審理法院：昆明市中級(jí)人民法院
審判人員：車林恒 劉濤姚丹
案號(hào)：（2019）云01民終7525號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-03-19
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人馬麗萍因、上訴人元謀縣人民醫(yī)院因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，均不服昆明市五華區(qū)人民法院（2017）云0102民初11992號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月20日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案經(jīng)報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)延長(zhǎng)審限，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
馬麗萍上訴請(qǐng)求：1.撤銷一審判決，改判支持馬麗萍的全部訴訟請(qǐng)求；2.本案一、二審訴訟費(fèi)由元謀縣人民醫(yī)院承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、本案鑒定費(fèi)用應(yīng)由元謀縣人民醫(yī)院承擔(dān)。一審法院遺漏了鑒定費(fèi)的分擔(dān)，望二審法院予以糾正。二、馬麗萍主張的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)有事實(shí)和法律依據(jù)，依法應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С?。馬麗萍之子在事故發(fā)生時(shí)未滿十八周歲，元謀縣人民醫(yī)院理應(yīng)賠償被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，一審未予支持錯(cuò)誤。馬麗萍提供了充分有效的證據(jù)證明馬麗萍長(zhǎng)期生活在城鎮(zhèn)且收入亦來(lái)源于城鎮(zhèn)的事實(shí)，對(duì)馬麗萍母親的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。且以事故發(fā)生時(shí)為基點(diǎn)計(jì)算，對(duì)馬麗萍母親的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)應(yīng)當(dāng)支持7年，一審僅支持5年錯(cuò)誤。三、馬麗萍主張的醫(yī)療費(fèi)有事實(shí)和法律依據(jù)，依法應(yīng)當(dāng)?shù)玫饺恐С帧?/p>
被上訴人辯稱
元謀縣人民醫(yī)院上訴并答辯稱，一、一審審理程序嚴(yán)重違法，可能影響到案件的公正判決。本案一審于2017年10月23日立案，適用簡(jiǎn)易程序于2019年6月17日作出判決，歷時(shí)1年零7個(gè)月零26天，嚴(yán)重違反民事訴訟法關(guān)于簡(jiǎn)易程序3個(gè)月審結(jié)及相關(guān)司法解釋的規(guī)定。對(duì)公正判決的影響是：如果一審法院能夠在立案后3個(gè)月審結(jié)本案，認(rèn)定本案經(jīng)濟(jì)損失就應(yīng)適用2017年的賠償標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)適用2019年的賠償標(biāo)準(zhǔn)明顯人為擴(kuò)大了經(jīng)濟(jì)損失。二、一審采信鑒定程序違法且結(jié)論錯(cuò)誤的鑒定意見(jiàn)不當(dāng)，可能導(dǎo)致本案錯(cuò)判。1.一審法院于2018年1月18日委托云南法醫(yī)院司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，該中心于2019年3月19日作出鑒定結(jié)論，歷時(shí)1年零2個(gè)月1天，違反《司法鑒定程序通則》關(guān)于三十個(gè)工作日內(nèi)完成委托事項(xiàng)的鑒定之規(guī)定，屬于鑒定程序違法的鑒定結(jié)論，且直接導(dǎo)致計(jì)算誤工期時(shí)增加了1年零1個(gè)月零1天。此外，鑒定人不具備進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的資質(zhì)。2.鑒定意見(jiàn)認(rèn)為我院存在“注射用鹽酸羅哌卡因麻醉藥物的使用無(wú)適應(yīng)癥，使用不當(dāng)”的過(guò)錯(cuò)無(wú)依據(jù)。注射用鹽酸羅哌卡因說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥為：鹽酸羅哌卡因適用于外科手術(shù)麻醉；禁忌癥：對(duì)本品或本品中任何成分或?qū)ν愃幤愤^(guò)敏者禁用。元謀縣人民醫(yī)院行肛瘺切除術(shù)+肛周膿腫切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥，有麻醉適應(yīng)癥，無(wú)麻醉禁忌癥，無(wú)麻醉藥物禁忌癥。云南法醫(yī)院司法鑒定中心以說(shuō)明書(shū)記載有“誤蛛網(wǎng)膜下腔注射可出現(xiàn)脊髓麻醉”，就認(rèn)定使用麻醉藥品無(wú)適應(yīng)癥，該結(jié)論不客觀。醫(yī)學(xué)中脊髓麻醉在臨床手術(shù)運(yùn)用廣泛、成熟。出現(xiàn)脊髓麻醉并發(fā)癥都與患者個(gè)體差異有關(guān)。元謀縣人民醫(yī)院麻醉醫(yī)生選擇的穿刺部位及用藥劑量是嚴(yán)格按照麻醉診療常規(guī)操作，也經(jīng)過(guò)楚雄州醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定涉案病例診斷明確，有手術(shù)指征，選擇麻醉方式恰當(dāng)。馬麗萍出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)損傷純屬麻醉并發(fā)癥，其原因與患者個(gè)體差異有關(guān)。因此，云南法醫(yī)院司法鑒定中心的鑒定意見(jiàn)是錯(cuò)誤的，不應(yīng)予以采信。三、一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，直接導(dǎo)致評(píng)判錯(cuò)誤。2017年5月26日，楚雄彝族自治州醫(yī)學(xué)會(huì)出具楚雄醫(yī)鑒字﹝2017﹞08號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》，鑒定結(jié)論為涉案病例不屬于醫(yī)療事故。本案應(yīng)以楚雄州醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論作為定案依據(jù)。一審對(duì)該鑒定書(shū)未予采信有誤。四、一審判決適用法律錯(cuò)誤。一審判決適用《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條是錯(cuò)誤的。本案應(yīng)適用該法第五十五條的規(guī)定。馬麗萍在元謀縣人民醫(yī)院就診期間，元謀縣人民醫(yī)院采取了合理的診療措施及救助措施，診療行為符合規(guī)范。馬麗萍術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木，活動(dòng)障礙，屬于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)麻醉并發(fā)癥，與注射用鹽酸羅哌卡因麻醉藥物本身的神經(jīng)毒性及患者個(gè)體差異有關(guān)，元謀縣人民醫(yī)院在手術(shù)前就履行了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，并征得了馬麗萍的書(shū)面同意，故元謀縣人民醫(yī)院在本案中不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。請(qǐng)求：一、撤銷一審判決，依法改判或?qū)⒈景赴l(fā)回重審；二、本案一、二審訴訟費(fèi)由馬麗萍承擔(dān)。
針對(duì)元謀縣人民醫(yī)院的上訴，馬麗萍答辯稱，元謀縣人民醫(yī)院的上訴請(qǐng)求及事實(shí)理由不能成立。請(qǐng)求支持我方的上訴請(qǐng)求，駁回元謀縣人民醫(yī)院的上訴請(qǐng)求。
針對(duì)馬麗萍、元謀縣人民醫(yī)院的上訴，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院述稱，我方在本案中不承擔(dān)任何責(zé)任，請(qǐng)求人民法院依法判決。
一審原告訴稱
馬麗萍向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令元謀縣人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院賠償馬麗萍醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害賠償?shù)裙灿?jì)人民幣1369789.06元；2.本案訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)由元謀縣人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：一、病史摘要：
（一）元謀縣人民醫(yī)院住院病歷摘錄〔住院號(hào)：1130099）:馬麗萍，女，44歲，入院時(shí)間：2016年11月10日08:57,主訴：反復(fù)肛旁腫痛流膿半年余?，F(xiàn)病史:半年前患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肛旁腫脹疼痛，后形成膿腫，自行破潰后好轉(zhuǎn)。后出現(xiàn)反復(fù)流膿，為少量膿性液體,伴肛旁疼痛，疼痛呈持續(xù)性脹痛，無(wú)放射痛，可忍受，無(wú)肛門口腫物突出，無(wú)血便、黑便及便中帶血，無(wú)畏寒發(fā)熱等癥，今求系統(tǒng)診治，到我科就診。經(jīng)檢查后擬診為：肛瘺收住我科，病來(lái)患者神清，精神及一般情況好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往健康狀況：良好，曾患疾?。簾o(wú)。傳染病史:無(wú)。預(yù)防接種史:不詳。藥物過(guò)敏史:無(wú)。外傷史:無(wú)，手術(shù)史:無(wú)。精神創(chuàng)傷史：無(wú)。放射線及毒物接觸史:無(wú)。輸血史:無(wú)。體格檢查Ｔ：37.1℃，Ｐ：80次／分，Ｒ:20次／分，ＢＰ：120／85ｍｍＨｇ。?？茩z查:慢××容，肛門查體:肛緣基本光滑，膝胸位見(jiàn)5點(diǎn)及8點(diǎn)鐘位置分別距肛緣約1.0ｃｍ及2ｃｍ處各有一紅色乳頭狀隆起，擠壓有少量膿性液體自瘺口流出，同點(diǎn)位置可觸及條索狀硬結(jié)通入肛內(nèi)；指診同點(diǎn)齒線上可觸及一凹陷，輕微觸壓痛，未及異常腫塊，退指無(wú)染血。輔助檢査:入院腹部Ｂ超檢査示：1.雙腎結(jié)石；2.肝膽脾未見(jiàn)異常聲像。ＥＣＧ：1.竇性心律;2.Ｔ波改變；3.電軸中度左偏。胸片檢查未明顯異常。血常規(guī)、凝血、生化及相關(guān)免疫檢査未見(jiàn)明顯異常。電子乙狀結(jié)腸鏡檢查示：1.直腸炎;2.肛門外側(cè)瘺管形成。初步診斷:肛瘺，診療計(jì)劃:1.完善相關(guān)檢査及術(shù)前準(zhǔn)備;2.若無(wú)禁忌，擇期行肛瘺切除術(shù)；3.術(shù)后抗感染、止血及補(bǔ)液對(duì)癥治療;4.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。2016-11-1108:30病程記錄：目前診斷:1.肛瘺；2.直腸炎。主治醫(yī)師査房后示：目前患者檢査已完善，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，做好術(shù)前準(zhǔn)備（清潔腸道）擬于上午在腰硬聯(lián)合麻醉下行肛瘺切除術(shù)，術(shù)后給予抗炎、止血及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，已遵囑執(zhí)行，待術(shù)。2016-11-1115：00病程記錄：于今日上午在腰硬聯(lián)合麻醉下行肛瘺切除術(shù)＋肛周膿腫切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)。麻醉生效后，取截石位，亞甲藍(lán)染色發(fā)現(xiàn)瘺管與直腸相通，探針自10點(diǎn)鐘位置距肛緣約1ｃｍ外口探入，同點(diǎn)齒線處內(nèi)口探出，沿探針走行切開(kāi)皮膚、皮下組織，充分切除瘺管纖維結(jié)締化組織及內(nèi)口壞死組織、感染肛腺。修剪創(chuàng)腔呈Ｖ形至整齊，對(duì)創(chuàng)口處活動(dòng)性出血點(diǎn)以微喬線“8”字縫扎止血。滲血點(diǎn)電刀電凝止血。再沿左側(cè)皮膚突起點(diǎn)為中心，做一梭型小切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，發(fā)現(xiàn)有約15ｍｌ的膿性液體流出，探查周圍組織增厚，質(zhì)韌，給予修剪纖維結(jié)締化組織及充分剪開(kāi)膿腔膈，擴(kuò)創(chuàng)引流，后予雙氧水、碘伏及生理鹽水清洗創(chuàng)腔，局部消毒后再填塞紗條引流，肛門內(nèi)放置排氣管，紗布加壓包扎固定，術(shù)畢。安返病房，給予抗炎、止血及補(bǔ)液對(duì)癥治療，觀察傷口情況，査看有無(wú)出血。2016年11月12日10：00科主任査房記錄：患者術(shù)后1天，訴右下肢麻木，活動(dòng)障礙，大便未解，小便正常。目前診斷為1.低位肛瘺（右側(cè)肛旁）；2.肛周膿腫（左側(cè)肛旁）；3.直腸炎。診斷明確，繼續(xù)給予抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，繼續(xù)換藥，觀察傷口愈合情況，患者術(shù)后右下肢麻木，活動(dòng)障礙，考慮：1、麻醉后不良反應(yīng)2、神經(jīng)損傷請(qǐng)麻醉科及神經(jīng)外科會(huì)診治療，密切觀察病情變化，己遵囑執(zhí)行。2016年11月12日18：00現(xiàn)患者術(shù)后右下肢麻木，活動(dòng)障礙較前無(wú)明顯改善。經(jīng)麻醉科及神經(jīng)外科會(huì)診后，考慮：1、麻醉意外2、神經(jīng)損傷3、硬膜外血腫可能建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。現(xiàn)將患者病情及治療方案告知患者及家屬后，于今日轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。手術(shù)知情同意書(shū)：術(shù)前檢查：血尿常規(guī)、血生化及心電圖、胸片、Ｂ超及電子乙狀結(jié)腸鏡檢查等，術(shù)前診斷：肛瘺，手術(shù)名稱：肛瘺切除術(shù)，手術(shù)目的:根除病灶，手術(shù)適應(yīng)癥:診斷明確，非手術(shù)不能治愈，手術(shù)部位:肛旁。醫(yī)院告知：手術(shù)（有創(chuàng)操作）過(guò)程中或者手術(shù)（有創(chuàng)操作）后可能發(fā)生以下情形：1、麻醉意外、心腦血管意外可能。2、術(shù)后切口感染、創(chuàng)緣水腫，致傷口愈合困難；3、手術(shù)副損傷，即手術(shù)經(jīng)過(guò)組織血管、神經(jīng)等的損傷及相鄰器官的損傷。4、術(shù)中術(shù)后大出血，需要手術(shù)止血或輸血治療。5、術(shù)后不同程度疼痛、排尿及排便困難、肛門墜脹可能。6、術(shù)后肛瘺復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)可能。7、肛門失禁或肛門直腸狹窄及變形可能。8、術(shù)后胃腸功能或肛門功能暫時(shí)紊亂及減退可能。9、術(shù)后手術(shù)區(qū)域疤痕纖維化改變或畸形可能。10、術(shù)中術(shù)后激發(fā)潛在的腦、心、肺、肝、胰、脾、腎、胃腸等重要組織器官疾病，引起多器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡。11、手術(shù)中、換藥時(shí)、檢査時(shí)及治療時(shí)隱私部位的暴露以及其他目前無(wú)法預(yù)知的并發(fā)癥和不良后果。明白病情，同意手術(shù)，簽字人馬麗萍。會(huì)診記錄:被邀請(qǐng)會(huì)診科別：外三科，申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間：2016年11月12日16時(shí)00分，現(xiàn)患者術(shù)后感右下肢麻木，活動(dòng)障礙。查：右下肢肌力0級(jí)，痛覺(jué)過(guò)敏，各項(xiàng)反射未引出，建議：轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行ＭＲＩ檢查。會(huì)診記錄：被邀請(qǐng)會(huì)診科別：麻醉科，會(huì)診時(shí)間：2016年11月12曰16時(shí)00分，患者左下肢無(wú)異常，右下肢Ｔ12平面以下無(wú)痛覺(jué)及觸覺(jué),肌力0級(jí)，無(wú)病理反射，初步考慮：①麻醉意外②硬膜外（麻醉后）血腫待排③脊髓、神經(jīng)根損傷建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院明確診斷及治療。麻醉記錄：麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉，Ｌ2-3下↓4ｃｍ,麻醉前用藥，未用，0.5%羅哌卡因15ｍｇ,10：30至11：45，附記：①10:30分入室三方查對(duì)置淺靜脈輸液②氟哌利多卡因5ｍｇｉｖｇｔ，③術(shù)畢，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)。輸液量1000ｍｌ，輸血量30ｍ1。2016年11月11日病理檢查報(bào)告：符合“肛瘺”病理改變。2016年11月12日腰椎ＣＴ平掃＋ＭＰＲ示：腰椎輕度骨質(zhì)增生，腰段椎管內(nèi)多發(fā)積氣影，建議行ＭＲＩ檢查（部分椎管內(nèi)神經(jīng)根顯示不清，硬膜囊受壓不明顯）。
（二）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院病例摘錄，住院號(hào)：2014171：馬麗萍，女，44歲，入院時(shí)間:2016年11月12日22時(shí)29分，主訴：右側(cè)下肢不能活動(dòng)伴麻木1天余，現(xiàn)病史:患者自訴于昨日在腰部麻醉下完成肛瘺手術(shù)，感雙下肢麻木，制動(dòng)約7小時(shí)后感右側(cè)下肢持續(xù)麻木，疼痛過(guò)敏，不能自行活動(dòng)，左下無(wú)特殊，無(wú)大小便失禁、便秘、小便難解，無(wú)呼吸困難、心悸等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予行腰部CT(結(jié)果不詳)，建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院治療，家屬考慮后來(lái)我院就診，門診以“1.右下肢癱原因待查：2.肛瘺術(shù)后”收住我科。自發(fā)病以來(lái)，患者未進(jìn)食，精神睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。?？魄闆r：神清，對(duì)答切題，定向力、計(jì)算力、記憶力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，d=3mm，眼球各向活動(dòng)正常，無(wú)眼震，無(wú)復(fù)視。角膜反射靈敏，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，張口無(wú)歪斜，仲舌居中，軟腭上抬正常，咽反射+++，聳肩、轉(zhuǎn)頸正常，胸鎖乳突肌無(wú)萎縮:腦膜刺激征（-)。右側(cè)下肢肌力0級(jí)，肌張力未見(jiàn)明顯異常，疼痛過(guò)敏。自L1神經(jīng)以下淺感覺(jué)較左側(cè)下肢減弱，深感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，腱反射未引出，無(wú)踝陣攣，病理征未引出。左側(cè)下肢肌力V級(jí)，正常，深淺感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。初步診斷:1.右下肢癱原因待查;2、肛瘺。診療計(jì)劃：1、完善三大常規(guī)、血生化、MRI等相關(guān)檢查;2、予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療;3、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治方案。2016-11-1409：11查房記錄：今晨查房，患者神清，訴右下肢麻木較前稍緩解，疼痛過(guò)敏同前，右下肢自行活動(dòng)不能，左下肢活動(dòng)自如。胸片檢查未見(jiàn)異常，胸、腰椎MR示：1.部分馬尾神經(jīng)輕度強(qiáng)化，以L4-S1水平右份為著，并S1-2水平硬脊膜略增厚、強(qiáng)化，炎性改變可能，請(qǐng)結(jié)合臨床:2、胸椎、腰椎輕度退行性改變.L5/S1椎問(wèn)盤(pán)輕度膨出。診療意見(jiàn)：患者右下肢活動(dòng)較前有所緩解，繼續(xù)予以激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，肛瘺術(shù)口炎性改變，已請(qǐng)肛腸外科會(huì)診予以專科診治。2016-11-2910：20查房記錄：患者病情平穩(wěn)，繼續(xù)右下肢康復(fù)治療，繼續(xù)激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。2016-11-2010：02查房記錄：今晨查房，患者神清，一般情況可，精神較前好轉(zhuǎn)，自訴右下肢麻木較前稍緩解。疼痛過(guò)敏稍減輕，查體右下肢活動(dòng)較前可，肌力1級(jí)，肌張力未見(jiàn)明顯異常，自L1神經(jīng)以下淺感覺(jué)較左側(cè)下肢減弱，深感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，腱反射未引出，無(wú)踝陣攣，病理征未引出，左惻下肢肌力5級(jí)，肌張力正常，淺感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，肛瘺術(shù)口繼續(xù)請(qǐng)肛腸科予以?？圃\治。2016年12月1日轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科室：神經(jīng)外一科，目前診斷：1.馬尾神經(jīng)損傷2.肛瘺術(shù)后3.胸椎、腰椎輕度退行性改變，?？颇康模恨D(zhuǎn)科繼續(xù)肢體康復(fù)治療。2016年12月1日16：20康復(fù)醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入記錄：診療經(jīng)過(guò):入院后完善血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、頭顱核磁等相關(guān)輔助檢査。予激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療?，F(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，因遺留雙下肢活動(dòng)障礙轉(zhuǎn)入我科行康復(fù)洽療，專科查體:輪椅推入病房，半自動(dòng)體位，神志清楚，言語(yǔ)流利，吞咽可，飲水無(wú)嗆咳，定時(shí)、定向力、記憶、計(jì)算力可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左/右=3.0/3.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球各項(xiàng)活動(dòng)正常，無(wú)眼震。雙側(cè)額紋及眼裂對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)偏斜，伸舌居中，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射正常，雙上肢肌張力、肌力、感覺(jué)正常。左側(cè)：髂腰肌肌力3+級(jí)，股四頭肌肌力4級(jí)，脛骨前肌肌力0級(jí)，背伸肌肌力0級(jí)，小腿三頭肌力4級(jí)，肌張力正常:右側(cè)：髂腰肌2級(jí)，股四頭肌肌力2級(jí)，脛骨前肌0級(jí)，拇背仲肌0級(jí)，小腿三頭肌2級(jí)，肌張力正常;感覺(jué)檢查:針刺覺(jué)在T10以下減退，無(wú)感覺(jué)消失平面；雙下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度被動(dòng)正常，無(wú)足下垂畸形；雙上肢觸痛覺(jué)正常，雙足趾位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)正常：下腹壁反射較上腹壁反射減弱，雙側(cè)上下肢腱反射對(duì)稱正常，病理反射未引出。指肛檢查：肛門反射正常，肛門括約肌緊張度存在，可捫及主動(dòng)收縮。坐位平衡3級(jí)，站位平衡0級(jí)。床上翻身、起坐、轉(zhuǎn)移及入廁等功能性活動(dòng)大部分部分依賴家人。目前診斷:1.雙下肢功能障礙原因待查(馬尾神經(jīng)損傷可能)；2.肛瘺術(shù)后。轉(zhuǎn)科目的:行系統(tǒng)康復(fù)治療。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢査:血常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)等;2.積極予改善循懷、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療；3.加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，積極預(yù)防肺部感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥;4,暫予運(yùn)動(dòng)療法、物理因子等治療，改善雙下肢肢體功能:提高患者ADL能力和生活質(zhì)量。2016-12-0309：35主治醫(yī)師查房記錄：1.結(jié)合病史、體檢及輔助檢査考慮診斷為:雙下肢功能障礙原因待查(馬尾神經(jīng)損傷可能〕，患者現(xiàn)二便功能可，主要以雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙為主，尤以右下肢肌力差為甚，目前治療予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)為重點(diǎn)，康復(fù)治療較前雙下肢肌力訓(xùn)練;2.患者白細(xì)胞高，入院后予激素沖擊治療，現(xiàn)無(wú)咳嗽、咳痰及尿路刺激癥狀，考慮與患者使用激素有關(guān)，癌期復(fù)查；3.患者血脂髙，囑其低脂飲食，定期復(fù)査,余治療不變，繼觀。2016-12-0609：19查房記錄：病情分析:患者訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)大腿前部一瘀斑，不伴疼痛、瘙癢等不適。查體:右側(cè)大腿前部可見(jiàn)一大小約10*12cm瘀斑，無(wú)壓痛。2016-12-0909:57查房記錄:診療意見(jiàn):患者現(xiàn)雙下肢肌力改變不明顯，平衡功能改善，目前考慮周圍神經(jīng)損傷，康復(fù)訓(xùn)練所需時(shí)間較長(zhǎng)，現(xiàn)雙下肢近端可引出動(dòng)作，但遠(yuǎn)端差，足背伸不能，繼續(xù)加強(qiáng)肌力訓(xùn)練；患者現(xiàn)“燈盞細(xì)辛”改善循環(huán)療程已足，今予停用，余暫不予調(diào)整，繼觀。2016-12-1209：57住院超30天患者階段小結(jié)：診療經(jīng)過(guò):入院后收住我院神經(jīng)外科，予完善血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、頭顱核磁等相關(guān)輔助檢查。予激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。病情好轉(zhuǎn)后因遺留雙下肢活動(dòng)障礙于2016-12-01轉(zhuǎn)入我科行康復(fù)治療。入科后予完善相關(guān)檢査:血常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)等;積極予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療；加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，積極預(yù)防肺部感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥;予運(yùn)動(dòng)療法、物理因子等治療，改善雙下肢肢體功能；提高患者ADL能力和生活質(zhì)量。目前診斷：1.雙下肢功能障礙原因待查（馬尾神經(jīng)損傷可能〕；2.肛瘺術(shù)后。2016-12-2109:32查房記錄：患者現(xiàn)病程一月余，右下肢髂腰肌、股四頭肌肌力較前改善，左下肢尚可，可考慮佩戴右下肢長(zhǎng)腿支具輔助站立行走，患者及其家屬表示需商量后再?zèng)Q定;患者雙足足背伸動(dòng)作仍未引出，繼續(xù)予低頻脈沖電治療誘發(fā)肌肉收縮，必要時(shí)佩戴踝足支具，佘治療同前，囑其盡快完善雙下肢肌電圖，繼觀。2016-12-2711：35查房記錄：雙下肢肌電圖:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度:右脛神經(jīng)、右腓神經(jīng)均引不出電位,余正常。潛伏期:左腓神經(jīng)延長(zhǎng)，余正常。波幅：左腓神經(jīng)、右股神經(jīng)降低，余正常。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度:右脛神經(jīng)、右腓神經(jīng)、右腓腸神經(jīng)均引不出電位，左腓神經(jīng)、左腓腸神經(jīng)減慢。感覺(jué)障礙電生理診斷：以上所檢神經(jīng)均有感覺(jué)障礙。F波:右脛神經(jīng)引不出電位，左脛神經(jīng)潛伏期正常，出現(xiàn)率正常。肌電圖：1.右脛前肌、右腓腸肌、右股四頭肌、左脛前肌均呈神經(jīng)源性損傷;2.右臀大肌、臀中肌均無(wú)力收縮；3.左臀中肌未見(jiàn)異常。診療意見(jiàn)：患著雙下肢肌力差、肌肉萎縮，肌張力降低、腱反射減退,結(jié)合肌電圖結(jié)果符合周圍神經(jīng)損傷，目前治療繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、加強(qiáng)雙下肢肌力訓(xùn)練，患者骨盆控制差，建議佩戴下肢長(zhǎng)腿支具輔助訓(xùn)練，余治療同前，繼觀。2016-12-2909：45查房記錄：診療意見(jiàn)：1.患者白蛋白、血鉀稍低，囑其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食含鉀豐富食物，定期復(fù)査;2.患者現(xiàn)右下肢髂腰肌、股四頭肌肌力改善，已佩戴右下肢長(zhǎng)腿支具及左足踝足支具，現(xiàn)已教會(huì)患者訓(xùn)練方法，我科治療目標(biāo)己達(dá)，予以今日出院，出院后繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，待髂腰肌、股四頭肌及平衡功能進(jìn)一步改善后可將右下肢長(zhǎng)腿支具改為踝足支具輔助行走訓(xùn)練。出院時(shí)間2016年12月29日，治療經(jīng)過(guò):入院完善心電圖、胸片、MRI，血常規(guī)、凝血等相關(guān)檢查示：1、馬尾神經(jīng)炎癥2、胸榷、腰椎輕度退行性改變。在神經(jīng)外一科給予激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，于2016-12-1轉(zhuǎn)入我科，予積極予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療:加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，積極預(yù)防肺部感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥;予運(yùn)動(dòng)療法、物理因子、肢體綜合訓(xùn)練等治療，改善雙下肢肢體功能;提高患者ADL能力和生活質(zhì)量:現(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)，予今日出院辦理。出院診斷:1.馬尾神經(jīng)損傷;2.肛瘺術(shù)后。
(三)2019年1月25日元謀縣人民醫(yī)院情況說(shuō)明：我院于2016年10月13日進(jìn)購(gòu)注射用鹽酸羅哌卡因（批號(hào)160500,產(chǎn)地：成都天臺(tái)山制藥有限公司）。我院給患者馬麗萍使用的麻醉劑-注射用鹽酸羅哌卡因是這批藥。
二、馬麗萍于2016年11月10日入住元謀縣人民醫(yī)院行肛瘺術(shù)住院治療，次日出院后因成肛瘺手術(shù)，感雙下肢麻木入住昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，住院47天后出院。2017年1月3日，原告馬麗萍因同一病因入住昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呈貢醫(yī)院，陸續(xù)住院110天后出院。后馬麗萍在昆明南大腦科醫(yī)院住院治療合計(jì)115天后出院。2018年12月17日，馬麗萍入住楚雄州中醫(yī)院，住院21天后出院。2019年3月25日，馬麗萍入住楚雄州人民醫(yī)院，住院21天后出院。馬麗萍為此支付住院醫(yī)療費(fèi)230337.18元，另支付零星醫(yī)療費(fèi)1073.10元。元謀縣人民醫(yī)院為馬麗萍預(yù)繳醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)102312.60元。
三、2018年1月18日，經(jīng)馬麗萍申請(qǐng)，由昆明市五華區(qū)人民法院委托鑒定，云南法醫(yī)院司法鑒定中心作出[2019]LC鑒字第Y-015號(hào)、[2019]LC鑒字第Y-016號(hào)、[2019]LC鑒字第63號(hào)三份司法鑒定意見(jiàn)書(shū)。[2019]LC鑒字第Y-015號(hào)鑒定意見(jiàn)為：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為被鑒定人馬麗萍提供的診療過(guò)程未發(fā)現(xiàn)有過(guò)錯(cuò)。[2019]LC鑒字第Y-016鑒定意見(jiàn)為：元謀縣人民醫(yī)院為被鑒定人馬麗萍提供的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)為：在行肛瘺切除術(shù)+肛周膿腫切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)過(guò)程中，注射用鹽酸羅哌卡因麻醉藥物的使用無(wú)適應(yīng)癥，使用不當(dāng)，引起麻醉藥物浸潤(rùn)毒性反應(yīng)導(dǎo)致其右側(cè)臍平面周圍神經(jīng)損傷，右下肢癱。醫(yī)方存在的過(guò)錯(cuò)與被鑒定人馬麗萍損害后果之間存在直接因果，醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任。[2019]LC鑒字第63號(hào)鑒定意見(jiàn)為：1.被鑒定人馬麗萍傷目前傷殘級(jí)別為五（伍）級(jí)傷殘；2.被鑒定人馬麗萍目前勞動(dòng)能力大部分喪失；3.被鑒定人馬麗萍目前未達(dá)護(hù)理依賴。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，一、對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害后果的因果關(guān)系的問(wèn)題。根據(jù)云南法醫(yī)院司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)的分析說(shuō)明。根據(jù)送檢材料，匯同相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)專家會(huì)診后綜合分析：（一）馬麗萍行肛瘺切除術(shù)+肛周膿腫切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后第一天即出現(xiàn)右下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，結(jié)合其術(shù)后癥狀、體征及提供的影像學(xué)資料和肌電圖檢查結(jié)果，符合術(shù)后周圍神經(jīng)損傷，右下肢神經(jīng)源性損傷入昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院前已存在，醫(yī)方已給予積極診治，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為馬麗萍提供的診療過(guò)程未發(fā)現(xiàn)有過(guò)錯(cuò)。
（二）元謀縣人民醫(yī)院為馬麗萍提供的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)為：在行肛瘺切除術(shù)+肛周膿腫切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)過(guò)程中，注射用鹽酸羅哌卡因麻醉藥物的使用無(wú)適應(yīng)癥，使用不當(dāng)，引起麻醉藥物浸潤(rùn)毒性反應(yīng)導(dǎo)致其右側(cè)臍平面周圍神經(jīng)損傷，右下肢癱。醫(yī)方存在的過(guò)錯(cuò)與馬麗萍損害后果之間存在直接因果，醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任。
（三）根據(jù)云南法醫(yī)院司法鑒定中心出具的司法鑒定意見(jiàn)，馬麗萍為五（伍）級(jí)傷殘，勞動(dòng)能力大部分喪失，未達(dá)護(hù)理依賴。
二、關(guān)于損害賠償責(zé)任的問(wèn)題。
1、根據(jù)法律對(duì)賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，結(jié)合馬麗萍請(qǐng)求的賠償費(fèi)用和損失計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，以及馬麗萍在城鎮(zhèn)生活以及從事非農(nóng)勞動(dòng)的事實(shí)，一審法院確定按《2019年云南省道路交通事故人身?yè)p害賠償有關(guān)費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算賠償費(fèi)用。
2、根據(jù)法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目，結(jié)合馬麗萍的訴訟請(qǐng)求，一審法院對(duì)馬麗萍訴訟請(qǐng)求評(píng)判如下：
關(guān)于馬麗萍主張的殘疾賠償金。根據(jù)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，結(jié)合馬麗萍從事非農(nóng)工作，其收入亦來(lái)源于城市的事實(shí)，故其傷殘賠償金按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，根據(jù)馬麗萍傷殘的等級(jí)情況，馬麗萍要求401856元（33488元／年×20年×60%）傷殘賠償金不違反法律規(guī)定，一審法院予以確認(rèn)。
關(guān)于主張醫(yī)療費(fèi)，結(jié)合馬麗萍提交的有效票據(jù)，一審法院對(duì)于醫(yī)療費(fèi)依法確認(rèn)為231410.28元（住院230337.18元+零星醫(yī)療費(fèi)1073.10元）。
關(guān)于護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定；護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)；護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年；受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。因馬麗萍未提交護(hù)理人員的有效收入證明，故一審法院確定按照云南省2018年居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)在崗職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算馬麗萍住院期間的護(hù)理費(fèi)，故一審法院按照護(hù)理費(fèi)70687元（81648元／年÷365天／年×316天）予以支持。
關(guān)于交通費(fèi)。結(jié)合本案馬麗萍客觀需要多次往返昆明與元謀縣的事實(shí)和法律對(duì)該項(xiàng)損失的賠償規(guī)定，一審法院酌情支持2000元。
關(guān)于住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。結(jié)合馬麗萍住院316天的事實(shí)，故馬麗萍的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)一審法院按31600元予以支持。
關(guān)于營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。結(jié)合馬麗萍構(gòu)成五級(jí)傷殘的事實(shí)，以及確需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的醫(yī)囑，馬麗萍主張的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，一審法院按31600元予以支持。
關(guān)于誤工費(fèi)。結(jié)合本案馬麗萍住院316天，存在誤工的事實(shí)，結(jié)合馬麗萍從事批發(fā)零售業(yè)工作的事實(shí)，故關(guān)于誤工費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，一審法院支持381846元（162630元／年÷365天／年×857天）。
關(guān)于被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。馬麗萍主張的被扶養(yǎng)人馬騰飛云（身份證號(hào)：5323281999××××××××）生活費(fèi)，因其現(xiàn)在已經(jīng)成年，故該被扶養(yǎng)人生活費(fèi)不符合法律的規(guī)定，一審法院不予支持。對(duì)于馬麗萍母親李蘭珍（身份證號(hào)：5323281943××××××××）按照馬麗萍喪失勞動(dòng)能力的程度、生育五個(gè)子女以及其現(xiàn)年75周歲的事實(shí)，其被扶養(yǎng)人生活費(fèi)為5473.80元（9123元／年÷5人×5年×60%）。
關(guān)于殘疾輔助器具費(fèi)8000元。該費(fèi)用已經(jīng)實(shí)際發(fā)生，且屬于馬麗萍的合理范圍，故一審法院予以支持。
綜上所述，以上具備合法性的侵權(quán)損失為1164473.08元，根據(jù)鑒定意見(jiàn)，馬麗萍的損失應(yīng)由元謀縣人民醫(yī)院承擔(dān)，扣除元謀縣人民醫(yī)院為馬麗萍預(yù)繳的費(fèi)用102312.60元，故元謀縣人民醫(yī)院實(shí)際應(yīng)賠償馬麗萍1062160.48元。
關(guān)于馬麗萍提出的精神損害撫慰金50000元的請(qǐng)求，綜合醫(yī)療過(guò)錯(cuò)程度、致?lián)p原因力大小和損害后果以及患者自身體質(zhì)等因素考慮，一審法院對(duì)馬麗萍主張的精神損害撫慰金酌情支持30000元。
據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十八條、第二十九條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》第十條及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百一十八之規(guī)定，判決：一、元謀縣人民醫(yī)院應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)賠償馬麗萍醫(yī)療損害費(fèi)用人民幣1062160.48元；二、元謀縣人民醫(yī)院應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)賠償馬麗萍精神撫慰金人民幣30000元；三、駁回馬麗萍的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)8564，由馬麗萍負(fù)擔(dān)1738元，由元謀縣人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)6826元。
本院查明
二審中，各方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)，馬麗萍提出異議，1.對(duì)“馬麗萍為此支付住院醫(yī)療費(fèi)230337.18元，另支付零星醫(yī)療費(fèi)1073.10元”不予認(rèn)可，認(rèn)為馬麗萍合計(jì)支出了醫(yī)療費(fèi)用268189.73元。2.請(qǐng)求補(bǔ)充確認(rèn)馬麗萍支付了鑒定費(fèi)22580元。對(duì)一審認(rèn)定的其他事實(shí)沒(méi)有異議。元謀縣人民醫(yī)院提出異議，1.請(qǐng)求補(bǔ)充確認(rèn)云南法醫(yī)院司法鑒定中心出具三份鑒定意見(jiàn)的時(shí)間是2019年3月19日。2.請(qǐng)求補(bǔ)充確認(rèn)2017年5月26日，楚雄彝族自治州醫(yī)學(xué)會(huì)出具楚雄醫(yī)鑒字﹝2017﹞08號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》，鑒定結(jié)論為涉案病例不屬于醫(yī)療事故。3.對(duì)云南法醫(yī)院司法鑒定中心作出的[2019]LC鑒字第Y-016號(hào)、[2019]LC鑒字第63號(hào)鑒定意見(jiàn)不予認(rèn)可。對(duì)一審認(rèn)定的其他事實(shí)沒(méi)有異議。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)一審認(rèn)定事實(shí)沒(méi)有異議。各方當(dāng)事人對(duì)一審認(rèn)定事實(shí)均無(wú)異議的部分，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，馬麗萍對(duì)一審認(rèn)定的醫(yī)療費(fèi)金額所提異議，本院將在下文的爭(zhēng)議焦點(diǎn)部分予以評(píng)判。馬麗萍請(qǐng)求補(bǔ)充確認(rèn)的事實(shí)，因其已經(jīng)提交了相應(yīng)的鑒定費(fèi)發(fā)票予以證實(shí)，本院予以確認(rèn)。元謀縣人民醫(yī)院請(qǐng)求補(bǔ)充確認(rèn)的事實(shí)1、2，均有相應(yīng)證據(jù)證實(shí)，本院予以確認(rèn)。元謀縣人民醫(yī)院對(duì)云南法醫(yī)院司法鑒定中心作出的[2019]LC鑒字第Y-016號(hào)、[2019]LC鑒字第63號(hào)鑒定意見(jiàn)所提異議，本院將在下文的爭(zhēng)議焦點(diǎn)部分予以評(píng)判。
二審中，本院補(bǔ)充確認(rèn)以下事實(shí)：楚雄彝族自治州醫(yī)學(xué)會(huì)受元謀縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局委托，于2017年5月26日就涉案醫(yī)療糾紛作出楚雄醫(yī)鑒字﹝2017﹞08號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》。楚雄彝族自治州醫(yī)學(xué)會(huì)分析意見(jiàn)為（一）馬麗萍現(xiàn)狀：雙下肢活動(dòng)較前恢復(fù)。（二）元謀縣人民醫(yī)院在為患者馬麗萍提供醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，未違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章。（三）元謀縣人民醫(yī)院在為患者馬麗萍提供醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，診斷明確，有手術(shù)指征，選擇麻醉方式恰當(dāng)。（四）元謀縣人民醫(yī)院在為患者馬麗萍提供醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，屬于麻醉并發(fā)癥，其原因可能與麻醉操作或麻醉藥品（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉選擇成都天臺(tái)山制藥有限公司生產(chǎn)的鹽酸羅哌卡因目前存在學(xué)術(shù)爭(zhēng)議）本身的神經(jīng)毒性及患者個(gè)體差異有關(guān)。結(jié)論：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第三十三條之規(guī)定，本病例不屬于醫(yī)療事故。2019年3月19日，云南法醫(yī)院司法鑒定中心作出[2019]LC鑒字第Y-015號(hào)、[2019]LC鑒字第Y-016號(hào)、[2019]LC鑒字第63號(hào)三份司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，馬麗萍針對(duì)該三份司法鑒定意見(jiàn)書(shū)分別預(yù)交了鑒定費(fèi)10000元、10000元、2580元。
歸納各方當(dāng)事人的訴辯主張，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：一、一審審理程序是否符合法律規(guī)定二、元謀縣人民醫(yī)院是否存在診療過(guò)錯(cuò)，應(yīng)否承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任三、如元謀縣人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，賠償金額應(yīng)如何認(rèn)定
針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，本院認(rèn)為，本案中馬麗萍依法申請(qǐng)司法鑒定并獲法院準(zhǔn)許，鑒定期間依法不計(jì)入審限，對(duì)于元謀縣人民醫(yī)院主張一審違反審限規(guī)定，影響案件公正判決，本院不予支持。
針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，本院認(rèn)為，云南法醫(yī)院司法鑒定中心作出的[2019]LC鑒字第Y-016號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)，真實(shí)、合法，本院予以采信。本案中，一審法院雖于2018年1月18日委托云南法醫(yī)院司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，但馬麗萍在元謀縣人民醫(yī)院就診的封存病歷資料直至2018年10月16日才從楚雄彝族自治州醫(yī)學(xué)會(huì)被調(diào)取到。2018年11月29日，各方當(dāng)事人質(zhì)證意見(jiàn)發(fā)表完畢后，上述病例資料方移送給云南法醫(yī)院司法鑒定中心。故云南法醫(yī)院司法鑒定中心于2019年1月22日啟動(dòng)鑒定，并于2019年3月19日出具鑒定意見(jiàn)書(shū)，并未違反《司法鑒定程序通則》關(guān)于鑒定時(shí)限的相關(guān)規(guī)定，對(duì)于元謀縣人民醫(yī)院所提程序異議，本院不予支持。楚雄醫(yī)鑒字﹝2017﹞08號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》的鑒定結(jié)論為涉案病例不屬于醫(yī)療事故，并不必然表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的民事侵權(quán)責(zé)任亦不成立。該《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》并不足以證實(shí)元謀縣人民醫(yī)院在民事法律關(guān)系中不存在過(guò)錯(cuò)，也不足以推翻云南法醫(yī)院司法鑒定中心作出的[2019]LC鑒字第Y-016號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)。綜上，元謀縣人民醫(yī)院所舉證據(jù)尚不足以證明其異議成立，對(duì)其異議本院不予支持。根據(jù)[2019]LC鑒字第Y-016號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)之鑒定意見(jiàn)，元謀縣人民醫(yī)院在涉案治療活動(dòng)中存在診療過(guò)錯(cuò)，診療行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系。故元謀縣人民醫(yī)院已構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)向馬麗萍承擔(dān)賠償責(zé)任。
針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)三，本院認(rèn)為，云南法醫(yī)院司法鑒定中心作出的[2019]LC鑒字第63號(hào)鑒定意見(jiàn)真實(shí)、合法。元謀縣人民醫(yī)院雖不認(rèn)可，但其所舉證據(jù)尚不足以證明其異議成立，對(duì)于該份鑒定意見(jiàn)，本院予以采信。對(duì)于元謀縣人民醫(yī)院針對(duì)鑒定時(shí)限所提異議，本院不予支持，相關(guān)說(shuō)理在前一爭(zhēng)議焦點(diǎn)已經(jīng)闡述，不再贅述。經(jīng)審查，鑒定人具備對(duì)勞動(dòng)能力喪失程度進(jìn)行鑒定的資質(zhì)，且本案并非勞動(dòng)爭(zhēng)議，元謀縣人民醫(yī)院關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定根據(jù)勞動(dòng)法規(guī)定應(yīng)由專門機(jī)構(gòu)作出，鑒定人不具備鑒定資質(zhì)的主張不能成立。根據(jù)[2019]LC鑒字第63號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)之鑒定意見(jiàn)，對(duì)于馬麗萍目前傷殘等級(jí)為五級(jí)傷殘，勞動(dòng)能力大部分喪失，尚未達(dá)到護(hù)理依賴，本院予以認(rèn)定。
一審法院按照《2019年云南省道路交通事故人身?yè)p害賠償有關(guān)費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算賠償費(fèi)用，符合法律規(guī)定。元謀縣人民醫(yī)院要求按照《2017年云南省道路交通事故人身?yè)p害賠償有關(guān)費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》計(jì)算賠償費(fèi)用不能成立，本院不予支持。
針對(duì)馬麗萍對(duì)一審認(rèn)定賠償金額所提異議，本院評(píng)判如下：（一）關(guān)于馬麗萍主張的醫(yī)療費(fèi)用268189.73元，本院認(rèn)為，1.馬麗萍主張其在元謀縣人民醫(yī)院住院期間（2016年11月10日至2016年11月12日）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)3590.91元，元謀縣人民醫(yī)院并未提出異議，本院予以認(rèn)定。一審未予認(rèn)定有誤，本院予以糾正。2.馬麗萍主張其在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呈貢醫(yī)院住院期間（2017年6月9日至2017年6月30日）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)16046.54元，其已經(jīng)提交了住院收費(fèi)票據(jù)予以證實(shí)，本院予以認(rèn)定。一審將該金額認(rèn)定為16040.54元有誤，本院予以糾正。3.馬麗萍主張其在楚雄彝族自治州人民醫(yī)院住院期間（2019年3月25日至2019年4月15日）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)22980.16元，其已經(jīng)提交了住院收費(fèi)票據(jù)予以證實(shí)，本院予以認(rèn)定。被侵權(quán)人有權(quán)獲得社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，侵權(quán)人的侵權(quán)責(zé)任不因受害人獲得社會(huì)保險(xiǎn)而減輕或免除。一審對(duì)該部分醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌支付的11827.74元未予支持有誤，本院予以糾正。4.馬麗萍主張的購(gòu)買藥品費(fèi)用加巴噴丁膠囊2盒51.2元、甲鈷胺膠囊1瓶53.2元、碳酸鈣膠囊5盒290.5元、維生素B2片2瓶8.4元，馬麗萍已就購(gòu)買上述藥品的必要性提交了出院醫(yī)囑予以證明，本院對(duì)上述費(fèi)用予以認(rèn)定。一審未予認(rèn)定有誤，本院予以糾正。5.馬麗萍主張其在昆明南大腦科醫(yī)院住院期間（2018年5月21日至2018年6月6日）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)10706.92元，以及在楚雄彝族自治州中醫(yī)院住院期間（2018年12月17日至2019年1月7日）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)9566.88元，因馬麗萍提交的證據(jù)尚不足以證實(shí)上述費(fèi)用已經(jīng)實(shí)際產(chǎn)生，本院不予認(rèn)定。6.馬麗萍主張其于2019年5月20日在楚雄彝族自治州人民醫(yī)院發(fā)生的中成藥費(fèi)232.95元、中成藥費(fèi)232.95元、放射費(fèi)79.8元、診查費(fèi)5元、門診費(fèi)20元，因無(wú)相應(yīng)的病歷和診斷證明證實(shí)上述費(fèi)用與本案的關(guān)聯(lián)性，本院不予認(rèn)定。7.馬麗萍主張復(fù)印費(fèi)合計(jì)107元與醫(yī)療費(fèi)用無(wú)直接關(guān)聯(lián)，本院不予支持。綜上，上述本院認(rèn)定的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)加上各當(dāng)事人均無(wú)異議的馬麗萍產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)231410.28元，本院確認(rèn)馬麗萍產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)為247239.23元。
（二）關(guān)于馬麗萍主張的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)41089.4元，本院認(rèn)為，涉案侵權(quán)行為發(fā)生時(shí)，馬麗萍之子馬騰飛云年滿17歲，尚未成年，對(duì)于馬麗萍主張的馬騰飛云1年的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，本院予以支持。一審未予支持不當(dāng)，本院予以糾正。涉案侵權(quán)行為發(fā)生時(shí)，馬麗萍的母親李蘭珍年滿73周歲，依法應(yīng)當(dāng)計(jì)算7年的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，一審僅計(jì)算5年有誤，本院予以糾正。馬麗萍已經(jīng)舉證證實(shí)其在城鎮(zhèn)生活以及從事非農(nóng)勞動(dòng)的事實(shí)，馬麗萍要求按照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算其被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，不違反法律規(guī)定，本院予以支持。結(jié)合上述被扶養(yǎng)人還有其他撫養(yǎng)人的情況以及馬麗萍喪失勞動(dòng)能力的程度，本院支持馬騰飛云1年的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)6487.8元（21626/年÷2人×1年×60%），支持李蘭珍7年的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)18165.84元（21626/年÷5人×7年×60%），以上被扶養(yǎng)人生活費(fèi)合計(jì)24653.64元。
一審認(rèn)定的殘疾賠償金401856元、護(hù)理費(fèi)70687元、交通費(fèi)2000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)31600元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)31600元、誤工費(fèi)381846元、殘疾輔助器具費(fèi)8000元并無(wú)不當(dāng)，本院亦予認(rèn)定。上述費(fèi)用，加上本院二審認(rèn)定的醫(yī)療費(fèi)247239.23元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)24653.64元，對(duì)馬麗萍的損失合計(jì)為1199481.87元，本院予以認(rèn)定?？鄢\縣人民醫(yī)院為馬麗萍?jí)|付的費(fèi)用102312.6元，元謀縣人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償馬麗萍1097169.27元。
一審綜合考慮本案情況，酌情支持馬麗萍精神撫慰金30000元并無(wú)不當(dāng)，本院予以維持。
關(guān)于馬麗萍主張的鑒定費(fèi)22580元，根據(jù)云南法醫(yī)院司法鑒定中心作出[2019]LC鑒字第Y-015號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為馬麗萍提供的診療過(guò)程未發(fā)現(xiàn)有過(guò)錯(cuò)。本案中，馬麗萍亦不再要求昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任，故這對(duì)因該份司法鑒定意見(jiàn)書(shū)馬麗萍預(yù)交的鑒定費(fèi)10000元應(yīng)由馬麗萍自行承擔(dān)。馬麗萍為證明元謀縣人民醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，診療行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系申請(qǐng)司法鑒定產(chǎn)生的其余鑒定費(fèi)12580元，由存在診療過(guò)錯(cuò)的元謀縣人民醫(yī)院承擔(dān)。
綜上所述，馬麗萍的上訴請(qǐng)求部分成立，本院予以部分支持。元謀縣人民醫(yī)院的上訴請(qǐng)求不能成立，本院予以駁回。一審判決認(rèn)定基本事實(shí)清楚，但對(duì)馬麗萍的損失金額認(rèn)定部分有誤，本院經(jīng)二審補(bǔ)充查證后依法改判。一審的其他判決結(jié)果正確，本院予以維持。據(jù)此，本院依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第二十二條、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十八條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)、第二項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、撤銷云南省昆明市五華區(qū)人民法院（2017）云0102民初11992號(hào)民事判決之第一項(xiàng)、第三項(xiàng)，即“一、元謀縣人民醫(yī)院應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)賠償馬麗萍醫(yī)療損害費(fèi)用人民幣1062160.48元；三、駁回馬麗萍的其他訴訟請(qǐng)求”；
二、維持云南省昆明市五華區(qū)人民法院（2017）云0102民初11992號(hào)民事判決之第二項(xiàng)，即“二、元謀縣人民醫(yī)院應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)賠償馬麗萍精神撫慰金人民幣30000元”；
三、元謀縣人民醫(yī)院于本判決生效后十日內(nèi)賠償馬麗萍醫(yī)療損害費(fèi)用人民幣1097169.27元；
四、駁回馬麗萍的其他訴訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)8564元，二審案件受理費(fèi)17128元，合計(jì)25692元，由馬麗萍負(fù)擔(dān)20%即5138.4元，由元謀縣人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)80%即20553.6元。鑒定費(fèi)12580元由元謀縣人民醫(yī)院承擔(dān)。馬麗萍預(yù)交的二審案件受理費(fèi)17128元，退還馬麗萍13702.4元；元謀縣人民醫(yī)院預(yù)交的二審案件受理費(fèi)17128元，退還元謀縣人民醫(yī)院3425.6元。
本判決為終審判決。
本判決送達(dá)后即發(fā)生法律效力。若負(fù)有義務(wù)的當(dāng)事人不自動(dòng)履行本判決，享有權(quán)利的當(dāng)事人可在本判決規(guī)定履行期限屆滿后法律規(guī)定的期限內(nèi)向一審法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行：申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的期限為二年。
審判人員
審判長(zhǎng) 車林恒
審判員 姚 丹
審判員 劉 濤
二〇二〇年三月十九日
書(shū)記員 李俊宇
