審理法院：廣元市中級人民法院
審判人員：楊衛(wèi)東 李林賀斌
案號：（2018）川08民終1118號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-03-28
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人劉某1、劉某2、劉某3、劉某4因與被上訴人廣元市第四人民醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服四川省廣元市利州區(qū)人民法院（2017）川0802民初2020號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年10月10日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人劉某1及四上訴人共同委托訴訟代理人嚴順林、被上訴人廣元市第四人民醫(yī)院委托訴訟代理人袁利、陳樺到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
劉某1、劉某2、劉某3、劉某4上訴請求：撤銷原判，改判支持上訴人一審中的全部訴訟請求。事實和理由：一審認定事實錯誤，被上訴人沒有作該手術(shù)的資質(zhì)，有偽造、篡改病歷的行為，基于此所作的鑒定不應(yīng)采納。
被上訴人辯稱
廣元市第四人民醫(yī)院辯稱，我院具有該手術(shù)的資質(zhì)，一審已經(jīng)提供了相關(guān)證據(jù)。本案醫(yī)療行為符合現(xiàn)有診療常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，基礎(chǔ)病情診斷正確，術(shù)前病情評估準確，為患者康復(fù)已竭盡全力，病歷不存在造假，而是按規(guī)定在術(shù)后進行了完善，請求駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱
劉某1、劉某2、劉某3、劉某4向一審法院起訴請求：1、判令被告賠償原告母親黎輝瓊醫(yī)療費3萬元、誤工費31631元、護理費67178.75元、交通費7784元、住院伙食補助費22300元、喪葬費27112.5元、死亡賠償金325350元、鑒定費4400元、精神損害撫慰金3萬元等共計553056.25元；2、本案訴訟費由被告承擔。
一審法院查明
一審法院認定事實：2016年5月13日，原告親屬黎輝瓊因高墜傷后左髖腫痛畸形伴活動困難3天入院就診于被告廣元市第四人民醫(yī)院，經(jīng)被告DR片檢查示：左側(cè)股骨頸基底部及粗隆骨折。被告以“左側(cè)股骨頸基底部骨折”收入骨科，初步診斷：1、左側(cè)股骨頸基底部及粗隆骨折；2、高血壓病2級極高危。診療計劃：入院完善血常規(guī)，肝腎功，血糖，血脂，心電圖，B超，DR等相關(guān)輔助檢查，給予骨科護理常規(guī)，一級護理，活血化瘀消腫及對癥補液治療，擇期手術(shù)。同日，被告醫(yī)師侯明國就黎輝瓊的病情與原告劉某1溝通如下：病情診斷及病程階段為1、左側(cè)股骨頸基底部及粗隆骨折；2、高血壓病2級；診療方案的選擇為入院積極完善相關(guān)輔助檢查，給予活血化瘀及對癥補對癥治療；擇期手術(shù)；重要的檢查選擇及結(jié)果為DR：左側(cè)股骨頸基底部骨折；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為休克，心臟停搏，腦血管意外，大出血；主要藥物及不良反應(yīng)為：丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，不良反應(yīng)為過敏性休克，肝腎功損害，胃腸道反應(yīng)；預(yù)后及注意事項為因原告親屬是股骨頸基底部骨折，建議行手術(shù)換股骨頭治療，若不行手術(shù)治療，可能愈合較差；需要了解的其他情況為：原告親屬因股骨頸基底部骨折，若保守治療，會導(dǎo)致產(chǎn)期臥床，可能會引起一系列并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，如肺部感染，褥瘡，深靜脈血栓。如行早期手術(shù)治療，原告親屬可早期功能鍛煉，住院期間可能用到自費藥物及器材。
14日，被告補充診斷膽囊結(jié)石，診斷依據(jù)為腹部彩超：膽囊結(jié)石膽囊壁欠光滑。處理：繼續(xù)給予活血化瘀消腫及對癥補液治療，擇期手術(shù)。
15日，侯明國副主任醫(yī)師查房指出，復(fù)查髖關(guān)節(jié)CT，因血糖升高，并于次日早晨查糖化血紅蛋白，治療上暫不予調(diào)整，密切觀察原告親屬病情變化。同日，原告劉某1在被告特殊材料使用申報審批表上簽字同意使用人工股骨頭一套。
16日，原告親屬黎輝瓊的動態(tài)心電圖提示：竇性心律，頻發(fā)房性早搏，短陣房性心動過速，短陣加速房性心律，房性早搏未下傳室性早搏心肌缺血左室高電壓QTd值增大心律變異性正常。被告安排心血管內(nèi)科會診，協(xié)助治療。會診意見為：原告親屬黎輝瓊無活動后呼吸困難，心悸，胸痛等癥狀，目前診斷考慮為：高血壓病2級極高危、高血壓性心臟病、心功Ⅱ-Ⅲ級，目前血壓控制可，降壓藥調(diào)整為纈沙坦80mg。補充診斷：高血壓性心臟病，心功Ⅱ-Ⅲ級。同時，請呼吸內(nèi)科會診，會診記錄如下：原告親屬動脈血氣提示：實際碳酸氫根離子濃度29.1mmol/L酸堿度7.463二氧化碳分壓40.7mmHg氧分壓72.2mmHg二氧化碳總濃度30.3mmol/L實際堿剩余4.9mmol/L標準堿剩余5.3mmol/L。目前診斷：低氧血癥，處理：給予低流量吸氧。
17日，原告親屬黎輝瓊在侯明國醫(yī)師查房時向其陳述，近半年來，出現(xiàn)口渴、多尿現(xiàn)象；被告輔助檢查：抗堿血紅蛋白組分1.8%糖化血紅蛋白含量7.6%，高于正常。補充診斷：2型糖尿病。診斷依據(jù)：1、入院時空腹血糖，8.01mmol/L；2、經(jīng)仔細詢問病史，原告親屬黎輝瓊近半年來，出現(xiàn)口渴、多尿現(xiàn)象；3、查糖化血紅蛋白：抗堿血紅蛋白組分1.8%，糖化血紅蛋白含量7.6%，高于正常；4、需進一步作葡萄糖耐量試驗確診。治療上加用二甲雙胍緩釋片降糖，余治療暫不調(diào)整。術(shù)前診斷：1、左側(cè)股骨頸及粗隆骨折；2、高血壓病2級極高危；3、高血壓性心臟病、心功Ⅱ-Ⅲ級；4、2型糖尿病；5、膽囊結(jié)石。手術(shù)指征：左側(cè)股骨頸及粗隆骨折；擬實施手術(shù)名稱：左側(cè)股骨頭置換術(shù)；擬實施手術(shù)方式：左側(cè)股骨頭置換；擬實施麻醉方式：全麻；注意事項：術(shù)前禁食禁飲，備血。
同日，被告擬定手術(shù)知情同意書，該知情同意書載明：“術(shù)前診斷：1、左側(cè)股骨頸及粗隆骨折；2型糖尿病、3、高血壓病2級極高危；高血壓性心臟病，心功Ⅱ-Ⅲ級；手術(shù)方式：股骨頭置換（或PFNA內(nèi)固定術(shù)）；擬定手術(shù)醫(yī)生：侯明國、曾鵬，擬行麻醉方式：全麻。手術(shù)日期：2016年5月18日?！逼渲小?型糖尿病、3、高血壓病2級極高危；高血壓性心臟病，心功Ⅱ-Ⅲ級”字樣文字大小不均勻，布局異常，與手術(shù)醫(yī)師簽名有重疊。該《手術(shù)知情同意書》還載明：“根據(jù)您的病情，您需要進行上述手術(shù)治療，該手術(shù)是一種有效的治療手段，一般來說，手術(shù)如麻醉過程是安全，但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能保證手術(shù)的效果，因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、麻醉意外；2、術(shù)中大出血；3、術(shù)中損傷臨近組織、血管及神經(jīng)；4、術(shù)中無法完全解剖復(fù)位；5、術(shù)中股骨再次骨折；6、術(shù)中骨水泥過敏反應(yīng)→休克→死亡；7、術(shù)后左髖功能障礙，行走困難。8、術(shù)后骨化性肌弋；9、術(shù)后切口感染、肺部感染；10、術(shù)后假體松動、移位，15-20年存在重新翻修可能。注：患者也可選用PFNA內(nèi)固定術(shù)，但患者家屬及兒女要求采取股骨頭置換術(shù)?！痹鎰⒛?備注要求換股骨頭，并簽字同意做手術(shù)。同時，對原告親屬黎輝瓊做輸血前評估，在具備輸血指征的情況下，輸血糾正貧血、術(shù)前準備。
18日，被告對原告的輸血療效評估為紅細胞數(shù)目及血紅蛋白濃度未回。病歷記載，被告在全麻下對原告親屬行左側(cè)股骨頭置換術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)（包括一切被檢查器官的情況）：左側(cè)股骨頸基底部及粗隆骨折，骨折線經(jīng)波及大小轉(zhuǎn)子，股骨上移3cm；手術(shù)程序（包括切口、縫線、結(jié)扎線、引流和縫合）：1、麻醉滿意后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，鋪無菌中單后手術(shù)；2、取左髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口長約15cm,逐層切開皮膚皮下致完全顯露左側(cè)股骨頸斷端及部分股骨頭，取出股骨頭；3、修正股骨頸殘端，并用髓腔銼擴大髓腔，安裝試模，確認所選假體無誤；4、用脈沖反復(fù)沖洗髓腔，填充骨水泥，固定股骨柄（在此過程中，原告親屬出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)，經(jīng)積極搶救）安裝人工股骨頭；5、屈曲內(nèi)收內(nèi)旋左下肢確認無脫位，牽拉患肢確認假體松緊度適中，患肢無短縮，大量生理鹽水沖洗切口，清點器械敷料無誤，安裝血漿引流管，逐層關(guān)閉切口。說明：術(shù)中在向骨髓腔內(nèi)注射骨水泥過程時，患者出現(xiàn)骨水泥嚴重反應(yīng)，經(jīng)積極搶救后完成手術(shù)。術(shù)后由于血壓波動大，循環(huán)不穩(wěn)，送入ICU繼續(xù)搶救治療。轉(zhuǎn)入后情況為：原告親屬鎮(zhèn)靜狀態(tài)，心率波動在110-124次/分，血壓110-122/60-80mmHg,血壓不穩(wěn)，呼吸為機控呼吸15次/分，氧飽和度95%-98%，全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，雙眼鞏膜無黃染，雙眼結(jié)膜無充血水腫，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約3mm,對光反射遲鈍。目前診斷：1、骨水泥過敏反應(yīng)性休克；2、左側(cè)股股骨頸基底部及粗隆骨折（左側(cè)股骨頭置換術(shù)后）；3、高血壓病2級很高危、高血壓性心臟病、心功Ⅱ-Ⅲ級；4、2型糖尿?。?、中度貧血；6、缺血缺氧性腦病7、膽囊結(jié)石。診療計劃：給予EICU護理常規(guī)、氣管插管術(shù)后護理常規(guī)、中心靜脈置管護理常規(guī)、特級護理、心電監(jiān)護、通知病危、呼吸機機控呼吸，給予注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、乳酸左氧氟沙星氯華納注射液抗感染、奧美拉唑鈉抑酸保胃、營養(yǎng)心肌、化痰、營養(yǎng)支持、對癥等治療。當日下午4點25分，檢驗科電話報告患者危急值：血漿D-二聚體5.056ug/ml,報告值班醫(yī)生，立即請血液科李亮醫(yī)師會診后指出：密切監(jiān)測患者凝血功能，暫無特殊處理。22時10分，經(jīng)被告醫(yī)師樊金汶查房指出，患者生命體征不穩(wěn)定，血壓波動較大，心率較快，需嚴密檢查患者生命體征，根據(jù)患者血壓及心率情況緩慢調(diào)整升壓藥用量，積極復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、動脈血氣分析等檢查，繼續(xù)抗感染、化痰、保胃、營養(yǎng)心肌、對癥等治療。23時43分，被告檢驗科報告危急值血清肌鈣蛋白Ⅰ1.487ng/ml,請心內(nèi)科周玉龍副主任醫(yī)師會診后囑：目前考慮1、由于術(shù)中血壓下降導(dǎo)致冠狀動脈灌注下降引起心肌缺血、缺氧；2、兒茶酚胺類藥物導(dǎo)致心肌氧耗增加；3、患者心率增快引起心肌供血相對不足。囑營養(yǎng)心肌治療。
19日8時，原告親屬黎輝瓊出現(xiàn)血壓持續(xù)下降至51/31mmHg,呼吸機輔助呼吸，SP02下降至70%左右，心率增快至130次/分，煩躁不安，皮膚濕冷；10時30分，原告親屬黎輝瓊意識不清，血流動力學(xué)情況極不穩(wěn)定，代謝性酸中毒，低蛋白血癥；19時16分，再次出現(xiàn)血壓、心率快速下降，經(jīng)搶救后恢復(fù)；繼續(xù)對癥治療。22日，原告親屬黎輝瓊出現(xiàn)雙肺呼吸音粗、雙下肺聞及少量濕羅音；23日，醫(yī)囑盡早脫機防止呼吸機相關(guān)性××的發(fā)生，適當降低呼吸機的參數(shù)，間斷給予脫機治療。24日，原告親屬黎輝瓊出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，痰培養(yǎng)結(jié)果為白假絲酵母；25日，繼續(xù)給予呼吸機治療；胸部CT顯示，肺氣腫征象、雙肺感染××變治療后改變、左肺下葉節(jié)段性壓迫性肺不張、左肺門結(jié)構(gòu)顯示欠清、心影增大、雙側(cè)胸腔少量積液、雙肺多根肋骨骨質(zhì)，部分肋骨局部骨質(zhì)欠光滑；醫(yī)囑增強呼吸道管理，其余對癥治療。27日，原告親屬黎輝瓊出現(xiàn)雙肺呼吸音粗雙下肺聞及濕羅音癥狀，痰液細菌培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌，給予接觸隔離。28日，咳痰費力、痰液較多，雙肺廓清能力差、雙肺聽診痰鳴音明顯，因痰液引流不暢，建議行氣管切開術(shù)；31日，原告親屬黎輝瓊胸部及骨盆CT顯示，肺氣腫征象、雙肺感染××變、雙肺下葉節(jié)段性壓迫性肺不張、左肺門結(jié)構(gòu)顯示欠清、雙側(cè)部分葉間裂增厚、心影增大、動脈壁鈣化、雙側(cè)胸腔少量積液、雙側(cè)多根肋骨骨折、部分肋骨局部骨皮質(zhì)欠光滑、掃及胸骨骨折欠連續(xù)、掃及食管及右頸部見管狀影、掃及盆腔少量積液、左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變、骨盆及掃及雙側(cè)大腿軟組織層次模糊欠清、子宮鈣化灶、盆腔內(nèi)脂肪間隙密度稍顯增高、膀胱內(nèi)見導(dǎo)尿管影；于同日在局麻下行氣管切開術(shù)，術(shù)中見下段氣管壁局部有黃色壞死物附著，隆突銳利、右肺中下葉支氣管開口狹窄、腔內(nèi)可見較多黃褐色黏痰，管壁粘膜明顯充血腫脹，肥厚，局部糜爛，觸之易出血以及念珠菌感染導(dǎo)致口腔潰瘍。
6月1日，給予右中下肺支氣管灌洗檢查；3日，局部給予冰鹽水+去甲腎上腺素局部噴灑；6日，轉(zhuǎn)出ICU；7日，傷口拆線；13日，出現(xiàn)尿路感染；22日，出現(xiàn)積痰不易排出，意識間斷不清。
29日，呼吸困難，無法自行排出咽喉部痰液，肺部感染較前期加重，被告下達病危通知書，原告拒絕簽字；后黎輝瓊經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)，重新置胃管；出現(xiàn)多重耐藥廣耐藥銅綠假單胞菌；7月19日，被告安排原告親屬黎輝瓊出院，但原告拒絕出院；20日，能緩慢進食；21日，進食不愿吞咽。
8月10日，其被診斷為1、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭；2、左側(cè)股骨頸基底部及粗隆骨折（左側(cè)股骨頭置換術(shù)后）；3、骨水泥過敏反應(yīng)性休克；4、高血壓病2級很高危壓高血壓性心臟病、雙側(cè)胸腔積液心功Ⅱ-Ⅲ級；5、2型糖尿??；6、尿路感染；7、膽囊膽石；8、中度貧血；9、雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞；10、右側(cè)額部慢性硬膜下血腫；11、雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液；12、低蛋白血癥；13、電解質(zhì)紊亂。被告再次建議安置胃管鼻飼，但家屬拒絕。
12月21日，原告親屬黎輝瓊死亡，死亡原因為呼吸衰竭、循環(huán)衰竭。
原告親屬黎輝瓊住院222天，共計產(chǎn)生醫(yī)療費272877.93元，其中，原告自行墊付30000元，被告通過基本醫(yī)療保險、大病保險、大病救助等手續(xù)，報銷217627.86元；被告多次邀請院外專家會診，產(chǎn)生會診費5600元。
廣元利州司法鑒定中心對原告親屬黎輝瓊進行尸檢，作出廣利司鑒中心[2016]病鑒字第66號司法鑒定意見書，鑒定其死因為心臟前乳頭肌出血壞死及肺部感染所致呼吸循環(huán)衰竭。產(chǎn)生鑒定費4350元、病檢費3000元，由被告墊付，同時被告還墊付殯葬服務(wù)費1900元。
本案審理過程中，原告對被告于2016年5月17日擬定的《手術(shù)知情同意書》術(shù)前診斷項中“2型糖尿病、3高血壓病2級極高危、高血壓性心臟病，心功Ⅱ-Ⅲ”的文字與“侯明國、曾鵬”等三位醫(yī)師簽名筆跡書寫形成的先后順序申請司法鑒定。經(jīng)雙方選擇，由廣元市中級人民法院委托四川求實司法鑒定所于2017年9月21日作出司法鑒定意見書，鑒定“2型糖尿病、3高血壓病2級極高危、高血壓性心臟病，心功Ⅱ-Ⅲ”的文字，是后于“侯明國、曾鵬”等三位醫(yī)師簽名文字書寫形成。該鑒定產(chǎn)生鑒定費用3500元，由原告墊付。
同時，經(jīng)雙方選擇，本院先后委托四川旭日司法鑒定所、四川華大司法鑒定所對本案被告的診療行為是否存在過錯、與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及參與度進行鑒定，上述鑒定機構(gòu)均作出不予受理決定。2018年1月27日，四川鼎誠司法鑒定中心接受委托，對①被告的診療行為是否存在過錯，其中包含手術(shù)是股骨頭置換還是髖關(guān)節(jié)置換，病情所需護理人數(shù)；②若存在過錯，與損害后果之間是否有因果關(guān)系及原因力大小進行鑒定，該鑒定機構(gòu)根據(jù)全部病歷資料、X片、廣利司鑒中心[2016]病鑒字第66號司法鑒定意見書，作出如下司法意見：“（一）關(guān)于醫(yī)療過錯評定：
（1）關(guān)于入院診斷及入院后處置:
被審查人黎輝瓊主訴為“高墜傷后左髖腫痛畸形伴活動困難3天”,入院后醫(yī)方根據(jù)現(xiàn)病史(患者于3天前從1米高處墜落,左側(cè)髖部著地,傷及左髖部等)、既往史(既往患高血壓病15年,最高血壓可達165/95mmHg)、體格檢查(左髖腫脹,畸形,左下肢短縮2CM等)及輔助檢查(2016-05-13DR片示:左側(cè)股骨頸基底部及粗隆骨折),入院初步診斷為:1、左側(cè)股骨頸基底及粗隆骨折;2、高血壓病2級極高危。診斷正確,符合臨床診療常規(guī)。
入院后醫(yī)方予以完善血常規(guī),肝腎功,血糖等相關(guān)輔助檢查,給予骨科護理常規(guī),一級護理,活血化瘀消腫及對癥補液治療,符合臨床診療常規(guī)。
（2）關(guān)于手術(shù)方式(股骨頭置換還是髖關(guān)節(jié)置換):
在臨床上,髖關(guān)節(jié)置換是指人工關(guān)節(jié)置換術(shù),分為全髖置換和半髖置換,其中半髖置換也叫人工股骨頭置換術(shù)。
據(jù)《術(shù)前討論記錄》、《手術(shù)審批表》及《手術(shù)知情同意書》上的手術(shù)方式均為“人工股骨頭置換(或PFNA內(nèi)固定術(shù))，其中《手術(shù)知情同意書》上患方要求采取股骨頭置換術(shù)、要求換股骨頭(有患方簽字確認)。據(jù)《手術(shù)安全核查表》及《手術(shù)記錄單》:手術(shù)方式均為“左側(cè)股骨頭置換術(shù)”。即送檢文證材料顯示所行手術(shù)為“左側(cè)股骨頭置換術(shù)”。
根據(jù)送檢影像學(xué)資料:被審查人黎輝瓊20**年5月23日X片(片號:24一5570)1張:系左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變。
即醫(yī)方給被審查人黎輝瓊做的手術(shù)是全髖關(guān)節(jié)置換。
（3）關(guān)于手術(shù)問題:
被審查人黎輝瓊?cè)朐撼醪皆\斷為:1、左側(cè)股骨頸基底及粗隆骨折;2、高血壓病2級極高危。根據(jù)病歷中的病程記錄:醫(yī)方于5-16分別請心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科會診,補充診斷為:高血壓性心臟病、心功Ⅱ-Ⅲ級;低氧血癥。于5-17日根據(jù)輔助檢查,補充診斷:2型糖尿病;未請內(nèi)分泌科會診。
術(shù)前診斷為:1、左側(cè)股骨頸及粗隆骨折,2、高血壓病2級極高危,3、高血壓性心臟病、心功Ⅱ-Ⅲ級,4、2型糖尿病,5、膽囊膽石。即在被審查人黎輝瓊本身高齡(75歲),體質(zhì)較差合并多科較重疾病(高血壓、糖尿病、心臟病等)的情況下,醫(yī)方對被審查人全身狀況病情評估不足,未綜合分析其疾病對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的影響;人工關(guān)節(jié)置換術(shù)本身損傷大,且必定會使用骨水泥(術(shù)中由于患者出現(xiàn)骨水泥過敏反應(yīng)致休克,經(jīng)搶救后完成手術(shù)),醫(yī)方在手術(shù)治療選擇方面存在不足,與被審查人黎輝瓊手術(shù)治療后病情逐漸惡化至死亡存在一定因果關(guān)系。
（4）關(guān)于履行相關(guān)告知義務(wù):
被審查人黎輝瓊術(shù)前診斷為:1、左側(cè)股骨頸及粗隆骨折,2、高血壓病2級很高危,3、高血壓性心臟病、心功Ⅱ-Ⅲ級,4、2型糖尿病,5、膽囊膽石。手術(shù)方式為“左側(cè)股骨頭置換術(shù)”,據(jù)《手術(shù)知情同意書》有關(guān)于骨水泥過敏性休克的相關(guān)記載(術(shù)中骨水泥過敏反應(yīng)→休克→死亡;術(shù)后切口感染,肺部感染等),即醫(yī)方在對使用骨水泥可誘發(fā)的嚴重不良反應(yīng)履行了相關(guān)告義務(wù)。
在術(shù)前討論記錄、手術(shù)審批表、手術(shù)知情同意書及術(shù)前醫(yī)患溝通談話記單上僅見分析無絕對手術(shù)禁忌癥、術(shù)中并發(fā)癥及風險等,未見對被審查人存在多科較重基礎(chǔ)疾病的分析、未對此予以患方充分的溝通告知,醫(yī)方存在不足。
據(jù)送檢文證材料上記載為手術(shù)方式為“左側(cè)股骨頭置換術(shù)”,影像學(xué)資料顯示為“左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變”,提示醫(yī)方在手術(shù)方式(全髖還是半髖)的選擇上未與患方取得有效溝通,醫(yī)方存在不足。
（5）關(guān)于病歷書寫:
①被審查人黎輝瓊于2016年05月13日-2016年12月13日住院期間:長期醫(yī)囑單下達護理為:13/5一級護理、18/5特級護理、6/6特級護理、29/6特級護理、19/7一級護理、21/9一級護理(停止時間均為空白),而《危重患者護理記錄單》上,對應(yīng)2016.5.18至2016.7.21、2016.9.20至2016.9.27及2016.12.10至2016,12.13見護理錄;2016.7.22至2016.7.31:護理記錄單上為空白;而未見2016.5.13至2016.5.18、2016.7.31至2016.9.20、2016.9.27至2016.12.10的護理記錄未見。②被審查人黎輝瓊于2016年12月13日-2016年12月21日住院期間:長期醫(yī)囑單下達護理為:13/12一級護理(停止時間為空白),而《危重患者護理記錄單》上僅見2016.12.21病危至臨床死亡的護理記錄,2016.12.13入院至2016.12.21的護理記錄未見。即現(xiàn)有材料顯示醫(yī)方在病歷書寫方面存在不足。
綜上所述,被審查人黎輝瓊的死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭,其本身高齡,合并多科較重基礎(chǔ)疾病,死亡的發(fā)生系術(shù)中出現(xiàn)骨水泥過敏性休克、手術(shù)誘發(fā)其基礎(chǔ)疾病急劇惡化;廣元市第四人民醫(yī)院在對被審查人黎輝瓊的診療行為中存在過錯(對其全身狀況病情風險評估不足,手術(shù)治療選擇方面不足、相關(guān)告知義務(wù)履行不充分、病歷書寫不規(guī)范等),醫(yī)方過錯與被審查人黎輝瓊死亡之間存在一定因果關(guān)系,綜合分析建議醫(yī)方過錯參與度為30%-40%。
(二)護理人數(shù)鑒定(根據(jù)患者的病情需要幾人陪護):
因被審查人黎輝瓊住院治療期間未行法醫(yī)臨床檢查,現(xiàn)僅根據(jù)病歷記載臨床癥狀體征對委托要求的護理人數(shù)進行分析說明:
根據(jù)四川司法鑒定執(zhí)業(yè)指引(第1期)中“(五)護理時間和護理依賴‘護理時間’和‘護理依賴’是兩個不同的概念,前者期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止,后者時間指受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的,可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限”,原則上按照“生活自理五項基本標準”評定護理時間、是否存在護理依賴和等級(護理人數(shù)原則上評為1人)之規(guī)定,護理人數(shù)原則上為1人,根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條“…護理人員原則上為一人,但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的,可以參照確定護理人員人數(shù)…”之規(guī)定,結(jié)合被審查人實際情況(其本身高齡、術(shù)中出現(xiàn)骨水泥過敏性休克后誘發(fā)基礎(chǔ)疾病惡化,根據(jù)病歷記載,其長期臥床、褥瘡形成,不能自行行走、咳痰無力,護理記錄單顯示晝夜需要不定時翻身、拍背、吸痰等),即根據(jù)被審查人病情需要2人陪護。
審查意見：
根據(jù)送檢材料:廣元市第四人民醫(yī)院給被審查人黎輝瓊所行手術(shù)是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);被審查人黎輝瓊本身高齡,合并多科較重基礎(chǔ)疾病,死亡的發(fā)生系術(shù)中出現(xiàn)骨水泥過敏性休克、手術(shù)誘發(fā)其基礎(chǔ)疾病急劇惡化;廣元市第四人民醫(yī)院在對被審查人黎輝瓊的診療行為中存在過錯(對其全身狀況病情風險評估不足,手術(shù)治療選擇方面不足、相關(guān)告知義務(wù)履行不充分、病歷書寫不規(guī)范等),醫(yī)方過錯與被審查人黎輝瓊死亡之間存在一定因果關(guān)系,綜合分析建議醫(yī)方過錯參與度為30%-40%;根據(jù)審查被審查人住院病歷,其住院期間病情需要2人陪護?！碑a(chǎn)生鑒定費用11900元，被告墊付11000元，原告墊付900元。
庭審中，被告對以上兩份鑒定意見書均無異議；原告對四川求實司法鑒定所作出的鑒定意見無異議，但對第二份鑒定書的參與度提出了異議，主張被告應(yīng)當承擔全部責任。
同時查明，四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會于2015年4月8日作出川衛(wèi)辦發(fā)[2015]90號文件，通知被告廣元市第四人民醫(yī)院及其醫(yī)師侯明國獲準開展髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)，請該醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療機構(gòu)診療科目變更登記程序及時辦理相應(yīng)診療技術(shù)的變更登記。2015年7月24日，四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會作出關(guān)于取消第二類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用準入審批有關(guān)工作的通知，其中包含髖關(guān)節(jié)置換醫(yī)療技術(shù)。通知第三條載明：“對于開展《四川省限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》中在列醫(yī)療技術(shù)，且經(jīng)過省衛(wèi)生計生委第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審批，并由核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生計生行政部門在該機構(gòu)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生計生行政部門提交備案申請，衛(wèi)生計生行政部門登記備案后，統(tǒng)一向社會公告?！?016年7月12日，廣元市衛(wèi)生和計劃生育委員會對全市7所醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于四川省限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)登記備案情況予以公示，公示的登記備案包含被告廣元市第四人民醫(yī)院及其侯明國醫(yī)師開展髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)。
一審法院認為
一審法院認為，本案的爭議焦點為：1、被告在本次診療行為中應(yīng)當承擔的賠償責任比例問題；2、原告因親屬黎輝瓊死亡產(chǎn)生的合理損失問題。
首先，在本案中，原告親屬黎輝瓊因高墜傷后左髖腫痛畸形伴活動困難3天入院就診于被告廣元市第四人民醫(yī)院住院治療，雙方形成醫(yī)患關(guān)系。四川求實司法鑒定所接受廣元市中級人民法院技術(shù)室的委托，對被告于2016年5月17日擬定的《手術(shù)知情同意書》術(shù)前診斷項中“2型糖尿病、3高血壓病2級極高危、高血壓性心臟病，心功Ⅱ-Ⅲ”的文字與“侯明國、曾鵬”等三位醫(yī)師簽名筆跡書寫形成的先后順序作出如下鑒定結(jié)論：“2型糖尿病、3、高血壓病2級極高危；高血壓性心臟病，心功Ⅱ-Ⅲ級”字樣文字大小不均勻，布局異常，與手術(shù)醫(yī)師簽名有重疊，是后于“侯明國、曾鵬”等三位醫(yī)師簽名文字書寫形成。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條之規(guī)定，住院病歷內(nèi)容包括手術(shù)同意書。根據(jù)上述《規(guī)范》第六條、第七條之規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當文字工整、字跡清晰，表述準確、語句通順、標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方式去除原來的字跡。因此，結(jié)合上述司法鑒定意見，該手術(shù)知情同意書無法證明其醫(yī)務(wù)人員將“2型糖尿病、3、高血壓病2級極高危；高血壓性心臟病，心功Ⅱ-Ⅲ級”病情向原告及其家屬履行了說明義務(wù)。同時，被告醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前告知原告采取的醫(yī)療措施是人工股骨頭置換術(shù)，但實際采取的醫(yī)療措施是左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。根據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十五條“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任?！敝?guī)定，對醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)的范圍作出了明確規(guī)定，結(jié)合本案實際情況，被告醫(yī)務(wù)人員雖對上述說明義務(wù)的范圍對原告劉某1進行告知并取得其同意，但原告親屬黎輝瓊的其余基礎(chǔ)病情即2型糖尿病、3、高血壓病2級極高危；高血壓性心臟病，心功Ⅱ-Ⅲ級未全部告知，對醫(yī)療措施未正確告知，確實使患方未擁有足夠的可使其作出深思熟慮選擇的信息。加之原告親屬黎輝瓊在本次診療行為中死亡的原因系心臟前乳頭肌出血壞死及肺部感染所致呼吸循環(huán)衰竭，與被告未在手術(shù)前告知的部分病情有關(guān)聯(lián)，結(jié)合四川鼎誠司法鑒定所作出的鑒定意見書中分析的“在術(shù)前討論記錄、手術(shù)審批表、手術(shù)知情同意書及術(shù)前醫(yī)患溝通談話記錄單上僅見分析無絕對手術(shù)禁忌癥、術(shù)中并發(fā)癥及風險等，未見對被審查人存在多科較重基礎(chǔ)疾病的分析、未對此予以患方充分的溝通告知，醫(yī)方存在不足”的意見，一審法院認定被告醫(yī)務(wù)人員未充分正確履行法律規(guī)定的說明義務(wù)。另，被告醫(yī)務(wù)人員術(shù)前診斷原告親屬黎輝瓊體質(zhì)較差合并多科較重疾病的情況下，對其全身狀況病情評估不足，未綜合分析其基礎(chǔ)疾病對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)合四川鼎誠司法鑒定所作出的鑒定意見書中作出的“人工關(guān)節(jié)置換術(shù)本身損傷大，且必定會使用骨水泥，醫(yī)方在手術(shù)治療選擇方面存在不足……被審查人黎輝瓊的死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭,其本身高齡,合并多科較重基礎(chǔ)疾病,死亡的發(fā)生系術(shù)中出現(xiàn)骨水泥過敏性休克、手術(shù)誘發(fā)其基礎(chǔ)疾病急劇惡化;廣元市第四人民醫(yī)院在對被審查人黎輝瓊的診療行為中存在過錯(對其全身狀況病情風險評估不足,手術(shù)治療選擇方面不足、相關(guān)告知義務(wù)履行不充分、病歷書寫不規(guī)范等),醫(yī)方過錯與被審查人黎輝瓊死亡之間存在一定因果關(guān)系”的分析意見，一審法院認定原告親屬黎輝瓊的死亡被告的診療行為存在過錯；同時，被告現(xiàn)有病歷顯示，黎輝瓊手術(shù)后的護理記錄不全，在病歷書寫方面存在不足。綜上，一審法院參照四川鼎誠司法鑒定所作出的鑒定意見書的分析意見，結(jié)合原告親屬黎輝瓊本身高齡,合并多科較重基礎(chǔ)疾病的事實，綜合分析被告在本次診療行為對原告親屬黎輝瓊造成死亡后果的原因力大小，確定被告承擔40%的賠償責任比例。根據(jù)川衛(wèi)辦發(fā)[2015]90號、231號文件精神，被告及其醫(yī)師侯明國已于2015年4月8日獲準開展髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)，并按照要求在上級主管部門辦理了備案登記，因此，被告在本次診療行為對原告親屬黎輝瓊行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具備相應(yīng)資質(zhì)。上級主管部門未在本次診療行為前公示登記備案情況，不能抗拒備案登記的效力。原告要求被告承擔全部責任的主張，一審法院不予支持。
針對本案第二個爭議焦點，即原告的合理損失問題。由于被告的侵權(quán)行為在首次手術(shù)時，損害后果產(chǎn)生在首次手術(shù)之后，因此，應(yīng)扣除原發(fā)性疾病產(chǎn)生的費用。醫(yī)療費已經(jīng)保險報銷217627.86元，基于公平原則不再減扣原發(fā)性疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費，但在計算護理費、住院伙食補助費時應(yīng)扣除首次手術(shù)之前的住院天數(shù)計5天。
依據(jù)《最高人民法院〈關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋〉》（以下簡稱《解釋》）計算如下（僅以其訴訟請求為限）：
醫(yī)療費60850.07元，黎輝瓊住院產(chǎn)生醫(yī)療費272877.93元、會診費5600元。其中被告通過基本醫(yī)療保險、大病保險、大病救助等手續(xù)，報銷217627.86元。原告自行墊付30000元，被告墊付30850.07元，一審法院確認本次訟爭醫(yī)療費為60850.07元；
住院伙食補助費6510元，根據(jù)《最高人民法院〈關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋〉》（以下簡稱《解釋》）第二十三條的規(guī)定，參照當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準30元／天予以計算，原告實際住院222天，扣減5天，本次訟爭的住院伙食補助費為6510元（217×30元／天）。
護理費44471.33元，根據(jù)《解釋》第二十一條規(guī)定護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬計算；護理人員原則上為一人，本案經(jīng)四川鼎誠司法鑒定中心鑒定，原告親屬黎輝瓊住院期間需護理2人，一審法院予以確認。同理，原告實際住院222天，扣減5天，本次訟爭的護理期限應(yīng)為217天，并參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準計算，一審法院參照四川省2018年上一年度居民服務(wù)行業(yè)職工平均工資標準37401元/年計算護理費為44471.33元（37401元/年÷365天×217天×2人）。
誤工費，根據(jù)《解釋》第二十條的規(guī)定，誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。原告在庭審中明確其主張的是其親屬黎輝瓊的誤工費，因黎輝瓊早已年滿退休年齡，加之原告客觀上亦未提交黎輝瓊收入減少的證明，因此，對于原告主張的誤工費，一審法院不予支持。
死亡賠償金153635元。根據(jù)《解釋》第二十九條的規(guī)定，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。原告親屬黎輝瓊系城鎮(zhèn)居民，死亡時年滿76周歲，原告主張按5年計算，一審法院予以支持。但計算標準應(yīng)按2017年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入30727元/年計算為153635元（30727元/年×5年）。
喪葬費27112.5元。根據(jù)《解釋》第二十七條的規(guī)定，喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算為29335.5元（58671元/年÷2），原告僅主張27112.5元，一審法院予以支持。被告墊付的殯葬服務(wù)費1900元應(yīng)一并品迭扣減。
鑒定費22750元。原告親屬黎輝瓊死亡后，尸檢、病檢產(chǎn)生鑒定費7350元、本次訴訟中兩次鑒定產(chǎn)生鑒定費15400元，上述費用因系實際發(fā)生且有票據(jù)予以佐證，一審法院予以確認。其中被告墊付18350元，原告自行墊付4400元。
交通費2000元。原告因其親屬黎輝瓊住院222天，結(jié)合治療地點與居住地點，原告以及護理人員往返勢必產(chǎn)生交通費，但客觀上原告未提供交通費票據(jù)，一審法院酌情認定2000元。
精神損害撫慰金20000元。原告親屬黎輝瓊在接受本次診療行為后導(dǎo)致死亡，原告主張精神撫慰金符合法律規(guī)定，但具體金額應(yīng)考慮被告的過錯程度及當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平等因素綜合予以確定，原告主張30000元超出部分，一審法院不予支持。
綜上，原告損失金額為醫(yī)療費60850.07元、住院伙食補助費6510元、護理費44471.33元、死亡賠償金153635元、喪葬費27112.5元、交通費2000元、鑒定費22750元、精神損害撫慰金20000元，以上共計337328.9元。
據(jù)此，依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條、第五十五條，《病歷書寫基本規(guī)范》第六條、第七條、第十六條，《最高人民法院〈關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋〉》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十七條、第二十九條、第三十一條、第三十五條以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：一、由被告廣元市第四人民醫(yī)院向原告劉某1、劉某2、劉某3、劉某4賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、死亡賠償金、喪葬費、交通費、鑒定費共計317328.9元中的40%即126931.56元；二、由被告廣元市第四人民醫(yī)院向原告劉某1、劉某2、劉某3、劉某4賠償精神損害撫慰金20000元；三、由原告劉某1、劉某2、劉某3、劉某4向被告廣元市第四人民醫(yī)院退付墊付醫(yī)療費30850.07元、鑒定費18350元、喪葬費1900元共計51100.7元；上述一、二、三項經(jīng)品迭，由被告廣元市第四人民醫(yī)院向原告劉某1、劉某2、劉某3、劉某4直接支付95830.86元；上述款項定于本判決書生效之日起十五日內(nèi)履行完畢；四、駁回原告劉某1、劉某2、劉某3、劉某4其它訴訟請求。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據(jù)，但上訴人認為被上訴人偽造病歷，提出九處疑點，1、《動態(tài)心電圖報告》起始時間早于患者入院時間；2、《12導(dǎo)聯(lián)心電圖報告》醫(yī)師柏勇簽名為偽造，多份報告簽名筆跡一致；3、《入院記錄》無家屬簽名，診斷為高血壓無依據(jù)；4、《醫(yī)患溝通談話記錄》家屬簽名為偽造；5、《術(shù)前討論記錄》為偽造，在術(shù)前討論前已經(jīng)在申請手術(shù)用血；6、輸血記錄和療效評估為偽造；7、《手術(shù)知情同意書》有篡改；8、偽造手術(shù)名稱；9、銷毀護理記錄。被上訴人解釋認為，動態(tài)心電圖報告的起始時間，因機器的時間未歸零。報告中的簽名并非上訴人所稱柏勇，而是陶碩。十二導(dǎo)聯(lián)心電圖報告中簽名亦是陶碩，之所以簽名一致是因醫(yī)院采用了電子簽名。入院記錄一般也未要求患者簽字，雖入院查體中血壓正常，但其有高血壓病史，其診斷高血壓并非依據(jù)單次查體記錄。醫(yī)患溝通談話記錄，患者親屬劉某1的簽名真實。術(shù)前討論記錄曾鵬的簽名真實，5月17日的用血是用于當天的糾正貧血，其輸血過程符合醫(yī)療規(guī)范。手術(shù)知情況同意書，并未篡改內(nèi)容。手術(shù)名稱是鑒定機構(gòu)與臨床之間學(xué)術(shù)認識不一致。護理記錄沒有是因根據(jù)四川省護理指南，無特殊情況的無需做護理記錄。護理交接表中明確記載了有高血壓。
對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：本院查明的事實與一審查明一致，本院予以確認。
本院認為，當事人對其主張的事實，應(yīng)提供證據(jù)證明。上訴人認為一審所采信的鑒定意見中，使用了偽造的病歷檔案，但一審病歷提交鑒定前，已經(jīng)由雙方進行了質(zhì)證，對上訴人所提出的疑點，被上訴人也作出了解釋，其中動態(tài)心電圖并非診斷患者有高血壓、糖尿病的直接依據(jù)，對起始時間被上訴人作出了合理解釋，雖被上訴人在該過程中存在瑕疵，但不足以證明該報告系偽造。上訴人所稱多份檢查報告中醫(yī)師柏勇的簽名系偽造，實際該簽名為醫(yī)師陶碩，其簽字筆跡一致是因被上訴人使用了電子簽名系統(tǒng)。上訴人稱曾鵬、劉某1等人的簽名系偽造，但未提供相應(yīng)證據(jù)證明。手術(shù)名稱的告知不足、護理記錄等病歷書寫不規(guī)范等問題在一審的鑒定意見中已充分進行考量，并依法作出了醫(yī)方過錯參與度的評定。故上訴人稱因被上訴人偽造的病歷而作出的鑒定意見不應(yīng)采信的意見，沒有充足的證據(jù)予以證實，本院不予采納。
綜上所述，劉某1、劉某2、劉某3、劉某4的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費9331元，由上訴人劉某1、劉某2、劉某3、劉某4共同負擔。
本判決為終審判決。
審判長 楊衛(wèi)東
審判員 賀 斌
審判員 李 林
二〇一九年三月二十八日
書記員 黃 莉
