案號(hào)：（2016）最高法民再285號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-09-04
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
申訴人曹某1、丁某2因與被申訴人湖南省人民醫(yī)院（以下簡稱人民醫(yī)院）醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償糾紛一案，不服湖南省高級(jí)人民法院（2014）湘高法民再終字第77號(hào)民事判決，向檢察機(jī)關(guān)申訴。最高人民檢察院作出高檢民監(jiān)〔2015〕152號(hào)民事抗訴書，向本院提出抗訴。本院于2016年4月26日作出（2016）最高法民抗65號(hào)民事裁定，提審本案。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。最高人民檢察院指派檢察員肖正磊、代理檢察員劉玉強(qiáng)出庭履行職務(wù)。申訴人曹某1、丁某2及其委托訴訟代理人姜舟、丁鑑明，被申訴人人民醫(yī)院委托訴訟代理人何迎健、王惠瓊到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
2012年2月17日，曹某1、丁某2向湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院起訴稱：因丁某在住院治療期間死亡，人民醫(yī)院在對丁某醫(yī)療過程中存在過錯(cuò)，請求判令人民醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金、尸檢死因鑒定費(fèi)、尸檢前遺體處理費(fèi)、司法過錯(cuò)鑒定費(fèi)合計(jì)540103元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院查明
湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院一審查明：患者丁某，系曹某1之夫、丁某2之父。2011年6月26日,丁某因“頸部疼痛l0年，加重伴雙上肢疼痛、麻木、乏力、頭痛頭昏、左下肢無力1周”，入住人民醫(yī)院治療。丁某有高血壓病史，曾于2010年行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫切除術(shù)。入院后頭顱MRI平掃未見異常，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出、變性。BP145/90mmHg，于2011年7月2日9時(shí)許行頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，11:50手術(shù)結(jié)束。當(dāng)晚22時(shí)17分，丁某訴咽喉部不適，呼吸困難，面色潮紅。經(jīng)立即搶救，至22時(shí)20分，丁某面色青紫，唇發(fā)紺，呼吸驟停。經(jīng)給予氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸等搶救后，于22時(shí)43分恢復(fù)自主心跳、無自主呼吸。2011年7月3日，丁某出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定、急性腎衰竭、肝衰竭等。經(jīng)給予對癥支持治療，至2011年7月11日凌晨3時(shí)，丁某血壓0/OmmHg。經(jīng)搶救無效于2011年7月11日4時(shí)4分死亡。人民醫(yī)院對丁某最后診斷:1.頸椎病(神經(jīng)根型及脊髓型);2.多系統(tǒng)器官功能衰竭;3.高血壓I級(jí)中危組;4.右腎結(jié)石。死亡原因:脊髓水腫或喉頭水腫致呼吸循環(huán)衰竭，多系統(tǒng)器官功能衰竭。經(jīng)丁某的家屬委托，湖南省湘雅司法鑒定中心出具湘雅司鑒中心〔2011〕解鑒字第70號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》。鑒定結(jié)論為:丁某死亡原因符合頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后腦出血及多器官功能衰竭。丁某家屬為此支付了鑒定費(fèi)6000元。
丁某死亡前戶籍所在地為湖南省長沙市某區(qū)，系非農(nóng)業(yè)家庭戶口。丁某2系丁某之子，1989年4月16日出生。丁某在人民醫(yī)院住院治療期間的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)118400.18元，丁某醫(yī)保個(gè)人應(yīng)付部分為27514.37元。丁某向人民醫(yī)院支付了預(yù)付款13000元，尚欠14514.37元。另外，曹某1、丁某2為申請醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，向湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心交納了鑒定費(fèi)4300元。在湖南省湘雅司法鑒定中心對丁某進(jìn)行“尸體解剖查明死因”鑒定前，患方因尸體冷藏而向長沙市金陵殯儀服務(wù)有限公司交納了尸體處置費(fèi)4423元。
一審法院審理過程中，人民醫(yī)院與曹某1、丁某2分別申請進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。在對鑒定資料進(jìn)行質(zhì)證時(shí)，曹某1、丁某2認(rèn)為雙方于2011年7月22日在人民醫(yī)院啟封復(fù)印原封存的病歷資料時(shí)，人民醫(yī)院醫(yī)療安全辦公室的工作人員加入了若干材料，致使發(fā)生糾紛，患方為此報(bào)警?，F(xiàn)封存件中的長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單存在兩個(gè)不同的版本，證明人民醫(yī)院確實(shí)向原封存的病歷中加插了材料，且加入了哪些材料無法辨別。據(jù)此認(rèn)為全部病歷資料均不能作為鑒定的依據(jù)。人民醫(yī)院則認(rèn)為:患者丁某死亡后，患方要求立即封存病歷，人民醫(yī)院當(dāng)即告知對方可以封存，但封存的只是“運(yùn)行中死亡病歷”，即不是完善的病歷。根據(jù)法律規(guī)定，患者死亡的，病歷完善可以分情況在6小時(shí)和24小時(shí)之內(nèi)完成。2011年7月22日，醫(yī)患雙方開啟7月11日封存的病歷時(shí)，人民醫(yī)院只是將完善的病歷放入了封存的病歷中，并未對已經(jīng)封存的病歷進(jìn)行修改。病歷資料應(yīng)當(dāng)作為鑒定的依據(jù)。因首次封存病歷資料時(shí)，雙方?jīng)]有制作病歷資料清單。人民醫(yī)院也無法確認(rèn)2011年7月22日向封存件中加插了哪些資料、是否明確告知了患方。后經(jīng)協(xié)商，雙方同意以患方已經(jīng)復(fù)印的病歷資料作為鑒定材料。法院遂委托湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心進(jìn)行鑒定。2013年3月1日，湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心致函法院稱：“本次鑒定提交的鑒定材料中，無病程記錄、出院記錄及死亡記錄等材料，無法反映整個(gè)診療過程，故無法評(píng)價(jià)醫(yī)方的診療行為”。此后，雙方就是否補(bǔ)充提交鑒定材料未能協(xié)商一致，故醫(yī)療過錯(cuò)鑒定程序被迫終結(jié)。
一審法院認(rèn)為
湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院一審認(rèn)為，丁某與人民醫(yī)院之間系醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。丁某在人民醫(yī)院住院治療期間死亡。人民醫(yī)院的死亡原因診斷為:脊髓水腫或喉頭水腫致呼吸循環(huán)衰竭，多系統(tǒng)器官功能衰竭。湖南省湘雅司法鑒定中心的法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論為:丁某死亡原因符合頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后腦出血及多器官功能衰竭。人民醫(yī)院對丁某的死因診斷結(jié)論與湖南省湘雅司法鑒定中心對死者丁某進(jìn)行尸體解剖后所做的死因鑒定結(jié)論明顯不符。據(jù)此可知，人民醫(yī)院對丁某手術(shù)后的搶救治療行為因其對丁某病情的錯(cuò)誤診斷而變得無效，人民醫(yī)院在對丁某手術(shù)后搶救治療中存在的醫(yī)療過錯(cuò)是顯而易見的。丁某死亡后，雙方在封存病歷資料時(shí)，均未列出清單保存，以至于無法分清哪些是原來封存的資料，哪些是新加入的資料，導(dǎo)致醫(yī)療過錯(cuò)鑒定程序被迫終結(jié)。雙方在封存病歷資料過程中都未盡到應(yīng)有的謹(jǐn)慎注意義務(wù)，因而都應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯(cuò)責(zé)任?？紤]到患者本身原發(fā)疾病的固有風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)患關(guān)系中信息不對等等因素，酌情確定醫(yī)患雙方的過錯(cuò)比例為6:4，即人民醫(yī)院應(yīng)對丁某的死亡后果承擔(dān)60%的賠償責(zé)任，其余40%由患方自行承擔(dān)。因丁某死亡造成的損失有：醫(yī)療費(fèi)27514.37元，喪葬費(fèi)17760元，死亡賠償金426380元，護(hù)理費(fèi)720元，交通費(fèi)500元，精神損害撫慰金50000元，鑒定費(fèi)10300元，合計(jì)533174.37元。人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償319904.62元，其余部分則由患方自行承擔(dān)。因患方實(shí)際還應(yīng)給付人民醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)5805.75元(14514.37元x40%)，故該款應(yīng)從人民醫(yī)院的應(yīng)賠數(shù)額319904.62元中扣除。因此，人民醫(yī)院實(shí)際還應(yīng)給付的賠償款項(xiàng)為314098.87元。該院于2013年6月18日作出(2012)芙民初字第362號(hào)民事判決:一、人民醫(yī)院在判決生效之日起五日內(nèi)給付曹某1、丁某2醫(yī)療損害賠償款314098.87元。二、駁回曹某1、丁某2的其他訴訟請求。一審案件受理費(fèi)2412元，由人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)1447元，曹某1、丁某2負(fù)擔(dān)965元。
曹某1、丁某2、人民醫(yī)院均不服一審判決，向湖南省長沙市中級(jí)人民法院提起上訴。
二審法院查明
湖南省長沙市中級(jí)人民法院二審查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。
二審法院認(rèn)為
湖南省長沙市中級(jí)人民法院二審認(rèn)為，人民醫(yī)院對患者丁某死亡記錄載明的最后診斷為頸椎病(神經(jīng)根型及脊椎型)、多系列器官功能衰竭、高血壓I級(jí)中危組、右腎結(jié)石。死亡原因?yàn)榧棺邓[或喉頭水腫致呼吸循環(huán)衰竭、多系統(tǒng)器官功能衰竭(心、腦、肺、肝、腎)。湖南省湘雅司法鑒定中心出具的湘雅司鑒中心的鑒定結(jié)論為，丁某死亡原因符合頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后腦出血及多器官功能衰竭。兩者存在字面上的差異，但該種字面差異是否意味著人民醫(yī)院診斷錯(cuò)誤或者存在醫(yī)療行為過錯(cuò)，現(xiàn)有證據(jù)并不能得出確定結(jié)論。《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。故由患者或者患者親屬申請，由具有專業(yè)知識(shí)的專家進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定(或者醫(yī)療事故鑒定)是認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)的必經(jīng)程序?？陀^、全面、規(guī)范、完整的病歷資料是進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定(或者醫(yī)療事故鑒定)的最基本和最重要素材。而封存病歷是為了及時(shí)保存現(xiàn)有病歷資料，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、修改、篡改病歷資料。人民醫(yī)院醫(yī)療安全辦公室的工作人員往已經(jīng)封存的病歷中加插病歷的行為，破壞了已封存病歷的完整性、真實(shí)性和客觀性，系篡改病歷的行為，會(huì)導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)對人民醫(yī)院的醫(yī)療行為評(píng)價(jià)出現(xiàn)偏差，故應(yīng)當(dāng)推定人民醫(yī)院醫(yī)療行為有過錯(cuò)。本案確系因?yàn)槿嗣襻t(yī)院的加插病歷行為導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法做出，人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利法律后果和全部法律責(zé)任。曹某1、丁某2的損失共計(jì)518660元〔(醫(yī)療費(fèi)27514.37元)+(喪葬費(fèi)17760元)+(死亡賠償金426380元)+(護(hù)理費(fèi)720元)+(交通費(fèi)500元)+(精神損害撫慰金50000元)+(鑒定費(fèi)10300元)-(尚欠醫(yī)療費(fèi)14514.37元)〕，應(yīng)當(dāng)由人民醫(yī)院賠償。該院于2013年12月4日作出(2013)長中民一終字第03446號(hào)民事判決：一、撤銷湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院(2012)芙民初字第362號(hào)民事判決;二、人民醫(yī)院在判決生效之日起五日內(nèi)給付曹某1、丁某2醫(yī)療損害賠償款518660元;三、駁回曹某1、丁某2的其他訴訟請求。一審案件受理費(fèi)2412元，二審案件受理費(fèi)2412元，共計(jì)4824元，由曹某1、丁某2負(fù)擔(dān)824元，由人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)4000元。
再審申請人稱/抗訴機(jī)關(guān)稱
人民醫(yī)院不服二審判決，向湖南省高級(jí)人民法院申請?jiān)賹?。該院?014年2月18日作出（2014）湘高法民申字第1號(hào)民事裁定，提審本案。
本院查明
湖南省高級(jí)人民法院再審查明的事實(shí)與原一、二審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為
湖南省高級(jí)人民法院再審認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò);丁某的死亡是否與人民醫(yī)院的醫(yī)療行為存在因果關(guān)系和原二審判決人民醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任是否恰當(dāng)。
患者丁某在人民醫(yī)院住院治療期間死亡，醫(yī)方診斷其死亡原因?yàn)椋?.脊椎水腫或喉頭水腫致呼吸循環(huán)衰竭;2.多器官功能衰竭(心、腦、肺、肝、腎)。但湖南省湘雅司法鑒定中心的鑒定結(jié)論為:丁某死亡原因符合頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后腦出血及多器官功能衰竭。兩者之間存在一定差異。在醫(yī)患雙方對醫(yī)方的診療行為是否存在過錯(cuò)，死亡后果是否與診療行為存在因果關(guān)系意見不一的情況下，只能通過醫(yī)療過錯(cuò)鑒定或者醫(yī)療事故鑒定來進(jìn)行確定。本案雙方爭議的主要是丁某行頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后，醫(yī)方對丁某的診斷、搶救治療是否存在過錯(cuò)。因此，醫(yī)方認(rèn)為手術(shù)前患方簽署了同意手術(shù)書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)免責(zé)的理由，不能成立。
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十六條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。第二十八條還規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定必須提交患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件;住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件;搶救急?；颊撸谝?guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。本案中，住院患者丁某死亡后，作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人民醫(yī)院本應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)封存全部病歷資料，對依法補(bǔ)記的資料在患方的見證下及時(shí)封存，以取得患方的理解。而人民醫(yī)院在患者丁某2011年7月11日死亡后，僅封存部分病歷資料。對其2011年7月22日未經(jīng)患方同意擅自加插的所謂完善后的資料是哪些，是否符合補(bǔ)記規(guī)定，均無法給出合理解釋，致使患方對全部病歷資料不認(rèn)可，醫(yī)療過錯(cuò)鑒定或者醫(yī)療事故鑒定無法作出。對此，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條關(guān)于“患者有損害，因下列情況之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò):……(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料”的規(guī)定，應(yīng)推定人民醫(yī)院存在過錯(cuò)。同時(shí)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條規(guī)定，醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。考慮到患者丁某本身患有高血壓、頸椎病、腎結(jié)石等多種疾病及原發(fā)疾病的固有風(fēng)險(xiǎn)，酌情推定人民醫(yī)院承擔(dān)70%的過錯(cuò)責(zé)任較為適宜，即由人民醫(yī)院賠償518660x70%=363062元。原二審判決認(rèn)定人民醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任不妥，應(yīng)予糾正。
綜上，湖南省高級(jí)人民法院于2014年6月23日作出(2014)湘高法民再終字第77號(hào)民事判決:一、維持湖南省長沙市中級(jí)人民法院(2013)長中民一終字第03446號(hào)民事判決第一、三項(xiàng);二、變更湖南省長沙市中級(jí)人民法院(2013)長中民一終字第03446號(hào)民事判決第二項(xiàng)為:人民醫(yī)院在判決生效之日起五日內(nèi)給付曹某1、丁某2醫(yī)療損害賠償款363062元。一審案件受理費(fèi)2412元，二審案件受理費(fèi)2412元，共計(jì)4824元，由曹某1、丁某2負(fù)擔(dān)1447元，由人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)3377元。
曹某1、丁某2不服再審判決，向檢察機(jī)關(guān)申訴。最高人民檢察院向本院提出抗訴。
最高人民檢察院抗訴認(rèn)為，再審判決在認(rèn)定人民醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療過錯(cuò)鑒定或者醫(yī)療事故鑒定無法作出承擔(dān)責(zé)任的情況下，僅判決其承擔(dān)70%的責(zé)任，適用法律確有錯(cuò)誤。理由如下:一、人民醫(yī)院在已經(jīng)封存的病歷中加插病歷的行為系篡改病歷，應(yīng)當(dāng)推定人民醫(yī)院有過錯(cuò)。《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定和司法實(shí)踐，醫(yī)療過錯(cuò)鑒定結(jié)論(或醫(yī)療事故鑒定結(jié)論)是認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)、處理醫(yī)療糾紛的最關(guān)鍵證據(jù)。客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料是進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定(或者醫(yī)療事故鑒定)最基本、最重要的素材，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為鑒定機(jī)構(gòu)、患者與患者親屬提供客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?！钡谑鶙l規(guī)定:“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封?！钡诙藯l還規(guī)定:“……醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容:（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件;(二)住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告人醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件;(三)搶救急?；颊撸谝?guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件……醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任?！?a>《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定:“患者有損害，因下列情況之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò):……(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！北景钢?，患者丁某2011年7月11日死亡后，患者親屬與人民醫(yī)院共同封存病歷資料。7月22日，人民醫(yī)院與患者親屬共同啟封病歷資料時(shí)，在未告知丁某家屬的情況下，人民醫(yī)院工作人員往封存病歷中加插材料。人民醫(yī)院在一審中稱不能確認(rèn)加插材料的內(nèi)容，二審中稱所加插材料為死亡記錄、死亡討論記錄等法律規(guī)定可以在患者死亡后補(bǔ)記的相關(guān)病歷資料，但曹某1、丁某2對此不予認(rèn)可，人民醫(yī)院亦未舉證證明其加插材料的內(nèi)容。人民醫(yī)院往已經(jīng)封存的病歷中加插病歷的行為破壞了已封存病歷的完整性、真實(shí)性和客觀性，系篡改病歷的行為，依法應(yīng)當(dāng)推定人民醫(yī)院有過錯(cuò)。而且人民醫(yī)院在一審中不確認(rèn)其所加插病歷資料內(nèi)容，明顯與常理不符。如果人民醫(yī)院加插的確系患者死亡后補(bǔ)記的病歷資料，符合法律規(guī)定和職業(yè)規(guī)范，可以明確告知患者親屬。本案系因人民醫(yī)院的加插病歷行為導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法做出，人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對此承擔(dān)責(zé)任。二、人民醫(yī)院加插病歷的行為導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法做出，人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)完全責(zé)任，再審判決認(rèn)定其承擔(dān)70%的責(zé)任，系適用法律確有錯(cuò)誤。對于因醫(yī)方原因?qū)е妈b定結(jié)果不能作出、責(zé)任比例如何承擔(dān)的問題，《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的批復(fù)》[衛(wèi)政法發(fā)（2005)28號(hào)]明確規(guī)定:“一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》的有關(guān)規(guī)定，不如實(shí)提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任……責(zé)任程度按照完全責(zé)任判定?！北景钢校賹徟袥Q既然已明確醫(yī)方違反了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條、第十六條、第二十八條的規(guī)定，且“無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行”，在《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》沒有明確責(zé)任如何劃分的情況下，應(yīng)當(dāng)參照衛(wèi)生部門的規(guī)章，認(rèn)定由人民醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任。再審判決在無法判斷人民醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)對損害結(jié)果發(fā)生的原因力及參與度的情況下，以患者丁某本身患有高血壓、頸椎病、腎結(jié)石等疾病及原發(fā)疾病的固有風(fēng)險(xiǎn)，推定人民醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，缺乏事實(shí)與法律依據(jù)，適用法律確有錯(cuò)誤。
申訴人曹某1、丁某2同意檢察機(jī)關(guān)的抗訴意見，請求撤銷再審判決，維持二審判決，人民醫(yī)院應(yīng)對患者死亡承擔(dān)完全民事賠償責(zé)任。
被申訴人人民醫(yī)院答辯稱，一、人民醫(yī)院不存在篡改病歷的行為。人民醫(yī)院是在雙方當(dāng)事人都在現(xiàn)場的情況下加入了部分病歷，沒有任何虛偽的手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有完善病歷的法律依據(jù)。同時(shí)，人民醫(yī)院采用的全部都是電子病歷，申訴人不同意使用封存的電子病歷做鑒定材料，法院完全可依職權(quán)調(diào)取電子病歷，不存在不如實(shí)提供病歷的情況。二、人民醫(yī)院加入完善后的病歷并不能導(dǎo)致患者死亡。三、患者的死亡與人民醫(yī)院的醫(yī)療作為是否存在因果關(guān)系，按照法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行因果關(guān)系的鑒定，而不應(yīng)自行推定因果關(guān)系。四、關(guān)于人民醫(yī)院是否應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任的問題，患者家屬在醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知其風(fēng)險(xiǎn)并在簽字同意后，不按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用是典型的不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療的法定情形，人民醫(yī)院對患者的死亡不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。即使推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，也不一定就必須要承擔(dān)民事賠償責(zé)任，必須同時(shí)滿足侵權(quán)責(zé)任的四個(gè)構(gòu)成要件，才能判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。本案中，患者死亡是自身疾病導(dǎo)致的，再審判決僅僅是因?yàn)椴v封存過程中的瑕疵導(dǎo)致醫(yī)院承擔(dān)民事賠償責(zé)任。原審法院未依職權(quán)委托醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，推定因果關(guān)系沒有法律依據(jù)，責(zé)任分擔(dān)不公平，應(yīng)將本案發(fā)回重審，重新進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定后作出判決。因此，申訴人稱人民醫(yī)院在已經(jīng)封存的病歷中加插病歷的行為系篡改病歷、應(yīng)當(dāng)推定人民醫(yī)院有過錯(cuò)，人民醫(yī)院加插病歷的行為導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法做出、人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)完全責(zé)任的申訴理由均不能成立，依法應(yīng)當(dāng)駁回。
本院對原審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)是人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、丁某的死亡與人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系以及人民醫(yī)院的責(zé)任承擔(dān)問題。
關(guān)于人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)的問題。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條的規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害責(zé)任實(shí)行的是過錯(cuò)責(zé)任原則，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任以醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)的前提。但是在實(shí)踐中患者證明醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)比較困難，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料，具有較強(qiáng)的證據(jù)能力，患者則處于相對的弱勢地位。為了平衡醫(yī)患雙方的利益，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定:“患者有損害，因下列情況之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò):……(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！北景钢校颊叨∧吃谌嗣襻t(yī)院住院治療期間死亡，醫(yī)方判斷其死亡原因?yàn)椋?.脊椎水腫或喉頭水腫致呼吸循環(huán)衰竭;2.多器官功能衰竭(心、腦、肺、肝、腎)。但湖南省湘雅司法鑒定中心的鑒定結(jié)論為:丁某死亡原因符合頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后腦出血及多器官功能衰竭。兩者之間存在一定差異。在醫(yī)患雙方對醫(yī)方的診療行為是否存在過錯(cuò)，死亡后果是否與診療行為存在因果關(guān)系意見不一的情況下，只能通過醫(yī)療過錯(cuò)鑒定或者醫(yī)療事故鑒定來進(jìn)行確定。而客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料是進(jìn)行醫(yī)療鑒定最基本、最重要的素材，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為鑒定機(jī)構(gòu)、患者親屬提供客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料。
從本案已查明的事實(shí)來看，患者丁某2011年7月11日死亡后，患者親屬與人民醫(yī)院共同封存病歷資料。7月22日，人民醫(yī)院與患者親屬共同啟封病歷資料時(shí)，在未告知丁某親屬的情況下，人民醫(yī)院工作人員往封存病歷中加插材料。人民醫(yī)院在一審中稱不能確認(rèn)加插材料的內(nèi)容，二審中稱所加插材料為死亡記錄、死亡討論記錄等法律規(guī)定可以在患者死亡后補(bǔ)記的相關(guān)病歷資料，但曹某1、丁某2對此不予認(rèn)可，人民醫(yī)院亦未舉證證明其加插材料的內(nèi)容。本院認(rèn)為，人民醫(yī)院往已經(jīng)封存的病歷中加插材料的行為破壞了已封存病歷的完整性、真實(shí)性和客觀性，明顯系故意篡改病歷的行為，推定人民醫(yī)院有過錯(cuò)，有事實(shí)和法律依據(jù)。
關(guān)于丁某的死亡與人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系以及人民醫(yī)院的責(zé)任承擔(dān)問題。通常情況下，醫(yī)療損害后果的發(fā)生往往與患者自身有直接或間接的關(guān)系，應(yīng)該考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)程度和診療行為在損害結(jié)果發(fā)生中的原因力大小確定損害賠償比例。審判實(shí)踐中，一般要根據(jù)鑒定結(jié)論認(rèn)定的醫(yī)療過錯(cuò)行為在醫(yī)療損害后果中的責(zé)任程度來確定賠償?shù)谋壤?。但就本案而言，人民醫(yī)院的加插病歷行為不僅擾亂了正常的病歷管理秩序，而且行為性質(zhì)惡劣，最終導(dǎo)致了鑒定結(jié)論無法作出、各方責(zé)任無法確定的嚴(yán)重后果。在本案中判令由人民醫(yī)院承擔(dān)不利法律后果和完全民事責(zé)任，不僅符合《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的批復(fù)》[衛(wèi)政法發(fā)（2005)28號(hào)]的規(guī)定精神，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理，更能體現(xiàn)對患者家屬的精神撫慰和合法權(quán)益的有力保護(hù)。長沙市中級(jí)人民法院二審判決認(rèn)定本案確系因?yàn)槿嗣襻t(yī)院的加插病歷行為導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法作出，人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利法律后果和全部法律責(zé)任，并無不當(dāng)，應(yīng)予維持。湖南省高級(jí)人民法院再審判決在因人民醫(yī)院的加插病歷行為導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法作出、無法判斷人民醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)對損害結(jié)果發(fā)生的原因力及參與度的情況下，以患者丁某本身患有高血壓、頸椎病、腎結(jié)石等疾病及原發(fā)疾病的固有風(fēng)險(xiǎn)為由，判定人民醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，適用法律確有不當(dāng)，應(yīng)予糾正。
綜上，申訴人曹某1、丁某2的申訴理由成立，本院予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零七條第一款、第一百七十條第一款（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、撤銷湖南省高級(jí)人民法院(2014)湘高法民再終字第77號(hào)民事判決；
二、維持湖南省長沙市中級(jí)人民法院(2013)長中民一終字第03446號(hào)民事判決。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 張代恩
審判員 馬東旭
審判員 王朝輝
二〇一九年九月四日
書記員 牛 奕
