審理法院：鷹潭市中級(jí)人民法院
審判人員：傅高煌 徐永榮汪富華
案號(hào)：（2020）贛06民終351號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-06-30
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7（以上七人簡(jiǎn)稱患方）與上訴人鷹潭第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)方）、原審被告劉勤、熊國(guó)良因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服江西省鷹潭市月湖區(qū)人民法院(2019)贛0602民初1971號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年6月2日登記立案后，依法組成合議庭，不開庭進(jìn)行了審理。上訴人倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7共同委托訴訟代理人阮琦、上訴人鷹潭第三醫(yī)院委托訴訟代理人吳中華、原審被告劉勤、原審被告熊國(guó)良到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7上訴請(qǐng)求：1、撤銷一審判決第一項(xiàng)，改判鷹潭第三醫(yī)院承擔(dān)90%的經(jīng)濟(jì)損失；即721492.2元*90%＝649342.98元。（上訴不服部分標(biāo)的為：649342.98元－396820.71元＝252522.27元）；2、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。上訴的事實(shí)理由：一、《法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書》認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過(guò)錯(cuò)責(zé)任不超過(guò)40%偏輕，請(qǐng)二審法院依法調(diào)整增加?！惰b定意見(jiàn)書》中提到“若腹腔鏡手術(shù)時(shí)損傷腸管后引起腸穿孔會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹，板塊腹等癥狀，而患者手術(shù)后出院時(shí)未出現(xiàn)上述癥狀，一般情況尚可……”由此認(rèn)定患者最終腸穿孔是因?yàn)榛颊咴谧≡簳r(shí)已經(jīng)患上了少見(jiàn)的“克羅恩病”，容易出現(xiàn)誤診漏診現(xiàn)象，且手術(shù)比較難處理，死亡率高。上訴人認(rèn)為這一論斷是避重就輕，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的偏袒?！惰b定意見(jiàn)》認(rèn)為手術(shù)中損傷了腸道會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹或者板塊腹的臨床表現(xiàn)，事實(shí)上患者及家屬在手術(shù)之后一直向醫(yī)生反映下腹部不適，醫(yī)生以術(shù)后正常現(xiàn)象搪塞。2019年5月23日就要求家屬辦理出院，家屬軟磨硬泡最終才延長(zhǎng)了一天。如果不是有問(wèn)題，家屬何故如此2019年5月24日辦理出院后，第二天又因下腹部腹痛腹脹送到醫(yī)院來(lái)，要求住院治療，醫(yī)院最后以門診觀察處理，而且B超已經(jīng)顯示欠清了，患者也明確表達(dá)了臨床癥狀，完全可以證明下腹部已經(jīng)存在嚴(yán)重問(wèn)題。2019年5月25日之后，醫(yī)生給家屬的建議是使用通便“開塞露”以及服用通氣的“四磨湯”，可見(jiàn)腹痛腹脹一直存在。通過(guò)百度百科以及相關(guān)醫(yī)學(xué)書籍得知，克羅恩病是一種原因不明的慢性腸道炎癥性疾病，別名也叫肉芽腫性小腸結(jié)腸炎，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻，可伴有發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙和體重下降等，從發(fā)病早期癥狀出現(xiàn)到確診是一個(gè)數(shù)月至數(shù)年的過(guò)程，不可能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腸爆裂而死亡。患者的《尸檢報(bào)告》顯示，腸管內(nèi)有果凍樣白色物質(zhì)，局部可見(jiàn)潰瘍形成，不能排除是在手術(shù)損傷腸道之后形成。因此，患者在入院之前并沒(méi)有下腹部這一方面的臨床癥狀，被上訴人醫(yī)院的入院記載當(dāng)中寫明了“主述上腹疼痛不適，無(wú)畏寒發(fā)熱、二便正?！保f(shuō)明患者之前沒(méi)有這個(gè)“克羅恩病”；《尸檢報(bào)告》解剖中腸道僅僅局部潰瘍，而沒(méi)有形成的大量“肉芽”，也沒(méi)有形成瘺管，說(shuō)明即使患者入院前患有克羅恩病，也并不嚴(yán)重，不足以在不到20天的時(shí)間內(nèi)就導(dǎo)致腸爆裂。再結(jié)合尸檢照片的破口長(zhǎng)度離奇地達(dá)到幾公分長(zhǎng)，上訴人認(rèn)為大概率為被上訴人在手術(shù)中造成了患者腸道的損傷。鑒定機(jī)構(gòu)是依據(jù)院方記載的出院小結(jié)得出患者出院時(shí)“生命體重平衡、無(wú)腹痛腹脹，大小便正?！?，而后再推論腸道病變不是手術(shù)引起，而是患者本已經(jīng)患病，醫(yī)院只是簡(jiǎn)單的誤診和漏診是沒(méi)有事實(shí)依據(jù)的。因此，現(xiàn)有的證據(jù)足以證明《司法鑒定意見(jiàn)書》在患者死亡原因及過(guò)錯(cuò)參與度的認(rèn)定上確實(shí)存在避重就輕，人民法院依據(jù)事實(shí)與法律予以調(diào)整增加。二、被上訴人醫(yī)院的其他過(guò)錯(cuò)責(zé)任除《司法鑒定意見(jiàn)》中提到的診療技術(shù)方面的過(guò)錯(cuò)以外，上訴人還認(rèn)為被上訴人醫(yī)院還存在其他的過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)增加院方的過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度。1、被上訴人醫(yī)院名稱不規(guī)范。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名管理辦法》第五條規(guī)定，除市和區(qū)、縣人民政府設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以冠以行政區(qū)劃，其他單位或者個(gè)人設(shè)立的醫(yī)院識(shí)別名稱中不得冠以行政區(qū)劃。被上訴人醫(yī)院為私立醫(yī)院不僅冠以了行政區(qū)劃，還引入了“第三”這種帶有排名順序型的數(shù)字，存在誤導(dǎo)患者及廣大公眾的惡意目的，對(duì)于上訴人選擇到該醫(yī)院治療起到了較大的促進(jìn)作用。2、在沒(méi)有任何手術(shù)指征的情況下，建議患者行闌尾手術(shù)。據(jù)上訴人查閱資料，患有闌尾炎需要實(shí)行手術(shù)切除的，無(wú)一例外的情況都存在麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。而本案患者通過(guò)相關(guān)檢查可以發(fā)現(xiàn)墨菲氏征陰性，根本不具備闌尾切除手術(shù)的條件?；颊咴诒簧显V人醫(yī)院兩次住院既往史的描述中都記載有“半月前闌尾炎發(fā)作”，我們不知道這是不是被上訴人醫(yī)院為了實(shí)施闌尾手術(shù)而記載的，就算是患者說(shuō)過(guò)這個(gè)話，醫(yī)生也不評(píng)估闌尾炎的嚴(yán)重程度，沒(méi)有完善檢查求癥的情況下就貿(mào)然手術(shù)，顯然是有過(guò)錯(cuò)的。3、根據(jù)《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床各科室手術(shù)分級(jí)目錄》，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)屬于二級(jí)手術(shù)?！督魇♂t(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》第五條第（三）項(xiàng)規(guī)定，二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有至少兩名本院醫(yī)師參加。一級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，二級(jí)以上手術(shù)還應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論，其中二級(jí)手術(shù)可由具備三級(jí)醫(yī)生的治療組組織術(shù)前討論。第一，事實(shí)證明劉勤不是執(zhí)業(yè)醫(yī)生，而是醫(yī)師助理，其執(zhí)行處所也不在本院，不能在被上訴人醫(yī)院執(zhí)業(yè)，更沒(méi)有資格進(jìn)手術(shù)室；第二，本案病歷中沒(méi)有術(shù)前討論的記錄；第三，目前也沒(méi)有證據(jù)證明熊國(guó)良具有“主治醫(yī)師”資格。4、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條規(guī)定，未經(jīng)親自查診、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡證明的，都將受到停止執(zhí)業(yè)或者刑事處罰。本案患者5月14日住院時(shí)，一直都是劉勤接待診治，患者及家屬?gòu)膩?lái)都沒(méi)有見(jiàn)過(guò)“主治醫(yī)師”熊國(guó)良，沒(méi)有問(wèn)診、沒(méi)有術(shù)前討論，居然就這樣毫無(wú)愧疚地進(jìn)手術(shù)室對(duì)病人操刀！在專家聽(tīng)證會(huì)上，當(dāng)問(wèn)及“闌尾手術(shù)指征”問(wèn)題，支支吾吾回答不了，可見(jiàn)熊國(guó)良并未參與手術(shù)。以上過(guò)錯(cuò)醫(yī)學(xué)鑒定當(dāng)中并未涉及，法院應(yīng)當(dāng)依職權(quán)進(jìn)行認(rèn)定，一審法院有所遺漏，導(dǎo)致判決院方55%比例過(guò)低。鑒于上述事實(shí)與理由，請(qǐng)二審法院調(diào)整至90%。
被上訴人辯稱
鷹潭第三醫(yī)院辯稱，倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7的上訴沒(méi)有事實(shí)與法律依據(jù)，請(qǐng)法院予以駁回。1、患者的死亡經(jīng)過(guò)尸檢鑒定是因?yàn)槠鋬?nèi)在病因所導(dǎo)致，與鷹潭第三醫(yī)院診斷治療沒(méi)有直接必然的因果關(guān)系。關(guān)于鑒定在一審時(shí)我方已發(fā)表了意見(jiàn)。依據(jù)江西省司法鑒定協(xié)會(huì)，贛司鑒協(xié)會(huì)字2016字6號(hào)，《江西省法司臨床鑒定若干問(wèn)題的執(zhí)業(yè)指引》中第九條當(dāng)中第四項(xiàng)，參與度參考范圍是21%-40%，第十條第二項(xiàng)，醫(yī)患雙方應(yīng)一致認(rèn)可死亡的鑒定意見(jiàn)，該份鑒定合法有效的前提是雙方對(duì)死者的尸檢意見(jiàn)沒(méi)有異議，及應(yīng)當(dāng)認(rèn)可死者的死因這一前提。而此前相關(guān)部門所做的尸檢報(bào)告死因明確，死者自身的疾病導(dǎo)致死亡的直接原因。2、其他的所謂的違規(guī)問(wèn)題不是本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題，也不是導(dǎo)致患者死亡的其他原因，在司法鑒定機(jī)構(gòu)召開聽(tīng)證會(huì)的時(shí)候，患者家屬一方及委托人也反復(fù)將他們認(rèn)為的違規(guī)問(wèn)題提交給鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定人員、鑒定機(jī)構(gòu)是充分考慮了相關(guān)事由的。
原審被告劉勤辯稱，我沒(méi)有什么答辯意見(jiàn)。我是助理，不是主刀。
原審被告熊國(guó)良辯稱，宋菊鳳手術(shù)是我與劉勤一起做的，有第三方證人作證，還有患者的親家母何益群為證，何益群是我院藥房主任，她也在手術(shù)室觀摩?；颊呤?月9日來(lái)我院，稱上腹部痛，并說(shuō)半個(gè)月前右下腹也痛過(guò)，患者有子宮切除、乳腺切除病史，并有糖尿病史?；颊咦≡汉螅?jīng)184醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)患者有慢性萎縮性胃炎及糜爛?；颊弋?dāng)時(shí)提出要求我們做膽囊和闌尾手術(shù)，我們經(jīng)過(guò)保守治療后，患者于5月13日出院。5月15日患者因上腹痛又入院治療，醫(yī)療通過(guò)討論與患者家屬達(dá)成一致意見(jiàn)后決定5月16日給患者做腹腔鏡探查，做膽囊切除手術(shù)，并視情況做闌尾手術(shù)。手術(shù)時(shí)因?yàn)殛@尾手術(shù)不好做，征得何益群同意后放棄了闌尾手術(shù)。手術(shù)后患者在住院期間基本正常。出院后患者說(shuō)疼痛來(lái)院，醫(yī)院也給她處理了?；颊咚劳龊蟠蠹叶家恢峦庾鍪瑱z，因懷疑尸檢結(jié)果，又做了相關(guān)司法鑒定，鑒定結(jié)論表明患者死亡與手術(shù)沒(méi)什么直接結(jié)果。我個(gè)人認(rèn)為患者的死亡與手術(shù)沒(méi)有直接關(guān)系，是因?yàn)榛颊咴l(fā)病死亡的?；颊呤中g(shù)前我院已進(jìn)行術(shù)前討論，但沒(méi)有在病歷上記載。根據(jù)江西省執(zhí)業(yè)醫(yī)生法規(guī)定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是允許的，并且我在月湖區(qū)辦理了登記。關(guān)于我的主治醫(yī)院資格問(wèn)題，我是主治醫(yī)生，并有中級(jí)職稱。
上訴人訴稱
鷹潭第三醫(yī)院上訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求依法撤銷鷹潭市月湖區(qū)人民法院（2019）贛0602民初1971號(hào)民事判決；2、請(qǐng)求依法駁回被上訴人的全部訴訟請(qǐng)求；3、判令本案訴訟費(fèi)用、鑒定費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)理由：上訴人不服鷹潭市月湖區(qū)人民法院（2019）贛0602民初1971號(hào)民事判決（以下簡(jiǎn)稱原判決）提起上訴，上訴人認(rèn)為，原判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，適用法律錯(cuò)誤。1、本案中，江西開元司法鑒定中心所出具的鑒定意見(jiàn)結(jié)論為：醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任，其參與度（原因力大小）為30%-40%。一審法院在判決書中明確載明對(duì)該鑒定意見(jiàn)予以認(rèn)可，但卻判定上訴人在本次醫(yī)療事故責(zé)任糾紛中承擔(dān)55%的責(zé)任，這明顯無(wú)事實(shí)法律依據(jù)，有失公平原則。劉勤醫(yī)師的異地執(zhí)業(yè)行為屬于行政處罰的范疇，該行為與患者宋菊鳳的死亡結(jié)果不存在任何直接或間接的因果關(guān)系。江西開元司法鑒定中心出具的司法鑒定意見(jiàn)書已明確載明了上訴人在本事故中承擔(dān)次要責(zé)任，原因力大小不超過(guò)40%，一審法院在此基礎(chǔ)上累加劉勤醫(yī)師違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的過(guò)錯(cuò)，無(wú)疑是重復(fù)懲罰，對(duì)上訴人實(shí)屬不公。況且，在本次醫(yī)療行為中，從患者宋菊鳳的病歷上醫(yī)生署名可知，負(fù)責(zé)治療患者宋菊鳳的醫(yī)師是熊國(guó)良，并非劉勤，一審法院在沒(méi)有其他證據(jù)佐證的情況下，僅憑被上訴人一面之詞認(rèn)定患者宋菊鳳的住院經(jīng)治醫(yī)師是劉勤，不符合法律規(guī)定。因此，一審法院認(rèn)定上訴人對(duì)患者宋菊鳳的死亡承擔(dān)55%的責(zé)任，無(wú)事實(shí)法律依據(jù)，認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。2、江西開元司法鑒定中心所作出的贛開元司法鑒定中心【2019】臨鑒字第12024號(hào)法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書程序違法，一審法院以該鑒定意見(jiàn)作為判案依據(jù)不具有真實(shí)性、合法性。江西開元司法鑒定中心在接受一審法院委托后，對(duì)本案醫(yī)療事故損害過(guò)錯(cuò)程度進(jìn)行鑒定，其自接受委托起，至贛開元司法鑒定中心【2019】臨鑒字第12024號(hào)法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書作出止，從未核對(duì)患者宋菊鳳病歷原件，僅憑無(wú)證明力的病歷復(fù)印件對(duì)本次醫(yī)療事故作出鑒定結(jié)論，其鑒定程序嚴(yán)重違法，作出的鑒定結(jié)論不具有真實(shí)性。此外，根據(jù)（2019）江西省司法鑒定協(xié)會(huì)關(guān)于印發(fā)《江西省法醫(yī)臨床鑒定若干問(wèn)題的執(zhí)業(yè)指引的通知》第9條第（4）款可知，次要責(zé)任參與度參考范圍為21%-40%，因此，本案江西開元司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)中認(rèn)定的30%-40%原因參與度認(rèn)定明顯加大了上訴人的責(zé)任，違反公平原則。3、上訴人對(duì)患者宋菊鳳的死亡不存在過(guò)錯(cuò)，不具有因果關(guān)系。根據(jù)鷹潭市月湖區(qū)衛(wèi)建委的委托，江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校于2019年7月9日作出尸檢第2019-A9號(hào)醫(yī)療事故爭(zhēng)議尸檢意見(jiàn)書，確定宋菊鳳的死亡原因?yàn)椋阂蚧孛げ靠寺∈喜 ⒛c道狹窄、梗阻、腸瘺致彌漫性腹膜炎導(dǎo)致感染中毒性休克而死亡。根據(jù)此尸檢意見(jiàn)書，并不能得出上訴人存在醫(yī)療事故的結(jié)論，且明確可知患者宋菊鳳的死亡原因也與上訴人的診療行為無(wú)關(guān)。而江西開元司法鑒定中心于2019年12月20日作出的贛開元司法鑒定中心【2019】臨鑒字第12024號(hào)法醫(yī)鑒定意見(jiàn)書，認(rèn)定上訴人在診療過(guò)程中存在的四點(diǎn)不足，也與患者宋菊鳳的死亡不具有直接的因果關(guān)系，卻牽強(qiáng)的認(rèn)定為具有間接因果關(guān)系，顯然也與事實(shí)不符。因此，上訴人與患者宋菊鳳的死亡之間不存在過(guò)錯(cuò)，也不具有因果關(guān)系，對(duì)其意外死亡，上訴人不應(yīng)承擔(dān)任何責(zé)任。綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤、適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)求二審法院查明事實(shí)真相，依法駁回被上訴人的不當(dāng)訴訟請(qǐng)求，還上訴人一個(gè)公平。
被上訴人辯稱
倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7辯稱，1、一審判決雖然認(rèn)定了鑒定意見(jiàn)，但不代表第三醫(yī)院不存在除鑒定內(nèi)容以外的其他與本案結(jié)果有關(guān)聯(lián)的過(guò)錯(cuò)。有關(guān)內(nèi)容在我方上訴狀中已做陳述。2、醫(yī)生異地執(zhí)業(yè)違反相關(guān)法律規(guī)定，這不僅是行政處罰問(wèn)題，也同時(shí)存在出現(xiàn)醫(yī)療事故后由醫(yī)療單位承擔(dān)責(zé)任的問(wèn)題，這幾者之間并不沖突。3、縱觀整個(gè)鑒定意見(jiàn)包括聽(tīng)證會(huì)，整個(gè)內(nèi)容都沒(méi)有表明熊國(guó)良與劉勤職業(yè)違規(guī)問(wèn)題，我們認(rèn)為鑒定意見(jiàn)認(rèn)定30%-40%的過(guò)錯(cuò)與一審判決55%的院方過(guò)錯(cuò)明顯偏輕。4、第三醫(yī)院認(rèn)為司法鑒定中心出具的鑒定意見(jiàn)程序違法，我方認(rèn)為這是一個(gè)莫須有的罪名，我方提交了病歷復(fù)印件，并要求法院在委托鑒定前調(diào)取病歷原件進(jìn)行質(zhì)證。一審法院沒(méi)有采納我方意見(jiàn)，第三醫(yī)院代理人也極力贊同一審法院做法，法院這一方面的瑕疵不影響鑒定意見(jiàn)程序上的合法性，因?yàn)橛嘘P(guān)復(fù)印件雙方進(jìn)行了質(zhì)證，開庭時(shí)雙方就復(fù)印件與原件進(jìn)行了核對(duì)，并沒(méi)有任何差異，而現(xiàn)在第三醫(yī)院從當(dāng)初的極力贊成到反過(guò)來(lái)說(shuō)沒(méi)有調(diào)取原件來(lái)推翻鑒定極不誠(chéng)實(shí)信用。5、第三醫(yī)院認(rèn)為根據(jù)相關(guān)規(guī)定次要責(zé)任參考范圍是21%-40%，而鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定30%-40%是加大了醫(yī)院責(zé)任，我不知道醫(yī)院是怎樣理解的，30%-40%不同樣在21%-40%之間，沒(méi)有違反公平原則。6、尸檢報(bào)告只是對(duì)患者死亡最終的原因做一個(gè)表述，并不確定導(dǎo)致死亡的因素是如何造成的。如果患者之前就有嚴(yán)重的克羅恩病，就該早在幾個(gè)月甚至一兩年前就應(yīng)該有臨床癥狀，而不至于在第三醫(yī)院短短二十天內(nèi)就發(fā)生死亡，所以我們認(rèn)為院方的上訴觀點(diǎn)完全不能成立。
原審被告劉勤辯稱，對(duì)鷹潭第三醫(yī)院的上訴沒(méi)有意見(jiàn)。
原審被告熊國(guó)良辯稱，對(duì)鷹潭第三醫(yī)院的上訴沒(méi)有意見(jiàn)。
一審原告訴稱
倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令被告第三醫(yī)院賠償原告方因宋菊鳳死亡而造成的經(jīng)濟(jì)損失992166.55元（其中醫(yī)療費(fèi)25223.48元、死亡賠償金676380元、喪葬費(fèi)31534.50元、精神撫慰金190000元、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)14828.57元、救護(hù)車費(fèi)4200元）；2、判令被告劉勤、熊國(guó)良就上述第一項(xiàng)訴訟請(qǐng)求與被告第三醫(yī)院承擔(dān)連帶責(zé)任；3、本案案件受理費(fèi)等由被告方承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2019年5月9日宋菊鳳入住第三醫(yī)院，5月13日出院。入院情況：患者因右上腹疼痛不適2天余入院，患者緣于2天前感上腹疼痛不適，呈持續(xù)性疼痛，無(wú)畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐，飲食、睡眠良好。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予對(duì)癥治療后癥狀緩解。為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院。外院彩超提示：膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎；門診擬“膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎”收入我科住院。自起病以來(lái)，神志清，精神可，食欲可，睡眠可，二便正常，腹平軟，右上腹部輕壓痛，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲氏征陰性。第三醫(yī)院彩超示：膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎，左腎小囊腫。CT示：膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎。胃鏡示：非萎縮性胃炎伴糜爛。診療經(jīng)過(guò)：入院后完善檢查，給予抗炎、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等治療。出院診斷：1、膽囊結(jié)石并膽囊炎；2、慢性胃炎；3、糖尿病；4、右側(cè)乳房切除術(shù)后；5、子宮切除術(shù)后。診療經(jīng)過(guò)：入院后完善檢查，于2019年5月16日在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)呈順利，安返病房，給予抗炎、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。出院診斷：1、膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎；2、右側(cè)乳房切除述后；3、子宮切除術(shù)后；慢性胃炎；闌尾炎。出院時(shí)情況：患者一般情況可，戳口無(wú)明顯不適，精神、睡眠、飲食可，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及明顯異常，戳口無(wú)明顯壓痛，無(wú)紅腫，縫線已拆，愈合良好，復(fù)查血常規(guī)基本正常，予以出院。出院醫(yī)囑：1、清淡、低脂飲食；注意休息，預(yù)防感冒；2、醫(yī)師／護(hù)士已經(jīng)就出院計(jì)劃與患方進(jìn)行了討論并給予相關(guān)指導(dǎo)。宋菊鳳在被告第三醫(yī)院住院期間，熊國(guó)良為主治醫(yī)師，劉勤為經(jīng)治、住院醫(yī)師。被告劉勤醫(yī)師級(jí)別為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為江西上饒市余干縣，主要執(zhí)行機(jī)構(gòu)為余干縣鄧墩衛(wèi)生院，執(zhí)業(yè)類別為臨床，執(zhí)業(yè)范圍為外科。2019年6月9日，宋菊鳳下腹部位劇烈疼痛，就近在余江區(qū)人民醫(yī)院急診，全腹CT：1、提示胃腸穿孔，請(qǐng)結(jié)合臨床；2、腹腔積液；3、盆腔積液；4、盆腔內(nèi)大量糞石影散在，請(qǐng)結(jié)合臨床。出院診斷：1、感染性休克；2、消化道穿孔；3、2型糖尿病；4、高血壓病2級(jí)（高危）；5、低鉀血癥；6、膽囊切除術(shù)后狀態(tài)；7、乳腺癌術(shù)后狀態(tài)；8、子宮肌瘤切除術(shù)后狀態(tài)。出院醫(yī)囑：轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。宋菊鳳于2019年6月10日被送至南昌大學(xué)二附屬醫(yī)院治療，經(jīng)CT檢查：消化道穿孔；回盲部腸壁破裂可能；彌漫腹膜炎；回腸、結(jié)腸廣泛消腫增厚。該院相關(guān)科室會(huì)診并在彩超定位下腹腔穿刺引流術(shù)，引流出大量伴有惡臭含糞渣的血性液體。在積極抗感染和呼吸循環(huán)支持等搶救治療手段后，該院告知家屬患者病情極其危重，病情不可逆，隨時(shí)再次出現(xiàn)心跳驟停可能，家屬表示理解并要求自動(dòng)出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并簽署自動(dòng)出院同意書。2019年6月11日上午宋菊鳳被送回家中，于當(dāng)日13時(shí)13分停止呼吸死亡。南昌大學(xué)一附院出院診斷：1、腸破裂；2、急性彌漫性腹膜炎；3、膿毒血癥；4、多器官功能衰竭（循環(huán)、呼吸、凝血、腎臟、肝臟）；5、骨髓抑制；6、低蛋白血癥；7、2型糖尿?。?、膽囊切除術(shù)后狀態(tài)；9、乳腺癌術(shù)后狀態(tài)。2019年6月15日鷹潭市月湖區(qū)衛(wèi)健委委托江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校對(duì)宋菊鳳進(jìn)行病理尸檢，江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校于2019年7月9日作出尸檢第2019-A9號(hào)醫(yī)療事故爭(zhēng)議尸檢意見(jiàn)書，確定宋菊鳳的死亡原因?yàn)椋阂蚧孛げ靠寺∈喜?、腸道狹窄、梗阻、腸瘺致彌漫性腹膜炎導(dǎo)致感染中毒性休克而死亡。原告方于2019年8月7日訴至本院，本院于2019年11月13日依法委托江西開元司法鑒定中心對(duì)鷹潭第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在對(duì)宋菊鳳診療過(guò)程中有無(wú)過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說(shuō)明義務(wù)進(jìn)行鑒定。江西開元司法鑒定中心于2019年12月20日作出贛開元司法鑒定中心[2019]臨鑒字第12024號(hào)法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書，該鑒定意見(jiàn)書認(rèn)為醫(yī)方在診療過(guò)程中存在以下不足：（1）克隆氏?。肆_恩病[Crohn]?。偕僖?jiàn)病，容易出現(xiàn)誤診，漏診現(xiàn)象，發(fā)生穿孔后手術(shù)處理比較困難，死亡率較高。若實(shí)行院內(nèi)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)級(jí)醫(yī)院，進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，且患者死亡率會(huì)降低。（2）醫(yī)方在行腹腔鏡下膽囊切除+闌尾切除術(shù)，因大網(wǎng)膜與右側(cè)腹壁廣泛粘連，分離少許粘連后仍未查找到闌尾，放棄闌尾切除術(shù)，術(shù)后若采取相關(guān)檢查（如結(jié)腸鏡、腹部CT增強(qiáng)檢查），對(duì)疾病的定位、定性診斷有幫助。（3）行膽囊切除術(shù)前未對(duì)患者闌尾病變進(jìn)行深入評(píng)價(jià)。（4）患者術(shù)后出院第二天（2019年5月25日），因右下腹部疼痛，次日（5月26日）行采超檢查所見(jiàn)：膽囊已切除，膽總管上段內(nèi)徑寬約7mm，中下段因大量氣體干擾顯示欠清；患者當(dāng)時(shí)有腹痛、腹脹未對(duì)右下腹情況評(píng)估全面，未規(guī)范（無(wú)門診病歷、或其他記錄）接診患者，也未向患者家屬詳細(xì)說(shuō)明情況，進(jìn)一步檢查。鑒定意見(jiàn)：鷹潭第三醫(yī)院在為患者宋菊鳳診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，與患者宋菊鳳死亡之間存在間接因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任，其參與度（原因力大?。?0%-40%。鑒定費(fèi)用9500元。另查明原告倪某1為宋菊鳳母親，生育宋菊英等7個(gè)子女，蘇某2為宋菊鳳丈夫，蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7均為宋菊鳳女兒。宋菊鳳生于1956年9月10日生，生前為失地農(nóng)民；原告倪某1生于1936年5月1日，為失地農(nóng)民。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，被告熊國(guó)良、劉勤系被告鷹潭第三醫(yī)院醫(yī)師，被告熊國(guó)良、劉勤的行為為職務(wù)行為，其行為造成的損害應(yīng)當(dāng)由鷹潭第三醫(yī)院承擔(dān)，原告方要求被告熊國(guó)良、劉勤承擔(dān)賠償責(zé)任的請(qǐng)求本院不予支持。江西開元司法鑒定中心做出的法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書，認(rèn)為被告鷹潭第三醫(yī)院在為患者宋菊鳳的診療行為中存在過(guò)錯(cuò)，與患者死亡之間存在一定因果關(guān)系，擬定過(guò)錯(cuò)參與度為30%-40%。患者宋菊鳳的住院、經(jīng)治醫(yī)師劉勤，超出注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)從事相應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng)，違反了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》。鑒定意見(jiàn)書認(rèn)為醫(yī)方在診療過(guò)程中存在的不足中，并未涉及劉勤的違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。本院在考慮劉勤違規(guī)執(zhí)業(yè)后，確定被告鷹潭第三醫(yī)院對(duì)患者宋菊鳳的死亡應(yīng)承擔(dān)55%的民事賠償責(zé)任。宋菊鳳為失地農(nóng)民，其賠償費(fèi)用按城鎮(zhèn)戶口計(jì)算。各種費(fèi)用計(jì)算如下：宋菊鳳死亡時(shí)未滿63周歲，因此原告方請(qǐng)求死亡賠償金的年限按18年計(jì)算，即33819元/年X18年=608742元；喪葬費(fèi)31534元的請(qǐng)求符合法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)；醫(yī)藥費(fèi)按實(shí)際22187.63元計(jì)算；倪某1的被告扶養(yǎng)人費(fèi)用為按城鎮(zhèn)戶口計(jì)算，因其年齡已過(guò)75周歲，按5年計(jì)算，即20760元/年X5年÷7=14828.57元；精神撫慰金根據(jù)法律規(guī)定及本案情況，酌定為40000元；根據(jù)情況，救護(hù)車費(fèi)用酌情按4200元計(jì)算，以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)721492.2元。據(jù)此被告鷹潭第三醫(yī)院按照賠償比例55%，應(yīng)賠償各原告共計(jì)人民幣396820.71元，其中8157.71元為原告倪某1的被扶養(yǎng)人費(fèi)用。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第三十四條第一款、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十七條、第二十八條、第二十九條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》第八條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十四條，參照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》第八條之規(guī)定，經(jīng)合議庭評(píng)議，一審法院判決如下：一、被告鷹潭第三醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起七日內(nèi)賠償原告倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7各項(xiàng)損失計(jì)人民幣396820.71元，其中8157.71元為原告倪某1的被扶養(yǎng)人費(fèi)用；二、駁回原告倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案案件受理費(fèi)13722元、鑒定費(fèi)9500元，合計(jì)人民幣23222元（原告方已預(yù)交），由原告倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7負(fù)擔(dān)10449.9元，由被告鷹潭第三醫(yī)院負(fù)擔(dān)12772.1元。
本院查明
本院二審期間，原審被告熊國(guó)良提交了兩組證據(jù)：證據(jù)一、鷹潭市衛(wèi)健委出具的熊國(guó)良醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的審批備案記載打印件，擬證明其已辦理了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)的備案手續(xù)，其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是法律、法規(guī)、政策所允許的。證據(jù)二、江西省衛(wèi)生廳于2004年12月23日簽發(fā)的熊國(guó)良《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》編碼200436110XXX2312；余干縣衛(wèi)生局于2012年2月27日簽發(fā)熊國(guó)良的臨床外科《醫(yī)師資格證書》；江西省職稱工作辦公室于2010年12月20日簽發(fā)的中級(jí)職稱資格證。擬證明其具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，執(zhí)業(yè)符合相關(guān)規(guī)定。
原審被告劉勤提交證據(jù)：江西省衛(wèi)生廳于2012年12月18日簽發(fā)的劉勤《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書》，編碼2012362103623291976XXXXXXXX；余干縣衛(wèi)生局于2013年7月1日簽發(fā)的劉勤的臨床外科《醫(yī)師資格證書》。擬證明其具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。
倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7的質(zhì)證意見(jiàn)：認(rèn)為鷹潭市衛(wèi)健委出具的熊國(guó)良醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的審批備案記載打印件不具有法律證明效力。理由如下：1、證據(jù)的形式不符合要求。作為單位出證，應(yīng)當(dāng)有單位負(fù)責(zé)人簽字。鷹潭市衛(wèi)健委僅簽署“情況屬實(shí)”不符合證據(jù)形式要件；2、《江西省執(zhí)業(yè)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》第五條規(guī)定：執(zhí)業(yè)醫(yī)生擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)原則上應(yīng)低于第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而本案熊國(guó)良醫(yī)師的第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是余干縣玉亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院，屬于一級(jí)醫(yī)院，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的鷹潭第三醫(yī)院是二級(jí)醫(yī)院，高于其第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)等級(jí)，是違規(guī)的；3、《江西省執(zhí)業(yè)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》第七條規(guī)定：本省范圍內(nèi)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請(qǐng)注冊(cè)。被上訴人提供的證據(jù)顯示，審批機(jī)構(gòu)為鷹潭市衛(wèi)健委，而不是余干縣衛(wèi)健委，顯然不符合規(guī)定。對(duì)于熊國(guó)良執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和劉勤助理醫(yī)師資格沒(méi)有提出異議。
鷹潭第三醫(yī)院的質(zhì)證意見(jiàn)：該組證據(jù)能夠證實(shí)熊國(guó)良醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是法律、法規(guī)、政策所允許的，熊國(guó)良已辦理了相關(guān)的備案手續(xù)。對(duì)于熊國(guó)良執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和劉勤助理醫(yī)師資格沒(méi)有提出異議。
上訴人倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7提交以下兩份證據(jù)：《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床各科室手術(shù)分級(jí)目錄》《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理規(guī)范（試行）》，擬證明腹腔鏡下膽囊切除以及闌尾探查和切除都屬于二級(jí)手術(shù)，手術(shù)者必須是主治醫(yī)師級(jí)別，而且必須有至少兩個(gè)本院醫(yī)師參加。即使熊國(guó)良可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但不具有主治醫(yī)師資格，不能主持二級(jí)手術(shù)。同時(shí)劉勤是助理，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不在鷹潭第三醫(yī)院，參與手術(shù)不屬于本院醫(yī)師，不符合本院兩名醫(yī)師人數(shù)要求。這一嚴(yán)重違法違規(guī)問(wèn)題，在醫(yī)療鑒定意見(jiàn)當(dāng)中沒(méi)有考慮。
鷹潭第三醫(yī)院的質(zhì)證意見(jiàn)：對(duì)倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7提交的上述文件的真實(shí)性、合法性沒(méi)有異議，但對(duì)關(guān)聯(lián)性提出異議?；颊叩乃酪蛞呀?jīng)查明，是其自身疾病導(dǎo)致死亡的。
其他當(dāng)事人沒(méi)有提交新的證據(jù)，也沒(méi)有對(duì)鷹潭市衛(wèi)健委出具的熊國(guó)良醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)審批備案記載打印件和《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床各科室手術(shù)分級(jí)目錄》《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理規(guī)范（試行）》打印件提出質(zhì)證意見(jiàn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，鷹潭市衛(wèi)健委出具的熊國(guó)良醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的審批備案記載表打印件能夠證明熊國(guó)良第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療單位是余干縣玉亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2019年1月經(jīng)過(guò)審批，其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療單位是鷹潭第三醫(yī)院。對(duì)此證據(jù)本院予以采信。對(duì)于《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床各科室手術(shù)分級(jí)目錄》《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理規(guī)范（試行）》的真實(shí)性、合法性本院予以采信。對(duì)于熊國(guó)良執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和劉勤助理醫(yī)師資格證書，本院予以采信。
二審審理查明的事實(shí)與一審判決認(rèn)定的事實(shí)相同。本院二審對(duì)一審判決認(rèn)定事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，由于一審法院駁回患方要求熊國(guó)良和劉勤承擔(dān)對(duì)患者宋菊鳳死亡的民事賠償責(zé)任的請(qǐng)求后，各方當(dāng)事人都沒(méi)有針對(duì)熊國(guó)良和劉勤提起上訴，本案二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：患方請(qǐng)求醫(yī)院承擔(dān)90%賠償責(zé)任，而醫(yī)院請(qǐng)求駁回患方全部訴訟請(qǐng)求。具體爭(zhēng)議是：1、關(guān)于法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)的采信問(wèn)題；2、關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任承擔(dān)問(wèn)題?，F(xiàn)在針對(duì)具體爭(zhēng)議，本院逐一分析認(rèn)定如下：
一、關(guān)于法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)的采信問(wèn)題。
江西開元司法鑒定中心的法醫(yī)鑒定意見(jiàn)對(duì)醫(yī)方為患者診療過(guò)程進(jìn)行了評(píng)價(jià)，認(rèn)為醫(yī)方在診療過(guò)程中存在四點(diǎn)不足，屬于醫(yī)療水平問(wèn)題，認(rèn)定患者死亡與醫(yī)方診療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)之間存在間接因果關(guān)系（系次要因果關(guān)系），醫(yī)方應(yīng)負(fù)次要責(zé)任，其參與度（原因力大小）為30%-40%。
患方認(rèn)為，該鑒定意見(jiàn)認(rèn)定患者最終腸穿孔是因?yàn)榛颊咴谧≡簳r(shí)已經(jīng)患上了少見(jiàn)的“克羅恩病”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過(guò)錯(cuò)責(zé)任不超過(guò)40%，這一論斷是避重就輕，是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的偏袒，大概率為被上訴人在手術(shù)中造成了患者腸道的損傷。請(qǐng)二審法院依法調(diào)整增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過(guò)錯(cuò)責(zé)任90%。
醫(yī)方認(rèn)為，一審法院以該鑒定意見(jiàn)作為判案依據(jù)不具有真實(shí)性、合法性。1、根據(jù)尸檢鑒定意見(jiàn)，患者的死因是其內(nèi)在病因所導(dǎo)致，與鷹潭第三醫(yī)院診斷治療行為沒(méi)有直接必然的因果關(guān)系。且該法醫(yī)鑒定意見(jiàn)認(rèn)定上訴人在診療過(guò)程中存在的四點(diǎn)不足，也與患者宋菊鳳的死亡不具有直接的因果關(guān)系，卻牽強(qiáng)的認(rèn)定為具有間接因果關(guān)系；2、根據(jù)2019年江西省司法鑒定協(xié)會(huì)關(guān)于印發(fā)《江西省法醫(yī)臨床鑒定若干問(wèn)題的執(zhí)業(yè)指引的通知》第9條第（4）款可知，次要責(zé)任參與度參考范圍為21%-40%，而本案鑒定意見(jiàn)中認(rèn)定的30%-40%原因參與度，人為提高了取值范圍，明顯加大了醫(yī)院方的責(zé)任；3、該法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)程序違法，未能嚴(yán)格按照程序，審核病歷資料原件，僅憑無(wú)證明力的病歷復(fù)印件對(duì)本次醫(yī)療事故作出鑒定結(jié)論，存在不當(dāng)。醫(yī)院方對(duì)患者宋菊鳳的死亡不存在過(guò)錯(cuò)，不具有因果關(guān)系。對(duì)其意外死亡，醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)任何責(zé)任，請(qǐng)求駁回患方全部訴訟請(qǐng)求。
江西開元司法鑒定中心針對(duì)上述提出的問(wèn)題予以書面回復(fù)：1、關(guān)于沒(méi)有調(diào)閱病歷原件的問(wèn)題。按規(guī)定，法院委托的司法鑒定材料需經(jīng)法庭質(zhì)證，雙方當(dāng)事人或代理人簽名認(rèn)可后，司法鑒定機(jī)構(gòu)方可采用，反之則不能。何況法院本次提供的醫(yī)院病歷資料（復(fù)印件）較完整，故開聽(tīng)證會(huì)時(shí)沒(méi)有閱病歷原件；2、關(guān)于參與度為何定為30%～40%的問(wèn)題。按照《江西省法醫(yī)臨床鑒定若干問(wèn)題的執(zhí)業(yè)指引》(贛司鑒協(xié)會(huì)字[2019]6號(hào))文件，次要責(zé)任參與度參考范圍為21%～40%，若實(shí)踐中確需以百分比更細(xì)化表述參與度參考區(qū)間，鑒定人可以在上述區(qū)間劃分的基礎(chǔ)上以10%為基本單位再劃分；3、關(guān)于尸檢意見(jiàn)與法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)不一致的問(wèn)題。本鑒定中心的法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書的分析說(shuō)明中（二）關(guān)于尸檢意見(jiàn)結(jié)論：江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)療事故爭(zhēng)議尸檢意見(jiàn)書［尸檢第2019-A9號(hào)］尸檢意見(jiàn)“患者的死亡原因?yàn)椋阂蚧孛げ靠寺∈喜?、腸道狹窄、梗阻、腸瘺致彌漫性腹膜炎導(dǎo)致感染中毒性休克而死亡。認(rèn)為尸檢意見(jiàn)結(jié)論較客觀”，鑒定意見(jiàn)與尸檢意見(jiàn)是相符的；4、關(guān)于不予審查醫(yī)師的資質(zhì)的問(wèn)題。本次鑒定是受鷹潭市月湖區(qū)人民法院委托，是對(duì)鷹潭第三醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力的大小、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說(shuō)明義務(wù)進(jìn)行鑒定，而不是審查醫(yī)師的資質(zhì)。況且醫(yī)師資質(zhì)的審查是由屬地衛(wèi)生主管部門進(jìn)行的，本鑒定中心無(wú)權(quán)審查醫(yī)師的資質(zhì)。
經(jīng)查，2019年11月4日，一審法院在委托鑒定前，已經(jīng)對(duì)有關(guān)鑒定材料組織進(jìn)行了質(zhì)證。鷹潭第三醫(yī)院當(dāng)時(shí)表示，聽(tīng)證的時(shí)候我們會(huì)帶原件。2020年1月13日，一審?fù)彆r(shí)，就有關(guān)病歷原件當(dāng)場(chǎng)開封并經(jīng)法官、陪審員以及原、被告雙方當(dāng)庭核對(duì)，確認(rèn)封存病歷原件與鷹潭第三醫(yī)院復(fù)印給患方提交鑒定的復(fù)印件的內(nèi)容一致。鷹潭第三醫(yī)院當(dāng)時(shí)表示，針對(duì)核對(duì)病歷是沒(méi)有任何問(wèn)題。
本院認(rèn)為，該法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書系一審法院依法委托各方選定的具有相關(guān)專業(yè)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，依法進(jìn)行鑒定得出的意見(jiàn)。雖然雙方對(duì)該鑒定意見(jiàn)書提出了異議，但是雙方都未提供證據(jù)推翻該鑒定意見(jiàn)書，沒(méi)有證據(jù)顯示該鑒定程序違法，或者出現(xiàn)重大遺漏和明顯不符合事實(shí)的情況。一審法院經(jīng)過(guò)質(zhì)證和審查，采信該法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)，本院認(rèn)為符合法律規(guī)定。
二、關(guān)于鷹潭第三醫(yī)院對(duì)患者宋菊鳳的死亡醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任認(rèn)定的問(wèn)題。
患方認(rèn)為，除司法鑒定意見(jiàn)中涉及到的診療技術(shù)方面的過(guò)錯(cuò)以外，醫(yī)院還存在該醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)中并未涉及到的醫(yī)院名稱、醫(yī)師資質(zhì)等其他醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，一審法院判決院方承擔(dān)55%比例過(guò)低，請(qǐng)二審法院調(diào)整至90%。
醫(yī)方認(rèn)為，1、患者提出的其他的所謂違規(guī)問(wèn)題，不是導(dǎo)致患者死亡的原因，在司法鑒定機(jī)構(gòu)召開聽(tīng)證會(huì)的時(shí)候，患者家屬一方及委托人也反復(fù)將他們認(rèn)為的違規(guī)問(wèn)題提交給鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定人員、鑒定機(jī)構(gòu)是充分考慮了相關(guān)事由的；2、鑒定意見(jiàn)是醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任，其參與度為30%-40%。而一審法院在對(duì)該鑒定意見(jiàn)予以認(rèn)可，但卻判定醫(yī)院承擔(dān)55%的責(zé)任，這明顯無(wú)事實(shí)法律依據(jù)；3、劉勤醫(yī)師的異地執(zhí)業(yè)行為屬于行政處罰的范疇，該行為與患者宋菊鳳的死亡結(jié)果不存在任何直接或間接的因果關(guān)系。一審法院在此基礎(chǔ)上累加劉勤醫(yī)師違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的過(guò)錯(cuò)，是重復(fù)懲罰，對(duì)上訴人實(shí)屬不公。況且，在本次醫(yī)療行為中，從患者宋菊鳳的病歷上醫(yī)生署名可知，負(fù)責(zé)治療患者宋菊鳳的醫(yī)師是熊國(guó)良，并非劉勤。一審法院在沒(méi)有其他證據(jù)佐證的情況下，僅憑患方一面之詞認(rèn)定患者宋菊鳳的住院經(jīng)治醫(yī)師是劉勤，不符合法律規(guī)定。因此，一審法院認(rèn)定醫(yī)方對(duì)患者宋菊鳳的死亡承擔(dān)55%的責(zé)任，無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)。
本院認(rèn)為，1、關(guān)于醫(yī)院的名稱問(wèn)題。經(jīng)查，醫(yī)院的名稱是經(jīng)過(guò)相關(guān)行政主管部門審批確定的；2、關(guān)于實(shí)施闌尾手術(shù)的問(wèn)題。鑒定意見(jiàn)中已經(jīng)明確指出術(shù)前未進(jìn)行深入評(píng)價(jià)，并將此納入了對(duì)醫(yī)方在診療過(guò)程中存在的四點(diǎn)不足之一，綜合認(rèn)定了醫(yī)院參與度（原因力大?。?；3、關(guān)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師熊國(guó)良是否違反了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》?；挤教岢觯颊?月14日住院時(shí)一直都是劉勤接待診治，患方從來(lái)都沒(méi)有見(jiàn)過(guò)“主治醫(yī)師”熊國(guó)良，沒(méi)有問(wèn)診、沒(méi)有術(shù)前討論。經(jīng)查病歷，2019年5月16日的《術(shù)前小結(jié)》記載的主刀醫(yī)師是熊國(guó)良，主治醫(yī)師是熊國(guó)良，經(jīng)治醫(yī)師是熊國(guó)良、劉勤；《手術(shù)知情同意書》記載的主治醫(yī)師簽名是熊國(guó)良；《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》記載的手術(shù)醫(yī)師是熊國(guó)良；《手術(shù)記錄》記載的手術(shù)者是熊國(guó)良，助理是劉勤?？梢宰C明，手術(shù)是熊國(guó)良醫(yī)師與劉勤助理一起做的，醫(yī)務(wù)人員還有醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士、麻醉師、藥劑師。患方提出從來(lái)都沒(méi)有見(jiàn)過(guò)“主治醫(yī)師”熊國(guó)良，不符合事實(shí)。同時(shí)查明，熊國(guó)良是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，是經(jīng)過(guò)審批在鷹潭第三醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。本院認(rèn)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師熊國(guó)良執(zhí)業(yè)行為沒(méi)有違反了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》；4、關(guān)于執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師劉勤是否違反了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》。對(duì)此，劉勤提出，我不是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，只是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，不是主刀。鷹潭第三醫(yī)院認(rèn)為劉勤助理醫(yī)師的異地執(zhí)業(yè)行為屬于行政處罰的范疇。經(jīng)查，劉勤是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，2019年5月16日與熊國(guó)良醫(yī)師一起為患者宋菊鳳做手術(shù)時(shí)，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不在鷹潭第三醫(yī)院，超出注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。其參與手術(shù)違反了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》；5、關(guān)于醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)民事賠償責(zé)任的認(rèn)定。江西開元司法鑒定中心法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書對(duì)醫(yī)方為患者宋菊鳳診療過(guò)程進(jìn)行了評(píng)價(jià)，指出了醫(yī)方在診療過(guò)程中存在四點(diǎn)不足，認(rèn)定醫(yī)方在為患者宋菊鳳診療過(guò)程中存在對(duì)病情評(píng)估不足，漏診腸道病變，屬于醫(yī)療水平問(wèn)題，據(jù)此作出了鑒定意見(jiàn)：患者宋菊鳳死亡與醫(yī)方診療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)之間存在間接因果關(guān)系（系次要因果關(guān)系），醫(yī)方應(yīng)負(fù)次要責(zé)任，其參與度（原因力大小）為30%-40%。但是江西開元司法鑒定中心的法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書指出的醫(yī)方在診療過(guò)程中存在四點(diǎn)不足中，沒(méi)有對(duì)于醫(yī)方資質(zhì)等管理問(wèn)題進(jìn)行審查評(píng)價(jià)，并認(rèn)為其無(wú)權(quán)審查醫(yī)師的資質(zhì)。經(jīng)查，醫(yī)方在為患者宋菊鳳手術(shù)中，安排了異地違規(guī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師劉勤，違反了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》規(guī)定。因此一審法院在鑒定意見(jiàn)（參與度為30%-40%）的基礎(chǔ)上增加醫(yī)方責(zé)任，確定鷹潭第三醫(yī)院對(duì)患者宋菊鳳的死亡應(yīng)承擔(dān)55%的民事賠償責(zé)任，本院認(rèn)為并無(wú)明顯不妥。
綜上所述，上訴人倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7和上訴人鷹潭第三醫(yī)院的上訴請(qǐng)求均不能成立，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。本院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
上訴人倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7預(yù)交的二審案件受理費(fèi)5088元，由倪某1、蘇某2、蘇某3、蘇某4、蘇某5、蘇某6、蘇某7承擔(dān)；上訴人鷹潭第三醫(yī)院預(yù)交的二審案件受理費(fèi)7252元，由鷹潭第三醫(yī)院承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 傅高煌
審判員 徐永榮
審判員 汪富華
二〇二〇年六月三十日
書記員 徐 惠
