審理法院：廣州市中級人民法院
審判人員：喬營 康玉衡李婷
案號：（2020）粵01民終4845號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-06-02
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人丘振堯、賴新英與被上訴人中山大學附屬第三醫(yī)院（以下簡稱中山三院）因醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服廣東省廣州市天河區(qū)人民法院（2019）粵0106民初9235號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
丘振堯、賴新英上訴請求：1.撤銷一審判決，改判中山三院承擔50%的責任即598666.54元（包括醫(yī)療費206826.20元、住院伙食補助費1100元、住院期間交通費1000元、護理費1650元、營養(yǎng)費2000元、死亡賠償金819500元、喪葬費46784.5元、辦理喪葬事宜期間的費用11972.37元、司法鑒定費6500元、精神撫慰金100000元，共計1197333.07元，按50%即598666.54元）2.本案一、二審受理費由中山三院承擔。上訴理由：一、一審法院審理程序違法。一審法院根據(jù)中山三院的申請調(diào)取了湖南湘雅司法鑒定中心的臨床專家會診意見以及該鑒定中心作出的《回復函》及提供相關(guān)證據(jù)，一審法院并未告知我方此事，在取得證據(jù)后僅通知中山三院進行質(zhì)證及發(fā)表意見，并未通知我方進行質(zhì)證，違反法定程序。二、一審法院認定中山三院承擔10%的責任明顯與其過錯程度不符，一審判決明顯不公。中山三院存在漏診、誤診及延誤患者的救治時機的嚴重過錯，剝奪了患者的生存機會，其過錯是導致患者死亡的直接原因，中山三院應(yīng)承擔同等或以上責任。三、湖南湘雅司法鑒定中心的《鑒定意見書》對中山三院漏診、誤診的過錯完全避而不談，將主要責任歸咎于患者本身，作出主次顛倒的認定意見，該鑒定意見書明顯不公。一審法院的判決完全依照該鑒定意見書，且在輕微責任中選擇較輕的責任比例錯誤。
被上訴人辯稱
中山三院答辯稱不同意對方的上訴請求，同意原審判決。
一審原告訴稱
丘振堯、賴新英向一審法院提出訴訟請求：1.判令中山三院賠償丘振堯、賴新英1116585.74元[其中醫(yī)療費208678.87元，住院伙食補助費1100元（100×11），住院期間交通費1000元，護理費3300元（150×11×2），營養(yǎng)費2000元，死亡賠償金819500元（40975×20），喪葬費46784.5元（93569÷2），辦理喪葬事宜期間的費用27722.37元（交通費3000元，誤工費為93569÷365×7×5=8972.37元，住宿費為450×7×5=15750元）、鑒定費6500元]；2.判令中山三院向丘振堯、賴新英支付精神撫慰金200000元；3.本案訴訟費由中山三院承擔。
一審被告辯稱
中山三院在一審中辯稱：我方不存在任何違反診療常規(guī)或者相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定的行為，患者的損害后果是由其自身疾病發(fā)展所導致，與我方的診療行為不存在因果關(guān)系，我方對患者的損害后果不承擔任何的賠償責任，請求法院駁回丘振堯、賴新英對于我方的訴訟請求。
一審法院查明
一審法院審理查明：丘振堯、賴新英系丘海彤父母。丘海彤生前系廣東技術(shù)師范學院天河學院學生。2017年9月27日，丘海彤因腹部不適、大便頻數(shù)就診于廣東省婦幼保健院內(nèi)科門診，該院行B超、血常規(guī)、尿常規(guī)等輔助檢查后，診斷：1.胃腸功能紊亂；2.下腹痛；3.急性上呼吸道感染。建議：多飲水、清淡飲食、服藥后復查血常規(guī)。2017年9月29日0:24分，丘海彤就診廣州市第一人民醫(yī)院急診科，病歷載明：3天，伴腹痛，右側(cè)為主，伴胸悶，惡心，無嘔吐……同日，丘海彤兩次就診于廣東省婦幼保健院，該院診斷：1.胃腸功能紊亂；2.下腹痛；3.急性上呼吸道感染，建議：多飲水、清淡飲食、服藥后復查血常規(guī)，婦科超聲、若病情加重無好轉(zhuǎn)建議住院治療進一步完善檢查。2017年9月30日，丘海彤就診于中山大學附屬第一醫(yī)院急診科，病歷載明：腹痛、腹瀉1W，臍周、上腹陣發(fā)性絞痛，惡心，嘔吐，胃納差，大便稀爛，1天解多次，發(fā)熱41℃，偶有胸悶等。
2017年10月1日1時，丘海彤就診于中山大學附屬第三醫(yī)院急診科，病歷載明：41℃,伴腹瀉多次稀爛腹周陣發(fā)性絞痛，惡心，嘔吐……11:00感染科會診，患者一周前飲用“桶裝水”后出現(xiàn)腹瀉，呈水樣，無便血，伴有發(fā)熱至39-40℃，乏力，納差，惡心，腹部陣發(fā)性絞痛，伴有全身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛……建議：1.完善相關(guān)檢查；2.給予護肝、抗感染治療等；3.請消化科會診等。16:50消化內(nèi)科會診，病史同前……建議：1.同意感染科會診意見，完善相關(guān)檢查；2.繼續(xù)給予護肝、護胃及抗感染治療；3.建議感染科住院診治。2017年10月2日，丘海彤入中山大學附屬第三醫(yī)院內(nèi)科ICU住院治療，入院記錄載明：丘海彤系廣州市居民醫(yī)保，近1周有使用海鮮類、有草地坐臥，否認疫水或牛羊禽類接觸史。入院診斷：1.腹瀉（查因）；2.急性肝功能衰竭；3.腎功能異常（急性腎損傷）；4.脂肪肝；5.膽囊結(jié)石。病程記錄載明：首次病程記錄：鑒別診斷：1.恙蟲病：支持點：急性起病，伴有發(fā)熱，皮疹，近期有草叢坐臥史；不支持點：未見焦痂，結(jié)論：完善肥大氏反應(yīng)。2017-10-0317:45:41查房記錄載明：……臨床不排除“恙蟲病”可能，但未找到焦痂，追蹤病原學檢查結(jié)果，同時，因患者有明確的飲用水相關(guān)病史，未能完全排除飲用水中毒等，建議患者父親到廣州市十二人民醫(yī)院了解相關(guān)檢查項目，必要時我們可提供血樣、尿樣等……2017-10-0610:58:43查房記錄載明：患者現(xiàn)診斷尚不明確，追蹤病原學檢查結(jié)果，因患者家屬反饋警察方面未發(fā)現(xiàn)明確毒物，結(jié)合目前病情送病人標本到廣州市十二人民醫(yī)院進一步檢查……2017-10-0710:32:12查房記錄載明：患者肝功能、凝血指標進行性下降，目前考慮急性肝衰竭內(nèi)科治療欠佳，經(jīng)與患者家屬溝通，聯(lián)系肝移植科會診，條件許可時擬行肝移植。2017-10-0811:18:08查房記錄載明：廣州市第十二人民醫(yī)院查尿汞，口頭結(jié)果回報為12.9ug/1g肌酐，廣州市第十二人民醫(yī)院楊志前副主任醫(yī)師會診后，暫不考慮汞中毒可能，待完善其他毒物分析后，進一步判斷病因，建議再次送檢尿標本及血標本送檢。2017-10-0910:45:26查房記錄載明：廣州市第十二人民醫(yī)院查尿鎘266ug/g肌酐，血鎘0.9ug/L，尿鉻31.7ug/g肌酐，血鉻＜0.5ug/L，尿鎳23.9ug/L，血鎳＜0.1umol/L，尿汞12.6ug/g肌酐，尿錳34.1ug/L，尿鉈0.6ug/L，尿鉛23.7ug/L，尿砷＜0.1umol/L，患者尿鎘水平升高明顯，血鎘水平不高，與廣州市第十二人民醫(yī)院電話討論認為血鎘水平不高，若確定為鎘中毒，說明目前血漿置換等治療有效降低血鎘濃度，另外建議再次送檢標本，明確有無其他因素導致重金屬濃度測量偏差，患者血小板水平較低，今日行骨髓穿刺，排除有無血液系統(tǒng)疾病可能。2017-10-0917:54:09疑難病例討論記錄載明：目前不能明確由中毒引起……××及恙蟲病不能排除……目前不排除患者藥物反應(yīng)可能……談話記錄載明：2017年10月9日，患者家屬外院購入依地酸鈣鈉注射液一支（1g），其強烈要求使用用于鎘中毒，已告知目前未完全明確鎘中毒，藥物使用未必有效，其可能產(chǎn)生其他副作用，家屬表示知情理解。2017年10月10日，現(xiàn)家屬要求繼續(xù)使用（多次）。
2017年10月12日，丘海彤因搶救無效死亡。
經(jīng)廣州市公安局白云區(qū)分局委托，中山大學法醫(yī)鑒定中心就丘海彤的死亡原因進行鑒定，該中心于2018年1月15日作出中大法鑒中心[2017]病鑒字第B10691號《司法鑒定意見書》，鑒定意見：丘海彤符合因金屬毒物（以鎘為主）中毒致多器官功能衰竭死亡。
一審法院依法委托湖北同濟醫(yī)學院司法鑒定中心就中山三院對丘海彤的醫(yī)療行為是否存在過錯，醫(yī)療過錯與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及過錯參與度的比例進行醫(yī)療損害責任鑒定，該中心于2018年7月17日作出《不予受理告知書》，載明：因委托事項超出我中心技術(shù)能力范圍，難以對委托事項進行準確判斷，根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條之規(guī)定，我鑒定中心對該案作出不予受理決定。鑒此，一審法院又委托湖南省湘雅司法鑒定中心就上述鑒定事項進行醫(yī)療損害責任鑒定。該中心經(jīng)鑒定于2019年1月25日作出湘雅司鑒中心[2018]臨鑒字第Y151號《司法鑒定意見書》，其中分析說明部分載明：2.鎘中毒是職業(yè)病的一種。鎘是危害人類健康的一類有毒的重金屬元素……腎損傷是鎘對人體的主要危害，鎘中毒的腎臟病變部位主要為近曲小管，導致低分子尿蛋白排泄增加，若病情進展可嚴重損傷腎小球，出現(xiàn)尿蛋白，即引起腎功能衰竭，直至患者死亡，因此鎘中毒的診斷指標以腎臟損害為主。由于鎘中毒存在潛伏性和隱匿性，而且排泄緩慢，治療上仍以對癥支持治療為主，驅(qū)鎘藥物（例如重金屬螯合劑）存在促排作用不顯著，或者引起鎘在體內(nèi)重新分布，積蓄量增加而加重腎臟病變等問題，治療效果難以令人滿意。腎功能不全者依地酸二鈉鈣應(yīng)慎用或禁用。3.入院后腎功能檢查顯示，提示其入院時已存在腎臟功能不全，醫(yī)方于2017年10月3日病程記錄記載，患者有明確的飲用水相關(guān)病史，未能完全排除飲用水中毒等，建議患者父親到廣州市十二人民醫(yī)院了解相關(guān)檢查、必要時我們可提供血樣、尿樣等。2017年10月6日患者家屬送檢尿標本致廣州市第十二人醫(yī)院查尿汞回報12.9ug/Ig肌酐，暫不考慮汞中毒，建議再次送尿標本及血標本，于2017年10月9日再次查尿鎘226ug/g，血鎘0.9ug/L，確診為鎘中毒，醫(yī)方送檢樣本并明確診斷有時間延誤，存在過錯，其過錯與丘海彤的死亡存在因果關(guān)系。綜上所述，中山三院對丘海彤的診療過程中，送檢樣本并明確診斷有時間延誤，存在過錯，其過錯與丘海彤的死亡存在因果關(guān)系。但由于鎘中毒存在潛伏性和隱匿性，排泄緩慢，治療上以對癥支持治療為主，驅(qū)鎘藥物促排作用不顯著，且患者入院時已存在腎功能不全，因此，建議醫(yī)療過錯參與度為輕微原因力。鑒定意見：中山三院對丘海彤的診療行為存在過錯，其過錯與丘海彤的死亡存在因果關(guān)系，建議醫(yī)療過錯參與度為輕微原因力。丘振堯、賴新英為此墊付鑒定費用6500元。
應(yīng)中山三院申請，一審法院同意鑒定人湖南省湘雅司法鑒定中心主檢法醫(yī)師楊振到庭接受詢問。鑒定人述稱認為患者可以確定為鎘中毒?；颊呷朐河泻人牟∈?，入院前也在其他醫(yī)院治療過，醫(yī)院10月3日的病歷也提示不排除飲水中毒的可能性，在此情況下應(yīng)該盡快明確診斷，一方面要求患者父親到廣州職業(yè)病醫(yī)院聯(lián)系，再做檢測，實際上醫(yī)院之間溝通更快，可以盡快送檢，本案關(guān)鍵點就在此。醫(yī)方應(yīng)盡快聯(lián)系別的醫(yī)院送檢，患者父親也到十二人民醫(yī)院了解，然后再告訴中山三院，再送檢肯定延誤病情?；颊弑旧硎悄I功能衰竭，醫(yī)方應(yīng)當主動查詢病因，作為醫(yī)生，基于基本的職業(yè)道德，應(yīng)盡到注意義務(wù)，應(yīng)當送檢查詢病因。早知道病因，早對癥治療，肯定效果會越好。經(jīng)一審法院詢問，鑒定人述稱早一點確診，治療肯定更有效。中山三院辯稱有向廣州市第十二人民醫(yī)院多次打電話，但沒有人接，其無法直接去該院現(xiàn)場提供樣本，故只能要求家屬帶著樣本去該院檢查。針對鎘中毒，螯合劑有一些文件支持，一些文件不支持，不是確定的治療方案，如果存在腎衰竭的情況下，當時考慮肝有挽救的余地，希望能通過治療，能治療肝。中山三院墊付鑒定人出庭費用3400元。
丘振堯、賴新英對鑒定意見書、鑒定人陳某質(zhì)證意見如下：丘振堯、賴新英對鑒定結(jié)論的真實性無異議，關(guān)聯(lián)性、合法性不予認可。從剛才問了幾個內(nèi)容看，說到確診為鎘中毒的表述，當時認為是醫(yī)院確診，但是找了很多資料都沒有看到，所以特意問這個問題，從這個問題中可以看到，當時鑒定人都某是鎘中毒，但是中山三院到患者死亡的時候還未確診，這是非常嚴重的誤診、漏診，先不說10月2日發(fā)現(xiàn)鎘中毒，有無得救的問題。9月30日到中山三院，到了患者死亡，都沒有診斷出鎘中毒，但是做的檢查都表明尿鎘升高，本來是可以診斷出來的，但是中山三院都沒有診療出來，所以在鑒定意見中沒有對中山三院的漏診、誤診進行分析，只是說延誤了，延誤的程度很輕，但是漏診和誤診的程度更嚴重、所以丘振堯、賴新英認為鑒定報告有避重就輕的情形，所以對于鑒定報告不予認可。醫(yī)院說幫我們打電話給十二人民醫(yī)院，說送檢，這是不屬實的，丘振堯、賴新英認為不符合客觀事實，所以丘振堯、賴新英認為鑒定報告所做出的結(jié)論明顯不公正。中山三院對鑒定意見書的質(zhì)證意見如下：一、鑒定書對因果關(guān)系的認定缺乏事實以及規(guī)則依據(jù)，結(jié)論是不公正的。1.就鑒定書提到的送檢問題：根據(jù)診療過程及病歷第14頁-15頁的病程記錄，10月6日將標本去廣州市第十二人民醫(yī)院檢測，是10月8日我們才拿到報告結(jié)果，報告結(jié)果指出考慮汞中毒，但請該院專家楊志前副主任會診后不考慮汞中毒，建議再次送檢。但患者住院后24小時尿量一直是50-100ml左右，10月8日當天沒再次送檢的客觀原因在于患者根本沒有尿可采集，經(jīng)十幾小時的留取，10月9日早留取80ml尿液再次積極送檢，結(jié)果提示尿鎘超標，考慮鎘中毒。因此，10月8日未能再次送檢的根本原因及客觀原因在于患者沒有尿可采集，這是誰都不可改變的客觀事實。但鑒定機構(gòu)卻忽略該客觀事實認定未能再次送檢的過錯在于中山三院。顯然是違背了事實，所做出的鑒定結(jié)論是不科學不公正的。2.該患者的死亡和明確診斷早晚之間沒有關(guān)系，即使10月8日未能明確鎘中毒，對患者的最終死亡是不存在因果關(guān)系的。該患者來醫(yī)院處已經(jīng)是急性肝腎功能衰竭，根據(jù)診療常規(guī)，爆發(fā)性肝衰竭的死亡率在90%以上，除非做肝移植，否則無法挽救患者生命。針對肝衰竭治療中山三院采取了積極的人工肝支持，且反復向家人提到需行肝移植治療，且已聯(lián)系了中山三院的肝移植科，肝移植科在10月9日通知轉(zhuǎn)科行手術(shù)，準備轉(zhuǎn)去做手術(shù)時，家人臨時反悔，不同意做肝移植，錯失治療機會。最終患者仍因多器官衰竭而亡，這是不可避免的事實。因此即使10月8日未能再次送檢明確鎘中毒，與患者的最終死亡是不存在因果關(guān)系的。3.鎘中毒目前沒有特效藥，目前的螯合劑療效不確切，且就診中山三院處時已經(jīng)肝腎功能衰竭，螯合劑在有肝腎功能衰竭時是禁用的，故無論診斷早晚，對該病人的治療都無意義。治療主要還是針對肝腎衰竭進行的，在這方面中山三院做的很到位且很積極。在接診、診斷及治療該患者過程中盡全力挽救，但最終患者仍因多器官衰竭而亡，這是不可避免的事實，綜上，中山三院在整個診療過程中不存在任何過錯與過失。二、鑒定程序違法。1.根據(jù)法律規(guī)定，鑒定機構(gòu)必須在檢材以及診療規(guī)范、法律法規(guī)的基礎(chǔ)上做出公正的鑒定結(jié)論。中山三院提交的病歷已經(jīng)過雙方的質(zhì)證作為本案的檢材，病歷的內(nèi)容是真實客觀的，但鑒定機構(gòu)卻做出與事實相違背的結(jié)論，顯然程序嚴重違法。2.在鑒定機構(gòu)安排的聽證會上，鑒定人并沒有就10月8日未能送檢的原因要求中山三院作出相應(yīng)的解釋，也沒有在聽證會后向原中山三院雙方提出該問題，剝奪了雙方的答辯權(quán)。綜上，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十五條“當事人共同委托鑒定人作出的醫(yī)療損害鑒定意見，一方當事人不認可的，應(yīng)當提出明確的異議內(nèi)容和理由。經(jīng)審查，有證據(jù)足以證明異議成立的，對鑒定意見不予采信?！敝猩饺禾岢龅纳鲜鲆庖娋凶C據(jù)予以支持，異議成立，鑒定未能做出合理解釋的，法院應(yīng)當對該鑒定意見不予采納。
一審庭審后，中山三院申請湖南省湘雅司法鑒定中心就鎘中毒的治療及是否需要使用螯合劑進行書面回復、對庭審中的意見提出相應(yīng)依據(jù)，并出具本案的臨床醫(yī)師會診意見。該鑒定中心于2019年6月28日作出《答復函》并向一審法院提交專家會診意見及《中華人民共和國藥典臨床用藥須知化學藥和生物制品卷》，《答復函》載明：關(guān)于鎘中毒的治療以及是否需要使用螯合劑，我中心鑒定意見書中已有說明：“由于鎘中毒存在潛伏性和隱匿性，而且排泄緩慢，治療上仍以對癥支持治療為主，驅(qū)鎘藥物（例如重金屬螯合劑）存在促排作用不顯著，或者引起鎘在體內(nèi)重新分布，積蓄量增加而加重腎臟病變等問題，治療效果難以令人滿意，腎功能不全者依地酸二鈉鈣應(yīng)慎用或者禁用?！北景戈P(guān)鍵問題是醫(yī)方診斷延誤，雖然驅(qū)鎘藥物促排作用不顯著，且存在腎功能不全者慎用或者禁用，但在血液透析情況下，可以考慮使用，或可進一步減輕患者的中毒癥狀，以及對器官的功能損害。會診單（2018年8月31日）載明：診斷有延誤，患者腎功能不全，依地酸二鈉鈣即使早期使用也難以挽救。會診單（2018年10月25日）載明：但“依地酸二鈉鈣”鎘離子螯合劑，如果盡早使用可能會進一步減輕中毒癥狀以及對器官功能的損害，雖然依地酸二鈉鈣對腎功能不全者慎用或禁用，但此病人已行腎臟替代治療，可以忽略此禁忌，應(yīng)該可以盡早使用。《中華人民共和國藥典臨床用藥須知化學藥和生物制品卷》（2015年版國家藥典委員會編）第1197頁載明：依地酸鈣鈉主要用于治療鉛中毒，亦可治療鎘、鉻、鎳、鈷和銅中毒。禁忌癥：禁用于少尿、無尿、××和腎功能不全的患者。中山三院對上述答復函及藥典的質(zhì)證意見如下：對其真實性、合法性無異議，但關(guān)聯(lián)性不予認可。一、關(guān)于專家會診意見的異議：1.專家的會診意見應(yīng)僅作為鑒定機構(gòu)參考的依據(jù)，同時還應(yīng)提供診療指南、專家共識等材料作為依據(jù)，而不應(yīng)將專家意見作為判定的唯一標準。2.在我院對專家意見提出異議時，應(yīng)將我院的意見轉(zhuǎn)交給參與會診的專家，由該專家就我院的異議進行回應(yīng)，鑒定中心的答復顯然是不科學、不合理的，專家的錯誤觀念完全有可能會因我院的異議而改變。3.會診意見并未詳細論述鎘中毒使用螯合劑進行治療的必要性及有效性，會診意見多為“可能會進一步減輕中毒癥狀”“應(yīng)該可以盡早使用”“即使早期使用也難以挽救”，即專家也未能完全認可螯合劑使用的必要性、早期使用也難以有效，故鑒定中心的答復顯然是曲解了專家會診意見，不能由此不合理、不公正的增加我院的責任。二、關(guān)于鑒定中心提交的中華人民共和國藥典臨床用藥須知的意見：首先，沒有任何證據(jù)證明做了血透析再用“依地酸鈣鈉”等螯合劑治療是安全的；其次，鑒定中心提供的藥典已說的很明確，“禁忌癥：禁用于少尿、無尿、××和腎功能不全的患者”，這是沒法改變的，這是金標準，通篇未見血液透析的情況下可以使用的規(guī)定。
丘振堯、賴新英提交票據(jù)、檢測報告單擬證明丘海彤發(fā)生的醫(yī)療費用。中山三院確認丘海彤在中山三院處醫(yī)療費總額為202400.41元，但辯稱外院醫(yī)療費發(fā)票的真實性由法庭依法核實。
一審法院認為
一審法院認為：公民的生命健康權(quán)受法律保護。本案爭議焦點在于：一、中山三院的過錯和責任比例；二、具體損失的認定。
關(guān)于焦點一?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任?！薄夺t(yī)院工作制度》中急診室工作制度第二項規(guī)定：“對急診病員應(yīng)以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄?！备鶕?jù)上述兩規(guī)定可知，醫(yī)務(wù)機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，應(yīng)對患者盡到高度的注意和謹慎義務(wù)，以及積極的救治義務(wù)，以盡量減少其遭受的損害或者提高其存活、康復的幾率，否則構(gòu)成過失，應(yīng)當承擔相應(yīng)的侵權(quán)責任。
第一，本案中湖南省湘雅司法鑒定中心作出的湘雅司鑒中心[2018]臨鑒字第Y151號《司法鑒定意見書》，是該鑒定機構(gòu)組織醫(yī)患雙方聽證，通過對醫(yī)患雙方提交的證據(jù)材料進行分析形成的意見，且該鑒定中心派人出庭接受了質(zhì)詢，并且在庭后又書面函復了中山三院的質(zhì)疑，其鑒定分析及結(jié)果并無明顯違反常規(guī)之處，雙方雖對該鑒定意見書不予認可，但未提出足夠的證據(jù)予以反駁，故一審法院對該《司法鑒定意見書》予以采納。
第二，根據(jù)上述鑒定意見書、病歷資料、鑒定人當庭陳述和出具的《答復函》可知，丘海彤入院時已反復腹痛腹瀉一周，合并有急性肝功能衰竭、腎功能異常等癥狀，病情十分危急，中山三院作為醫(yī)療技術(shù)水平較高的三甲醫(yī)院，應(yīng)當及時地查明病因并積極對癥治療。中山三院雖主張已積極與廣州市第十二人民醫(yī)院聯(lián)系，但僅為2017年10月3日通知丘海彤父親至該院詢問重金屬中毒檢查事宜；雖主張在2017年10月3日至10月6日期間醫(yī)生多次致電該醫(yī)院，但并未就此舉證；且并未通過其他方式積極送檢以實際地及時獲取檢查結(jié)果，導致對丘海彤病因查明的延誤，必然會影響治療的針對性和有效性，從而客觀上造成了丘海彤存活率的降低，明顯未盡到積極救治義務(wù)，存在過失，應(yīng)當承擔相應(yīng)的責任。
第三，鎘中毒存在潛伏性和隱匿性，排泄緩慢，一旦發(fā)作死亡率較高，且診斷難度高，丘海彤就診于中山三院處前存在多家醫(yī)院就診史，客觀上也給中山三院及時作出診斷增加了困難，因此，丘海彤中毒進而導致身體器官的損害是死亡的主要原因。
綜上，根據(jù)本案查明的事實，結(jié)合鑒定意見書的分析與結(jié)論，綜合考慮丘海彤病情以及中山三院的過錯程度和性質(zhì)、原因力的大小，一審法院認定中山三院對本案損害結(jié)果承擔10%的責任。
關(guān)于焦點二。丘海彤系城鎮(zhèn)居民，故其相關(guān)損失應(yīng)按城鎮(zhèn)標準計算。關(guān)于丘振堯、賴新英的各項損失，根據(jù)查明的事實，結(jié)合證據(jù)及質(zhì)證意見，一審法院分析認定如下：一、醫(yī)療費：1.就診于中山三院處的醫(yī)療費：202400.41元；2.就診于廣東省婦幼保健院、廣州市第一人民醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院的醫(yī)療費：丘海彤就診于上述醫(yī)院的行為發(fā)生在前，與中山三院的診療行為無直接因果關(guān)系，故一審法院對丘振堯、賴新英該項主張不予支持；3.就診于廣州市第十二人民醫(yī)院的醫(yī)療費：丘振堯、賴新英提交票據(jù)、檢測報告單與中山三院陳述相互印證，足以證明丘海彤在廣州市第十二人民醫(yī)院進行了相關(guān)重金屬檢測，丘振堯、賴新英雖主張票據(jù)1852.67元（2018年3月26日）系2017年10月7日檢查產(chǎn)生的費用，但無檢測報告單佐證，故一審法院對該筆費用不予支持，經(jīng)一審法院核算，丘海彤在廣州市第十二人民醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療費2454.94元。以上共計204855.35元，但丘海彤的部分醫(yī)療費用已由醫(yī)?；饒箐N，故待丘振堯、賴新英獲得醫(yī)療費賠償后，應(yīng)當將應(yīng)由中山三院負擔且由醫(yī)保基金報銷的部分醫(yī)療費退回醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。二、住院伙食補助費：住院病案載明丘海彤共在中山三院處住院10天，故住院伙食補助費應(yīng)為1000元（10×100）。三、護理費：丘振堯、賴新英未舉證證明丘海彤需兩人護理，故一審法院對其主張的護理人數(shù)兩人不予支持，丘海彤的護理費為1500元（150×10）。四、交通費：丘振堯、賴新英未舉證證明其實際產(chǎn)生的交通費，考慮到丘海彤因住院治療及重金屬檢測事宜確需產(chǎn)生交通等費用，一審法院酌定支持其1000元。五、營養(yǎng)費：500元。六、死亡賠償金：丘振堯、賴新英主張死亡賠償金按廣東省2018年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入40975元/年的標準計算為819500元（40975×20）符合法律規(guī)定，一審法院予以支持。七、喪葬費：46784.5元（93569÷2）。八、鑒定費：6500元，屬訴訟中產(chǎn)生的費用，一審法院根據(jù)鑒定結(jié)果進行處理。九、辦理喪葬事宜的費用。1.交通費：丘振堯、賴新英未舉證證明其該項支出，但考慮丘振堯、賴新英因辦理丘海彤喪葬事宜確需產(chǎn)生交通費，一審法院酌定支持其交通費1000元；2.誤工費：丘振堯、賴新英未舉證證明其該項支出，但考慮丘振堯、賴新英因辦理丘海彤喪葬事宜確需產(chǎn)生誤工損失，一審法院酌定誤工人數(shù)為3人，誤工費按照2018年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入40975元/年為標準計算，丘振堯、賴新英主張誤工期5天合理，一審法院予以支持，故丘振堯、賴新英辦理丘海彤喪葬事宜產(chǎn)生的誤工損失為1683.9元（40975÷365×3×5）；3.住宿費：丘海彤系廣州市戶籍，且丘振堯、賴新英未舉證證明其因辦理丘海彤喪葬事宜產(chǎn)生的住宿費，故一審法院對其該項主張不予支持。十、精神損害撫慰金：根據(jù)中山三院過錯程度，一審法院酌定支持丘振堯、賴新英10000元。上述除精神損害撫慰金、鑒定費以外的損失共計1077823.75元（204855.35＋1000＋1500＋1000＋500＋819500＋46784.5＋1000＋1683.9），應(yīng)由中山三院向丘振堯、賴新英賠償其中的10%即107782.38元（1077823.75×10%），加上精神損害撫慰金10000元，中山三院應(yīng)向丘振堯、賴新英賠償共計117782.38元（107782.38＋10000）。
綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第二條、第十六條、第五十四條、第五十七條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十七條、第二十九條、第三十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，作出如下判決：一、中山大學附屬第三醫(yī)院自判決發(fā)生法律效力之日起5日內(nèi)賠償丘振堯、賴新英117782.38元；二、駁回丘振堯、賴新英的其他訴訟請求。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案一審受理費16650元，由丘振堯、賴新英負擔15160元，由中山大學附屬第三醫(yī)院負擔1490元；鑒定費6500元，由丘振堯、賴新英負擔5850元，由中山大學附屬第三醫(yī)院負擔650元；鑒定人出庭費用3400元，由中山大學附屬第三醫(yī)院負擔。
本院查明
本院二審查明的事實與一審查明的一致。
本院認為
本院認為：根據(jù)醫(yī)患雙方的訴辯意見，本案雙方爭議焦點在于醫(yī)療損害責任比例和醫(yī)療損害所致?lián)p失的認定問題。
首先，關(guān)于醫(yī)療損害責任比例的認定問題。在醫(yī)患雙方之間分配醫(yī)療損害責任比例，應(yīng)綜合考慮醫(yī)患過錯及患者原發(fā)病自身的醫(yī)療風險因素，合理衡量上述因素與醫(yī)療損害后果之間的原因力大小關(guān)系。本案一審法院委托了湖南省湘雅司法鑒定中心作出了湘雅司鑒中心[2018]臨鑒字第Y151號《司法鑒定意見書》，但醫(yī)患雙方對該鑒定意見均有異議。所謂鑒定是鑒定人運用自己所掌握的科學知識和經(jīng)驗對案件中的專門性問題進行科學分析和識別的活動，其目標在于尋求專業(yè)人士對案件中的專門性問題進行專業(yè)評價。鑒定意見屬于民事訴訟證據(jù)，其證明力來自證據(jù)的合法性、真實性和關(guān)聯(lián)性。經(jīng)審查，一審鑒定意見對涉案診療行為在醫(yī)學上的專業(yè)問題也已作了必要的分析和說明，足以為本案判斷醫(yī)方是否構(gòu)成醫(yī)療過錯及因果關(guān)系是否成立和原因力大小等問題提供依據(jù)。本案中，從整個診療過程來看，中山三院在通過廣州市第十二人民醫(yī)院進行相關(guān)檢測的過程中，存在一定的延誤，影響了對丘海彤病因的查明，也必然影響治療的針對性和有效性，存在一定的過失。但丘海彤入院時病情相對危急，不但反復腹痛腹瀉，且出現(xiàn)急性肝功能衰竭、腎功能異常等癥狀。再考慮鎘中毒存在潛伏性和隱匿性，排泄緩慢，治療上以對癥支持治療為主，驅(qū)鎘藥物促排作用不顯著等情形。一審法院認為丘海彤中毒進而導致身體器官的損害是死亡的主要原因，并最終認定中山三院就丘振堯、賴新英因涉案醫(yī)療行為所致?lián)p失承擔10%的賠償責任，并無不當，本院予以確認。
其次，關(guān)于損失認定的問題。丘振堯、賴新英雖提出上訴，但本院審理期間，其既未有新的事實與理由，也未提交充分有效的證據(jù)予以佐證自己的主張。一審法院已對涉案各項損失進行分析認定，合法合理，且理由闡述充分，本院予以確認。對上訴人有關(guān)各項損失的上訴主張，本院不予支持。
綜上所述，原審認定事實清楚，適用法律正確，判決并無不當，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費2904元，由上訴人丘振堯、賴新英負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 喬 營
審判員 康玉衡
審判員 李 婷
二〇二〇年六月二日
書記員 姚 菲
