審理法院：長沙市中級人民法院
審判人員：楊賽宇 李芳陳瑤
案號：（2019）湘01民終1214號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-03-15
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人馬某因與上訴人湖南省兒童醫(yī)院（簡稱兒童醫(yī)院）及原審被告湖南省人民醫(yī)院（簡稱人民醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服長沙市雨花區(qū)人民法院（2017）湘0111民初6997號民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成合議庭進(jìn)行審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
馬某上訴請求：撤銷本案一審判決，判令湖南省兒童醫(yī)院支付賠償金488376元并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實與理由：一、湖南省兒童醫(yī)院在診療過程中存在諸多過錯，一審判決其承擔(dān)30%責(zé)任比例過低。二、原判將醫(yī)保補(bǔ)償?shù)?4824.97元從醫(yī)療費(fèi)損失中扣除不妥。
湖南省兒童醫(yī)院上訴請求：請求依法撤銷一審判決并依法改判，本案訴訟費(fèi)由馬某承擔(dān)。事實與理由：一、根據(jù)司法鑒定，本案診療過錯與后果無直接因果關(guān)系?；颊叩哪[瘤受目前技術(shù)水平限制無法根治，與診療行為無相關(guān)性。二、根據(jù)鑒定院方責(zé)任為輕微至次要原因，原審判決30%責(zé)任加重了醫(yī)方責(zé)任，應(yīng)予酌減。三、原判交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金等標(biāo)準(zhǔn)偏高，應(yīng)依法改判。
被上訴人辯稱
馬某辯稱：司法鑒定判定醫(yī)療過失行為在本次事件中系輕微或次要原因力，責(zé)任范圍為10%-40%，關(guān)于交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等項費(fèi)用均系法律規(guī)定合理范圍內(nèi)，一審判決并無不妥。
一審原告訴稱
馬某向一審法院起訴請求：請求依法判令湖南省兒童醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、護(hù)理費(fèi)、精神損害賠償金、司法技術(shù)鑒定費(fèi)、交通住宿費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、其他費(fèi)用共計488376元（醫(yī)療費(fèi)88752.3元、前期住宿費(fèi)4000元、前期交通費(fèi)3000元、營養(yǎng)費(fèi)10000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)6000元、前期護(hù)理費(fèi)22400元、精神損害賠償金50000元、殘疾賠償金271584元、鑒定費(fèi)11435元、后續(xù)檢查復(fù)診治療費(fèi)164640元、后續(xù)檢查復(fù)診護(hù)理費(fèi)132840元、后續(xù)檢查復(fù)診交通住宿費(fèi)158965元、后續(xù)檢查復(fù)診餐飲費(fèi)53136元，共計976752.3元，按50%的比例提出訴訟請求為488376元）。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定的事實：2017年7月17日，馬某因腹部有一包塊4天而到兒童醫(yī)院急診就診，當(dāng)日馬某被收入該院普外一科住院治療，入院診斷：腹膜后巨大腫塊查因：畸胎瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤2017年7月18日原告的腹部CT檢查顯示“左腎前上、胰腺后下方可見巨大混雜密度腫塊影，左腎受壓稍向后移，雙腎未見明顯異常密度影，雙腎未見明顯異常強(qiáng)化”。2017年7月24日，兒童醫(yī)院對馬某實施全麻下“腹腔鏡探查、粘連松解、腹膜后巨大腫塊切除”手術(shù)，麻醉前發(fā)現(xiàn)其血壓高，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其“左腎動靜脈從腫塊下后方纖維性包膜淺層行走，顯細(xì)小”。手術(shù)后血壓仍高，當(dāng)日被轉(zhuǎn)入該院重癥醫(yī)學(xué)二科。兒童醫(yī)院對其予以藥物控制血壓，但血壓控制不佳。2017年8月2日，兒童醫(yī)院對馬某復(fù)查腹部彩超及CT，發(fā)現(xiàn)左腎動脈狹窄。后兒童醫(yī)院考慮其為腎動脈狹窄所繼發(fā)的高血壓，需行腎動脈造影，行介入治療解除狹窄，恢復(fù)腎臟血供，但因該院缺乏相關(guān)技術(shù)，建議外院積極介入干預(yù)治療。2017年8月4日，馬某從兒童醫(yī)院處出院，出院診斷：1、繼發(fā)性高血壓１.１左腎動脈狹窄；2、畸胎瘤2.１腸粘連；3、腹腔鏡探查、粘連松解、腹膜后巨大腫塊切除術(shù)后；4、應(yīng)激性胃潰瘍；5、××；6、中度貧血；7、肝功能受損；８、胰腺損傷；9、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。馬某在兒童醫(yī)院處住院19天，共計產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)65330.33元，其中醫(yī)保補(bǔ)償25621.61元、實付39708.72元。當(dāng)日馬某轉(zhuǎn)入人民醫(yī)院繼續(xù)治療，入院診斷：1、繼發(fā)性高血壓：左腎動脈狹窄；2、畸胎瘤切除術(shù)后。2017年８月９日擬行全麻下左腎動脈造影+球囊擴(kuò)張成形術(shù)，已行左腎動脈造影術(shù)，術(shù)中左腎動脈未見顯影，無介入手術(shù)指征，未予開通。2017年8月15日擬行全麻下左腎動脈造影備腔內(nèi)成形術(shù)，已行左腎動脈造影術(shù)，術(shù)中見左腎動脈為“截斷征”，導(dǎo)絲無法通過，無法進(jìn)一步介入治療。馬某于2017年8月18日從人民醫(yī)院處出院，出院診斷：1、繼發(fā)性高血壓：左腎動脈閉塞；2、畸胎瘤切除術(shù)后。馬某在人民醫(yī)院處住院14天，共計產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)22846.97元，其中醫(yī)保補(bǔ)償9203.36元，實付13661.61元。2017年8月16日，馬某到中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院移植中心門診就診；2017年8月22日，到第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院器官移植門診就診；2017年10月9日、2017年10月12日、2018年3月14日、2018年3月17日、2018年4月3日馬某到深圳市兒童醫(yī)院門診就診；在該3家醫(yī)院共計支付醫(yī)療費(fèi)810元。深圳市兒童醫(yī)院診斷馬某左腎萎縮。馬某認(rèn)為其左腎動脈閉塞、左腎萎縮系兒童醫(yī)院、人民醫(yī)院的醫(yī)療行為所致，遂訴至法院，要求判如所請。
本案在審理過程中，馬某申請對兒童醫(yī)院、人民醫(yī)院在診療過程中是否存在過錯、過錯行為與損害后果之間的因果關(guān)系及過錯程度，后續(xù)治療費(fèi)、后續(xù)治療期間的護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘等級、護(hù)理依賴程度進(jìn)行鑒定。經(jīng)依法委托湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心進(jìn)行鑒定。該鑒定中心于2018年10月11日作出湘雅二[2018]臨鑒字第971號《司法鑒定意見書》，鑒定分析說明：馬某術(shù)前即存在左腎動脈狹窄和高血壓，左腎動脈狹窄和高血壓情況術(shù)后較術(shù)前嚴(yán)重。據(jù)此認(rèn)為：馬某為繼發(fā)性高血壓（左腎動脈狹窄致），其左腎動脈狹窄應(yīng)當(dāng)與腹部巨大腫瘤有關(guān)，而術(shù)后病情加重可能與術(shù)中探查、牽拉及術(shù)后組織水腫、粘連等而加重了左腎動脈的狹窄程度有關(guān)。目前無依據(jù)認(rèn)定術(shù)中直接損傷（結(jié)扎、切斷等）了左腎動脈。雖馬某腹部巨大畸胎瘤診斷明確，有明確手術(shù)指征并成功切除了腫瘤，也無術(shù)中直接損傷左腎動脈的依據(jù)，但兒童醫(yī)院在對馬某的診療過程中仍存在一定過錯：一是查閱護(hù)理記錄：2017年7月17日入院至7月24日12：10與手術(shù)室人員交接病人期間無血壓測量記錄，未及時發(fā)現(xiàn)存在高血壓的重要情況；二是手術(shù)麻醉前發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高，而未及時取消手術(shù)計劃，進(jìn)而查找高血壓的原因；三是明知腫瘤鄰近左腎大血管，而未對手術(shù)有可能對左腎血管造成不利影響作出相關(guān)判斷；四是術(shù)中發(fā)現(xiàn)左腎動脈有變細(xì)改變，而未考慮與高血壓的關(guān)聯(lián)，并進(jìn)一步探明左腎動脈狹窄情況和防范左腎功能損害及左腎萎縮等嚴(yán)重后果。以上過錯雖不是導(dǎo)致馬某目前后果的直接原因，但有一定影響，判定其為輕微原因至次要原因。人民醫(yī)院只對馬某進(jìn)行了兩次腎動脈檢查嘗試開通左腎動脈，在發(fā)現(xiàn)無法開通后及時中止手術(shù)并將相關(guān)病情明確告知了患方入腎移植中心咨詢是否需行自體腎移植等治療，其診療行為符合醫(yī)療規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)過錯。鑒定意見：1、兒童醫(yī)院在對原告診療過程中存在一定過錯；其過錯與后果無直接因果關(guān)系，但有一定影響，判定其為輕微原因至次要原因。人民醫(yī)院診療行為符合醫(yī)療規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)過錯。2、馬某目前情況評定為七級殘。3、馬某后續(xù)需行控制血壓等相關(guān)檢查、治療，其后續(xù)治療費(fèi)用難以預(yù)測，建議以實際需要為準(zhǔn)。后續(xù)不再考慮營養(yǎng)費(fèi)用。4馬某后續(xù)如到醫(yī)院行相關(guān)檢查、復(fù)診需1人護(hù)理，18歲以前可考慮每月一次，每次約2—3天，或按實際需要確定。如有特殊情況發(fā)生，可按實際情況確定。5、馬某不符合終身護(hù)理依賴條件。馬某為進(jìn)行鑒定，于2018年6月27日、2018年6月28日、2018年6月30日、2018年7月11日到湘雅二醫(yī)院接受相關(guān)檢查，共支付門診檢查、檢驗等費(fèi)用1199.2元。還支付了鑒定費(fèi)11400元。兒童醫(yī)院對該鑒定意見提出異議，認(rèn)為：1、根據(jù)《湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，一般情況下，7歲以下的患兒入院時不要求記錄血壓；2、術(shù)前發(fā)現(xiàn)馬某血壓升高，小兒外科有一類病癥如神經(jīng)母細(xì)胞瘤，是有特有的神經(jīng)內(nèi)分泌表現(xiàn)如血壓波動的，切除腫瘤，去除原發(fā)病癥才可以控制血壓；3、術(shù)前準(zhǔn)確評估了腫瘤與周圍臟器的關(guān)系，術(shù)中精細(xì)分離血管，防止誤傷動靜脈；4、手術(shù)完整切除腹膜后腫瘤，順利完成手術(shù)預(yù)期，與左腎功能損害沒有相關(guān)性；故馬某的左腎萎縮是其本身的原發(fā)病所致，與手術(shù)無相關(guān)性，不應(yīng)由兒童醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。兒童醫(yī)院申請了鑒定人員出庭作證。鑒定人員出庭接受了質(zhì)詢，結(jié)合兒童醫(yī)院提出的異議對鑒定意見進(jìn)行了進(jìn)一步說明，認(rèn)為：1、7歲以下不要求記錄血壓只是針對一般情況，是否需要測量血壓，應(yīng)由醫(yī)院根據(jù)情況決定，馬某的腫瘤可能影響腎臟血管和腎上腺，進(jìn)而可能引起高血壓，應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行血壓測量；2、根據(jù)病歷，手術(shù)前麻醉師發(fā)現(xiàn)馬某血壓升高，與術(shù)者商量，術(shù)者考慮是畸胎瘤可能性大，而兒童醫(yī)院在異議中是以神經(jīng)母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)來辯解的；3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)馬某左腎動脈變細(xì)，并不是要求兒童醫(yī)院在手術(shù)中解決該問題，馬某術(shù)后血壓一直高，但是兒童醫(yī)院一直沒有考慮到與左腎動脈變細(xì)改變的關(guān)聯(lián)，只是降壓，沒有采取必要的措施來防止產(chǎn)生的后果，直到2017年8月3日才意識到這個問題，反應(yīng)太慢。另查明，馬某戶籍地為湖南省岳陽縣黃沙鎮(zhèn)天然村，自2016年6月6日起隨同其父母居住在廣東省深圳市龍崗區(qū)平湖街道白泥坑社區(qū)。本案經(jīng)調(diào)解，雙方當(dāng)事人未能達(dá)成一致協(xié)議。
上述事實，有內(nèi)地居民采集表、居住證明、租房合同、病歷資料、檢查及檢驗報告單、湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心湘雅二[2018]臨鑒字第971號《司法鑒定意見書》、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、交通費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)票據(jù)、當(dāng)事人陳述等證據(jù)在卷佐證，足以認(rèn)定。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條的規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心作出了湘雅二[2018]臨鑒字第971號《司法鑒定意見書》，認(rèn)為兒童醫(yī)院在對馬某診療過程中存在一定過錯，其過錯與后果無直接因果關(guān)系，但有一定影響，判定其為輕微原因至次要原因；人民醫(yī)院診療行為符合醫(yī)療規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)過錯。兒童醫(yī)院雖對鑒定意見提出異議，但其異議的主要理由是該院為馬某實施的手術(shù)是成功的，而《司法鑒定意見書》在分析說明中認(rèn)可手術(shù)成功切除了腫瘤，也并未認(rèn)定術(shù)中直接損傷了馬某的左腎動脈，是在對兒童醫(yī)院的整體診療行為進(jìn)行分析后認(rèn)為該院術(shù)前未及時發(fā)現(xiàn)存在高血壓，術(shù)中已發(fā)現(xiàn)左腎動脈有變細(xì)改變，術(shù)后發(fā)現(xiàn)馬某血壓一直升高而一直沒有考慮到與左腎動脈變細(xì)改變的關(guān)聯(lián)，沒有采取必要的措施來防止左腎功能損害和左腎萎縮的嚴(yán)重后果，進(jìn)而認(rèn)定兒童醫(yī)院在診療過程中存在一定過錯。該鑒定程序合法，兒童醫(yī)院申請鑒定人出庭后鑒定人員依法出庭接受了質(zhì)詢，鑒定意見依據(jù)充分、論證清晰，應(yīng)予以采信。兒童醫(yī)院在對的馬某診療活動中存在過錯，應(yīng)對馬某因此受到的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)鑒定意見，結(jié)合術(shù)前即存在高血壓及左腎動脈狹窄的實際情況，兒童醫(yī)院應(yīng)對馬某的損失承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。人民醫(yī)院在對馬某的診療活動中無過錯，不承擔(dān)賠償責(zé)任。
馬某的損失核定如下：1、醫(yī)療費(fèi)。馬某提交了醫(yī)療費(fèi)票據(jù)證明其在兒童醫(yī)院、人民醫(yī)院住院共計產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)88195.3元，實付53370.33元；在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院門診共計花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)810元；在湘雅二醫(yī)院門診花費(fèi)1119.2元；據(jù)此確認(rèn)馬某的醫(yī)療費(fèi)損失為55299.53元。醫(yī)保補(bǔ)償?shù)?4824.97元因該部分醫(yī)療費(fèi)馬某并未實際支出，不予支持。另在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院法醫(yī)門診花費(fèi)了門診費(fèi)5元，因其提供的門診收費(fèi)票據(jù)上的就診人姓名為“馬斌”，且本案并未在湘雅三醫(yī)院進(jìn)行司法鑒定，故對該5元門診費(fèi)不予支持。2、交通費(fèi)、住宿費(fèi)。馬某主張其已發(fā)生的交通費(fèi)損失為3000元并提供了相應(yīng)票據(jù)，予以支持3000元。主張已發(fā)生住宿費(fèi)4000元但未提交相應(yīng)證據(jù)，不予支持。馬某還主張后續(xù)檢查復(fù)診交通住宿費(fèi)158965元，因該部分費(fèi)用尚未發(fā)生，在本案中不予確定，待實際發(fā)生后可另行主張。3、營養(yǎng)費(fèi)結(jié)合病情，酌情確定為3000元，4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。馬某共計住院33天，按照60元/天的標(biāo)準(zhǔn)計算，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為1980元（60元/天×33天），超過部分不予支持。后續(xù)檢查復(fù)診餐飲費(fèi)53136元，因無賠償依據(jù)，不予支持。5、護(hù)理費(fèi)。馬某住院33天；出院后門診就醫(yī)11天（2017年8月16日馬某到中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院門診就診的時間與其在人民醫(yī)院處住院時間重合，不予計算；2017年8月22日到位于上海的第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院就診，考慮路途較遠(yuǎn)計算2天）；另參考司法鑒定意見書“后續(xù)如到醫(yī)院行相關(guān)檢查、復(fù)診需1人護(hù)理，18歲以前可考慮每月一次，每次約2—3天”，后續(xù)治療時間暫計算292天（從2018年12月起計算至年滿18周歲止，按每月2天計算）；馬某需護(hù)理的時間共計336天（33天+11天+292天）。參照本地護(hù)理人員收入情況按120元/天的標(biāo)準(zhǔn)計算護(hù)理費(fèi)為40320元（120元/天×336天）。馬某提出其父月收入9000元，其母月收入5000元，要求住院期間按2人護(hù)理并按其父母收入標(biāo)準(zhǔn)計算護(hù)理費(fèi)，出院后按其母收入標(biāo)準(zhǔn)計算護(hù)理費(fèi)，因其提供的相關(guān)證據(jù)并不充分，不予支持。6、殘疾賠償金。根據(jù)司法鑒定意見，馬某被評定為七級傷殘。馬某戶籍農(nóng)村，但實際居住生活在城鎮(zhèn)，按照2017年湖南省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入33948元計算，予以支持。確認(rèn)殘疾賠償金為271584元（33948元/年×20年×40%）。7、鑒定費(fèi)。馬某提交了數(shù)額為11400元的鑒定費(fèi)票據(jù)予以支持。8、后續(xù)治療費(fèi)。在本案中不予確定?？纱M(fèi)用實際發(fā)生后另行主張。9、精神損害撫慰金，根據(jù)傷殘等級、過錯程度，酌情支持10000元。
以上1—7項共計386583.53元，兒童醫(yī)院承擔(dān)30%的賠償責(zé)任即115975元；加精神損害撫慰金10000元，兒童醫(yī)院共計應(yīng)賠償馬某125975元。依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條第一款、第十五條第一款第（六）項、第十六條、第二十二條、第五十四條《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一、二款，第十八條第一款，第十九條，第二十一條，第二十二條，第二十三條，第二十四條，第二十五條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，一審法院判決：一、湖南省兒童醫(yī)院于該判決生效后10日內(nèi)賠償馬某醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、鑒定費(fèi)等損失共計人民幣125975元。二、駁回馬某的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)1800元，減半收取計900元，由馬某負(fù)擔(dān)660元，被告湖南省兒童醫(yī)院負(fù)擔(dān)240元；鑒定人出庭費(fèi)1000元，由湖南省兒童醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本院查明
二審期間，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。
本院查理的事實與原判一致。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，本案二審當(dāng)事人爭議的焦點為：兒童醫(yī)院是否應(yīng)承擔(dān)30%醫(yī)療損害責(zé)任及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)等賠償項額是否適當(dāng)。由于醫(yī)療事故責(zé)任的認(rèn)定具較強(qiáng)專業(yè)性，目前認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為是否存在過錯及責(zé)任的主要依據(jù)為專業(yè)機(jī)構(gòu)的相關(guān)司法鑒定及分析意見。本案根據(jù)湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心《司法鑒定意見書》，認(rèn)為兒童醫(yī)院在對馬某的診療過程中存在一定過錯，雖不是導(dǎo)致馬彤語目前后果的直接原因，但有一定影響，判定為輕微原因至次要原因。故一審認(rèn)定兒童醫(yī)院承擔(dān)30%責(zé)任比例并無明顯不當(dāng)。關(guān)于馬某本案各項經(jīng)濟(jì)損失項及費(fèi)用，一審認(rèn)定的損失項及數(shù)額合理，且有相應(yīng)的法律或事實依據(jù)，本院均予確認(rèn)。綜上，馬某及兒童醫(yī)院上訴請求均予駁回。一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1800元，由馬某和湖南省兒童醫(yī)院各負(fù)擔(dān)900元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 楊賽宇
審判員 陳 瑤
審判員 李 芳
二〇一九年三月十五日
書記員 周音涵
