審理法院：廣州市中級人民法院
審判人員：梁小琳 印強楊玉芬
案號：（2020）粵01民終2855號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-22
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人廣東省人民醫(yī)院因與被上訴人麥根嬋醫(yī)療損害賠償責任糾紛一案，不服廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院（2018）粵0104民初38157號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月25日立案受理后，依法組成合議庭進行審理。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
廣東省人民醫(yī)院上訴請求：1.撤銷一審判決，改判廣東省人民醫(yī)院承擔40％賠償責任；改判廣東省人民醫(yī)院承擔的誤工費為42531元；改判廣東省人民醫(yī)院承擔護理費為29100元。2.本案的訴訟費用由麥根嬋承擔。事實和理由：一審法院對責任比例、誤工費、護理費的認定缺乏事實和法律依據(jù)錯誤，具體理由如下：一、一審法院未充分考慮麥根嬋自身惡性腫瘤病情，判定廣東省人民醫(yī)院承擔責任比例過高。麥根嬋自身惡性腫瘤必須要行泛子宮切除+雙側附件切除術+盆腔淋巴清掃術，且手術切除必須以切除干凈徹底為首要原則，由于子宮、附件等器官與鄰近器官(膀胱、輸尿管、直腸等)十分接近，有術中損傷可能。臨床上，此種泛子宮全切術損傷輸尿管發(fā)生率為5％-14％，損傷幾率高。麥根嬋為惡性子宮腫瘤，有手術切除指癥，必須保證切除徹底腫瘤不復發(fā)，在此情況下必然有損傷鄰近器官風險，但考慮腫瘤惡性程度，決不能因為需避免損傷鄰近器官而縮小切除范圍。而麥根嬋經(jīng)手術治療后，至今未見復發(fā)，也證實廣東省人民醫(yī)院手術治療得當。因此一審法院未充分考慮上述病情，判定廣東省人民醫(yī)院承擔50％責任過重，懇請改判為40％。二、麥根嬋未提供證據(jù)證明其近三年的平均收入，且也未證明其從事的行業(yè)及有固定收入，其誤工費應參照2017年度廣東省城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員上一年度年平均工資53347元計算?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定，誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘目前一天。受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。因此，誤工費應為實際損失，且舉證責任在于麥根嬋。在本案中，因麥根嬋未提供證據(jù)證明其近三年的平均收入，且也未證明其從事的行業(yè)及有固定收入，其正常收入按照2017年度廣東省國有單位在崗職工年平均工資93569元計算過高且無事實依據(jù)。廣東省人民醫(yī)院認為，因麥根嬋無提交任何收入工作證明，誤工費標準應參照《廣東省道路交通事故損害賠償項目計算標準(試行)》，被侵權人無法舉證其有固定收入的，按照無固定收入計算誤工費，無固定收入的城鎮(zhèn)居民誤工費按照廣東省城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員上一年度年平均工資計算，即麥根嬋的誤工費按2017年度廣東省城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員上一年度年平均工資53347元計算更為合理合法。三、麥根嬋并未提供工作證明及因誤工減少收入證明以證實其出院后的收入減損情況，實際誤工天數(shù)應當綜合住院天數(shù)、門診天數(shù)、醫(yī)療機構意見計算為291天。2106天的誤工時間沒有事實和法律依據(jù)。對于一審法院認定的2397天誤工時間，其中有相關就診住院記錄的291天，其余時間暫未見誤工或就診記錄證明。對于291天門診時間，廣東省人民醫(yī)院沒有異議。但是對于剩余的2106天時間，廣東省人民醫(yī)院認為不應當計為誤工時間，理由如下：麥根嬋的傷殘級別為八級，勞動能力并未完全喪失。并且麥根嬋在廣東省人民醫(yī)院以外的醫(yī)院所做的診斷也并沒有注明麥根嬋需要全休，與其傷殘等級相適應，并不是完全喪失勞動能力。除此之外，麥根嬋沒有提供任何證據(jù)證明其出院后因損害后果導致其正常收入有實際的減損的情況。因此，麥根嬋在這一期間的收入狀況并沒有受到影響，更為重要的是，麥根嬋不屬于《人損》規(guī)定中因傷殘致持續(xù)誤工，其誤工時間僅應當根據(jù)醫(yī)療機構出具的證據(jù)，綜合住院天數(shù)、門診時間計算為291天，最終誤工費用為53347元÷365天×291天=42531元。四、一審法院認定護理費標準不合理，無事實及法律依據(jù)。根據(jù)《人損》規(guī)定：護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。麥根嬋稱部分住院時間是其丈夫陪護，但沒有提交其丈夫收入證明，應按照當?shù)刈o工費用標準計算，應為100元／天×291天=29100元。一審法院以2017年廣東省職工國有企業(yè)平均工資計算護理費用不合理，無事實及法律依據(jù)。
被上訴人辯稱
麥根嬋辯稱，請求依法駁回廣東省人民醫(yī)院的全部上訴請求，本案件訴訟費、鑒定費等由廣東省人民醫(yī)院承擔。一、本案按廣東省人民醫(yī)院承擔50％責任比例處理合法有據(jù)，廣東省人民醫(yī)院醫(yī)療過錯責任比例應按主要責任處理。1.本案經(jīng)一審法院委托，按醫(yī)方的意愿搖珠，選定廣東通濟司法鑒定中心進行醫(yī)療損害責任鑒定，醫(yī)患雙方都參加了聽證會陳述和接受詢問，程序合法。2.鑒定機構出具鑒定意見后，鑒定人出庭接受詢問，但是并沒有合理解釋其如何做出醫(yī)方承擔50％責任比例的依據(jù)。麥根嬋認為鑒定意見認定的醫(yī)方責任比例過低，主張按照醫(yī)方承擔90％責任比例或按主要責任處理，并申請重新鑒定，但一審法院宣判之前都沒有明確表示是否同意重新鑒定。3.本案醫(yī)損發(fā)生之后、訴訟之前醫(yī)患雙方談判溝通中，醫(yī)方已主動提出手術損傷雙側輸尿管的發(fā)生幾率低于萬分之一，愿意承擔50％責任，但和解金額不超過幾萬元。最終鑒定意見按照50％過錯參與度，其實是完全支持了醫(yī)方意見，本身就是對麥根嬋不公平。4.麥根嬋認為應按照醫(yī)方承擔90％或主要責任比例處理的理由是：第一，廣東通濟司法案件的中心出具的《司法鑒定意見書》，認為2012年2月24日行“腹腔鏡廣泛全子宮切除”手術時，醫(yī)方因操作不當，導致患者雙側輸尿管損傷。但是并未明確右側輸尿管損傷具體損傷情況，如損傷位置、組織受損情況、瘺口等表現(xiàn)，以及該損傷形成的原因和時間、是否有具體輸尿管瘺等，就直接作出了第一次住院期間于2012年3月9日行右側輸尿管雙J管植入術，第二次住院期間于2012年6月8日行“全麻右側輸尿管膀胱再植術+輸尿管支架管置入術+輸尿管粘連松解術”、2012年6月27日再次行“輸尿管探查+右側輸尿管膀胱吻合術”符合診療規(guī)范的認定，明顯沒有事實依據(jù)，該些手術均加重了患者的病情，且造成患者泌尿系感染的不可逆損傷。第二，鑒定意見認定醫(yī)方“對左側輸尿管瘺的診斷和治療出現(xiàn)延誤差錯”這一評價不當，左側輸尿管瘺的診斷明顯存在嚴重過錯，基于此一點已足以認定醫(yī)方應承擔主要甚至全部責任。左側輸尿管損傷明顯是2012年2月24日第一次手術時導致，醫(yī)方誤診誤治一年半之久、至2013年7月23日第三次入醫(yī)方準備對右側輸尿管再修補時、才發(fā)現(xiàn)是左側輸尿管陰道瘺(漏尿一年半，才發(fā)現(xiàn)和處理左側輸尿管損傷情況)。因此，幾年下來，導致患者產(chǎn)生無法治愈的輸尿管阻塞、右腎積水、泌尿系感染、每年數(shù)次更換輸尿管支架雙J管等問題，后半生毀掉。因此，應該按照醫(yī)方承擔90％或主要責任比例處理。5.麥根嬋之所以未上訴、以及目前不再繼續(xù)主張重新鑒定，是因為麥根嬋的丈夫范清浩這些年照顧患者和正在讀書的兒子、參加訴訟和等待判決期間，2019年上半年確診為“升結腸低至中分化腺癌并淋巴結、肺轉移Ⅳ期”，屬于嚴重的癌癥晚期，目前仍需住院化療，生命進入倒計時，無心無力再為妻兒和訴訟操勞。一審判決后，麥根嬋曾希望醫(yī)方不要上訴，便于盡快獲得賠償款項來治療兩個病人，但廣東省人民醫(yī)院不認可一審判決部分金額而上訴。目前范清浩也已無錢治療，在家靜養(yǎng)。二、一審對護理費和誤工費的計算合理合法。1.護理費方面。麥根嬋自2012年至2018午期間六年來多次四處求醫(yī)，期間門診和前往住院、出院時由丈夫陪同陪護，住院則有時由丈夫照顧、有時由護工陪護，必然產(chǎn)生護工費用和陪護人員的誤工損失。廣東省人民醫(yī)院所稱的“麥根嬋沒有提供其丈夫收入證明，……因此按照國有企業(yè)平均工資標準計算誤工費不合理，無事實及法律依據(jù)”，這一說法不正確。人損司法解釋第2l條護理費規(guī)定，明確規(guī)定是“護理人員有收入的”，而不是說“固定收入”，因此可以根據(jù)第20條誤工費規(guī)定，受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。一審法院計算正確。2.誤工費方面。麥根嬋自2012年2月24日在廣東省人民醫(yī)院處手術后，因廣東省人民醫(yī)院的過錯導致雙側輸尿管損傷，盆腔組織粘連，輸尿管粘連，泌尿系感染等，常年三天兩頭要往醫(yī)院去抗感染治療，穿戴紙尿片，每天多次小便和處理小便問題，每年要數(shù)次通過手術方式更換輸尿管支架，身體遭受了嚴重的損傷。2012年手術之后至今已經(jīng)沒辦法工作。原本是依靠丈夫范清浩工作和照顧，現(xiàn)在丈夫癌癥晚期時日無多，不僅失去了生活來源，還要再花費巨額醫(yī)療費、照顧丈夫。同時，根據(jù)麥根嬋一審《訴訟請求項目計算明細》詳細記錄了每次住院和門診治療的時間，結合病歷材料，足以說明：2012年3月20日省醫(yī)出院時開始漏尿，一年半之后，第三次因為輸尿管住院治療、2013年8月15日出院時才不再漏尿，但是已經(jīng)產(chǎn)生不可恢復的泌尿道感染，要長期使用輸尿管支架雙J管、要每年數(shù)次定期更換、每隔數(shù)日就要門診抗感染治療、病情嚴重時就要住院治療。另外，廣東省人民醫(yī)院的五次《出院記錄》、中山大學附屬第三醫(yī)院的多次《出院記錄》記載的出院情況和出院醫(yī)囑，都反映出麥根嬋的情況一直沒有好轉，無法工作。因此，誤工費應按照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(法釋[2003]20號)規(guī)定的計算方式，和《廣東省高級人民法院關于印發(fā)<廣東省2018年度人身損害賠償計算標準>的通知》(粵高法[2018]157號)的計算標準，一審法院計算無誤。3.對于廣東省人民醫(yī)院所稱的患者“本人可參加庭審和鑒定聽證會就足以說明未喪失勞動能力”的情況，實際上，患者是由親戚開車送她到庭和聽證會，身體處于極度不健康的病人狀態(tài)。綜上所述，懇請貴院依據(jù)事實和法律作出公正判決，駁回廣東省人民醫(yī)院的請求。
一審原告訴稱
麥根嬋向一審法院起訴請求：1.廣東省人民醫(yī)院按90%承擔責任，賠償麥根嬋1082850元（截至本案開庭審理之日即2018年10月18日止，麥根嬋的損失包括：醫(yī)療費156648.77元、護理費40029.1元、交通費15428元、住宿費9214.5元、誤工費623793元、住院伙食補助費21200元、營養(yǎng)費30000元、殘疾賠償金270435元、被扶養(yǎng)人生活費33217.8元、傷殘鑒定費3200元）；2.廣東省人民醫(yī)院賠償麥根嬋精神損害撫慰金50000元。
一審法院查明
一審法院認定事實：麥根嬋曾先后五次在廣東省人民醫(yī)院處就診并住院治療。1.第一次住院(2012-2-16至同年3-20)。麥根嬋于2012-2-16以“體檢發(fā)現(xiàn)宮頸病變一月”為主訴入住廣東省人民醫(yī)院處診療。入院前曾在其他醫(yī)療診療。2012-1-10宮頸HPV示18亞型陽性，1-16陰道鏡宮頸活檢結果示(宮頸6點)考慮為腺癌。此次入院查體：宮頸肥大，糜爛I，宮體增大如8周大小，右前壁凸起一直徑約4cm腫物。入院診斷：宮頸癌Ib1期。2-16MRI及2-21CT示，子宮多發(fā)性平滑肌瘤，2-17超聲示子宮多發(fā)肌瘤，其中一大小5.4×5.0cm。2-21免疫組化：P16(+++)，CK7(+++)，CK20(一)，PR(+)，ER(一)，符合宮頸腺癌。廣東省人民醫(yī)院于2-24行“腹腔鏡下廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術”。術后標本病理檢查：子宮頸早期浸潤癌，子宮多發(fā)性平滑肌瘤。3-2拔除陰道引流管時出現(xiàn)陰道排液多，美蘭試驗陰性。3-6膀胱鏡+靜脈腎盂造影示，右側輸尿管擴張，右側腎盂積水，盆腔見造影劑。超聲示右腎積液。醫(yī)方考慮右側輸尿管瘺，于3-9行“輸尿管鏡檢+右側輸尿管雙J管植入術”。術后3-12至3-20出院期間仍有陰道多量排液，醫(yī)方考慮目前雙J管位置好，待2-3個月后再評估是否開腹行右側輸尿管修補或植入術。3-20出院診斷：子宮頸惡性腫瘤Ib1期(宮頸腺癌Ib1期)，子宮平滑肌瘤，輸尿管瘺(雙J管植入術后)。
2.第二次住院(2012-6-6至同年8-3)。麥根嬋于2012-6-6因“陰道瘺尿3月余”再次入住廣東省人民醫(yī)院處，3個月前因?qū)m頸癌在醫(yī)方行廣泛性全子宮切除術，術后出現(xiàn)陰道漏液，輸尿管鏡檢查見右側輸尿管有瘺口，行雙J管后仍有陰道漏液伴尿頻、尿急、尿痛。此次入院診斷：陰道輸尿管瘺(右側)。6-8行“輸尿管粘連松解+右側輸尿管膀胱吻合+右側輸尿管雙J管植入術”。6-11后仍有陰道漏尿，6-21膀胱鏡檢示，輸尿管膀胱吻合口少量壞死組織，美蘭試驗陽性。6-27再行“輸尿管探查+右側輸尿管膀胱吻合術”，6-30后仍有陰道漏尿，醫(yī)方考慮目前盆腔組織瘢痕形成，不宜再手術，半年后復查，并于2012-8-3出院。
3.第三次住院(2013-7-23至同年8-15)。麥根嬋于2013-7-23因“陰道瘺尿1年余”第三次入住廣東省人民醫(yī)院處。一年前因?qū)m頸癌在醫(yī)方行廣泛性全子宮切除術，術后出現(xiàn)陰道漏液，輸尿管鏡檢查見右側輸尿管有瘺口，行雙J管后仍有陰道漏液伴尿頻、尿急、尿痛。2012-6-8及6-27分別2次行“輸尿管粘連松解+右側輸尿管膀胱吻合+右側輸尿管雙J管植入術”，術后仍有陰道漏液。此次入院查體陰道見清亮液體，入院診斷：膀胱陰道瘺；輸尿管陰道瘺。7-24行陰道鏡及膀胱鏡+泌尿系擬行插管造影檢查。陰道鏡示左側陰道壁見0.2×0.3cm竇道，見清亮尿液流出。膀胱鏡示左側輸尿管口未見明顯噴尿，F(xiàn)S導管約lcm阻力無法上行。8-1，行“雙側輸尿管鏡+雙側雙J管植入+左側輸尿管再植術”，術后無再陰道漏尿，并于2013-8-15出院。
4.第四次住院(2014-11-12至同年11-25)。麥根嬋于2014-11-12因“右腎反復積液2年”第四次入住廣東省人民醫(yī)院處。入院診斷右側輸尿管狹窄。于11-21行“右側輸尿管鏡檢查+輸尿管內(nèi)口狹窄切開+雙J管置入術”。于11-25出院。
5.第五次住院(2015-1-30至同年2-2)。麥根嬋于2015-1-30因“右腎反復積液2年”第五次入住廣東省人民醫(yī)院處。入院診斷右腎積液伴輸尿管狹窄（雙J管置入術后）、宮頸惡性腫瘤（術后）、房間隔缺損（術后）。于1-31在局麻下行“輸尿管雙J管置換術”。術程順利，術后恢復良好。
在2012年3月至2018年期間，麥根嬋還多次前往中山大學附屬第一醫(yī)院、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、浙江省杭州市中醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院、恩平市人民醫(yī)院門診或住院治療。
一審法院于訴訟過程中接受當事人的申請，經(jīng)搖珠確定委托了廣東通濟司法鑒定中心就廣東省人民醫(yī)院對麥根嬋實施的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯以及麥根嬋所訴之損害后果與廣東省人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關系作醫(yī)療過錯鑒定。廣東通濟司法鑒定中心組專家分析認為麥根嬋在廣東省人民醫(yī)院處的第四、五次住院是在子宮頸癌及術后出現(xiàn)尿瘺處理后的后續(xù)治療，且符合診療規(guī)范。對前三次住院的診療情況，廣東通濟司法鑒定中心組專家分析評價認為：1.對子宮頸癌和子宮平滑肌瘤的診斷和治療符合診療規(guī)范。(1)、關于子宮頸癌和子宮平滑肌瘤的診斷。子宮頸癌(cervicalcancer)，習稱宮頸癌，是最常見的婦科惡性腫瘤。高發(fā)年齡為50-55歲。自20世紀50年代以來，由于子宮頸細胞學篩查的普遍應用，使子宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。早期病例的診斷應采用子宮頸細胞學檢查和(或)高危型HPVDNA檢測、陰道鏡檢查、子宮頸活組織檢查的“三階梯”程序，確診依據(jù)組織學檢查。子宮肌瘤(uterinemyoma)是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。常見于30-50歲婦女，20歲以下少見。據(jù)尸檢統(tǒng)計，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤。審閱醫(yī)方病歷，被鑒定人為43歲中年女性，于2012-2-16以“體檢發(fā)現(xiàn)宮頸病變一月”為主訴入住醫(yī)方診療。醫(yī)方對其病情予以較為高度的關注，通過分析入院前外院診療情況及入院后的相關檢查結果，及時作出“子宮頸癌”和“子宮平滑肌瘤”的診斷。被鑒定人具備的診斷依據(jù)如下：1)子宮頸癌：①HPV(人乳頭瘤病毒)檢查：2012-1-10宮頸HPV示18亞型陽性；②病理組織學檢查：1-16陰道鏡宮頸活檢(宮頸6點)考慮為腺癌，2-21免疫組化：P16(+++)，CK7(+++)，CK20(一)，PR(+)，ER(一)，符合宮頸腺癌。術后標本病理檢查示子宮頸早期侵潤癌。2)子宮平滑肌瘤：①入院查體：宮體增大如8周大小，右前壁凸起一直徑約4cm腫物；②超聲檢查：2-17超聲示子宮多發(fā)肌瘤，其中一個大小約5.4×5.0cm,③影像學檢查：2-16MRI及2-21CT示，子宮多發(fā)性平滑肌瘤。④病理學檢查：術后標本病理檢查示子宮多發(fā)性平滑肌瘤。因此，醫(yī)方根據(jù)被鑒定人上述病史、入院體征、超聲波、影像學(CT、MRI)，特別是病理學檢查結果，做出子宮頸癌和子宮平滑肌瘤的診斷，有其充足、可靠的診斷依據(jù)。(2)關于子宮頸癌和子宮平滑肌瘤的治療子宮頸癌的治療原則，“根據(jù)臨床分期①、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術水平及設備條件等，綜合考慮制定適當?shù)膫€體化治療方案?？傇瓌t為采用手術和放療為主、化療為輔的綜合治療。手術的優(yōu)點是年輕患者可保留卵巢及陰道功能，主要用于早期子宮頸癌患者。Ib1期和IIA2期行廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術”。關于子宮平滑肌瘤的治療方案和原則，“1.隨訪觀察，如肌瘤小于妊娠10周子宮大小、無明顯癥狀或近絕經(jīng)期患者，可3-6個月復查一次。2.手術治療，(1)手術指征：1)肌瘤大于妊娠10周子宮；2)月經(jīng)過多，繼發(fā)貧血；3)有壓迫癥狀，4)宮頸肌瘤；5)生長迅速，可疑惡性。審閱醫(yī)方病歷，被鑒定人就診時同時存在子宮頸癌和子宮肌瘤2種病變。其子宮肌瘤的病情特點為：①肌瘤尚未大于妊娠10周子宮(入院體檢宮體增大約8周大小)；②無月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血、壓迫癥狀以及生長迅速、可疑惡性等征象。單就此情況來看，可隨訪觀察，不急于手術處理。但被鑒定人同時存在對其健康威脅較大的子宮頸癌。因此，醫(yī)方在綜合考慮2種病變的臨床獲益和存在風險的前提下，決定對同時存在的子宮頸癌和子宮肌瘤采取手術治療，其主要目的是在子宮頸癌尚處于早期階段即將其切除，提前避免因惡性腫瘤的快速發(fā)展、浸潤、轉移導致的威脅生命高風險?？紤]到被鑒定人子宮頸癌處Ib1期，在手術方式及切除范圍方面，采用“腹腔鏡下廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術”，符合該病的治療規(guī)范。綜上，醫(yī)方對被鑒定人所患子宮頸癌和子宮平滑肌瘤的診斷和治療，符合該病的診療規(guī)范。2.醫(yī)方腹腔鏡手術操作不當是導致雙側輸尿管損傷的原因之一。(1)腹腔鏡全子宮切除存在損傷輸尿管的風險。關于輸尿管損傷的有關原因，“由外界暴力(除貫通傷外)所致的輸尿管損傷較為少見；但在臨床上因腹部手術、盆腔手術、婦科手術及泌尿外科腔道鏡檢查及手術而造成的輸尿管損傷確常有發(fā)生。雖然腹腔鏡全子宮切除術已在臨床廣泛應用多年，但由于其具有手術視野受二維影響、使用能量器械、手術操作有一定難度等諸多限制，導致其在臨床應用時有可能出現(xiàn)并發(fā)癥。腹腔鏡手術并發(fā)癥分為嚴重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥指會使微創(chuàng)手術變成巨創(chuàng)手術，甚至危及患者生命的并發(fā)癥如大血管損傷、腸道和泌尿道損傷等”?！案骨荤R手術的并發(fā)癥有多種原因，就輸尿管損傷而言，其相關因素包括1)輸尿管和膀胱與子宮解剖位置比鄰，2)盆腔粘連或解剖關系不清，或者手術視野受限，增加了手術困難及損傷機會，3)手術技術相對不熟練”。(2)醫(yī)方全子宮切除術中操作不當與雙側輸尿管陰道瘺相關。膀胱陰道瘺的重要臨床表現(xiàn)是尿瘺，“尿瘺(urinaryfistula)指輸尿管、膀胱或陰道與周圍的組織和器官之間形成的異常通道。如果瘺道與女性生殖道相通，尿液由生殖道流出，即為生殖道尿瘺”。審閱醫(yī)方病歷，被鑒定人以下的病情發(fā)生發(fā)展及診療過程，支持全子宮切除術后，被鑒定人出現(xiàn)雙側輸尿管陰道瘺。①全子宮切除手術史；②術后出現(xiàn)陰道漏尿(尿瘺)；③2013-7-24陰道鏡檢查證實左側陰道壁有0.2x0.3cm竇道；④雙側輸尿管膀胱植入術后尿瘺消除。因此，上述病史、臨床癥狀體征及診療情況表明，全子宮切除術后，發(fā)生雙側輸尿管陰道瘺的診斷，具備充足可靠的依據(jù)。臨床上導致尿瘺的病因可見于，“婦科手術損傷，在既往史有剖宮產(chǎn)、子宮疾病或因腫瘤行盆腔放療患者更易發(fā)生生殖道尿瘺。手術損傷是導致輸尿管損傷的常見原因之一，多見于腹部或盆腔內(nèi)進行較廣泛的手術時，如子宮切除、結直腸根治性切除術時。手術損傷多見于下段輸尿管，因此部位解剖較復雜，手術野較深，不易辨清輸尿管位置”。從送檢材料分析，被鑒定人輸尿管陰道瘺的成因，不排除與子宮全切術中存在以下操作不當相關。①術中直接損傷：由于被鑒定人子宮同時存在宮頸癌和子宮肌瘤2種病變，實施“腹腔鏡下廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術”，因組織器官切除范圍較大致使手術難度增加。如在術中的分離、牽拉及切割等過程出現(xiàn)操作不當，較易傷及輸尿管。②能量器械損傷：目前臨床手術普遍采用能量器械(電刀、超聲刀)，術中其工作局部溫度較高。近年來已有大量關于術中，因能量器械的操作不當，導致周圍組織發(fā)生熱輻射損傷的臨床報道。從被鑒定人子宮全切術后，輸尿管陰道瘺的發(fā)生、發(fā)展過程分析，術后并未立即出現(xiàn)陰道流液等尿瘺典型表現(xiàn)。其陰道排液是發(fā)生在術后第七天。因此，根據(jù)其病史、癥狀體征發(fā)生發(fā)展特點及結合手術所見，考慮可以排除其輸尿管損傷是在手術當時直接誤切所致，而其實際原因極有可能是在術中采用能量器械操作不當，凝切時產(chǎn)生的熱輻射等因素，首先損傷相關組織臟器，致其水腫、變性。當術后損傷部分自我修復不良時，管壁逐漸壞死、穿孔，終形成輸尿管陰道瘺。3.對輸尿管陰道瘺的診療評價。輸尿管一旦損傷，“尿液滲入腹膜腔可引起尿性腹膜炎，滲入腹膜后可引起蜂窩織炎。此類病例如不及時處理，終將中毒、休克致死。部分病例尿液可經(jīng)陰道或腹壁切口引流出來，形成輸尿管瘺，必將引起輸尿管狹窄，繼而引起腎、輸尿管積水，并誘發(fā)腎盂腎炎。由此可見，臨床上早期診斷及處理輸尿管損傷，對于減少或避免由此產(chǎn)生的并發(fā)癥至關重要。關于輸尿管損傷的診斷，如手術后有陰道溢液，腹壁切口滲液，突然出現(xiàn)的腹水和不可解釋的彌漫性腹膜炎時，應首先想到輸尿管損傷引起的尿外滲”。關于輸尿管損傷的治療，“輸尿管穿孔或小的破裂，可置入雙J導管。嚴重的輸尿管損傷應行手術治療”。(1)對右側輸尿管瘺的處理基本符合診療規(guī)范。審閱醫(yī)方病歷，2012-2-24行“腹腔鏡下廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術”后，被鑒定人出現(xiàn)陰道流液，醫(yī)方考慮其發(fā)生右側輸尿管瘺。在抗感染、補液、營養(yǎng)支持等常規(guī)性處理的同時，重點的針對性處理，是分別實施了3次手術治療。1)第一次手術治療：被鑒定人2012-3-2拔除陰道引流管后，即出現(xiàn)陰道排液多，美蘭試驗陰性。3-6膀胱鏡+靜脈腎盂造影示，右側輸尿管擴張，右側腎盂積水，盆腔見造影劑。超聲示右腎積液。根據(jù)上述癥狀體征及輔助檢查結果，醫(yī)方考慮右側輸尿管瘺，已導致輸尿管、腎盂、腎臟積液，有手術治療適應癥。并在術前制定了3種預案，①目前即行膀胱鏡+置雙J管，3個月后評估是否開腹行輸尿管修補或輸尿管膀胱植入；②若置管不成功，可即行右腎造瘺引流尿液，目的是保護腎臟功能。3個月后評估是否開腹行輸尿管修補或輸尿管膀胱植入。③目前即行輸尿管鏡+輸尿管修補或輸尿管膀胱植入。在以上3種備用方案的具體選擇上，醫(yī)方考慮目前盆腔手術后正值炎癥水腫期，手術成功率不高，故首選創(chuàng)傷較小、較為方便的方案。在排除手術禁忌癥且充分告知同意的情況下，于3-9行“輸尿管鏡檢+右側輸尿管雙J管植入術”。由此可見，醫(yī)方對被鑒定人術后發(fā)生右側輸尿管瘺，予以了較為高度的關注，制定出多種手術預案。根據(jù)病情實際采取的“膀胱鏡+右側輸尿管雙J管植入術”，基本符合右側輸尿管瘺的診療規(guī)范。2)第二次手術治療：2012-3-9行右側輸尿管雙J管植入術后，3-12始被鑒定人又出現(xiàn)陰道排液。醫(yī)方考慮目前雙J管位置好，待2-3個月后再評估是否開腹行右側輸尿管修補或植入術。在被鑒定人出院后的3個多月內(nèi)，仍有陰道漏尿伴尿頻、尿急、尿痛。醫(yī)方意識到由于第一次手術(右側輸尿管雙J管植入術)的治療效果不佳，仍有陰道漏尿已長達3個多月。因此，按之前制定的手術預案的后續(xù)處理原則，目前有必要行輸尿管膀胱植入術。在排除手術禁忌癥且充分告知同意的情況下，于6-8行“輸尿管粘連松解+右側輸尿管膀胱吻合+右側輸尿管雙J管植入術”。其目的通過手術干預將受損的輸尿管與膀胱吻合，從而更好的消除右側輸尿管瘺口。因此，鑒于第一次手術(右側輸尿管雙J管植入術)的療效不佳，醫(yī)方對被鑒定人予以的第二次手術處理(輸尿管粘連松懈+右側輸尿管膀胱吻合+右側輸尿管雙J管植入術)，基本符合診療規(guī)范。3)、第三次手術治療：2012-6-8行“輸尿管粘連松解+右側輸尿管膀胱吻合+右側輸尿管雙J管植入術”后，6-11被鑒定人又再次出現(xiàn)陰道漏尿。6-21膀胱鏡檢示，輸尿管膀胱吻合口少量壞死組織，美蘭試驗陽性。因此，醫(yī)方考慮第二次術后仍出現(xiàn)的漏尿原因，是由于輸尿管膀胱吻合口的組織壞死，導致再次漏尿。于6-27再行“輸尿管探查+右側輸尿管膀胱吻合術”。其目的是通過再次手術，切除已變性壞死的組織，再次將右側輸尿管與膀胱吻合，達到更好的封堵瘺口，消除漏尿的效果，因此，醫(yī)方第三次手術處理，基本符合診療規(guī)范。綜上，醫(yī)方對被鑒定人全子宮切除術后，發(fā)生右側輸尿管瘺的三次針對性手術處理，基本符合該病情的診療規(guī)范。(2)、對左側輸尿管瘺的診斷和治療出現(xiàn)延誤差錯。審閱醫(yī)方病歷，被鑒定人于2012-2-24日接受“腹腔鏡下廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術”，術后出現(xiàn)陰道流液。醫(yī)方開始一直考慮僅發(fā)生右側輸尿管瘺，分別3次(2012-3-9行“輸尿管鏡檢+右側輸尿管雙J管植入術”；2012-6-8行“輸尿管粘連松解+右側輸尿管膀胱吻合+右側輸尿管雙J管植入術”；2012-6-27再行“輸尿管探查+右側輸尿管膀胱吻合術”)予以長達3個多月的針對性處理。但被鑒定人仍存在漏尿，伴尿頻、尿急、尿痛等癥狀體征長達近1年半時間。2013-7-23被鑒定人再次入住醫(yī)方。查體陰道見清亮液體，2013-7-24陰道鏡及膀胱鏡+泌尿系逆行插管造影檢查，陰道鏡示左側陰道壁見0.2x0.3cm竇道，見清亮尿液流出。膀胱鏡示左側輸尿管口未見明顯噴尿，F(xiàn)S導管約1cm阻力無法上行。醫(yī)方于2013-8-1行“雙側輸尿管鏡+雙側雙J管植入+左側輸尿管再植術”。術后再無陰道漏尿。根據(jù)上述病史、癥狀和體征、輔助檢查結果以及相關手術治療效果綜合考慮，被鑒定人除存在右側輸尿管瘺以外，其左側輸尿管亦存在瘺的診斷，具有充足可靠的依據(jù)。醫(yī)方在被鑒定人接受“腹腔鏡下廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術”后，出現(xiàn)陰道流液的近一年半時間，才對左側輸尿管瘺作出診斷和處理，因此存在顯著的診療延誤。究其延誤成因與下述診療差錯相關，①診斷思維不夠全面：行腹腔鏡下廣泛性全子宮切除數(shù)日后，當發(fā)生漏尿時，醫(yī)方診斷思維僅局限于右側輸尿管損傷，忽視了對左側輸尿管是否同時存在損傷的仔細檢查和準確判斷；②對高度存疑左側輸尿管瘺的臨床跡象未予高度關注：第一次發(fā)生漏尿時，醫(yī)方于3-9行“輸尿管鏡檢+右側輸尿管雙J管植入術”后，3-12至3-20出院期間，又發(fā)生了遠較置管前顯著增多的漏尿，(護理記錄示，每天漏尿均超過1000ml，3-14多達2400m1)。對于剛行右側輸尿管雙J管植入術后，即發(fā)生如此顯著增多的漏尿，且不能完全僅以右側輸尿管損傷解釋的可疑跡象，醫(yī)方未予以高度關注，未及時對左側輸尿管情況進行仔細全面排查。在此后的3個多月內(nèi)，醫(yī)方考慮到仍有漏尿，分別2次行右側輸尿管膀胱吻合術。但術后仍有漏尿，伴泌尿系感染表現(xiàn)長達一年多時間。直至2013-7-23完善相關檢查后，方確診左側輸尿管陰道瘺，并予以針對性處理。綜上，由于醫(yī)方診斷思維不夠全面、對高度存疑左側輸尿管瘺的臨床跡象未予高度關注等，導致被鑒定人左側輸尿管陰道瘺、泌尿系感染等嚴重并發(fā)癥，長時間未得到及時診斷和針對性處理，因此存在診療延誤差錯。綜上所述，醫(yī)方廣東省人民醫(yī)院在對被鑒定人麥根嬋的診療過程中，存在因行子宮全切術中操作不當，導致雙側輸尿管損傷、輸尿管陰道瘺；對左側輸尿管瘺的診斷和治療出現(xiàn)明顯延誤；以及因輸尿管陰道瘺導致反復泌尿系統(tǒng)感染等過錯行為。其過錯行為與被鑒定人的損害后果相關?？紤]到輸尿管損傷是目前婦科手術中仍難以完全避免且發(fā)生率較高的并發(fā)癥；被鑒定人所患子宮頸惡性腫瘤的手術范圍較大、難度較高；能量器械熱輻射損傷造成的癥狀體征，出現(xiàn)典型表現(xiàn)存在一定滯后性，臨床不易及時診斷等綜合因素，亦與被鑒定人的損害后果相關”。
2018年8月1日，廣東通濟司法鑒定中心作出【粵通司鑒中心（2018）醫(yī)鑒字第3號】《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：“醫(yī)方廣東省人民醫(yī)院在對被鑒定人麥根嬋的診療行為中存在同等過錯。其過錯與麥根嬋的損害后果之間，存在同等因果關系，建議參與度為50%左右”。
本案庭審中，麥根嬋主張醫(yī)療費損失156648.77元，包括：1、第一次廣東省人民醫(yī)院處住院自負醫(yī)療費28576.06元；2、第二次在廣東省人民醫(yī)院處只是繳納押金23000元且未進行結算；3、第三次在廣東省人民醫(yī)院處住院免收醫(yī)療費、第四次在廣東省人民醫(yī)院處住院醫(yī)療費114.8元；4、第五次在廣東省人民醫(yī)院處住院醫(yī)療費6178.14元；5、2012年至2015年在廣東省人民醫(yī)院處門診醫(yī)療費共6757.23元；6、2013年至2016年在中山大學附屬第一醫(yī)院等其他醫(yī)療門診和住院，醫(yī)療費共6609.66元；7、2015年至2017年在中山大學附屬第三醫(yī)院6次住院、1次門診、2次取藥，醫(yī)療費共50339.99元；8、2012年至2017年在恩平市人民醫(yī)院門診多次、住院2次，醫(yī)療費共10103.82元；9、2017年12月25日至30日在中山大學附屬第三醫(yī)院住院自負醫(yī)療費3799.11元；10、2018年4月22日在恩平市人民醫(yī)院門診醫(yī)療費37.5元；11、2018年7月23日至27日在中山大學附屬第三醫(yī)院住院自負醫(yī)療費6766.64元。廣東省人民醫(yī)院對上述醫(yī)療費數(shù)額沒有異議。
麥根嬋主張護理費40029.1元，包括：1.在廣東省人民醫(yī)院處五次住院期間，有請護工但沒有票據(jù)，故按每天80元計算麥根嬋丈夫的陪護費合共2981元；2.2012年至2015年在廣東省人民醫(yī)院處門診，由麥根嬋丈夫陪護18天，按2016年全省國有單位在崗職工年均工資82866元/年計算為4086.5元；3.2013年至2016年在中山大學附屬第一醫(yī)院等其他醫(yī)療門診和住院，由麥根嬋丈夫陪護15天，按2016年全省國有單位在崗職工年均工資82866元/年計算為3405.5元；4.2015年至2017年在中山大學附屬第三醫(yī)院6次住院、1次門診、2次取藥，有單據(jù)的護工費共1145元，另由麥根嬋丈夫陪護41天，按2016年全省國有單位在崗職工年均工資82866元/年計算為9307.9元；5.2012年至2017年在恩平市人民醫(yī)院門診多次、住院2次，由麥根嬋丈夫陪護49天，按2016年全省國有單位在崗職工年均工資82866元/年計算為11124.2元；6.2017年12月25日至30日在中山大學附屬第三醫(yī)院產(chǎn)生陪護費100元；7.2018年7月23日至27日在中山大學附屬第三醫(yī)院住院產(chǎn)生陪護費140元。廣東省人民醫(yī)院質(zhì)證表示確認麥根嬋提交的護理費單據(jù)，也確認麥根嬋2017年12月25日之后產(chǎn)生的護理費100元和140元，但認為對麥根嬋2017年12月25日之前發(fā)生的護理費只同意按麥根嬋住院214天、以每天80元計算為17120元。
麥根嬋主張交通費15428元，并提供交通費單據(jù)為證。廣東省人民醫(yī)院對數(shù)額有異議，表示有票據(jù)的交通費只是5371元。
麥根嬋主張其住院期間家屬陪護，共產(chǎn)生住宿費9214.5元。廣東省人民醫(yī)院對數(shù)額有異議，表示有票據(jù)只是2595元。
麥根嬋主張至2018年9月17日（定殘日前一天）止誤工80個月，按照2017年全省國有單位在崗職工年均工資93569元/年計算誤工費為623793元。廣東省人民醫(yī)院對此有異議，認為麥根嬋沒有提供收入證明、誤工證明，誤工時間應以住院天數(shù)加上門診天數(shù)作為門診時間計算，一共291天；誤工天數(shù)應以醫(yī)療機構意見為準，麥根嬋在外院診斷證明，沒有注明需要全休，超過住院、門診天數(shù)的時間計算誤工損失不合理；而且根據(jù)麥根嬋的傷殘級別，八級傷殘沒有喪失勞動能力，要求住院期間計算誤工費不合理；只同意按上一年度廣東省職工國有企業(yè)平均工資93569元，按住院天數(shù)加上門診天數(shù)291天計算誤工費為74598元。
麥根嬋主張共住院212天，按每天100元的標準計算住院伙食補助費為21200元。廣東省人民醫(yī)院對此沒有異議。
麥根嬋酌情主張營養(yǎng)費30000元。廣東省人民醫(yī)院對此有異議，認為數(shù)額過高，只同意計算10000元。
麥根嬋為證明事件造成其兩個八級傷殘，應按傷殘系數(shù)33%，以2017年廣東省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入40975元計算20年的殘疾賠償金為270435元，提供廣東法信司法鑒定所于2018年9月18日出具的【粵法信司鑒（法臨補）字（2018）1號】《司法鑒定意見書》為據(jù)，其中鑒定意見：“被鑒定人麥根嬋右側輸尿管瘺行輸尿管膀胱再植術評定為八級傷殘；被鑒定人麥根嬋左側輸尿管陰道瘺行左側輸尿管再植術評定為八級傷殘”。廣東省人民醫(yī)院表示由法院確定。
麥根嬋主張其母親吳平月于1947年11月13日出生，是農(nóng)村戶口，沒有退休金，其需與另外兩兄弟姐妹共同贍養(yǎng)吳平月，按2017年廣東省城鎮(zhèn)居民人均消費性支出30198元計算被扶養(yǎng)人生活費為33217.8元，麥根嬋提交恩平市恩城鎮(zhèn)新塘居民委員會于2016年6月24日出具的關于麥根嬋親屬情況的《證明》為據(jù)。廣東省人民醫(yī)院對此有異議，認為八級傷殘不代表喪失勞動能力。
麥根嬋主張精神損害撫慰金50000元。廣東省人民醫(yī)院對此有異議，認為數(shù)額過高。
麥根嬋主張傷殘鑒定費3200元，并提供單據(jù)予以證實。廣東省人民醫(yī)院認為應按醫(yī)療過錯比例承擔。
一審法院認為
一審法院認為，麥根嬋以廣東省人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為造成麥根嬋輸尿管損傷、盆腔組織粘連、輸尿管粘連、泌尿系感染等為由訴至一審法院要求廣東省人民醫(yī)院承擔賠償責任。關于廣東省人民醫(yī)院是否存在醫(yī)療過錯問題，本案審理過程中，經(jīng)當事人提出申請，并受一審法院委托，廣東通濟司法鑒定中心就廣東省人民醫(yī)院對麥根嬋所實施的醫(yī)療行為作出鑒定意見，結論認為“廣東省人民醫(yī)院在對麥根嬋的診療行為中存在同等過錯。其過錯與麥根嬋的損害后果之間，存在同等因果關系，建議參與度為50%左右”。鑒于鑒定結論是在一審法院委托下，由相關醫(yī)學專家召開了專門聽證會及充分分析討論的情況下作出的，經(jīng)審查并無不當，因此，一審法院對該鑒定結論予以采信?，F(xiàn)麥根嬋要求廣東省人民醫(yī)院承擔相應的民事賠償責任合法有據(jù)，一審法院予以支持。一審法院確認廣東省人民醫(yī)院應承擔50%的民事賠償責任。
關于麥根嬋主張的各項賠償項目：
醫(yī)療費問題，麥根嬋主張156648.77元，廣東省人民醫(yī)院對該數(shù)額沒有異議，一審法院予以確認。
護理費問題，麥根嬋在2012年至2018年六年期間四處奔波求醫(yī)，在此期間，其由丈夫陪護亦屬合理。現(xiàn)麥根嬋以護工費單據(jù)、麥根嬋丈夫陪護的具體時間以及2016年全省國有單位在崗職工年均工資82866元/年為依據(jù)，主張該項費用為40029.1元，一審法院對此予以支持。
交通費問題，麥根嬋因治療、復診等確需乘坐交通工具并產(chǎn)生交通費，對此，一審法院酌定為10000元。
家屬陪護住宿費問題，以廣東省人民醫(yī)院確認有單據(jù)的2595元為準。
誤工費問題，麥根嬋自2012年2月24日手術后，因廣東省人民醫(yī)院的過錯導致麥根嬋輸尿管陰道瘺、腎積液、腰部疼痛等癥狀，且麥根嬋一直就該損害后果進行治療，必然影響麥根嬋的正常工作，因此，誤工期間應自2012年2月24日計至定殘的前一前即2018年9月17日止，共2397天，按2017年廣東省職工國有企業(yè)平均工資93569元計算誤工費為614479元（93569元÷365天×2397天）。
住院伙食補助費問題，麥根嬋主張21200元，廣東省人民醫(yī)院不持異議，一審法院予以確認。
營養(yǎng)費問題，麥根嬋一直處于治療當中，且多次接受手術治療，確需加強營養(yǎng)補充，一審法院對該項酌定為20000元。
殘疾賠償金問題，根據(jù)廣東法信司法鑒定所于2018年9月18日出具的【粵法信司鑒（法臨補）字（2018）1號】《司法鑒定意見書》，其中鑒定意見：“被鑒定人麥根嬋右側輸尿管瘺行輸尿管膀胱再植術評定為八級傷殘；被鑒定人麥根嬋左側輸尿管陰道瘺行左側輸尿管再植術評定為八級傷殘”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條的規(guī)定“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算”。由于麥根嬋為非農(nóng)業(yè)戶口，且事件造成麥根嬋兩個八級傷殘，因此，應以2017年廣東省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入40975元，按傷殘系數(shù)33%，計算二十年的殘疾賠償金為270435元（40975元/年×20年×33%）。
被扶養(yǎng)人生活費問題，麥根嬋主張33217.8元[30198元/年×33%×（20-10）年÷3人]合法有據(jù)，一審法院予以確認。
精神損害撫慰金問題，由于廣東省人民醫(yī)院的過錯致麥根嬋身體受損，使麥根嬋遭受精神痛苦，故廣東省人民醫(yī)院應作適當賠償。對此，一審法院依據(jù)司法實踐酌定為40000元。
傷殘鑒定費問題，以單據(jù)確定的3200元為準。
經(jīng)計算，廣東省人民醫(yī)院需賠償585902.3元【（醫(yī)療費156648.77元+護理費40029.1元+交通費10000元+家屬陪護住宿費2595元+誤工費614479元+住院伙食補助費21200元+營養(yǎng)費20000元+殘疾賠償金270435元+被扶養(yǎng)人生活費33217.8元+傷殘鑒定費3200元）×50%】，此外，廣東省人民醫(yī)院還需賠償精神損害撫慰金40000元給麥根嬋。
一審法院判決：一、廣東省人民醫(yī)院應于本判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)，一次性賠償醫(yī)療費、護理費、交通費、家屬陪護住宿費、誤工費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、傷殘鑒定費合共585902.3元給麥根嬋。二、廣東省人民醫(yī)院應于本判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)，一次性賠償精神損害撫慰金40000元給麥根嬋。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案訴訟費36511.6元（其中受理費14995.6元、廣東通濟司法鑒定中心鑒定費18516元、鑒定人員出庭費3000元。麥根嬋已預付鑒定人員出庭費3000元，廣東省人民醫(yī)院已預付廣東通濟司法鑒定中心鑒定費18516元）由麥根嬋負擔16339.6元、廣東省人民醫(yī)院負擔20172元。
本院查明
本院二審期間，雙方當事人未提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明，一審判決查明事實屬實。
本院認為
本院認為，雖然麥根嬋在二審提出一審判決認定廣東省人民醫(yī)院僅承擔50%的賠償責任過低，但由于麥根嬋并未對一審判決提出上訴，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條規(guī)定“第二審人民法院應當對上訴請求的有關事實和適用法律進行審查?！北驹簩湼鶍仍撝鲝堅诒景付徶胁挥鑼徖怼?br/>
根據(jù)雙方訴辯意見，本案二審爭議焦點為廣東省人民醫(yī)院承擔50%的賠償責任是否過高以及誤工費、護理費的認定。
關于廣東省人民醫(yī)院承擔50%的賠償責任是否過高的問題，廣東省人民醫(yī)院主張一審判決未充分考慮麥根嬋自身惡性腫瘤病情，本院對此認為，麥根嬋因子宮頸癌和子宮平滑肌瘤被行手術治療，采用了“腹腔鏡下廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術”，對廣東省人民醫(yī)院在行子宮全切術中是否存在過錯，一審法院委托了廣東通濟司法鑒定中心進行了司法鑒定并出具了鑒定意見。經(jīng)審查，該鑒定意見與本院查明的事實相符，分析意見科學、合理，同時也考慮到輸尿管損傷是目前婦科手術中仍難以完全避免且發(fā)生率較高的并發(fā)癥，麥根嬋所患的子宮頸惡性腫瘤手術范圍較大、難度也較高等因素。一審法院采信該鑒定意見并認定廣東省人民醫(yī)院承擔50%的賠償責任，并無不當，本院予以確認，對廣東省人民醫(yī)院該上訴理由不予采納。
關于誤工費的問題，依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定“誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定?！痹诒景钢胁o醫(yī)療機構的證明確定麥根嬋的誤工時間，麥根嬋也沒有提供證據(jù)證明其屬于因傷殘持續(xù)誤工的情形下，一審法院將麥根嬋的誤工期從2012年2月24日計算至2018年9月17日依據(jù)并不充分，理由如下：一是根據(jù)麥根嬋實際受傷情況，其是輸尿管受損，傷殘鑒定為兩處八級傷殘，從臨床上并無法證實其在2018年9月17日之前完全不能工作。二是本案中并無鑒定機構或醫(yī)療機構對麥根嬋的誤工期作出認定。三是麥根嬋在本案的出院記錄、門診病歷中并未注明其需要全休。
但麥根嬋因輸尿管損傷住院、門診治療等，誤工時間屬于客觀事實，參照《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》（GA/T1193-2014）第8.8條，以及《人身損害受傷人員誤工期、營養(yǎng)期、護理期評定準則》第7.7輸尿管損傷的規(guī)定，手術治療的誤工期為60-150日，需造瘺進行二期手術修補，根據(jù)實際治療情況，其中誤工期最長至評殘日前一日；遺留輸尿管等后遺癥，需手術治療，根據(jù)實際治療情況，其中誤工期最長至評殘日前一日。另《人身損害受傷人員誤工期、營養(yǎng)期、護理期評定準則》附錄B.4規(guī)定“對于一些損傷后恢復期比較長但已進入調(diào)解程序或訴訟程序的，誤工期評定的上限可以至傷殘評定前一日；但一般不超過24個月。”
本案如果按照150天計算麥根嬋的誤工期，此時麥根嬋還在住院期間內(nèi)，顯然不足以彌補其誤工損失。因此，考慮到麥根嬋的自身情況、損傷情況和臨床治療等各項因素以及上述規(guī)定，本院認為麥根嬋的誤工時間可以包含以下三部分：第一部分為2012年2月24日至2013年7月23日。廣東省人民醫(yī)院于2012年2月24日行涉案手術，導致麥根嬋雙側輸尿管損傷、輸尿管陰道瘺，但之后廣東省人民醫(yī)院的診療行為雖對右側輸尿管瘺的處理符合診療規(guī)范，但并未考慮到左側輸尿管的處理是否符合規(guī)范，直至2013年7月23日完善相關檢查后，方確診左側輸尿管陰道瘺，并予以針對性處理。在此期間，麥根嬋的損傷結果一致延續(xù)，故該期間可認定為麥根嬋的誤工時間。上述期間共計516天。第二部分為2013年7月23日之后，麥根嬋的住院、門診時間為誤工時間。雙方在一審確認麥根嬋的住院天數(shù)為212天，剔除掉2013年7月23日之前的住院天數(shù)92天，還余住院天數(shù)120天。關于門診天數(shù)，2013年7月23日之后的為70天，上述期間共計190天。第三部分為在上述期間基礎上再增加24個月的誤工期。雖然《人身損害受傷人員誤工期、營養(yǎng)期、護理期評定準則》附錄B.4規(guī)定，誤工期一般不超過24個月，但該準則第B.1條也規(guī)定，在具體案件中，也應根據(jù)人、傷情和恢復治療的具體情況具體分析，結合麥根嬋的病情和實際恢復治療情況，在上述期間基礎上再增加24個月的誤工時間。共計730天。上述三部分的誤工時間共計1436天（516天+190天+730天）。關于誤工費的計算標準問題，一審法院按照2017年全省國有單位在崗職工年均工資計算并無不當，本院予以確認。綜上，因一審法院對麥根嬋誤工時間認定不當而致誤工費計算有誤，本院予以糾正，本案麥根嬋的誤工費應為368123元（93569元÷365天×1436天）。
關于護理費的問題，依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條第一款、第二款規(guī)定“護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)?！彪p方爭議在于麥根嬋護理費用的計算標準和護理期限。
關于護理期限的問題，根據(jù)麥根嬋的主張，其主張護理費用所涉的護理期間包含了在廣東省人民醫(yī)院處住院、門診期間以及在中山大學附屬第一醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院、恩平市人民醫(yī)院等外院門診、住院期間的護理，該情況可與麥根嬋客觀病情相符，麥根嬋主張上述期間需由其丈夫進行護理，依據(jù)充分，本院對此予以確認。關于護理費用的計算標準問題，麥根嬋丈夫因需要護理麥根嬋產(chǎn)生誤工損失，一審法院按照2016年全省國有單位在崗職工年均工資計算并無不當，本院予以確認。綜上，本院對一審法院認定的護理費40029.1元予以維持。
對于一審法院認定的一次性賠償醫(yī)療費、交通費、家屬陪護住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、傷殘鑒定費、精神損害撫慰金數(shù)額，廣東省人民醫(yī)院、麥根嬋未提出上訴，視為服從一審法院的處理，本院予以確認。因此，廣東省人民醫(yī)院需向麥根嬋賠償462724.3元【（醫(yī)療費156648.77元+護理費40029.1元+交通費10000元+家屬陪護住宿費2595元+誤工費368123元+住院伙食補助費21200元+營養(yǎng)費20000元+殘疾賠償金270435元+被扶養(yǎng)人生活費33217.8元+傷殘鑒定費3200元）×50%】，以及精神損害撫慰金40000元。
綜上所述，廣東省人民醫(yī)院的上訴請求部分成立，本院予以支持，上訴請求不成立的，應予駁回；一審判決認定事實清楚，處理部分不當，本院予以糾正，依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規(guī)定，判決如下：
裁判結果
一、維持廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院（2018）粵0104民初38157號民事判決第二項；
二、變更廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院（2018）粵0104民初38157號民事判決第一項為：廣東省人民醫(yī)院應于本判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)，一次性賠償醫(yī)療費、護理費、交通費、家屬陪護住宿費、誤工費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、傷殘鑒定費合共462724.3元給麥根嬋；
三、駁回麥根嬋其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費27280元（其中受理費5764元、廣東通濟司法鑒定中心鑒定費18516元、鑒定人員出庭費3000元。麥根嬋已預付鑒定人員出庭費3000元，廣東省人民醫(yī)院已預付廣東通濟司法鑒定中心鑒定費18516元）由麥根嬋負擔16137元，廣東省人民醫(yī)院負擔11143元。
二審案件受理費1591元，由麥根嬋負擔657元，廣東省人民醫(yī)院負擔934元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 梁小琳
審判員 印 強
審判員 楊玉芬
二〇二〇年五月二十二日
書記員 唐亞玲
