審理法院：昆明市中級人民法院
審判人員：古維賢 姚丹汪丹丹
案號：（2019）云01民終5790號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-04-06
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人楊祥順、云南省第一人民醫(yī)院（以下簡稱昆華醫(yī)院）因醫(yī)療損害責任糾紛一案，因雙方均不服云南省昆明市西山區(qū)人民法院（2018）云0112民初4961號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月23日受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
上訴人楊祥順上訴請求：一、撤銷云南省昆明市西山區(qū)人民法院（2018）云0112民初4961號民事判決；二、改判昆華醫(yī)院賠償楊祥順各項損失共計1058494.15元（其中醫(yī)療費411890.83元，住院伙食補助費26000元，殘疾賠償金260366.4元，護理費84383.92元，營養(yǎng)費54500元，住宿費101460元，交通費5003元，誤工費54500元，鑒定費10390元，精神損害撫慰金50000元）；三、本案的一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。主要事實和理由：一、一審法院認為被上訴人提交的手術(shù)記錄單客觀真實是錯誤的。從被上訴人提供的2016年1月22日心內(nèi)科進行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)的手術(shù)記錄可以看出，【手術(shù)日期】：2016年1月22日08:45:00-11:40，【麻醉方式】：局麻?！韭樽磲t(yī)師】術(shù)者?！臼中g(shù)術(shù)者】：范潔。上訴人認為手術(shù)者為范潔與事實不符，因為2016年1月22日上訴人家屬在8:30分陪患者到醫(yī)技樓2樓心內(nèi)科導管室進行手術(shù)，之后一直在窗外觀察等待，看到手術(shù)者范潔在9:17才進入手術(shù)室。因此，上訴人認為手術(shù)者為范潔與事實不符。此外，從該手術(shù)記錄可以【術(shù)中所見、手術(shù)經(jīng)過及處置】第5點可以看出：退導管時（12：37）X線透視發(fā)現(xiàn)心包搏動差，可見液性暗區(qū)。。。。。。從該手術(shù)記錄記載的退導管時間為12：37，時間記載明顯與前面手術(shù)時間記載不一致，患者手術(shù)時間根據(jù)其前面的記載為2016年1月22日08:45:00-11:40，即11：40分手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，但手術(shù)記錄卻記載12：37退導管，這明顯是自相矛盾的。一審法院認為被上訴人提交的手術(shù)記錄單上訴人雖有異議，但沒有提出足以反駁的證據(jù)并給予以采信。上訴人認為，被上訴人提交的手術(shù)記錄單，手術(shù)記錄單上明確寫了退導管的時間及手術(shù)結(jié)束時間，退導管時間在整個手術(shù)結(jié)束時間之后，明顯存在矛盾，而法院卻認為上訴人沒有提出足以反駁的證據(jù)，上訴人認為，手術(shù)記錄單上時間的矛盾就是最好的證據(jù)，已經(jīng)足以證明手術(shù)記錄單的邏輯不合理，故一審判決認定該手術(shù)記錄客觀真實明顯不當。二、一審法院遺漏了被上訴人隱匿影響鑒定的關(guān)鍵證據(jù)——手術(shù)過程影像資料的事實。本案糾紛發(fā)生后，上訴人鑒定過程中多次要求鑒定中心讓被上訴人提供相關(guān)手術(shù)過程影像資料進行鑒定，但鑒定中心均以各種理由拒絕提供。上訴人認為，手術(shù)影像資料是鑒定最關(guān)鍵的證據(jù)，本案鑒定人出庭時也答復法院缺乏該影像資料會影響鑒定，醫(yī)院持有該證據(jù)而拒絕提供，明顯存在隱匿病歷資料的情形。三、一審法院判決被上訴人承擔30%的責任明顯依據(jù)不足。根據(jù)一審法院采信的北京大學醫(yī)學出版社出版的“十二五”國家重點圖書，心血管介入治療實用技術(shù)系列叢書《心臟介入治療并發(fā)癥防治》一書由我國心血管介入治療專家李為民、李悅主編，從該書名稱可知心臟介入治療并發(fā)癥是可以預防和治療的。射頻消融術(shù)作為心臟介入治療的一種方法，其相關(guān)并發(fā)癥當然是可以預防和治療的。從該書第226頁（具體見上訴人一審提交證據(jù)清單二）第二節(jié)射頻消融相關(guān)并發(fā)癥一、心肌損傷3、心臟壓塞可知，心臟壓塞（即心包填塞）主要與術(shù)者對解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)：1、暴力推送導管導致心房、心室穿孔；2、電極導管插入冠狀靜脈竇過于粗暴穿破冠狀靜脈竇，引起心臟壓塞；3、電極導管與心肌接觸張力過大，放電功率過大，阻抗升高后未及時停止導致心臟穿孔；4、房間隔穿刺點過于偏后或偏前，引起心臟壓塞。并且該書也記載了手術(shù)者在操作過程中操作輕柔、采用溫控方式消融，盡量縮短消融時間、嚴格按照房間隔穿刺程序操作、術(shù)前對左心耳解剖位置充分認識、掌握左房結(jié)構(gòu)是否有變異等可以最大限度減少心臟壓塞并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)該《心臟介入治療并發(fā)癥防治》第226頁的相關(guān)記載可知，射頻消融術(shù)心包填塞（即心臟壓塞）并發(fā)癥主要與術(shù)者對解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)，因此，醫(yī)院至少應當對上訴人的心臟破裂的損害后果承擔主要責任，但一審法院委托的鑒定中心考慮到手術(shù)存在一定風險，所以鑒定認為責任劃分在45%-55%之間。一審判決對射頻消融術(shù)心包填塞（即心臟壓塞）并發(fā)癥主要與術(shù)者對解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)進行了認定，但最終僅認定醫(yī)院承擔30%的次要責任明顯自相矛盾。上訴人認為引起心包填塞的原因正如一審判決所確認的發(fā)生心包填塞與術(shù)者技術(shù)操作不當（對解剖位置不熟悉、操作不熟練等）、患者心房病理情況等有關(guān)。但根據(jù)其采信的《心臟介入治療并發(fā)癥防治》一書所記載的心臟壓塞（即心包填塞）主要與術(shù)者對解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)，完全可以認定醫(yī)院應當對此承擔主要責任?；颊咝姆坎±砬闆r是患者本身已經(jīng)存在的，這在患者術(shù)前被上訴人肯定已經(jīng)給上訴人進行了相關(guān)檢查給予確認。被上訴人醫(yī)生只有術(shù)前了解了患者的心臟情況才能夠給患者進行相應的手術(shù)。如果被上訴人術(shù)前不先進行相關(guān)檢查了解患者心臟情況就擅自手術(shù)哪肯定是術(shù)前準備不充分就存在過錯，故上訴人認為沒有被上訴人醫(yī)生操作不當患者心臟即使存在病理情況也根本不會破裂，不能說因為患者心房病理情況存在直接導致自己破裂所以患者自己應當承擔70%責任，而直接引起心臟破裂的被上訴人卻只是承擔30%的次要責任，故上訴人認為一審法院判決醫(yī)院承擔30%的次要責任依據(jù)明顯不足。四、一審判決認定因為被上訴人沒有提供影像資料，所以鑒定人不能判斷手術(shù)過程中哪個細節(jié)出現(xiàn)了問題，但最終判決責任認定時卻僅判決醫(yī)院承擔30%的次要責任明顯不公平、不合理，醫(yī)院應當對此承擔完全責任。上訴人認為，手術(shù)影像資料是鑒定最關(guān)鍵的證據(jù)，被上訴人持有該證據(jù)而拒不提供給鑒定中心，最終導致鑒定人不能判斷手術(shù)過程中哪個細節(jié)出現(xiàn)了問題，不能判斷的責任在醫(yī)院。上訴人認為具體是因為暴力推送、電極導管插入冠狀靜脈竇過于粗暴、房間隔穿刺點過于偏后或偏前等哪一種原因?qū)е律显V人心臟破裂，只要調(diào)取被上訴人醫(yī)院手術(shù)過程中的相關(guān)影像資料完全可以看出來，但被上訴人在鑒定過程中在上訴人及鑒定中心多次要求提供的情況下均不提供給鑒定中心作為鑒定依據(jù)，被上訴人的行為明顯存在過錯。并且2018年8月2日開庭過程中被上訴人也承認存在相關(guān)影像資料，但是被上訴人沒有保存。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。因此，射頻消融術(shù)過程中的影像資料當然屬于病歷的一種，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第53條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。云南省第一人民醫(yī)院是省級三甲醫(yī)院，對于醫(yī)院在手術(shù)中出現(xiàn)不當導致患者出現(xiàn)危急情況，醫(yī)院應該對其原因進行分析（危急病案討論分析），而影像資料是其中的關(guān)鍵，絕對不可能不保存，而醫(yī)院拒絕提供，上訴人對其目的性甚是懷疑，上訴人認為醫(yī)院拒絕提供的原因如下：1.被上訴人手術(shù)操作不當直接導致上訴人心臟破裂而出現(xiàn)心包填塞；2.不是主任親自插導管；3.手術(shù)參數(shù)設(shè)置不合理；4.手術(shù)記錄與手術(shù)不符；5.手術(shù)操作隨意、不嚴謹。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十五條有證據(jù)證明一方當事人持有證據(jù)無正當理由拒不提供,如果對方當事人主張該證據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人,可以推定該主張成立。因此，上訴人認為被上訴人應當對此承擔完全責任，一審法院在被上訴人不提供手術(shù)影像資料導致鑒定人不能判斷手術(shù)過程中是哪個細節(jié)出現(xiàn)了問題導致心臟穿孔引起心包填塞的情況下主觀臆斷判決醫(yī)院承擔30%的賠償責任明顯不公平、不合理，上訴人認為醫(yī)院應當對此承擔完全責任。同時，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應承擔的責任的批復》（衛(wèi)政法發(fā)【2005】28號）的規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，不如實提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進行的，應當承擔醫(yī)療事故責任。責任程度按照完全責任判定。”根據(jù)衛(wèi)生部的批復，醫(yī)療機構(gòu)不如實提供相關(guān)材料導致鑒定不能進行的的責任程度應當是完全責任，并不能因任何理由而減輕。本案進行的雖然不是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但因為被上訴人不如實提供相關(guān)材料導致鑒定人不能確定手術(shù)過程中是哪個細節(jié)出現(xiàn)了問題導致心臟穿孔引起心包填塞，法院完全可以參照該批復判決醫(yī)院承擔完全責任，故一審法院判決僅支持被上訴人賠償30%的責任明顯不公平，不合理。五、一審法院判決關(guān)于殘疾賠償金的計算有誤，護理期限認定不合理，營養(yǎng)費、交通費、住宿費判決賠償數(shù)額明顯偏低，不足以彌補因此給上訴人造成的相關(guān)損失。根據(jù)云南法醫(yī)院司法鑒定中心鑒定，本案上訴人2016年1月22日進行左心房破裂修補術(shù)構(gòu)成八級傷殘，左心室壁心肌、心外膜破裂修補術(shù)屬于八級傷殘，上訴人達二處八級傷殘。上訴人1949年11月19日出生，2016年進行修補術(shù)構(gòu)成傷殘時年齡為66歲。上訴人職業(yè)為教師，依2017年云南城鎮(zhèn)居民家庭人均全年可支配收入30996元計算：30996×14×30%×2=260366.4元，而一審法院僅計算為115925.04元明顯有誤。一審判決認定的護理期限僅為256天明顯過短。上訴人自2016年1月18日在被上訴人處住院治療因被上訴人診不當導致心臟破裂進行修補術(shù)自2017年7月19日到重慶貽青中醫(yī)院住院治療結(jié)束共545天，該期間至少需要1人護理。一審法院認定的護理期明顯過短，由此計算出來的護理費明顯偏低，不足以彌補由此給其護理人員所造成的誤工損失。根據(jù)2016年3月28日的出院診斷：1、陣發(fā)性房顫導管消融術(shù)后2、心臟修補術(shù)后3、心包粘連延長關(guān)胸狀態(tài)4、輕度營養(yǎng)不良，結(jié)合其出院醫(yī)囑需要加強營養(yǎng)可知，上訴人在術(shù)后出現(xiàn)了營養(yǎng)不良，需要加強營養(yǎng)，患者因此住院256天，一審判決僅支持1200元，每天營養(yǎng)費僅為4.69元，遠遠不能滿足上訴人的營養(yǎng)需求，故一審判決營養(yǎng)費明顯偏低，二審應當給予糾正。此外，上訴人認為交通費、住宿費判決賠償數(shù)額也明顯過低，不足以彌補上訴人因就診看病所造成的交通費、住宿費損失。六、一審法院判決不支持上訴人誤工費明顯不合理。七、一審法院判決被上訴人賠償上訴人精神損害撫慰金3000元明顯偏低，不足以彌補由此給上訴人造成的精神損害。
被上訴人辯稱
昆華醫(yī)院答辯稱：楊祥順的訴請不能成立，請法院支持昆華醫(yī)院的上訴請求。
上訴人訴稱
上訴人昆華醫(yī)院上訴請求：一、撤銷云南省昆明市西山區(qū)人民法院（2018）云0112民初4961號民事判決，改判駁回楊祥順的全部訴訟請求；二、本案的一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。主要的事實及理由：1、依據(jù)楊祥順的病癥以及病歷記載，昆華醫(yī)院對楊祥順的病情術(shù)前診斷明確，并已經(jīng)明確向楊祥順告知手術(shù)風險，手術(shù)過程符合規(guī)范，昆華醫(yī)院的診療行為不存在過錯，與楊祥順的損害后果之間不存在因果關(guān)系，不應當承擔賠償責任。2、涉案鑒定意見書并未對病案進行專業(yè)、完整、全面的分析，依據(jù)不充分，鑒定意見不客觀、不準確，依法不應當作為本案認定事實的依據(jù)，鑒定意見在病歷中無任何的依據(jù)，均屬于鑒定人的主觀臆斷，從病歷中看不出昆華醫(yī)院的手術(shù)存在問題，一審法院并未結(jié)合病歷對意見書進行正確的認定錯誤，屬于認定事實錯誤。3、楊祥順訴請的賠償金額無事實及法律依據(jù)，不應當?shù)玫街С帧?/p>
一審原告訴稱
一審中，原告楊祥順向法院提出訴訟請求：1.被告向原告賠償醫(yī)療費411890.83元（包含后期治療費12000元）、住院伙食補助費26000元、殘疾賠償金260366.40元、護理費84383.92元、營養(yǎng)費54500元、住宿費101460元、交通費5003元、誤工費54500元；2.被告向原告賠償鑒定費10390元、精神損害撫慰金50000元；3.本案的訴訟費用由被告承擔。
一審法院查明
原審法院認定事實：2016年1月18日，原告主訴“反復心慌10年,再發(fā)半月”到被告處入院,現(xiàn)病史：原告10年來無明顯誘因反復出現(xiàn)陣發(fā)性心慌,開始時每20天-1月發(fā)作一次,每次發(fā)作持續(xù)15小時左右,最長時間1-2天,發(fā)作時伴胸悶,黑蠓。2009年在當?shù)蒯t(yī)院就診行冠脈造影示左冠前降支狹窄40%,行動態(tài)心電圖診斷為陣發(fā)性房顫，服用“心律平”后心肌發(fā)作次數(shù)較前減少。原告10年來間斷服用法華林。2年前開始發(fā)病時間斷服用胺碘酮,心悸發(fā)作頻率明顯減少,每3-7個月發(fā)作一次。近半年原告仍反復發(fā)作心悸，服用胺碘酮后療效較前差,今年1月4日心慌再發(fā)至當?shù)蒯t(yī)院住院治療，動態(tài)心電圖示陣發(fā)房顫,經(jīng)胺碘酮治療后1月10日恢復竇性心率,現(xiàn)為求進一步診治至被告處心內(nèi)科就診。門診以“陣發(fā)房顫”收住,病程中原告精神、飲食、睡眠可,二便正常。既往史:患高血壓6年,血壓最高160/100mmHg,查體:血壓140/80mmHg,一般情況尚可,神清,精神可,口唇無發(fā)紺,頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音,心界無擴大,心率72次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)無雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及,雙下肢不腫。入院心電圖:竇性心律。初步診斷:1.陣發(fā)性心房纖顫2.高血壓2級極高危組3.冠狀動脈粥樣硬化(狹窄)。診療計劃：1.完善心電圖、三大常規(guī),血常規(guī)術(shù)前常規(guī)、心臟彩超等相關(guān)檢查;2.予改善微循環(huán),營養(yǎng)心肌等對癥支持治療,繼續(xù)給予胺碘酮口服預防房顫再發(fā),擇期行腔內(nèi)電生理和射頻消融術(shù)。2016年1月21日18：02分查房記錄:經(jīng)食道心臟彩超結(jié)果回報示未發(fā)現(xiàn)心房及心耳血栓形成?；颊呒拜o助檢查資料后示,患者目前無手術(shù)禁忌癥,建議患者行房顫射頻消融術(shù),患者及家屬表示明白病情,同意行房顫射頻消融術(shù),愿意承擔手術(shù)風險,并簽署手術(shù)知情同意術(shù),擬明日手術(shù)。在《云南省第一人民醫(yī)院心房顫動導管射頻消融術(shù)知情同意書》中記載：“……【術(shù)前診斷】陣發(fā)性心房纖顫【建議擬行手術(shù)名稱】心臟電生理檢查+射頻消融術(shù)……【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險】【特別強調(diào)】一、相對于其他心動過速的導管消融治療而言，房顫導管消融術(shù)的技術(shù)復雜，特強調(diào)以下并發(fā)癥，嚴重者需外科干預，并有可能致死或致殘1、血栓栓塞并發(fā)癥，特別是腦栓塞（卒中），可能會留后遺癥；2、心臟穿孔導致心包填塞，嚴重者需外科修補；肺靜脈狹窄，嚴重者需外科手術(shù)；3、左心房-食管瘺和左心房毗鄰臟器損傷（如膈神經(jīng)麻痹、注動脈損傷、肺組織損傷等），是死亡率較高的罕見并發(fā)癥……”。原告的授權(quán)委托人“楊俊剛”在該知情同意書上簽字。2016年1月22日08∶45-11∶40分原告在局麻下行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)心臟穿孔，立即心包穿刺引流。手術(shù)經(jīng)過摘錄:沿swartSL1鞘送入靜脈標志電極及壓力冷鹽水消融導管,用三維標測系統(tǒng)Cart。做左房、肺靜脈建模,并于三維標測系統(tǒng)Cart指引下用冷鹽水消融導管予30w約,37-41°C,行環(huán)左、右肺靜脈前庭電隔離。同日13:10分查房記錄:11:37分患者肺靜脈電隔離結(jié)束,X線透視下撤出消融導管,發(fā)現(xiàn)心臟搏動減弱,患者無心悸、胸悶、氣難喘等不適,血壓130/80mmHg,氧飽和度92%,考慮心臟穿孔,立即心包穿刺,心包腔內(nèi)造影示液性暗區(qū)約2cm,穿刺針確認在心包腔內(nèi)后置管,抽出暗紅色血液,行血氣分析示:氧分壓22mmHg,二氧化碳分壓57mmHg，并立即行床旁超聲心動圖示:心包腔內(nèi)液性暗區(qū)提示大量心包積液，予抽取心包內(nèi)暗紅色血液,總量約300m1,經(jīng)輸血器由股靜脈回輸,并予輸注A型RH陽性懸浮紅細胞及新鮮血漿,同時予奧美拉唑抑酸防止消化道出血,超聲觀察10分鐘,提示心包積液持續(xù)增加,血壓下降,心率增快,遂繼續(xù)行心包引流回輸,約再次回輸400m1后再次抽吸時發(fā)現(xiàn)抽出少許微血栓,心包出血速度較前減緩,主任查看病人后示患者目前生命征尚平穩(wěn),繼續(xù)觀察出血情況,必要時行外科開胸心臟修補術(shù),患者目前考慮心臟穿孔導致心包壓塞,現(xiàn)經(jīng)抽出心包腔內(nèi)積血減輕心臟壓塞情況及輸血等處理,目前生命征尚平穩(wěn)，且出血速度較前下降,但仍持續(xù)引流出暗紅色血液,患者家屬經(jīng)商議后決定繼續(xù)保守觀察,必要時再行外科開胸心臟修補術(shù),目前繼續(xù)超聲監(jiān)測心包積液量,嚴密觀察出血情況,及生命征情況,必要時需行外科開胸心臟修補術(shù),現(xiàn)繼續(xù)輸血、補液，嚴密觀察病情變化。同日16：50分查房記錄:經(jīng)超聲檢測,嚴密觀察患者生命體征情況,患者心包積液持續(xù)增長,并持續(xù)引流出600m1,如停止引流,血壓迅速下降至60/40mmHg,心率120/min,繼續(xù)引流及輸血后血壓回升至100/60mmHg,目前共引流血液1300m1,回輸700m1,觀察5小時,患者心包積液持續(xù)增加,主任醫(yī)師指示患者心包填塞,經(jīng)內(nèi)科保守治療5小時,心臟穿孔位置閉合可能性大,繼續(xù)觀察可能出現(xiàn)循環(huán)衰竭,惡性心律失常、血栓栓塞事件等情況危及生命,目前只能行外科開胸心臟修補術(shù),向患者家屬再次闡明上述情況,家屬同意行開胸手術(shù),聯(lián)系胸外科后簽署手術(shù)同意書,積極術(shù)前準備。同日17:30分轉(zhuǎn)入記錄:轉(zhuǎn)入科室:心臟大血管外科?；颊咝蟹款澤漕l消融術(shù)中出現(xiàn)心臟穿孔,立即心包穿刺引流,輸注A型RH陽性懸浮紅細胞及新鮮血漿等積極治療后，目前生命體征尚平穩(wěn),且出血速度較前下降,但仍持續(xù)引流出暗紅色血液,需行外科開胸心臟修補術(shù),目前情況:患者目前出血未停止，停止抽出心包內(nèi)積血示血壓下降至64/40mmHg,轉(zhuǎn)入診斷:1.心臟損傷2.心包填塞3.失血性休克4.陣發(fā)性心房纖顫,導管消融術(shù)后5.高血壓2級極高危組6.冠狀動脈粥樣硬化(狹窄)。同日17∶50分原告在全麻體外循環(huán)下行左心室壁心肌、心外膜破裂修補術(shù)+左心房壁破裂修補術(shù)，術(shù)中原告出現(xiàn)大量滲血,予以延遲關(guān)胸,術(shù)后安返ICU,行進一步治療。術(shù)中診斷:1.左心室壁心肌、心外膜破裂血腫形成2.左心房穿孔3.心包填塞4.失血性休克5.陣發(fā)性心房纖顫導管射頻消融術(shù)后6.高血壓2級極高危組7.冠狀動脈粥樣硬化(狹窄)。轉(zhuǎn)入日期：2016年1月22日22:36分轉(zhuǎn)出心臟大血管外科,目前情況:患者經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸,心率100-122次/分,氧濃度100%,氧飽和度在97-98%，血壓105-98/58-59mmHg，一般情況差,患者術(shù)口有大量滲血。給予家屬告病危,給予經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸,急診查血氣分析,給予大量補液,輸凝血因子、冷沉淀、血漿等補充血容量及止血等對癥處理。術(shù)區(qū)有大量滲血,循環(huán)極不穩(wěn)定,立即申請血漿、冷沉淀,血小板、凝血因子、人纖維蛋白原等輸入,經(jīng)上述搶救,目前患者術(shù)區(qū)出血仍多,循環(huán)仍不穩(wěn)定,在太劑量血管活性藥物使用下,血壓80/54mmHg，病情極危重,向患者家屬交待病情危重,隨時有出現(xiàn)低血容量休克,呼吸循環(huán)衰竭，缺血缺氧性腦病,猝死危險,繼續(xù)搶救中。2016年1月23日07:41分病程記錄:目前患者術(shù)區(qū)內(nèi)出血較前稍減少,循環(huán)仍不穩(wěn)定,繼續(xù)升壓、擴容、補液、自體血回輸、維持呼吸循環(huán)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療,密觀病情變化。2016年1月23日15:38分病程記錄:患者病情危重,持續(xù)鎮(zhèn)靜狀,口插管呼吸機輔助呼吸,氧濃50%,氧飽和度在95-97%,已再次向家屬交待病情,密觀,積極搶救治療。2016年1月24日02:30分病程記錄:患者于01:30出現(xiàn)心率快至170次/分,收縮壓上升至140-150mmHg,雙肺呼吸音粗,可聞及濕啰音,給予下調(diào)多巴胺用量,適當利尿等處理,效果不佳,于01:35分突然出現(xiàn)血壓下降至50-60/30-40mmHg,給予加量多巴胺、去甲腎上腺素,血壓無反應,立即推注多巴胺20mg,血壓仍無反應,患者心率逐漸下降至70余次/分,立即給予阿托品、腎上腺素推注,心率血壓逐漸回升。查看患者后排外急性心包填塞,無需緊急干預,再次向患者家屬溝通病情,告知病情危重,隨時有急性呼吸循環(huán)衰竭、出血難以控制、失血性休克死亡風險,家屬表示理解,嚴觀生命征變化,繼續(xù)搶救中。目前患者術(shù)區(qū)出血較前稍減少,循環(huán)仍不穩(wěn)定,繼續(xù)予升壓、擴容、補液、自體血回輸、維持呼吸循環(huán)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療,密觀病情變化。2016年1月24日17:45分病程記錄:患者班內(nèi)引流明顯減少,淡血性約100ml,已停止自體血回輸,改胸瓶引流,今日血紅蛋白量穩(wěn)定,今日班內(nèi)無心律失常,班內(nèi)氧和差,考慮肺水腫可能,給予體液控制、利尿、使用糖皮質(zhì)激素、增加呼吸機支持參數(shù)處理后,氧和逐漸改善，目前逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)，班內(nèi)復查肝酶較昨日明顯升高,考慮缺血缺氧性改變,給予保肝治療,班內(nèi)尿量1300m1。注意復查電解質(zhì),班內(nèi)行大會診,具體見會診記錄,己再次跟家屬告知病情，并簽署病情溝通單,繼續(xù)維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定,加強器官功能支持治療,注意引流量及心律情況。2016年1月25日08:37分病程記錄:昨日大會診結(jié)論是患者目前病情不穩(wěn),暫緩關(guān)胸,繼續(xù)給予去甲腎上腺素,多巴胺、胺碘酮維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定,根據(jù)患者情況實時調(diào)整用量以及呼吸機參數(shù),加強器官功能支持治療，密觀生命體征變化。2016年1月25日09:58分病程記錄:術(shù)前病程記錄:手術(shù)指征:1.陣發(fā)性心房纖顫導管消融術(shù)后、心臟破裂、心包填塞2.體外循環(huán)下左室破裂修補術(shù)后3.延長關(guān)胸狀態(tài)4.高血壓2級極高危組5.冠狀動脈粥樣硬化(狹窄)診斷明確,無手術(shù)禁忌癥,擬定2016年1月25日在全麻下行胸腔探查、填塞紗布取出、止血關(guān)胸術(shù)。2016年1月25日13:10分原告在全麻下行胸腔探查、填塞紗布取出、止血關(guān)胸術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科予經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸,大量補液,輸凝血困子、冷沉淀、血漿等補充血容量及止血對癥處理。以輸血、補液、血管活性藥物維持血壓、胺碘酮抗心律失常,激素沖擊治療、抗感染、營養(yǎng)對癥支持處理。2016年1月31日11:25分脫機拔管,面罩吸氧,氧飽和度96%。11:35分患者出現(xiàn)呼吸急促,頻率32次/分,立即予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,氧飽和度95-100%。13:10分患者煩躁,血壓升高至至198/123mmHg,停多巴胺、間羥胺泵入至今,繼續(xù)胺碘酮控制心律,目前患者心律已轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律,無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸至昨晚22:00分停用至今,面罩吸氧5升/分,氧飽和度在97-100%。目前患者神志清楚,面罩吸氧自主呼吸，氧飽和度97-100%,查體:36.7°C,R22次/分,HR:60-90BP:110-140／60-8ommHg,雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm,對光放射靈敏,前胸部敷料干燥，雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕羅音,心律齊,腹平軟,肝脾未及,雙下肢不腫,生理反射存在,病理反射未引出,目前患者病情重中相對穩(wěn)定、生命體征尚平穩(wěn)。2016年2月1日15時原告轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。2016年2月1日15:20轉(zhuǎn)入記錄:1.繼續(xù)予抗感染,營養(yǎng)支持,抗心律失常等對癥治療;2.患者目前血小板減少原因不明確,完善骨髓穿刺,下肢超聲等相關(guān)檢查監(jiān)測肝腎功,電解質(zhì),血常規(guī)。2016年3月28日，原告出院。出院診斷:1.陣發(fā)性心房纖顫導管消融術(shù)后2.心臟修補術(shù)后3.心包粘連延長關(guān)胸狀態(tài)4.輕度營養(yǎng)不良。出院情況:血壓102/76mmHg,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心界無擴大,心率72次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)無雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及,雙下肢不腫,傷口愈合好,已拆線。出院醫(yī)囑：1.遵醫(yī)囑服藥……2.加強營養(yǎng)，少吃多餐，適當運動，加強功能鍛煉，監(jiān)測尿量，定期復查電解質(zhì)、甲功。3.不適隨診。原告此次住院產(chǎn)生醫(yī)療費297853.78元（其中基本醫(yī)療基金：57179.81元，大病補助：144500元，個人應付：96173.97元）。
2016年1月29日的《云南省增值稅普通發(fā)票》，記載：“購買方名稱：楊祥順……貨物或應稅勞務、服務名稱注射用替加環(huán)素……價稅合計（大寫）貳仟玖佰陸拾肆圓整……”。2016年3月28日，記載醫(yī)療機構(gòu)類型為被告的《云南省醫(yī)療門診收費票據(jù)》2張，金額共計44.27元。2016年6月10日，記載醫(yī)療機構(gòu)類型為被告的《云南省醫(yī)療門診收費票據(jù)》4張，金額共計228.78元。
2016年7月20日,原告到昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院治療，入院診斷：心房修補術(shù)后傷口感染可能。2016年7月22日，原告出院，出院診斷:心房修補術(shù)后傷口感染,縱隔竇道。病歷及體檢扼要：患者半年前因房顫于昆華醫(yī)院行射頻消融治療,術(shù)中心房破裂,急診行心房修補術(shù),術(shù)后傷口感染,抗感染治療及換藥無效,半年間反復清創(chuàng)、換藥處理,無明顯好轉(zhuǎn),今為行進一步治療就診于我院,門診以“心房修補術(shù)后傷口感染可能”收入我科，病程中一般情況可，飲食睡眠可，大小便正常，體重未見明顯變化。治療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查,暫強心利尿?qū)ΠY調(diào)整心功能,胸部CT示:縱隔小片狀影,向家屬交待胸壁竇道通向縱隔,竇道切除手術(shù)風險太,家屬要求出院,今日出院。原告此次住院產(chǎn)生醫(yī)療費2446.80元。
昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院門診病歷摘錄:2016年8月1日“胸部陳舊性切口延遲愈合7月余”就診,胸骨正中見3cm處腫脹,紅腫,切口12點潛行通4cm,切口11點處潛行大于2cm向深部擴張,見大量膿性分泌物排出,疼痛不明顯。2016年8月1日的醫(yī)療機構(gòu)類型為昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院的云南省醫(yī)療門診收費票據(jù)記載金額為177.90元。
2016年8月25日，原告到四川大學華西醫(yī)院住院治療，入院診斷：心臟修補術(shù)后傷口感染。2016年9月14日,原告出院，出院診斷:心臟修補術(shù)后切口延遲愈合。病情及診治經(jīng)過：“……胸壁正中見一約10cm手術(shù)瘢痕,切口中段區(qū)愈合不良,可見膿性滲出,無紅腫。初步診斷：心臟修補術(shù)后傷口感染。入院后積極完善相關(guān)檢查,CT示:胸骨術(shù)后改變,內(nèi)固定未見斷裂及松脫征象,胸骨骨質(zhì)密度不均勻降低,皮質(zhì)不光整,劍突右份軟組織腫脹,查無手術(shù)禁忌后于2016年9月8日在全麻下行‘心臟術(shù)后切口處清創(chuàng)+胸骨鋼絲拔除術(shù)’,術(shù)中見:胸前區(qū)見長約25cm既往手術(shù)瘢痕，下段有約2cm傷口未愈合,胸骨淺面可見少許膿性分泌物及肉芽腫組織增生，周圍組織水腫,胸骨愈合良好。術(shù)后給予抗感染抗凝鎮(zhèn)痛調(diào)整心律等對癥支持治療，術(shù)后恢復良好，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn),一般情況可,飲食睡眠可,太小便正常,切口無滲血滲液,皮膚對合良好,無紅腫,向患者及家屬交代注意事項后辦理出院?！痹娲舜巫≡寒a(chǎn)生醫(yī)療費17766.13元。
2016年11月21日，原告到巧家興遠醫(yī)院住院治療，于2016年11月26日出院，在巧家興遠醫(yī)院出院證明上記載：“……診斷胸壁傷口感染……住院期間經(jīng)何檢查及治療入院完善相關(guān)檢查后行了傷口引流輸液抗炎對癥治療……”。原告此次住院產(chǎn)生醫(yī)療費1668.97元。
2017年2月10日，原告到重慶貽青中醫(yī)醫(yī)院住院治療,入院診斷：中醫(yī)診斷：附骨疽（氣血兩虛證）；西醫(yī)診斷：胸骨慢性骨髓炎伴竇道形成。2017年7月19日,原告出院，出院診斷：中醫(yī)診斷：附骨疽（氣血兩虛證）；西醫(yī)診斷：胸骨慢性骨髓炎伴竇道形成。入院時病情摘要：“患者因‘胸骨內(nèi)固定術(shù)后竇道形成10月’入院,查體:胸部軟組織紅腫,胸骨正中見一長約18cm的陳舊性手術(shù)疤痕,疤痕下段有一直徑為0.2cm的竇道,深約0.3cm,其向左旁開4cm處亦有一處直徑約0.3cm竇道,深為0.5cm,兩處竇道未貫通,壓之有大量白黃色膿液溢出,質(zhì)稠無臭,局部皮溫高,壓痛明顯。輔助檢查:2016年9月1日四川大學華西醫(yī)院胸骨CT成像檢查示:1.胸骨術(shù)后改變,內(nèi)固定未見斷裂及松脫征象,骨質(zhì)密度不均勻降低,皮質(zhì)不光整,劍突右側(cè)軟組織腫脹,鄰近軟骨骨質(zhì)密度不均勻,2.掃及心包增厚或少許積液,前縱隔軟組織腫脹?！弊≡涸\療經(jīng)過:“入院后完善相關(guān)輔助檢查,予以骨科二級護理常規(guī),胸部予中藥靶體定向液體療法,行骨髓炎循經(jīng)移病法配合中藥化腐清創(chuàng),并口服圣靈丹,通經(jīng)活絡(luò)等對癥治療?！痹娲舜巫≡寒a(chǎn)生醫(yī)療費75887.80
經(jīng)原告申請，本院委托云南法醫(yī)院司法鑒定中心對本案進行醫(yī)療過錯、傷殘等級及后期醫(yī)療費評估的司法鑒定。2017年12月15日，鑒定中心出具[2017]LC法鑒字第386號司法鑒定意見書，綜合分析認為：（一）被鑒定人楊祥順目前手術(shù)切口已愈合，未見感染。2017年8月2日心臟彩超顯示1.左心房增大，2.升主動脈內(nèi)勁稍增寬，3.主動脈瓣退行性變，主動脈瓣返流（微少量），4.二、三尖瓣返流（少量）。（二）被鑒定人楊祥順于2016年1月18日因“反復心慌10年，再發(fā)半月”入住云南省第一人民醫(yī)院，初步診斷：1.陣發(fā)性心房纖顫2.高血壓2級極高危組3.冠狀動脈粥樣硬化（狹窄）。診斷明確，給予完善心電圖、三大常規(guī)，血常規(guī)術(shù)前常規(guī)、心臟彩超等相關(guān)檢查，改善微循環(huán)，營養(yǎng)心肌等對癥支持治療，繼續(xù)給予胺碘酮口服預防房顫再發(fā)，擇期行腔內(nèi)電生理和射頻消融術(shù)。有手術(shù)指針，無手術(shù)禁忌。于2016年1月22日行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)心臟穿孔，立即心包穿刺引流，共引流1300ml暗紅色血性液體，經(jīng)輸注A型RH陽性懸浮紅細胞及新鮮血漿等治療后，患者血壓進行性下降，出現(xiàn)煩躁等癥狀，心血管外科會診后轉(zhuǎn)科，診斷：1.心臟損傷2.心包填塞3.失血性休克4.陣發(fā)性心房纖顫，導管消融術(shù)后5.高血壓2級極高危組6.冠狀動脈粥樣硬化(狹窄)。于2016年1月22日17時50分緊急行全麻下體外循環(huán)左心室壁心肌，心外膜破裂修補術(shù)+左心房壁破裂修補術(shù)，術(shù)中見左室破口，消除血腫，未見進入心臟，探查左心耳下方左房壁,可見小破損,術(shù)中患者出現(xiàn)太量滲血，予以延遲關(guān)胸,術(shù)后經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸,太量補液,輸凝血因子、冷沉淀、血漿等補充血容量及止血對癥處理。2016年1月25日13時10分在全麻下行胸腔探查、填塞紗布取出、止血關(guān)胸術(shù)術(shù)后予反復全院會診討論治療方案,以輸血、補液、血管活性藥物維持血壓、胺碘酮抗心律失常,激素沖擊治療、抗感染、營養(yǎng)對癥支持處理。2016年3月28日患者及家屬提出回家康復治療。出院時生命體征平穩(wěn),傷口愈合好，已拆線。出院診斷:1.陣發(fā)性心房纖顫導管消融術(shù)后2.心臟修補術(shù)后3.心包粘連延長關(guān)胸狀態(tài)4.輕度營養(yǎng)不良。2016年7月20日至2016年7月22日入住昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,胸部CT示:縱隔小片狀影,向家屬交待胸壁竇道通向縱隔,竇道切除手術(shù)風險大,出院診斷:心房修補術(shù)后傷口感染,縱隔竇道。2016年8月25日至2016年9月14日入住四川大學華西醫(yī)院,于2016年9月8日在全麻下行心臟術(shù)后切口處清創(chuàng)+胸骨鋼絲拔除術(shù),術(shù)中見:胸前區(qū)見長約25cm既往手術(shù)瘢痕,下段有2cm傷口未愈合,胸骨淺面可見少許膿性分泌物及肉芽腫組織增生,周圍組織水腫,胸骨愈合良好。出院診斷:心臟修補術(shù)后切口延遲愈合。2017年2月10日至2017年7月19日入住重慶貽青中醫(yī)醫(yī)院,查體:胸部軟組織紅腫,胸骨正中見一長約18cm的陳舊性手術(shù)疤痕,疤痕下段有一直徑為0.2cm的竇道,深約0.3cm,其向左旁開4cm處亦有一處直徑約0.3cm竇道,深為0.5cm,兩處竇道未貫通,壓之有大量白黃色膿液溢出,質(zhì)稠無臭,局部皮溫高,壓痛明顯,入院后完善相關(guān)輔助檢查,予以骨科二級護理常規(guī),胸部予中藥靶體定向液體療法,行骨髓炎循經(jīng)移病法配合中藥化腐清創(chuàng),并口服圣靈丹,通經(jīng)活絡(luò)等對癥治療,出院診斷:胸骨慢性骨髓炎伴竇道形成。陣發(fā)性心房纖顫行房顫射頻消融術(shù),發(fā)生心包填塞是最嚴重的并發(fā)癥，手術(shù)過程中,術(shù)者應高度重視。主要與術(shù)者技術(shù)操作不當(對解剖位置不夠熟悉、操作不夠熟練、能量的使用不當有關(guān)，如暴力推送致使心房、心室穿孔,電極導管與心肌接觸張力過大,放電功率過大,阻抗升高后未及時停止可導致心臟穿孔等)，消融術(shù)式，患者心房病理情況等有關(guān)。被鑒定人楊祥順2016年1月22日行房顫射頻消融術(shù),術(shù)中發(fā)生心包填塞緊急給予行心包穿刺引流,2016年1月22日17時50分行全麻下體外循環(huán)左心室壁心肌、心外膜破裂修補術(shù)+左心房壁破裂修補術(shù),術(shù)中見左室破口,清除血腫,未見進入心臟,探查左心耳下方左房壁，可見小破損。云南省第一人民醫(yī)院為被鑒定人楊祥順提供的診療行為存在一定過錯,過錯為:行房顫射頻消融術(shù)致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂。心臟兩處破裂,損傷嚴重，行左心室壁心肌、心外膜破裂修補術(shù)+左心房壁破裂修補術(shù),術(shù)中患者出現(xiàn)大量滲血，延遲關(guān)胸。出院后出現(xiàn)傷口感染,縱隔竇道,傷口延遲愈合,與延遲關(guān)胸、內(nèi)固定異物等有關(guān)。故存在的過錯與損害后果之間存在一定因果關(guān)系。但是被鑒定人楊祥順患陣發(fā)性心房纖顫,診斷明確,有明確行房顫射頻消融術(shù)的手術(shù)指針,臨床上房顫射頻消融術(shù)發(fā)生心房破裂、心包填塞的發(fā)生率比其它的室上速要高,病程長,其心房本身存在病理性改變，術(shù)前簽署手術(shù)同意書,術(shù)中密切觀察,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,立即行心包穿刺術(shù),有心包穿刺術(shù)的適應癥,并積極搶救治療,積極轉(zhuǎn)科行左心室、心外膜破裂修補術(shù)+左心房壁破裂修補術(shù),術(shù)后予反復全院會診討論治療方案,以輸血、補液、血管活性藥物維持血壓、胺碘酮抗心律失常,激素沖擊治療、抗感染、營養(yǎng)對癥支持處理。綜合后認為建議醫(yī)方負同等責任,建議責任比例為45%-55%。綜上所述,云南省第一人民醫(yī)院為被鑒定人楊祥順提供的診療行為存在一定過錯,過錯為:行房顫射頻消融術(shù)致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂。醫(yī)方存在的過錯與被鑒定人損害后果之間存在一定因果關(guān)系,建議醫(yī)方負同等責任,建議責任比為45%-55%。同日，鑒定中心出具[2017]LC法鑒字第408號司法鑒定意見書,認為(一)被鑒定人楊祥順陣發(fā)性心房纖顫,行房顫射頻消融術(shù)致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂。己行左心室壁心肌、心外膜破裂修補術(shù)+左心房壁破裂修補術(shù),術(shù)中出現(xiàn)大量滲血,予延遲關(guān)胸,再行胸腔探查、填塞紗布取出、止血關(guān)胸術(shù)。出院后傷口感染,縱隔竇道,又行心臟術(shù)后切口處清創(chuàng)+胸骨鋼絲拔除術(shù),經(jīng)治療后,目前手術(shù)切口已愈合,未見感染。2017年8月2日心臟彩超顯示①左心房增大,2.升主動脈內(nèi)徑稍增寬,3.主動脈瓣退行性變,主動脈瓣返流(微少量)④二、三尖瓣返流(少量)。(二)依照《人體損傷致殘程度分級》(2017年1月1日起施行):5.8.3.7)條之規(guī)定,左心房壁破裂修補術(shù)屬于八(捌)級傷殘;另依照5.8.3.7)條之規(guī)定,左心室壁心肌、心外膜破裂修補術(shù)屬于八(捌)級傷殘。被鑒定人楊祥順達二處八(捌)級傷殘。(三)被鑒定人楊祥順后期仍需進行對癥支持治療、康復理療、抗炎治療、改善心功能藥物治療,定期門診復查,后期醫(yī)療費評估需人民幣壹萬貳仟元。
鑒定人楊某、劉某出庭陳述，1.從手術(shù)記錄上來看，被告的能量使用是符合診療規(guī)范的。2.房顫射頻消融術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)。即使醫(yī)生熟悉，且能量符合規(guī)范，也不可能完全避免發(fā)生心房破裂、心包填塞等，從臨床統(tǒng)計及操作過程中排除不了手術(shù)中損傷。手術(shù)結(jié)束就出現(xiàn)了心臟有兩處破裂并引發(fā)心包填塞，因為被告沒有提供影像資料，所以鑒定人也無法判斷是哪個細節(jié)出了問題。3.因為原告流血太多，開胸后無法關(guān)胸，造成延遲關(guān)胸，于2016年1月25日才給予關(guān)胸，所以導致反復感染。4.行射頻消融術(shù)，手術(shù)操作不當不是發(fā)生心包填塞的唯一原因，因為原告有10年病情，其心房壁有一個病理改變過程，比如心房變?nèi)酰姆孔儾?，所以才會出具同等責任的意見。為此，被告支付鑒定人出庭費1000元。
在李為民、李悅主編的《心臟介入治療并發(fā)癥放治》第二節(jié)《射頻消融相關(guān)并發(fā)癥》中，記載：“經(jīng)皮導管射頻消融術(shù)（radiofrequencycatheterablation,RFAC）目前已成為越來越多的心律失常疾病的根治性措施。RFAC具有成功率高、安全性高、并發(fā)癥少和復發(fā)率低等特點。然而，隨著治療病例數(shù)的增加，RFAC的并發(fā)癥日益引起臨床醫(yī)師的重視。一、心肌損傷1.微小心肌損傷……2.心肌損傷綜合征……3.心臟壓塞心臟壓塞是RFCA的嚴重并發(fā)癥，歐洲多中心研究顯示RFCA所致心臟壓塞發(fā)生率為0.39%，國內(nèi)統(tǒng)計顯示為0.15%。主要與術(shù)者對解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)：①暴力推送導管致使心房、心室穿孔；②電極導管插入冠狀靜脈竇過于粗暴穿破冠狀竇，引起心臟壓塞；③電極導管與心肌接觸張力過大，放電功率過大，阻抗升高后未及時停止可導致心臟穿孔；④房間隔穿刺點過于偏后（穿透右心房后壁）或偏前（誤傷三尖瓣或主動脈），引起心臟壓塞……術(shù)者應盡最大限度減少心臟壓塞的發(fā)生，操作過程中應注意：①操作要輕柔，尤其在冠狀靜脈竇、左心房系統(tǒng)等薄壁心腔內(nèi)，不宜選用加硬導管，避免插入過深、張力過大。②采用溫室方式消融，設(shè)定功率、溫度不能過高，盡量縮短消融時間。③嚴格按照房間隔穿刺程序操作，盡量減少嘗試性穿刺。穿刺后及時推注造影劑判斷穿刺針位置，如進入心包，及時撤出，切忌穿刺針位置不明確即進行擴張。④左心耳內(nèi)操作和消融要有明確適應征：術(shù)前對左心耳解剖位置需充分認識，掌握左房結(jié)構(gòu)是否有變異。術(shù)者進行有心臟穿孔風險的操作時，需保持高度警惕，密切觀察患者反應、生命體征及心影搏動，有助于預防和早期發(fā)現(xiàn)本并發(fā)癥。一旦確診，應立即搶救，但在未明確診斷前應盡量避免試探性心包穿刺。二、瓣膜損傷……三、冠狀動脈損傷……”。
一審法院認為
原審法院認為，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。”本案中，對于被告為原告提供的診療行為，云南法醫(yī)院司法鑒定中心出具鑒定意見書，指出被告存在的過錯為：行房顫射頻消融術(shù)致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂的過錯。心臟兩處破裂,損傷嚴重，行左心室壁心肌、心外膜破裂修補術(shù)＋左心房壁破裂修補術(shù),術(shù)中患者出現(xiàn)大量滲血，延遲關(guān)胸。出院后出現(xiàn)傷口感染,縱隔竇道,傷口延遲愈合,與延遲關(guān)胸、內(nèi)固定異物等有關(guān)。故存在的過錯與損害后果之間存在一定因果關(guān)系。但是原告患陣發(fā)性心房纖顫,診斷明確,有明確行房顫射頻消融術(shù)的手術(shù)指針,臨床上房顫射頻消融術(shù)發(fā)生心房破裂、心包填塞的發(fā)生率比其它的室上速要高,病程長,其心房本身存在病理性改變，術(shù)前簽署手術(shù)同意書,術(shù)中密切觀察,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,立即行心包穿刺術(shù),有心包穿刺術(shù)的適應癥,并積極搶救治療,積極轉(zhuǎn)科行左心室、心外膜破裂修補術(shù)＋左心房壁破裂修補術(shù),術(shù)后予反復全院會診討論治療方案,以輸血、補液、血管活性藥物維持血壓、胺碘酮抗心律失常,激素沖擊治療、抗感染、營養(yǎng)對癥支持處理。綜合后認為建議被告負同等責任,建議責任比例為45%-55%。對此，在云南法醫(yī)院司法鑒定中心出具的鑒定意見書中記載陣發(fā)性心房纖顫行房顫射頻消融術(shù),發(fā)生心包填塞是最嚴重的并發(fā)癥，手術(shù)過程中,術(shù)者應高度重視。主要與術(shù)者技術(shù)操作不當（對解剖位置不夠熟悉、操作不夠熟練、能量的使用不當有關(guān)，如暴力推送致使心房、心室穿孔,電極導管與心肌接觸張力過大,放電功率過大,阻抗升高后未及時停止可導致心臟穿孔等），消融術(shù)式，患者心房病理情況等有關(guān)。在李為民、李悅主編的《心臟介入治療并發(fā)癥放治》第二節(jié)《射頻消融相關(guān)并發(fā)癥》中記載心臟壓塞是行房顫射頻消融術(shù)的嚴重并發(fā)癥。主要與術(shù)者對解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)：①暴力推送導管致使心房、心室穿孔；②電極導管插入冠狀靜脈竇過于粗暴穿破冠狀竇，引起心臟壓塞；③電極導管與心肌接觸張力過大，放電功率過大，阻抗升高后未及時停止可導致心臟穿孔；④房間隔穿刺點過于偏后（穿透右心房后壁）或偏前（誤傷三尖瓣或主動脈），引起心臟壓塞。術(shù)者應盡最大限度減少心臟壓塞的發(fā)生，操作過程中應注意：①操作要輕柔，尤其在冠狀靜脈竇、左心房系統(tǒng)等薄壁心腔內(nèi)，不宜選用加硬導管，避免插入過深、張力過大。②采用溫室方式消融，設(shè)定功率、溫度不能過高，盡量縮短消融時間。③嚴格按照房間隔穿刺程序操作，盡量減少嘗試性穿刺。穿刺后及時推注造影劑判斷穿刺針位置，如進入心包，及時撤出，切忌穿刺針位置不明確即進行擴張。④左心耳內(nèi)操作和消融要有明確適應征：術(shù)前對左心耳解剖位置需充分認識，掌握左房結(jié)構(gòu)是否有變異。術(shù)者進行有心臟穿孔風險的操作時，需保持高度警惕，密切觀察患者反應、生命體征及心影搏動，有助于預防和早期發(fā)現(xiàn)本并發(fā)癥。一旦確診，應立即搶救，但在未明確診斷前應盡量避免試探性心包穿刺。從上述所記載的內(nèi)容可以看出，心包填塞是行房顫射頻消融術(shù)最嚴重的并發(fā)癥。手術(shù)過程中，術(shù)者應高度重視，應盡最大限度減少心包填塞的發(fā)生。發(fā)生心包填塞與術(shù)者技術(shù)操作不當（對解剖位置不熟悉、操作不熟練等）、患者心房病理情況等有關(guān)。本案原告在2016年1月22日行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)心臟穿孔，引起心包填塞。就原告出現(xiàn)心臟穿孔，引起心包填塞的原因，庭審中鑒定人陳某為被告沒有提供影像資料，所以無法判斷是哪個細節(jié)出了問題。從心包填塞發(fā)生的原因來看，手術(shù)操作不當并非發(fā)生心包填塞的唯一原因，鑒定人出庭陳述時也明確表示手術(shù)操作不當不是發(fā)生心包填塞的唯一原因。而原告其自身有10年的病史，鑒定人出庭陳述時表示由于原告有一個10年病情，其心房壁也有一個病理改變過程，比如心房壁變?nèi)?、心房變?所以才出具同等責任的意見。心包填塞是行房顫射頻消融術(shù)的并發(fā)癥，在被告為原告行房顫射頻消融術(shù)之前也明確告知過原告會存在心臟穿孔導致心包填塞的并發(fā)癥，則被告已經(jīng)預見到該并發(fā)癥的發(fā)生且進行了相應的告知。在被告已經(jīng)預見到并進行了相應告知的情況下，被告應當盡到充分的注意義務以盡可能避免該并發(fā)癥的發(fā)生。在李為民、李悅主編的《心臟介入治療并發(fā)癥放治》第二節(jié)《射頻消融相關(guān)并發(fā)癥》中也記載術(shù)者應盡最大限度減少心包填塞的發(fā)生。但是并發(fā)癥的發(fā)生不是絕對可以避免的，其具有相對性，有時即使醫(yī)務人員對并發(fā)癥予以充分的注意并采取預防措施仍難以避免并發(fā)癥的發(fā)生。在原告出現(xiàn)心包填塞后，被告及時采取了心包穿刺引流，外科修補術(shù)。即在出現(xiàn)心包填塞的并發(fā)癥后，被告積極地采取有效的措施，以減少并發(fā)癥的損害后果。本案因為沒有影像學資料，鑒定人現(xiàn)在不能判斷手術(shù)過程中是哪個細節(jié)出現(xiàn)了問題，導致心臟穿孔，引起心包填塞。鑒定人是依據(jù)心包填塞發(fā)生的原因結(jié)合原告自身的病史作出的鑒定意見。綜上所述，本院對鑒定意見書所做的過錯及因果關(guān)系認定予以采納，但就參與度酌情確認為30%。
至于原告的損失如何確定的問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第二款規(guī)定：“受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務人應當予以賠償。受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費，賠償義務人也應當予以賠償?！贬t(yī)療費，關(guān)于原告在被告處支付的醫(yī)療費，根據(jù)雙方認可的醫(yī)療票據(jù)及2016年1月29日的《云南省增值稅普通發(fā)票》確認為301090.83元；關(guān)于原告在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、巧家興遠醫(yī)院、重慶貽青中醫(yī)醫(yī)院處支付的醫(yī)療費，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療票據(jù)確認為97947.60元。綜上，醫(yī)療費確認為399038.43元。后期治療費，根據(jù)司法鑒定機構(gòu)出具的鑒定意見書，確定為12000元。住院伙食補助費，原告住院治療256天，根據(jù)伙食補助費每人每天100元的標準計算為25600元。殘疾賠償金，根據(jù)司法鑒定機構(gòu)出具的此次損傷達二處八級傷殘的鑒定意見，結(jié)合原告的年齡，并按照2017年城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入為30996元計算為115925.04元。護理費，原告自2016年1月18日到被告處住院，于2016年3月28日出院，出院后原告持續(xù)針對手術(shù)后感染進行治療，考慮原告的病情在其住院治療期間確需人員照料，確認護理人數(shù)1人、護理期限256天；同時，原告未提交有效的證據(jù)證實護理人員的收入狀況，原告主張適用2016年居民服務、修理和其他服務業(yè)在崗職工年平均工資56514元的標準來計算，沒有違反法律規(guī)定，予以確認，計算為39637.22元。營養(yǎng)費，醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)囑中有加強營養(yǎng)的醫(yī)囑，結(jié)合原告的病情，酌情確定1200元。交通費，原告在就醫(yī)治療的過程中確會產(chǎn)生一定的交通費用，酌情確定為2000元。住宿費，因原告存在外地就醫(yī)的情形，結(jié)合其在外地治療的情況，酌情確認5000元。至于原告主張的誤工費，結(jié)合原告的年齡，且原告也未提交有效的證據(jù)予以證實，不予支持。綜上所述，原告因此次受傷產(chǎn)生的經(jīng)濟損失為醫(yī)療費399038.43元、后期治療費12000元、住院伙食補助費25600元、殘疾賠償金115925.04元、護理費39637.22元、營養(yǎng)費1200元、交通費2000元、住宿費5000元，以上合計600400.69元。上述原告的經(jīng)濟損失，由被告按照30%的責任比例承擔180120.21元。至于原告主張的精神損害撫慰金50000元，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償金若干問題的解釋》第八條第二款：“因侵權(quán)致人精神損害，造成嚴重后果的，人民法院除判令侵權(quán)人停止侵害、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉等民事責任外，可以根據(jù)受害人一方的請求判令其賠償相應的精神損害撫慰金?！敝?guī)定，結(jié)合本案的實際情況，酌情支持精神損害撫慰金3000元。對于本案產(chǎn)生的鑒定費10390元、鑒定人出庭費用1000元，由被告承擔。據(jù)此，依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第十六條、第五十四條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第二款、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償金若干問題的解釋》第八條第二款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：一、云南省第一人民醫(yī)院于判決生效之日起十五日內(nèi)賠償楊祥順各項損失合計190510.21元、精神撫慰金3000元，合計193510.21元；二、駁回楊祥順其他的訴訟請求。原審案件受理費14326元（原告已預交），由楊祥順負擔10156元，云南省第一人民醫(yī)院負擔4170元。
本院查明
二審中，楊祥順向法庭新提交如下證據(jù)：1、手術(shù)記錄單；欲證明醫(yī)院手術(shù)記錄記載時間前后矛盾不符合常理，手術(shù)麻醉醫(yī)師為范潔。2、范潔醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍信息；證明范潔執(zhí)業(yè)范圍是內(nèi)科專業(yè)，并非麻醉專業(yè)，范潔超出其執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)存在非法行醫(yī)的情形。3、楊祥順心動圖報告單；欲證明心臟彩色心動圖完全可以明確心臟厚薄，并非醫(yī)院所述不可能。
經(jīng)質(zhì)證，昆華醫(yī)院對證據(jù)1手術(shù)記錄單的真實性認可，也是鑒定意見書的檢材之一，時間的錯誤應是一個筆誤，鑒定機構(gòu)并未認為我方手術(shù)存在過錯。手術(shù)的實際時間是11:37分，在病程病歷中有明確的記載。麻醉醫(yī)生在病歷中有明確的記載并非范潔，而是麻醉醫(yī)生譚永麗，楊祥順在一審中沒有提出該問題，鑒定機構(gòu)也并沒有認為醫(yī)院在麻醉問題上存在過錯。對證據(jù)2的真實性認可，但是證明目的不認可，范潔并不是做麻醉的醫(yī)生。對證據(jù)3的真實性認可，證明內(nèi)容不認可。
本院認為
本院認為，楊祥順提交的證據(jù)1、2、3，昆華醫(yī)院對其真實性認可，本院對其真實性予以采信。對于楊祥順欲證明的內(nèi)容，本院認為證據(jù)1中所記載的內(nèi)容時間的記載昆華醫(yī)院的解釋能夠與病歷印證，手術(shù)記錄單中的時間記載應系筆誤。對于證據(jù)1、2中范潔醫(yī)生的記載，手術(shù)記錄單中記載了手術(shù)術(shù)者為范潔，并未明確范潔也是麻醉醫(yī)生，麻醉醫(yī)生應當按照病歷記載以及麻醉小結(jié)中的醫(yī)生確定，本院對楊祥順的證明目的不予支持。對于證據(jù)3，影像學檢查存在其局限性，不能依據(jù)該檢查就100%認定患者的病情以及器官情況，本院對楊祥順的該證明目的不予支持。
本院二審中認定的事實與一審一致。
歸納各方當事人的訴辯主張，本案爭議的焦點是：本案中的鑒定意見書是否應當采信責任如何承擔
本院認為：云南法醫(yī)院司法鑒定中心系有鑒定資質(zhì)的機構(gòu)，鑒定中心組織有關(guān)鑒定人員綜合當事人陳述及相關(guān)病歷材料對本案醫(yī)療爭議作出了鑒定，鑒定意見程序合法、鑒定人員具有相應資質(zhì)，鑒定人員也當庭出庭說明鑒定的過程及意見，本院對該鑒定意見予以確認。昆華醫(yī)院雖對鑒定意見不認可，但是未能提交證據(jù)反駁，原審法院對鑒定意見采信正確，本院予以維持。楊祥順主張昆華醫(yī)院隱匿了手術(shù)過程影像，應當由昆華醫(yī)院承擔不利的后果。楊祥順未能提交證明醫(yī)院需要提交手術(shù)過程影像的依據(jù)，云南法醫(yī)院司法鑒定中心在出具鑒定意見中也未認為昆華醫(yī)院存在隱匿病歷的行為，楊祥順的主張無事實及法律依據(jù)，本院對楊祥順的上述主張不予支持。
本案中，鑒定意見書中明確了昆華醫(yī)院存在的過錯為：行房顫射頻消融術(shù)致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂的過錯。心臟兩處破裂,損傷嚴重，行左心室壁心肌、心外膜破裂修補術(shù)+左心房壁破裂修補術(shù),術(shù)中患者出現(xiàn)大量滲血，延遲關(guān)胸。出院后出現(xiàn)傷口感染,縱隔竇道,傷口延遲愈合,與延遲關(guān)胸、內(nèi)固定異物等有關(guān)。故存在的過錯與損害后果之間存在一定因果關(guān)系。但是原告患陣發(fā)性心房纖顫,診斷明確,有明確行房顫射頻消融術(shù)的手術(shù)指針,臨床上房顫射頻消融術(shù)發(fā)生心房破裂、心包填塞的發(fā)生率比其它的室上速要高,病程長,其心房本身存在病理性改變，術(shù)前簽署手術(shù)同意書,術(shù)中密切觀察,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,立即行心包穿刺術(shù),有心包穿刺術(shù)的適應癥,并積極搶救治療,積極轉(zhuǎn)科行左心室、心外膜破裂修補術(shù)+左心房壁破裂修補術(shù),術(shù)后予反復全院會診討論治療方案,以輸血、補液、血管活性藥物維持血壓、胺碘酮抗心律失常,激素沖擊治療、抗感染、營養(yǎng)對癥支持處理。綜合后認為建議昆華醫(yī)院負同等責任,建議責任比例為45%-55%。本院認為，鑒定意見書中記載陣發(fā)性心房纖顫行房顫射頻消融術(shù),發(fā)生心包填塞是最嚴重的并發(fā)癥，手術(shù)過程中,術(shù)者應高度重視。主要與術(shù)者技術(shù)操作不當(對解剖位置不夠熟悉、操作不夠熟練、能量的使用不當有關(guān)，如暴力推送致使心房、心室穿孔,電極導管與心肌接觸張力過大,放電功率過大,阻抗升高后未及時停止可導致心臟穿孔等)，消融術(shù)式，患者心房病理情況等有關(guān)。鑒定人出庭陳述時表示由于楊祥順存在10年病情，其心房壁也有一個病理改變過程，比如心房壁變?nèi)酢⑿姆孔儾?所以才出具同等責任的意見。心包填塞是行房顫射頻消融術(shù)的并發(fā)癥，昆華醫(yī)院在手術(shù)前已經(jīng)預見并告知楊祥順可能存在的風險，昆華醫(yī)院在手術(shù)時應當盡到充分的注意義務以盡可能避免該并發(fā)癥的發(fā)生。原審法院參考《心臟介入治療并發(fā)癥放治》以及鑒定人依據(jù)心包填塞發(fā)生的原因結(jié)合原告自身的病史作出的鑒定意見。酌情認定參與度為30%并無不當，本院予以維持。
原審法院依據(jù)雙方認可的醫(yī)療票據(jù)及發(fā)票認定的醫(yī)療費為399038.43元正確，本院予以維持。依據(jù)鑒定意見書確定后期治療費為12000元正確，本院予以維持。原審法院依據(jù)住院治療256天數(shù)，根據(jù)伙食補助費每人每天100元的標準計算為25600元正確，本院予以維持。殘疾賠償金，原審法院根據(jù)司法鑒定機構(gòu)出具的涉案損傷達二處八級傷殘的鑒定意見，結(jié)合原告的年齡，并按照2017年城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入為30996元計算為115925.04元正確，本院予以維持。上訴人楊祥順主張應當按照2倍計算八級殘疾賠償金無法律依據(jù)，本院不予支持。原審法院依據(jù)2016年居民服務、修理和其他服務業(yè)在崗職工年平均工資56514元的標準，按照護理期限256天計算護理費為39637.22元符合法律規(guī)定，本院予以維持。原審法院依據(jù)醫(yī)囑酌情確定營養(yǎng)費為1200元并無不當，本院予以維持。原審法院酌情認定交通費為2000元并無不當，本院予以維持。原審法院酌情認定住宿費為5000元并無不當，本院予以維持。由于楊祥順也未提交有效的證據(jù)予以證實其誤工損失，原審法院結(jié)合楊祥順年齡等因素不予支持楊祥順的誤工費主張并無不當，本院予以維持。由于涉案的事故讓楊祥順遭受了身心的創(chuàng)傷，必然給楊祥順造成一定的精神痛苦，原審法院酌情支持精神損害撫慰金3000元并無不當，本院予以維持。
綜上，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，本院予以維持。上訴人楊祥順以及昆華醫(yī)院的上訴請求因缺乏事實及法律依據(jù)，本院予以駁回。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項及《訴訟費用交納辦法》第二十九條之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
二審案件受理費28652元，由楊祥順承擔14326元，由云南省第一人民醫(yī)院承擔14326元。
本判決為終審判決。
若負有義務的當事人不自動履行本判決，享有權(quán)利的當事人可在本判決規(guī)定履行期限屆滿后法律規(guī)定的期限內(nèi)向一審法院申請強制執(zhí)行：申請強制執(zhí)行的期限為二年。
審判人員
審判長 古維賢
審判員 汪丹丹
審判員 姚 丹
二〇二〇年四月六日
法官助理毛維清
書記員陳婷婷
