審理法院：北京市第三中級(jí)人民法院
審判人員：解學(xué)鋒 申峻屹邢軍
案號(hào)：（2020）京03民終5430號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-06-01
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人張某、陳某1、李某、陳某2因與被上訴人首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱安貞醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服北京市朝陽區(qū)人民法院（2016）京0105民初1118號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
張某、陳某1、李某、陳某2上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，將本案發(fā)回重審或改判支持張某、陳某1、李某、陳某2一審全部訴訟請(qǐng)求；一審、二審案件受理費(fèi)及鑒定費(fèi)用全部由安貞醫(yī)院承擔(dān)。事實(shí)與理由：1．北京中衡司法鑒定所的鑒定結(jié)論明顯有誤,安貞醫(yī)院對(duì)陳某的死亡應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定安貞醫(yī)院的過錯(cuò)與陳某的死亡為全部因果關(guān)系，本案應(yīng)當(dāng)重新鑒定。中衡司法鑒定所在鑒定過程中,未能以客觀情況為依據(jù),相關(guān)鑒定人員未察看病歷,鑒定人員出庭的證言與病歷所記載的客觀事實(shí)明顯矛盾，亂用術(shù)語,刻意減輕安貞醫(yī)院責(zé)任,喪失中立立場(chǎng)。從醫(yī)學(xué)常理上來判斷，安貞醫(yī)院對(duì)陳某的死亡應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定安貞醫(yī)院的過錯(cuò)與陳某的死亡為全部因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定安貞醫(yī)院存在重大過錯(cuò)，安貞醫(yī)院的治療行為加速了陳某的死亡。2．一審判決支持安貞醫(yī)院的反訴請(qǐng)求明顯錯(cuò)誤。安貞醫(yī)院的反訴請(qǐng)求明顯超過了訴訟時(shí)效，且一審未扣除不合理的醫(yī)療費(fèi)用明顯不當(dāng)。
被上訴人辯稱
安貞醫(yī)院辯稱：同意一審判決，不同意張某、陳某1、李某、陳某2的上訴請(qǐng)求
一審原告訴稱
張某、陳某1、李某、陳某2向一審法院起訴請(qǐng)求：要求安貞醫(yī)院賠償：1．醫(yī)療費(fèi)380010．85元；2．護(hù)理費(fèi)12900元；3．住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2150元；4．死亡賠償金1248120元；5．喪葬費(fèi)50799．5元；6．交通費(fèi)2000元；7．住宿費(fèi)15462元；8．轉(zhuǎn)院運(yùn)輸及急救費(fèi)用525元；9．尸體存放等費(fèi)用1490元；10．護(hù)理用品312元；11．精神損害撫慰金10萬元，以上共計(jì)1813769．35元，此外還請(qǐng)求判令張某、陳某1、李某、陳某2不再支付安貞醫(yī)院剩余醫(yī)療費(fèi)用。
安貞醫(yī)院向一審法院反訴請(qǐng)求：要求張某、陳某1、李某、陳某2支付患者陳某2015年1月9日至2015年2月7日在安貞醫(yī)院住院期間欠繳的醫(yī)療費(fèi)582426．16元。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：張某與患者陳某系夫妻關(guān)系，陳某1系張某與陳某之女，李某系陳某的母親，陳某2系陳某的父親。除張某、陳某1、李某、陳某2之外，患者陳某無其他法定第一順序繼承人。
2015年1月9日9時(shí)5分，患者陳某駕駛普通二輪摩托車（原號(hào)牌：×××，臨時(shí)號(hào)牌：×××），在北京市海淀區(qū)北土城西路花園飯店前，由西向東在輔路機(jī)動(dòng)車道行駛時(shí)向左駛?cè)胫髀?，適有李建駕駛大型普通客車（×××）由西向東在主路行使，兩車接觸，造成陳某倒地受傷，兩車損壞。經(jīng)交通管理部門認(rèn)定，陳某負(fù)事故主要責(zé)任，李建負(fù)事故次要責(zé)任。
李建系北京科震物流管理有限公司員工，事故發(fā)生時(shí)，李建為職務(wù)行為。北京美廉美連鎖商業(yè)有限公司租賃北京科震物流管理有限公司所有的車牌號(hào)為×××的大型普通客車為班車。
當(dāng)日，陳某被送至安貞醫(yī)院治療，入院診斷：左脛腓骨開放性骨折、左小腿開放性損傷等病癥。2015年2月7日，陳某轉(zhuǎn)入北京協(xié)和醫(yī)院繼續(xù)治療，后于2015年2月21日經(jīng)搶救無效死亡。
一審原告訴稱
后張某、陳某1、李某、陳某2向北京市海淀區(qū)人民法院提起機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，訴訟請(qǐng)求為：要求北京科震物流管理有限公司、北京美廉美連鎖商業(yè)有限公司、天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司賠償：1．醫(yī)療費(fèi)380010．85元；2．護(hù)理費(fèi)12900元；3．住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2150元；4．死亡賠償金878200元；5．喪葬費(fèi)34758元；6．被扶養(yǎng)人生活費(fèi)70022．5元；7．交通費(fèi)2000元；8．住宿費(fèi)15462元；9．轉(zhuǎn)院運(yùn)輸及急救費(fèi)用1220元；10．尸體存放等費(fèi)用7830元；10、財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)3104元；11．其他費(fèi)用（營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理用品費(fèi)）312元；12．精神損害撫慰金10萬元；13．尸檢相關(guān)費(fèi)用7900元。2015年12月8日，北京市海淀區(qū)人民法院作出（2015）海民初字第19103號(hào)民事判決書，認(rèn)定：對(duì)交通事故，陳某負(fù)主要責(zé)任，李建負(fù)次要責(zé)任，張某、陳某1、李某、陳某2的損失為：1．醫(yī)療費(fèi)370210．85元；2．轉(zhuǎn)院運(yùn)輸及急救費(fèi)用1220元；3．住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2150元；4．護(hù)理費(fèi)4300元；5．死亡賠償金878200元；6．喪葬費(fèi)34758元；7．交通費(fèi)2000元；8．住宿費(fèi)8600元；9．其他費(fèi)用312元；10．精神損害撫慰金15000元；11．財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)3104元，共計(jì)1319854．85元。判決：“一、天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司于本判決生效后七日內(nèi)在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償張某、陳某1、李某、陳某2醫(yī)療費(fèi)、轉(zhuǎn)院運(yùn)輸及急救費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)一萬元、精神損害撫慰金十一萬元，財(cái)產(chǎn)損失二千元、以上共計(jì)人民幣十二萬二千元；在機(jī)動(dòng)車第三者商業(yè)保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償醫(yī)療費(fèi)、轉(zhuǎn)院運(yùn)輸及急救費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、其他費(fèi)用、財(cái)產(chǎn)損失三十萬元；二、北京科震物流管理有限公司于本判決生效后七日內(nèi)賠償張某、陳某1、李某、陳某2醫(yī)療費(fèi)、轉(zhuǎn)院運(yùn)輸及急救費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、其他費(fèi)用、財(cái)產(chǎn)損失五萬九千三百五十六元四角六分；三、駁回張某、陳某1、李某、陳某2其他訴訟請(qǐng)求。”
該判決書已經(jīng)生效并執(zhí)行完畢。
2015年2月22日，張某、陳某1、李某、陳某2與安貞醫(yī)院共同封存了患者陳某在安貞醫(yī)院的住院病歷原件。
案件審理過程中，經(jīng)張某、陳某1、李某、陳某2申請(qǐng)，商安貞醫(yī)院同意，法院委托北京中衡司法鑒定所就“安貞醫(yī)院的醫(yī)療行為有無過錯(cuò)，如有過錯(cuò)，與患者陳某死亡之間有無因果關(guān)系及責(zé)任程度”進(jìn)行司法鑒定。
鑒定過程中，安貞醫(yī)院提交陳某在安貞醫(yī)院住院期間的病情總結(jié)、臨床檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單、超聲心動(dòng)圖診斷報(bào)告單、B超診斷報(bào)告單共計(jì)38頁作為鑒定檢材。張某、陳某1、李某、陳某2不予認(rèn)可，稱該部分病歷未予封存，故不認(rèn)可其真實(shí)性。安貞醫(yī)院稱，該部分病歷可與封存的其他病歷內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，因未打印出來導(dǎo)致未被封存。
法院再次委托北京中衡司法鑒定所就上述38頁病歷資料的真實(shí)性進(jìn)行鑒定。北京中衡司法鑒定所向法院出具《關(guān)于對(duì)陳某案件的說明》，表示“對(duì)化驗(yàn)單及檢驗(yàn)報(bào)告單的真實(shí)性進(jìn)行鑒定超出其鑒定范圍，故不予受理”。經(jīng)詢，安貞醫(yī)院表示不申請(qǐng)進(jìn)行電子病歷形成的鑒定。
后法院委托北京中衡司法鑒定所將安貞醫(yī)院提交的上述38頁病歷資料作為鑒定檢材和不作為鑒定檢材分別出具鑒定結(jié)論。經(jīng)鑒定，北京中衡司法鑒定所出具中衡司法鑒定所[2016]臨床醫(yī)鑒字第015號(hào)司法鑒定意見書。該鑒定意見中“五、分析說明”部分為：
根據(jù)案件相關(guān)資料及雙方陳述意見，并會(huì)同相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家，經(jīng)認(rèn)真分析討論，達(dá)成一致意見如下：
（一）關(guān)于北京安貞醫(yī)院對(duì)被鑒定人診療行為的評(píng)價(jià)：
1．被鑒定人于2015年1月9日，因騎摩托車被汽車撞傷、左小腿開放性骨折2小時(shí)，來醫(yī)方急診就診，X線示：左脛腓骨粉碎性開放性骨折、左脛骨中段軟組織破損，骨塊外露等，收住骨科。根據(jù)病史、查體和輔助檢查，診斷：左脛腓骨開放性骨折、左腓總神經(jīng)損傷不除外、左下肢軟組織外傷。醫(yī)方于入院當(dāng)日18時(shí)在全麻下行左脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)固定術(shù)，麻醉成功后，探查傷口見左脛骨中下段10*5cm創(chuàng)面，骨折碎塊外露、游離，皮緣污染，少量活動(dòng)性出血，雙氧水、大量生理鹽水沖洗、碘伏消毒、生理鹽水沖洗創(chuàng)口；準(zhǔn)備骨折復(fù)位時(shí)（手術(shù)開始后10余分鐘）被鑒定人出現(xiàn)室顫，血壓下降，立即停止手術(shù)，予持續(xù)心外按壓、腎上腺素100mg、去甲腎上腺素20mg分次靜推、胸外心臟除顫、甲強(qiáng)龍500mg靜推，持續(xù)心肺復(fù)蘇約一個(gè)半小時(shí)，被鑒定人心電仍顯示室顫，循環(huán)無法維持，急行體外膜肺氧合安置，建立體外膜肺氧合后及胺碘酮靜點(diǎn)等，使血壓回升90/80mmHg，返SICU繼續(xù)救治。上述診療過程中，骨傷診斷明確，有手術(shù)指證，無禁忌證，手術(shù)過程符合操作程序；當(dāng)被鑒定人發(fā)生意外情況時(shí)，醫(yī)方搶救及時(shí)有效。但是對(duì)于車禍外傷病人，醫(yī)方在采集病史中，對(duì)于被鑒定人受傷的情況記錄簡(jiǎn)單，查體不夠全面，存在不足。
2．被鑒定人術(shù)后處于深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大固定，雙肺呼吸音粗，聞及少許濕羅音，未聞及心音，腹輕度膨隆，左側(cè)為著，叩診鼓音，未聞及腸鳴音，雙下肢輕度水腫，胃管引流液為少量血性液體。床旁心臟超聲示：左室壁運(yùn)動(dòng)普遍明顯減低，左室壁增厚，左心功能明顯減低，給予呼吸機(jī)輔助通氣、心電監(jiān)護(hù)，請(qǐng)多科室急會(huì)診，予舒普深聯(lián)合穩(wěn)可信靜點(diǎn)抗感染治療，監(jiān)測(cè)體溫及血象，給予甘露醇脫水，腦苷肌肽、醒腦靜改善神經(jīng)系統(tǒng)功能及抑酸藥物，予低溫腦保護(hù)，監(jiān)測(cè)神志變化等。因消化道出血，胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素、凝血酶止血、纖維蛋白原輸入，維持循環(huán)血容量。被鑒定人心肺復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭，病情危重，醫(yī)方向被鑒定人家屬交待病情，上述診療過程無明過錯(cuò)。
3．經(jīng)醫(yī)方積極救治,鑒定人于2015年1月16日神志恢復(fù)、精神可。為使骨折盡量愈合，于次日行左脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)、外固定術(shù)，術(shù)中探查：見脛骨中下段粉碎性骨折，完全移位，有大量骨折碎塊，直視下復(fù)位骨折，恢復(fù)脛骨力線，于髓腔內(nèi)填塞可吸收止血海綿，將游離骨塊置于髓腔外，鎖緊外固定架……此次手術(shù)未違反診療規(guī)范。
4．被鑒定人復(fù)蘇后復(fù)查血淀粉酶明顯升高，并多次復(fù)查結(jié)果異常，醫(yī)方考慮為復(fù)蘇后的胰腺有損傷，沒有考慮被鑒定人有外傷的相關(guān)因素。醫(yī)方給予抑制胰腺分泌的藥物及禁食水。2015年1月13日轉(zhuǎn)科后曾多次（臨時(shí)醫(yī)囑13、16、17、19、29日）復(fù)查血淀粉酶和腹部B超（但未見檢查結(jié)果），1月20日被鑒定人開始腹瀉，每日5次左右，醫(yī)方邀請(qǐng)法院相關(guān)科室及院外專家會(huì)診，加強(qiáng)抗感染的治療,沒有明確給予腹部外傷的診斷。對(duì)于23日腹部CT提示腹腔少許滲液醫(yī)方未引起重視；于1月29日被鑒定人腹脹較前加重，略膨隆，輕壓痛，同時(shí)出現(xiàn)了G-菌血行感染，經(jīng)全院會(huì)診仍未考慮胰腺損傷的問題，醫(yī)方存在過錯(cuò)。
5．2015年2月7日，被鑒定人自動(dòng)轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)和醫(yī)院診治，該院除診斷肺部感染、菌血癥（鮑曼不動(dòng)桿菌）、感染性休克、左脛腓骨開放性骨折外固定+傷口引流術(shù)后、心肺復(fù)蘇術(shù)后、心功能不全、腎功能不全外，并診斷急性創(chuàng)傷性胰腺炎、胰腺假性囊腫伴出血等。經(jīng)過三周綜合性救治，被鑒定人于2015年2月21人死于感染性休克。被鑒定人的創(chuàng)傷性胰腺炎和假性胰腺囊腫的發(fā)生與車禍外傷有關(guān)，說明北京安貞醫(yī)院存在漏診。
（二）關(guān)于北京安貞醫(yī)院醫(yī)療行為與被鑒定人損害后果的因果關(guān)系分析：
被鑒定人因騎摩托車時(shí)被汽車撞傷，左小腿開放性骨折來醫(yī)方就診，診斷“腓骨粉碎性開放性骨折、左脛骨中段軟組織破損，骨塊外露”，急行骨折清創(chuàng)固定術(shù)，手術(shù)10鐘被鑒定人發(fā)生血壓下降、室顫，停止手術(shù)予心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇后行體外膜肺氧合安置，被鑒定人處于深昏迷狀態(tài)，多臟器功能衰竭，呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后一周被鑒定人神志清楚、次日行左脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)外固定術(shù)。復(fù)蘇后查血淀粉酶明顯升高，感染癥狀加重、腹瀉、腹部CT提示腹腔少許滲液；抗感染治療病情無好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)外院，診斷急性創(chuàng)傷性胰腺炎、胰腺假性囊腫伴出血等。經(jīng)過三周綜合性救治，被鑒定人于2015年2月21日死于感染性休克。
胰腺位于上腹部腹膜后深處，受傷機(jī)會(huì)少，但近年來胰腺損傷呈逐漸增多的趨勢(shì)，主要為交通事故所致。瞬間暴力將胰腺擠壓于堅(jiān)硬的脊柱上，造成不同程度的損傷，多數(shù)合并有其他臟器傷。死亡率主要取決于合并傷的多少及程度，但是也與受傷機(jī)制和受傷部位有關(guān)。閉合性損傷合并周圍臟器破裂者，胰腺損傷的癥狀常被掩蓋而難以術(shù)前作出診斷。單純胰腺損傷癥狀可能不重，診斷常有延誤，甚至直到形成假性囊腫時(shí)方被認(rèn)識(shí)。血清淀粉酶升高和腹腔液中測(cè)得高值淀粉酶有參考價(jià)值，但并非胰腺損傷所特有的，而且約有30%的胰腺損傷并無淀粉酶升高。重要的是凡有上腹部創(chuàng)傷都應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能。B超可發(fā)現(xiàn)胰腺回聲不均勻和周圍積血、積液。診斷不明而病情穩(wěn)定可做CT檢查，能顯示胰腺輪廓是否整齊及周圍有無積血、積液。
被鑒定人因騎摩托車被汽車撞傷、傷后2小時(shí)來醫(yī)方急診就診，診斷：左脛腓骨開放性骨折、左腓總神經(jīng)損傷不除外、左下肢軟組織外傷。入院后7小時(shí)在全麻下行左脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)固定術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)血壓下降、室顫，立即停止手術(shù)進(jìn)行搶救，持續(xù)心肺復(fù)蘇約一個(gè)半小時(shí)，并進(jìn)行了體外膜肺氧合安置術(shù)，使血壓恢復(fù)到90/80mmHg；返SICU繼續(xù)救治。被鑒定人復(fù)蘇后處于深昏迷狀態(tài)及多臟器功能衰竭，醫(yī)方給予呼吸機(jī)輔助通氣、生命體征及血象監(jiān)測(cè)，請(qǐng)多科室急會(huì)診及相關(guān)藥物治療；于2015年1月16日被鑒定人神志清楚，為使骨折盡量愈合，于1月17日行左脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)、外固定術(shù)。醫(yī)方上述診療過程無過錯(cuò)。
被鑒定人為車禍外傷，醫(yī)方在采集病歷時(shí)沒有了解被鑒定人受傷時(shí)的情況，查體不夠全面。在復(fù)蘇后查血淀粉酶明顯升高時(shí)醫(yī)方?jīng)]有結(jié)合被鑒定人腹部體征考慮胰腺有否外傷的可能,雖然給予多次復(fù)查相關(guān)檢查（未見檢查報(bào)告單），并出現(xiàn)了G-菌血行感染等，醫(yī)方一直未考慮被鑒定人可能存在胰腺外傷的問題，醫(yī)方存在過錯(cuò)。
被鑒定人于2015年2月7日轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)和醫(yī)院診治，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等，該院除其他診斷外同時(shí)診斷“急性創(chuàng)傷性胰腺炎、胰腺假性囊腫伴出血”。經(jīng)過三周綜合性救治，被鑒定人于2月21日死于感染性休克。被鑒定人的死亡與急性創(chuàng)傷性胰腺炎早期漏診有一定關(guān)聯(lián)性，醫(yī)方負(fù)有一定責(zé)任。
綜合分析：被鑒定因騎摩托車時(shí)被汽車撞傷，力度大，傷勢(shì)較重；行手術(shù)過程中發(fā)生意外，復(fù)蘇后出現(xiàn)多臟器功能損害，掩蓋了外傷性胰腺的診斷；同時(shí)被鑒定人腹部癥狀不典型，使診斷增加了難度。閉合性、單純型胰腺損傷有的難以術(shù)前作出診斷，甚至直到形成假性囊腫時(shí)方被認(rèn)識(shí)。被鑒定人的損害后果主要為自身外傷和發(fā)生意外等因素所致。
六、鑒定意見
1．北京安貞醫(yī)院在對(duì)被鑒定人的診療過程中存在過錯(cuò)（無相關(guān)檢查單的情況下），該過錯(cuò)與被鑒定人的損害后果有次要因果關(guān)系。
2．被鑒定人胰淀粉酶檢查結(jié)果如果為正常范圍（有相關(guān)檢查單的情況下），診斷更為困難，醫(yī)方對(duì)被鑒定人的損害后果承擔(dān)輕微責(zé)任。
張某、陳某1、李某、陳某2不認(rèn)可鑒定結(jié)論，并申請(qǐng)鑒定人出庭，答復(fù)以下問題：1．安貞醫(yī)院在陳某入院時(shí)即應(yīng)考慮車禍撞擊及摔落造成胰腺及其他內(nèi)臟器官受傷的可能性，并應(yīng)進(jìn)行全面細(xì)致徹底的檢查，安貞醫(yī)院存在明顯過錯(cuò)，而鑒定意見中卻表述為“查體不夠全面，存在不足”，該定性是否準(zhǔn)確責(zé)任認(rèn)定是否過輕2．雖然血淀粉酶升高并非胰腺損傷所特有，但血淀粉酶主要來源于胰腺，血淀粉酶升高首先應(yīng)考慮胰腺存在問題，陳某手術(shù)后多次復(fù)查結(jié)果顯示血淀粉酶明顯升高，但安貞醫(yī)院未考慮胰腺損傷，是否為明顯過錯(cuò)或重大過錯(cuò)如鑒定人認(rèn)為不屬于重大過錯(cuò)或明顯過錯(cuò)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)解釋理由。3．病歷顯示2015年1月13日、16日、17日、19日、29日醫(yī)囑要復(fù)查血淀粉酶和腹部B超（安貞醫(yī)院鑒定過程中并未提供檢查結(jié)果），1月20日出現(xiàn)腹瀉，1月23日腹部CT提示腹腔少許滲夜，腹脹輕壓痛且出現(xiàn)G-菌血行性感染。陳某出現(xiàn)上述多種不正常的癥狀，并且結(jié)合其血淀粉酶一直過高的事實(shí)，安貞醫(yī)院應(yīng)判斷出胰腺損傷的可能，哪怕安貞醫(yī)院對(duì)陳某內(nèi)臟器官逐一認(rèn)真排查，也應(yīng)該能查出胰腺損傷，可直到轉(zhuǎn)院。但安貞醫(yī)院一直未考慮胰腺損害的可能，該過錯(cuò)是否為明顯過錯(cuò)或重大過錯(cuò)如鑒定人認(rèn)為不屬于重大過錯(cuò)或明顯過錯(cuò)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)解釋理由。4．1月23日腹部CT片子是否能明顯看出異常，該CT結(jié)果被認(rèn)定為腹腔少許滲液是否準(zhǔn)確5．鑒定意見書第13頁倒數(shù)第三行、第15頁第一行中，使用了“被掩蓋”、“掩蓋”字樣，其實(shí)質(zhì)表述意思均為胰腺損傷因其他情況難以進(jìn)行有效診斷。請(qǐng)問，1．醫(yī)學(xué)上“掩蓋”一詞是否為專業(yè)術(shù)語，如是，請(qǐng)回復(fù)準(zhǔn)確定義。2．從通常角度來講，掩蓋、被掩蓋可以大概表述為一種事實(shí)或行為被其他事實(shí)或行為所覆蓋，致使該事實(shí)或行為無法發(fā)現(xiàn)。具體到本案而言，陳某不但多次檢查結(jié)果出現(xiàn)血淀粉酶升高的情況，還有腹瀉腹脹輕壓痛、G-菌血行性感染、CT檢查結(jié)果異常等癥狀，上述癥狀是明顯客觀存在的事實(shí)，并沒有被其他任何癥狀所掩蓋，胰腺損傷的可能性及癥狀與其他病癥是并列存在的，只是機(jī)率大小的問題，并不是被掩蓋的問題，請(qǐng)鑒定人回答用“被掩蓋”、掩蓋“這樣的詞語是否準(zhǔn)確6．根據(jù)已經(jīng)查明的事實(shí)，陳某死于因胰腺損傷帶來的感染，而鑒定意見書表述為“被鑒定人的損害后果主要為自身外傷和發(fā)生意外等因素所致”，請(qǐng)回答這里的“發(fā)生意外”指的是什么7．關(guān)于鑒定意見書第15頁第二至三行“閉合性、單純型胰腺損傷有的難以術(shù)前作出診斷”，請(qǐng)鑒定人答復(fù)本案的情況是否屬于“有的難以術(shù)前作出診斷”范圍，如屬于，請(qǐng)鑒定人答復(fù)在陳某多次檢查結(jié)果出現(xiàn)血淀粉酶升高、腹瀉腹脹輕壓痛、G-菌血行性感染、CT檢查結(jié)果異常等諸多癥狀的情況下，仍屬于難以診斷為胰腺損傷的理由。8．根據(jù)現(xiàn)有病歷資料，能否確定陳某剛?cè)朐簳r(shí)胰腺損傷程度和部位如能確定，請(qǐng)加以描述；如不能確定，請(qǐng)陳述不能確定的原因。假設(shè)安貞醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)了陳某胰腺損害的事實(shí)，并積極治療，那么陳某的生存概率有多少9．安貞醫(yī)院在陳某入院時(shí)未能全面檢查，在發(fā)現(xiàn)多次血淀粉酶升高時(shí)未能考慮胰腺損傷，甚至在陳某出現(xiàn)腹瀉、腹脹輕壓痛、G-菌血行性感染、CT檢查結(jié)果異常等諸多癥狀下仍未能準(zhǔn)確診斷，顯然存在重大過錯(cuò)，尤其是在陳某剛轉(zhuǎn)到協(xié)和醫(yī)院時(shí)，協(xié)和醫(yī)院輕易且迅速就診斷出胰腺損傷，而鑒定意見僅認(rèn)定為次要因果關(guān)系是否合理并請(qǐng)進(jìn)一步解釋其合理性。
北京中衡司法鑒定所派兩名鑒定人出庭接受了質(zhì)詢，答復(fù)如下：1．醫(yī)方對(duì)患者腹部體征有查體記錄，嚴(yán)重的情況下可以查出胰腺受傷，輕傷則檢查不出來，但本案患者無明顯胰腺受傷的表現(xiàn)。2．患者入院時(shí)，胰腺檢查指標(biāo)升高，從患者后期情況看，血淀粉酶升高可能是外傷導(dǎo)致，也可能是缺血性問題導(dǎo)致。當(dāng)時(shí)患者有突發(fā)情況，且確實(shí)呼吸心跳停止，表現(xiàn)了損傷情況，存在心肌性缺血等問題，醫(yī)院首先考慮是缺血性因素，且術(shù)后禁食，可以限制胰腺分泌，其處置無誤。3．通過對(duì)胰淀粉酶的多次檢查可知安貞醫(yī)院一直重視該問題，但患者胰淀粉酶一直持續(xù)升高，醫(yī)院可能基于診療經(jīng)驗(yàn)問題導(dǎo)致未考慮胰腺外傷問題，后來行多科、多院會(huì)診，都沒有考慮胰腺外傷，北京協(xié)和醫(yī)院第一次診療也未發(fā)現(xiàn)胰腺外傷問題。但患者有多種病情，全身多器官衰竭等，醫(yī)方不能僅考慮胰腺問題，加之患者并無胰腺外傷相應(yīng)癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后，患者情況有改善。4．有少量滲液。5．“掩蓋”不是專業(yè)術(shù)語，沒有定義，但用詞是準(zhǔn)確的。6．胰腺外傷是患者摔傷導(dǎo)致，在手術(shù)中呼吸心跳停止發(fā)生意外。7．《實(shí)用外科學(xué)》上有關(guān)于胰腺損傷的論述，患者在安貞醫(yī)院時(shí)，癥狀不明顯，在協(xié)和醫(yī)院也無急腹癥表現(xiàn)，早期診斷比較困難，后期在協(xié)和醫(yī)院表現(xiàn)出癥狀。8．教科書中顯示胰腺外傷死亡率20%左右，患者當(dāng)時(shí)胰腺損傷不嚴(yán)重，但其他病情導(dǎo)致無法立即手術(shù)，生存概率不好說。9．次要責(zé)任是考慮胰腺損傷是患者自己原因造成的，且從未提到腹部問題，加上還有其他疾病，醫(yī)方存在漏診，但其在診療中顧及到了該問題。
張某、陳某1、李某、陳某2認(rèn)為鑒定人員答復(fù)不客觀，安貞醫(yī)院在患者指標(biāo)持續(xù)升高的情況下未考慮外傷胰腺炎屬重大失誤，并以“1．應(yīng)認(rèn)定安貞醫(yī)院存在重大過錯(cuò)；2．安貞醫(yī)院的治療行為加速了陳某的死亡；3．從醫(yī)學(xué)常理判斷，安貞醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，其過錯(cuò)與陳某死亡為全部因果關(guān)系；4．未以客觀情況為依據(jù)，虛構(gòu)事實(shí)、亂用術(shù)語、刻意減輕安貞醫(yī)院責(zé)任、喪失中立立場(chǎng)”為由申請(qǐng)重新鑒定。安貞醫(yī)院認(rèn)可鑒定結(jié)論和鑒定人的出庭答復(fù)意見，認(rèn)為本案患者因交通事故導(dǎo)致的外傷十分嚴(yán)重，多個(gè)專家都未明確診斷出急性創(chuàng)傷性胰腺炎，在循證醫(yī)學(xué)的治療原則下，首先考慮常見病和多發(fā)病符合診療常規(guī)，患者不僅是單純的急性創(chuàng)傷性胰腺炎，還出現(xiàn)肺部感染、腹腔感染、菌血癥（鮑曼不動(dòng)桿菌）等，鑒定意見分析客觀全面。
經(jīng)審查，張某、陳某1、李某、陳某2的重新鑒定申請(qǐng)不符合《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條之規(guī)定，故對(duì)其重新鑒定申請(qǐng)，法院不予準(zhǔn)許。北京中衡司法鑒定所出具的鑒定結(jié)論系有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)法律規(guī)定作出，鑒定結(jié)論明確、鑒定程序合法，張某、陳某1、李某、陳某2雖不予認(rèn)可，但未提供充分證據(jù)予以反駁，故對(duì)該鑒定結(jié)論，法院予以采信。
張某、陳某1、李某、陳某2提交其從北京市海淀區(qū)人民法院復(fù)印的（2015）海民初字第19103號(hào)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案的卷宗資料中的戶口本、北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用及清單、醫(yī)保全新大藥房安貞分店票據(jù)、安貞醫(yī)院的押金票據(jù)、安貞醫(yī)院及協(xié)和醫(yī)院病歷、交通費(fèi)票據(jù)、住宿費(fèi)票據(jù)、轉(zhuǎn)院及急救票據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)太平間服務(wù)收費(fèi)確認(rèn)單、其他費(fèi)用（營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用）票據(jù)（以上均為復(fù)印件，加蓋北京市海淀區(qū)人民法院檔案查詢專用章），證明陳某系城鎮(zhèn)戶口，死亡賠償金應(yīng)按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)賠償以及醫(yī)療費(fèi)、住院押金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、轉(zhuǎn)院及急救費(fèi)用、尸體存放費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用支出。安貞醫(yī)院對(duì)除醫(yī)保全新大藥房安貞分店票據(jù)及住宿費(fèi)票據(jù)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)票據(jù)之外的證據(jù)真實(shí)性均認(rèn)可，也認(rèn)可陳某系城鎮(zhèn)戶口，但認(rèn)為張某、陳某1、李某、陳某2的訴訟請(qǐng)求與票據(jù)金額及北京市海淀區(qū)人民法院判決認(rèn)定的醫(yī)療費(fèi)不一致；外購(gòu)藥品費(fèi)用與本案無關(guān)；安貞醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)一并處理；病歷不能證明陳某需要護(hù)理；根據(jù)法律規(guī)定，應(yīng)乘坐一般交通工具出行，不認(rèn)可交通費(fèi)支出；住宿費(fèi)不合理，經(jīng)常換賓館也不合常理；尸體存放費(fèi)涵蓋在喪葬費(fèi)用，喪葬費(fèi)已經(jīng)由北京市海淀區(qū)人民法院判決；其他費(fèi)用（營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用）不屬于法定賠償項(xiàng)目。
張某、陳某1、李某、陳某2還提交（2015）海民初字第19103號(hào)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案的庭審筆錄，證明在安貞醫(yī)院交納的住院押金9800元，北京市海淀區(qū)人民法院并未處理。安貞醫(yī)院認(rèn)可其真實(shí)性。
安貞醫(yī)院提交陳某在安貞醫(yī)院的住院費(fèi)用結(jié)算清單，證明患者陳某欠付醫(yī)療費(fèi)582426．16元。張某、陳某1、李某、陳某2不予認(rèn)可，稱安貞醫(yī)院從未向其主張過醫(yī)療費(fèi)，直到本案訴訟才主張，且無法甄別安貞醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)的計(jì)算方式，請(qǐng)求扣除因安貞醫(yī)院不合理診療行為產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為：行為人因過錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?；颊咴谠\療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，根據(jù)北京中衡司法鑒定所出具的中衡司法鑒定所[2016]臨床醫(yī)鑒字第015號(hào)司法鑒定意見書，安貞醫(yī)院在對(duì)患者陳某的診療過程中，存在過錯(cuò)，在有相關(guān)檢查單的情況下，對(duì)患者的損害后果承擔(dān)輕微責(zé)任；在無相關(guān)檢查單的情況下，對(duì)患者的損害后果承擔(dān)次要責(zé)任。
根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。本案中，2015年2月22日，雙方當(dāng)事人共同封存了患者陳某在安貞醫(yī)院的住院病歷原件。而安貞醫(yī)院直到本案審理過程中，啟動(dòng)鑒定程序之后才提交陳某在該院的病情總結(jié)、臨床檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等38頁病歷資料，違反病歷管理規(guī)定。張某、陳某1、李某、陳某2亦不認(rèn)可其真實(shí)性，故法院對(duì)該38頁病歷資料的真實(shí)性不予認(rèn)可。參考鑒定結(jié)論，法院認(rèn)定安貞醫(yī)院的過錯(cuò)診療行為與患者陳某死亡之間存在因果關(guān)系，責(zé)任比例酌定為30%。
二人以上分別實(shí)施侵權(quán)行為造成同一損害，能夠確定責(zé)任大小的，各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；難以確定責(zé)任大小的平均承擔(dān)賠償責(zé)任。陳某因交通事故受傷到安貞醫(yī)院就診，經(jīng)北京市海淀區(qū)人民法院審理后認(rèn)定，陳某在交通事故中承擔(dān)70%的主要責(zé)任，交通事故的相對(duì)方承擔(dān)30%的次要責(zé)任。本案中，根據(jù)已查明的事實(shí)可知，對(duì)陳某死亡這一損害后果，安貞醫(yī)院的過錯(cuò)醫(yī)療行為亦占30%的責(zé)任，故安貞醫(yī)院應(yīng)對(duì)受害人的合理損失予以賠償。
關(guān)于醫(yī)療費(fèi)，張某、陳某1、李某、陳某2主張于法有據(jù)，安貞醫(yī)院應(yīng)按責(zé)任比例賠償。加上安貞醫(yī)院的住院押金，醫(yī)療費(fèi)金額總計(jì)380010．85元。
關(guān)于護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)和其他費(fèi)用，已由北京市海淀區(qū)人民法院的生效判決予以認(rèn)定，法院對(duì)此不持異議，確定由安貞醫(yī)院按責(zé)任比例賠償。
關(guān)于轉(zhuǎn)院運(yùn)輸及急救費(fèi)用，張某、陳某1、李某、陳某2在本案中主張525元，不高于北京市海淀區(qū)人民法院的生效判決認(rèn)定的金額1220元，法院對(duì)此不持異議，確定由安貞醫(yī)院按責(zé)任比例賠償。
關(guān)于尸體存放等費(fèi)用，張某、陳某1、李某、陳某2向法院提交的醫(yī)療機(jī)構(gòu)太平間服務(wù)收費(fèi)確認(rèn)單為其向北京市海淀區(qū)人民法院提交的（2015）海民初字第19103號(hào)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案的證據(jù)，該證據(jù)未被北京市海淀區(qū)人民法院所認(rèn)可，法院亦難以認(rèn)可，故對(duì)該項(xiàng)訴訟請(qǐng)求，法院不予支持。
關(guān)于死亡賠償金和喪葬費(fèi)，張某、陳某1、李某、陳某2主張于法有據(jù)，法院予以支持，確定由安貞醫(yī)院按責(zé)任比例賠償。
關(guān)于精神損害撫慰金，張某、陳某1、李某、陳某2主張于法有據(jù)，但主張數(shù)額過高，對(duì)過高部分，法院不予支持。
關(guān)于安貞醫(yī)院的反訴請(qǐng)求，患者陳某到安貞醫(yī)院就醫(yī)，安貞醫(yī)院為陳某提供了醫(yī)療服務(wù)，故陳某應(yīng)當(dāng)及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)。現(xiàn)患者陳某已經(jīng)去世，安貞醫(yī)院有權(quán)要求陳某的法定第一順序繼承人[即張某、陳某1、李某、陳某2]支付欠付的醫(yī)療費(fèi)。向人民法院請(qǐng)求保護(hù)民事權(quán)利的訴訟時(shí)效期間為三年。訴訟時(shí)效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起計(jì)算。本案，患者陳某于2015年2月7日從安貞醫(yī)院出院轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院治療，并于2015年2月21日死亡。但張某、陳某1、李某、陳某2于2016年1月6日提起本案訴訟，安貞醫(yī)院于2016年1月8日接到本案的起訴狀等訴訟材料，因此，可以認(rèn)定2016年1月8日為安貞醫(yī)院知道或應(yīng)當(dāng)知道義務(wù)人之日，故安貞醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療費(fèi)的反訴請(qǐng)求未過訴訟時(shí)效期間，對(duì)張某、陳某1、李某、陳某2時(shí)效抗辯，法院不予采信，對(duì)其要求不再支付剩余醫(yī)療費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，不予支持。
此外，張某、陳某1、李某、陳某2主張安貞醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)存在不合理之處，但未提供證據(jù)予以證明，故法院對(duì)該主張不予采信。但其關(guān)于扣除與安貞醫(yī)院過錯(cuò)醫(yī)療行為有關(guān)醫(yī)療費(fèi)的抗辯主張，于法有據(jù)，法院予以支持，確定由張某、陳某1、李某、陳某2支付安貞醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)407698元。
綜上，一審法院判決：一、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)賠償張某、陳某1、李某、陳某2醫(yī)療費(fèi)十一萬四千零三元、護(hù)理費(fèi)一千二百九十元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)六百四十五元、死亡賠償金三十七萬四千四百三十六元、喪葬費(fèi)一萬五千二百四十元、交通費(fèi)六百元、住宿費(fèi)二千五百八十元、轉(zhuǎn)院運(yùn)輸及急救費(fèi)用一百五十八元、其他費(fèi)用九十四元、精神損害撫慰金三萬元；二、張某、陳某1、李某、陳某2于判決生效后十日內(nèi)向首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)四十萬七千六百九十八元；三、駁回張某、陳某1、李某、陳某2的其他訴訟請(qǐng)求；四、駁回首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院的其他反訴請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本院查明
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。
本案中，關(guān)于安貞醫(yī)院的責(zé)任問題。首先，根據(jù)北京中衡司法鑒定所出具司法鑒定意見書，安貞醫(yī)院在對(duì)患者陳某的診療過程中存在過錯(cuò)，在有相關(guān)檢查單的情況下，對(duì)患者的損害后果承擔(dān)輕微責(zé)任；在無相關(guān)檢查單的情況下，對(duì)患者的損害后果承擔(dān)次要責(zé)任。其次，2015年2月22日雙方共同封存了患者陳某在安貞醫(yī)院的住院病歷原件，而安貞醫(yī)院直到本案啟動(dòng)鑒定程序后才提交陳某在該院的病情總結(jié)、臨床檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等38頁病歷資料，違反了病歷管理規(guī)定，張某、陳某1、李某、陳某2亦不認(rèn)可其真實(shí)性。綜上，一審法院參考鑒定結(jié)論認(rèn)定安貞醫(yī)院的過錯(cuò)診療行為與患者陳某死亡之間存在因果關(guān)系，責(zé)任比例酌定為30%，并依據(jù)該責(zé)任比例及已生效的機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛判決的內(nèi)容，判決安貞醫(yī)院賠償張某、陳某1、李某、陳某2相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、轉(zhuǎn)院運(yùn)輸及急救費(fèi)用、精神損害撫慰金等經(jīng)濟(jì)損失，并無不當(dāng)。
關(guān)于張某、陳某1、李某、陳某2主張安貞醫(yī)院反訴醫(yī)療費(fèi)超過訴訟時(shí)效的問題。訴訟時(shí)效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起計(jì)算?；颊哧惸秤?015年2月7日從安貞醫(yī)院出院轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院治療，于2015年2月21日死亡，張某、陳某1、李某、陳某2于2016年1月6日提起本案訴訟，安貞醫(yī)院于2016年1月8日收到起訴狀等訴訟材料。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)材料，故一審法院認(rèn)定2016年1月8日為安貞醫(yī)院知道或應(yīng)當(dāng)知道義務(wù)人之日并無不當(dāng)，故對(duì)于張某、陳某1、李某、陳某2的該項(xiàng)主張，本院不予支持。
綜上，張某、陳某1、李某、陳某2的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)21124元，由張某、陳某1、李某、陳某2負(fù)擔(dān)（已交納）。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 解學(xué)鋒
審判員 邢 軍
審判員 申峻屹
二〇二〇年六月一日
法官助理 張 立
書記員 陳 猛
