審理法院：長沙市中級人民法院
審判人員：盛知霜 曾明王曉虹
案號：（2020）湘01民終4925號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-06-18
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人湖南省人民醫(yī)院（以下簡稱省人民醫(yī)院）因與被上訴人李某1醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院（2018）湘0102民初11205號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年4月2日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人湖南省人民醫(yī)院的委托訴訟代理人何迎健、王惠瓊，被上訴人李某1及其委托訴訟代理人王留榜到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
省人民醫(yī)院上訴請求：依法撤銷長沙市芙蓉區(qū)人民法院作出的（2018）湘0102民初11205號民事判決書，改判省人民醫(yī)院不承擔李某1治療原發(fā)疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費52000元以及醫(yī)保報銷的費用，不承擔精神損害撫慰金并調整省人民醫(yī)院承擔的賠償比例。事實和理由：2018年4月11日李某1因身體不適入住湖南省人民醫(yī)院住院治療，入院診斷為“1．肝占位查因；2．肝膽管結石伴膽管炎；3．肝硬化；4．脾大；5．脂肪肝；6．胰十二指腸術后”。同年4月18日省人民醫(yī)院給李某1安排了再次膽道探查、腸粘連松解、肝門膽管整形術手術，并于4月30日出院。出院診斷為“1．左肝內膽管結石并膽管炎；2．肝右葉后段多發(fā)血管瘤；3．脂肪肝4．胰十二指腸術后”。后于5月2日因出現(xiàn)劍突下切口處紗布滲濕，滲液可見食物殘渣再次入住省人民醫(yī)院治療。入院診斷為：1．肝膽管結石伴膽管炎；2．肝硬化；3．脾大；4．脂肪肝；5．胰十二指腸術后”。基于此省人民醫(yī)院于2018年6月26日給李某1行竇道鏡探查＋竇道壞死組織清除引流術。后李某1于同年7月13日出院。出院診斷為“1．消化道腹壁瘺：腸瘺2．肝膽管結石伴膽管炎；3．肝硬化；4．脾大；5．脂肪肝；6．胰十二指腸術后；7．右肝后葉多發(fā)血管瘤”。上述住院共產(chǎn)生醫(yī)療費196495.47元，個人自付金額為66805.16元，李某1實際已支付5.2萬元，李某1自認原發(fā)病治療費為52000元。湖南省芙蓉司法鑒定中心對省人民醫(yī)院對李某1的診療行為進行鑒定。該鑒定中心于2019年7月22日作出《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：湖南省人民醫(yī)院在為李某1診療的過程中，醫(yī)療行為存在過錯，與李某1發(fā)生腸瘺的損害后果存在因果關系，屬主要原因?；谏鲜鍪聦?，湖南省人民醫(yī)院對芙蓉司法鑒定機構出具的鑒定意見書不服，依法申請鑒定人出庭和重新鑒定的申請，原審法院支持了省人民醫(yī)院要求鑒定人出庭的訴求，但在省人民醫(yī)院醫(yī)學專家與鑒定人質詢的過程中，鑒定人無法回答鑒定書中的疑問，原審法院視而不見，該份鑒定不能作為本案定案的依據(jù)。1、在庭審調查的過程中李某1自認其原發(fā)疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用為52000元，而原審法院以省人民醫(yī)院沒有舉證為由，不予剔除，明顯違反了最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定中關于自認證據(jù)的適用。李某1原發(fā)疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用依據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》的規(guī)定應當依法剔除。2、李某1住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用已經(jīng)醫(yī)保報銷，報銷部分依據(jù)長沙市中級人民法院下發(fā)關于醫(yī)療糾紛案件指引以及相關審判實務，統(tǒng)一裁判規(guī)則，應當依法剔除。3、李某1出現(xiàn)腸瘺后，未經(jīng)手術治療，在省人民醫(yī)院處保守治療后痊愈，未造成傷殘等級，原審法院判決省人民醫(yī)院承擔10000元的精神損害撫慰金沒有法律依據(jù)。4、李某1系1955年出生，已享受退休待遇，未向法庭提供其還在繼續(xù)工作的證據(jù)，原審法院酌情認定其誤工費為5000元一個月，沒有法律依據(jù)。綜上所述，原審法院認定事實錯誤，適用法律不當，請求二審法院查明該案的基本事實后，剔除相應的賠償項目和款項，調整省人民醫(yī)院的賠償比例，依法撤銷原判，發(fā)回重審或者改判，維護省人民醫(yī)院的合法權益不受到侵害。
被上訴人辯稱
李某1辯稱，李某1是預交了52000實際上沒有花費這么多，其中醫(yī)保報銷之后支付17000元，實際上一審法院認定我方花費52000元。一審法院遺漏了一千元的費用也沒有計算上去。一審的時候提交了，省人民醫(yī)院已經(jīng)質證了，是一審法官漏掉了。其他認為一審法院認定事實清楚，請求駁回省人民醫(yī)院上訴請求。
一審原告訴稱
李某1向一審法院起訴請求：1、省人民醫(yī)院賠償李某1醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、交通費等費用189941.47元。
一審法院查明
一審法院認定事實：1、2018年4月11日，李某1因身體不適入省人民醫(yī)院住院治療，入院診斷為“1、肝占位查因2、肝膽管結石伴膽管炎3、肝硬化4、脾大5、脂肪肝6、胰十二指腸術后”。同年4月18日，省人民醫(yī)院給李某1安排了再次膽道探查、腸粘連松解、肝門膽管整形術手術，并于4月30日出院。出院診斷為“左肝內膽管結石并膽管炎2、肝右葉后段多發(fā)血管瘤3、脂肪肝4、胰十二指腸術后”。后于5月2日因出現(xiàn)劍突下切口處紗布滲濕，滲液可見食物殘渣又入省人民醫(yī)院治療。入院診斷為：1、肝膽管結石伴膽管炎2、肝硬化3、脾大4、脂肪肝5、胰十二指腸術后”?；诖耸∪嗣襻t(yī)院于2018年6月26日給李某1行竇道鏡探查+竇道壞死組織清除引流術。后李某1于同年7月13日出院。出院診斷為“1、消化道腹壁瘺：腸瘺2、肝膽管結石伴膽管炎3、肝硬化4、脾大5、脂肪肝6、胰十二指腸術后7、右肝后葉多發(fā)血管瘤”。上述住院共產(chǎn)生醫(yī)療費196495.47元，個人自付金額為66805.16元，李某1實際已支付5.2萬元。李某1自認原發(fā)病治療費為52000元，省人民醫(yī)院對此未舉證證明。2、經(jīng)李某1申請，一審法院委托湖南省芙蓉司法鑒定中心對省人民醫(yī)院對李某1的診療行為是否存在過錯；如有過錯，過錯行為與損害結果之間是否存在因果關系及參與度進行鑒定。該鑒定中心于2019年7月22日作出《司法鑒定意見書》。其中載明五、分析說明：1.本例患者20年前曾行“胰十二指腸切除術”，2018年4月18日因“反復上腹部疼痛伴發(fā)熱5年余”行“再次膽道探査、腸粘連松懈、肝門膽管整形術”。查閱手術記錄對胃空腸吻合口探查情況、是否有粘連及是否進行了手術分離操作等均無記錄，說明胃空腸吻合口無粘連及其它病變，也未對胃空腸吻合口進行手術操作。而患者術后發(fā)生胃空腸吻合口腹壁瘺的原因考慮為術中關腹縫合腹膜時誤將胃空腸吻合口處縫合于切口下且被全層縫透所致。理由是1.1消化道腹壁瘺多由創(chuàng)傷、手術損傷、嚴重的腹腔感染、慢性腸道炎癥及腫瘤等引起。本案患者無創(chuàng)傷、嚴重腹腔感染、慢性腸道炎癥及腫瘤等因素存在，醫(yī)源性損傷是最可能的原因。1.2胃空腸吻合口被全層縫透后，胃腸內容物沿縫線滲透出胃腸道，在局部形成炎癥并發(fā)生局部感染，使局部組織變得脆弱，胃腸道蠕動恢復后，腸壁組織容易被縫線切割，使瘺口變大。因而患者的癥狀可以較晚出現(xiàn)。1.3胃空腸吻合口被縫合于切口下后，較快地與壁層腹膜發(fā)生粘連，限制了滲出物向腹腔擴散，因而患者不會發(fā)生彌漫性腹膜炎。1.4鑒于胃腸吻合口系20年前所做且完整，一般難與腹壁切口粘連，即使粘連也是不牢固的膜狀粘連，腸管不會自發(fā)性破裂，在無外力作用下胃腸道外的縫線也不可能將胃腸壁切割而形成胃腸道外萎。1.5術后胃鏡報告“胃鏡沿腸腔引流管找到萎口，并見縫線”，說明此萎口處的縫線系誤縫腸壁、切割腸壁后之縫線。2.胃腸手術后出現(xiàn)吻合口萎屬于術后常見并發(fā)癥，但本例患者并非本次手術的吻合口萎，而是20年前手術的吻合口處出現(xiàn)萎口，分析認為屬于手術操作不當引起的醫(yī)源性損害，醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯，與患者的損害后果存在因果關系，屬主要原因。六、鑒定意見：省人民醫(yī)院在為李某1診療過程中，醫(yī)療行為存在過錯，與李某1發(fā)生腸瘺的損害后果存在因果關系，屬主要原因。因此次鑒定，李某1預付了鑒定費等共計6615元。3、李某1主張其租車往返醫(yī)院共花費1500元，并提供收據(jù)為證。另李某1提供邵東縣多特農業(yè)有限公司出具的證明一份，載明李某1在該公司擔任行政副總經(jīng)理至今。月工資標準為8200元，但未提供工資發(fā)放記錄為證。
一審法院認為
一審法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。經(jīng)李某1申請，一審法院委托湖南省芙蓉司法鑒定中心作的司法鑒定意見書所依據(jù)的證據(jù)真實、充分，程序合法。省人民醫(yī)院對司法鑒定意見書未提出充分有效反駁意見。故一審法院對該司法鑒定意見書予以采信。一審法院根據(jù)本案實際情況，參考鑒定意見酌情確認省人民醫(yī)院承擔90%的賠償責任。在不考慮責任承擔的情況下，對李某1所主張的損失認定如下：醫(yī)療費144495.47元（省人民醫(yī)院未舉證證明原發(fā)病治療費用，以李某1認可的52000元為準）、住院伙食補助費1935元、營養(yǎng)費5000元、住院護理費8385元（李某1主張未超過法定標準）、租車費用1500元、對于交通費，考慮到有實際發(fā)生，一審法院酌情調整為交通費500元、對于誤工費，其未提供工資流水證明，一審法院酌情調整為每月5000元，共計10750元（5000×2.15）。鑒定費6615元、精神損害撫慰金10000元。上述損失除精神損害撫慰金外共計179180.47元。按上述責任比例省人民醫(yī)院應負擔損失171262.42元（179180.47元×90%+10000元）?？鄢蠢U納的醫(yī)療費14805.16元，還應支付156457.26元。綜上所述，依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條，根據(jù)最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第一條，第十七條，第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條之規(guī)定，判決如下：一、湖南省人民醫(yī)院賠償李某1各項經(jīng)濟損失共計156457.26元；二、駁回李某1的其他訴訟請求。上述金錢給付義務，限湖南省人民醫(yī)院于本判決發(fā)生法律效力之日起五日內履行。如未按本判決指定的期限履行給付金錢義務，應當按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費1250元，由湖南省人民醫(yī)院負擔。
本院查明
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。
本院二審查明的事實與一審法院查明的事實一致。
本院認為
本院認為，本案上訴爭議的焦點是李某1損失的認定及責任的承擔。省人民醫(yī)院主張李某1治療原發(fā)疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費52000元、精神損害撫慰金不應由其承擔，醫(yī)保報銷部分醫(yī)藥費應予扣除，省人民醫(yī)院承擔的責任比例過高。本院認為，李某1治療原發(fā)疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費52000元已從總醫(yī)療費196495.47元中扣除，一審法院認定醫(yī)療費144495.47元并無不當。李某1因本次醫(yī)療事故造成身體傷害，雖不構成殘疾，但其精神也受到一定痛苦，一審法院酌情認定精神損害撫慰金并無不當。關于醫(yī)保報銷部分醫(yī)療費是否需要扣除的問題，醫(yī)保權益的取得是以繳納社會保險費為前提，醫(yī)保先行支付的醫(yī)療費屬于受害人的實際損失，受害人獲得醫(yī)保報銷與其要求賠償義務人賠償屬于兩種不同的法律關系，并不沖突。侵權人支付受害人醫(yī)保報銷部分的醫(yī)療費沒有加重賠償?shù)那樾?，醫(yī)療保險支付部分不能沖抵侵權人的侵權賠償責任。據(jù)此，一審法院未將醫(yī)保報銷部分醫(yī)療費扣除并無不當。關于責任承擔比例，一審法院根據(jù)省人民醫(yī)院承擔主要責任的鑒定意見劃分責任并無不當，本院予以確認。
綜上所述，湖南省人民醫(yī)院的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1250元，由湖南省人民醫(yī)院負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 盛知霜
審判員 王曉虹
審判員 曾 明
二〇二〇年六月十八日
法官助理曾慧紅
書記員郭晨
