審理法院：南京市中級人民法院
審判人員：何建華 馮婧雅宛洪順
案號：（2019）蘇01民終9011號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-07-22
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人蔡甜甜因與被上訴人南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱溧水醫(yī)院）、南京鼓樓醫(yī)院（以下簡稱鼓樓醫(yī)院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服南京市溧水區(qū)人民法院（2018）蘇0117民初675號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月10日立案受理后，依法組成合議庭公開開庭審理了本案。上訴人蔡甜甜的委托訴訟代理人范俊杰，被上訴人溧水醫(yī)院的委托訴訟代理人王賢偉，被上訴人鼓樓醫(yī)院的委托訴訟代理人黎玫玫到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
蔡甜甜上訴請求：撤銷原判，依法改判。事實和理由：1、一審法院直接采信鼓樓醫(yī)院的答辯意見，認定“鼓樓醫(yī)院充分考慮了蔡甜甜的實際情況（子宮破裂再妊娠風險高、已育有二子）且在征得了蔡甜甜本人及家屬的同意下施行了手術(shù)，鼓樓醫(yī)院的診療行為并無過錯”存在明顯不當。首先，鼓樓醫(yī)院術(shù)前的病程記錄、病情溝通考核表及重大治療與檢查批準書，均沒有涉及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎事宜。其次，鼓樓醫(yī)院未對蔡甜甜明確何種情況下實施子宮修補+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎。再次，蔡甜甜不具備輸卵管結(jié)扎的手術(shù)適應(yīng)癥，鼓樓醫(yī)院違反診療規(guī)范實施手術(shù)，存在過錯。最后，鼓樓醫(yī)院在術(shù)前未向蔡甜甜說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)，應(yīng)當承擔賠償責任；2、一審法院對部分損失的認定存在錯誤。一是未支持被撫養(yǎng)人生活費，二是精神撫慰金明顯過低。另外，綜上，一審法院事實認定錯誤，應(yīng)當予以撤銷并依法改判。
一審法院認為
被上訴人溧水醫(yī)院辯稱，1、一審法院認為上訴人沒有舉證證明其喪失或者部分喪失勞動能力，對于其主張的被撫養(yǎng)人生活費沒有支持，是正確的。2、關(guān)于精神撫慰金，一審法院對精神撫慰金結(jié)合案情已經(jīng)充分考慮，同意一審法院認定的精神撫慰金。綜上，請二審查明事實以后駁回上訴人對溧水醫(yī)院的上訴請求。
被上訴人鼓樓醫(yī)院辯稱，一審判決符合事實和法律規(guī)定。上訴人的上訴請求沒有相應(yīng)的依據(jù)，而且前后矛盾。1、在手術(shù)同意書當中，醫(yī)院明確載明手術(shù)剖腹探查可能產(chǎn)生兩種情況，一個是子宮修補加雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，另一個是直接行子宮結(jié)扎或子宮切除。如果患者保留子宮的情況下，就不適合再繼續(xù)懷孕了，所以要進行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，這個情況是跟患者解釋過的。替代方案就是子宮摘除，兩種選一個，這個是醫(yī)生在手術(shù)當中，根據(jù)患者具體情況來判斷的，這兩種方案實際上患者都是同意，并且在手術(shù)同意書上簽字的。鼓樓醫(yī)院已經(jīng)盡到了告知義務(wù)。2、關(guān)于手術(shù)適應(yīng)癥，實際上輸卵管結(jié)扎是一個普遍的常見的避孕的手術(shù)，所以在已婚婦女自愿要求做手術(shù)，在沒有其他禁忌癥的情況下，醫(yī)方可以進行手術(shù)，本案中醫(yī)方跟患者溝通以后，患者在手術(shù)同意書上簽字，同意做手術(shù)，就具有了手術(shù)適應(yīng)癥。所以醫(yī)方也不存在像上訴人所說的違反醫(yī)療規(guī)范，不具備患者適應(yīng)癥的情況下進行手術(shù)的。綜上，請求二審法院駁回上訴人對鼓樓醫(yī)院的上訴請求。
一審原告訴稱
蔡甜甜向一審法院起訴，請求判令：一、要求溧水醫(yī)院賠償蔡甜甜各項損失合計276028.52元，由鼓樓醫(yī)院賠償蔡甜甜損失合計304159.60元【1、醫(yī)療費13530.37元；2、住院伙食補助費6400元（100元/天×64天）；3、營養(yǎng)費2700元（30元/天×90天）；4、護理費7200元（80元/天×90天）；5、誤工費28467.95元（86590元/年÷365天×120天）；6、交通費3000元；7、殘疾賠償金283200元（47200元/年×20年×30%）；8、被扶養(yǎng)人生活費427199元（徐長瑞：13年×29462元/年×0.5=191503元，徐長柯：16年×29462元/年×0.5=235696元）；9、精神損害撫慰金40000元。其中，1-6項合計61298.32元，由溧水醫(yī)院賠償70%計42908.82元；7-8項合計710399元，由溧水醫(yī)院賠償30%計213119.70元，由鼓樓醫(yī)院賠償40%計284159.60元；第9項，由溧水醫(yī)院和鼓樓醫(yī)院各賠償20000元】。二、鑒定費24400元（第一次鑒定費12900元，第二次鑒定費11500元）和訴訟費由溧水醫(yī)院和鼓樓醫(yī)院共同負擔。
一審法院認定事實：1、2017年6月13日，蔡甜甜因待產(chǎn)到溧水醫(yī)院住院，次日，產(chǎn)下一名男嬰，但因腹脹腹痛加劇等，于2017年6月15日被送往鼓樓醫(yī)院搶救。鼓樓醫(yī)院診斷為腹腔出血：盆腹腔血腫、順產(chǎn)后、脂肪肝，擬行剖腹探查+輸尿管導管置入術(shù)（備子宮切除，備DSA子宮動脈栓塞）手術(shù)，蔡甜甜及其近親屬徐友富在手術(shù)同意書上簽字。手術(shù)同意書其中載明：“手術(shù)仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風險：術(shù)中根據(jù)情況行子宮修補+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或子宮切除術(shù)?！焙蠊臉轻t(yī)院行“輸尿管鏡檢查+雙側(cè)輸尿管導管置入術(shù)+剖腹探查術(shù)+子宮修補術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”，蔡甜甜于2017年6月29日出院。出院當日，蔡甜甜又入住溧水醫(yī)院，于2017年8月15日出院。蔡甜甜在溧水醫(yī)院合計花費醫(yī)療費14381.64元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付9411.39元，個人支付的4970.25元，沒有支付【因蔡甜甜在庭審中也認可沒有支付，故對其預繳的3000元在此抵扣其小孩個人產(chǎn)生的醫(yī)療費用（小孩的醫(yī)療費為3215.49元）】。蔡甜甜在鼓樓醫(yī)院合計花費醫(yī)療費40314.38元，通過醫(yī)療保險報銷29999.50元，個人支付10314.88元。期間，蔡甜甜被送往鼓樓醫(yī)院治療，花費救護車使用費268元、院前危急重癥搶救費138元，在南京鼓樓大藥店有限公司購買“抗血栓壓力梯度帶”花費368元。
2、法院根據(jù)蔡甜甜的申請，委托南京康寧司法鑒定中心就下列事項進行鑒定：1、溧水醫(yī)院在對蔡甜甜的醫(yī)療過程中是否存在過錯；2、溧水醫(yī)院的過錯與蔡甜甜的損害后果之間是否有因果關(guān)系以及原因力大??；3、蔡甜甜子宮破裂及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)等損害后果的傷殘等級以及護理期限、營養(yǎng)期限、誤工期限。南京康寧司法鑒定中心作出康寧司鑒中心[2018]臨鑒字第426號司法鑒定意見書，意見為：“1、據(jù)現(xiàn)有鑒定資料，醫(yī)方過早人工破膜，產(chǎn)程中未仔細監(jiān)護、產(chǎn)后未及時檢查和處理產(chǎn)婦腹腔內(nèi)出血均存在過錯；產(chǎn)程中監(jiān)護不力的過錯與被鑒定人蔡甜甜子宮破裂行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎的損害后果存在因果關(guān)系；建議過錯的參與程度以次要因素（參與度20%-30%）為宜。2、被鑒定人蔡甜甜行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后構(gòu)成七級殘疾；3、被鑒定人蔡甜甜誤工期限共計以120日為宜、護理期限共計以90日為宜、營養(yǎng)期限共計以90日為宜。”蔡甜甜交納鑒定費12900元。
3、蔡甜甜對上述鑒定意見中的第1項不服，溧水醫(yī)院對第2項不服，均要求重新鑒定。法院根據(jù)雙方的申請，重新委托南京醫(yī)科大學司法鑒定所對鑒定事項中的第1項、第2項及傷殘等級進行重新鑒定。南京醫(yī)科大學司法鑒定所作出南醫(yī)大司鑒所[2018]醫(yī)損鑒字第340號，就因果關(guān)系表述為：“根據(jù)醫(yī)方剖腹CT和B超所示及鼓樓醫(yī)院手術(shù)所見，患者蔡甜甜子宮破裂的損害后果明確，子宮破裂系產(chǎn)時并發(fā)癥。蔡甜甜……自身因素與子宮破裂有一定因果關(guān)系；但醫(yī)方在產(chǎn)程中未能規(guī)范使用催產(chǎn)素，在宮縮過強、過頻時，未能適時予減慢催產(chǎn)素滴速或停滴催產(chǎn)素的診療過錯與產(chǎn)婦子宮破裂的發(fā)生有因果關(guān)系，為主要原因?；颊卟烫鹛鹨蜃訉m破裂，在鼓樓醫(yī)院行‘輸尿管鏡檢查+雙側(cè)輸尿管導管置入術(shù)+剖腹探查+子宮修補術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)’,術(shù)前鼓樓醫(yī)院告知患者‘術(shù)中根據(jù)情況行子宮修補術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或子宮切除術(shù)’，患者簽字后行手術(shù)治療。對破裂子宮行修補術(shù)的同時，行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，對避免術(shù)后再妊娠、疤痕子宮可能并發(fā)的妊娠、生產(chǎn)風險有防范作用，故患者選擇同意在行‘子宮修補術(shù)’的同時，行‘雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)’，與子宮破裂有一定的相關(guān)性，但鑒于術(shù)中見患者‘雙側(cè)輸卵管及卵巢外觀正?！訉m破裂行修補的同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，屬臨床避險性醫(yī)療措施，而非因修補破裂子宮所不能避免，且術(shù)前經(jīng)患者本人同意，綜合考慮，醫(yī)方過錯與患者‘雙側(cè)輸卵管結(jié)扎’的損害后果之間存在一定程度的因果關(guān)系，為次要原因?！辫b定意見為：“1、溧水醫(yī)院對患者蔡甜甜的診療過程中存在行0CT后在宮頸評分3分情況下人工破膜、過早人工干預，不符合診療規(guī)范，未能規(guī)范使用催產(chǎn)素，對產(chǎn)后出血觀察及積極處理有延誤的過錯，醫(yī)方的診療過錯與患者子宮破裂之間存在因果關(guān)系，為主要原因。2、溧水醫(yī)院的診療過錯與患者‘雙側(cè)輸卵管結(jié)扎’的損害后果之間存在一定程度的因果關(guān)系，為次要原因；被鑒定人（患者）蔡甜甜子宮破裂修補術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后，參照《醫(yī)療事故分級標準（試行）》三級丙等20‘育齡已育婦女雙側(cè)輸卵管缺失’之規(guī)定，構(gòu)成八級傷殘。”蔡甜甜支付鑒定費11500元。
4、蔡甜甜在南京溧水大潤發(fā)商業(yè)有限公司工作，2017年1月-2017年6月，月平均工資為2846.30元。蔡甜甜產(chǎn)后享有128天產(chǎn)假，領(lǐng)取生育津貼。
一審法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。本案中，蔡甜甜要求溧水醫(yī)院和鼓樓醫(yī)院分別承擔賠償責任，對兩家醫(yī)院的責任問題，法院也予以分別論述。關(guān)于溧水醫(yī)院的責任問題。蔡甜甜與溧水醫(yī)院對南京醫(yī)科大學司法鑒定所對溧水醫(yī)院的醫(yī)療行為與蔡甜甜損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小的鑒定意見沒有異議，法院也予以確認，即對因子宮破裂產(chǎn)生的損失由溧水醫(yī)院承擔70%的賠償責任，因傷殘導致的損失由溧水醫(yī)院承擔30%的責任；而傷殘等級，溧水醫(yī)院對此雖提出異議，但南京醫(yī)科大學司法鑒定所系法院依法委托，具有鑒定資質(zhì)，更重要的是，該鑒定所在對傷殘等級進行認定時，結(jié)合了蔡甜甜子宮破裂修補術(shù)和雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后情況，以此參照《醫(yī)療事故分級標準（試行）》三級丙等20‘育齡已育婦女雙側(cè)輸卵管缺失’之規(guī)定，認定八級傷殘合理，法院亦予以采信。
關(guān)于鼓樓醫(yī)院的責任問題。鼓樓醫(yī)院雖在術(shù)前沒有明確“行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”，但在蔡甜甜及其家屬簽字的手術(shù)同意書中，載明的醫(yī)療風險包括“術(shù)中根據(jù)情況行子宮修補+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或子宮切除術(shù)”。鼓樓醫(yī)院充分考慮了蔡甜甜的實際情況（子宮破裂再妊娠風險高、已育有二子）且在征得了蔡甜甜本人及家屬的同意下施行了手術(shù)，鼓樓醫(yī)院的診療行為并無過錯。法院采信鼓樓醫(yī)院的辯稱意見，蔡甜甜要求鼓樓醫(yī)院承擔責任，證據(jù)不足，法院不予支持。
對蔡甜甜主張的各項損失，法院依次認定如下：1、醫(yī)療費16059.13元；2、住院伙食補助費1600元（25元/天×64天）；3、營養(yǎng)費2250元（25元/天×90天）；4、護理費7200元（80元/天×90天）；5、誤工費，蔡甜甜因生育小孩享有產(chǎn)假且領(lǐng)取了生育津貼，蔡甜甜并未提交收入減少的證據(jù)，故對誤工費，不予支持；6、交通費，酌定2000元；7、殘疾賠償金283200元（47200元/年×20年×30%）；8、被扶養(yǎng)人生活費，結(jié)合蔡甜甜的實際情況（子宮破裂修補術(shù)和雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后）且蔡甜甜并未提交證據(jù)證明其喪失或部分喪失了勞動能力，故對被扶養(yǎng)人生活費，不予支持。上述費用，第1-6項，合計29109.13元，由溧水醫(yī)院賠償70%計20376元（小數(shù)點后四舍五入，下同）；第7項，由溧水醫(yī)院賠償30%，計84960元；由溧水醫(yī)院承擔精神損害撫慰金5000元；兩次鑒定費合計24400元，由溧水醫(yī)院承擔70%，計17080元。綜上所述，溧水醫(yī)院賠償蔡甜甜各項損失合計127416元，扣除蔡甜甜欠付的醫(yī)療費4970元，溧水醫(yī)院還應(yīng)賠償122446元。
一審法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第六條、第五十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決：一、南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院于判決生效之日起十五日內(nèi)，賠償蔡甜甜各項損失合計122446元。二、駁回蔡甜甜的其他訴訟請求。
本院查明
本院經(jīng)審理查明，一審法院認定的事實屬實，本院予以確認。
二審中，經(jīng)上訴人蔡甜甜申請，本院依法委托南京東南司法鑒定中心進行鑒定，委托事項：1.鼓樓醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯；2.如果存在過錯，其與蔡甜甜損害后果之間有無因果關(guān)系，以及原因力大小。蔡甜甜交納鑒定費10000元。南京東南司法鑒定中心于2020年4月1日作出東南司鑒中心【2020】醫(yī)損鑒字第15號司法鑒定意見書。鑒定意見為：鼓樓醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯，該過錯行為與被鑒定人蔡甜甜雙側(cè)健康輸卵管結(jié)扎的后果之間有一定關(guān)系，建議原因力為輕微原因。
上訴人蔡甜甜質(zhì)證認為：對南京東南司法鑒定中心出具的鑒定意見完全不認可，該鑒定意見依據(jù)不足，并提交要求南京東南司法鑒定中心進行異議答復申請書，要求南京東南司法鑒定中心予以解釋、說明或補充，并列明事實或規(guī)范依據(jù)?！?、鑒定意見書分析說明（二）之1認定醫(yī)方行“雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)……不違反診療常規(guī)”，有何診療規(guī)范常規(guī)依據(jù)患方認為上述與鑒定書第4頁所稱“本鑒定以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、一般診療常規(guī)、相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)等作為主要評價依據(jù)”背道而馳。2、分析說明（二）之2認定醫(yī)方“為防范因妊娠給患者帶來疤痕子宮再次破裂的風險，遂按常規(guī)在子宮修補術(shù)后又行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”有何依據(jù)患方認為鑒定書認定實施雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)目的是“為防范因妊娠給患者帶來疤痕子宮再次破裂的風險”，沒有任何病歷記錄加以證明、即使醫(yī)方的理由客觀存在，也不能由其僅對損害后果承擔輕微責任?！辈烫鹛鹫J為鼓樓醫(yī)院醫(yī)療行為存在無手術(shù)適應(yīng)癥實施手術(shù)及侵犯知情同意權(quán)的過錯，應(yīng)與上訴人蔡甜甜雙側(cè)輸卵管結(jié)扎的損害后果之間存在直接因果關(guān)系，且過錯是損害后果的主要原因。上訴人訴請鼓樓醫(yī)院承擔40%的責任，具有充分的事實及法律、診療規(guī)范依據(jù)，故上訴人堅持原訴訟請求，決定不予變更。
溧水醫(yī)院質(zhì)證認為：1.對該鑒定意見書的真實性無異議。2.因蔡甜甜以雙側(cè)輸卵管結(jié)扎構(gòu)成傷殘等，一審判決溧水醫(yī)院承擔相應(yīng)賠償責任，但根據(jù)本次鑒定意見，鼓樓醫(yī)院存在過錯，司法鑒定建議原因力輕微因素，因此請求二審判決時改判減輕溧水醫(yī)院的相應(yīng)責任。
鼓樓醫(yī)院質(zhì)證認為：對該鑒定書的真實性和合法性予以認可，對該鑒定書認定的內(nèi)容相互矛盾，不應(yīng)作為醫(yī)方承擔責任的依據(jù)。1.鑒定認定告知不充分依據(jù)不足。對于醫(yī)方如何告知，是否告知的問題，在鑒定聽證會時上訴人蔡甜甜及其丈夫陳述已經(jīng)記不得醫(yī)生講的是什么，同時起訴前并沒有覺得鼓樓醫(yī)院有過錯，是代理律師告知要求追加鼓樓醫(yī)院。在上訴人本人都不確定的情況下，認定醫(yī)院沒有告知結(jié)扎雙側(cè)輸卵管的異議沒有依據(jù)；2.鑒定結(jié)論認定的因果關(guān)系與診療行為分析內(nèi)容矛盾。首先，鑒定書認可醫(yī)方在完善相關(guān)檢查及簽署手術(shù)知情同意書的情況下結(jié)扎雙側(cè)輸卵管，不違反診療常規(guī)。其次，鑒定意見也認可醫(yī)方所行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎屬于防范疤痕子宮再次妊娠可能發(fā)生破裂風險所實施的相應(yīng)措施；3.根據(jù)鑒定意見鼓樓醫(yī)院所行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎屬于防范疤痕子宮再次妊娠可能發(fā)生破裂風險所實施的相應(yīng)措施，也就是說手術(shù)應(yīng)當做，那么也就不存在損害后果。綜上，鼓樓醫(yī)院認為該鑒定意見書的結(jié)論不應(yīng)當作為認定醫(yī)方承擔責任的依據(jù)，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎并沒有給上訴人造成損害后果，故鼓樓醫(yī)院不應(yīng)承擔賠償責任。
針對南京東南司法鑒定中心作出的東南司鑒中心【2020】醫(yī)損鑒字第15號司法鑒定意見書，本院于2020年4月27日去函就本案所涉鑒定問題進行咨詢。南京東南司法鑒定中心于2020年5月6日回復“患方所提‘輸卵管結(jié)扎術(shù)’的適應(yīng)癥是單純針對計劃生育而言，而本例中，產(chǎn)婦蔡甜甜系因‘子宮破裂’至鼓樓醫(yī)院就診，根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學（第3版）》子宮破裂的相關(guān)章節(jié)記載：‘在子宮破裂的手術(shù)治療中,根據(jù)情況判斷孕婦是否可以繼續(xù)妊娠,進而選擇合適的手術(shù)方式,最大限度地減少對母嬰的損害。子宮破裂在12小時以內(nèi),裂口邊緣整齊,子宮動脈未受損傷,無明顯感染,需保留生育功能者,可考慮修補縫合破口。破裂口較大或撕裂不整齊且有明顯感染者,考慮行子宮次全切術(shù)。前次剖宮產(chǎn)瘢痕裂開,入產(chǎn)婦已有活嬰,應(yīng)行裂口縫合術(shù),同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。’產(chǎn)婦蔡甜甜子宮破裂口大，破裂較為嚴重，且已逾21個小時，有繼發(fā)感染可能，考慮該次外院分娩系二胎、既往有兩次流產(chǎn)史，醫(yī)方在盡力保全子宮的情況下，在子宮修補術(shù)后又行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，且在術(shù)前在手術(shù)同意書列項中記載‘術(shù)中根據(jù)情況行子宮修補+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或子宮切除術(shù)’，患方已簽字確認。故在此情況下，醫(yī)方所行輸卵管結(jié)扎并不違反醫(yī)療常規(guī)。另關(guān)于原因力大小亦是綜合的客觀的評定?！睂υ摯饛秃?，上訴人認為：依據(jù)答復函以及南京東南司法鑒定中心鑒定意見“醫(yī)方行輸卵管結(jié)扎符合診療常規(guī)”說明，鼓樓醫(yī)院行子宮修補后又行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎具有臨床適應(yīng)癥，因此產(chǎn)婦被送往鼓樓醫(yī)院后，無論鼓樓醫(yī)院行子宮修補后行輸卵管結(jié)扎，還是行子宮切除，輸卵管結(jié)扎都是必然發(fā)生的。但是南京醫(yī)科大學司法鑒定所鑒定意見依據(jù)“子宮破裂行修補的同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，屬臨床避險性醫(yī)療措施，而非修補破裂子宮所不能避免”，認定溧水醫(yī)院的過錯是患者損害后果雙側(cè)輸卵管結(jié)扎的次要原因，顯然不符合診療常規(guī)。既然輸卵管結(jié)扎是必然發(fā)生的，并非是臨床避險性措施，而是患者子宮破裂的必然結(jié)局，那么患者雙側(cè)輸卵管結(jié)扎的損害后果，是溧水醫(yī)院的過錯以及延誤子宮破裂治療所導致的，溧水醫(yī)院應(yīng)承擔主要責任。故上訴人申請變更訴訟請求如下：1.溧水醫(yī)院賠償蔡甜甜各項費用的80%，共計49038.66元；2.溧水醫(yī)院對蔡甜甜殘疾賠償金（含被撫養(yǎng)人生活費）承擔80%的賠償責任，共計568319.2元，并賠償蔡甜甜精神損害撫慰金20000元；3.鼓樓醫(yī)院對蔡甜甜殘疾賠償金（含被撫養(yǎng)人生活費）承擔20%的賠償責任，共計142079.8元，并賠償上訴人精神損害撫慰金20000元；4.被上訴人承擔本案全部訴訟費用（含鑒定費）。被上訴人溧水醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院對該答復函沒有意見。
由于上訴人變更上訴請求內(nèi)容超出一審訴訟請求范圍，本院不予準許。
二審中，蔡甜甜支付南京東南司法鑒定中心鑒定費10000元。
另查明，一審中上訴人表示對南京醫(yī)科大學司法鑒定所出具的南醫(yī)大司鑒所[2018]醫(yī)損鑒字第340號鑒定意見書予以認可。
以上事實有鑒定意見書、答復函、雙方當事人陳述等證據(jù)證明。
本院認為
經(jīng)各方當事人確認，本案二審爭議焦點為：1、鼓樓醫(yī)院進行診療過程中是否存在過錯，與損害后果是否存在因果關(guān)系及應(yīng)否承擔相應(yīng)的賠償責任。2、蔡甜甜的被扶養(yǎng)人生活費應(yīng)否得到支持、精神損害撫慰金的認定是否適當。
本院認為，關(guān)于爭議焦點一，鼓樓醫(yī)院進行診療過程中是否存在過錯，與損害后果是否存在因果關(guān)系及應(yīng)否承擔相應(yīng)的賠償責任?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十一條規(guī)定：人民法院委托鑒定部門作出的鑒定意見，當事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認定其證明力。在醫(yī)療損害糾紛案件中，涉及醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯、醫(yī)療過錯與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小問題，專業(yè)性較強，醫(yī)療損害司法鑒定意見，是具有臨床醫(yī)學知識的專業(yè)鑒定人員依照法定程序所作出，具有較強的證明力，因此在無其它證據(jù)足以證明其鑒定意見存在錯誤的情況下，法院應(yīng)依此作為認定醫(yī)療機構(gòu)是否構(gòu)成侵權(quán)賠償責任的主要依據(jù)。一審法院根據(jù)蔡甜甜及溧水醫(yī)院申請，依法委托南京醫(yī)科大學司法鑒定所就“溧水醫(yī)院在對蔡甜甜診療過程中是否存在過錯、溧水醫(yī)院的過錯與蔡甜甜損害后果之間是否有因果關(guān)系及原因力大小、蔡甜甜子宮破裂及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)構(gòu)成的傷殘等級”重新鑒定。南京醫(yī)科大學司法鑒定所作出南醫(yī)大司鑒所[2018]醫(yī)損鑒字第340號鑒定意見書，鑒定意見為：“1、溧水醫(yī)院對患者蔡甜甜的診療過程中存在行0CT后在宮頸評分3分情況下人工破膜、過早人工干預，不符合診療規(guī)范，未能規(guī)范使用催產(chǎn)素，對產(chǎn)后出血觀察及積極處理有延誤的過錯，醫(yī)方的診療過錯與患者子宮破裂之間存在因果關(guān)系，為主要原因。2、溧水醫(yī)院的診療過錯與患者‘雙側(cè)輸卵管結(jié)扎’的損害后果之間存在一定程度的因果關(guān)系，為次要原因；被鑒定人（患者）蔡甜甜子宮破裂修補術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后，參照《醫(yī)療事故分級標準（試行）》三級丙等20‘育齡已育婦女雙側(cè)輸卵管缺失’之規(guī)定，構(gòu)成八級傷殘?！苯?jīng)一審質(zhì)證，蔡甜甜表示對該鑒定意見書予以認可。
二審中，經(jīng)蔡甜甜申請，本院依法委托南京東南司法鑒定中心就“1.鼓樓醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯；2.如果存在過錯，其與蔡甜甜損害后果之間有無因果關(guān)系，以及原因力大小”進行鑒定，鑒定意見為：鼓樓醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯，該過錯行為與被鑒定人蔡甜甜雙側(cè)健康輸卵管結(jié)扎的后果之間有一定關(guān)系，建議原因力為輕微原因。南京醫(yī)科大學司法鑒定所、南京東南司法鑒定中心對案涉病例進行醫(yī)療損害司法鑒定，上述鑒定機構(gòu)具備進行醫(yī)療過錯鑒定的資質(zhì)，雙方當事人共同抽取的專家聽取了雙方陳述，患方和醫(yī)方亦回答了專家們的提問，鑒定程序合法；專家鑒定組根據(jù)醫(yī)患雙方陳述及患者就醫(yī)時的病歷資料，依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，運用醫(yī)學科學原理及規(guī)律進行了客觀分析和充分討論，形成專家鑒定意見，該鑒定意見依據(jù)客觀，理由合理充分。對于蔡甜甜針對南京東南司法鑒定中心鑒定意見書提出的異議答復申請所列明的相關(guān)問題，南京東南司法鑒定中心回函進行了答復，蔡甜甜、鼓樓醫(yī)院對該鑒定意見有異議，但其并未提供足以反駁的相反證據(jù)和理由，故本院依法對上述鑒定結(jié)論予以采信。蔡甜甜子宮破裂修補術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后，構(gòu)成八級傷殘，鼓樓醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯，該過錯行為與被鑒定人蔡甜甜雙側(cè)健康輸卵管結(jié)扎的后果之間有一定關(guān)系，原因力為輕微原因。據(jù)此，本院酌定鼓樓醫(yī)院賠償蔡甜甜殘疾賠償金28320元（47200元/年×20年×30%×10%）。
關(guān)于爭議焦點二，蔡甜甜的被扶養(yǎng)人生活費應(yīng)否得到支持、精神損害撫慰金的認定是否適當。被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算。本案中，蔡甜甜子宮破裂修補術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后，參照《醫(yī)療事故分級標準（試行）》三級丙等20‘育齡已育婦女雙側(cè)輸卵管缺失’之規(guī)定，構(gòu)成八級傷殘。蔡甜甜主張被扶養(yǎng)人生活費，但其在一、二審期間均未能提交有效證據(jù)證明蔡甜甜全部或部分喪失勞動能力并且因此工資減少，故對于其主張被扶養(yǎng)人生活費的上訴請求，本院不予支持。
關(guān)于精神損害撫慰金，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》第十條規(guī)定“精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)以下因素確定：（一）侵權(quán)人的過錯程度……（三）侵權(quán)行為所造成的后果……”。一審法院依據(jù)溧水醫(yī)院的過錯程度、與蔡甜甜致殘的因果關(guān)系及原因力大小，酌定溧水醫(yī)院承擔精神損害撫慰金5000元并無不當。對于鼓樓醫(yī)院承擔的精神損害撫慰金，本院依據(jù)鼓樓醫(yī)院的過錯程度、與蔡甜甜致殘的因果關(guān)系及原因力大小，酌定鼓樓醫(yī)院承擔精神損害撫慰金2000元。
綜上所述，因二審出現(xiàn)的新證據(jù)，補充了部分一審未查清的事實，蔡甜甜的上訴請求有事實基礎(chǔ)，部分成立。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第三項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、維持南京市溧水區(qū)人民法院(2018)蘇0117民初675號民事判決第一項；
二、撤銷南京市溧水區(qū)人民法院(2018)蘇0117民初675號民事判決第二項；
三、南京鼓樓醫(yī)院于本判決生效之日起十五日內(nèi)，賠償蔡甜甜30320元。
四、駁回蔡甜甜的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案一審案件受理費3341元，由蔡甜甜負擔1829元，由南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院負擔1112元，南京鼓樓醫(yī)院負擔400元；二審案件受理費1820元，由蔡甜甜負擔1420元，南京鼓樓醫(yī)院負擔400元，二審鑒定費10000元，由南京鼓樓醫(yī)院負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 何建華
審判員 馮婧雅
審判員 宛洪順
二〇二〇年七月二十二日
書記員 儲 娜
