審理法院：楚雄彝族自治州中級人民法院
審判人員：陳翠連 李發(fā)連龔艷波
案號：（2020）云23民終515號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-04-10
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人大姚平安醫(yī)院有限責(zé)任公司（以下簡稱大姚平安醫(yī)院）因與被上訴人溫田昌醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服大姚縣人民法院（2019）云2326民初291號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年3月17日受理后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理，上訴人大姚平安醫(yī)院的委托訴訟代理人卯昌波、王黎明，被上訴人溫田昌及其委托訴訟代理人溫顯科到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
平安醫(yī)院上訴請求：改判在一審判決支付232355.64的基礎(chǔ)上減少154884.17元，即只向被上訴人支付77471.47元；上訴費用由被上訴人承擔(dān)。事實及理由：一、一審判決對《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》和《司法鑒定意見書》結(jié)論存在明顯瑕疵視而不見，進而錯誤采信，導(dǎo)致判決上訴人賠償費用畸高，依法應(yīng)予糾正。1、2018年10月10日楚雄州醫(yī)學(xué)會作出的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》存在明顯瑕疵，對本案病例作出的“三級丙等醫(yī)療事故”結(jié)論不符合《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第三條（三）的規(guī)定，依法應(yīng)予糾正?！夺t(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行〉》第三條（三）規(guī)定的原文是：“三級丙等醫(yī)療事故器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：……33，雙下肢長度相差4cm以上；”而《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》七、（一）條，本身也確認溫田昌現(xiàn)狀是“右下肢短縮3.50cm左右”，另根據(jù)《司法鑒定意見書》五（一）載明“右下肢較左下肢短縮，顯然均沒有達到4cm以上，依法不應(yīng)確認為三級丙等醫(yī)療事故，而應(yīng)降一檔為三級丁等醫(yī)療事故。為此上訴人將另行書面申請在二審中補充鑒定、通知鑒定人出庭作證或請求庭審查明的實際情況后依法改判。
2、2019年7月18日昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心根據(jù)法院委托作出的《司法鑒定意見書》結(jié)論（二）、（三）中的后期治療費和誤工期均明顯畸高，不符合實際后續(xù)醫(yī)療費情況和《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》的規(guī)定，依法應(yīng)予糾正。關(guān)于后續(xù)治療費，鑒定書評估認為需要25000元，費用遠高于實際需要費用，根據(jù)上訴人了解的實際情況，被上訴人所需進行的后期治療并不屬于技術(shù)難度高的特殊治療，相應(yīng)的治療費用在二級醫(yī)院僅需4000-6000元，即使是三級醫(yī)院也僅需8000-12000元，實際上被上訴人在廣福醫(yī)院的費用中也包括了內(nèi)固定取出費用，并未超過10000元，而評估費用比實際費用翻了一倍多。對此，上訴人僅認可12000元。另外被上訴人二次手術(shù)后已近一年，按出院醫(yī)囑可在復(fù)查后進行內(nèi)固定取出術(shù)，上訴人愿意按實際發(fā)生數(shù)額予以相應(yīng)承擔(dān)。上訴人認為被上訴人不應(yīng)在后期治療中由于評估不當(dāng)?shù)脑颢@取多余利益。關(guān)于誤工期和護理期的鑒定結(jié)論均為24個月，這也違反了《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》的規(guī)定，相關(guān)規(guī)定原文為：“10.2.10股骨干骨折【572.301】：…的手術(shù)治療：誤工90300日，護理60120日，營養(yǎng)6090日。附錄15對于一些損傷后恢復(fù)期較長，但已進入調(diào)解程序或訴訟程序的，“誤工期、護理期、營養(yǎng)期”評定的上限可以至傷殘評定前一日?！罢`工期、護理期、營養(yǎng)期”原則上不超過24個月。”從中我們可以看到，正常的誤工期上限300日，護理期上限120日，同時已進入訴訟程序的上限是定殘日前一日，原則上不超過24個月。在本案中，被上訴人的誤工損失只能最多計算到定殘前一日，因為定殘后的損失已通過殘疾生活補助費得到了賠償，依法不應(yīng)獲得雙重賠償。那定殘前一日就是楚雄州醫(yī)學(xué)會作出醫(yī)療事故鑒定的前一日，即2018年10月9日。因此，誤工期應(yīng)從2017年7月29日第一次出院計算至2018年10月9日止共457天。至于護理期，因為《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的陪護費特指住院期間陪護費用，并未規(guī)定應(yīng)賠償出院后陪護費，被上訴人出院后僅有輕微功能障礙且生活能自理，故依法不應(yīng)獲得賠償。對一審判決確定的上訴人承擔(dān)的主要責(zé)任比例為70%無異議，但對精神撫慰金不考慮等級系數(shù)而頂格按100%計算有異議，應(yīng)按九級傷殘的等級系數(shù)20%計算。
被上訴人辯稱
被上訴人溫田昌答辯稱：對一審判決沒有意見，但有兩個小問題：1、我去昆明復(fù)查的伙食費、生活費，平安醫(yī)院沒有給我。2、平安醫(yī)院只是送我去昆明，沒有接回，判決的交通費不夠支付。
一審原告訴稱
溫田昌一審訴訟請求：一、請依法判令被告賠償原告各項經(jīng)濟損失127627.80元；二、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。審理中，溫田昌將第一項訴訟請求變更為416162.38元，其中：醫(yī)療費9486.98元、住院及就醫(yī)生活補助費8171元、營養(yǎng)費21900元、護理費116982.50元、誤工費116982.50元、殘疾生活補助費82107元、后續(xù)治療費25000元、交通費2377元、精神撫慰金27369元、鑒定費3600元、鑒定產(chǎn)生的相關(guān)費用2186.40元。
一審法院確認本案法律事實如下：2017年7月6日溫田昌因“高處致右大腿畸形6小時”，到大姚平安醫(yī)院外二科住院治療，診斷為：1、右股骨上段粉碎性骨折；2、前額部、左肘部開放性損傷。2017年7月19日，大姚平安醫(yī)院給溫田昌行右股骨上段粉碎性骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)及植骨治療。2017年7月22日復(fù)查X片示：“右股骨上段粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后”復(fù)查：現(xiàn)右股骨上段原折端對位對線好，骨折線清晰，折斷周圍內(nèi)固定穩(wěn)定，未見明顯斷裂、分離及移位，右髏關(guān)節(jié)在位，周圍軟組織未見明顯異常，腫脹疼痛消退，切口愈合，于2017年7月29日溫田昌辦理出院。因溫田昌的損傷長期不能康復(fù)，溫田昌于2018年8月27日到楚雄州中醫(yī)院X片復(fù)查示：右股骨上段粉碎性骨折術(shù)后復(fù)查，折斷主體對合可，骨折線可見，內(nèi)側(cè)骨片分離，局部見骨痂生長，余骨質(zhì)未見明確損傷征象，關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系可。隨后溫田昌向大姚縣衛(wèi)生和計劃生育局申請進行醫(yī)療事故鑒定，后楚雄州醫(yī)學(xué)會作出了楚雄醫(yī)鑒字【2018】16號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認定“本病例屬于三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任”，并建議再次手術(shù)治療。2018年11月溫田昌到昆明廣福老年病醫(yī)院住院治療后又轉(zhuǎn)回大姚平安醫(yī)院住院治療。2019年3月26日溫田昌以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛為由提起訴訟，訴訟過程中溫田昌申請對醫(yī)療過失造成的后續(xù)康復(fù)治療費、“三期”進行了評定，經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心評定，溫田昌的后期治療費為25000元，誤工期24個月、護理期24個月、營養(yǎng)期24個月。大姚平安醫(yī)院支付了醫(yī)療事故鑒定費2000元、廣福醫(yī)院住院費51209.01元、矯形器具費3000元、救護車費1684元、預(yù)支給溫田昌人民幣30000元，大姚平安醫(yī)院第二次住院費3422.20元，合計支付91315.21元。
一審法院認為
一審法院認為，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條的規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。庭審過程中雙方當(dāng)事人均認可本案適用《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)規(guī)定處理。根據(jù)楚雄州醫(yī)學(xué)會“本病例屬于三級丙等醫(yī)療事故、醫(yī)院方應(yīng)承擔(dān)主要鑒定過錯責(zé)任”的認定，確定由大姚平安醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，溫田昌自行承擔(dān)30%的責(zé)任。針對溫田昌訴求所主張的各項費用是否應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С值膯栴}。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第五十條規(guī)定：醫(yī)療事故賠償，按照下列項目和標(biāo)準(zhǔn)計算：醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、交通費、住宿費、精神撫慰金。因此溫田昌的以上訴求在合理范圍內(nèi)應(yīng)得到支持。1、醫(yī)藥費。按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用計算，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用。結(jié)案后確實需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付。溫田昌第一次住院治療的費用應(yīng)視為治療原發(fā)病，費用不應(yīng)計入醫(yī)療事故賠償范圍；后期治療費25000元應(yīng)計入醫(yī)藥費范圍計算。根據(jù)溫田昌提交的有效醫(yī)藥費單據(jù)，能認定門診費以及住院期間的費用1197.18元，其余溫田昌提交的自行到藥店購藥以及住院區(qū)間購買物品的小票不符合法律的規(guī)定，不予認定。認定溫田昌的醫(yī)藥費為：溫田昌支付的門診費1197.18元、昆明廣福醫(yī)院的住院費71209.01元、第二次在大姚平安醫(yī)院的住院費3422.20元、后期治療費25000元，以上合計100828.39元。2、誤工費?；颊哂泄潭ㄊ杖氲?，按照本人因誤工減少的固定收入計算。無固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。本案中溫田昌戶口性質(zhì)屬于農(nóng)民，應(yīng)按照云公交56號文件中農(nóng)、林、牧、漁業(yè)在崗職工年平均工資計算。根據(jù)鑒定意見，溫田昌的誤工期是24個月，即116982.50（730天×160.25元＼天）。3、住院伙食補助費。按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)計算。根據(jù)大姚縣國家機關(guān)和事業(yè)單位工作人員出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)，溫田昌的住院伙食補助費認定在昆明每天80元，大姚每天30元為宜，即3130元〔2800元（35天×80元＼天）十330元（11天×30元＼天）〕。4、陪護費?；颊咦≡浩陂g需要專人陪護的。按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。本案根據(jù)鑒定，溫田昌的護理期是24個月，即116982.50元（730天×160.25元＼天。5、殘疾生活補助費：根據(jù)傷殘等級，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年，即82107元（9123元＼年×30年×30%）。6、殘疾用具費。因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫(yī)療機構(gòu)證明，按照普及型器具的費用計算。根據(jù)雙方提交的證據(jù)，溫田昌花費了1660元，大姚平安醫(yī)院支出了3000元，計幣4660元。7、交通費、住宿費。按照患者實際交通費用計算，憑據(jù)支付。溫田昌到昆明廣福醫(yī)院住院治療是大姚平安醫(yī)院方用救護車接送，救護車費用為1684元。溫田昌從牟定到昆明為本案訴訟準(zhǔn)備材料所產(chǎn)生的交通費、住宿費，不予認定。8、精神撫慰金。按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過六年。造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過三年，即27369元（9123元×3年）。9、三期鑒定費3600元以及用于三期鑒定的費用2186.40元，合計5786.40元，屬于合理的實際開支，并有支付票據(jù)，予以認定。醫(yī)療事故鑒定費2000元，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以收取鑒定費用，屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)療機構(gòu)支付”。因此醫(yī)療事故鑒定費2000元由大姚平安醫(yī)院承擔(dān)。溫田昌訴求中請求的營養(yǎng)費，因在《醫(yī)療事故處理條例》中并無該項賠償項目，因此對該請求不予支持。同時在庭審過程中大姚平安醫(yī)院提出了溫田昌的三期評定中包含了原發(fā)病的三期，大姚平安醫(yī)院只應(yīng)對醫(yī)療過錯造成的三期進行賠償?shù)目罐q理由。對該抗辯理由，已按過錯責(zé)任進行了劃分，由大姚平安醫(yī)院承擔(dān)70%的過錯責(zé)任，大姚平安醫(yī)院只針對過錯責(zé)任比例進行賠償，并非全額賠償；對溫田昌第一次在大姚平安醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費以及住院伙食補助費認定為對原發(fā)病的治療，也未認定在本案的損失范圍。溫田昌的合理經(jīng)濟損失為：醫(yī)藥費100828.39元；誤工費116982.50元；住院伙食補助費3130元、陪護費116982.50元、殘疾生活補助費82107元、殘疾用具費4660元、交通費1684元、精神撫慰金27369元、醫(yī)療事故三期鑒定費以及鑒定開支5786.40元，合計459529.79元，以上各項按照責(zé)任比例，由大姚平安醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，即321670.85元，大姚平安醫(yī)院支付了廣福醫(yī)院住院費51209.01元、矯形器具費3000元、救護車費1684元、預(yù)支給溫田昌30000元，大姚平安醫(yī)院第二次住院費3422.20元，合計支付89315.21元。同時大姚平安醫(yī)院支付了醫(yī)療事故鑒定費2000元。依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第三條、第十五條第六項、第二十六條、第五十四條，《醫(yī)療事故處理條例》第五十條之規(guī)定，判決：一、由大姚平安醫(yī)院有限責(zé)任公司賠償溫田昌各項經(jīng)濟損失321670.85元，扣減墊支的89315.21元，還應(yīng)給付232355.64元，限本判決生效后立即執(zhí)行；二、醫(yī)療事故鑒定費2000元，由大姚平安醫(yī)院有限責(zé)任公司負擔(dān)（已付）；三、駁回溫田昌的其余訴訟請求。案件受理費2281元，由溫田昌負擔(dān)686元，由大姚平安醫(yī)院有限責(zé)任公司負擔(dān)1595元。
本院查明
二審?fù)徶?，?jīng)征詢雙方當(dāng)事人對一審認定事實的意見，上訴人大姚平安醫(yī)院對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書及昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書認定的后期治療費、“三期”鑒定期限有異議，對原判認定的其余事實無異議。被上訴人對一審法院認定的救護車費1684元有異議，對其余事實無異議。故對一審法院認定的雙方當(dāng)事人均無異議的本案法律事實，本院予以確認。
針對上訴人提出的上述異議，本院將結(jié)合本案的爭議焦點予以評述。對被上訴人溫田昌提出的異議，因其在訴訟中未提交證據(jù)予以證實，該項異議不能成立。
本院認為
歸納訴辯雙方的主張，本案爭議的焦點是：一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書是否能夠作為認定案件事實的依據(jù)，一審法院對殘疾生活補助費的認定標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)。二、司法鑒定意見書中對后期治療費、誤工期、護理期的鑒定意見是否應(yīng)予采信，原判對精神撫慰金、鑒定費的判處是否恰當(dāng)。
關(guān)于本案的第一個爭議焦點，本院認為，楚雄彝族自治州醫(yī)學(xué)會出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書分析意見一項載明“溫田昌現(xiàn)狀：目前患者髖內(nèi)翻畸形，骨折不愈合，右下肢短縮3.5CM左右，內(nèi)固定松動”，后作出了三級丙等醫(yī)療事故的認定，該認定系根據(jù)溫田昌到大姚平安醫(yī)院醫(yī)治后的現(xiàn)狀作出的綜合認定，且作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書后又向大姚平安醫(yī)院告知其不服鑒定結(jié)論，可自收到本鑒定書之日起15日內(nèi)，向醫(yī)療機構(gòu)所在地衛(wèi)生局提出再次鑒定的申請，或由雙方當(dāng)事人共同委托云南省醫(yī)學(xué)會組織再次鑒定。大姚平安醫(yī)院在收到鑒定書后未申請再次鑒定，視為對鑒定結(jié)論的認可，并且，在訴訟未向法院申請重新鑒定，故楚雄彝族自治州醫(yī)學(xué)會出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書可以作為認定案件事實的依據(jù)，一審法院根據(jù)事故技術(shù)鑒定書認定被上訴人溫田昌的殘疾生活補助費的認定標(biāo)準(zhǔn)恰當(dāng)。上訴人大姚平安醫(yī)院上訴主張溫田昌應(yīng)降低等級認定其殘疾生活補助費不具有事實及法律依據(jù)。
關(guān)于本案的第二個爭議焦點，本院認為，昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書中對后期治療費、誤工期、護理期的鑒定意見，從鑒定資質(zhì)、選擇程序、鑒定材料等方面均符合真實性、關(guān)聯(lián)性、合法性之要求，上訴人大姚平安醫(yī)院認為該鑒定意見書的鑒定意見與客觀事實不符，但未提交證據(jù)證實該主張，其上訴主張缺乏事實及法律依據(jù)，不能成立。關(guān)于精神撫慰金的認定問題，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第五十條規(guī)定：“……（十一）精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過６年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過３年。”，一審法院根據(jù)上述法律規(guī)定認定精神損害撫慰金并無不當(dāng)，上訴人上訴認為對該費用的判處應(yīng)考慮傷殘系數(shù)的主張不具有法律依據(jù)，其上訴主張不能成立。關(guān)于鑒定費的分擔(dān)問題，因溫田昌主張的營養(yǎng)費一審法院未予以支持，上訴人大姚平安醫(yī)院主張對應(yīng)的鑒定費不應(yīng)由其承擔(dān)，鑒定費的產(chǎn)生系因此次醫(yī)療事故，原判根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定確定鑒定費由上訴人承擔(dān)并無不當(dāng)，上訴人的該項上訴理由不能成立。
綜上所述，上訴人大姚平安醫(yī)院有限責(zé)任公司的上訴理由不能成立，應(yīng)予以駁回。原判認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費975元，由大姚平安醫(yī)院有限責(zé)任公司負擔(dān)（已交）。
本判決為終審判決。
本判決送達后即發(fā)生法律效力。若負有義務(wù)的當(dāng)事人不自動履行本判決，享有權(quán)利的當(dāng)事人可在判決規(guī)定的履行期限屆滿后兩年內(nèi)向原審法院申請強制執(zhí)行。
審判人員
審判長 陳翠連
審判員 李發(fā)連
審判員 龔艷波
二〇二〇年四月十日
書記員 潘麗萍
