審理法院：宿遷市中級人民法院
審判人員：魏良軍 吳振環(huán)王冬冬
案號：（2020）蘇13民終2035號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-06-24
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人泗洪縣城西人民醫(yī)院（以下簡稱城西醫(yī)院）因與被上訴人汪蘭蘭醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服江蘇省泗洪縣人民法院（2019）蘇1324民初285號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年6月15日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
城西醫(yī)院上訴請求：撤銷一審判決，依法改判駁回汪蘭蘭的一審訴訟請求，一、二審案件受理費由汪蘭蘭負(fù)擔(dān)。事實與理由：1.城西醫(yī)院在本案中并無過錯。根據(jù)手術(shù)記錄，汪蘭蘭因一側(cè)輸卵管存在明顯炎癥且出血，在實施剖宮產(chǎn)手術(shù)時發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件出血，出血系汪蘭蘭自身原因?qū)е?，并非因剖宮產(chǎn)手術(shù)引起。如不立即實施手術(shù)，可能引發(fā)生命危險，城西醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)該情況后，立即與汪蘭蘭家屬進行溝通，在獲得家屬同意的情況下實施該手術(shù)，是基于手術(shù)當(dāng)時的出血情況所作的迫不得已的選擇，目的是拯救汪蘭蘭的生命，并無過錯。2.一審訴訟中進行醫(yī)療損害鑒定的意見系主觀推測，僅屬于學(xué)術(shù)性意見，并非判決賠償?shù)姆ǘㄒ罁?jù)。僅憑該主觀判斷，不能確定城西醫(yī)院存在過錯行為，并且行為與患者的損害之間在原因力方面為主要因素。3.一審判決確定的賠償責(zé)任比例過高。根據(jù)鑒定意見，即使城西醫(yī)院存在一定過錯，也不應(yīng)承擔(dān)高達(dá)85%比例的賠償責(zé)任。在手術(shù)當(dāng)時的情況下，城西醫(yī)院基于救死扶傷的責(zé)任，在權(quán)衡利弊之后選定醫(yī)療方案，并無明顯過錯，一審判決加重了城西醫(yī)院的賠償責(zé)任，顯屬不當(dāng)。
被上訴人辯稱
被上訴人汪蘭蘭二審答辯稱，1.城西醫(yī)院對汪蘭蘭的損害具有明顯過錯。城西醫(yī)院主張汪蘭蘭子宮附件存在出血是自身存在炎癥導(dǎo)致，如汪蘭蘭自身炎癥已經(jīng)達(dá)到自發(fā)出血的程度，那么一定存在炎癥癥狀，如發(fā)熱、腹痛等。但根據(jù)汪蘭蘭的住院病歷記載，汪蘭蘭在手術(shù)前身體狀況良好，反而在手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，說明出血并非汪蘭蘭自身身體原因?qū)е拢c手術(shù)直接相關(guān)。城西醫(yī)院在術(shù)前檢查時，也未發(fā)現(xiàn)汪蘭蘭存在腹腔出血，故不存在自發(fā)出血的可能。2.鑒定意見明確載明“醫(yī)方行左側(cè)附件切除術(shù)”沒有手術(shù)指征，說明不應(yīng)切除附件。3.城西醫(yī)院以手術(shù)前征得了患者家屬同意為由主張不存在過錯，但家屬同意只能說明醫(yī)方履行了告知義務(wù)，這是手術(shù)的必經(jīng)程序，但并不代表醫(yī)方實施的醫(yī)療行為本身無過錯。4.城西醫(yī)院是一級醫(yī)院，并無實施二級手術(shù)的資質(zhì)，根據(jù)《江蘇省手術(shù)分類管理規(guī)范》，剖宮產(chǎn)手術(shù)、附件切除手術(shù)均屬于二級手術(shù)，一級醫(yī)院在未經(jīng)衛(wèi)生行政機關(guān)特批情況下，不得實施。5.一審判決城西醫(yī)院負(fù)擔(dān)85%賠償責(zé)任，并無不當(dāng)。鑒定意見明確載明醫(yī)方過錯與汪蘭蘭的損害之間在因果關(guān)系上起主要作用。雖然鑒定意見記載該意見為學(xué)術(shù)性意見，屬于學(xué)理探討內(nèi)容，但鑒定意見作為證據(jù)的一種，人民法院在經(jīng)審核認(rèn)定后可以對判決結(jié)果作出判斷，屬于人民法院自由裁量權(quán)的行使范圍。本案中，根據(jù)城西醫(yī)院的過錯以及鑒定意見對原因力大小的評價，一審法院認(rèn)定城西醫(yī)院負(fù)擔(dān)85%的賠償責(zé)任，并無不當(dāng)。綜上，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱
汪蘭蘭向一審法院起訴請求：依法判令汪蘭蘭的各項損失:1.醫(yī)療費1000元；2.住院伙食補助費300元（15天×20元/天）；3.營養(yǎng)費450元（30天×15元/天）；4.誤工費7759.2元（129.32元/天×60天）；5.護理費3879.6元（129.32元/天×30天）；6.交通費600元；7.殘疾賠償金188800元（47200元/年×4年）；8.精神損害撫慰金8000元，由城西醫(yī)院承擔(dān)90%的賠償責(zé)任。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實：汪蘭蘭于2018年11月17日15時因“停經(jīng)39+2周，陰道流液2小時余”入住城西醫(yī)院，住院期間，城西醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+左側(cè)附件切除術(shù)。汪蘭蘭于2018年12月10日出院，出院診斷為：1.G3P2孕39+2周剖宮產(chǎn)LSA臀圍；2.胎膜早破；3.盆腔炎；4.宮縮乏力；5.產(chǎn)后出血；6.腹部切口脂肪液化；7.輕度貧血；8.××小三陽。訴訟中，經(jīng)汪蘭蘭申請，一審法院依法委托淮安市醫(yī)學(xué)會、宿遷東院司法鑒定所鑒定，淮安市醫(yī)學(xué)會鑒定：醫(yī)方診療行為（醫(yī)方行“左側(cè)附件切除術(shù)”無手術(shù)指征）存在的過錯與患者的損害后果存在因果關(guān)系，其原因力大小為主要因素。參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，構(gòu)成九級傷殘。宿遷東院司法鑒定所鑒定：汪蘭蘭誤工期為傷后120日、護理期為傷后60日、營養(yǎng)期為60日。兩次鑒定產(chǎn)生的費用為9550元。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?；颊咴谠\療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，根據(jù)淮安市醫(yī)學(xué)會的鑒定意見，醫(yī)方診療行為（醫(yī)方行“左側(cè)附件切除術(shù)”無手術(shù)指征）存在的過錯與患者的損害后果存在因果關(guān)系，其原因力大小為主要因素。該意見系醫(yī)學(xué)專家組意見，具備參考價值，予以采納。關(guān)于責(zé)任比例的劃分，一審法院認(rèn)為，城西醫(yī)院作為專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，雖然為避免汪蘭蘭大出血以及危及生命而行“左側(cè)附件切除術(shù)”，但該手術(shù)畢竟系在無手術(shù)指征的情況下進行的，且該行為最終對汪蘭蘭造成損害，故酌定城西醫(yī)院對汪蘭蘭造成的損害承擔(dān)85%的賠償責(zé)任。
關(guān)于汪蘭蘭各項損失的認(rèn)定，醫(yī)療費有醫(yī)療費明細(xì)予以證實，汪蘭蘭入院共支付醫(yī)療費13736.36元，其主張賠償1000元，予以支持。城西醫(yī)院對營養(yǎng)費、誤工費的賠償標(biāo)準(zhǔn)及期限無異議，對護理期期限無異議，對于護理費標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)汪蘭蘭的傷情依賴護理程度，酌定每天按129元計算；交通費酌定400元；精神損害撫慰金酌定6800元；傷殘賠償金為188800元（47200元/年×20年×0.2）。
對于汪蘭蘭的各項損失，經(jīng)核定為：醫(yī)療費1000元、營養(yǎng)費450元、住院伙食補助費300元、護理費3870元（129元/天×30天）、誤工費7759.2元（129.32元/天×60天）、傷殘賠償金188800元，上述費用合計202179.2元，由城西醫(yī)院承擔(dān)85%的賠償責(zé)任即171852.32元，加精神損害撫慰金6800元，共計賠償178652.32元。
綜上所述，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第十六條、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條之規(guī)定，一審法院判決：一、城西醫(yī)院賠償汪蘭蘭各項損失計178652.32元，于判決生效后15日內(nèi)履行完畢；二、駁回汪蘭蘭的其他訴訟請求。如果未在判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費1491元、鑒定費9550元，合計11041元，由汪蘭蘭負(fù)擔(dān)1657元，城西醫(yī)院負(fù)擔(dān)9384元。
本院查明
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
本院經(jīng)審查，對一審法院認(rèn)定的事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本案二審爭議焦點為：1.城西醫(yī)院對汪蘭蘭實施的診療行為是否存在過錯；2.城西醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償責(zé)任的比例應(yīng)當(dāng)如何確定。
對于爭議焦點1。本院認(rèn)為，下列專門性問題可以作為申請醫(yī)療損害鑒定的事項：（一）實施診療行為有無過錯；（二）診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大??；（五）患者損傷殘疾程度。本案中，汪蘭蘭在城西醫(yī)院實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，后因出血，切除左附件。雙方當(dāng)事人對于城西醫(yī)院事實的左附件切除手術(shù)的是否存在過錯、原因力大小、傷殘等級進行鑒定。根據(jù)鑒定機構(gòu)出具的意見，“醫(yī)方診療行為中存在的過錯與患者的損害后果存在因果關(guān)系，其原因力大小為主要因素?！背俏麽t(yī)院主張，其認(rèn)可鑒定意見分析說明部分關(guān)于“切除患者左側(cè)附件尤其是左側(cè)卵巢無手術(shù)指征”的內(nèi)容，但對于因果關(guān)系分析中“在法醫(yī)學(xué)鑒定實踐中，原因力評定上屬于學(xué)理性探討內(nèi)容，原因力大小的把握存在一定主觀因素”“鑒定專家組對于原因力的評定僅為供審判參考的學(xué)術(shù)性意見”等表述不予認(rèn)可，該意見僅屬于學(xué)理性、主觀性表述，不應(yīng)作為評定原因力的依據(jù)。本院認(rèn)為，手術(shù)指征是實施手術(shù)的前提條件，屬于手術(shù)活動開展的必要因素，根據(jù)鑒定意見記載，城西醫(yī)院實施的左側(cè)附件切除手術(shù)并無手術(shù)指征，城西醫(yī)院對此予以認(rèn)可，說明本案中汪蘭蘭所接受的左附件切除手術(shù)缺乏必要性，城西醫(yī)院在不應(yīng)實施該手術(shù)的情況下實施手術(shù)，導(dǎo)致汪蘭蘭身體遭受損害，構(gòu)成九級傷殘，顯然存在過錯。關(guān)于原因力大小的評述，本院認(rèn)為，醫(yī)學(xué)作為發(fā)展中的科學(xué)學(xué)科之一，受制于人類認(rèn)知能力，尚不能完全解釋一切生命活動，對于醫(yī)方實施的診療行為與患者遭受損害的原因力大小的評判，受限于學(xué)科發(fā)展與事實不能重現(xiàn)的客觀因素，無法做到完全真實、客觀的評述，故鑒定機構(gòu)表述為學(xué)理性探討、存在主觀因素等內(nèi)容，符合醫(yī)學(xué)本身的學(xué)科特性。鑒定機構(gòu)、鑒定人員作為專業(yè)醫(yī)學(xué)機構(gòu)和人員，在無有力證據(jù)證明鑒定意見存在明顯缺乏事實依據(jù)的情況下，鑒定機構(gòu)的意見應(yīng)當(dāng)作為認(rèn)定案件事實的依據(jù)，城西醫(yī)院的診療行為，存在過錯。
對于爭議焦點2。本院認(rèn)為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，城西醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。雖然城西醫(yī)院在手術(shù)前征得了患者家屬的同意，但醫(yī)療機構(gòu)在診療活動中本身即負(fù)有說明告知的義務(wù)，履行說明告知義務(wù)并不能推定醫(yī)方的診療行為無過錯，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)前述分析，汪蘭蘭的“卵巢屬于生理性改變，輸卵管為輕度炎癥”，城西醫(yī)院在無手術(shù)指征的情況下實施手術(shù)，切除了患者的重要器官，影響身體機能，存在較重過錯。且根據(jù)鑒定意見關(guān)于原因力的分析，其原因力大小為主要因素。從手術(shù)必要性、患者所受傷害、醫(yī)方過錯、原因力等角度綜合分析，一審判決城西醫(yī)院對汪蘭蘭的損失負(fù)擔(dān)85%的賠償責(zé)任，并無不當(dāng)。
根據(jù)在人身損害賠償案件中統(tǒng)一賠償標(biāo)準(zhǔn)的試點精神，江蘇省高級人民法院發(fā)布《開展人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一試點工作的實施方案》對殘疾賠償金計算標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整。二審訴訟中，經(jīng)本院釋明，當(dāng)事人不要求變更賠償計算標(biāo)準(zhǔn)，故本案賠償仍然按照一審判決計算標(biāo)準(zhǔn)確定。
綜上所述，上訴人城西醫(yī)院的上訴請求不能成立，本院不予支持；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1491元，由上訴人泗洪縣城西人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 魏良軍
審判員 吳振環(huán)
審判員 王冬冬
二〇二〇年六月二十四日
法官助理 王桂祿
書記員 陳 揚
