審理法院：廣州市中級人民法院
審判人員：喬營 康玉衡李婷
案號：（2020）粵01民終6685號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-07-06
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經過
上訴人張宗炎、陳滿珍、暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）（以下簡稱華僑醫(yī)院）因醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服廣東省廣州市天河區(qū)人民法院（2018）粵0106民初27465號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
張宗炎、陳滿珍上訴請求：1.撤銷一審判決；2.華僑醫(yī)院承擔全部責任，向我方賠償死亡賠償金、喪葬費、交通和住宿費、精神損害撫慰金、鑒定費等全部金額；3.本案一、二審訴訟費由華僑醫(yī)院承擔。事實和理由：一、本案中，我方在參與司法鑒定科學研究院進行醫(yī)療過錯鑒定過程中才發(fā)現(xiàn)中山大學法醫(yī)鑒定中心作出的尸檢鑒定意見沒有對張律死亡的根本原因作出唯一、客觀合理的鑒定意見，且鑒定意見只是對張律術后繼發(fā)感染后肺部感染的后果進行了判斷，未對引起繼發(fā)昏迷的原因作出準確的判斷和分析，鑒定意見也沒有客觀全面的分析華僑醫(yī)院的診療行為存在的過錯與張律死亡結果之間的因果關系，鑒定結論明顯不符合醫(yī)學科學原理和客觀事實等嚴重的問題，根本不能作為醫(yī)療過錯鑒定的依據，故我方申請重新鑒定符合法律規(guī)定，一審法院不予批準沒有法律依據。二、一審法院認定南方醫(yī)科大學司法鑒定中心丟失幾頁病歷資料導致不能鑒定，之后委托上海司法鑒定科學研究院進行司法鑒定，上海司法鑒定科學研究院也認定表明司法鑒定中存在人為干擾的因素，但一審法院又不予采信我方對鑒定材料真實性的異議，與其認定事實相互矛盾。上海司法鑒定科學研究院根據隱匿、偽造和人為丟失關鍵病歷以及中山大學法醫(yī)鑒定中心對張律死因不明的尸檢鑒定意見作出的醫(yī)療過錯鑒定結論明顯不具有客觀性。三、一審法院未對我方的陳述意見作出完整的分析與判斷，只是簡單引述，導致認定事實不清，證據不足，判決結果有失公正。四、一審判決劃分本案責任比例錯誤，華僑醫(yī)院應承擔全部賠償責任。五、學理探討內容，不能作為賠償責任參與度劃分依據。六、我方于2017年5月2日提起訴訟，上海司法鑒定科學院于2018年5月28日作出司法鑒定意見書，一審法院于2019年11月13日才作出判決，案件嚴重超期，一審法院程序違法，違反了我國民事訴訟法的規(guī)定。七、華僑醫(yī)院存在隱匿、偽造、篡改或銷毀病歷資料的行為，應承擔全部過錯責任。八、一審法院認定我方住宿費、交通費過少。
被上訴人辯稱
華僑醫(yī)院辯稱：一、不同意對方的上訴請求，請求支持我方的上訴請求并依法改判。二、中山大學法醫(yī)鑒定中心出具的鑒定結論客觀公正，對方并未提出相反的證據予以否定，故一審法院不同意重新鑒定符合法律規(guī)定。對于對方提出的南京醫(yī)科大學司法鑒定中心的問題，我方并未參與鑒定過程。三、鑒定時間不計入審限，一審法院在2019年11月13日作出判決符合法律規(guī)定。四、患者死亡后，病歷是由醫(yī)患雙方共同封存的，對方的質疑沒有事實根據。五、按照相關法律規(guī)定，住宿費和交通費的計算應提供相應的票據，對方在一審期間未能提交屬于放棄該項權利。
上訴人訴稱
華僑醫(yī)院上訴請求：1.改判我方只需承擔45%的賠償責任，改判金額為97798.40元（其中物質性損失87798.40元，精神損害撫慰金10000元）；2.請求依法對案件受理費予以改判調整。事實和理由：一、一審法院在未進行詳細專業(yè)分析評定情況下按鑒定意見參與度的最高限認定我方要承擔55%的賠償責任顯失客觀公正。二、一審法院在進行責任劃分時根本不考慮糾紛發(fā)生后我方所做的努力和按《協(xié)議書》所支付的各項費用，仍按參與度的最高限進行認定顯屬不當，偏袒張宗炎、陳滿珍一方。
被上訴人辯稱
張宗炎、陳滿珍辯稱：一、醫(yī)方對張律事實的手術存在錯誤。手術指征掌握不準確，手術類型選擇錯誤。術前風險評估不足，手術計劃隨意變更，術中麻醉管理不到位，術后營養(yǎng)支持及監(jiān)護不到位。二、醫(yī)院存在隱匿、偽造病歷的行為，嚴重影響死因鑒定和醫(yī)療過錯責任劃分。南京醫(yī)科大學司法鑒定中心擅自拆封并丟失病歷導致不能鑒定，一審法院應承擔該責任。司法鑒定科學研究院出具的司法鑒定意見書所依據的病歷明顯造假。三、一審經辦法官在審理本案時明顯偏袒對方，對我方不公。四、一審判決認定我方住宿費、交通費損失錯誤。
張宗炎、陳滿珍向一審法院提出如下訴訟請求：判令華僑醫(yī)院給張宗炎、陳滿珍賠償張律死亡產生的下列費用：（一）死亡賠償金1018800元（50940.70元×20年）；（二）精神損害撫慰金80000元；（三）喪葬費40584元（廣州市職工月平均6764元×6個月）；（四）處理喪葬事宜人員交通費共計人民幣30000元、住宿費20000元。以上四項合計人民幣1189384元整。二、華僑醫(yī)院承擔本案的全部訴訟費及其他必要的費用。
華僑醫(yī)院在一審中辯稱，一、華僑醫(yī)院對患者張律的診療基本符合常規(guī)、規(guī)范，未違反相關衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章，期間已盡到作為醫(yī)療機構應有的謹慎和合理的注意義務。二、對于鑒定人認定的3點過錯，華僑醫(yī)院認為醫(yī)學存在相當大的風險性和局限性，鑒定人的認定更多地屬于臨床上的經驗總結，與所謂的醫(yī)療過失行為不能完全等同，希望法庭在責任劃分時能充分予以考慮。事實上在對患者進行診療的全過程中，華僑醫(yī)院己履行高度的注意及盡責治療的義務，手術前全面檢查，調整患者狀態(tài)，多學科會診，告知患者家屬手術的風險，充分尊重了患方的知情權，術后搶救及時積極。
一審法院查明
一審法院經審理查明：2016年12月5日，患者張律以體重進行性增加20余年，加重3年前往華僑醫(yī)院就診，被診斷為“1.代謝綜合征2.脂肪肝3.高尿酸血癥4.中毒睡眠呼吸暫停低通5.十二指腸球部炎癥6.慢性淺表性胃炎伴糜爛7.肥胖癥”。
2016年12月8日，華僑醫(yī)院為患者張律在全麻狀態(tài)下施行靜脈腹腔鏡旁路術+腸沾連松解術，入院診斷為“發(fā)熱原因：登革熱自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化”。2016年12月10日1:30，患者張律病情出現(xiàn)惡化，華僑醫(yī)院施行搶救。2016年12月15日，患者張律經搶救無效后宣布臨床死亡，華僑醫(yī)院出具的《死亡記錄》載明患者張律的死亡原因及死亡診斷為“多器官功能衰竭”、“1.心肺復蘇術后（1.缺血缺氧性腦病2.多器官功能衰竭（腦、肺、心、腎、肝））2.膿血癥休克3.中毒睡眠呼吸暫停低通氣綜合征4.肥胖癥5.慢性淺表性胃炎伴糜爛6.高尿酸血癥7.肥胖癥代謝綜合征”。2016年12月15日的《病人談話記錄》上有“不按壓搶救，不做心肺復蘇”的字樣，張宗炎在上述病人談話記錄簽字。
2016年12月16日，經張宗炎委托，中山大學法醫(yī)鑒定中心對患者張律的死亡原因進行鑒定，于2017年2月24日出具穗司鑒17010010100134號《鑒定意見書》鑒定意見：“張律符合在心臟肥大、重度脂肪肝等病理基礎上，因‘精準腹腔鏡胃旁路術+腸粘連松解術’術后，繼發(fā)昏迷而致肺部感染等多器官功能衰竭死亡?！?/p>
2018年4月13日，經張宗炎、陳滿珍申請，一審法院委托司法鑒定科學研究院對華僑醫(yī)院對患者張律診療行為是否存在過錯和診療行為與損害后果之間是否存在因果關系以及過錯參與度比例進行醫(yī)療損害鑒定。司法鑒定科學研究院于2018年5月28日出具了司鑒院[2018]病鑒字第125號《司法鑒定意見書》，分析說明如下“1、關于死亡原因2016年12月5日，患者張律因“體重進行性增加20余年，加重3年\'入暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院），近3年體重增加65Kg,伴睡眠打鼾，偶有睡眠呼吸暫停，入院體檢：身高169，lcm，體重170，6Kg，BM159.7Kg/m2,雙下肢水腫，伴色素沉著，擬診為“代謝綜合征\'，12月6日多導睡眠檢測示“重度阻塞睡眠呼吸暫停低通氣綜合征\'，12月8日在全麻下行“精準腹腔鏡胃旁路術+腸粘連松解術\'，術后第一天患者訴偶有咳嗽、咳痰，傷口疼痛，手術切口見少許滲血，12月10日凌晨1時30分，患者開始出現(xiàn)煩躁不安，發(fā)音不清，口唇及四肢紫紺，給予面罩吸氧，抬高下頜，吸痰等搶救措施，于3時40分轉至ICU進一步治療，患者病情逐漸進展，出現(xiàn)多器官功能衰竭等，12月15曰15時36分患者血壓開始下降，給予靜推腎上腺素后仍下降，巧時42分患者心電圖呈一條直線，宣布患者死亡。中山大學法醫(yī)鑒定中心鑒定意見書：張律符合在心臟肥大、重度脂肪肝等病理基礎上，因“精準腹腔鏡胃旁路術`腸粘連松解術\'術后，繼發(fā)昏迷致肺部感染等多器官功能衰竭死亡。本例被鑒定人張律系重度肥胖代謝綜合征患者，術前檢查存在重度阻塞睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，結合其臨床病情發(fā)展過程分析，其術后發(fā)生昏迷除與其自身心臟肥大、重度脂肪肝的基礎疾病有關外，亦應與術后并發(fā)呼吸功能障礙有關，患者術前檢查未見肺部感染表現(xiàn)，尸體解剖證實肺部炎癥，系多器官衰竭、心肺復蘇后、臥床等因素所致并發(fā)。2、關于暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）的醫(yī)療行為本例患者因“體重進行性增加20余年，加重3年”于2016年12月5日入院，根據患者主訴及體檢結果，診斷為“代謝綜合征”，BMI達59，審查病史中記載患者的臨床癥狀，并結合相關檢驗結果，本例患者代謝綜合征診斷成立，具備手術指征，院方予以行精準腹腔鏡胃旁路術+腸粘連松解術，符合臨床診療常規(guī)。但審查院方的病史資料發(fā)現(xiàn)，其對患者術中麻醉管理以及術后的觀察治療上均存在一定過錯，主要表現(xiàn)在：（1）患者麻醉后術中4次行動脈血氣分析，均提示低氧血癥、高碳酸血癥，即處于酸中毒狀態(tài)，此時手術和麻醉的風險均較大，但未見院方予以相應的處理措施，術中麻醉管理存在一定不足。（2）本例患者存在“重度阻塞睡眠呼吸暫停低通氣綜合征\'，圍手術期出現(xiàn)心肺功能障礙，尤其是呼吸功能障礙風險較高，在患者術中已經出現(xiàn)低氧血癥情況下，術后未見院方對患者及時行動脈血氣分析檢查，也未予無創(chuàng)呼吸機輔助治療，說明院方對患者病情重視不夠，對手術后可能出現(xiàn)的呼吸功能障礙并發(fā)癥估計不足。（3）本例患者術后于12月10日凌晨1時30分出現(xiàn)煩躁不安，口唇及四肢紫紺，后病情逐漸加重，測得血氧88％后無法繼續(xù)測出，此時應及早實施氣管插管，緩解患者的缺氧癥狀，但院方直至凌晨3時才請麻醉科協(xié)助氣管插管，患者插管成功后血氧飽和度上升至60％一70％，一定程度上延誤了對患者的搶救時機。綜上所述，暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）對患者張律的醫(yī)療行為存在一定過錯，與其死亡之間存在一定因果關系，屬于死因構成中的同等作用因素。3、關于醫(yī)療過失行為參與度評定。參與度評定的依據應遵循法醫(yī)學因果關系判定準則，在法醫(yī)學鑒定實踐中，參與度評定尚屬于學理性探討內容，參與度大小的把握存在一定的主觀因素。因此，鑒定人對于參與度的評定僅為供審判參考的學術性意見，而非確定審判賠償程度的法定依據。就本例而言，暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）對患者的醫(yī)療行為存在一定過錯，與其死亡之間存在一定因果關系，考慮到患者自身存在心臟肥大、脂肪肝等基礎疾病，手術風險性較大，且術后次日一般情況尚可等客觀因素，建議暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）的醫(yī)療過錯行為在患者死因構成中的參與度45％一55％。”鑒定意見為“暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）對患者張律的醫(yī)療行為存在一定過錯，與其死亡之間存在一定因果關系，建議醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為在患者死因構成中的參與度為45％一55％。”張宗炎、陳滿珍對此支付了鑒定費12900元。
經質證，張宗炎、陳滿珍對上述司法鑒定科學研究院作出的《鑒定意見書》合法性無異議，對鑒定結論以及客觀依據有異議，由于南京醫(yī)科大學司法鑒定中心在收到密封的病歷資料后，在患者家屬不在場的情況下擅自拆封病歷，并丟失幾頁病歷資料，最終表示不能進行鑒定。隨后，法院委托上海司法鑒定科學研究院進行司法鑒定，2018年3月12日，上海司法鑒定科學研究院在主持醫(yī)患雙方聽證會上，上海司法鑒定科學研究院告知醫(yī)患雙方：南京醫(yī)科大學司法鑒定中心丟失了幾頁病歷資料，并要求從醫(yī)患雙方提供的病歷復印件中復印相關病歷，補充丟失的病歷進行鑒定，由此可見，司法鑒定過程中出現(xiàn)私自拆封病歷、丟失病歷、變更司法鑒定機構等現(xiàn)象，表明司法鑒定中存在人為干擾因素。此外，鑒定意見書均以“暨南大學附屬第一醫(yī)院住院病歷復印件”為重要依據作出鑒定結論，而華僑醫(yī)院存在隱匿、偽造住院病歷關鍵內容，客觀上影響了中山大學法醫(yī)鑒定中心作出的死因鑒定結論的科學性和司法鑒定科學研究院鑒定意見書對醫(yī)療過錯行為在死因構成中參與度評估的準確性。鑒定依據不足，患者有心臟肥大和脂肪肝，在華僑醫(yī)院的手術告知書中無告知脂肪肝、心臟肥大會導致手術后患者死亡的風險，因此鑒定書依據的病歷不真實，鑒定結論缺乏公正性。華僑醫(yī)院提交的病歷是偽造的，很多關鍵性的病歷是偽造的，特別是隱匿了12月9日的病歷，用藥情況和治療情況都不清楚。在我方復印的病歷中沒有12月9日的病歷，所以司法鑒定科學研究院也沒有。要求進行重新鑒定，對此提交了重新鑒定申請。
華僑醫(yī)院對真實性、合法性、關聯(lián)性無異議，需要強調醫(yī)學存在大的風險和局限性，鑒定機構對過錯認定是臨床經驗總結，與所謂醫(yī)療過錯不能完全相等同。
張宗炎、陳滿珍認為華僑醫(yī)院在診療過程中對手術指征掌握不準確，手術類型選擇錯誤，術前風險評估不足，禁食后營養(yǎng)支持不到位，最終導致張律術后心臟驟停的嚴重后果。
張宗炎、陳滿珍認為華僑醫(yī)院在診療過程中對術后監(jiān)測與觀察不到位，搶救措施不得力，導致患者張律心臟驟停后心肺復蘇搶救不及時，措施不得力，最終因搶救失敗而死亡的嚴重后果。
張宗炎、陳滿珍認為華僑醫(yī)院在診療過程中存在隱匿和明顯偽造病歷的行為，其稱華僑醫(yī)院偽造了患者的入院記錄，床位號并非ICU病床號19床，而是胃腸外一區(qū)30床；稱華僑醫(yī)院偽造了血糖檢驗結果，華僑醫(yī)院提交的血糖檢驗結果都是電腦打印，唯獨“血糖”系手寫的，而生化分析報告中的記載亦與實際情況不符；稱華僑醫(yī)院偽造了長期醫(yī)囑單與臨時醫(yī)囑單，認為華僑醫(yī)院只記錄了12月5日15時08分醫(yī)囑計劃，緊接著就跨越到12月8日15時22分“術后醫(yī)囑”，而此期間的12月6-7日兩天以及到12月8日15:22術前均無醫(yī)囑記錄，而臨時醫(yī)囑單卻記錄了自12月5日與12月7日臨時醫(yī)囑和護士執(zhí)行記錄內容，卻缺少12月6日和12月9日（當晚深夜患者心臟驟停）的臨時醫(yī)囑記錄及執(zhí)行記錄；12月5日至7日3天的“一般護理記錄單”均為空白，而且12月5日一般護理記錄單眉欄中科室也記錄為ICU（見一般護理記錄單）；張宗炎、陳滿珍稱華僑醫(yī)院于12月9日給患者實施了注射藥物等治療措施，但華僑醫(yī)院給張宗炎、陳滿珍復印的臨時醫(yī)囑單中沒有12月9日的治療用藥記錄。
華僑醫(yī)院主張其診療行為合乎規(guī)范，稱其收治患者后，嚴格按照《中國肥胖和2型糖尿病外殼治療指南（2014）》的標準認為患者張律具有手術指征和選擇術式樣；認為術前術后患者張律禁食是安全手術的需要，符合手術的診療常規(guī)，術后雖禁食但患者張律是通過補液來獲得能量；主張患者張律術后生命體征良好時不需要監(jiān)測，且心臟驟停后徒手心肺復蘇是必須，但除顫并非必須；否認其由隱匿和偽造病歷，因病歷是雙方封存的，沒有偽造隱匿的可能，而亦未參與南京醫(yī)科大學的司法鑒定過程。
張宗炎、陳滿珍要求中山三院、華僑醫(yī)院賠償處理患者張律后事而支出的交通費30000元、住宿費20000元，對此提交證據差旅費清單、證據機票復印件。經質證，華僑醫(yī)院認為差旅發(fā)票應是以實際發(fā)生的為依據，如果張宗炎、陳滿珍并無實際發(fā)生，由法院酌情考慮，并稱張宗炎、陳滿珍到廣州立案起訴、到傷害聽證屬于張宗炎、陳滿珍的訴訟成本，不應計算交通費和住宿費。
華僑醫(yī)院事發(fā)后與張宗炎、陳滿珍2016年12月15日了簽訂《協(xié)議書》，約定華僑醫(yī)院退還張宗炎、陳滿珍繳納的醫(yī)療費共計人民幣110000元，給予張宗炎、陳滿珍人道主義慰問金（家屬來回路費、火化費）60000元并約定由華僑醫(yī)院支付共同委托中山大學法醫(yī)鑒定中心進行尸檢的費用等，而按照上述協(xié)議支付的費用不折抵因張宗炎、陳滿珍依法訴訟應賠償的款項。
一審法院另查明，患者張律生前為城鎮(zhèn)戶籍，未婚。
一審法院認為
一審法院認為：關于張宗炎、陳滿珍主張的鑒材問題。醫(yī)療損害鑒定進行前，一審法院已在庭審中就鑒定事宜進行確認，并對當事人各方提交的證據進行了質證。當事人對鑒定材料的異議，應在醫(yī)療損害鑒定前提出，現(xiàn)鑒定機構已經依照鑒材進行鑒定并出具了鑒定報告，對于張宗炎、陳滿珍提出的重新鑒定申請，一審法院不予批準，故張宗炎、陳滿珍對鑒定材料真實性異議，一審法院不予采信。
患者在醫(yī)療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔相應的賠償責任。醫(yī)療損害侵權責任的構成要件為：1.醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的診療行為；2.患者受到的損害；3.診療行為與損害后果之間的因果關系；4.診療行為是否存在過錯。根據司法鑒定科學研究院出具的鑒定意見，認定華僑醫(yī)院在患者張律的醫(yī)療行為中存在過錯，其過錯與患者死亡的損害后果之間存在一定的因果關系。該《鑒定意見書》由具備司法鑒定資質的鑒定機構出具，且鑒定意見就本案相關問題也進行了詳細的分析論述，在此基礎上得出的鑒定結論，一審法院予以確認。
關于華僑醫(yī)院的責任問題。醫(yī)療行為都會存在醫(yī)療風險，醫(yī)療行為能否發(fā)生作用以及會發(fā)生何種后果不但取決于醫(yī)療行為本身，亦取決于所患病情等因素。本案中，中山大學法醫(yī)鑒定中心認為患者張律除了術后病發(fā)呼吸功能障礙等原因外，患者張律自身的重度肥胖代謝綜合征，其在術前存在重度阻塞睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，且其自身心臟肥大、重度脂肪肝等基礎疾病與術后發(fā)生昏迷有一定關聯(lián)性。而司法鑒定科學研究院出具的鑒定意見認定華僑醫(yī)院在對患者張律手術過程中未見華僑醫(yī)院對患者張律的酸中毒狀態(tài)進行相應處理，存在不足，術后未見華僑醫(yī)院對患者張律的病情有足夠重視，并在患者張律病情惡化時一定程度上延誤了對患者張律的搶救時機，認定華僑醫(yī)院的診療過程中存在過錯，該過錯表現(xiàn)為術中麻醉管理、術后觀察治療以及延誤救治。因此，患者張律在接受治療后出現(xiàn)死亡的后果并非因為華僑醫(yī)院在手術的選擇上或者在術后護理上出現(xiàn)重大過錯，而是因為華僑醫(yī)院未能對患者張律的病情給予足夠的重視以及在病情出現(xiàn)險情后一定程度上延誤了救治，結合鑒定機構的鑒定意見以及患者張律所患的自身疾病，一審法院酌情認定華僑醫(yī)院對張宗炎、陳滿珍的損失承擔55%的賠償責任。
張宗炎、陳滿珍受到的物質性損失如下：1.死亡賠償金，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入計算。張宗炎、陳滿珍主張的死亡賠償金1018800元缺乏依據，一審法院不予支持?，F(xiàn)患者張律病亡時為26歲，故其死亡賠償金819500元（40975元20年）。2.喪葬費，因患者張律搶救無效去世，其必然會產生喪葬費用，故其喪葬費計算為46784.5元（93569元2），現(xiàn)張宗炎、陳滿珍主張喪葬費為40584元系其權利自行處分，并不違反法律規(guī)定，一審法院予以確認。3.交通費、住宿費，患者張律因故身亡，張宗炎、陳滿珍為其料理后事必然會產生一定的交通費、住宿費，但張宗炎、陳滿珍主張上述費用交通費30000元、住宿費20000元（合計50000元），對此并無提交相關的票據，而其請求的數額顯然過高，且其所主張一部分費用屬于訴訟成本，一審法院不予支持，故一審法院酌情酌情支持5000元。4.鑒定費，張宗炎、陳滿珍主張鑒定費12900元，對此提供了相應的票據，一審法院予以確認。以上物質性損失合計共計884184.5元。
綜上，華僑醫(yī)院承擔的物質性損失的55%責任即486301.48元（884184.5元55%）。另本次事件導致患者張律死亡，給作為親屬的張宗炎、陳滿珍的身心造成了一定的傷害，結合事故的具體原因，一審法院酌情判令華僑醫(yī)院賠償張宗炎、陳滿珍精神損害撫慰金55000元（100000元55%）。
綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第五十四條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第二十二條、第二十七條、第二十九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，作出如下判決：一、自判決發(fā)生法律效力之日起10日內，暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）賠償張宗炎、陳滿珍物質性損失486301.48元；二、自判決發(fā)生法律效力之日起10日內，暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）賠償張宗炎、陳滿珍精神損害撫慰金55000元；三、駁回張宗炎、陳滿珍的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案一審受理費6450元，由張宗炎、陳滿珍負擔3240元，暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）負擔3210元。
本院查明
二審中，張宗炎、陳滿珍提供了一份《關于要求對張律的有關監(jiān)控視頻進行封存的報告》，用以證實華僑醫(yī)院沒有按照其申請封存相關視頻。華僑醫(yī)院對該證據的真實性無異議，但認為對方要求封存全部視頻是無法做到的，相關視頻涉及其他病人的隱私，且監(jiān)控只要是重要路口都有。
本院二審查明的其他事實與一審查明的一致。
本院認為
本院認為：本案雙方均提出上訴，其主要爭議焦點在于如何認定醫(yī)方的醫(yī)療過錯、承責比例及如何確定涉案損失。結合雙方具體的上訴主張和本案案情，本院分析如下：
一、關于病歷問題。病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，反映醫(yī)方進行診療和患方接受診療的過程，可以此作為判斷醫(yī)方診療是否存在過錯的主要基礎資料。一般認為，除病歷本身反映出的診療過錯外，當事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關系或醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的過錯無法認定的，改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷資料一方當事人應承擔相應的不利后果。制作方對病歷資料內容存在的明顯矛盾或錯誤不能作出合理解釋的，應承擔相應的不利后果。一方當事人對對方保存或控制的病歷真實性、完整性有異議的，應當提出異議內容，并說明理由。其提出合理質疑的，由保存或控制病歷的另一方當事人進行解釋說明。
病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵，不影響對病歷資料真實性的認定。
本案中，患方對病歷提出較多異議。（一）患方對部分記錄不連續(xù)提出異議，尤其認為2016年12月9日（術后第一天，患方認為非常關鍵）的治療用藥記錄缺失。醫(yī)方對此解釋，醫(yī)囑分長期醫(yī)囑和短期醫(yī)囑，其中長期醫(yī)囑并非僅限于當日用藥，有時可延續(xù)較長時間。而審查涉案病歷，在2016年12月8日的長期醫(yī)囑單中涉及用藥、治療等方面確實存在多項“每日一次”或類似的表述，應視為相應醫(yī)囑同樣適用于2016年12月9日的用藥、治療。故根據現(xiàn)有證據，并無充分依據顯示涉案病歷存在多次記錄中斷的情形，更不能以此得出醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷的結論。（二）關于部分有關動脈血檢測的檢驗報告單上“血糖值”系以手寫的方式進行記錄的問題，醫(yī)方解釋為血液檢測是通過醫(yī)院檢驗科進行并在電腦中記錄，但也有手寫的情況，以便臨時或隨機處理，因血糖是現(xiàn)場檢測，故直接手寫在報告單上。至于患方提出的上述單據顯示的血糖水平越來越高不合常理的問題，醫(yī)方解釋為血糖有合理的波動范圍，上述單據上的血糖值屬于正常的波動，沒有超過正常的范圍。對此，雖然手寫的方式確實不太規(guī)范，但在現(xiàn)有證據下，醫(yī)方的解釋亦存在一定的可能性，尚不能就此認定醫(yī)方的血糖數據系偽造，或據此認定醫(yī)方偽造病歷。（三）至于醫(yī)方在部分化驗單中未能完整或正確的記錄患者的年齡、床號、科室等信息及在入院記錄中將床位號寫成ICU病床號等問題，確實不符合法定的病歷書寫規(guī)范，應認定其存在病歷書寫瑕疵。（四）關于因鑒定機構原因丟失病歷的問題，即使屬實，此無法歸咎于醫(yī)方，不能因此認定醫(yī)方存在過錯。
故此，據上述，結合本案雙方提供的證據和訴辯，本案確實存在明顯的病歷書寫瑕疵，但無法認定醫(yī)方存在偽造、篡改、隱匿病歷等情形，患方雖對現(xiàn)有病歷存在異議，但本案中雙方提供的病歷基本反映出了患者的診療過程，在一審法院已經對相應病歷證據進行質證的情況下，可作為本案進行死因鑒定和醫(yī)療損害鑒定的鑒定材料。至于醫(yī)方存在的病歷瑕疵，系醫(yī)方存在的過錯，但該過錯與患者死亡并不存在因果關系，不應因此要求醫(yī)方承擔責任或加大醫(yī)方的責任承擔比例?；挤娇上蛐l(wèi)生行政機關等予以反映，另循法律途徑予以解決。
二、關于鑒定問題。鑒定是鑒定人運用自己所掌握的科學知識和經驗對案件中的專門性問題進行科學分析和識別的活動，其目標在于尋求專業(yè)人士對案件中的專門性問題進行專業(yè)評價。鑒定意見屬于民事訴訟證據，其證明力來自證據的合法性、真實性和關聯(lián)性。
本案中，醫(yī)患雙方均對鑒定提出異議。（一）患方主張南京醫(yī)科大學司法鑒定中心擅自拆封病歷并導致幾頁病歷丟失，即使屬實，患方亦應明確系哪幾頁病歷或者關于哪個方面的病歷丟失，相應的病歷丟失對醫(yī)方診療行為的認定存在哪些影響，對鑒定的進行存在哪些影響等。在患方對此均未舉證證明或作出合理說明的情況下，僅以此為由便否定全部病歷和整個鑒定，并提出重新鑒定，依據不足，本院不予支持。至于患方主張的鑒定機構的責任，其可另循法律途徑予以解決。（二）患方對死因鑒定提出較大異議。所謂死因鑒定主要涉及患者死亡原因的分析認定，并以此作為醫(yī)療過錯鑒定的依據之一。本案中，在一審法院已對死因鑒定結論進行質證、且限于客觀條件已無法再次進行死因鑒定的情況下，患方以此為由否定涉案鑒定結論且要求重新鑒定的依據明顯不足，現(xiàn)有條件下如何再次進行死因鑒定現(xiàn)有死因鑒定對涉案醫(yī)療過錯鑒定存在哪些影響上述問題患方均未能進行合理說明或提供相應證據證實其訴訟主張，且分析患方的上訴意見，其對現(xiàn)有醫(yī)療過錯鑒定中有關醫(yī)方過錯的分析并無異議。故此，本院對患方的相應上訴主張不予支持。（三）本院經審查，本案一審委托進行醫(yī)療損害鑒定程序合法，現(xiàn)有鑒定意見對涉案診療行為在醫(yī)學上的專業(yè)問題也已作了必要的分析和說明，足以為本案判斷醫(yī)方是否構成醫(yī)療過錯及因果關系是否成立和原因力大小等問題提供依據。一審法院據此就應否及如何承擔醫(yī)療損害責任作出判決，在證據采納方面并無明顯不當，本院予以確認。
三、關于診療問題。根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十七條之規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。”醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，應對患者盡到高度的注意義務，否則構成醫(yī)療過錯，應當承擔相應的侵權責任。（一）結合本案鑒定意見和具體案情，華僑醫(yī)院在手術過程中未對患者的酸中毒狀態(tài)進行相應處理，存在不足，術后未見華僑醫(yī)院對患者的病情有足夠重視，并在患者病情惡化時一定程度上延誤了搶救時機，應認定華僑醫(yī)院的診療過程中存在過錯，該過錯表現(xiàn)為術中麻醉管理、術后觀察治療以及延誤救治。但同時考慮到患者除了術后病發(fā)呼吸功能障礙等原因外，其自身的重度肥胖代謝綜合征及術前存在重度阻塞睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，且其自身心臟肥大、重度脂肪肝等基礎疾病與術后發(fā)生昏迷乃至最終死亡的后果亦存在一定關聯(lián)性。（二）至于患方主張醫(yī)方對涉案手術指征掌握不準確，手術類型選擇錯誤的訴訟主張，既未得到鑒定意見的認同，其亦未提供充分有效的證據予以證實，本院對此不予支持。（三）至于華僑醫(yī)院主張其在事發(fā)后已經向患方退還了110000元的醫(yī)療費且支付60000元的慰問金，并以此為由要求減輕賠償責任，因雙方已經約定上述費用不折抵患方訴訟應賠償的款項，故其該訴訟主張與雙方約定明顯矛盾，本院不予支持。
故此，據上述，結合鑒定機構的鑒定意見以及患者所患的自身疾病，一審法院酌情認定華僑醫(yī)院對張宗炎、陳滿珍的損失承擔55%的賠償責任，基本符合本案案情，本院予以確認。
四、關于損失認定問題。（一）關于患方有關交通費、住宿費和伙食補助費等共計8218元的上訴請求，因系二審新增加的訴訟請求，在華僑醫(yī)院不同意二審中一并處理或予以調解的情況下，本院不予處理，患方可另循法律途徑予以解決。（二）至于患方主張一審認定的住宿費、交通費數額過少的問題，因患方未能提供相應的證據證實其主張的數額，一審法院結合本案案情予以酌定，并無違反法律之處，二審缺乏對其予以調高的充分依據，故本院不再調整。故此，本院對一審法院認定的各項損失數額，予以確認。
五、關于程序問題?；挤綄σ粚徳V訟程序提出較多異議，但經審查，一審法院并未存在法定的導致本案需發(fā)回重審或者足以影響本案公正審理的程序問題。
綜上所述，原審認定事實清楚，適用法律正確，判決并無不當，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費5010元，由上訴人張宗炎、陳滿珍負擔3250元，由暨南大學附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）負擔1760元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 喬 營
審判員 康玉衡
審判員 李 婷
二〇二〇年七月六日
書記員 姚 菲
