審判人員：栗娟 朱鶯沈廉
案號：（2019）蘇01民終9917號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-06-30
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人劉曉軍因與被上訴人南京鼓樓醫(yī)院集團高新醫(yī)院(以下簡稱高新醫(yī)院)醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服南京市浦口區(qū)人民法院（2018）蘇0111民初4777號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月31日立案后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人劉曉軍、被上訴人高新醫(yī)院的委托訴訟代理人陳驊到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
劉曉軍上訴請求：1.撤銷一審判決，依法改判支持劉曉軍一審全部訴訟請求；2.鑒定費以及一二審訴訟費用由高新醫(yī)院承擔。事實和理由：一、一審法院查明的就醫(yī)過程無事實和證據(jù)支持。不實部分主要表現(xiàn)為兩處：1.一審判決認定2016年8月18日16時20分高新醫(yī)院的醫(yī)務人員開始對劉曉軍進行清創(chuàng)、左拇指骨折復位克氏針內(nèi)固定，試行再植，血管神經(jīng)肌腱關(guān)節(jié)韌帶探查修復等工作，與事實不符。當日下午15:49劉曉軍被送到高新醫(yī)院處就醫(yī)。當時劉曉軍第一句話就問“你們醫(yī)院現(xiàn)在能接手指頭嗎”，首次接診醫(yī)生做了肯定回答。但劉曉軍被推進手術(shù)室后的3個多小時里，沒有主治醫(yī)生來做接指手術(shù)，僅有其他醫(yī)務人員在手術(shù)室里給劉曉軍做了一下清洗，掛了吊水然后用紗布裹著左手大拇指，陪劉曉軍聊天，并稱只有朱壽明院長能接手指頭，只能等朱壽明做手術(shù)。即使按高新醫(yī)院所稱劉曉軍于15:50入院，朱壽明接到電話后從南京市江寧區(qū)的南京永平顯微外科醫(yī)院開車直到高新醫(yī)院，也因當時正值下班高峰不可能及時趕到醫(yī)院。一審法院沒有查明朱壽明當天趕到高新醫(yī)院的時間，且沒有對朱壽明同一天同時在兩個相距近百十里的醫(yī)院上班，以及遇到急救病人不能及時趕到的行為有無過錯進行認定。2.一審法院認定高新醫(yī)院提交的手術(shù)記錄單中記載醫(yī)生兩次建議放棄再植，患者及家屬要求選擇再植，與事實不符。該記載內(nèi)容均系高新醫(yī)院單方表述，劉曉軍并未確認。事實上，當時醫(yī)生跟劉曉軍稱有20%-30%成功率，還曾建議劉曉軍也可以從腳上的大拇指移植，但當時劉曉軍沒有同意。如果院方當時告知劉曉軍大拇指受損嚴重，屬于再植禁忌癥，劉曉軍不可能不聽從醫(yī)生的建議。劉曉軍當時的傷情屬于中華醫(yī)學會《臨床診療指南創(chuàng)傷學分冊》2007第1版規(guī)定的禁忌癥，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十八條第一項的規(guī)定，應推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。二、關(guān)于鑒定意見，一審法院僅憑法官個人非專業(yè)性觀點否定江蘇省三名骨科專家共識意見，于法無據(jù)。案涉司法鑒定意見書系一審法院委托，雙方當事人全程參與鑒定，鑒定前組織雙方對送檢材料進行質(zhì)證，鑒定機構(gòu)亦組織江蘇省著名的三名骨科專家在雙方當事人均參與的前提下組織了聽證會，相關(guān)鑒定程序合法，鑒定機構(gòu)及相關(guān)人員資質(zhì)合格，鑒定意見明確。一審法院在沒有其他任何相反證據(jù)的情況下，對該證據(jù)不予采信于法無據(jù)。綜上，一審法院認定部分事實不清，證據(jù)不足，適用法律錯誤，請求依法改判。
被上訴人辯稱
高新醫(yī)院辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確。一、在本案鑒定意見未被一審法院采信的情況下，劉曉軍沒有提供其他證據(jù)證明其主張，劉曉軍應當承擔舉證不能的責任。劉曉軍被送至高新醫(yī)院就診時傷情嚴重，醫(yī)方一邊立即進行手術(shù)準備工作，一邊聯(lián)系朱壽明主任醫(yī)師前來支援。朱壽明上手術(shù)臺時，第一輪清創(chuàng)剛剛完成，其指導助理醫(yī)師完成剩余清創(chuàng)工作后，立即開始在顯微鏡下操作，包括朱壽明在內(nèi)的醫(yī)護人員，分工明確、銜接流暢，不存在延誤手術(shù)的情形。本案中劉曉軍稱行斷指再植手術(shù)指征欠充分，并以此為由認為斷指再植手術(shù)導致其手指最終被截的后果，兩者之間因果關(guān)系不成立。一審中，鑒定人出庭作證表明，即使不行斷指再植術(shù)，亦應當行清創(chuàng)縫合術(shù)（常說的截指手術(shù)）。此外，醫(yī)院和接診醫(yī)生均具有行斷指再植手術(shù)的資質(zhì)，并明確告知劉曉軍手術(shù)系高風險低成功率，在面對患者及家屬一再堅持要求的情形下，醫(yī)方行斷指再植術(shù)。高新醫(yī)院行該手術(shù)系尊重患者的自主權(quán)，亦是秉持救死扶傷職業(yè)道德，為患者保全手指做的努力，更是依據(jù)法律法規(guī)必須履行的義務。醫(yī)院不能以避險為由放棄手術(shù)，高新醫(yī)院的診療行為不存在過錯，鑒定機構(gòu)的鑒定意見沒有依據(jù)。二、案涉鑒定意見存在前后矛盾和依據(jù)不足的情形，即使不具備醫(yī)學知識的人，根據(jù)常識通過簡單的邏輯推理亦能發(fā)現(xiàn)其錯誤之處。尤其鑒定人出庭作證的情況下，作證內(nèi)容更反映了鑒定機構(gòu)在價值觀和方法上的重大偏差，一審法院對鑒定意見不予采信正確。綜上所述，請求駁回劉曉軍的上訴請求。
一審原告訴稱
劉曉軍向一審法院起訴請求：1.判令高新醫(yī)院退還醫(yī)療費用16942.06元，并賠償125179元，合計142121元，即16942.06元+(329890.06元-16942.06元)×40%=142121元；2.高新醫(yī)院因延誤行為向劉曉軍公開致歉；3.本案訴訟費用由高新醫(yī)院承擔。
一審法院查明
一審法院認定事實：2016年8月18日13時50分，劉曉軍駕駛車牌號為蘇Ａ×××××的小型客車，在八中路段處發(fā)生交通事故，事故造成劉曉軍受傷，15時50分，劉曉軍被送至高新醫(yī)院處就醫(yī)，經(jīng)查：劉曉軍左腕部及左拇指車禍致傷后疼痛、流血伴活動受限兩小時，經(jīng)診斷為左尺橈骨骨折、左拇指末節(jié)毀損性完全離斷傷。左手第I掌骨骨折。2016年8月18日16時20分，高新醫(yī)院的醫(yī)務人員開始對劉曉軍進行清創(chuàng)、左拇指骨折復位克氏針內(nèi)固定，試行再植，血管神經(jīng)肌腱關(guān)節(jié)韌帶探查修復，左尺橈骨骨折及第I掌骨手法復位石膏托外固定術(shù)。手術(shù)記錄單記錄手術(shù)時間為6小時，手術(shù)護理記錄單記錄手術(shù)結(jié)束時間23:00。術(shù)前，高新醫(yī)院向劉曉軍家屬進行書面手術(shù)風險告知：患者左拇指末節(jié)指體完全離斷毀損，血管神經(jīng)抽出，根據(jù)目前情況有兩種處理方法：1.拇指試行再植（由于指體挫傷嚴重再植成活率低不足百分之十）；2.清創(chuàng)，左拇指殘端修復，皮瓣修復左拇指創(chuàng)面術(shù)（保住手指長度至指間關(guān)節(jié)）；患者及家屬考慮后要求行清創(chuàng)、左拇指骨折復位克氏針內(nèi)固定，試行再植，血管神經(jīng)肌腱關(guān)節(jié)韌帶探查修復，左尺橈骨骨折及第I掌骨手法復位石膏托外固定術(shù)。同時告知了手術(shù)可能出現(xiàn)的不良情況：包括本案中劉曉軍出現(xiàn)的再植指體及皮膚軟組織壞死的可能，費用將相應增加等。高新醫(yī)院提交的手術(shù)記錄單中記載：醫(yī)生兩次建議放棄再植，患者及家屬要求選擇再植。術(shù)后第四天劉曉軍拇指末節(jié)發(fā)黑壞死，故于2016年8月22日高新醫(yī)院對劉曉軍行左拇指壞死指體解除，截骨殘端修復術(shù)。劉曉軍于2016年8月28日出院。
一審中，劉曉軍提出鑒定申請，申請對高新醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯、若存在過錯，與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小進行鑒定，同時申請對于劉曉軍傷情的傷殘等級、誤工、護理、營養(yǎng)期限進行鑒定。經(jīng)搖號確定鑒定機構(gòu)后，一審法院委托南京康寧司法鑒定中心對上述委托鑒定事項進行鑒定。
2019年4月22日，南京康寧司法鑒定中心出具康寧司鑒中心[2019]醫(yī)鑒字第11號司法鑒定意見書，認為：（一）醫(yī)方的診療行為的過錯：根據(jù)中華醫(yī)學會《臨床診療指南創(chuàng)傷學分冊》2007第1版：斷指再植的適應癥：1.斷離的手指比較完整；2.斷指再植的時限一般為6-10小時……3.傷者全身情況可以適應斷指再植手術(shù)者；4.拇指在發(fā)揮手術(shù)功能中最為重要，在再植時應優(yōu)先予以考慮；5.其余四個手指中，食指和中指功能較為重要……禁忌癥：1.患有全身性疾病、體質(zhì)差……2.離手指伴有多發(fā)性骨折或嚴重軟組織損傷者；3.手指血管床完整性破壞程度嚴重，即使接通血管，因軟組織廣泛滲血，血栓形成，再植手指仍難存活；4.斷指缺血過分超過再植實現(xiàn)……；5.單純的環(huán)指或小指的斷裂，而根據(jù)高新醫(yī)院所做的2016年8月18日手術(shù)記錄，被鑒定人劉曉軍的左拇指自甲根部斜形完全斷裂，末節(jié)指骨粉碎性骨折，離斷遠端指體挫傷嚴重。術(shù)中顯微鏡下探查見：左拇指橈側(cè)固有動脈神經(jīng)及指腹靜脈斷裂且動脈神經(jīng)抽出，血管挫傷嚴重，尺側(cè)固有動脈管壁挫傷嚴重，栓塞。故考慮被鑒定人左拇指毀損傷，血管損傷嚴重，醫(yī)方此時行斷指再植術(shù)指征不充分；另根據(jù)聽證會雙方陳某，以及手術(shù)記錄記載手術(shù)時間，主刀醫(yī)生確從別處趕至手術(shù)室，手術(shù)時間長達6小時，不能排除醫(yī)方存在延誤治療的情況。（二）被鑒定人劉曉軍的損害后果：被鑒定人劉曉軍因左拇指毀損性完全離斷傷先行斷指再植術(shù)，術(shù)后發(fā)生壞死后再行截指術(shù)治療；被鑒定人劉曉軍目前左拇指末節(jié)缺如。（三）診療行為的過錯和損害后果之間的因果關(guān)系以及醫(yī)療過錯的參與程度：評價該醫(yī)療過錯與損害后果的因果關(guān)系及參與度應考慮的因素包括：1.被鑒定人劉曉軍本身左拇指毀損傷較重，再植成功率較低；2.斷指再植的手術(shù)時限對再植成功率影響至關(guān)重要；3.患者的主觀意愿。綜合考量上述因素，分析院方的醫(yī)療過錯與被鑒定人劉曉軍的損害后果存在一定的因果關(guān)系，該過錯對被鑒定人劉曉軍的損害后果的參與程度以輕微因素為宜。劉曉軍為本次鑒定花費鑒定費10000元。
2019年5月21日，南京康寧司法鑒定中心出具康寧司鑒中心[2019]臨鑒字第533號司法鑒定意見書，作出如下鑒定意見：被鑒定人劉曉軍左拇指末節(jié)指骨缺失致雙手十指缺失10%以上構(gòu)成九級傷殘；被鑒定人劉曉軍的誤工期限共計以90日為宜，護理期限共計以60日為宜，營養(yǎng)期限共計以60日為宜。劉曉軍為本次鑒定花費鑒定費3019元。
因高新醫(yī)院對[2019]醫(yī)鑒字第11號司法鑒定意見有異議，并申請鑒定人出庭作證，一審法院依法通知鑒定人出庭，鑒定人王某出庭作證的內(nèi)容如下：1.本次鑒定中三名骨科專家的共識意見為醫(yī)方不應該實施斷指再植術(shù)，醫(yī)生的該行為違反了避險義務，如醫(yī)方的陳某書中所述醫(yī)方判斷斷指再植手術(shù)90%不能成功的話，應選擇放棄手術(shù)，醫(yī)方未放棄手術(shù)導致的后果為：第一當事人多做了一次手術(shù)，而且這次手術(shù)的費用直接高于直接清創(chuàng)縫合術(shù)，第二當事人延長了病程，第三當事人增加了后期并發(fā)癥的風險，而在缺乏手術(shù)指征的情況下實施手術(shù)的行為是否有過錯不取決與手術(shù)是否成功，我們判斷過錯是根據(jù)相應的診療規(guī)范。依據(jù)多名專家的共識意見以及當事人曾經(jīng)于其他醫(yī)院的就診經(jīng)過，該病例應該直接行清創(chuàng)縫合術(shù)；2.中華醫(yī)學會的診療指南中稱斷指再植時限為6-10小時，該6-10小時指一般的時限，具體還要根據(jù)傷者的傷情來考慮，一個整齊切斷的手指和一個挫裂嚴重手指時限是明顯不同的，根據(jù)第七、第八版的《外科學》斷指再植時限一般以外傷6-8小時為限，早期冷藏或寒冷季節(jié)可以適當延長，本案發(fā)生于8月18日當事人手指損傷嚴重，醫(yī)方在10小時完成這個手術(shù)明顯延長了該時限，下午1點的事故手術(shù)完成時間是晚上11點。因無法確認手術(shù)開始的時間，是根據(jù)手術(shù)結(jié)束的時間距離受傷時間過長判斷醫(yī)方存在延誤治療的情況，如果手術(shù)是及時開始的，但是手術(shù)的整個過程所需耗費的時間較長，不符合延誤治療的情形；3.與因果關(guān)系有關(guān)內(nèi)容：如果醫(yī)方不手術(shù)，直接行清創(chuàng)縫合術(shù)依然會導致截指的后果，依然構(gòu)成九級傷殘。
一審法院認為
一審法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。
一、鑒定意見稱高新醫(yī)院在手術(shù)指征不充分的情況下進行手術(shù)存在過錯：本案中劉曉軍在高新醫(yī)院處就診時有強烈的斷指再植的意愿，這既符合人之常情，也有如下證據(jù)予以證明：1.劉曉軍在訴狀中稱自己到醫(yī)院的第一句話就問：你們醫(yī)院現(xiàn)在能接手指嗎2.高新醫(yī)院提交的手術(shù)記錄單中記載：醫(yī)生兩次建議放棄再植，患者及家屬要求選擇再植。3.高新醫(yī)院提交的手術(shù)知情同意書上載明高新醫(yī)院已告知由于指體挫傷嚴重再植成活率低不足百分之十，但劉曉軍及家屬依然選擇再植。故本案中雖然劉曉軍進行斷指再植的手術(shù)指征不強，患者在充分知曉手術(shù)風險的情況下依然愿意行斷指再植術(shù)，系劉曉軍在行使其患者自主權(quán)，患者自主權(quán)是患者最重要的醫(yī)療權(quán)利之一，從現(xiàn)行的法律規(guī)定看，僅《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十六條規(guī)定了患者自主權(quán)的例外情形，但本案與該法條規(guī)定的情形并不一致，故在醫(yī)方充分履行說明告知義務，患者作出合法有效的選擇情況下（即無法定的無效、瑕疵情形，例如：患者無民事行為能力、違背公序良俗、違反強制性法律法規(guī)規(guī)定、受脅迫欺詐等），醫(yī)方并無義務限制患者的自主權(quán)。綜上，對于醫(yī)方在手術(shù)指征不充分的情況下進行手術(shù)存在過錯這一鑒定意見不予采信。
二、鑒定意見稱高新醫(yī)院延誤治療存在過錯，一審法院認為，1.主刀醫(yī)生朱壽明確從別處趕至手術(shù)室，但是高新醫(yī)院對于朱壽明參與手術(shù)的過程作出了合理的解釋，高新醫(yī)院稱主刀醫(yī)師朱壽明雖是從院外趕回醫(yī)院為劉曉軍做手術(shù)，但并未延誤治療，朱壽明當天下午三點多接到電話后從江寧翠屏山直接開車至高新醫(yī)院，到達醫(yī)院后第一時間去手術(shù)室查看病人情況，進入手術(shù)室時其他醫(yī)務人員在做清創(chuàng)，第一輪清創(chuàng)剛結(jié)束，清創(chuàng)要好幾輪，朱壽明就在后面指導清創(chuàng)工作，清創(chuàng)完成后朱壽明才開始在顯微鏡下操作，故并未延誤對劉曉軍的治療；2.鑒定意見書中僅根據(jù)朱壽明系從別處趕至手術(shù)室，手術(shù)時間長達6小時即推斷高新醫(yī)院存在延誤治療的情況，對于手術(shù)時長6小時是否合理并未明確說明，又在手術(shù)時長的合理性不明確的情況下僅根據(jù)主治醫(yī)師系從江寧趕至高新醫(yī)院這一事實即判斷院方“延誤”治療明顯依據(jù)不足；3.鑒定人出庭時稱手術(shù)結(jié)束時間距離劉曉軍受傷時間長達10小時（按照現(xiàn)有記錄其計算的時長并不準確），超過相關(guān)斷指再植的手術(shù)時限規(guī)范，故高新醫(yī)院存在延誤治療的行為，但鑒定人并未明確說明手術(shù)時限規(guī)范是指手術(shù)開始時間距離受傷時間的時長，還是手術(shù)結(jié)束時間距離受傷時間的時長，鑒定人還稱如果手術(shù)及時開始，但手術(shù)過程耗費時間較長不屬于延誤治療的情形，故鑒定人作出高新醫(yī)院延誤治療的判斷依據(jù)亦不充分，綜上，對于醫(yī)方存在延誤治療的過錯行為這一鑒定意見不予采信。
根據(jù)上述分析，一審法院對[2019]醫(yī)鑒字第11號鑒定意見書不予采信，而劉曉軍除了此證據(jù)外，并未舉證證明高新醫(yī)院的診療行為存在過錯，故應承擔舉證不能的不利后果，對劉曉軍的訴訟請求，不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條、第五十六條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，一審法院判決：駁回劉曉軍的訴訟請求。
本院查明
二審中，本院組織雙方當事人現(xiàn)場模擬朱壽明從南京永平顯微外科醫(yī)院駕車到高新醫(yī)院的用時時間。模擬實驗過程如下：2019年12月18日,在劉曉軍以及高新醫(yī)院委托訴訟代理人陳驊共同在場的情況下，15:50經(jīng)確認朱壽明在南京永平顯微外科醫(yī)院的情況下通知朱壽明駕車出發(fā)，朱壽明到達高新醫(yī)院一樓大廳時間為16:40，到二樓手術(shù)室更換完衣服時間為16:45。對于該現(xiàn)場實測過程，劉曉軍質(zhì)證認為，對現(xiàn)場模擬實驗的真實性沒有異議，結(jié)合現(xiàn)場模擬實驗、朱壽明詢問筆錄以及一審庭審筆錄內(nèi)容，足以證明高新醫(yī)院主張的2016年8月18日下午16:20左右朱壽明趕到高新醫(yī)院不真實，恰能佐證劉曉軍主張的朱壽明18:00-19:00趕到手術(shù)室的合理性及真實性。高新醫(yī)院對模擬實驗予以認可。
經(jīng)審理查明，一審法院認定事實屬實，本院予以確認。
二審中，朱壽明陳某，其當時駕車到的高新醫(yī)院，到達時同事陸陸續(xù)續(xù)開始下班，因為院里下班時間為五點鐘，當時應該是五點多鐘。
另查明，一審庭審中,高新醫(yī)院陳某：“認可車禍發(fā)生時間2016年8月18日下午13：50，劉曉軍到我處就醫(yī)時間是2016年8月18日下午15:50，劉曉軍兩個小時之后到我醫(yī)院就診，原因如其所述是因為滁州市的醫(yī)院因其病癥太重而拒絕接診，側(cè)面反映出了其受傷程度之高，此外，劉曉軍到高新醫(yī)院處就診，已經(jīng)隔了兩個小時，耽誤了寶貴的就診時間。首診醫(yī)生是英翔，是在2016年8月18日下午16:10將劉曉軍送入手術(shù)室，進行準備工作后，于2016年8月18日16:20就開始進行手術(shù)。期間，英翔聯(lián)系了朱壽明，因劉曉軍病情較重，請求朱壽明前來會診，朱壽明此前確實去了江寧的醫(yī)院，但是下午16:00許，朱壽明已經(jīng)從江寧的醫(yī)院返回到我院。朱壽明跟英翔說，他準備好之后就去手術(shù)，于是，英翔先對劉曉軍進行清創(chuàng)、麻醉約四十分鐘左右，也就是在2016年8月18日17:00左右朱壽明就加入到了手術(shù)之中，整臺手術(shù)持續(xù)時間長達六個小時……”。
上述事實，有病案資料、鑒定意見書、鑒定費發(fā)票、現(xiàn)場模擬實驗筆錄以及當事人陳某等證據(jù)證實。
二審中，本案的爭議焦點為：高新醫(yī)院對劉曉軍的診療行為是否存在過錯，應否承擔侵權(quán)賠償責任。
本院認為
本院認為，因醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為而構(gòu)成侵權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)承擔民事責任的構(gòu)成要件為：患者受到損害；患者的損害是由醫(yī)療行為引起的或兩者之間存在因果關(guān)系；醫(yī)療機構(gòu)在實施醫(yī)療行為時主觀上存在過錯；醫(yī)療行為具有違法性?；颊邿o法提交醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，可以提出醫(yī)療損害鑒定。鑒定意見是有關(guān)專家對于專門性的事實問題所作出的分析、判斷意見。醫(yī)療損害鑒定意見中關(guān)于“醫(yī)療過錯”的評價意見屬于事實因果關(guān)系的范疇，既不完全等同于作為侵權(quán)責任構(gòu)成要件的“因果關(guān)系”，也不等同于民事責任。本案中，劉曉軍因交通事故造成其手指受傷，后其前往高新醫(yī)院就醫(yī),高新醫(yī)院為其行斷指再植手術(shù)，但手術(shù)并未成功，據(jù)此劉曉軍認為高新醫(yī)院存在相應醫(yī)療過錯。一審法院根據(jù)劉曉軍的申請依法委托南京康寧司法鑒定中心進行了鑒定，鑒定意見認為醫(yī)方此時行斷指再植術(shù)指征不充分且不能排除醫(yī)方存在延誤治療的情況，院方的醫(yī)療過錯與劉曉軍的損害后果存在一定的因果關(guān)系。對此，本院作如下分析認定：
一、關(guān)于醫(yī)方在斷指再植術(shù)指征不充分的情況下實施手術(shù)是否存在過錯的問題。本院認為，從醫(yī)院選擇對劉曉軍行斷指再植術(shù)的整個過程及原因來看，首先，劉曉軍被送往高新醫(yī)院后，第一時間就表達出強烈的斷指再植意愿，在醫(yī)院告知其手術(shù)醫(yī)生在其他地方，醫(yī)生趕來需要一定時間的情況下，劉曉軍并未選擇轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院或選擇其他治療方案。其次，高新醫(yī)院向劉曉軍家屬進行書面手術(shù)風險告知，具體包括劉曉軍傷情、處理方法以及手術(shù)可能出現(xiàn)的不良情況等內(nèi)容，并明確提到由于指體挫傷嚴重再植成活率低不足百分之十，但劉曉軍及家屬在知曉手術(shù)風險的情況下仍然簽字選擇再植。再次，相關(guān)手術(shù)記錄單中明確載明醫(yī)生兩次建議放棄再植，但患者及家屬要求選擇再植。最后，盡管劉曉軍手指傷情嚴重，根據(jù)斷指再植的適應癥以及手術(shù)指征進行分析，相較行斷指再植術(shù)，醫(yī)方選擇對劉曉軍直接行清創(chuàng)縫合術(shù)（截指）雖然更為穩(wěn)妥，可有效避免再植術(shù)失敗的醫(yī)療風險，但患者在斷指再植有一線可能的情形下即使手術(shù)成功率很低也積極要求行再植術(shù)符合人之常情,此種情形下，醫(yī)方實施斷指再植術(shù)而非直接截指系對患者自主選擇權(quán)的尊重。醫(yī)學本身存在風險性，在尚有一線救治可能的情況下，即使希望渺茫醫(yī)方也應盡力嘗試施救符合醫(yī)生救死扶傷、治病救人的職業(yè)宗旨，如果嗣后因救治效果不佳而以手術(shù)指征不足，違反避險義務為由判決醫(yī)方承擔責任，無疑是鼓勵醫(yī)生遇到風險大成功率低的病案時為避免救治不能的風險而拒絕施救，此種價值導向明顯與社會主義核心價值觀不符。綜上，鑒定意見雖認定高新醫(yī)院在手術(shù)指征不充分的情況下進行斷指再植手術(shù)具有過錯，但不屬于侵權(quán)責任法意義上的過錯。另外，按照出庭鑒定人陳某，如果高新醫(yī)院不對劉曉軍行斷指再植術(shù)，直接行清創(chuàng)縫合術(shù)依然會導致截指的后果，依然構(gòu)成九級傷殘。因此，雖然最終高新醫(yī)院選擇再植手術(shù)方案失敗，但劉曉軍截指的損害后果客觀上難以避免，該損害后果系原生性損傷造成而非醫(yī)方選擇錯誤治療方案造成或加重，故高新醫(yī)院行再植術(shù)的醫(yī)療行為與劉曉軍的九級傷殘的損害后果之間亦不構(gòu)成法律上的因果關(guān)系。關(guān)于劉曉軍提出的手術(shù)記錄單中記載內(nèi)容與事實不符，當時醫(yī)生跟劉曉軍稱有20%-30%成功率，如果醫(yī)方當時告知劉曉軍屬于再植禁忌癥，劉曉軍不可能不聽醫(yī)生的建議等上訴意見，依據(jù)不足，亦有違常情，本院不予采信。
二、關(guān)于醫(yī)方是否存在延誤治療的問題。本院認為，首先，案涉鑒定意見認定醫(yī)方存在延誤治療的依據(jù)為：根據(jù)聽證會雙方陳某以及手術(shù)記錄記載手術(shù)時間，主刀醫(yī)生確從別處趕至手術(shù)室，手術(shù)時間長達6小時，不能排除醫(yī)方存在延誤治療的情況。一審中相關(guān)鑒定人出庭陳某“因無法確認手術(shù)開始的時間，是根據(jù)手術(shù)結(jié)束的時間距離受傷時間過長判斷醫(yī)方存在延誤治療的情況”。但鑒定意見中并未對手術(shù)時間6小時是否合理作出更進一步的說明，如果因手術(shù)難度較大等原因造成手術(shù)時長需要6小時符合醫(yī)療常規(guī)，則從手術(shù)23：00結(jié)束倒推主刀醫(yī)生開始手術(shù)時間應為17時左右，在主刀醫(yī)生從別處趕來需要相應時間情況下，該手術(shù)開始時間合理。同時，鑒定人員也陳某“如果手術(shù)是及時開始的，但是手術(shù)的整個過程所需耗費的時間較長，不符合延誤治療的情形”，因此，鑒定意見認定醫(yī)方存在延誤治療的依據(jù)不充分。其次，劉曉軍于事發(fā)當日15：50分被送至高新醫(yī)院處就醫(yī)，當時手術(shù)醫(yī)生朱壽明在位于南京市江寧區(qū)的南京永平顯微外科醫(yī)院，朱壽明需要從該處趕至高新醫(yī)院手術(shù)室是客觀事實，雙方爭議的是朱壽明當日從南京永平顯微外科醫(yī)院趕到高新醫(yī)院手術(shù)室開始手術(shù)的具體時間。二審中，本院組織雙方當事人現(xiàn)場模擬朱壽明從南京永平顯微外科醫(yī)院駕車到高新醫(yī)院所需時長，結(jié)果顯示如果朱壽明15:50出發(fā)，其到達高新醫(yī)院二樓手術(shù)室更換完衣服時間為16:45，該現(xiàn)場模擬結(jié)果一定程度上可以佐證醫(yī)方陳某的朱壽明可以在17：00趕到高新醫(yī)院開始手術(shù)，并不存在延誤治療。最后，相關(guān)記錄顯示16：20分高新醫(yī)院的醫(yī)務人員開始對劉曉軍進行清創(chuàng)、麻醉等術(shù)前準備，醫(yī)院陳某的朱壽明17：00左右參與手術(shù)應屬合理。劉曉軍認為朱壽明19：00左右才趕至高新醫(yī)院開始手術(shù)，存在延誤治療，但對此并未提供有效證據(jù)證實，本院對該項上訴意見不予采信。
綜上所述，劉曉軍的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費810元，由上訴人劉曉軍負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 栗 娟
審判員 朱 鶯
審判員 沈 廉
二〇二〇年六月三十日
法官助理 王世耀
書記員 魏 璇
