審理法院：廣州市中級人民法院
審判人員：印強(qiáng) 楊玉芬劉敏
案號：（2020）粵01民終9056號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-07-07
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人廣州市第一人民醫(yī)院因與被上訴人蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服廣州市越秀區(qū)人民法院（2019）粵0104民初31397號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年4月26日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
廣州市第一人民醫(yī)院上訴請求：1.撤銷一審判決第一項(xiàng)，改判廣州市第一人民醫(yī)院無需承擔(dān)賠償責(zé)任；2.一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：一審判決事實(shí)認(rèn)定錯誤。一、本案患者死亡結(jié)局應(yīng)為自身嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及血液透析嚴(yán)重并發(fā)癥結(jié)果，與自身疾病及家屬放棄治療直接相關(guān)，廣州市第一人民醫(yī)院已盡到積極救治義務(wù)，本不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任?；颊咴谌朐撼跗谝汛_診心功不全、肝功不全、慢性腎功能衰竭等基礎(chǔ)疾病。住院期間(2015-10-10)患者并發(fā)肺部感染，此病癥發(fā)生在二次剖腹探查術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)治療病情穩(wěn)定之后，其發(fā)生明顯與前述基礎(chǔ)疾病相關(guān)。患者因肺部感染及慢性腎功能衰竭需行血液透析，在血液透析過程中患者突發(fā)意識喪失，究其原因應(yīng)為血液透析的嚴(yán)重并發(fā)癥。廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員雖予及時發(fā)現(xiàn)及積極搶救，最終未能中止其病情的進(jìn)一步發(fā)展，尤其在家屬最終放棄治療的情況下，其死亡結(jié)局更是難以避免。因此，患者的死亡結(jié)局應(yīng)歸結(jié)為合理并發(fā)癥、固有醫(yī)療風(fēng)險的結(jié)果。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)原理，血液透析作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緩解慢性腎臟衰竭最為常用的一種腎臟替代治療手段，亦存在心血管并發(fā)癥、空氣栓塞及失衡綜合癥等醫(yī)療風(fēng)險，治療過程中可(1)影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致心律失常，加重原有心臟病，嚴(yán)重者可危及生命；(2)影響呼吸，導(dǎo)致心衰、肺栓塞甚至死亡；(3)出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷，嚴(yán)重危及生命等等。血液透析前，我院醫(yī)務(wù)人員已將血液透析的相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥以書面形式告知患者及家屬，在征得家屬簽字同意的情況下實(shí)施該治療方式。因此，患者死亡結(jié)局為自身嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及血液透析嚴(yán)重并發(fā)癥結(jié)果，與自身疾病及家屬放棄治療直接相關(guān)，廣州市第一人民醫(yī)院已盡到積極搶治義務(wù)且不存診療過失，廣州市第一人民醫(yī)院不應(yīng)對其死亡結(jié)果承擔(dān)賠償責(zé)任。二、一審法院在認(rèn)定患者具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及免疫力低下且家屬不同意手術(shù)的情形下仍認(rèn)定廣州市第一人民醫(yī)院承擔(dān)同等賠償責(zé)任，認(rèn)定事實(shí)與疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律嚴(yán)重不符，對醫(yī)院嚴(yán)重不公?；颊呷朐涸\斷為持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)、高血壓3級(極高危組)，住院期間修正臨床診斷、死亡診斷為1.呼吸功能衰竭；2.心功能不全；3.肝功能不全；4.嵌頓疝；5.慢性腎功能衰竭；6.高血壓3級(極高危組)?！?.嵌頓疝”也因?yàn)槌掷m(xù)腹膜透析導(dǎo)致癥狀及腹部體征不明顯，CT發(fā)現(xiàn)后彩超還提示疝內(nèi)容物還有血運(yùn)，醫(yī)生也及時和患者家屬溝通了病情建議手術(shù)，患者家屬簽字不同意手術(shù)；正是不同意手術(shù)導(dǎo)致疝完全嵌頓壞死，并導(dǎo)致后面出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥；以上醫(yī)學(xué)診斷充分說明患者除存在“4.嵌頓疝”外，其余均為患者自身嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或相關(guān)病癥，均有致其病情惡化至死亡的可能性，而且患者存在年齡大、體質(zhì)差、免疫力低下的情形，癥狀不典型及對治療療效反應(yīng)低于常人。此類患者在病情變化時，往往更難以扭轉(zhuǎn)進(jìn)一步惡化的局面，病死率本身異常高。在此情況下，要求臨床醫(yī)生對此類患者實(shí)施保證有效、免死亡等確切效果的診療行為，實(shí)質(zhì)超越現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)，實(shí)為強(qiáng)人所難。本案患者患有尿毒癥，入院前實(shí)施持續(xù)性不臥床腹膜透析多年，其引發(fā)肺部感染的機(jī)率就比普通病人高，在本次住院期間患者不幸并發(fā)肺部感染。死亡診斷亦證明，患者最終死亡與此感染直接相關(guān)。即使不存在患者家屬不配合治療的情形，患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及肺部感染系導(dǎo)致患者死亡結(jié)局的主要原因。一審法院罔顧以上病癥及臨床醫(yī)學(xué)原理，錯誤地將患者的死亡結(jié)局同等地歸結(jié)為診療因素。同時，在診治患者過程中，家屬存在不同意手術(shù)、不配合治療的確認(rèn)，該行為應(yīng)成為患者病情進(jìn)一步惡化乃至死亡不可或缺的原因力之一。綜上所述，在診治患者沈翠容過程中，廣州市第一人民醫(yī)院診斷正確，根據(jù)病情予積極對癥治療及手術(shù)治療符合腸梗阻疾病處置原則，及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥、肺部感染、突發(fā)意識喪失等，措施積極，不存在醫(yī)療過失與過錯?；颊咚劳鼋Y(jié)局應(yīng)與自身嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、血液透析嚴(yán)重并發(fā)癥及家屬放棄治療直接相關(guān)，廣州市第一人民醫(yī)院不應(yīng)對此承擔(dān)賠償責(zé)任。
被上訴人辯稱
被上訴人蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇銳興、蘇閃芳、蘇錫源辯稱，不同意廣州市第一人民醫(yī)院的上訴請求，請求駁回其全部上訴請求。本案在一審經(jīng)過合法程序委托的司法鑒定充分證實(shí)患者死亡的原因是醫(yī)院診療行為存在明顯過錯，導(dǎo)致死者發(fā)生感染并因此休克引發(fā)多器官衰竭死亡之間存在因果關(guān)系。醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。鑒于患者本身有基礎(chǔ)性疾病，故一審認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)50%的責(zé)任，我方接受一審的判決結(jié)果，一審公平合理合法，不存在撤銷的情形。
一審原告訴稱
蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源向一審法院起訴請求：1.廣州市第一人民醫(yī)院向蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源支付603261.81元（包括醫(yī)療費(fèi)178661.32元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5400元，交通費(fèi)3000元，護(hù)理費(fèi)15767.85元，營養(yǎng)費(fèi)5000元，死亡賠償金588924元，喪葬費(fèi)53289.5元，辦理喪葬事宜的誤工費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)11759.92元，以上合計861802.59元，按70%計算，即603261.81元）；2.廣州市第一人民醫(yī)院向蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源支付精神撫慰金70000元；3.本案訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)24640元均廣州市第一人民醫(yī)院承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：蘇銳興是患者沈翠容的配偶，蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源是蘇銳興和沈翠容的子女。2015年9月12日患者沈翠容因腹脹2天到廣州市第一人民醫(yī)院急診科就診。2015年9月12日至16日在急診留觀病區(qū)，醫(yī)院初步診斷：1、腸梗阻；2、持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）；3、高血壓病。2015年9月16日患者轉(zhuǎn)入胃腸外科繼續(xù)住院治療。期間于2015年9月19日在全麻下行“嵌頓疝松解+回腸部分切除+腹腔膿腫清除術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。2015年9月28日醫(yī)院又行“小腸造瘺術(shù)+腹腔引流術(shù)”，術(shù)后再入重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)治療?；颊哂?015年10月13日考慮重癥××轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科進(jìn)一步治療。2015年10月30日患者又轉(zhuǎn)回胃腸外科進(jìn)一步治療。2015年11月5日患者至血液中心行透析治療，在透析過程中患者突發(fā)出現(xiàn)病情變化，出現(xiàn)神志喪失、呼之不應(yīng)。之后患者家屬要求出院，醫(yī)院方說明出院可能帶來的風(fēng)險后仍堅(jiān)持出院，請示副主任醫(yī)師后予患者辦理出院?；颊呱虼淙萦诔鲈寒?dāng)日即2015年11月5日去世，患者未行死因鑒定而進(jìn)行火化。以上事實(shí)由蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源提供的急診留觀病歷、住院病歷、死亡證明、患者和蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源的身份證戶口本及人口登記表等證據(jù)及廣州市第一人民醫(yī)院所提供的病案首頁、出入院記錄、病程記錄、診療操作記錄、會診記錄、知情告知書、報告單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、體溫單、評定量表、血糖記錄表、危重癥監(jiān)護(hù)記錄等證據(jù)予以證明，雙方對上述證據(jù)的真實(shí)合法性均予以認(rèn)可，一審法院對此予以確認(rèn)。
一審法院另查明：一審法院經(jīng)雙方協(xié)商一致并最終搖珠確定廣東經(jīng)緯司法鑒定所對本案中廣州市第一人民醫(yī)院的診療行為過錯、因果關(guān)系、過錯參與度及患者死因推斷進(jìn)行鑒定。該鑒定機(jī)構(gòu)于2019年3月28日作出鑒定意見書。該鑒定意見書的鑒定意見為：“1、醫(yī)方廣州市第一人民醫(yī)院對被鑒定人沈翠容實(shí)施的診療過程中存在不足；2、醫(yī)方廣州市第一人民醫(yī)院的診療行為與被鑒定人沈翠容的死亡存在因果關(guān)系，原因力為同等因素，建議醫(yī)療行為的過錯參與度為41-60%”。該鑒定意見書的分析說明部分顯示內(nèi)容有：“…1、死因推斷：根據(jù)病歷材料綜合分析，被鑒定人沈翠容因壞死性腸梗阻并發(fā)重度感染，最終引起多器官功能衰竭而死亡。2、關(guān)于醫(yī)方的診療行為分析如下：一、關(guān)于腸梗阻…給予腸梗阻基礎(chǔ)治療，禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液及對癥支持治療，符合診療規(guī)范。但醫(yī)方行為存在以下過錯與不足：①未進(jìn)一步確定梗阻的類型和性質(zhì)，未明確梗阻的部位和原因，以便更好制定更加合適的治療方案和更好的消除病因，延誤了對患者的診療，醫(yī)方行為存在過錯；②入院?？茩z查于臍下觸及一條狀物，不能回納，醫(yī)方未及時跟進(jìn)腹壁腫物的B超、CT等檢查，以盡早明確包塊性質(zhì)，直至入院后的第七天即2015年9月18日才通過B超檢查，確定為腹外疝，醫(yī)方行為延誤了對患者的治療，存在過錯；③入院時已明確診斷為腸梗阻，但醫(yī)方未及時申請肛腸外科會診，延誤了對患者的診療，醫(yī)方行為存在過錯；④醫(yī)方在腸梗阻原因未明且需要明確病因的關(guān)鍵時刻，使用鎮(zhèn)痛藥，其行為存在不足；⑤患者在入院時已經(jīng)明確存在臍下腹壁腫物，且不能回納，但在醫(yī)方入院及出院診斷中并無此項(xiàng)診斷，醫(yī)方診斷不全面，其行為存在不足。綜上，患者在入院時已經(jīng)明確了腸梗阻的診斷，伴有腹脹、腹痛、肛門無排氣等臨床表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)天保守治療后癥狀一直未能明顯改善，有手術(shù)指征，且合并有臍下腹壁包塊（腹外疝），不能回納，也應(yīng)當(dāng)手術(shù)修復(fù)，醫(yī)方未能及時跟進(jìn)診斷，提早手術(shù)，從而盡早從根本上糾正腸梗阻，以避免腸梗阻病情的不良轉(zhuǎn)歸及最終發(fā)展為腸壞死、破裂，醫(yī)方診療行為明顯延誤了對患者的診斷和治療，醫(yī)方行為存在過錯；二、關(guān)于手術(shù)…被鑒定人于9月19日行嵌頓疝松解+回腸部分切除術(shù)+腹腔膿腫清除術(shù)時，腹壁、盆腹腔感染嚴(yán)重，此時應(yīng)謹(jǐn)慎使用回腸切除吻合術(shù)，更恰當(dāng)?shù)氖遣扇≥^簡單的造口、腸外置、短路手術(shù)等過渡性術(shù)式，待感染控制后再行吻合，醫(yī)方行為存在不足。三、關(guān)于術(shù)后護(hù)理：…經(jīng)過上述診療，被鑒定人的感染得到一定控制；長期的感染導(dǎo)致患者心、肝功能不全，醫(yī)方及時給予強(qiáng)心、護(hù)肝等治療，醫(yī)方的上述診療符合診療常規(guī)?？v觀整個病程，本糾紛中，被鑒定人沈翠容因腸梗阻并腹壁包塊入院，醫(yī)方未及時予確定梗阻的類型和性質(zhì)，明確梗阻的部位和原因，未及時予明確腹壁包塊的性質(zhì)，延誤治療，錯過最佳手術(shù)時機(jī)，在被鑒定人腹部感染嚴(yán)重的情況下，手術(shù)方式的選擇不嚴(yán)謹(jǐn)，也在客觀上使得起感染情況加劇，影響了術(shù)后護(hù)理，一定程度上增加了護(hù)理的難度，醫(yī)方診療行為存在明顯過錯，與被鑒定人沈翠容因腸梗阻術(shù)后，并發(fā)感染導(dǎo)致感染性休克引起的多器官功能衰竭而死亡存在因果關(guān)系。但是，考慮到本案被鑒定人本身患有尿毒癥，長期腹透治療，且年齡較大，體質(zhì)差，免疫力低下，其癥狀不典型，對治療療效反應(yīng)低于常人，且在2015年9月18日晚醫(yī)方第一次建議手術(shù)時家屬不同意，至2015年9月19日上午才簽字同意手術(shù)，客觀上也有延誤手術(shù)時間。綜上所述，依據(jù)本糾紛發(fā)生時的診療規(guī)范及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展水平，醫(yī)方廣州市第一人民醫(yī)院對被鑒定人沈翠容的診療過程中存在過錯與不足，與被鑒定人沈翠容死亡存在因果關(guān)系。同時綜合考慮到醫(yī)學(xué)科學(xué)的不確定性、局限性和高風(fēng)險性，依據(jù)《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》十七（二），原因力為同等因素，建議醫(yī)療行為的過錯參與度為41-60%”。雙方對該鑒定意見書的真實(shí)合法性均無異議，均不申請鑒定人出庭。
蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源對該鑒定意見書的同等責(zé)任有異議，并主張廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任；因?yàn)殍b定意見也認(rèn)定醫(yī)院在腸梗阻處理措施、延誤手術(shù)時機(jī)導(dǎo)致患者腹部嚴(yán)重感染，之后手術(shù)方式也不正確，最終導(dǎo)致患者全身多器官衰竭、感染性休克死亡；另外患者雖患有基礎(chǔ)疾病，但如醫(yī)院的診療行為符合診療常規(guī)，患者不會發(fā)生不可逆的損害后果；其次鑒定意見涉及的2015年9月18日患者家屬不同意手術(shù)不符合客觀事實(shí)，不能以此減輕廣州市第一人民醫(yī)院責(zé)任。廣州市第一人民醫(yī)院不同意鑒定意見中的死因分析，認(rèn)為患者血液透析時因原基礎(chǔ)疾病產(chǎn)生的合理并發(fā)癥，之后家屬放棄治療導(dǎo)致死亡故死亡和血液透析直接相關(guān)；另外鑒定意見混淆了腸梗阻和腹外疝，醫(yī)院對急診的腸梗阻進(jìn)行了積極治療，而腹外疝則應(yīng)擇期手術(shù)并不需急診手術(shù)且腹外疝導(dǎo)致的腸梗阻患者自身病情的發(fā)展；另外患者家屬在9月18日和11月5日的兩次不配合致其損害，醫(yī)院實(shí)施的腸管吻合術(shù)及相應(yīng)的處理措施符合現(xiàn)階段的診療技術(shù)，故廣州市第一人民醫(yī)院的診療行為不存在診療過錯和不足。
廣州市第一人民醫(yī)院對鑒定意見書中的死因推定、因果關(guān)系和診療過錯認(rèn)為依據(jù)不足，要求進(jìn)行重新鑒定。蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源主張鑒定所依據(jù)的證據(jù)均是經(jīng)質(zhì)證認(rèn)證的證據(jù)，且醫(yī)方提供的病歷材料也能顯示出患者存在嚴(yán)重感染及多器官功能衰竭的癥狀，故廣州市第一人民醫(yī)院所提出的重新鑒定不符合條件。另外，雙方當(dāng)事人訴訟代理人均確認(rèn)參加了鑒定機(jī)構(gòu)聽證會且對爭議的上述死因推定、診療過錯、因果關(guān)系等陳述了各自意見。關(guān)于本案中院方診療行為過錯方面，蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源主張廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)70%責(zé)任；廣州市第一人民醫(yī)院主張其不承擔(dān)責(zé)任。
關(guān)于蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源所訴各項(xiàng)損失方面，蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源主張醫(yī)療費(fèi)178661.32元為醫(yī)療費(fèi)136913.32元及購藥41748元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5400元為54天×100元/天；交通費(fèi)無票據(jù)由法院酌情認(rèn)定，主要是救護(hù)車及家屬交通費(fèi)；護(hù)理費(fèi)以一名護(hù)理人員計算，按2018年上年度在崗平均工資106579元計算54天為15767.85元；營養(yǎng)費(fèi)由法院酌情認(rèn)定；死亡賠償金588924元為42066元×14年；喪葬費(fèi)53289.5元為106579元÷2；患者家屬處理喪葬事宜的誤工費(fèi)8759.92元為106579元÷365天×5天×6人、交通費(fèi)酌情1000元、飲食費(fèi)酌情2000元；精神撫慰金70000元；鑒定費(fèi)24640元。廣州市第一人民醫(yī)院經(jīng)質(zhì)證認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)中136913.32元予以認(rèn)可，但另一張發(fā)票41748元則與營養(yǎng)費(fèi)重復(fù)主張；住院伙食費(fèi)和鑒定費(fèi)認(rèn)可；交通費(fèi)憑票據(jù)核實(shí)；護(hù)理費(fèi)應(yīng)按實(shí)際護(hù)理人員計算，且其中24天重癥監(jiān)護(hù)不需要護(hù)理，另外30天按照100元標(biāo)準(zhǔn)計算；死亡賠償金和喪葬費(fèi)應(yīng)以2017年度標(biāo)準(zhǔn)計算，喪葬期間的其他費(fèi)用應(yīng)憑票計算；精神撫慰金不應(yīng)當(dāng)予以支付。蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源補(bǔ)充解釋依據(jù)司法解釋應(yīng)采用一審辯論終結(jié)前上年度標(biāo)準(zhǔn)計算；在重癥監(jiān)護(hù)期間家屬也在等候應(yīng)計算護(hù)理費(fèi)。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，患者沈翠榮在廣州市第一人民醫(yī)院處住院治療，廣州市第一人民醫(yī)院對其實(shí)施了相應(yīng)手術(shù)等診療行為，雙方之間存在診療服務(wù)合同關(guān)系。本案爭議焦點(diǎn)為廣州市第一人民醫(yī)院的診療行為是否存在過錯、該診療過錯行為是否導(dǎo)致了沈翠容最終死亡的損害后果及兩者之間的因果關(guān)系和原因力比例，另外是蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源方所訴各項(xiàng)費(fèi)用的合理合法性。
關(guān)于診療過錯、損害后果、因果關(guān)系及原因力比例方面，一審法院根據(jù)雙方當(dāng)事人的一致同意并搖珠確定了廣東經(jīng)緯司法鑒定所進(jìn)行本案醫(yī)療過錯的鑒定。該鑒定機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)的鑒定資質(zhì)，且醫(yī)患雙方也就其爭議的問題參加了聽證會且充分陳述了各自的意見，故鑒定程序合法合規(guī)。因雙方對該司法鑒定意見書的真實(shí)、合法性均無異議，且均不申請鑒定人出庭，故廣州市第一人民醫(yī)院所主張的鑒定意見明顯依據(jù)不足要求重新鑒定方面一審法院不予準(zhǔn)許。又因廣州市第一人民醫(yī)院要求重新鑒定的依據(jù)和理由已在聽證會程序中充分陳述，且鑒定意見書予以了充分解釋說明，廣州市第一人民醫(yī)院并未提供明確充分的證據(jù)和理由證明鑒定意見存在明顯依據(jù)不足，故一審法院對該鑒定意見書予以采納。
結(jié)合鑒定意見書中對疝和腸梗阻的說明介紹及醫(yī)方病歷資料的分析，鑒定機(jī)構(gòu)對患者死因進(jìn)行了推斷并對醫(yī)方診療行為進(jìn)行了分析。綜合本案病歷記載及鑒定意見書分析可知患者自身患有尿毒癥而持續(xù)性腹膜透析、高血壓病史多年，且年齡較大、體質(zhì)差、免疫力低下，癥狀不典型及對治療療效反應(yīng)低于常人等情況。同時，病歷記載中確有2015年9月18日患者家屬不同意手術(shù)的確認(rèn)。這些情形的存在對導(dǎo)致患者最終死亡也具有一定的因果關(guān)系，對此鑒定意見書已對此予以充分考慮。因此蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源主張廣州市第一人民醫(yī)院對患者死亡承擔(dān)主要責(zé)任的主張，并沒有提供充分的依據(jù)。同時，廣州市第一人民醫(yī)院方對鑒定意見書中所涉及的診療過錯和不足方面并沒有提供充分證據(jù)予以解釋及證明，其所主張的患者損害后果因手術(shù)并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病等方面也無充分證據(jù)支持，故對其主張亦不予采納。綜合本案中患者自身情況、患者家屬及醫(yī)院診療行為方面的不足，同時考慮糾紛發(fā)生時的診療規(guī)范及醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展水平以及醫(yī)學(xué)本身的不確定性、局限性和高風(fēng)險性，一審法院酌情認(rèn)定本案中雙方的責(zé)任比例為各自50%。
關(guān)于蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源所訴各項(xiàng)費(fèi)用的合理合法性方面，醫(yī)療費(fèi)方面一審法院對雙方無異議的136913.32元予以確認(rèn)，因患者自身患有尿毒癥及高血壓等且免疫力差，故其治療所購付的白蛋白等物品具有相應(yīng)的合理性，一審法院對此予以認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)為178661.32元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5400元、鑒定費(fèi)24640元，因雙方無異議，一審法院對此予以確認(rèn)；交通費(fèi)方面，考慮患者家屬多人往來，一審法院酌情認(rèn)定為1000元；營養(yǎng)費(fèi)方面，考慮到患者自身情況，一審法院酌情認(rèn)定1000元；護(hù)理費(fèi)方面，綜合雙方的意見可以認(rèn)定患者在重癥監(jiān)護(hù)期間確實(shí)不需要實(shí)際護(hù)理，故對此24天期間予以扣除，其余30天住院期間的護(hù)理費(fèi)計算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以150元/天計算為4500元；死亡賠償金及喪葬費(fèi)方面，依據(jù)廣東省高級人民法院的《廣東省2019年度人身損害賠償計算標(biāo)準(zhǔn)》的通知，一審法院認(rèn)可蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源所主張的計算標(biāo)準(zhǔn)，故認(rèn)定死亡賠償金為588924元、喪葬費(fèi)53289.5元；其他因辦理喪葬事宜的誤工、交通、食宿費(fèi)，因蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源對此并無提供充分證據(jù)證明，一審法院對此酌情認(rèn)定全部費(fèi)用為5000元。因此一審法院認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)178661.32元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5400元、交通費(fèi)1000元、護(hù)理費(fèi)4500元、營養(yǎng)費(fèi)1000元、死亡賠償金588924元、喪葬費(fèi)53289.5元、辦理喪葬事宜的誤工、交通、食宿費(fèi)為5000元、鑒定費(fèi)24640元，共計為862414.82元，廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)50%的比例，為431207.41元。精神損害撫慰金方面一審法院根據(jù)鑒定意見書及雙方的質(zhì)證意見，并結(jié)合過錯責(zé)任比例及患者自身情況，一審法院酌情認(rèn)定廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源精神損害撫慰金50000元。
一審法院判決：一、廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)在本判決生效之日起五日內(nèi)賠償蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、家屬辦理喪葬事宜的費(fèi)用（誤工、交通、食宿費(fèi)）、鑒定費(fèi)共計431207.41元及精神損害撫慰金50000元。二、駁回蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費(fèi)3989.51元（蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源已預(yù)付），由廣州市第一人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)2750.79元，由蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源負(fù)擔(dān)1238.72元，上述應(yīng)由廣州市第一人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由廣州市第一人民醫(yī)院逕付蘇銳興、蘇杏芳、蘇碧芳、蘇結(jié)芳、蘇艷芳、蘇閃芳、蘇錫源。
本院查明
本院二審期間，雙方當(dāng)事人未提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明，一審判決查明事實(shí)屬實(shí)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，根據(jù)雙方訴辯意見及庭審中確認(rèn)，本案二審爭議焦點(diǎn)為廣州市第一人民醫(yī)院過錯參與度的認(rèn)定。
關(guān)于廣州市第一人民醫(yī)院對患者沈翠容所實(shí)施的醫(yī)療行為中是否存在過錯以及該醫(yī)療行為與患者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系的問題，對此，一審法院委托廣東經(jīng)緯司法鑒定所對本案進(jìn)行了司法鑒定，并作出了鑒定意見。廣州市第一人民醫(yī)院上訴提出患者沈翠容死亡結(jié)果應(yīng)為自身嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病以及血液透析嚴(yán)重并發(fā)癥結(jié)果，對此，鑒定意見已指出醫(yī)方在手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式的選擇上存在不當(dāng)，影響了術(shù)后的護(hù)理，該行為存在過錯，與沈翠容因腸梗阻術(shù)后并發(fā)感染導(dǎo)致感染性休克引起的多器官功能衰竭的死亡結(jié)果存在因果關(guān)系。經(jīng)審查，該鑒定意見與本院查明的事實(shí)相符，分析意見科學(xué)、合理，并針對醫(yī)患雙方提出的問題作出了充分的分析、回應(yīng)，鑒定程序合法，本院予以采信。廣州市第一人民醫(yī)院也無充分證據(jù)推翻鑒定意見的認(rèn)定，故本院對該鑒定意見予以采納。
綜上所述，一審法院根據(jù)雙方當(dāng)事人的訴辯、提交的證據(jù)對本案事實(shí)進(jìn)行了認(rèn)定，并在此基礎(chǔ)上依法作出原審判決，合法合理，且理由闡述充分，本院予以確認(rèn)。廣州市第一人民醫(yī)院的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2506元,由上訴人廣州市第一人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 印 強(qiáng)
審判員 楊玉芬
審判員 劉 敏
二〇二〇年七月七日
書記員 唐亞玲
