審理法院：郴州市中級人民法院
審判人員：李紅兵 孟晉忠陳新德
案號：（2020）湘10民終1533號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-07-10
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人永興康美醫(yī)院（以下簡稱康美醫(yī)院）、上訴人郴州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱第一人民醫(yī)院）因與被上訴人陳丁鳳醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服湖南省郴州市北湖區(qū)人民法院（2020）湘1002民初84號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年6月16日立案后，依法組成合議庭，通過閱卷和通知各方當事人到庭接受調(diào)查詢問后，不開庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
康美醫(yī)院上訴請求：1.撤銷一審判決，依法將本案發(fā)回重審或改判康美醫(yī)院不承擔賠償責任；2.本案訴訟費由陳丁鳳負擔。事實和理由：1.陳丁鳳的住院天數(shù)只有110天，沒有176天；2.陳丁鳳自己應承擔40%的責任，康美醫(yī)院對陳丁鳳2018年10月8日以后的損失不應承擔責任；3.第一人民醫(yī)院治療陳丁鳳的醫(yī)療團隊欠缺謹慎；4.康美醫(yī)院的主刀醫(yī)師桂某某完全符合本案的執(zhí)業(yè)要求；5.康美醫(yī)院最多承擔陳丁鳳從2018年8月18日至2018年10月8日損失57,220.07元30%責任的17,166.02元。康美醫(yī)院借給陳丁鳳57,764.15元，陳丁鳳還需歸還康美醫(yī)院40,598.13元。
被上訴人辯稱
陳丁鳳辯稱，1.一審判決認定陳丁鳳住院176天事實清楚，依據(jù)湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心作出的湘雅二〔2019〕臨鑒字第1419號司法鑒定意見書，劃分本案的責任正確；2.一審判決適用法律正確。請求依法駁回上訴，維持原判。
第一人民醫(yī)院辯稱，因第一人民醫(yī)院上訴主要是針對湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心作出的湘雅二〔2019〕臨鑒字第1419號司法鑒定意見書，因此對康美醫(yī)院的上訴不作答辯。
上訴人訴稱
第一人民醫(yī)院上訴請求：撤銷一審判決，依法改判第一人民醫(yī)院不承擔賠償責任。湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心作出的湘雅二〔2019〕臨鑒字第1419號司法鑒定意見書，存在重大瑕疵，嚴重缺乏真實性和客觀性，不應被采信。理由如下：1.該鑒定結論所稱的損害后果“乙狀結腸吻合口瘺”系鑒定人主觀推斷得出的，而該瘺是否存在是客觀事實，是可以通過科學手段檢查明確的，不能也不應通過推斷來確認，該鑒定描述違反技術鑒定科學性及客觀性原則。2.陳丁鳳在第一人民醫(yī)院行造口還納術后出現(xiàn)直腸陰道瘺，第一人民醫(yī)院進行了CT、造影等多項檢查，并未發(fā)現(xiàn)存在鑒定結論推斷的“乙狀結腸吻合口瘺”，故第一人民醫(yī)院認為陳丁鳳的直腸陰道瘺系原直腸破口愈合欠佳所致，鑒定結論對明顯存在的客觀證據(jù)（各項檢查結果）視而不見，也未做任何描述分析。3.陳丁鳳仍需再次手術對橫結腸造口進行還納。并需再次對直腸破口進行修補，如果患者存在鑒定結論所推斷的“乙狀結腸吻合口瘺”，必然也需進行修補，是否存在鑒定意見所稱的損害后果，再次手術時必將水落石出，試問如果再次手術時未發(fā)現(xiàn)鑒定意見所稱的“乙狀結腸吻合口瘺”，又該如何對一個不存在的“損害后果”進行處理綜上，懇請二審法院查明事實后依法糾正一審判決。
被上訴人辯稱
陳丁鳳針對第一人民醫(yī)院的答辯意見與針對康美醫(yī)院的答辯意見一致。
康美醫(yī)院辯稱，因第一人民醫(yī)院的上訴不涉及康美醫(yī)院，所以，康美醫(yī)院對第一人民醫(yī)院的上訴予以認可。
一審原告訴稱
陳丁鳳向一審法院起訴請求：1.判令康美醫(yī)院、第一人民醫(yī)院共同賠償陳丁鳳醫(yī)療損害的各項費用508,932.9元，康美醫(yī)院、第一人民醫(yī)院應負連帶賠償責任；2.本案訴訟費由康美醫(yī)院、第一人民醫(yī)院負擔。
一審法院查明
一審法院認定事實：一、雙方當事人無爭議的事實：2018年8月18日，陳丁鳳因腹痛、發(fā)熱到康美醫(yī)院就診。根據(jù)康美醫(yī)院提供的2018年8月25日出院記錄記載，陳丁鳳出院診斷為：1.Ⅱ度子宮脫垂，2.陰道前壁膨出，3.會陰Ⅱ度陳舊性裂傷，4.子宮肌瘤，5.子宮腺肌瘤，6.急性腹膜炎?？得泪t(yī)院于2018年8月22日在聯(lián)合腰麻下行“陰腹聯(lián)合全子宮切除術+陰道前壁修補術”。術后第3天查房，患者訴全腹明顯脹痛，未排氣未排便，……桂某某副主任醫(yī)師查房后分析，考慮急性腹膜炎，患者及家屬要求轉院，予轉郴州市第四人民醫(yī)院治療，于09:00離院。2018年8月25日，陳丁鳳轉院至第一人民醫(yī)院治療。截止本案于2020年1月15日開庭審理時，陳丁鳳在第一人民醫(yī)院住院治療兩次，第一次住院為2018年8月25日至10月8日，診斷為：急性消化道穿孔：直腸穿孔，膀胱損傷修補術后，乙狀結腸造口狀態(tài)。第二次住院為2019年2月28日至7月3日。截止本案開庭審理時，陳丁鳳直腸穿孔病癥需從腹部的造口排便，治療尚未終結，第一人民醫(yī)院稱仍需二至三次手術才可能治愈。庭審中，陳丁鳳自認向康美醫(yī)院借款57,764.15元用于支付醫(yī)療費及部分用于生活費，欠付第一人民醫(yī)院2019年2月28日至7月3日住院期間醫(yī)療費44,196.8元（繳費15,000元），支出傷殘等級，護理期、誤工期、營養(yǎng)期，后續(xù)治療費、鑒定費共2259元，申請醫(yī)療過錯鑒定墊付鑒定費7500元。二、雙方當事人有爭議的事實：（一）對湘南學院司法鑒定中心湘學司鑒中心[2019]臨鑒字第728號、729號、730號司法鑒定意見書的審查。728號司法鑒定意見書鑒定意見為：被鑒定人陳丁鳳治療后屬柒級傷殘等級壹個，拾級傷殘等級兩個。729號司法鑒定意見書鑒定意見為：被鑒定人陳丁鳳腸修補、膀胱修補后誤工期150日、護理期60日、營養(yǎng)期60日。730號司法鑒定意見書鑒定意見為：被鑒定人陳丁鳳的后續(xù)治療費正常情況下為壹萬貳仟元人民幣。康美醫(yī)院、第一人民醫(yī)院對該三份鑒定意見均不認可，認為是在治療尚未終結時所作，缺乏客觀性。一審法院認為，728號司法鑒定意見書關于子宮切除構成傷殘的結論，因切除子宮是治療的手段，治療手段導致的后果是否構成傷殘并不具有實際意義；其余部位的傷殘等級是在陳丁鳳尚未治療終結的情況下進行的鑒定，明顯缺乏客觀性；考慮陳丁鳳仍需進行二至三次手術治療才可能治愈，現(xiàn)階段重新鑒定的時機并不成熟，故對該鑒定意見不予采信。729號司法鑒定意見書系對誤工期、護理期、營養(yǎng)期進行鑒定，該鑒定事項系在治療未終結時出具，如何計算存在爭議，應以病情參考醫(yī)囑予以確定。730號鑒定意見書對后續(xù)治療費的鑒定意見應以實際發(fā)生的金額為準。故，對該三份鑒定意見均不予采信。（二）對湘雅二醫(yī)院湘雅二[2019]臨鑒字第1419號司法鑒定意見書的審查。在本案訴訟過程中，經(jīng)陳丁鳳申請，一審法院委托湘雅二醫(yī)院對康美醫(yī)院、第一人民醫(yī)院及其醫(yī)務人員對陳丁鳳實施診療行為有無過錯，診療行為與陳丁鳳的損害后果之間是否存在因果關系及原因力大小進行鑒定。鑒定意見書分析說明部分載明：1.被鑒定人陳丁鳳50歲，因發(fā)現(xiàn)陰道脫出物17天入住康美醫(yī)院，入院體查見陰道前壁膨出，宮頸及部分宮體脫出陰道口外，B超示子宮后壁見一大小約55X42mm的回聲包塊，考慮子宮肌瘤，手術中子宮前、后壁均見突出肌瘤結節(jié)，術后病理診斷子宮多發(fā)性平滑肌瘤，故臨床診斷子宮肌瘤、子宮脫垂Ⅱ度成立。2.被鑒定人陳丁鳳患子宮肌瘤、子宮脫垂Ⅱ度，有手術指征，康美醫(yī)院對其行子宮全切術，未違反醫(yī)療原則。術中醫(yī)方損傷膀胱（術中已行修補術），術后第3天出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛急性腹膜炎癥狀，在行剖腹探查術中見近腹膜折返處直腸左側壁有一1.0cm的穿孔，其直腸穿孔系康美醫(yī)院術中操作不當所致。因其手術損傷直腸，導致第二次手術，與陳丁鳳行直腸修補術+乙狀結腸造口術這一后果存在因果關系。3.第一人民醫(yī)院對陳丁鳳直腸穿孔行直腸修補術+乙狀結腸造口術，術后半年行乙狀結腸造口狀態(tài)回納術，符合醫(yī)療原則。術中行乙狀結腸側側吻合、陰道殘端腫瘤切除，術后第6天陰道內(nèi)流出糞性液體，診斷為直腸陰道瘺。根據(jù)該瘺發(fā)生的時間（術后第六天），分析多與乙狀結腸吻合口瘺，腸內(nèi)容物流出，導致陰道殘端摘除術創(chuàng)口被糞液污蝕致感染破潰有關。此瘺系第一人民醫(yī)院術中操作欠謹慎所致，與陳丁鳳行橫結腸造口術這一后果存在因果關系。因陳丁鳳腹部多次手術，腹腔粘連較重，第四次手術存在一定的難度。綜上，康美醫(yī)院對陳丁鳳的診療過程中，存在術中操作不當致其直腸損傷，與陳丁鳳行直腸修補術+乙狀結腸造口術這一后果存在因果關系，為主要原因。第一人民醫(yī)院在對陳丁鳳的診療過程中，存在術中操作欠謹慎，致其發(fā)生直腸陰道瘺，與陳丁鳳行橫結腸造口術這一后果存在因果關系，為同等至主要原因。鑒定意見：康美醫(yī)院在對陳丁鳳的診療過程中，存在術中操作不當致其直腸損傷，與其行直腸修補術+乙狀結腸造口術這一后果存在因果關系，為主要原因。第一人民醫(yī)院在對陳丁鳳的診療過程中，存在術中操作欠謹慎，致其發(fā)生直腸陰道瘺，與其行橫結腸造口術這一后果存在因果關系，為同等至主要原因。該鑒定結論系法院委托所作，鑒定程序合法，應予采信?？得泪t(yī)院、第一人民醫(yī)院不認可該鑒定結論，但未提供足以推翻該鑒定結論的證據(jù)，不予支持。
一審法院認為
一審法院認為，本案為醫(yī)療損害責任糾紛。本案的爭議焦點為：現(xiàn)階段本案的處理范圍；陳丁鳳的賠償項目如何確定；賠償責任如何劃分。下文分述如下：一、現(xiàn)階段本案的處理范圍：（一）關于陳丁鳳子宮切除導致的傷殘問題。湘雅二醫(yī)院湘雅二[2019]臨鑒字第1419號司法鑒定意見書載明“被鑒定人陳丁鳳患子宮肌瘤、子宮脫垂Ⅱ度，有手術指征，康美醫(yī)院對其行子宮全切術，未違反醫(yī)療原則?！惫赎惗▲P子宮被切除系合理的治療的手段，子宮被切除引起的傷殘及損害并不屬于醫(yī)療過錯賠償范圍。（二）關于陳丁鳳行直腸修補術+乙狀結腸造口術導致的損傷問題。陳丁鳳需行直腸修補術+乙狀結腸造口術系康美醫(yī)院在子宮切除術中操作不當導致，第一人民醫(yī)院的診療系對康美醫(yī)院治療過失的彌補。因陳丁鳳治療尚未終結，傷殘等級暫無法確定，應待確定后再計算賠償金額。（三）現(xiàn)階段本案處理哪些范圍。考慮陳丁鳳的經(jīng)濟狀況，從人道主義解決陳丁鳳后續(xù)治療的角度出發(fā)，暫處理2019年7月3日陳丁鳳第二次在第一人民醫(yī)院出院前，及本案開庭審理時陳丁鳳因門診、醫(yī)療過錯鑒定等產(chǎn)生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、交通費、鑒定費、營養(yǎng)費等費用。后續(xù)新增的費用及傷殘等級賠償待確定后再行處理。二、陳丁鳳的賠償項目如何確定：（一）醫(yī)療費：康美醫(yī)院提供的費用清單顯示，陳丁鳳在康美醫(yī)院產(chǎn)生的費用共3723.47元。陳丁鳳提供證據(jù)證實其2018年8月25日至2018年10月8日期間產(chǎn)生住院費用34,319.4元，門診費用901.8元，小計35,221.2元。陳丁鳳提供的發(fā)票證實，2019年11月7日至15日在中南大學湘雅二醫(yī)院門診墊付費用為592.24元。第一人民醫(yī)院提供的費用清單顯示，陳丁鳳于2019年2月28日至2019年7月3日期間在第一人民醫(yī)院住院共產(chǎn)生費用59,196.8元，陳丁鳳僅支付15,000元，欠繳44,196.8元。陳丁鳳提供的醫(yī)療費發(fā)票證實，2019年9月11日至2020年1月3日期間的門診費用為6325.28元。2018年8月10日的門診費用746.86元與本案無關，不予計算。綜上，截止本案開庭審理時，共產(chǎn)生醫(yī)療費105,058.99元（含欠繳費用）。2018年8月18日至2018年10月8日期間38,944.67元，2018年10月9日至2020年1月3日期間65,522.08元，醫(yī)療過錯鑒定在湘雅二醫(yī)院產(chǎn)生門診費用592.24元。（二）住院伙食補助費，陳丁鳳在康美醫(yī)院住院7天，先后在第一人民醫(yī)院住院治療44天、125天，共計住院治療176天。支持住院期間伙食補助費為14,080元（176天X80元/天），2018年10月8日之前4080元，在第一人民醫(yī)院第二次住院治療期間10,000元。（三）營養(yǎng)費，按30元每天標準支持住院期間的營養(yǎng)費為5280元（176天X30元/天），2018年10月8日之前1530元，在第一人民醫(yī)院第二次住院治療期間3750元。（四）護理費，陳丁鳳住院期間需專人護理，暫支持住院期間的護理費為21,120元（176天X120元/天），2018年10月8日之前6120元，在第一人民醫(yī)院第二次住院治療期間15,000元。（五）誤工費，陳丁鳳治療暫未終結，暫處理2018年8月18日至2019年7月3日期間的誤工損失。陳丁鳳未提供其在城鎮(zhèn)居住、生活一年以上的證據(jù)，應按農(nóng)村居民標準計算，故，誤工損失暫支持37,813.3元（43,266元&解釋》第九十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決：“一、被告永興康美醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告陳丁鳳67,272.03元；二、被告郴州市第一人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告陳丁鳳23,619.31元；三、駁回原告陳丁鳳其他訴訟請求。如果付款義務人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費8889元，由原告陳丁鳳負擔5521元，被告永興康美醫(yī)院負擔2184元，被告郴州市第一人民醫(yī)院負擔1184元?！?br/>
本院查明
本院二審期間，康美醫(yī)院提交下列證據(jù)：1.康美醫(yī)院營業(yè)執(zhí)照副本、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，擬證明康美醫(yī)院合法成立并具有相應的資質，準予執(zhí)業(yè)；2.手術醫(yī)師桂某某的身份證復印件、副主任醫(yī)師資格證復印件、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，擬證明桂某某具有本案手術的相應資質；3.照片3張，擬證明陳丁鳳于2019年5月9日上午在康美醫(yī)院鬧事，一審判決認定陳丁鳳住院天數(shù)事實不清。陳丁鳳質證認為，對證據(jù)1的真實性、合法性、關聯(lián)性予以認可；對證據(jù)2的真實性無異議，對關聯(lián)性有異議。從病歷上看，陳丁鳳的住院醫(yī)師是姓唐不是姓桂；證據(jù)3不是新證據(jù)，且該證據(jù)與本案無關。陳丁鳳并沒有鬧事，是陳丁鳳的丈夫到康美醫(yī)院復印病歷，康美醫(yī)院不給復印。第一人民醫(yī)院因康美醫(yī)院的證據(jù)不是針對第一人民醫(yī)院，因此沒有發(fā)表質證意見。
本院結合質證情況，審核認為，對證據(jù)1、證據(jù)2的真實性、合法性、關聯(lián)性予以確認，本院予以采信。對證據(jù)3，根據(jù)陳丁鳳提供的康美醫(yī)院、第一人民醫(yī)院的住院病歷，陳丁鳳共計住院治療176天，因此，對證據(jù)3不予采信。
本院二審查明的事實與一審法院查明的事實一致。本院對一審法院查明的事實予以確認。
本院認為
本院認為，本案為醫(yī)療損害責任糾紛。本案的爭議焦點為：一、湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心作出的湘雅二〔2019〕臨鑒字第1419號司法鑒定意見書能否作為本案的定案依據(jù)；二、本案責任如何劃分。
關于爭議焦點一。湘雅二〔2019〕臨鑒字第1419號司法鑒定意見書是一審法院依法委托湘雅二醫(yī)院司法鑒定中心作出的，鑒定程序合法。第一人民醫(yī)院上訴稱該鑒定意見書存在重大瑕疵，不認可該鑒定結論，但未提供足以推翻該鑒定結論的證據(jù)。因此，本院對該鑒定意見書予以采信，該鑒定意見書可以作為本案的定案依據(jù)。
關于爭議焦點二。湘雅二〔2019〕臨鑒字第1419號司法鑒定意見書載明：“陳丁鳳患子宮肌瘤、子宮脫垂Ⅱ度，有手術指征，康美醫(yī)院對其行子宮全切術，未違反醫(yī)療原則。術中醫(yī)方損傷膀胱（術中已行修補術），術后第3天出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛急性腹膜炎癥狀，在行剖腹探查術中見近腹膜折返處直腸左側壁有一1.0cm的穿孔，其直腸穿孔系康美醫(yī)院術中操作不當所致。因其手術操作直腸，導致第二次手術，與陳丁鳳行直腸修補術+乙狀結腸造口術這一后果存在因果關系。第一人民醫(yī)院對陳丁鳳直腸穿孔行直腸修補術+乙狀結腸造口術，術后半年行乙狀結腸造口狀態(tài)回納術，符合醫(yī)療原則。術中行乙狀結腸側側吻合、陰道殘端腫瘤切除，術后第6天陰道內(nèi)流出糞性液體。診斷為直腸陰道瘺。根據(jù)該瘺發(fā)生的時間（術后第六天），分析多與乙狀結腸吻合口瘺，腸內(nèi)容物流出，導致陰道殘端摘除術創(chuàng)口被糞液污蝕至感染破潰有關。此瘺系第一人民醫(yī)院術中操作欠謹慎所致，與陳丁鳳行橫結腸造口術這一后果存在因果關系。因陳丁鳳腹部多次手術，腹腔粘連較重，第四次手術存在一定的難度。綜上，康美醫(yī)院在對陳丁鳳的診療過程中，存在術中操作不當致其直腸損傷，與陳丁鳳行直腸修補術+乙狀結腸造口術這一后果存在因果關系，為主要原因。第一人民醫(yī)院在對陳丁鳳的診療過程中，存在術中操作欠謹慎，致其發(fā)生直腸陰道瘺，與陳丁鳳行橫結腸造口術這一后果存在因果關系，為同等至主要原因”。因陳丁鳳因病入住康美醫(yī)院，自身并無過錯，且陳丁鳳后續(xù)一系列損失的源頭原因為康美醫(yī)院行子宮切除操作不當，損傷直腸。因此，一審判決康美醫(yī)院對陳丁鳳2018年8月18日至2018年10月8日期間的損失承擔全部賠償責任，對陳丁鳳2018年10月9日之后的損失，由康美醫(yī)院、第一人民醫(yī)院各承擔50%的賠償責任，并無不當。
綜上所述，康美醫(yī)院、第一人民醫(yī)院的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
永興康美醫(yī)院預交的二審案件受理費1482元，由永興康美醫(yī)院負擔；郴州市第一人民醫(yī)院預交的二審案件受理費1496元，由郴州市第一人民醫(yī)院負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 李紅兵
審判員 陳新德
審判員 孟晉忠
二〇二〇年七月十日
法官助理 曹 晰
書記員 魏小蘭
