審理法院：武漢市中級(jí)人民法院
審判人員：晏明 張劍王丹紅
案號(hào)：（2019）鄂01民終4341號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-06-13
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5（以下簡(jiǎn)稱患方）因與上訴人武漢大學(xué)中南醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)方）的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服湖北省武漢市武昌區(qū)人民法院（2016）鄂0106民初570號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月18日立案后，依法組成由審判員晏明任審判長(zhǎng)，審判員張劍、王丹紅參加的合議庭審理了本案，陳曉玲擔(dān)任法官助理，書記員鐘家鵬擔(dān)任記錄。2019年5月13日對(duì)本案進(jìn)行了公開開庭審理，上訴人胡某2、胡某4、胡某5及上訴人陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5的共同委托訴訟代理人張敏，上訴人武漢大學(xué)中南醫(yī)院的委托訴訟代理人黃靜宇、李紅華到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
患方上訴請(qǐng)求：二審法院撤銷原判、改判醫(yī)方賠償其損失合計(jì)人民幣499,805.93元。事實(shí)和理由：一審判決認(rèn)定歸責(zé)比例和漏查鑒定費(fèi)及其分擔(dān)比例、否認(rèn)其醫(yī)療費(fèi)，屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。
被上訴人辯稱
醫(yī)方辯稱，請(qǐng)求二審法院駁回患方的上訴請(qǐng)求。
上訴人訴稱
醫(yī)方上訴請(qǐng)求：二審法院撤銷原判、駁回患方訴請(qǐng)。事實(shí)和理由：一審判決認(rèn)定醫(yī)方擔(dān)責(zé)比例，屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤；一審法院未予準(zhǔn)許其重新鑒定的申請(qǐng)，屬于適用法律錯(cuò)誤。
被上訴人辯稱
患方辯稱，請(qǐng)求二審法院駁回醫(yī)方的上訴請(qǐng)求。
一審原告訴稱
2016年2月3日，陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5向一審法院起訴請(qǐng)求：判令醫(yī)方賠償其各項(xiàng)損失共計(jì)587,075.24元和精神損害撫慰金50,000元。訴訟中，變更訴訟請(qǐng)求為，醫(yī)方賠償金額總計(jì)變更為412,305.93元（其中，醫(yī)療費(fèi)88,838.74元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1,500元、護(hù)理費(fèi)2,894元、交通費(fèi)5,000元、喪葬費(fèi)27,951.50元、死亡賠償金414,557元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3,000元、鑒定費(fèi)6,000元，以上費(fèi)用由醫(yī)方按責(zé)任比例承擔(dān)412,305.93元）和精神損害撫慰金變更為87,500元。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年4月30日，患者胡允偕入住武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院治療，入院情況為，患者于2015年3月13日因飯后梗阻，于外院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中段鱗狀細(xì)胞癌。入院后完善檢查，腫瘤標(biāo)志物示，F(xiàn)ERR551.31；CA2118.20。CT檢查示，食道下段及賁門壁增厚，建議進(jìn)一步檢查；縱膈淋巴結(jié)腫大；右下肺小結(jié)節(jié)；左側(cè)腎上腺增粗；左腎多發(fā)囊腫；左腎上方結(jié)節(jié)；考慮副脾可能。因腫塊過大，考慮與周圍組織、血管粘連嚴(yán)重，遂決定行術(shù)前化療?；颊咭话闱闆r良，排除化療禁忌后，于2015年3月18日和4月10日行DP（多西他賽120mg+奈達(dá)鉑128mg）化療二周期，未出現(xiàn)明顯化療后反應(yīng)。患者于2015年4月30日返院復(fù)查，腫瘤標(biāo)志物示，F(xiàn)ERR699.78。復(fù)查CT示，食道下段及賁門壁增厚（較前縮?。豢v膈淋巴結(jié)腫大；右下肺小結(jié)節(jié)；左側(cè)腎上腺增粗；左腎多發(fā)囊腫；左腎上方結(jié)節(jié)；考慮副脾可能。排除絕對(duì)手術(shù)禁忌后，于2015年5月6日全麻下行食管癌手術(shù)。胸腔行食管斷端-管狀胃吻合。吻合前囑麻醉師退胃管，吻合后，多次上胃管均未成功，考慮繼續(xù)上胃管可引起胃粘膜損傷、吻合口破裂等風(fēng)險(xiǎn)，遂停止上胃管。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者送ICU監(jiān)護(hù)，于術(shù)后第二天轉(zhuǎn)回病房?；颊呱w征平穩(wěn)，一般情況良好，引流管引流通暢，水柱波動(dòng)明顯，引流瓶?jī)?nèi)可見淡紅色液體700ml。術(shù)后第三天，主任醫(yī)師查房，見患者胸管內(nèi)流出黑褐色液體約400ml，患者體溫37.5℃?？紤]吻合口瘺，囑保持引流管通暢，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)抗感染治療。術(shù)后第四天鹽水沖洗，引流液呈淡褐色。患者下午開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰內(nèi)可見胃液樣物質(zhì)，生命體征不穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。診斷為，1.食管癌術(shù)后；2.Ⅱ型呼吸循環(huán)衰竭原因待查；肺部感染急性心衰吻合口瘺肺栓塞ACS3.酸中毒，代謝合并呼酸；4.高血壓??；5.××治療后。2015年5月10日在B超定位引導(dǎo)下行左胸穿刺引流置管術(shù)，引流出黃色液體約400ml。2015年5月11日晚，患者神志清楚，張口呼吸，心電監(jiān)護(hù)示，HR82bpm，R18次/分，面罩給氧后SPO89%，NBP130/72mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，予以右胸后上縱膈閉式引流置管術(shù)，引流淡紅色液體100ml，患者氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，遂于23:00予以氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，吸入氧濃度100%，SPO80%，23:00行床邊纖維支管鏡檢查+支氣管灌洗術(shù)。2015年5月12日請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，患者肺部感染加重，已給予抗感染治療，隨時(shí)可能出現(xiàn)感染性休克、MODS，懷疑支氣管瘺，但未見簍口。2015年5月14日的上午，推病床去呼吸內(nèi)科再次行纖支鏡檢查，診斷為支氣管瘺；下午行胃鏡檢查診斷為吻合口瘺。患者當(dāng)時(shí)氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，腹脹，血壓下降，生命體征不穩(wěn)定，考慮因?yàn)橹夤芎t口漏氣，不能維持足夠肺有效通氣。請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診的意見為，1.患者病情十分嚴(yán)重；2.手術(shù)清理胸腔，有助于控制感染，行支氣管瘺修補(bǔ)，有助于改善呼吸功能，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)后可能再次發(fā)生支氣管瘺；3.如果有條件，可行吻合口瘺修補(bǔ)；如無條件，則行胃腹腔還納+食管頸部造口術(shù)，有助于改善胸腔感染?；颊呒覍偕套h后共同決定手術(shù)治療。當(dāng)晚實(shí)施了開胸探查術(shù)+食管支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)（帶蒂肋間肌包埋）+胸腔胃腹腔還納術(shù)+右肺上葉切除術(shù)+食管造瘺術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)回ICU。術(shù)后患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，帶氣管導(dǎo)管，接呼吸機(jī)SIMV模式，去甲腎上腺素維持泵入維持血壓，體溫40℃，患者肌酐水平持續(xù)升高，腎功能障礙明顯，胸瓶?jī)?nèi)大量氣泡，考慮支氣管再發(fā)瘺。2015年5月18日23:10患者突發(fā)心率降至49次/分，立即胸外按壓，心率可達(dá)80次/分左右，反復(fù)腎上腺素靜推，去甲腎上腺素維持泵入血壓無法維持，雙側(cè)瞳孔散大，無光放射，氣管插管呼吸機(jī)控制呼吸，復(fù)查血?dú)夂粑鼮?，PH6.868PaCO108mmHg,PaO44.2mmHg,K+7.8mmol/L,lac12.7mmol/L,BS11.2mmol/L，給予藥物降鉀處理同時(shí)腎上腺素靜推累計(jì)17mg，去甲腎上腺素及腎上腺素維持最大量，仍然無法恢復(fù)自主循環(huán)及自主呼吸，于2015年5月19日0:15心電圖直線，臨床死亡。死亡原因?yàn)?，多器官功能衰竭，感染性休克?；颊吆寿稍谖錆h大學(xué)中南醫(yī)院住院治療19天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)142,807.65元。2016年1月5日，黃岡博林法醫(yī)司法鑒定所出具《司法鑒定意見書》（以下簡(jiǎn)稱《黃岡-鑒定意見書》）的鑒定意見為，武漢大學(xué)中南醫(yī)院在診治胡允偕的活動(dòng)中存在過錯(cuò)，且該過錯(cuò)與損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，但不能準(zhǔn)確判斷醫(yī)療過錯(cuò)參與度的大小?；挤綖榇酥Ц惰b定費(fèi)5,000元。
2016年3月9日，武漢大學(xué)中南醫(yī)院申請(qǐng)對(duì)本案重新進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。經(jīng)法院依法委托，湖北三真司法鑒定中心于2018年10月20日出具《司法鑒定意見書》（以下簡(jiǎn)稱《三真-鑒定意見書》）中分析認(rèn)為，武漢大學(xué)中南醫(yī)院對(duì)患者胡允偕的診療過程中存在如下過失，1.手術(shù)方式與病歷記載嚴(yán)重不符。院方病歷2015-05-05-09:20臨時(shí)醫(yī)囑的“2015-05-0610:00在于全麻下麻醉方式下進(jìn)行（胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)）手術(shù)”；2015-05-05-09:22臨時(shí)醫(yī)囑的“備腔鏡手術(shù)器械”；2015-05-06-20:30ICU護(hù)理記錄單的“患者麻醉下行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU”。而2015-05-06-16:00手術(shù)記錄的“患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于腹部中正線開腹”，屬于開放性手術(shù)，二者手術(shù)方式不同。2.術(shù)后未行胃腸減壓。根據(jù)“食管切除、食管-胃胸內(nèi)吻全術(shù)”臨床技術(shù)操作規(guī)范，術(shù)后要進(jìn)行“持續(xù)胃腸減壓，待肛門排氣后切除胃管”；2015-05-06-16:00手術(shù)記錄的“由于胃管推至口腔，反復(fù)插管難以插進(jìn)食管腔，為防止損傷，決定放棄重置胃管”。吻合口瘺是食管癌手術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是死亡的主要原因，最主要的原因是吻合技術(shù)和手術(shù)操作密切相關(guān)，以及吻合口局部感染和吻合后張力過大等有關(guān)?；颊呶呛峡诏浥c未插胃管有關(guān)。3.觀察病人不仔細(xì)，未及時(shí)采取搶救措施。2015-05-09-08:00病程記錄的“胸腔引流出約400ml黑褐色液體，不排除吻合口瘺可能”。2015-05-10-15:27ICU轉(zhuǎn)出記錄的“患者咳嗽咳痰，痰內(nèi)可見胃液樣物質(zhì)?？紤]消化液返流所致咳嗽，不排除吻合口瘺導(dǎo)致胸腔內(nèi)感染可能”。患者術(shù)后三天已經(jīng)出現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)癥，而吻合口瘺發(fā)生越早，預(yù)后越差，應(yīng)及早作閉式引流，應(yīng)用大劑量抗生素控制感染等全身支持治療。醫(yī)方于2015-05-10給患者行胸腔閉式引流，2015-05-14行床邊纖維支氣管鏡檢查和床邊胃鏡檢查確診為吻合口瘺，延誤治療。綜上認(rèn)為，武漢大學(xué)中南醫(yī)院在治療過程中存在如下過失：1.手術(shù)方式病歷記載嚴(yán)重不符；2.術(shù)后未行胃腸減壓；3.觀察病人不仔細(xì)，未及時(shí)采取搶救措施。依據(jù)湖北省司法鑒定人協(xié)會(huì)鄂司鑒協(xié)（2018）8號(hào)《湖北省醫(yī)療損害司法鑒定實(shí)施暫行規(guī)定（試行）》之規(guī)定，武漢大學(xué)中南醫(yī)院在此次事故中存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與被鑒定人損傷存在一定關(guān)系，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任；過錯(cuò)參與度擬定為60-80%。醫(yī)方為此支付鑒定費(fèi)12,000元。
2019年1月18日，湖北三真司法鑒定中心向法院出具《說明》，就庭審過程中的質(zhì)詢問題說明如下，一、關(guān)于胃腸減壓與吻合口瘺的關(guān)系。胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，尤其是作消化道吻合術(shù)者，可減輕胃腸道的張力，防止胃過度膨脹，減輕吻合口張力，促進(jìn)吻合口的愈合。同時(shí)，通過觀察記錄胃腸減壓吸出物的顏色、性質(zhì)和量，還可以觀察病情變化協(xié)助診斷。當(dāng)胃腸減壓管不通暢時(shí)，應(yīng)該及時(shí)處理，保持通暢。在食道、胃手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)胃腸減壓管不通暢時(shí)，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下處理，用少量生理鹽水和低壓沖洗，以防止吻合口瘺或出血。也就是說，食道行吻合手術(shù)后，常規(guī)行胃腸減壓，其主要目的是為了防止胃腸道過度膨脹，減少吻合口張力，促進(jìn)吻合口的愈合。二、關(guān)于“觀察病人不仔細(xì)，未及時(shí)采取搶救措施”的問題。2015年5月9日，根據(jù)病程記錄，胸腔引流出約400ml黑褐色液體，醫(yī)生已考慮吻合口瘺可能。5月10日，痰內(nèi)可見胃液樣物質(zhì)，醫(yī)生已考慮吻合口瘺導(dǎo)致胸腔內(nèi)感染，并在B超定位引導(dǎo)下行左胸腔穿刺引流術(shù)。引出黃色液體400ml。此時(shí)，食道吻合口瘺應(yīng)已確診。2015年5月11日晚行床邊纖支鏡+支氣管灌洗術(shù)，提示患者可能存在食道-右主支氣管瘺。5月12日、13日兩天中，醫(yī)生沒有再進(jìn)一步檢查判定食道吻合口瘺簍口位置及大小，也沒有再進(jìn)一步檢查判定氣管食道瘺的病情變化，以便及時(shí)判定是否采取手術(shù)治療措施。直到2015年5月14日才請(qǐng)消化內(nèi)科床邊纖維鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食道中段有一較大簍口，此時(shí)才擬定手術(shù)治療。因此，鑒定認(rèn)為醫(yī)方在食道吻合口瘺和氣管食管瘺確診后，沒有仔細(xì)觀察病情，進(jìn)行相關(guān)檢查判定病情變化，以便及時(shí)采取搶救措施（手術(shù)修補(bǔ)簍口）。故認(rèn)定醫(yī)方存在“觀察病人不仔細(xì)，未及時(shí)采取搶救措施”之過失。三、更正。鑒定結(jié)論“……該過錯(cuò)與被鑒定人傷殘存在一定關(guān)系，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。過錯(cuò)參與度擬定為60-80%”是筆誤，應(yīng)更正為“該過錯(cuò)與被鑒定人死亡存在一定關(guān)系，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。過錯(cuò)參與度擬定為60-80%”。
另查明，患者胡允偕于1947年8月1日出生，系城鎮(zhèn)居民。陳某1系胡允偕之妻，胡某2、胡某3、胡某4系胡允偕之女，胡某5系胡允偕之子。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，患者胡允偕因病入住武漢大學(xué)中南醫(yī)院，雙方醫(yī)患關(guān)系成立?；挤狡鹪V醫(yī)方在其治療過程中存在過錯(cuò)并造成患者最終死亡的后果，要求醫(yī)方承擔(dān)民事賠償責(zé)任，本案屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是醫(yī)方在為患者胡允偕治療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，以及所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。
關(guān)于醫(yī)方過錯(cuò)的問題?！度?鑒定意見書》的鑒定意見為，武漢大學(xué)中南醫(yī)院在對(duì)胡允偕的治療過程中存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與被鑒定人死亡存在一定關(guān)系，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任；過錯(cuò)參與度擬定為60-80%。該司法鑒定意見書的鑒定程序及鑒定意見，均沒有違反相關(guān)法律規(guī)定，不具備重新鑒定的法定情形，法院依法對(duì)該鑒定意見依法予以采信。對(duì)醫(yī)方重新鑒定申請(qǐng)，法院不予采納。參照《三真-鑒定意見書》的鑒定意見，法院酌定醫(yī)方承擔(dān)60%的賠償責(zé)任。
關(guān)于醫(yī)方擔(dān)責(zé)范圍的問題。對(duì)患方的損失分析認(rèn)定為，1.醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定?；挤街鲝堘t(yī)療費(fèi)88,838.74元，但不能提供醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件，無法核實(shí)其醫(yī)療費(fèi)損失，故對(duì)其醫(yī)療費(fèi)主張，法院不予認(rèn)可。2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)950元（50元/日×19日），患方主張住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1,500元偏高，法院不予認(rèn)可。3.護(hù)理費(fèi)1,833元（35,214元/年÷365日×19日），患方主張護(hù)理費(fèi)2,894元偏高，法院不予認(rèn)可。4.交通費(fèi)酌定190元。5.喪葬費(fèi)27,951.50元，患方主張喪葬費(fèi)，符合法律規(guī)定。6.死亡賠償金414,557元，患方主張死亡賠償金，符合法律規(guī)定。7.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)酌定950元。8.鑒定費(fèi)5,000元，患方主張鑒定費(fèi)6,000元，其中5,000元有對(duì)應(yīng)票據(jù)予以佐證，法院予以認(rèn)可；另1,000元沒有正規(guī)票據(jù)，法院不予認(rèn)可。9.精神損害撫慰金酌定30,000元。法院確認(rèn)患方的損失為，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)950元、護(hù)理費(fèi)1,833元、交通費(fèi)190元、喪葬費(fèi)27,951.50元、死亡賠償金414,557元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)950元、鑒定費(fèi)5,000元，合計(jì)451,431.50元，醫(yī)方承擔(dān)60%責(zé)任，計(jì)算為270,859元（451,431.50元×60%）；精神損害撫慰金30,000元，故醫(yī)方應(yīng)賠償患方300,859元（270,859元＋30,000元）。重新鑒定產(chǎn)生的鑒定費(fèi)12,000元由患方承擔(dān)40%，即4,800元（12,000元×40%）；該費(fèi)用已由醫(yī)方墊付，應(yīng)從醫(yī)方賠償給患方的款項(xiàng)中予以扣減。故醫(yī)方還應(yīng)賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)296,059元（300,859元-4,800元）。
據(jù)此，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十七條、第二十九條、第三十一條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條規(guī)定，判決：一、醫(yī)方于判決書生效之日起十日內(nèi)賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)296,059元；二、駁回患方的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)人民幣3,485元，由醫(yī)方承擔(dān)2,091元（3,485元×60%），剩余部分由患方自行承擔(dān)（此款患方已墊付，由醫(yī)方連同上述款項(xiàng)一并支付）。
本院查明
二審中，患方向本院提交保險(xiǎn)公司的《理賠分割單》，擬證明患者胡允偕在保險(xiǎn)公司報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)只是部分而非全部的待證事實(shí)。質(zhì)證時(shí)，醫(yī)方對(duì)《理賠分割單》的真實(shí)性和合法性無異議，但認(rèn)為不屬于二審的新證據(jù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《民事證據(jù)規(guī)則》）第七十二條第一款“一方當(dāng)事人提出的證據(jù)，另一方當(dāng)事人認(rèn)可或者提出的相反證據(jù)不足以反駁的，人民法院可以確認(rèn)其證明力”、《最高人民法院關(guān)于適用
第二審程序中，雙方當(dāng)事人均承認(rèn)的事實(shí)有，1、患者胡允偕的法定繼承人為陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5；2、患者胡允偕生前在中國人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司武漢市分公司（以下簡(jiǎn)稱武漢人壽保險(xiǎn)）投有商業(yè)保險(xiǎn)；3、自2015年4月30日至2015年5月19日期間，患者胡允偕的醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)金額為43,650.26元；4、醫(yī)方表示，患者的吻合口瘺與支氣管瘺沒有關(guān)聯(lián)，再發(fā)瘺與支氣管瘺處在同一位置，二者具有關(guān)聯(lián)性；5、在對(duì)患者胡允偕治療中，其家屬胡某5簽名放棄對(duì)其血液透析的治療；6、《黃岡-鑒定意見書》鑒定機(jī)構(gòu)出具的“專家討論費(fèi)1,000元”《證明》，經(jīng)過一審質(zhì)證；7、一審中，經(jīng)醫(yī)患雙方搖號(hào)選定的鑒定機(jī)構(gòu)，由一審法院委托作出《三真-鑒定意見書》；8、醫(yī)方異議《三真-鑒定意見書》的鑒定意見，未經(jīng)鑒定專家出庭提出；9、對(duì)一審判決認(rèn)定患方損失金額的計(jì)算雖無異議，但患方認(rèn)為遺漏醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)金額及《黃岡-鑒定意見書》中的1,000元專家討論費(fèi)。
二審另查明，1、戶籍薄顯示，胡允偕為非農(nóng)業(yè)家庭戶；2、醫(yī)方的《死亡記錄》顯示，姓名胡允偕，入院時(shí)間2015年4月30日，死亡時(shí)間2015年5月19日；3、《黃岡-鑒定意見書》顯示，委托人湖北協(xié)立律師事務(wù)所；該鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定費(fèi)發(fā)票金額為5,000元，出具《證明》專家討論費(fèi)金額1,000元；4、2016年3月9日，醫(yī)方申請(qǐng)重新鑒定；5、《黃岡-鑒定意見書》顯示，分析說明中有“根據(jù)送檢的病歷資料、患方提供的陳述材料，并經(jīng)專家討論，現(xiàn)將有關(guān)情況分析如下”；6、《三真-鑒定意見書》的鑒定意見為，醫(yī)方在對(duì)胡允偕的治療過程中存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與被鑒定人（指胡允偕）死亡存在一定關(guān)系，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任；過錯(cuò)參與度擬定為60-80%；7、2018年12月12日，患方向一審法院提交變更訴請(qǐng)的申請(qǐng)書，變更為醫(yī)方賠償其損失412,305.93元及精神損害撫慰金87,500元，合計(jì)499,805.93元；8、2018年12月19日，醫(yī)方向一審法院申請(qǐng)鑒定人出庭作證及專門知識(shí)的人出庭；9、2019年1月17日一審開庭筆錄記載有，鑒定人陳某（鑒定意見中）屬筆誤，應(yīng)當(dāng)屬于患者的‘死亡’（而非傷殘）”；醫(yī)方申請(qǐng)的專家證人系湖北省腫瘤醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，患方陳某變更訴請(qǐng)為（醫(yī)方賠償）499,805.93元。（醫(yī)療費(fèi)88,838.74元）票據(jù)中可以計(jì)算出自費(fèi)部分，部分在商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，原件已經(jīng)被收走了”；10、2019年1月22日，因異議《三真-鑒定意見書》，醫(yī)方向一審法院提交重新鑒定的申請(qǐng)書。
本院認(rèn)定如下：一審判決認(rèn)定的事實(shí)基本屬實(shí)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，患者胡允偕于武漢大學(xué)中南醫(yī)院接受診療活動(dòng)，雙方構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)患關(guān)系。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，其賠償權(quán)利人依法享有相應(yīng)的民事賠償權(quán)利。
關(guān)于侵權(quán)原因力的問題。本案中，于2015年5月6日在醫(yī)方進(jìn)行的食管癌手術(shù)“食管斷端-管狀胃吻合”后，自術(shù)后第二日起，患者胡允偕呈現(xiàn)的癥狀或體征有，①引流液呈淡紅色-黑褐色-淡褐色；②術(shù)后第四日出現(xiàn)痰內(nèi)見胃液樣物、生命體征不穩(wěn)；③2015年5月11日為張口呼吸，并行氣管插管、呼吸機(jī)輔助；④2015年5月12日呼吸內(nèi)科會(huì)診為肺感染加重，疑為支氣管瘺；⑤2015年5月14日纖支鏡見支氣管瘺、胃鏡見吻合口瘺，生命體征不穩(wěn)；當(dāng)晚，行“開胸探查術(shù)+食管支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)+右肺上葉切除術(shù)+食管造瘺術(shù)”，體溫40℃，腎功能障礙明顯；胸瓶?jī)?nèi)大量氣泡，考慮支氣管再發(fā)瘺；⑥2015年5月18日心跳49次/分，胸外按壓、血壓無法維持，雙側(cè)瞳孔散大、無對(duì)光反射等，故此，患者胡允偕所呈現(xiàn)的以上癥狀和體征中，以呼吸系統(tǒng)為主，即危及其生命的主要因素為支氣管瘺或支氣管再發(fā)瘺或吻合口瘺，而腎功能障礙為其次要因素，由此可知，診療行為所致患者的支氣管瘺或支氣管再發(fā)瘺或吻合口瘺，占醫(yī)方侵權(quán)行為原因力中的主要部分。
關(guān)于重新鑒定的問題。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十三條第一款第七項(xiàng)“證據(jù)包括：（七）鑒定意見”、第七十六條第一款“當(dāng)事人可以就查明事實(shí)的專門性問題向人民法院申請(qǐng)鑒定。…”的規(guī)定，醫(yī)療過失/錯(cuò)的原因力，涉及的是專門性問題。第一審程序中，經(jīng)醫(yī)患雙方共同選定的鑒定機(jī)構(gòu)，由一審法院委托專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人對(duì)此作出的《三真-鑒定意見書》，屬于民事訴訟的法定證據(jù)之一。本案中，由于醫(yī)方出庭人員并非專門鑒定知識(shí)的人員，所異議《三真-鑒定意見書》的鑒定意見，未經(jīng)專門鑒定知識(shí)的人員出庭提出，不符合《中華人民共和國民事訴訟法》第七十九條“當(dāng)事人可以申請(qǐng)人民法院通知有專門知識(shí)的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見”、《民訴法解釋》第一百二十二條第一款“當(dāng)事人可以依照民事訴訟法第七十九條的規(guī)定，在舉證期限屆滿前申請(qǐng)一至二名具有專門知識(shí)的人出庭，代表當(dāng)事人對(duì)鑒定意見進(jìn)行質(zhì)證，或者對(duì)案件事實(shí)所涉及的專業(yè)問題提出意見”的規(guī)定。一審判決未準(zhǔn)許醫(yī)方再次重新鑒定的申請(qǐng)，符合《民事證據(jù)規(guī)則》第七十一條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力”的規(guī)定。醫(yī)方提出一審判決認(rèn)定醫(yī)方擔(dān)責(zé)比例屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤和未予準(zhǔn)許其重新鑒定的申請(qǐng)屬于適用法律錯(cuò)誤的主張，既缺乏證據(jù)證明，亦于法無據(jù)，本院不予支持。
關(guān)于歸責(zé)比例的問題。本案中，醫(yī)方診療行為所致患者的支氣管瘺或支氣管再發(fā)瘺或吻合口瘺，鑒于占其侵權(quán)行為原因力中的主要部分，結(jié)合《三真-鑒定意見書》中“患者術(shù)后三天已經(jīng)出現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)癥，而吻合口瘺發(fā)生越早，預(yù)后越差，應(yīng)及早作閉式引流，應(yīng)用大劑量抗生素控制感染等全身支持治療。醫(yī)方于2015-05-10給患者行胸腔閉式引流，2015-05-14行床邊纖維支氣管鏡檢查和床邊胃鏡檢查確診為吻合口瘺，延誤治療”的觀點(diǎn)，一審判決依鑒定意見中的醫(yī)方過錯(cuò)參與度60-80%而低選認(rèn)定其歸責(zé)比例為60%不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)予以糾正為擇其中間值70%?；挤教岢鲆粚徟袥Q認(rèn)定歸責(zé)比例屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤的主張，符合本案事實(shí)，本院予以部分支持。
關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的問題。在2015年4月30日至2015年5月19日期間，對(duì)患者胡允偕經(jīng)報(bào)銷后的醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)金額為43,650.26元的事實(shí)，基于醫(yī)患雙方均認(rèn)可其真實(shí)性，根據(jù)《民訴法解釋》第九十二條第一款“一方當(dāng)事人在法庭審理中，或者在起訴狀、答辯狀、代理詞等書面材料中，對(duì)于己不利的事實(shí)明確表示承認(rèn)的，另一方當(dāng)事人無需舉證證明”的規(guī)定，一審判決未予認(rèn)定其自費(fèi)金額的醫(yī)療費(fèi)，屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)予以糾正?；挤教岢鲆粚徟袥Q否認(rèn)其醫(yī)療費(fèi)屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤的主張，有證據(jù)證明，本院予以支持。
關(guān)于鑒定費(fèi)用的問題。本案中，《黃岡-鑒定意見書》的鑒定機(jī)構(gòu)出具《證明》所涉“專家討論費(fèi)金額1,000元”的事實(shí)，既有《黃岡-鑒定意見書》分析說明中所示“經(jīng)專家討論”的內(nèi)容印證，也符合鑒定機(jī)構(gòu)的務(wù)實(shí)常規(guī)。一審判決未認(rèn)定《黃岡-鑒定意見書》鑒定費(fèi)用中所涉該筆1,000元，有悖于本案事實(shí)，應(yīng)當(dāng)予以糾正。患方提出一審判決漏查鑒定費(fèi)屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤的主張，有證據(jù)證明，本院予以部分支持。
綜上，除精神損害撫慰金外，患方的損失金額共計(jì)人民幣496,081.76元（一審認(rèn)定總額451,431.50元+患方自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)43,650.26元+專家討論費(fèi)1,000元），醫(yī)方擔(dān)責(zé)金額為377,257元（496,081.76元×70%+精神損害撫慰金30,000元）。患方承擔(dān)重新鑒定的費(fèi)用金額3,600元（醫(yī)方已支付的重新鑒定費(fèi)12,000元×30%），醫(yī)方還應(yīng)賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣373,657元（377,257元-3,600元）?；挤降纳显V請(qǐng)求部分成立。醫(yī)方的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第三項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、維持湖北省武漢市武昌區(qū)人民法院（2016）鄂0106民初570號(hào)民事判決的主文第二項(xiàng)；
二、變更上述判決主文第一項(xiàng)為武漢大學(xué)中南醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣373,657元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
二審案件受理費(fèi)人民幣3,485元，由陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5負(fù)擔(dān)854元，由武漢大學(xué)中南醫(yī)院負(fù)擔(dān)2,631元。一審案件受理費(fèi)人民幣3,485元，由陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5負(fù)擔(dān)1,045元，由武漢大學(xué)中南醫(yī)院負(fù)擔(dān)2,440元。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長(zhǎng) 晏 明
審 判 員 張 劍
審 判 員 王丹紅
二〇一九年六月十三日
法官助理 陳曉玲
書 記 員 鐘家鵬
