審理法院：內(nèi)蒙古自治區(qū)高級人民法院
審判人員：高滿忠 武偉煜榮如俠
案號：（2019）內(nèi)民再182號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-07-17
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
申訴人尹杰因與被申訴人包頭市第四醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服包頭市中級人民法院（2016）內(nèi)02民再字28號民事判決，向內(nèi)蒙古自治區(qū)人民檢察院申訴，該院作出內(nèi)檢民（行）監(jiān)（2017）150XXXXXXXX號民事抗訴書，向本院提出抗訴。本院作出（2018）內(nèi)民抗28號民事裁定，提審本案。本院依法組成合議庭，開庭審理了本案。內(nèi)蒙古自治區(qū)人民檢察院指派檢察員張蒙臣、任喜花出庭。申訴人尹杰的委托訴訟代理人孫奕、尹建國，被申訴人包頭市第四醫(yī)院的委托訴訟代理人劉宏偉到庭參加訴訟。申訴人尹杰、被申訴人包頭市第四醫(yī)院經(jīng)合法傳喚未到庭參加訴訟，本院依法缺席審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民檢察院認(rèn)為，包頭市中級人民法院（2016）內(nèi)02民再字28號民事判決依據(jù)天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心作出的津?qū)崳?015）法臨鑒字第614號《司法鑒定意見書》認(rèn)定包頭四醫(yī)院承擔(dān)尹杰損害的50%，缺乏證據(jù)證明。天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心614號《司法鑒定意見書》的鑒定意見為：“包頭市第四醫(yī)院在對患者尹杰的診療過程中，存在左脛骨是下1/3粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后沒有放置引流管是造成膝關(guān)節(jié)感染的因素之一。參照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第六章、第三十六條，以及司法鑒定行業(yè)通用的醫(yī)療過失參與度的有關(guān)等級劃分依據(jù)，我們建議：醫(yī)方對存在的過錯承擔(dān)同等責(zé)任，D級?！苯?jīng)查閱案卷中病歷等材料反映，尹杰在包頭四醫(yī)院術(shù)后左膝關(guān)節(jié)發(fā)生感染，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。尹杰此次起訴要求包頭四醫(yī)院賠償?shù)馁M用主要是治療骨髓炎的支出。骨髓炎與《鑒定意見書》中所述“膝關(guān)節(jié)感染”的關(guān)系、醫(yī)方的過錯對尹杰患骨髓炎參與度，鑒定意見中并未說明。另外，尹杰在兩次起訴中均提出醫(yī)方為其提供的內(nèi)固定鋼板等材料為不合格產(chǎn)品。在上次訴訟中，產(chǎn)品提供商以有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定費用過高為由，要求更換鑒定機(jī)構(gòu)，后由不具有醫(yī)療器械鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行了鑒定，且鑒定意見僅為該鋼板原料為何種化學(xué)元素、尺寸是否相匹配，并未對植入尹杰體內(nèi)的鋼板產(chǎn)品質(zhì)量是否符合合格的醫(yī)療器械進(jìn)行說明。在歷次訴訟中，醫(yī)方均未能提供證據(jù)證明其提供的鋼板為合格的醫(yī)療器械，而醫(yī)療器械是否合格可能關(guān)系到醫(yī)方對尹杰損害后果的參與程度。在庭審質(zhì)證中，尹杰的代理人發(fā)表的質(zhì)證意見中明確表示，該鑒定“不符合常理，出現(xiàn)內(nèi)容上的矛盾并未給出合理解釋。鑒定事項不全面，遺漏了被告方（注：包頭四醫(yī)院）植入醫(yī)療器械的行為是否合格的鑒定。對該鑒定意見書不認(rèn)可?！狈ㄔ褐苯俞娦派鲜鲨b定意見，認(rèn)定醫(yī)方對尹杰損害后果的參與程度，缺乏證據(jù)證明。綜上所述，包頭市中級人民法院（2016）內(nèi)02民再字28號民事判決認(rèn)定基本事實缺乏證據(jù)證明。
申訴人尹杰同意檢察機(jī)關(guān)抗訴意見并稱，關(guān)于醫(yī)療過錯，一、尹杰入院之后手術(shù)之前，其因為左下肢骨折，乙方首先對其進(jìn)行了固定的治療，由于其左下肢軀體的自壓造成了該部位缺血性壞死，主要表現(xiàn)在乙方提供的病例在2007年12月10日的病程記錄顯現(xiàn)，尹杰當(dāng)時入院三天后其左下肢大面積皮膚出現(xiàn)淤血斑，表面多出張力性水泡，腘窩內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)黑變硬，根據(jù)診療規(guī)范其當(dāng)時已經(jīng)構(gòu)成擠壓綜合征的病理表現(xiàn)，這時醫(yī)方應(yīng)當(dāng)及時為其切開減張術(shù)，以避免肌肉缺血壞死。二、醫(yī)方?jīng)]有將該病癥診斷出來。仍然以錯誤的診療方式采用牽引術(shù)進(jìn)行，誤診誤治。結(jié)果醫(yī)方在患者入院十八天后，行骨折手術(shù)時，其脛骨處肌肉已經(jīng)出現(xiàn)了因缺血嚴(yán)重壞死的情況，當(dāng)時，醫(yī)方為患者切開批復(fù)及皮下組織的時候，已經(jīng)有黃色液體從切口處流出，并伴有刺激性氣味。在該種情況下，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)行使外固定支架的骨折治療方式。而不應(yīng)為其放置內(nèi)固定鋼板治療。三、使用用的鋼板沒有在病歷中附上的產(chǎn)品合格證和植入物消毒合格卡。四、在乙方對患者實施手術(shù)后，明知患者腿部感染構(gòu)成骨髓炎，卻故意隱瞞患者病情，未盡到說明告知義務(wù)，耽誤患者治療。五、醫(yī)方?jīng)]有在患者手術(shù)后為其放置引流管，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重。本案患者自身沒有造成骨髓炎的原因，一是患者入院時，及時配合醫(yī)方進(jìn)行了治療，沒有不遵醫(yī)囑的行為，沒有不配合治療的情況，患者所患骨髓炎是醫(yī)方治療造成的，患者不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)過錯責(zé)任。我方認(rèn)為司法鑒定意見不全面不客觀，對醫(yī)方的過錯程度評價不準(zhǔn)確，本案應(yīng)排除司法鑒定意見的干擾，認(rèn)定醫(yī)方的全責(zé)。關(guān)于接骨板毀損的問題，原審法院鑒定接骨板的程序是錯誤的，其委托的鑒定機(jī)構(gòu)沒有鑒定資質(zhì)，使患方無法根據(jù)產(chǎn)品責(zé)任法追究生產(chǎn)商及銷售商的侵權(quán)責(zé)任。
二審法院查明
被申訴人包頭市第四醫(yī)院答辯稱，抗訴書認(rèn)定事實錯誤適用法律不當(dāng)。一、抗訴書認(rèn)為尹杰的訴求是治療骨髓炎的支出，與案涉鑒定意見缺乏關(guān)聯(lián)性的理由缺乏事實支持。二、關(guān)于案涉醫(yī)療鋼板器材質(zhì)量問題相關(guān)庭審已經(jīng)查明，以此原因作為抗訴理由不能成立。三、本案歷時近十年之久，先后經(jīng)三級人民法院多次審理，案件事實已經(jīng)查清，且申請人在足額拿到被申請人依法支付的賠償款后，又提起抗訴申請，屬惡意訴訟。四、尹杰如果確實認(rèn)為上述事實沒有查清的話，依據(jù)我國現(xiàn)行法律規(guī)定，其應(yīng)當(dāng)向鋼板鋼釘?shù)纳a(chǎn)廠家提起質(zhì)量糾紛之訴，尹杰在包頭市第四醫(yī)院出院后先后到多家醫(yī)院進(jìn)行治療，其應(yīng)當(dāng)向山西稷山醫(yī)院提起醫(yī)療費用的訴訟，而不是錯誤的將在第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費用向包頭市第四醫(yī)院主張。綜上，請求依法駁回抗訴。
一審原告訴稱
尹杰向一審法院起訴請求：1、包頭市第四醫(yī)院賠償其醫(yī)療費14029.13元、護(hù)理費104024元、住院伙食補(bǔ)助費50080元、營養(yǎng)費50080元、交通費2374元、住宿費25020元，共計245607.13元；2、保留后期訴訟權(quán)；3、案件受理費由包頭市第四醫(yī)院承擔(dān)。一審法院認(rèn)定事實：2007年12月7日，原告尹杰在包頭市昆都侖區(qū)新賢城工地干活的過程中受傷，入住被告包頭市第四醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為：左下肢多發(fā)骨折，雙下肢外傷。2007年12月25日，被告包頭市第四醫(yī)院對原告尹杰行左脛骨中下三分之一切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，大股骨內(nèi)髁骨折切開復(fù)位可吸收釘內(nèi)固定術(shù)＋交叉韌帶修復(fù)術(shù)，原告的父親尹建國在手術(shù)同意書上簽字同意進(jìn)行該手術(shù)，術(shù)后第二天原告出現(xiàn)發(fā)熱，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚開始潰爛、壞死，有膿性分泌物，第三天開始膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口內(nèi)有膿性分泌物流出，傷口逐漸擴(kuò)大，同時手術(shù)切口逐漸裂開，皮膚感染壞死傷口與手術(shù)切口相通，導(dǎo)致骨外露。后被告第四醫(yī)院給予原告桂皮等治療，原告左小腿部分部位骨外露。2008年3月22日，原告要求轉(zhuǎn)院治療故出院。后原告到其他醫(yī)院進(jìn)行診治，于2008年4月10日至2012年6月4日入住山西省稷山骨髓炎醫(yī)院住院治療1517天，發(fā)生醫(yī)療費51080.96元，經(jīng)生效判決被告已賠償醫(yī)療費37051.83元，尚有醫(yī)療費14029.13元未進(jìn)行賠償。一審法院判決：一、被告包頭市第四醫(yī)院賠償原告尹杰醫(yī)療費14029.13元的50%即7014.57元；二、被告包頭市第四醫(yī)院賠償原告尹杰護(hù)理費104024元的50%即52012元；三、被告包頭市第四醫(yī)院賠償原告尹杰住院伙食補(bǔ)助費50080元的50%即25040元；四、被告包頭市第四醫(yī)院賠償原告尹杰營養(yǎng)費50080元的50%即25040元；五、被告包頭市第四醫(yī)院賠償原告尹杰交通費500元。六、以上一至五項賠償款合計109606.57元，被告包頭市第四醫(yī)院于判決書生效后十五日內(nèi)付清原告。七、駁回原告尹杰的其他訴訟請求。一審案件受理費4980元，原告尹杰已預(yù)交，原告尹杰負(fù)擔(dān)2490元，被告包頭市第四醫(yī)院負(fù)擔(dān)2490元，被告負(fù)擔(dān)部分于判決書生效后15日內(nèi)給付原告。二審案件受理費4980元，被告包頭市第四醫(yī)院已預(yù)交，原告尹杰負(fù)擔(dān)2490元，被告包頭市第四醫(yī)院負(fù)擔(dān)2490元，原告負(fù)擔(dān)部分于判決書生效后15日內(nèi)給付被告。
二審上訴人訴稱
尹杰不服一審判決，上訴請求：依照（2013）包青民三初字第163號民事判決賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)改判包頭市第四醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任即醫(yī)療費14029.13元、護(hù)理費104024元、住院伙食補(bǔ)助費50080元、營養(yǎng)費50080元、交通費2374元、住宿費25020元。二審法院認(rèn)為，本案不構(gòu)成醫(yī)療事故，實質(zhì)是醫(yī)療過錯責(zé)任糾紛。爭議焦點是包頭市第四醫(yī)院在對尹杰診療行為是否存在過錯、過錯程度及尹杰請求的各項費用是否應(yīng)得到支持。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否存在過錯及過錯程度應(yīng)通過司法鑒定予以確認(rèn)。在（2012）包青民三初字第94號民事判決中，包頭市第四醫(yī)院對尹杰的診療行為是否存在過錯及過錯程度承擔(dān)舉證責(zé)任。包頭市第四醫(yī)院曾于2009年12月14日對其在尹杰的診療行為中是否存在過錯申請鑒定，后又主動放棄鑒定，故應(yīng)由其承擔(dān)不利的法律后果。前者與本案雖存在一定的關(guān)聯(lián)性，但不是同一訴。在本案中，包頭市第四醫(yī)院在對尹杰的診療行為是否存在過錯，通過司法鑒定進(jìn)行認(rèn)定，則更為科學(xué)合理。天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心作出的津?qū)峓2015]法臨鑒字第614號《司法鑒定意見書》，程序合法，意見科學(xué)，本院予以采信。一審中，尹杰雖提出對包頭市第四醫(yī)院是否存在醫(yī)療過錯、過錯程度進(jìn)行重新鑒定以及植入物、植入措施是否科學(xué)進(jìn)行全面鑒定的申請。但因不符合重新鑒定的法定條件，且其明確表示不同意以剩余的植入鋼板做檢材進(jìn)行鑒定，一審法院對其申請不予支持，并無不當(dāng)。本案中術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的原因是多方面的。就患者尹杰而言，其原始性損傷嚴(yán)重，在骨外露的情況下出院是其中重要因素之一；而就醫(yī)院而言，其在對尹杰實施的左脛骨中下1/3粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，沒有放置引流管亦是造成尹杰膝關(guān)節(jié)感染的重要因素?？v觀本案，包頭市第四醫(yī)院對尹杰的診療行為存在過錯，過錯參與度為同等責(zé)任。一審法院根據(jù)司法鑒定意見，認(rèn)定包頭市第四醫(yī)院的過錯責(zé)任、承擔(dān)賠償責(zé)任的比例及尹杰請求的各項費用，亦無不當(dāng)。綜上所述，雙方的請求均不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：駁回上訴，維持原判。一、二審案件受理費共計14940元，由尹杰、包頭市第四醫(yī)院各承擔(dān)7470元。
本院再審查明的事實與一、二審法院查明的事實一致。
本院認(rèn)為
本院再審認(rèn)為，本案系醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。爭議焦點是本案依據(jù)天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心作出津?qū)崳?015）法臨鑒字第614號《司法鑒定意見書》的責(zé)任認(rèn)定是否正確及尹杰請求的各項費用是否應(yīng)得到支持。尹杰此次起訴要求包頭四醫(yī)院賠償?shù)馁M用主要是治療骨髓炎的支出。《司法鑒定意見書》中未就尹杰患骨髓炎與《司法鑒定意見書》中所述“膝關(guān)節(jié)感染”的關(guān)系、醫(yī)方的過錯對尹杰患骨髓炎參與度作出鑒定結(jié)論。另外，尹杰在起訴中均提出醫(yī)方為其提供的內(nèi)固定鋼板等材料為不合格產(chǎn)品。醫(yī)方均未能提供證據(jù)證明其提供的鋼板為合格的醫(yī)療器械，而醫(yī)療器械是否合格可能關(guān)系到醫(yī)方對尹杰損害后果的參與程度。綜上，天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心作出的《司法鑒定意見書》，該鑒定結(jié)論不全面、不客觀，不能作為本案認(rèn)定責(zé)任的事實依據(jù)，本院不予采信。本案中，包頭市青山區(qū)人民法院（2012）青民三初字94號《民事判決書》及包頭市中級人民法院（2012）包民三終字第158號《民事判決書》已就此醫(yī)療糾紛進(jìn)行了第一次判決，判決包頭市第四醫(yī)院賠償尹杰在山西省稷山骨髓炎醫(yī)院治療的醫(yī)療費37051.83元，對于護(hù)理費、住院伙食補(bǔ)助費、營養(yǎng)費各支持261天。尹杰共計住院1517天，故本案根據(jù)該生效判決，應(yīng)再各支持尹杰護(hù)理費、住院伙食補(bǔ)助費、營養(yǎng)費1256天。尹杰請求包頭市第四醫(yī)院賠償醫(yī)療費14029.13元，護(hù)理費104024元，住院伙食補(bǔ)助費50080元，營養(yǎng)費50080元，住宿費25020元，證據(jù)充分，本院予以認(rèn)定；尹杰請求包頭市第四醫(yī)院賠償交通費2374元，本院予以酌情支持500元。
綜上所述，尹杰的申訴理由成立。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第十五條第一款第（六）項、第十六條、第五十四條及《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零七條第一款、第一百七十條第一款（二）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、撤銷包頭市青山區(qū)人民法院（2015）包青民初字第817號民事判決及包頭市中級人民法院（2016）內(nèi)02民再字28號民事判決；
二、包頭市第四醫(yī)院賠償尹杰醫(yī)療費14029.13元；
三、包頭市第四醫(yī)院賠償尹杰護(hù)理費104024元；
四、包頭市第四醫(yī)院賠償尹杰費住院伙食補(bǔ)助費50080元；
五、包頭市第四醫(yī)院賠償尹杰營養(yǎng)費50080元；
六、包頭市第四醫(yī)院賠償尹杰交通費500元；
七、包頭市第四醫(yī)院賠償尹杰住宿費25020元；
八、以上二至七項賠償款合計243733.13元，包頭市第四醫(yī)院于判決書生效后十五日內(nèi)給付尹杰。
九、駁回尹杰的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一、二審案件受理費共計14940元，由包頭市第四醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決
審判人員
審判長 高滿忠
審判員 武偉煜
審判員 榮如俠
二〇一九年七月十七日
書記員 田淑娟
