審理法院：北京市第三中級(jí)人民法院
審判人員：魯南 張玉娜石煜
案號(hào)：（2019）京03民終3707號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-03-28
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人楊春明、楊欣因與被上訴人首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱安貞醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院（2016）京0105民初22185號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月26日立案后，依法組成合議庭，對(duì)案件進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
楊春明、楊欣上訴請(qǐng)求：1.依法撤銷北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院（2016）京0105民初22185號(hào)民事判決書；2.依法改判安貞醫(yī)院：（1）賠償醫(yī)療費(fèi)383814.79元、精神損害撫慰金12萬(wàn)元；（2）返還會(huì)診費(fèi)800元、好處費(fèi)5000元、律師費(fèi)5萬(wàn)元；3.一、二審訴訟費(fèi)用由安貞醫(yī)院承擔(dān)。事實(shí)和理由：一審判決適用及舉證責(zé)任分配存在錯(cuò)誤：一審判決中所稱“依據(jù)相關(guān)規(guī)定，患者應(yīng)就其存在損害后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)以及損害后果之間存在因果關(guān)系承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任?！迸c《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八項(xiàng)的規(guī)定相沖突。一審判決事實(shí)認(rèn)定存在錯(cuò)誤：安貞醫(yī)院偽造、隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，一審判決對(duì)此事實(shí)置之不理；安貞醫(yī)院存在過(guò)度治療的行為，患者羅璐根本不需要進(jìn)行氣管切開術(shù)，如此也就不會(huì)有后續(xù)的肺部感染等諸多事情的發(fā)生；安貞醫(yī)院對(duì)于患者羅璐的病情有所隱瞞。一審判決過(guò)錯(cuò)認(rèn)定、因果關(guān)系認(rèn)定方面存在錯(cuò)誤：沒有正確推定安貞醫(yī)院在本次醫(yī)療糾紛中存在過(guò)錯(cuò)；安貞醫(yī)院并未證明患者死亡與其醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此帶來(lái)的不利后果；安貞醫(yī)院對(duì)于患者的死因并非不知情，聽其醫(yī)囑。因患者病情加重，未等到安貞醫(yī)院通知的住院時(shí)間才去的宣武醫(yī)院?；颊呷ナ乐耙恢迸c安貞醫(yī)院的李海洋醫(yī)生聯(lián)系，一審判決所稱“安貞醫(yī)院無(wú)從得知患者的死因”與事實(shí)不符。
被上訴人辯稱
安貞醫(yī)院辯稱，同意一審法院的判決，不同意楊春明、楊欣的上訴請(qǐng)求。
一審原告訴稱
楊春明、楊欣向一審法院起訴請(qǐng)求：要求安貞醫(yī)院：1.賠償醫(yī)療費(fèi)383814.79元、精神損害撫慰金12萬(wàn)元；2.返還會(huì)診費(fèi)800元、好處費(fèi)5000元、律師費(fèi)5萬(wàn)元。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2009年7月30日，患者羅璐因“活動(dòng)后胸悶、憋氣、心慌30年，加重4年”就診于安貞醫(yī)院。2009年8月10日，安貞醫(yī)院為羅璐行
手術(shù)。2009年11月6日，患者羅璐從安貞醫(yī)院出院。2009年12月22日，患者羅璐因“間斷胸悶，憋喘40余年，加重伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰20天”就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院。2009年12月25日，患者羅璐于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院死亡。
裁判結(jié)果
案件一審審理過(guò)程中，經(jīng)楊春明、楊欣申請(qǐng)，商安貞醫(yī)院同意，一審法院委托北京華夏物證鑒定中心就“安貞醫(yī)院對(duì)患者羅璐的醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)，安貞醫(yī)院是否存在過(guò)度醫(yī)療行為；如有過(guò)錯(cuò)或過(guò)度醫(yī)療行為，與患者羅璐的風(fēng)濕性心臟病加重及死亡之間有無(wú)因果關(guān)系及責(zé)任程度”進(jìn)行司法鑒定。北京華夏物證鑒定中心向一審法院出具《終止鑒定告知書》，內(nèi)容為：一審法院委托我中心的2016年京01**民初字第22185號(hào)楊春明、楊欣與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，委托鑒定項(xiàng)目為：安貞醫(yī)院針對(duì)患者羅璐的醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)，是否存在過(guò)度醫(yī)療行為；如有過(guò)錯(cuò)或存在過(guò)度醫(yī)療行為，與羅璐的風(fēng)濕性心臟病加重及死亡之間有無(wú)因果關(guān)系及責(zé)任程度。2017年10月25日在我中心召開了由醫(yī)患雙方共同參加的司法鑒定聽證會(huì)。會(huì)后經(jīng)本案全部鑒定人反復(fù)、詳細(xì)審閱送檢鑒定材料，并經(jīng)多次仔細(xì)研究分析后認(rèn)為，由于本案羅璐死亡后未做尸檢，結(jié)合送檢的材料，羅璐的死亡原因難以推定，致使我中心無(wú)法分析判斷死亡與醫(yī)療行為之間是否存在因果關(guān)系等問(wèn)題。根據(jù)《司法鑒定程序通則》第二十九條，司法鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定過(guò)程中，可以終止鑒定的情形中第（—）款“鑒定要求超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)件或者鑒定能力的”之相關(guān)規(guī)定，我鑒定中心決定終止此次鑒定工作。特此告知。
一審法院查明
經(jīng)詢，楊春明、楊欣稱，患者在宣武醫(yī)院去世時(shí)，宣武醫(yī)院并未提示進(jìn)行尸檢，但其認(rèn)可宣武醫(yī)院病歷上記載的患者的死亡原因。
后經(jīng)楊春明、楊欣申請(qǐng)，商安貞醫(yī)院同意，一審法院就上述鑒定事項(xiàng)委托北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心進(jìn)行鑒定。北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心向一審法院出具《退案說(shuō)明》，內(nèi)容為：一審法院委托的羅璐鑒定案件，鑒定人審查送檢材料，并多名鑒定專家仔細(xì)審閱病歷材料，經(jīng)討論認(rèn)為，本案被鑒定人羅璐心臟基礎(chǔ)病變較為復(fù)雜，且死亡后未行尸體解剖，僅依據(jù)病歷材料無(wú)法判斷其死亡與被告醫(yī)院治療行為的因果關(guān)系及因果關(guān)系程度，無(wú)法得出明確鑒定意見，故本案予以退案，特此函告。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)該條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提是患者有明確的損害后果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)、損害后果與過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，患者應(yīng)就其存在損害后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)以及與損害后果之間存在因果關(guān)系承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。一般情況下，患者應(yīng)通過(guò)申請(qǐng)進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療損害鑒定的方式完成上述全部或部分舉證責(zé)任。本案中，經(jīng)楊春明、楊欣申請(qǐng)，商安貞醫(yī)院同意，一審法院陸續(xù)委托北京華夏物證鑒定中心、北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心就“安貞醫(yī)院對(duì)患者羅璐的醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)，安貞醫(yī)院是否存在過(guò)度醫(yī)療行為；如有過(guò)錯(cuò)或過(guò)度醫(yī)療行為，與患者羅璐的風(fēng)濕性心臟病加重及死亡之間有無(wú)因果關(guān)系及責(zé)任程度”進(jìn)行司法鑒定，即視為一審法院準(zhǔn)許楊春明、楊欣通過(guò)鑒定的方式完成其舉證責(zé)任。但均因“患者未行尸檢”導(dǎo)致鑒定不能。北京市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見》第16條規(guī)定，患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無(wú)法查明死亡原因，并致使無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間是否有因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者一方協(xié)助進(jìn)行尸檢，但因患者一方的原因未進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無(wú)法查明死亡原因，并致使無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)的，患者一方應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。本案的情況是患者羅璐并非在安貞醫(yī)院處去世，故安貞醫(yī)院在當(dāng)時(shí)無(wú)從得知患者的死因，無(wú)法就尸檢問(wèn)題與患方家屬溝通，故患者死亡后未行尸檢的原因不能歸責(zé)于安貞醫(yī)院。因此，因未行尸檢導(dǎo)致鑒定不能，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)法完成舉證責(zé)任的不利后果，應(yīng)由楊春明、楊欣承擔(dān)。
據(jù)此，一審法院與2018年12月6日判決：駁回楊春明、楊欣的全部訴訟請(qǐng)求。
本院查明
本院二審期間，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明的案件事實(shí)與一審法院查明的一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提是患者有明確的損害后果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)、損害后果與過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系。關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的舉證責(zé)任分配問(wèn)題，我國(guó)于2010年7月1日起施行的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任；第五十八條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。相較于2002年4月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》為上位法、新法，所以在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的舉證責(zé)任分配問(wèn)題上應(yīng)適用《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，即按照誰(shuí)主張誰(shuí)舉證的原則分配舉證責(zé)任。一審法院在本案中適用《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》分配舉證責(zé)任，適用法律正確。
鑒于醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定的專業(yè)性，通常需要患者通過(guò)申請(qǐng)鑒定的方式完成全部或部分舉證責(zé)任。本案一審中，經(jīng)楊春明、楊欣申請(qǐng)，一審法院先后委托北京華夏物證鑒定中心、北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心就“安貞醫(yī)院對(duì)患者羅璐的醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)，安貞醫(yī)院是否存在過(guò)度醫(yī)療行為；如有過(guò)錯(cuò)或過(guò)度醫(yī)療行為，與患者羅璐的風(fēng)濕性心臟病加重及死亡之間有無(wú)因果關(guān)系及責(zé)任程度”進(jìn)行司法鑒定，但均因“患者未行尸檢”導(dǎo)致鑒定不能。患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無(wú)法查明死亡原因，并致使無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間是否有因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者一方協(xié)助進(jìn)行尸檢，但因患者一方的原因未進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無(wú)法查明死亡原因，并致使無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)的，患者一方應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。本案中，患者羅璐并非在安貞醫(yī)院處去世，從楊春明、楊欣提交的現(xiàn)有證據(jù)看，不能證明系安貞醫(yī)院的原因?qū)е禄颊呶葱惺瑱z。故未行尸檢導(dǎo)致鑒定不能，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)法完成舉證責(zé)任的不利后果，應(yīng)由楊春明、楊欣承擔(dān)。
關(guān)于楊春明、楊欣上訴中提出的安貞醫(yī)院偽造、隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的問(wèn)題。醫(yī)療病歷資料是否存在偽造、篡改進(jìn)而影響醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系的認(rèn)定的情形，亦需要雙方當(dāng)事人進(jìn)行確認(rèn)，有爭(zhēng)議時(shí)應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)專業(yè)的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。經(jīng)本院審查一審訴訟材料，一審中，楊春明、楊欣雖對(duì)病歷資料提出異議，但后又同意將病歷資料作為鑒定依據(jù)，現(xiàn)楊春明、楊欣二審中提出安貞醫(yī)院偽造、隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，對(duì)其該項(xiàng)上訴意見，本院不予采納。
綜上所述，楊春明、楊欣的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)9620元，由楊春明、楊欣負(fù)擔(dān)（已交納）。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長(zhǎng) 魯 南
審 判 員 張玉娜
審 判 員 石 煜
二〇一九年三月二十八日
法官助理 馬文遠(yuǎn)
書 記 員 陳 玥
