審理法院：蘇州市中級(jí)人民法院
審判人員：陳斌 葉剛曾雪蓉
案號(hào)：（2018）蘇05民終9143號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-04-04
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人趙云俠、蘇州市吳中人民醫(yī)院（下稱吳中醫(yī)院）因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服江蘇省蘇州市吳中區(qū)人民法院（2017）蘇0506民初第6353號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
趙云俠上訴請(qǐng)求：二審法院撤銷原審判決并依法改判支持趙云俠一審訴訟請(qǐng)求，一、二審案件受理費(fèi)由吳中醫(yī)院承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、一審法院有關(guān)爭(zhēng)議事項(xiàng)及過(guò)錯(cuò)責(zé)任的認(rèn)定有誤。1、我方不認(rèn)可病歷材料記錄內(nèi)容，不僅僅是醫(yī)院當(dāng)場(chǎng)提交的23日以后的病歷材料。吳中醫(yī)院提供的病歷缺損太多，無(wú)法還原。2、一審判決引用了病程記錄中多項(xiàng)家屬拒絕檢查治療的記錄，因無(wú)家屬簽字，不能作為鑒定和裁判的依據(jù)。病歷多個(gè)事項(xiàng)未記錄，如棉花窒息事故及伴隨癥狀，導(dǎo)致對(duì)于患者病情發(fā)展及最終死亡的原因作出完整、連續(xù)的分析和判斷失去依據(jù)。3、收費(fèi)明細(xì)證實(shí)23日醫(yī)院未用速尿1支。醫(yī)院辯稱系第二天補(bǔ)收費(fèi)，未達(dá)到合理解釋的要求且未提供醫(yī)囑執(zhí)行單等證據(jù)證實(shí)，依法不能支持。4、診療合理性證明責(zé)任應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)。兩次鑒定均未回應(yīng)是否過(guò)度用藥、過(guò)度治療。一審判決所謂治療效果遠(yuǎn)大于副作用即合理用藥的理論無(wú)醫(yī)學(xué)依據(jù)。5、醫(yī)療費(fèi)用中包含治療基礎(chǔ)疾病的費(fèi)用和因侵權(quán)損害對(duì)患者造成損失和損失擴(kuò)大的費(fèi)用。我們要求吳中醫(yī)院全部返還。一審判決既認(rèn)定有侵權(quán)損害，但又認(rèn)定損害和醫(yī)藥費(fèi)無(wú)關(guān)，這讓人費(fèi)解，不符合我國(guó)民事賠償損失填補(bǔ)和過(guò)錯(cuò)承擔(dān)的原則。二、醫(yī)院的醫(yī)療管理不當(dāng)及護(hù)理救治措施不力系患者死亡的主要原因，且多個(gè)醫(yī)療行為未鑒定，應(yīng)予補(bǔ)充鑒定，并將鑒定結(jié)果疊加，醫(yī)院至少應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，即70%的賠償責(zé)任。1、關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的鑒定問(wèn)題，兩級(jí)鑒定均認(rèn)定不構(gòu)成過(guò)度檢查，但對(duì)過(guò)度用藥、過(guò)度治療均未回應(yīng)，故申請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定。依醫(yī)院管理制度等規(guī)定，藥物的合理應(yīng)用依據(jù)是說(shuō)明書，超說(shuō)明書用藥醫(yī)生應(yīng)雙簽字。我方主張醫(yī)院超說(shuō)明書過(guò)度治療，左卡、小牛、核2、鼠神經(jīng)等，說(shuō)明書中均有“老年用藥：未進(jìn)行該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)且無(wú)可靠參考文獻(xiàn)”，證實(shí)老人用藥是沒有依據(jù)的。2、抗感染治療是否合理?；颊哂?月11日入ICU治療，15日病程記錄“痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌4+，考慮為鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染，且為泛耐藥G菌感染，治療棘手，注意加強(qiáng)吸痰護(hù)理”。5月18日病程記錄“患者經(jīng)前使用泰能抗感染已達(dá)一周，為預(yù)防二重感染今將抗生素降梯為舒普深”，可見醫(yī)院未對(duì)癥使用敏感抗菌素，未選用專家共識(shí)確定的首選藥物。醫(yī)院采取經(jīng)驗(yàn)性的治療方法，在對(duì)癥使用敏感藥物治療的時(shí)間上有所延誤，對(duì)治療效果有很大影響，存在過(guò)錯(cuò)，與患者多次感染復(fù)發(fā)、身體抵抗力降低、最終感染加重不治之間存在一定因果關(guān)系。3、兩項(xiàng)危急值同時(shí)檢出，23日或24日的1支速尿是不是抗心衰治療、是否進(jìn)行危急值處置、是否符合診療規(guī)范，省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見和回復(fù)函均未進(jìn)行實(shí)際診療措施與診療規(guī)范的對(duì)比分析，故申請(qǐng)對(duì)此事項(xiàng)鑒定。4、12月6日至23日這一期間窒息相關(guān)癥狀因病歷無(wú)記錄而未認(rèn)定，現(xiàn)因醫(yī)院確認(rèn)相關(guān)癥狀存在，具備了鑒定的前提條件，應(yīng)予鑒定。此期間是窒息后患者病情向相反方向發(fā)生量變到質(zhì)變的惡化過(guò)程，期間的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)未進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯然不當(dāng)。故申請(qǐng)對(duì)窒息事故與患者癥狀及其發(fā)展的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，以重新評(píng)價(jià)窒息事故與最終不治間的因果關(guān)系。省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定答復(fù)函認(rèn)為“窒息后患者出現(xiàn)一系列胃腸道反應(yīng)，因未見相應(yīng)病歷記載，無(wú)法做出認(rèn)定”。一審?fù)徶校t(yī)院認(rèn)可了患者當(dāng)庭提交的病歷摘錄，承認(rèn)確有胃腸道癥狀存在。醫(yī)院卻狡辯稱系腦梗塞所致，但未舉證證實(shí)。對(duì)此期間醫(yī)方診療行為進(jìn)行全面審視和評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)可以確定窒息事故與患者癥狀、病情加重、感染復(fù)發(fā)、最終不治之間是否存在因果關(guān)系。5、褥瘡、窒息病歷均未記錄，鑒定僅是認(rèn)定兩個(gè)不良事件確實(shí)存在，但對(duì)患者病情恢復(fù)和發(fā)展各有何不利影響，鑒定未予分析認(rèn)定，故請(qǐng)求鑒定。三、一審判決適用法律錯(cuò)誤。本案系醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛，現(xiàn)有證據(jù)已能證實(shí)醫(yī)院對(duì)患者的診治存在多項(xiàng)醫(yī)療過(guò)失。如褥瘡后、鮑曼后、窒息后均存在處理延遲、貽誤的過(guò)錯(cuò)，產(chǎn)生近期、遠(yuǎn)期不良影響，不排除一定程度上降低了呼吸道風(fēng)險(xiǎn)的意外防范措施以及積極處置，故不排除該多項(xiàng)過(guò)失對(duì)患者死亡的發(fā)生發(fā)展有一定的加重、促進(jìn)作用，與患者死亡后果之間存在相當(dāng)因果關(guān)系。因此，對(duì)于患者死亡所致?lián)p失，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。我方持有已打印病歷，并不妨礙醫(yī)院電腦打印出其他病歷并及時(shí)提交。我方持有與醫(yī)院拒不提交的行為之間不具有因果關(guān)系，我方不具有過(guò)錯(cuò)、不承擔(dān)責(zé)任。1、12月6日至23日期間，醫(yī)院對(duì)窒息相關(guān)情形未做記錄，鑒定組無(wú)法評(píng)判。根據(jù)現(xiàn)有的病程記錄、護(hù)理記錄、會(huì)診記錄記載上的缺陷，不能解釋醫(yī)院在患者病情變化時(shí)盡到了合理的觀察和診療義務(wù)，醫(yī)院對(duì)患者窒息后發(fā)生肺部感染復(fù)發(fā)的可能性認(rèn)識(shí)不足，診療行為存在一定的延誤，與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系，對(duì)趙云俠的損失應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。2、23日兩項(xiàng)危急值未處置未告知。吳中醫(yī)院存在違反侵權(quán)責(zé)任法第55條、第57條、第58條的規(guī)定，應(yīng)由吳中醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。3、23日以后，因醫(yī)院未及時(shí)提交23日以后的病歷材料，鑒定無(wú)法評(píng)判，依照侵權(quán)責(zé)任法第58條的規(guī)定，由吳中醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。4、鮑曼桿菌感染。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第57條、60條的規(guī)定，認(rèn)定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，不具有免責(zé)事由。嚴(yán)格防范和控制院內(nèi)感染是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)和責(zé)任。鑒定并未認(rèn)定吳中醫(yī)院沒有過(guò)錯(cuò)。一審判決認(rèn)為不能認(rèn)定醫(yī)院對(duì)患者感染存在過(guò)錯(cuò)與事實(shí)不符。鮑曼患者終身帶菌病死率高，患者再無(wú)恢復(fù)健康的可能，給患者和家屬造成了沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，不排除與后期患者窒息后身體抵抗力降低、肺部感染復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。感染的原因，鑒定雖未明確是醫(yī)院氣管插管、機(jī)械通氣等侵入操作違反常規(guī)，還是在手術(shù)后的管理過(guò)程中存在缺陷，但可以認(rèn)定該院內(nèi)感染與醫(yī)院院感控制措施不完善有關(guān)。醫(yī)院明知鮑曼不動(dòng)桿菌肆虐，依然讓感染和未感染的病人同處一室，未采取隔離措施，違反患者安置原則，是患者入科后即感染的直接原因，具有全部過(guò)錯(cuò)。對(duì)于感染鮑曼及治療期間所支出的費(fèi)用，無(wú)法從醫(yī)療費(fèi)中單獨(dú)析出，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)感染確診以后產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。5、褥瘡。鑒定認(rèn)定無(wú)法完全避免與事實(shí)不符。臨床實(shí)施褥瘡零容忍制度多年，在家人精心護(hù)理下褥瘡于9月底愈合后未再新發(fā)。這說(shuō)明只要護(hù)理到位，完全可以避免。醫(yī)方始終否認(rèn)是褥瘡，說(shuō)是失禁性皮炎，且未及時(shí)評(píng)估和記錄，不知破損出現(xiàn)時(shí)間、情況及相應(yīng)的處理措施。醫(yī)方應(yīng)對(duì)無(wú)記錄、護(hù)理不當(dāng)及診斷治療錯(cuò)誤承擔(dān)責(zé)任。褥瘡不但給患者帶來(lái)身體上的痛苦，而且惡化了病情、加劇了抗感染治療的難度、延長(zhǎng)了恢復(fù)時(shí)間，增加了不必要的經(jīng)濟(jì)支出和精神負(fù)擔(dān)。由此導(dǎo)致的直接和間接損失無(wú)法與原發(fā)病的質(zhì)量沒有相區(qū)分，故應(yīng)由醫(yī)院全部賠償。6、死亡原因分析結(jié)論武斷，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見確切死因無(wú)法明確患者最終結(jié)局應(yīng)主要與自身疾病的嚴(yán)重性及其自然轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性，是對(duì)疾病與死亡相關(guān)性的認(rèn)定，并未排除其他導(dǎo)致死亡的因素。因未行尸檢，存在多種可能性和死因競(jìng)合問(wèn)題，確切死亡原因是不可能準(zhǔn)確推斷的。一審判決認(rèn)定自身疾病系最主要原因，存在主要甚至大部分因果關(guān)系是沒有事實(shí)依據(jù)的。患者在肺部感染好轉(zhuǎn)、各項(xiàng)生命指征平穩(wěn)、依會(huì)診更換了金屬氣切導(dǎo)管后，發(fā)生棉花窒息事故，造成身體損害，加大了此后治療難度。醫(yī)院的多個(gè)過(guò)失行為，對(duì)患者最終不治有一定加重促進(jìn)作用。醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。兩級(jí)鑒定均認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故，認(rèn)為醫(yī)院在診療過(guò)程中存在隱瞞事實(shí)、疏忽、貽誤、違反診療常規(guī)等過(guò)錯(cuò)。醫(yī)患關(guān)系存在的基礎(chǔ)即建立在患者具有原發(fā)病的事實(shí)上，患者病情惡化乃至死亡的可能應(yīng)當(dāng)由于吳中醫(yī)院的積極行為明顯降低乃至消除，而不能因其具備某種病情的內(nèi)在因素而成為醫(yī)院怠職后規(guī)避責(zé)任的遁詞，有違醫(yī)療行業(yè)救死扶傷的社會(huì)責(zé)任。窒息事故醫(yī)院全責(zé)?；颊咧舷⒑蠖唐趦?nèi)即連續(xù)出現(xiàn)危急值，尤其是23日兩項(xiàng)危急值同時(shí)出現(xiàn)，醫(yī)生仍未引起重視，當(dāng)庭提交的病歷仍記錄23日“目前治療同前”、24日“今日治療續(xù)前”，并未進(jìn)行積極的危急值處置、未建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，治療和救助措施明顯不力，明顯的錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)段，造成對(duì)患者診治的遲延，構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失，使本來(lái)可能得到救治的患者喪失了可能存貨的機(jī)會(huì)，與患者的死亡之間具有因果關(guān)系，其應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。7、2013年最高院指導(dǎo)案例24號(hào)和2017年最高院的司法解釋都明確了傷病比不再納入法律因果關(guān)系的考量范圍。疾病不是過(guò)錯(cuò)，不應(yīng)因疾病對(duì)損害結(jié)果有一定影響而減輕侵權(quán)人的責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法并未規(guī)定在確定醫(yī)療損害責(zé)任時(shí)依據(jù)受害人的體質(zhì)狀況對(duì)損害后果的影響作相應(yīng)的扣減，醫(yī)院免責(zé)事由僅限于侵權(quán)責(zé)任法第60條的規(guī)定。四、一審判決損失范圍認(rèn)定錯(cuò)誤。感染前發(fā)送的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由我方承擔(dān)。感染鮑曼后，根據(jù)共識(shí)，在診療過(guò)程中，從確診感染起即存在抗生素使用欠合理的情況，不能排除患者肺部感染與醫(yī)院抗生素使用欠合理有關(guān)。故抗生素費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)。由于院內(nèi)感染，增加了疾病治療的復(fù)雜性，延長(zhǎng)了患者的病程，增加了治療費(fèi)用，對(duì)于患者在院內(nèi)感染期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任?；颊咂陂g發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用減去院內(nèi)感染期間使用的抗生素費(fèi)用，尚余部分，其中包含因醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)而增加的費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。由于醫(yī)院的診療行為存在一定的過(guò)錯(cuò)，造成患者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等費(fèi)用金額的擴(kuò)大，醫(yī)院對(duì)此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
被上訴人辯稱
吳中醫(yī)院辯稱：省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見已經(jīng)回應(yīng)了趙云俠的鑒定請(qǐng)求。在一審判決中也對(duì)趙云俠的相應(yīng)請(qǐng)求以及責(zé)任分擔(dān)做了相應(yīng)的認(rèn)定。我方認(rèn)為趙云俠申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由不充分，請(qǐng)求駁回趙云俠的上訴請(qǐng)求。
吳中醫(yī)院上訴請(qǐng)求：事實(shí)和理由：二審法院撤銷原審判決并依法改判。一、一審判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。1、關(guān)于病歷記載問(wèn)題，一審時(shí)已經(jīng)查明系趙云俠方拿走了病歷，是造成吳中醫(yī)院無(wú)法及時(shí)補(bǔ)記的主要原因，一審認(rèn)為發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，要對(duì)相關(guān)病歷等在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存，但事實(shí)上，當(dāng)時(shí)并沒有醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生，也沒有趙云俠提出任何請(qǐng)求，后來(lái)趙云俠僅是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用提出異議，才有后面的鑒定，因此該責(zé)任不在吳中醫(yī)院。2、關(guān)于尸檢告知問(wèn)題。一審法院認(rèn)為不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)在死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，但事實(shí)上趙云俠當(dāng)時(shí)未對(duì)死因提出任何異議，也就不存在要尸檢的問(wèn)題。二、一審判決適用法律錯(cuò)誤。江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論認(rèn)定吳中醫(yī)院是輕微責(zé)任，是對(duì)吳中醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中的相關(guān)問(wèn)題作出了判斷，是一個(gè)權(quán)威部門的論斷，一審法院不是專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也沒有專業(yè)人員，在確定吳中醫(yī)院責(zé)任時(shí)酌定30%的責(zé)任比例缺乏依據(jù)。
趙云俠辯稱：不同意吳中醫(yī)院的上訴，具體理由同我方上訴意見。另外，當(dāng)時(shí)雙方?jīng)]有醫(yī)療爭(zhēng)議，我方僅是在病房里按照中醫(yī)的方法搶救患者，心電監(jiān)測(cè)影像，患者四個(gè)指標(biāo)都是存在的，吳中醫(yī)院說(shuō)是機(jī)器壞了，我方不予認(rèn)可。吳中醫(yī)院當(dāng)時(shí)拒不給我方開具死亡證明，我方不知道醫(yī)院寫的死亡原因是這樣的，所以當(dāng)時(shí)也不可能提出要求。
一審原告訴稱
趙云俠向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令吳中醫(yī)院全額返還住院醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)囑外購(gòu)白蛋白及中藥等費(fèi)用約420000元；2、判令吳中醫(yī)院賠償護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金、親屬交通誤工住宿等費(fèi)用、精神損害撫慰金、鑒定費(fèi)合計(jì)541046元。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年5月8日，趙云俠父親趙某因左側(cè)肢體乏力入住吳中醫(yī)院治療，入院診斷為腦梗塞、肺部感染、高血壓病（III期）、2型糖尿病，6月10日行經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)。趙某于2015年6月20日出院，當(dāng)日又入?yún)侵嗅t(yī)院治療，入院診斷為多發(fā)性腦梗塞、高血壓III、2型糖尿病、2型糖尿病性腎?。I小球硬化癥）、肺部感染、低蛋白血癥、中度貧血、永久性氣管切開術(shù)后，于2015年7月18日出院。后趙某先后于7月19日（10月28日出院）、10月28日入住吳中醫(yī)院繼續(xù)治療。入院診斷：腦梗塞后遺癥，肺部感染，氣管切開術(shù)后，高血壓病III期，2型糖尿病，中度貧血，低蛋白血癥。予以抗感染、吸氧等對(duì)癥處理。住院治療期間，因趙某病情不穩(wěn)定多次進(jìn)行搶救，并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室,告病危。另，期間趙某出現(xiàn)頭皮血腫、面部皮膚破損及骶尾部皮膚破損（褥瘡）及2015年12月6日，護(hù)士常規(guī)更換氣切內(nèi)套管后家屬發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、出汗、面色改變，血氧飽和度降至約70%，經(jīng)處理發(fā)現(xiàn)套管內(nèi)遺留棉球，但吳中醫(yī)院對(duì)上述情況均未予記錄。2015年12月25日0時(shí)20分許，趙某因搶救無(wú)效死亡。根據(jù)吳中醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，趙某的死亡原因?yàn)榉尾扛腥尽Ｒ蜈w云俠等親屬對(duì)趙某死亡不能接受，認(rèn)為系吳中醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致趙某死亡，由此產(chǎn)生糾紛。后雙方共同委托蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)趙某的死亡是否構(gòu)成醫(yī)療事故、醫(yī)院診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定。2016年5月11日，蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)作出蘇州醫(yī)鑒[2016]021號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書（下稱蘇州021號(hào)技術(shù)鑒定書），該鑒定書認(rèn)為：1、關(guān)于頭皮血腫、面部破損及褥瘡。頭皮血腫的產(chǎn)生考慮可能是患者糖尿病等基礎(chǔ)上使用肝素等抗凝藥物所致，無(wú)法避免,醫(yī)方對(duì)于頭皮血腫及面部破損處理及時(shí)，但是醫(yī)方書面記錄、評(píng)估不到位，存在不足;患者骶尾部有兩處皮膚破損，屬于難免性壓瘡,患者高齡（76歲）、長(zhǎng)期臥床，有低蛋白血癥、糖尿病多年等多種基礎(chǔ)疾病，醫(yī)方入院即予氣墊床等措施，但還是難免壓瘡發(fā)生，醫(yī)方對(duì)此未及時(shí)評(píng)估及書面記錄，存在不足。2、關(guān)于是否存在過(guò)度檢查的問(wèn)題。臨床上對(duì)于病情危重的患者，需要隨時(shí)按病情輕重給予相關(guān)檢查，以隨時(shí)判斷病情及療效，醫(yī)方采取的相關(guān)檢查措施合理，是監(jiān)測(cè)患者病情所必須，檢查符合診療規(guī)范。3、氣切內(nèi)套管內(nèi)遺留棉花的情況。氣切內(nèi)套管遺留棉花屬于嚴(yán)重不良事件，醫(yī)患雙方對(duì)缺氧的整個(gè)過(guò)程表述差異較大，而醫(yī)方?jīng)]有在病歷資料對(duì)此事件進(jìn)行記錄，存在病歷書寫嚴(yán)重缺陷。4、關(guān)于搶救。2015年12月19日血?dú)夥治觯喝樗?.8mmol/L，21日升至2.1mmol/L，23日中午上升至2.7mmol/L，腦鈉肽8202ng/L，醫(yī)方給予抗感染、解痙平喘，糾正電解質(zhì)等處理治療，符合醫(yī)療規(guī)范，但療效不佳。24日患者病情突然變化，醫(yī)方給予相應(yīng)的搶救措施，但鑒于患者的病情危重和高齡，終因病情復(fù)雜、嚴(yán)重，無(wú)法扭轉(zhuǎn)結(jié)局。根據(jù)此次嚴(yán)重不良事件發(fā)生前后的病歷記錄和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，棉球遺留氣管10分鐘，造成一過(guò)性缺氧。經(jīng)處理后患者神志清楚。該嚴(yán)重不良事件（醫(yī)療過(guò)錯(cuò))與患者一過(guò)性缺氧之間存在因果關(guān)系。病人的死亡距離此次不良事件20天之后，患者死亡考慮系肺部感染、糖尿病、多器官功能不全等多種疾病共同參與所致。綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第三十三條等，本病例構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方構(gòu)成完全責(zé)任。
后趙云俠不服，要求再次鑒定。蘇州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（下稱蘇州衛(wèi)計(jì)委）委托江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)趙某醫(yī)療事故爭(zhēng)議進(jìn)行再次技術(shù)鑒定。2017年2月28日，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)作出江蘇醫(yī)鑒[2016]063號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書（下稱江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書），該鑒定書“診治概要”部分載明“……11月19日，呼吸科會(huì)診建議：3、更換氣管導(dǎo)管，必要時(shí)機(jī)械通氣?！?2月22日病程記錄記載，患者肺部感染嚴(yán)重，隨時(shí)可出現(xiàn)痰液堵塞氣道引起窒息，危及生命，病情反復(fù)交代家屬，其表示理解。藥物處理繼前。12月23日19:15，臨時(shí)醫(yī)囑單記載，呋塞米注射液1支/20mg/靜脈推注。12月24日,腦鈉肽8202ng/L（患方現(xiàn)場(chǎng)陳述系12月23日）。鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)方移交了12月23日以后的病程記錄。醫(yī)方陳述部分病歷資料原件當(dāng)時(shí)己被家屬拿走，目前該部分資料來(lái)源于醫(yī)方的電子病歷。針對(duì)上述情節(jié)，患方否認(rèn)存在搶奪病歷的情況，并不認(rèn)可此次醫(yī)方移交的這部分病歷資料?！痹撹b定書對(duì)于“醫(yī)方的診斷、治療”的分析意見是：1、根據(jù)患者入院時(shí)的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，醫(yī)方入院診斷：腦梗塞、肺部感染、高血壓?。?期）及2型糖尿病等可行。入院后予以相關(guān)檢查，改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、心血管疾病二級(jí)預(yù)防治療、抗感染及氣墊床等對(duì)癥處理符合診療規(guī)范。2、骶尾部皮膚破損，考慮系褥瘡?；颊咴\治過(guò)程中骶尾部必然長(zhǎng)期受壓，醫(yī)方入院即予以氣墊床符合常規(guī)。臨床實(shí)踐中褥瘡的出現(xiàn)可以預(yù)見，但是無(wú)法完全避免，醫(yī)方發(fā)現(xiàn)后己行必要處理。3、患者在院期間出現(xiàn)頭皮血腫及面部破損，推斷上述異常表現(xiàn)發(fā)生在入院后的可能性較大。根據(jù)現(xiàn)有資料，上述情況未對(duì)患者造成實(shí)質(zhì)性影響（如腦出血等），且在醫(yī)方的對(duì)癥處理下，8月底傷口已愈合。4、臨床上對(duì)病情反復(fù)、不穩(wěn)定等患者，需隨時(shí)按病情輕重予以相關(guān)檢查，以便及時(shí)判斷病情及指導(dǎo)下一步處理，醫(yī)方予以腎功能、血?dú)夥治龅葯z查未違反診治原則。5、患者既往有糖尿病病史，鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)患方自訴血糖按期監(jiān)測(cè)，未出現(xiàn)明顯異常。6、患者前后四次出、入院手續(xù)應(yīng)與醫(yī)保報(bào)銷、結(jié)賬存在相關(guān)性。7、患者為老年糖尿病病人，有腦梗塞、肺部感染，呼吸機(jī)輔助呼吸，自身免疫力較差，已成為鮑曼不動(dòng)桿菌（以下稱Ab)感染的高發(fā)人群。根據(jù)病程記錄記載，該菌系院內(nèi)獲得，這亦是難以完全避免的風(fēng)險(xiǎn)。8、患者住院期間的腦鈉肽數(shù)值異常，提示存在心衰。依據(jù)臨時(shí)醫(yī)囑單記載，醫(yī)方己予以呋塞米等抗心衰治療。9、關(guān)于吸痰問(wèn)題，醫(yī)方的護(hù)理人員具備相應(yīng)資質(zhì)。由于醫(yī)患雙方對(duì)于12月23日-24日的病歷內(nèi)容有爭(zhēng)議（搶救過(guò)程中因?yàn)樵袣馇刑坠軣o(wú)法連接呼吸機(jī)而予以更換套管的情節(jié)除外），且未見該部分資料的原始記錄，故無(wú)法對(duì)這期間的診治行為進(jìn)行評(píng)判。該鑒定書對(duì)“醫(yī)方診療行為存在的過(guò)錯(cuò)”的分析意見是：1、病歷書寫不規(guī)范。未及時(shí)記錄患者出現(xiàn)頭皮血腫、面部皮膚破損及骶尾部皮膚破損的出現(xiàn)時(shí)間、情況及相應(yīng)的處理措施。2、氣切內(nèi)套管棉球遺留的事實(shí)存在，屬于嚴(yán)重不良事件。該棉球?qū)儆卺t(yī)用棉球的可能性大，位置處于內(nèi)套管內(nèi)的可能性較大，造成患者一過(guò)性缺氧。鑒于目前無(wú)證據(jù)表明該棉球?qū)儆诨挤皆谧o(hù)理中不慎所致，故應(yīng)屬于醫(yī)方過(guò)錯(cuò)。此外，醫(yī)方對(duì)上述事件在病歷中仍然未予以相應(yīng)記錄。3、患者自身的基礎(chǔ)疾病及本次入院病情決定了褥瘡可以預(yù)見，但無(wú)法完全規(guī)避。醫(yī)方雖然入院即予以氣墊床，但在避免褥瘡方面仍然存在護(hù)理不到位，如積極翻身、按摩等。4、12月19日患者肺部感染加重，呼吸科會(huì)診后建議更換塑料氣切套管，醫(yī)方未能及時(shí)落實(shí)，直至12月24日搶救時(shí)發(fā)現(xiàn)金屬套管不能與呼吸機(jī)連接時(shí)才予以更換，客觀上延誤了搶救。該鑒定書對(duì)“因果關(guān)系”的分析意見是：1、依據(jù)現(xiàn)有資料，目前己無(wú)法查明患者死亡時(shí)醫(yī)患雙方是否對(duì)死因存在疑問(wèn)，故未行尸檢的責(zé)任無(wú)法明確。鑒于未行尸檢故本病例患者的確切死因無(wú)法明確。2、根據(jù)患者入院前4天出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，入院當(dāng)天出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，入院時(shí)體檢存在四肢癱瘓的體征，結(jié)合頭顱CT檢查示雙側(cè)丘腦梗死，目前臨床推斷該患者系基底動(dòng)脈頂端閉塞所致基尖綜合征（腦梗塞的一種類型）的可能性較大。臨床實(shí)踐中此類患者常常存在球麻痹，極易出現(xiàn)誤吸而并發(fā)肺部感染；結(jié)合患者高齡，自身存在糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，感染則更加難以控制；病程進(jìn)展迅速，多臟器功能衰竭的出現(xiàn)將難以避免，故患者的最終結(jié)局應(yīng)主要與自身疾病的嚴(yán)重性及其自然轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性。3、氣切內(nèi)套管遺留棉球的問(wèn)題反映了醫(yī)方護(hù)理上在氣管套管更換流程上存在檢查不仔細(xì)，給患者及其家屬造成心理上的恐懼、身體上的不適。醫(yī)方取出棉球后患者呼吸好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升，故此不良事件與患者當(dāng)時(shí)的脈氧下降之間存在相關(guān)性。2015年12月19日患者肺部感染加重，距離此事件發(fā)生己有10天以上，現(xiàn)有資料無(wú)法佐證醫(yī)方在氣切套管內(nèi)遺留棉球事件與患者肺部感染及最終死亡之間存在相關(guān)性。4、鑒于患者12月19日肺部感染加重，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后建議更換塑料氣切套管，但醫(yī)方未能及時(shí)更換。根據(jù)患方陳述及醫(yī)方移交的搶救病歷記載（來(lái)源于醫(yī)方的電子病歷檔案），在救治過(guò)程中存在“更換氣切套管，連接呼吸機(jī)輔助通氣”的情節(jié)，由于醫(yī)方未能及時(shí)聽從相關(guān)科室建議予以更換套管，導(dǎo)致在12月24日進(jìn)行搶救連接呼吸機(jī)時(shí)失敗，對(duì)患者的救治可能存在一定的影響，故醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)也與患者的死亡之間存在一定的因果關(guān)系。該鑒定書最終認(rèn)為，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第四條、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行〉》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。
然，趙云俠對(duì)江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書存有異議，要求補(bǔ)充鑒定。蘇州衛(wèi)計(jì)委致函至該醫(yī)學(xué)會(huì)，該醫(yī)學(xué)會(huì)于2017年4月26日作出《關(guān)于趙某與蘇州市吳中人民醫(yī)院醫(yī)療事故爭(zhēng)議再次技術(shù)鑒定的答復(fù)函》（江蘇醫(yī)鑒案2017【007】），主要內(nèi)容如下：（1）關(guān)于補(bǔ)充鑒定問(wèn)題?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》中均未涉及“補(bǔ)充鑒定”內(nèi)容。如對(duì)省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不服，可申請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定。此答復(fù)函是根據(jù)當(dāng)事方要求，就鑒定有關(guān)問(wèn)題再次組織專家給予進(jìn)一步解釋、說(shuō)明，并非補(bǔ)充鑒定。（2）蘇州市吳中人民醫(yī)院在2015年12月23日出具生化檢查報(bào)告單，其中記錄腦鈉肽8202ng/L。臨時(shí)醫(yī)囑單記載，2015年12月23日19:15醫(yī)方予以呋塞米注射液1支/20mg/靜脈推注。依據(jù)目前已有的病歷記載（即12月23日的生化檢查報(bào)告單及12月23日臨時(shí)醫(yī)囑單）。患者住院期間的腦鈉肽數(shù)值升高，只是提示存在心功能不全的可能；根據(jù)12月21日-12月24日病程記錄記載，醫(yī)方已考慮到患者有心功能不全，并使用了擴(kuò)血管及利尿藥物。臨床判斷心功能衰竭要綜合臨床癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)考慮。（3）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只能以病歷資料作為判定依據(jù)。病歷資料的缺失及真假的責(zé)任認(rèn)定，不在專家鑒定組鑒定范圍。（4）氣切內(nèi)套管遺留棉球的問(wèn)題。醫(yī)方在氣管套管更換流程上存在檢查不仔細(xì)，給患者及其家屬造成心理上的恐懼、身體上不適。醫(yī)方在取出棉球后患者呼吸好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升，此不良事件與患者當(dāng)時(shí)的脈氧下降之間存在相關(guān)性。患方訴在窒息后患者出現(xiàn)一系列胃腸道反應(yīng)，因未見相應(yīng)病歷記錄，無(wú)法做出認(rèn)定。經(jīng)處理后脈氧上升，以上突發(fā)狀況造成患者一過(guò)性缺氧。鑒于2015年12月19日患者肺部感染加重，距離此次事件發(fā)生已有10天以上，現(xiàn)有資料無(wú)法佐證氣切套管內(nèi)遺留棉球與患者肺部感染及最終死亡之間存在相關(guān)性。
另查明，2015年12月26日7時(shí)27分許，蘇州市公安局吳中分局（下稱公安吳中分局）下屬長(zhǎng)橋派出所民警接110指令稱有病人突發(fā)腦梗于昨晚11時(shí)許在吳中醫(yī)院死亡，家屬不肯把遺體拉走，現(xiàn)場(chǎng)比較混亂，需民警到場(chǎng)。民警至現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)系趙云鳳及李海英、趙尉賓、趙紅麗在醫(yī)生宣布其父親趙某死亡，且已告知心電監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)異常的可能原因后，阻止醫(yī)生撤離與遺體連接的急救設(shè)備，致使遺體長(zhǎng)時(shí)間滯留病房。民警經(jīng)屢次勸導(dǎo)，且向趙云鳳等人出示了關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告材料后，吳中醫(yī)院于2015年12月26日11時(shí)許準(zhǔn)備撤離急救設(shè)備，將遺體搬離病房。此時(shí)趙云鳳手持鋼叉，以揚(yáng)言拔掉其父呼吸機(jī)就自殺的極端方式明確拒絕。民警立即制止趙云鳳的行為，后將其傳喚至派出所。同日長(zhǎng)橋派出所將該案受理為行政案件。公安吳中分局經(jīng)調(diào)查后同日作出吳公（長(zhǎng)）不罰決字[2015]77號(hào)不予行政處罰決定。趙云鳳遂向蘇州市公安局申請(qǐng)復(fù)議。復(fù)議機(jī)關(guān)于2016年3月18日作出復(fù)議決定，認(rèn)為公安吳中分局作出的吳公（長(zhǎng)）不罰決字[2015]77號(hào)不予行政處罰決定事實(shí)清楚，程序合法，但適用法律錯(cuò)誤，因公安吳中分局已自行撤銷行政行為，確認(rèn)該不予行政處罰決定違法。2016年3月29日，公安吳中分局經(jīng)處罰前告知，對(duì)趙云鳳重新作出吳公（長(zhǎng)）不罰決字[2016]37號(hào)不予行政處罰決定書，認(rèn)為趙云鳳及李海英、趙尉賓、趙紅麗阻止醫(yī)生撤離急救設(shè)備，擾亂單位正常秩序，致使部分醫(yī)療不能正常進(jìn)行，情節(jié)特別輕微，故決定不予行政處罰。趙云鳳仍不服，訴至法院。蘇州市姑蘇區(qū)人民法院于2017年1月24日作出(2016)蘇0508行初301號(hào)行政判決，駁回趙云鳳的訴訟請(qǐng)求。后趙云鳳上訴至本院，本院于2017年8月10日作出（2017）蘇05行終143號(hào)行政判決，駁回上訴，維持原判。
又查明，趙某出生于1939年10月25日，與妻子龔維秀一共生育四名子女，除趙云俠外，還有長(zhǎng)女趙紅麗、次女趙云鳳、兒子趙尉賓。2017年8月16日，龔維秀、趙紅麗、趙云鳳、趙尉賓四人出具《說(shuō)明》一份，聲明將趙某與吳中醫(yī)院的醫(yī)療損害賠償糾紛處理中的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給趙云俠。本案審理中，趙云俠明確表示其父親趙某之父母在父親很小時(shí)就已經(jīng)去世了，除母親和兄弟姐妹外無(wú)其他法定繼承人。
再查明，2017年4月10日，趙云俠以吳中醫(yī)院為被告向一審法院提起訴訟，要求吳中醫(yī)院返還醫(yī)療費(fèi)用1000元（視鑒定結(jié)算結(jié)果調(diào)整），案由為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。該案審理中，趙云俠申請(qǐng)對(duì)其父親住院期間的醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行鑒定。鑒定中，雙方共同前往蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)取回鑒定時(shí)提交的趙某的病歷資料，其中有住院號(hào)為219305（兩套）、221840、223535的病歷資料四套及雙方共同封存的住院號(hào)為229930的病歷資料一套，另外還有2015年12月23-25日的病程記錄（含搶救記錄）一份（兩頁(yè)）、2015年12月25日的死亡記錄一份、死亡病歷討論一份。上述住院號(hào)229930的病歷資料由趙云俠提交給蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)，雙方于2016年5月11日共同封訂；病程記錄、死亡記錄及死亡病歷討論由吳中醫(yī)院于醫(yī)療事故鑒定前提交給蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)，趙云俠不予認(rèn)可。經(jīng)送鑒，蘇州同濟(jì)司法鑒定所以無(wú)相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)作退卷處理，鑒定程序終結(jié)。后趙云俠申請(qǐng)撤訴，一審法院于2017年11月10日作出（2017）蘇0506民初2748號(hào)民事裁定書，準(zhǔn)許趙云俠撤回起訴。2018年4月2日，趙云俠又向一審法院起訴，要求吳中醫(yī)院結(jié)算返還醫(yī)療費(fèi)用1000元并賠償損失（視鑒定結(jié)算結(jié)果調(diào)整），該案目前尚在審理中。
審理中，雙方一致確認(rèn)呼吸科會(huì)診是在2015年12月19日，并非2015年11月19日。
以上事實(shí)，有趙云俠提供的蘇州021號(hào)技術(shù)鑒定書、江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)鑒定中心答復(fù)函、居民死亡醫(yī)學(xué)證明（診斷）書、家屬關(guān)系證明、干部人事檔案、常住人口登記表，一審法院調(diào)取的行政判決書、接處警工作登記表、公安詢問(wèn)筆錄、（2017）蘇0506民初2748號(hào)案件質(zhì)證筆錄、民事裁定書、終結(jié)鑒定程序通知書、民事起訴狀、鑒定申請(qǐng)書及庭審筆錄、質(zhì)證筆錄等證據(jù)予以證實(shí)。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任；第五十七條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，趙云俠父親趙某在吳中醫(yī)院就醫(yī)，最終搶救無(wú)效去世，吳中醫(yī)院的診治行為存在過(guò)錯(cuò)，且與死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系的，則應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。對(duì)此，一審法院就雙方爭(zhēng)議的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)大小、因果關(guān)系比例、損失金額等問(wèn)題，結(jié)合雙方的主張、舉證，分析認(rèn)定如下：
一、關(guān)于蘇州市、江蘇省兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的意見是否采納的問(wèn)題。
趙云俠認(rèn)為，上述兩份醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書所依據(jù)的檢材（病歷）不具有真實(shí)性、客觀性和完整性，基于此作出的鑒定意見應(yīng)當(dāng)不予采信；且鑒定分析意見存在錯(cuò)誤，遺漏鑒定事項(xiàng)，但由于病歷缺損內(nèi)容無(wú)法還原，不同意進(jìn)行再次鑒定或重新鑒定。吳中醫(yī)院則認(rèn)為，趙云俠正是不服蘇州021號(hào)技術(shù)鑒定書才申請(qǐng)?jiān)俅舞b定，由江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)做出最終的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，因此應(yīng)以省醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書為準(zhǔn)，根據(jù)該報(bào)告，其僅承擔(dān)輕微責(zé)任。一審法院認(rèn)為，根據(jù)一審法院詢問(wèn)及雙方在（2017）蘇0506民初2748號(hào)案件中對(duì)本案所涉病歷資料的質(zhì)證意見，雙方對(duì)于住院病號(hào)為219305（兩套）、221840、223535、229930的五套病歷資料均無(wú)異議，趙云俠不認(rèn)可的僅是吳中醫(yī)院提交的上述病歷之外的2015年12月23-25日的病程記錄（含搶救記錄）一份（兩頁(yè)）、2015年12月25日的死亡記錄一份、死亡病歷討論記錄一份，而前述趙云俠未認(rèn)可的病歷資料，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)在醫(yī)療鑒定過(guò)程中并未采納，也未對(duì)該病歷對(duì)應(yīng)期間的診療行為作出評(píng)價(jià)，且根據(jù)省醫(yī)學(xué)會(huì)的答復(fù)函，鑒定專家組亦無(wú)法對(duì)病歷資料的缺失作出責(zé)任認(rèn)定，因此，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)現(xiàn)有雙方認(rèn)可的真實(shí)的病歷資料作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，具有相當(dāng)?shù)目陀^性、中立性，而該份鑒定書系趙云俠不服蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)做出的鑒定書再次經(jīng)蘇州市衛(wèi)計(jì)委委托給江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)作出，程序合法，效力高于蘇州021號(hào)技術(shù)鑒定書，形式上亦符合《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，故一審法院對(duì)于江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書的真實(shí)性、合法性、有效性予以認(rèn)定，該鑒定書應(yīng)當(dāng)作為一審法院認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的參考依據(jù)。
二、關(guān)于吳中醫(yī)院的醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)問(wèn)題。
1、病歷材料的真實(shí)性、完整性問(wèn)題。
首先，病歷記載存在遺漏的不規(guī)范、不完整問(wèn)題。吳中醫(yī)院未記錄患者出現(xiàn)頭皮血腫、面部皮膚破損及骶尾部皮膚破損（褥瘡）、更換氣切內(nèi)套管遺留棉球事件的有關(guān)情況和處置措施，導(dǎo)致病歷資料不完整，也因此可能導(dǎo)致對(duì)于患者趙某病情發(fā)展及最終死亡結(jié)果的原因做出完整、連續(xù)的分析和判斷失去依據(jù)。
其次，2015年12月23-25日的原始病歷去留或缺失問(wèn)題。吳中醫(yī)院稱，住院病號(hào)229330的病歷在2015年12月25日凌晨被趙云俠強(qiáng)行拿走，其當(dāng)時(shí)就病歷問(wèn)題向公安機(jī)關(guān)報(bào)警，但趙云俠始終沒有還給其，因?yàn)?015年12月23日、24日的病程記錄沒有滿一張紙，加上25日的搶救記錄才寫滿一張紙，所以當(dāng)時(shí)沒有打印出來(lái)，只要打印出來(lái)由主治醫(yī)生簽字蓋章放到病歷中就是原始的病歷資料。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，病程記錄可以在搶救結(jié)束之后6小時(shí)之內(nèi)補(bǔ)記，當(dāng)時(shí)補(bǔ)記并未完成，趙云俠搶走的是不完整的病歷，不包含2015年12月23-25日的病程記錄（含搶救記錄）一份（兩頁(yè)）、2015年12月25日的死亡記錄一份、死亡病歷討論一份，這些材料系其完成后直接交給了醫(yī)學(xué)會(huì)。為此，吳中醫(yī)院提交了由長(zhǎng)橋派出所出具的《處警經(jīng)過(guò)》一份。經(jīng)質(zhì)證，趙云俠認(rèn)為其并沒有在醫(yī)院鬧事，而是采用中醫(yī)的方法對(duì)其父親進(jìn)行搶救，也沒有搶奪病歷。趙云俠同時(shí)稱，2015年12月25日凌晨1-2點(diǎn)，其到醫(yī)生辦公室拿病歷看，由于父親當(dāng)時(shí)在搶救，其就把病歷拿到病房去看，值班醫(yī)生曾麗麗在場(chǎng)，并未提反對(duì)意見。因?yàn)槠涿恐芏?qǐng)中醫(yī)專家會(huì)診，多次拿病歷給專家看，醫(yī)院也習(xí)以為常了。其后來(lái)看到病歷沒有對(duì)2015年12月6日的事故進(jìn)行補(bǔ)記，加之搶救父親緊急，就把病歷放在病房沒有及時(shí)歸還，院方當(dāng)時(shí)也沒有要求其歸還，其也沒有做任何的隱匿、毀損或修改。其拿到的病歷中沒有23-25日的病程記錄，后來(lái)要求吳中醫(yī)院連同12月6日的事故及事故后的護(hù)理癥狀補(bǔ)記給其，但院方不同意，甚至到了醫(yī)調(diào)委都不肯補(bǔ)記。而吳中醫(yī)院在鑒定時(shí)提交的病程記錄、死亡記錄和死亡病歷討論是偽造的，其不能認(rèn)可。
一審法院認(rèn)為，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。本案中，在趙云俠于2015年12月25日拿走住院號(hào)229930的病歷資料時(shí)，沒有12月23日-24日的病程記錄，從吳中醫(yī)院提交的病程記錄看，是和2015年12月25日的搶救記錄打印在一張紙上，吳中醫(yī)院雖述12月23日、24日的病程記錄系當(dāng)日記錄，但未能提交證據(jù)證明，而前兩日的病程記錄可能存在書寫延遲的情況，一旦書寫延遲，有可能導(dǎo)致記錄的準(zhǔn)確性下降，因前兩日并非系搶救記錄，不應(yīng)出現(xiàn)補(bǔ)記的情況。根據(jù)雙方所述，雖然趙云俠在搶救當(dāng)時(shí)經(jīng)醫(yī)院允許可以查閱原始病歷資料，但應(yīng)當(dāng)及時(shí)交還給吳中醫(yī)院，以便吳中醫(yī)院及時(shí)將12月23日-25日的病程記錄及死亡記錄、死亡病歷討論歸入原始病歷，而由于雙方在趙某是否已經(jīng)死亡及是否繼續(xù)搶救上存在重大分歧導(dǎo)致不信任、沖突發(fā)生，趙云俠一直單方持有住院號(hào)229930的病歷資料，從而導(dǎo)致吳中醫(yī)院無(wú)法完成病歷資料的歸檔和后續(xù)封存工作，趙云俠對(duì)此存在一定過(guò)錯(cuò)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。吳中醫(yī)院雖持有上述病程記錄、死亡記錄、死亡病歷討論，但直到鑒定前才提供給醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定委員會(huì)，未能保證趙云俠的知情權(quán)（復(fù)制權(quán)），也足以導(dǎo)致趙云俠對(duì)上述材料的真實(shí)性產(chǎn)生合理懷疑，因此吳中醫(yī)院對(duì)上述12月23日-25日的病程記錄及死亡記錄、死亡病歷討論未能納入到鑒定材料依據(jù)中存在一定過(guò)錯(cuò)，致使醫(yī)學(xué)會(huì)無(wú)法對(duì)該段時(shí)間的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
2、住院護(hù)理是否到位的問(wèn)題。
根據(jù)江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書之意見，患者自身的基礎(chǔ)疾病及本次入院病情決定了可以預(yù)見褥瘡的發(fā)生，雖無(wú)法完全規(guī)避，但吳中醫(yī)院在避免褥瘡方面存在未能積極翻身、按摩等護(hù)理不到位的情況。對(duì)此，一審法院予以認(rèn)定，吳中醫(yī)院在趙某的住院護(hù)理方面存在過(guò)錯(cuò)。至于是否有效吸痰，根據(jù)前述鑒定意見書，醫(yī)方的護(hù)理人員具備相應(yīng)的資質(zhì)，趙云俠主張吳中醫(yī)院未對(duì)其父親有效吸痰造成損害、妨礙恢復(fù)，但未能提供證據(jù)證明醫(yī)方未有效吸痰，該主張缺乏事實(shí)依據(jù)，一審法院不予采納。
3、患者出現(xiàn)頭皮血腫、面部皮膚破損的問(wèn)題。
從已查明事實(shí)看，趙某在最初入院時(shí)未發(fā)現(xiàn)血腫，由此可推斷上述情況發(fā)生在住院期間可能性較大。根據(jù)蘇州021號(hào)技術(shù)鑒定書、江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書之意見，上述情況的出現(xiàn)可能與患者患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上醫(yī)方使用活血藥物、低分子肝素等抗凝藥物有關(guān)。雖然不能完全避免，但吳中醫(yī)院在預(yù)防、評(píng)估上存在不足，具有一定過(guò)錯(cuò)。
4、氣切內(nèi)套管遺留棉球的問(wèn)題。
根據(jù)江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書所載及雙方在庭審中確認(rèn)，2015年12月6日確實(shí)發(fā)生了氣切套管內(nèi)遺留棉球?qū)е纶w某呼吸困難的情況。吳中醫(yī)院陳述，氣切套管用的是細(xì)的金屬套管，每8小時(shí)需要消毒更換一次，都是由護(hù)士操作，護(hù)士更換完畢之后觀察了3-4分鐘就離開了，后家屬呼叫，發(fā)現(xiàn)套管里遺留了棉球。一審法院采納江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書的意見，認(rèn)定上述情況屬嚴(yán)重不良事件，系吳中醫(yī)院過(guò)錯(cuò)。
5、未及時(shí)更換氣切套管的問(wèn)題。
根據(jù)病歷記錄及雙方確認(rèn)，2015年12月19日呼吸科會(huì)診時(shí)，建議更換氣管導(dǎo)管，以備必要時(shí)機(jī)械通氣，但直到2015年12月24日搶救上呼吸機(jī)失敗時(shí)才予以更換，存在落實(shí)不到位的問(wèn)題。吳中醫(yī)院雖抗辯稱會(huì)診意見只是給主治醫(yī)師治療方面的參考意見，最終由主治醫(yī)師和科室主任綜合考慮后再?zèng)Q定是否采納。一審法院認(rèn)為，盡管會(huì)診意見是參考性意見，但在搶救趙某時(shí)確實(shí)出現(xiàn)了臨時(shí)更換氣切套管連接呼吸機(jī)的情況，足以說(shuō)明呼吸科的會(huì)診意見是正確的，吳中醫(yī)院未能采納正確的專家意見，耽誤了搶救時(shí)間，客觀上延誤了搶救，一審法院采納江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書的意見，認(rèn)定吳中醫(yī)院在搶救的及時(shí)性上存在過(guò)錯(cuò)。
6、2015年12月23日有無(wú)抗心衰治療的問(wèn)題。
趙云俠認(rèn)為，2015年12月23日，其父親腦鈉肽高達(dá)8202ng/L、乳酸2.7mmol/L，說(shuō)明心臟功能嚴(yán)重不全，缺氧嚴(yán)重，已經(jīng)達(dá)到危急值，其多次找到醫(yī)生要求給父親用呋塞米速尿抗心衰，但直到24日晚上5點(diǎn)左右才注射了呋塞米，23日根本沒有注射過(guò)，根據(jù)吳中醫(yī)院提交鑒定的12月23、24日的病程記錄記載，沒有顯示吳中醫(yī)院為父親注射了呋塞米，可見吳中醫(yī)院臨時(shí)醫(yī)囑單上記載“12月23日19:15呋塞米注射液1支/20mg/靜脈推注”是虛假的。為此，趙云俠提交了收費(fèi)明細(xì)復(fù)印件一份，顯示2015年12月19日、21、22、24、25日有呋塞米注射液收費(fèi)發(fā)藥記錄。吳中醫(yī)院對(duì)收費(fèi)明細(xì)無(wú)異議，但認(rèn)為有時(shí)晚上用的藥物要到第二天才能計(jì)費(fèi)，12月23日是晚上7點(diǎn)多注射的呋塞米，所以收費(fèi)顯示是在第二天即12月24日，按照趙云俠的說(shuō)法，12月24日收費(fèi)在早上8點(diǎn)多，到下午5點(diǎn)多才注射，明顯不合常理。
一審法院認(rèn)為，雖然收費(fèi)明細(xì)未顯示2015年12月23日有呋塞米注射液的記錄，但包括該日醫(yī)囑在內(nèi)的臨時(shí)醫(yī)囑單包含在住院病號(hào)229930的原始病歷資料中，在趙云俠拿走后一直由趙云俠保存直至2016年5月11日由雙方共同封存，2015年12月23日當(dāng)時(shí)吳中醫(yī)院無(wú)偽造當(dāng)日醫(yī)囑單的動(dòng)機(jī)，2015年12月25日后吳中醫(yī)院無(wú)偽造醫(yī)囑單的可能，而吳中醫(yī)院作出的當(dāng)晚用藥第二日計(jì)費(fèi)的解釋有一定的合理性，故一審法院對(duì)趙云俠主張12月23日未用呋塞米的事實(shí)不予認(rèn)定。結(jié)合當(dāng)日的醫(yī)囑，吳中醫(yī)院給予趙某急診電解質(zhì)、血?dú)夥治?、呋塞米注射等治療，?yīng)認(rèn)定已履行了積極治療和救助的義務(wù)。
7、過(guò)度用藥、過(guò)度診療是否存在的問(wèn)題。
趙云俠提出，其父親入住ICU后肌酐數(shù)值激增，最高達(dá)447.6，吳中醫(yī)院多次要求做血透，其未同意，后吳中醫(yī)院停止西藥，指標(biāo)逐漸回落，最終在6月24日恢復(fù)正常，但沒有哪一個(gè)腎功能惡化需要血透治療的病人能在如此短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，明顯是吳中醫(yī)院過(guò)度用藥所致；吳中醫(yī)院存在超劑量、違反禁忌癥、超藥品適應(yīng)癥、無(wú)指征用藥的問(wèn)題，比如小牛脾提取物注射液，醫(yī)囑濃度是說(shuō)明書的四倍，比如核糖核酸Ⅱ，醫(yī)囑長(zhǎng)期使用，但腎病、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)××變患者忌用，而其父親有糖尿病、腎病、腦梗中樞神經(jīng)病變，ICU期間血糖高到25，比如左卡尼汀粉針，系低血壓病人增壓用藥，但其父親高血壓，未血透，使用增壓藥物治療方向完全相反，比如地佐辛注射液，屬于鎮(zhèn)痛藥，但其父親腦梗全癱，無(wú)疼痛指征；另外，在ICU住院期間，血常規(guī)、生化等幾乎每天都檢查，僅醫(yī)方提供的化驗(yàn)單就有280余張，大部分是無(wú)指征的重復(fù)檢查。為此，趙云俠向一審法院申請(qǐng)對(duì)吳中醫(yī)院違反上述診療義務(wù)造成患者人身?yè)p害進(jìn)行司法鑒定，后趙云俠又書面申請(qǐng)撤回鑒定。
吳中醫(yī)院則認(rèn)為，根據(jù)市、省兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，其診療、檢查行為均符合診療規(guī)范，均是對(duì)癥用藥，沒有過(guò)度用藥、違法用藥。針對(duì)小牛脾提取物注射液，其提高藥液濃度可減少輸入病人體內(nèi)的液體總量，減輕心臟前負(fù)荷，重癥醫(yī)學(xué)科靜脈注射采用輸液泵及注射泵進(jìn)行，可嚴(yán)格控制輸入藥物的速度，采用這種方式輸液，藥物濃度不是主要關(guān)注點(diǎn)，單位時(shí)間內(nèi)輸入藥液的速度才是需要關(guān)注的重點(diǎn)。針對(duì)核糖核酸Ⅱ，根據(jù)藥物說(shuō)明，該藥物適用于免疫調(diào)節(jié)，對(duì)于老年病人使用免疫調(diào)節(jié)藥物有絕對(duì)的適應(yīng)癥，對(duì)本品過(guò)敏者禁用，無(wú)其他禁忌。針對(duì)左卡尼汀粉針，左卡尼汀是肌肉細(xì)胞尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來(lái)源，該藥物用于營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)心臟，而患者血壓控制良好，一直在長(zhǎng)期監(jiān)控，使用過(guò)程中血壓無(wú)升高。針對(duì)地佐辛注射液，該藥物主要適用于需要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的各種疼痛，趙某氣管切開、機(jī)械通氣，為改善患者治療體驗(yàn)及促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)一致，發(fā)揮呼吸機(jī)最大效用，使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療屬于醫(yī)療常規(guī)。從患者的腎功能、電解質(zhì)、血脂分析、生化全套檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比看，患者不存在臟器功能損害情況。為此，吳中醫(yī)院提供地佐辛注射液說(shuō)明書、小牛脾提取物注射液說(shuō)明書、注射用左卡尼汀說(shuō)明書、注射用核糖核酸Ⅱ說(shuō)明書、臨床診療指南（重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)）、檢驗(yàn)報(bào)告單五張。經(jīng)質(zhì)證，趙云俠對(duì)前述四種藥物說(shuō)明書真實(shí)性無(wú)異議，認(rèn)為根據(jù)說(shuō)明書可以證實(shí)其主張；對(duì)2015年5月8、9日的生化報(bào)告單的三性不能確認(rèn)，其他報(bào)告單無(wú)異議；對(duì)臨床診療指南（重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)）真實(shí)性無(wú)異議，但不能證明趙云俠的意見，吳中醫(yī)院無(wú)指征、超劑量用藥，造成患者身體損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
一審法院認(rèn)為，作為專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，吳中醫(yī)院對(duì)于臨床患者的疾病檢查、診斷及根據(jù)疾病類型、適應(yīng)癥采取針對(duì)性的治療和用藥，具有專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，患者及其家屬應(yīng)給予信任。根據(jù)江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書，趙某入院診斷患有腦梗塞、肺部感染、高血壓（3期）及Ⅱ型糖尿病，吳中醫(yī)院在其入院后給予相關(guān)檢查，改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、心血管疾病二級(jí)預(yù)防治療、抗感染及氣墊床等對(duì)癥處理，符合診療規(guī)范。且，臨床上對(duì)于病情反復(fù)、不穩(wěn)定的患者，需要隨時(shí)按病情輕重給予相關(guān)檢查，以便及時(shí)判斷病情及指導(dǎo)下一步處理，吳中醫(yī)院予以腎功能、血?dú)夥治龅葯z查未違反診治原則。趙云俠認(rèn)為吳中醫(yī)院存在過(guò)度檢查，很多都是無(wú)指征的重復(fù)檢查，依據(jù)不足，一審法院不予采納。關(guān)于是否過(guò)度用藥的問(wèn)題，每一種藥物都有其適應(yīng)癥、禁忌癥、副作用（不良反應(yīng)）、用法用量、注意事項(xiàng)等，這些內(nèi)容都集中體現(xiàn)于藥物說(shuō)明書中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及患者主治醫(yī)生對(duì)于適應(yīng)癥如何用藥及用量均有自己的專業(yè)判斷，往往會(huì)根據(jù)自己對(duì)病情的判斷和治療需要作出對(duì)病患最優(yōu)的選擇，尤其是很多藥物的用法用量除了推薦用量外，還特別注明“或遵醫(yī)囑”，正是對(duì)醫(yī)生專業(yè)判斷的尊重，因此，只要治療效果遠(yuǎn)大于副作用，或者說(shuō)不良反應(yīng)是可以接受、可以控制的，就不能認(rèn)為醫(yī)方對(duì)于用藥是過(guò)度的，是存在過(guò)錯(cuò)的。對(duì)于趙云俠提出的四種藥物的用法、用量，吳中醫(yī)院均作出了中肯、合理的解釋和說(shuō)明，沒有證據(jù)證明吳中醫(yī)院在趙云俠父親治療過(guò)程中違法違規(guī)使用該四種藥物，也無(wú)證據(jù)證明上述四種藥物給趙云俠父親造成了實(shí)際損害或者損害大于所獲得的療效。綜上，一審法院對(duì)趙云俠主張吳中醫(yī)院存在過(guò)度診療、過(guò)度用藥不予認(rèn)定。
8、鮑曼不動(dòng)桿菌（即Ab）是否可以避免的問(wèn)題。
趙云俠認(rèn)為，從2015年5月15日發(fā)現(xiàn)到2015年6月13日檢查提示已無(wú)鮑曼不動(dòng)桿菌共18天，此后繼續(xù)在ICU一個(gè)月至2015年7月3日轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科，到年底其父親去世200多天再未獲得感染，足見該感染是完全可以避免的。
一審法院認(rèn)為，根據(jù)江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書及一審法院查閱有關(guān)資料，鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可長(zhǎng)期存活，臨床實(shí)踐中以ICU最多，其次是呼吸內(nèi)科，對(duì)危重患者和ICU、CCU中患者威脅很大，感染病人多是老年患者、危重疾病、機(jī)體抵抗力較弱的患者及使用各種侵入性操作和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素的患者。趙某為老年糖尿病患者，有腦梗塞、肺部感染、高血壓，呼吸機(jī)輔助呼吸，自身免疫力較差，系鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高發(fā)對(duì)象。從病程記錄看，趙某確實(shí)在吳中醫(yī)院住院期間感染鮑曼不動(dòng)桿菌，但從病理上看，趙某感染該種病原菌的原本風(fēng)險(xiǎn)極高，難以完全避免，因此不能認(rèn)定吳中醫(yī)院對(duì)于趙某感染鮑曼不動(dòng)桿菌存在過(guò)錯(cuò)。
9、患者未行尸檢的責(zé)任問(wèn)題。
趙云俠提出，雖然死亡醫(yī)學(xué)證明書記載其父親死于“肺部感染”，但其不認(rèn)可該死因，其父親腎臟和呼吸都有問(wèn)題。被告沒有告知其父親肺部感染，其當(dāng)時(shí)沒有考慮到要尸檢，被告也沒有及時(shí)下發(fā)死亡通知書、解剖通知書，沒有提示可以申請(qǐng)尸檢，其父親遺體在去世后第三天就火化了，所以造成死亡原因無(wú)法確定的責(zé)任在醫(yī)院。從性質(zhì)上，死亡醫(yī)學(xué)證明書是醫(yī)院?jiǎn)畏接涗浰劳鼋Y(jié)果的告知書，是給民政部門、殯葬部門、戶口管理機(jī)關(guān)等部門辦理相關(guān)事項(xiàng)所用，并非死亡結(jié)果的權(quán)威結(jié)論。吳中醫(yī)院認(rèn)為，當(dāng)天患者死亡后，家屬吵鬧，其就報(bào)警了，警察就把家屬帶到了派出所。趙某的死亡醫(yī)學(xué)證明上是明確死亡原因的，趙云俠父親需要火化，必須拿著死亡證明到派出所開具火化證明，如果趙云俠當(dāng)時(shí)對(duì)死亡原因有異議，就應(yīng)該向吳中醫(yī)院提出，但包括之后到醫(yī)調(diào)委，趙云俠對(duì)死亡原因均未提出異議，只是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用等提出異議。既然當(dāng)時(shí)趙云俠沒有提出異議，其也沒有必要告知趙云俠進(jìn)行尸檢。
一審法院認(rèn)為，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條規(guī)定，患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。本案中，吳中醫(yī)院未口頭或書面告知原告尸檢系事實(shí)，作為專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在患者死亡后應(yīng)當(dāng)履行尸檢告知的提示義務(wù)，患者家屬是否對(duì)死因提出異議則在所不問(wèn)，不能因?yàn)橼w云俠當(dāng)時(shí)未提出異議就不予以告知，特別是當(dāng)時(shí)雙方就趙某是否死亡及診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，是否構(gòu)成醫(yī)療事故已經(jīng)產(chǎn)生較大爭(zhēng)議，無(wú)論是從自我保護(hù)的角度還是從保護(hù)患者家屬知情權(quán)的角度，吳中醫(yī)院都更應(yīng)該及時(shí)告知趙云俠及家屬對(duì)趙某的遺體進(jìn)行尸檢，避免一旦尸體火化造成確切死因無(wú)法明確的后果出現(xiàn)，本案中恰恰出現(xiàn)了這樣的一種結(jié)果。因此，一審法院認(rèn)定吳中醫(yī)院對(duì)未行尸檢存在一定的過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。
三、吳中醫(yī)院的診療行為（過(guò)錯(cuò)）與趙某死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系問(wèn)題。
1、頭皮血腫、面部皮膚破損及骶尾部皮膚破損（褥瘡）等事件與患者死亡之間的因果關(guān)系。
一審法院認(rèn)為，因頭皮血腫、面部皮膚破損未對(duì)趙某造成實(shí)質(zhì)影響，且在吳中醫(yī)院的對(duì)癥處理下，2017年8月底已經(jīng)愈合；關(guān)于褥瘡，吳中醫(yī)院雖在護(hù)理上存在一定過(guò)錯(cuò)，但與趙某死亡明顯不存在因果關(guān)系。故一審法院對(duì)趙某住院期間出現(xiàn)的上述情況與其死亡之間不存在因果關(guān)系予以確認(rèn)。
2、氣切內(nèi)套管遺留棉球與患者肺部感染加重以及死亡之間是否存在因果關(guān)系。
趙云俠認(rèn)為，氣切內(nèi)套管遺留棉球?qū)е缕涓赣H窒息，對(duì)身體造成較大損害，導(dǎo)致肺部感染復(fù)發(fā)、加重,繼而發(fā)展為感染不可控制，是最終導(dǎo)致其父親死亡的原因。窒息發(fā)生及伴隨癥狀的病史是提供事后診斷的重要資料，但病歷未做記載。事發(fā)當(dāng)時(shí)父親大汗淋漓，大便失禁，血壓脈氧呼吸心率均有較大變化，此后出現(xiàn)大小便一直失禁，反應(yīng)遲鈍、嘔吐、嗜睡、肢體明顯腫脹，乳酸值持續(xù)增高，痰多且咳痰困難等一系列胃腸道反應(yīng)癥狀，出現(xiàn)低鈉血癥、酸中毒等癥狀，肺部感染復(fù)發(fā)加重，但是吳中醫(yī)院沒有及時(shí)診斷，沒有及時(shí)對(duì)癥用藥，導(dǎo)致其父親喪失了及時(shí)治療和搶救的機(jī)會(huì)。為此，趙云俠向一審法院提交匯總說(shuō)明材料一份及醫(yī)院體溫單、相應(yīng)的病程記錄、護(hù)理記錄，證明從現(xiàn)有材料的零星記錄中可以拼湊證實(shí)患者有相應(yīng)胃腸癥狀出現(xiàn)。經(jīng)質(zhì)證，吳中醫(yī)院對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)性無(wú)異議，但認(rèn)為趙某患有腦梗塞，腦梗塞是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)支配很多功能，也會(huì)導(dǎo)致大小便失禁等消化系統(tǒng)的一系列癥狀，不能證明是窒息導(dǎo)致的。事發(fā)時(shí)確實(shí)導(dǎo)致趙某呼吸困難，脈氧降至77%，后來(lái)加大吸氧流量，進(jìn)行吸痰處理，脈氧上升至98%，呼吸平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，當(dāng)時(shí)也無(wú)需進(jìn)行其他特殊處置，棉球事件沒有給患者帶來(lái)明顯損害，從之后12月7日、12日、14日、19日的相關(guān)檢查看，肌酐、肝功能、尿素氮等指標(biāo)都是正常的。
一審法院認(rèn)為，趙某入?yún)侵嗅t(yī)院診斷為腦梗塞、肺部感染、高血壓?。á笃冢?、2型糖尿病，住院期間一直進(jìn)行抗感染治療，并且多次搶救，入重癥監(jiān)護(hù)室，在第四次入院治療時(shí)仍診斷為腦梗塞后遺癥、肺部感染、切管切開術(shù)后、高血壓?、笃?、2型糖尿病以及中度貧血、低蛋白血癥，繼續(xù)進(jìn)行抗感染、吸氧等對(duì)癥處理。由于吳中醫(yī)院的疏忽，在氣切內(nèi)套管內(nèi)遺留棉球造成趙某短時(shí)間內(nèi)呼吸困難，即一過(guò)性缺氧，對(duì)于之后的情況，2015年12月7日以后的有關(guān)病程記錄顯示，患者“神清”、“精神軟”、“體溫正?！?、“律齊”、“少許濕羅音”、“粘痰，量不多”，“監(jiān)測(cè)血糖偏高，但家屬拒絕調(diào)整降糖降壓藥物”。直至12月12日，通過(guò)查血常規(guī)，“提示患者存在炎癥，結(jié)合其長(zhǎng)期臥床，肺部感染可能大，建議查胸部CT了解肺部炎癥情況”，但家屬拒絕，加用阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，另電解質(zhì)提示“低鈉低氯血癥”，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，詳細(xì)情況告知家屬，加用生理鹽水不能，今日靜脈補(bǔ)鈉量6.3g；12月15日，血?dú)夥治鲲@示患者血鈉較前升高，繼續(xù)維持水電平衡治療；12月18日，“無(wú)發(fā)熱，痰液較前明顯減少”，家屬要求予今日停用阿莫西林克拉維酸鉀，“建議血常規(guī)+CRP、胸部CT了解其肺部炎癥情況，同時(shí)復(fù)查電解質(zhì)”，但家屬拒絕。12月19日，“今晨患者痰液較多”，“考慮肺部感染嚴(yán)重”，遂請(qǐng)呼吸科會(huì)診，建議查血規(guī)+CRP、降鈣素原、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)、胸部CT等，加強(qiáng)抗感染，泰能聯(lián)合左克；痰液較多，不宜吸出，“隨時(shí)可出現(xiàn)痰液堵塞氣道，引起窒息，同時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭，均可危及生命，予告病重”，可能再次呼吸機(jī)輔助通氣治療，治療方案為“泰能聯(lián)合左克抗感染，沐舒坦化痰，可必特、普米克令舒噴解痙治療”。根據(jù)上述病程記錄，12月6日的棉球事件并未對(duì)趙某產(chǎn)生明顯的損害或不良影響，也無(wú)法證明系遺留棉球直接導(dǎo)致12月19日肺部感染加重及最終的死亡結(jié)果，趙某自入院以來(lái)就診斷為腦梗塞、高血壓、糖尿病、肺部感染，尤其是肺部感染的情況一直存在，加上年事已高，病情反復(fù)的可能性和風(fēng)險(xiǎn)較大，這從住院期間多次搶救即可看出，且趙云俠提出的一系列胃腸道反應(yīng)癥狀與趙云俠基礎(chǔ)疾病存在較大可能的相關(guān)性，因此一審法院無(wú)法確認(rèn)氣切內(nèi)套管遺留棉球與趙某肺部感染加重及最終死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系。趙云俠主張吳中醫(yī)院沒有及時(shí)診斷，沒有及時(shí)對(duì)癥處理，最終其父親不治，但吳中醫(yī)院在12月12日就提示趙某肺部存在炎癥，就已經(jīng)予以抗感染治療，且多次建議胸部CT、血常規(guī)等檢查，但趙云俠及家屬未同意，且針對(duì)低鈉低氯血癥予以補(bǔ)鈉治療，12月19日聯(lián)合呼吸科會(huì)診并予以化痰解痙治療，可見，吳中醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)了肺部炎癥的情況并采取了針對(duì)性的治療措施和建議，趙云俠的主張沒有事實(shí)依據(jù)，一審法院不予采納。
3、未及時(shí)更換氣切套管與患者死亡之間的因果關(guān)系。
因吳中醫(yī)院未能聽從呼吸科專家會(huì)診意見，及時(shí)更換氣切導(dǎo)管，導(dǎo)致?lián)尵葧r(shí)連接呼吸機(jī)失敗，在臨時(shí)更換導(dǎo)管后才連接上呼吸機(jī)用于輔助通氣，客觀上耽誤了搶救時(shí)間，對(duì)趙某的搶救造成了不利影響，因此一審法院采納江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書的意見，認(rèn)定吳中醫(yī)院的該過(guò)錯(cuò)行為與趙某的死亡結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系。
4、患者的死亡原因分析。
根據(jù)江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家組推斷趙某患有基底動(dòng)脈頂端閉塞所致基尖綜合征（腦梗塞的一種類型）的可能性較大，認(rèn)為臨床實(shí)踐中此類患者常常存在（真性）球麻痹，極易出現(xiàn)誤吸而并發(fā)肺部感染；趙某高齡，自身存在糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，感染則更加難以控制，多臟器功能衰竭的出現(xiàn)難以避免，故患者趙某的最終結(jié)局應(yīng)主要與自身疾病的嚴(yán)重性及其自然轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性。對(duì)此，一審法院認(rèn)為，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)趙某的病情診斷、治療情況對(duì)其死亡結(jié)果做出的分析和判斷具有專業(yè)性和科學(xué)性，一審法院給予尊重并予以采納。從常理分析，趙某患有腦梗塞、高血壓、糖尿病等多種疾病，伴有肺部感染，年齡又高，長(zhǎng)期住院臥床治療，疾病本身及并發(fā)癥的各種風(fēng)險(xiǎn)加上年事已高帶來(lái)身體各項(xiàng)機(jī)能的弱化、喪失，加上醫(yī)院的搶救延誤等多種因素結(jié)合在一起，導(dǎo)致其最終不治，該結(jié)局應(yīng)主要系其自身疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果。一審法院認(rèn)定，趙某自身疾病系其死亡結(jié)果發(fā)生的最主要原因，與該結(jié)果之間存在主要甚至絕大部分因果關(guān)系。
四、關(guān)于趙云俠主張的各項(xiàng)損失問(wèn)題。
本案中，趙云俠主張住院伙食補(bǔ)助費(fèi)23100元（100元/天*231天）、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)11550元（50元/天*231天）、護(hù)理費(fèi)46280元（神經(jīng)內(nèi)科住院178天*130元/天*2人）、交通費(fèi)6420元，吳中醫(yī)院對(duì)上述住院天數(shù)無(wú)異議。一審法院認(rèn)為，因本案侵權(quán)行為的結(jié)果是趙某死亡，其去世前在吳中醫(yī)院住院治療所需要的伙食補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助、護(hù)理費(fèi)及期間所產(chǎn)生的交通費(fèi)均系趙某的原發(fā)疾病所導(dǎo)致，與趙云俠主張吳中醫(yī)院的侵權(quán)行為無(wú)關(guān)，非本案損失賠償范圍，故吳中醫(yī)院均不予認(rèn)定。對(duì)于其他各項(xiàng)損失，一審法院認(rèn)定如下：
1、醫(yī)療費(fèi)，趙云俠稱，其父親住院治療前后支付給吳中醫(yī)院417119.65元，購(gòu)買中藥及醫(yī)囑白蛋白的費(fèi)用超過(guò)10000元，總計(jì)花費(fèi)42萬(wàn)余元，現(xiàn)在就按420000元主張，因吳中醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致其父親死亡，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，故其要求吳中醫(yī)院返還全部的醫(yī)療費(fèi)用。吳中醫(yī)院對(duì)趙云俠主張的醫(yī)療費(fèi)金額無(wú)異議，但不同意返還或賠償。經(jīng)一審法院詢問(wèn)，趙云俠表示，因吳中醫(yī)院存在很多大額錯(cuò)誤收費(fèi)問(wèn)題，其要求吳中醫(yī)院退還，但吳中醫(yī)院拒不退還，其無(wú)奈另案起訴至法院。多收的醫(yī)療費(fèi)，吳中醫(yī)院應(yīng)退還給其，另外的應(yīng)當(dāng)進(jìn)入賠償程序。由于另案沒有結(jié)果，其只好將全部的醫(yī)療費(fèi)提出返還請(qǐng)求。一審法院認(rèn)為，趙云俠父親趙某到吳中醫(yī)院住院治療，雙方形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，吳中醫(yī)院有權(quán)依照國(guó)家、地方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取診療及藥物費(fèi)用。雖然吳中醫(yī)院的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，與趙某的死亡結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系，但上述損害后果與住院治療正常收取的醫(yī)療費(fèi)沒有關(guān)系，也非侵權(quán)行為所導(dǎo)致的損失，趙云俠基于侵權(quán)要求吳中醫(yī)院返還或賠償已支付的醫(yī)療費(fèi)，沒有法律依據(jù)，一審法院不予認(rèn)定。至于吳中醫(yī)院是否違規(guī)收取醫(yī)療費(fèi)用，趙云俠已另案起訴，一審法院在本案中無(wú)法理涉。
2、死亡賠償金，趙云俠主張按照江蘇省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入40152元/年計(jì)算5年合計(jì)200760元。吳中醫(yī)院對(duì)城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)異議，但認(rèn)為不應(yīng)賠償。后趙云俠表示要按蘇州市2017年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入58806元計(jì)算。一審法院認(rèn)為，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入按照政府統(tǒng)計(jì)部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟(jì)特區(qū)和計(jì)劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)確定，因此該賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一按照江蘇省公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，而江蘇省2017年度城鎮(zhèn)人均可支配收入為43622元，一審法院按照該標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算5年，核定死亡賠償金為218110元。
3、喪葬費(fèi)，趙云俠主張按照蘇州市2016年度職工月平均工資7706元計(jì)算6個(gè)月合計(jì)46236元。一審法院認(rèn)為，喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算，該“職工平均工資”應(yīng)按照政府統(tǒng)計(jì)部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟(jì)特區(qū)和計(jì)劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)確定。故喪葬費(fèi)應(yīng)按江蘇省的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，經(jīng)一審法院核定為36342元。
4、親屬為辦理喪葬事宜支出的誤工、交通、住宿等合理?yè)p失，趙云俠主張4000元，稱沒有票據(jù)，是統(tǒng)算的。因趙云俠的主張有法律依據(jù)，金額亦不超出正常合理范圍，一審法院對(duì)該金額予以認(rèn)定。
5、精神損害撫慰金，趙云俠稱，其考慮吳中醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)程度、侵權(quán)行為方式、后果及賠償能力等因素綜合主張200000元，吳中醫(yī)院對(duì)此不認(rèn)可。一審法院認(rèn)為，根據(jù)有關(guān)司法政策，造成公民死亡的，精神損害撫慰金一般不宜超過(guò)50000元，一審法院據(jù)此酌定精神撫慰金50000元。
6、鑒定費(fèi)，趙云俠提供鑒定費(fèi)票據(jù)2張，主張2700元，吳中醫(yī)院無(wú)異議。因鑒定費(fèi)系趙云俠為明確吳中醫(yī)院責(zé)任而支出的合理費(fèi)用，符合法律規(guī)定，一審法院予以認(rèn)定。
綜上，一審法院的各項(xiàng)損失合計(jì)人民幣311152元。
一審法院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條規(guī)定，行為人因過(guò)錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。一般侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件包括侵權(quán)行為、過(guò)錯(cuò)、損害事實(shí)和因果關(guān)系。醫(yī)療損害責(zé)任作為一種特殊侵權(quán)責(zé)任形態(tài)，仍要滿足以上四個(gè)構(gòu)成要件。否則，醫(yī)療損害責(zé)任不能成立。本案中，根據(jù)一審法院前文分析，吳中醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中的過(guò)錯(cuò)包括：病歷記載存在遺漏、記載不完整；住院護(hù)理不到位；氣切內(nèi)套管遺留棉球；未及時(shí)更換氣切套管；未提示和告知進(jìn)行尸檢，但前述過(guò)錯(cuò)并非都與趙某的死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系，結(jié)合江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書，一審法院已經(jīng)排除住院護(hù)理不到位與損害之間的因果關(guān)系，亦沒有認(rèn)定氣切內(nèi)套管遺留棉球與損害之間的因果關(guān)系。鑒于未及時(shí)更換氣切套管與損害之間存在一定的因果關(guān)系，江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書據(jù)此認(rèn)定構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，建議醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任，一審法院對(duì)此予以采納，認(rèn)定侵權(quán)責(zé)任成立，吳中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)因趙某死亡導(dǎo)致趙云俠的損失承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。對(duì)于病歷記載方面的過(guò)錯(cuò)，一審法院認(rèn)為，病歷資料在訴訟中屬于證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供病歷資料的后果是承擔(dān)舉證不能的法律后果，并非直接承擔(dān)賠償責(zé)任，如果該病歷資料屬于關(guān)鍵證據(jù)，缺少該病歷就無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系鑒定，則應(yīng)認(rèn)定因果關(guān)系成立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若并非關(guān)鍵證據(jù)，則不能直接推定因果關(guān)系成立而由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。從本案的病歷情況看，首先，吳中醫(yī)院未在病歷中記載頭皮血腫、面部皮膚破損、褥瘡及氣切套管遺留棉球的有關(guān)情況導(dǎo)致病歷不完整，但前述病歷資料非本案的關(guān)鍵性證據(jù)，遺留棉球事件經(jīng)雙方的確認(rèn)也得以在技術(shù)鑒定書中予以認(rèn)定，其與損害的因果關(guān)系也不能被認(rèn)定；其次，23-25日的病程記錄、死亡記錄和死亡病歷討論不能納入鑒定材料，從而導(dǎo)致鑒定專家組無(wú)法對(duì)該期間的診治行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)一審法院的分析，雙方對(duì)于前述結(jié)果的出現(xiàn)都有一定的責(zé)任。雖然客觀上吳中醫(yī)院在上述期間繼續(xù)對(duì)趙某進(jìn)行診治并于病危時(shí)也進(jìn)行了搶救，但該期間的病程記錄是整個(gè)診療行為的終結(jié)部分，重要性不言而喻，此部分病歷資料的缺失使得專家鑒定組無(wú)法完整的審視和評(píng)價(jià)整個(gè)診療行為，也無(wú)法對(duì)該幾日的診療行為進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，更無(wú)從對(duì)吳中醫(yī)院的搶救行為是否及時(shí)、適當(dāng)及符合診療規(guī)范進(jìn)行評(píng)價(jià)，即無(wú)法完整評(píng)判搶救行為與死亡結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，可以說(shuō)，該部分資料的缺失對(duì)醫(yī)療事故鑒定的完整性造成了一定的影響，一審法院據(jù)此推定該醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害之間有一定的因果關(guān)系。對(duì)于未行尸檢方面的過(guò)錯(cuò)，一審法院認(rèn)為，患者就醫(yī)后死亡不能確定死因或?qū)λ酪蛴袪?zhēng)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)要求進(jìn)行尸檢，致使診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)或者診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系無(wú)法認(rèn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利法律后果。根據(jù)一審法院之前的分析，吳中醫(yī)院對(duì)未行尸檢存在一定的過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致趙某的確切死因無(wú)法確定，雖然專家鑒定組已經(jīng)認(rèn)定趙某不治與自身疾病的嚴(yán)重性和自然轉(zhuǎn)歸有關(guān)，一審法院亦結(jié)合常理認(rèn)定患者死亡的最主要原因是自身疾病，但均屬在現(xiàn)有資料情況下作出的推論，未行尸檢盡管未導(dǎo)致無(wú)法鑒定或無(wú)法確定過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系，但對(duì)于死亡原因確定的準(zhǔn)確性、科學(xué)性產(chǎn)生了一定的不利影響，一審法院據(jù)此判定吳中醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利法律后果，即應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。綜上，結(jié)合江蘇0**號(hào)技術(shù)鑒定書建議的“輕微責(zé)任”，考慮到吳中醫(yī)院的其他過(guò)錯(cuò)與死亡后果之間的因果關(guān)系及應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)不利法律后果，一審法院酌定由吳中醫(yī)院承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。趙云俠主張吳中醫(yī)院具有全部過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)全部的賠償責(zé)任，無(wú)事實(shí)與法律依據(jù)，一審法院不予采納。根據(jù)趙云俠的總損失金額，吳中醫(yī)院應(yīng)賠償趙云俠93345.6元。
綜上，一審法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第五十四條、第五十七條、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律問(wèn)題的解釋》第十七條、第十八條、第二十七條、第二十九條之規(guī)定，判決：一、蘇州市吳中人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償趙云俠人民幣93345.6元。二、駁回趙云俠的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)人民幣5205元，由趙云俠負(fù)擔(dān)4000元，蘇州市吳中人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)1205元。
本院查明
二審中，當(dāng)事人均未提供新證據(jù)。二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審法院一致。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，趙云俠的父親趙某于2015年5月8日到吳中醫(yī)院治療，一直治療到2015年12月25日因搶救無(wú)效死亡。趙云俠認(rèn)為吳中醫(yī)院診療行為存在重大過(guò)錯(cuò)，是其父親死亡的主要因素，應(yīng)承擔(dān)至少70%的賠償責(zé)任；吳中醫(yī)院則認(rèn)為其對(duì)趙云俠父親的死亡只承擔(dān)輕微責(zé)任，不應(yīng)承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。對(duì)此，本院結(jié)合雙方當(dāng)事人提供的證據(jù)以及相關(guān)陳述作如下分析：首先，雖趙云俠對(duì)江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書不予認(rèn)可，但該鑒定書是趙云俠不服蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)走出的鑒定書后經(jīng)蘇州市衛(wèi)計(jì)委委托給江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)作出的，程序合法。鑒定書依據(jù)的病歷是住院病號(hào)為219305（兩套）、221840、223535、229930五套病歷，雙方在另案中對(duì)該五套病歷均無(wú)異議，對(duì)于雙方存在爭(zhēng)議的2015年12月23日-25日的病程記錄（含搶救記錄）、2015年12月25日的死亡記錄、死亡病歷討論記錄，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)在醫(yī)療鑒定過(guò)程中并未采納，也未對(duì)該病歷對(duì)應(yīng)期間的診療行為作出評(píng)價(jià)。據(jù)此，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)作出的鑒定書程序合法、鑒定依據(jù)客觀、真實(shí)，一審法院據(jù)此采信該鑒定書并作為認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的參考依據(jù)并無(wú)不當(dāng)。趙云俠對(duì)該鑒定書提出異議并申請(qǐng)重新鑒定，但未提供充分證據(jù)證明其主張，本院對(duì)此不予采信。
其次、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見書已經(jīng)明確氣切套管內(nèi)遺留棉球事件與趙某肺部感染加重相隔10天以上，現(xiàn)有資料無(wú)法佐證醫(yī)方該事件與趙某肺部感染及最終死亡之間存在相關(guān)性。住院護(hù)理不到位導(dǎo)致的是趙某頭皮血腫、面部皮膚破損及骶尾部皮膚破損，與趙某的死亡之間不存在直接因果關(guān)系。未及時(shí)更換氣切套管導(dǎo)致12月24日進(jìn)行搶救連接呼吸機(jī)時(shí)失敗，與趙某的死亡之間存在一定的因果關(guān)系，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)出具的鑒定意見書已明確吳中醫(yī)院該行為構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任，一審法院據(jù)此認(rèn)定侵權(quán)責(zé)任成立，吳中醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任并無(wú)不當(dāng)。
再次、就病歷記載不完整、不規(guī)范的問(wèn)題。吳中醫(yī)院未在病歷中記載頭皮血腫、面部皮膚破損、褥瘡及氣切套管遺留棉球等內(nèi)容，但上述內(nèi)容并非本案關(guān)鍵性證據(jù)，不能據(jù)此直接推定吳中醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)且該醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與涉案趙某死亡的后果之間存在因果關(guān)系。至于2015年12月23日至25日期間的病程記錄、死亡記錄、死亡病歷討論缺失的問(wèn)題。吳中醫(yī)院存在遲延書寫2015年12月23日、24日病程記錄的可能，且直到鑒定前才將該期間的病程記錄、死亡記錄、死亡病歷討論提供給醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定委員會(huì)，導(dǎo)致上述材料未能納入鑒定依據(jù)，吳中醫(yī)院對(duì)此存在明顯過(guò)錯(cuò)。該期間的病歷資料是整個(gè)診療行為的終結(jié)部分，重要性不言而喻，該部分病歷資料的缺失導(dǎo)致專家鑒定組無(wú)法完整的審視和評(píng)價(jià)整個(gè)診療行為，無(wú)法完整評(píng)價(jià)搶救行為與死亡結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，上述證據(jù)屬于關(guān)鍵性證據(jù)，一審法院據(jù)此推定吳中醫(yī)院該診療過(guò)錯(cuò)與損害之間存在一定的因果關(guān)系并無(wú)不當(dāng)。趙云俠一方就趙某是否死亡以及是否繼續(xù)搶救上與吳中醫(yī)院存在重大分歧，導(dǎo)致雙方發(fā)生沖突，趙云俠持有住院號(hào)229930病歷且不及時(shí)返還，導(dǎo)致吳中醫(yī)院無(wú)法完成病歷資料的歸檔和后續(xù)封存工作，一審依法據(jù)此認(rèn)定趙云俠一方自身存在一定過(guò)錯(cuò)并無(wú)不當(dāng)。
最后、吳中醫(yī)院上訴認(rèn)為其對(duì)未尸檢沒有過(guò)錯(cuò)，本院對(duì)此不予采信。涉案事故發(fā)生后，雙方就趙某是否死亡以及是否繼續(xù)搶救存在重大分歧，且已發(fā)生了一定沖突。在此情況下，吳中醫(yī)院作為專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，無(wú)論是從自我保護(hù)的角度還是從保護(hù)患者家屬知情權(quán)的角度，都更應(yīng)該在趙某確定死亡后對(duì)趙云俠一方履行尸檢告知提示義務(wù)，趙云俠一方是否對(duì)死因提出異議不能減免吳中醫(yī)院該提示告知義務(wù)?，F(xiàn)吳中醫(yī)院未履行該提示告知義務(wù)，導(dǎo)致趙某的確切死因無(wú)法確認(rèn)，一審法院據(jù)此認(rèn)定吳中醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)并無(wú)不當(dāng)。
據(jù)此，一審法院綜合江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)出具的鑒定書并結(jié)合吳中醫(yī)院存在的其他過(guò)錯(cuò)行為以及與趙某死亡后果之間的因果關(guān)系酌定由吳中醫(yī)院承擔(dān)30%的賠償責(zé)任并無(wú)不當(dāng)。一審法院有關(guān)趙云俠一方的損失認(rèn)定合法有據(jù)，本院對(duì)此予以確認(rèn)。
綜上所述，趙云俠、吳中醫(yī)院的上訴請(qǐng)求依據(jù)不足，應(yīng)予駁回，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5205元，由上訴人趙云俠負(fù)擔(dān)4000元，由上訴人蘇州市吳中人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)1205元。上訴人趙云俠多預(yù)交的上訴費(fèi)1205元，本院予以退還；上訴人蘇州市吳中人民醫(yī)院多預(yù)交的上訴費(fèi)4000元，本院予以退還。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 陳 斌
審判員 曾雪蓉
審判員 葉 剛
二〇一九年四月四日
書記員 姚冰馨
