審理法院：婁底市中級人民法院
審判人員：曾愛東 童志方陳友紅
案號：（2019）湘13民終257號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-04-03
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人雙峰縣人民醫(yī)院因與被上訴人匡淞醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服湖南省雙峰縣人民法院（2018）湘1321民初94號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月29日立案后，依法組成合議庭審理本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
上訴人雙峰縣人民醫(yī)院的上訴請求：撤銷一審判決第一項(xiàng)并將本案發(fā)回重審或予以改判。事實(shí)與理由：1、婁湘中司鑒中心（2018）臨鑒字第277號司法鑒定意見書中作出參與度為50%的鑒定結(jié)論不能作為定案依據(jù)，因匡淞在使用“重組人粒細(xì)胞刺激因子”前即患有高血壓腎病等原發(fā)性疾病，且病情有不可逆轉(zhuǎn)趨勢，同時雙峰縣人民醫(yī)院在一審要求重新鑒定沒有被準(zhǔn)許，一審處理不當(dāng)；2、匡淞的賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)按照農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)予以計(jì)算；3、匡淞系農(nóng)村貧困人口在終末期腎病治療時可按87%的比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，匡淞主張的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)是在核減醫(yī)保報(bào)銷后的余額來認(rèn)定；4、一審按照20年的期限計(jì)算匡淞的損失不當(dāng)。
被上訴人辯稱
被上訴人匡淞辯稱：1、婁湘中司鑒中心（2018）臨鑒字第277號司法鑒定意見書依據(jù)充足，程序合法；2、匡淞與其丈夫一直在城鎮(zhèn)從事個體工商業(yè)，一審按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算合法；3、根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條的規(guī)定：被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三人追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。因此雙峰縣人民醫(yī)院不能因匡淞繳納醫(yī)保而減輕雙峰縣人民醫(yī)院的賠償義務(wù)。4、匡淞的尿毒癥在得到合理的及時的治療后，其生存年限在國內(nèi)外都沒有明確的界限，血液透析和腎移植是治療方式，因此按照20年計(jì)算符合侵權(quán)法的規(guī)定。故一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚、程序合法、適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
匡淞向一審法院的起訴請求判令：1、雙峰縣人民醫(yī)院賠償匡淞自2016年1月13日至2017年12月31日的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住宿費(fèi)等合理費(fèi)用350000元，及匡淞該段時間在雙峰縣人民醫(yī)院處醫(yī)療的記賬費(fèi)用由雙峰縣人民醫(yī)院承擔(dān)；2、匡淞自2018年1月1日起到本醫(yī)療糾紛終結(jié)時，匡淞在雙峰縣人民醫(yī)院處醫(yī)療的記賬費(fèi)用由雙峰縣人民醫(yī)院承擔(dān)，及匡淞在該段時間內(nèi)需要到上級醫(yī)院醫(yī)療等相關(guān)合理費(fèi)用由雙峰縣人民醫(yī)院賠償；3、匡淞后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、營養(yǎng)費(fèi)等相關(guān)合理費(fèi)用（按鑒定結(jié)論計(jì)算）由雙峰縣人民醫(yī)院賠償；4、雙峰縣人民醫(yī)院賠償匡淞精神損害撫慰金5萬元；5、雙峰縣人民醫(yī)院承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：一、雙方當(dāng)事人無爭議的事實(shí)：2015年12月22日，原告匡淞因“高血壓病3級（極高危組），高血壓腎?。?/p>
3期）、冠心病心功能
級、慢性胃炎”進(jìn)入雙峰縣人民醫(yī)院住院治療，同年12月25日出院。出院診斷為：“1、高血壓病3級，極高危組，高血壓腎病
3期；2、腎性貧血中度；3、冠心病心功能
級；4、慢性胃炎”。2016年1月13日原告匡淞到雙峰縣人民醫(yī)院門診治療，醫(yī)院開具促紅細(xì)胞生長素處方。核發(fā)藥物時，將促紅細(xì)胞生長素核發(fā)成重組人粒細(xì)胞刺激因子，并為匡淞注射一次。同年1月19日原告匡淞再次住院。雙峰縣人民醫(yī)院在入院記錄上記錄：“1、高血壓病3級，極高危，高血壓腎病
4期；2、白細(xì)胞增多癥；3、冠心病心功能
級；4、慢性胃炎”。2016年3月3日，匡淞到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院入院治療，于2016年3月12日出院。出院診斷為：“慢性腎小球腎炎，
5期（尿毒癥期），腎性貧血，腎性高血壓”。2016年12月17日匡淞再次到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院治療，于12月30日出院。出院診斷為：“1、慢性腎小球腎炎，
5期，腎性貧血，腎性高血壓，高鉀血癥。2、尿毒癥心肌病，心臟擴(kuò)大。心功能
級?！倍㈦p方當(dāng)事人有爭議的事實(shí)：1、原告匡淞認(rèn)為，因?yàn)楸桓婀ぷ魅藛T的失誤，發(fā)錯藥打錯針，使原告病情顯著惡化，被告應(yīng)對原告病情加重后的治療承擔(dān)責(zé)任。被告認(rèn)為，原告匡淞在使用重組人粒細(xì)胞刺激因子藥物之前，其腎病已進(jìn)入
5期，不存在用藥后腎功能惡化之說；慢性腎病是個進(jìn)展性疾病，重組人粒細(xì)胞刺激因子藥物僅使用一次，未致患者腎功能惡化，匡淞后期腎功能改變?yōu)榛颊卟∏檫M(jìn)程；匡淞在注射重組人粒細(xì)胞刺激因子之前已經(jīng)存在慢性腎功能不全、腎性高血壓、腎性貧血，故對于用錯藥后的損害結(jié)果不應(yīng)該承擔(dān)如鑒定結(jié)論所稱的50％的責(zé)任。一審法院認(rèn)為，匡淞2015年12月22日住院，12月25日出院診斷為
3期，2016年1月13日匡淞到被告處門診治療，醫(yī)院開具促紅細(xì)胞生長素處方。核發(fā)藥物時，將促紅細(xì)胞生長素核發(fā)成重組人粒細(xì)胞刺激因子，并為匡淞注射一次。同年1月19日原告匡淞再次住院。雙峰縣人民醫(yī)院在入院記錄上記錄：“1、高血壓病3級，極高危，高血壓腎病
4期；2、白細(xì)胞增多癥；3、冠心病心功能
級；4、慢性胃炎”。2016年3月3日，匡淞到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院治療，于2016年3月12日出院，出院診斷為“慢性腎小球腎炎，
5期（尿毒癥期），腎性貧血，腎性高血壓”。2016年12月17日匡淞再次到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院治療，于12月30日出院。出院診斷為：“1、慢性腎小球腎炎，
5期，腎性貧血，腎性高血壓，高鉀血癥。2、尿毒癥心肌病，心臟擴(kuò)大。心功能
級?！庇纱丝梢?，原告匡淞在用藥錯誤之前并未如被告所辯稱的已經(jīng)達(dá)到
5期，被告也無法舉證證明原告病情在2015年12月至2016年3月，從
3期到
5期的惡化屬于慢性腎病的病情進(jìn)程，與用錯藥物無關(guān)，故被告對原告匡淞的病情惡化應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。2、原告認(rèn)為，自己的病情經(jīng)過婁底市湘中司法鑒定中心鑒定，鑒定結(jié)論為：1、匡淞
5期（尿毒病期）評定為二級；2、建議誤工期從2016年1月13日至鑒定日；3、建議前期門診及住院期間每天陪護(hù)壹人；4、建議后期護(hù)理屬部分護(hù)理依賴；5、建議營養(yǎng)期限180日；6、雙峰縣人民醫(yī)院的診療行為與損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，建議參與度50％（僅供委托機(jī)關(guān)參考）。該鑒定意見明確了被告用錯藥的后果，因此對原告的損失應(yīng)承擔(dān)50％的賠償責(zé)任。被告認(rèn)為，慢性腎病是個進(jìn)展性疾病，患者后期腎功能改變?yōu)榛颊卟∏檫M(jìn)程，重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液，無論哪種給藥方式和多大劑量，在給藥后48小時內(nèi)其毒性反應(yīng)幾乎完全消失，故鑒定報(bào)告中藥物致腎功能進(jìn)行性加重?zé)o理論依據(jù)，建議參與度為50％僅是鑒定人的主觀臆斷，不能憑此鑒定報(bào)告認(rèn)定被告應(yīng)承擔(dān)50％的賠償責(zé)任。一審法院認(rèn)為，婁底市湘中司法鑒定中心是一家鑒定資質(zhì)齊全的法醫(yī)學(xué)司法鑒定機(jī)構(gòu)，具有專業(yè)權(quán)威性，被告未提供充足的證據(jù)證明原告病情惡化系病情進(jìn)程，也無法證明損害參與度未達(dá)到50％，因此，一審法院對于婁底市湘中司法鑒定中心出具的婁湘中司鑒中心（2018）臨鑒字第277號司法鑒定意見書的結(jié)論予以認(rèn)定，并作為定案依據(jù)。3、原告匡淞認(rèn)為，病情惡化后的損失為：1、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)259925.28元；2、后續(xù)治療費(fèi)：血液透析費(fèi)用500元／次×3次／周×52周／年×20年=156萬元，大機(jī)器透析和血液灌流透析費(fèi)用（1700元／月＋1200元／月）×12月×20年=69.6萬；藥物治療費(fèi)用2600元／月×12月×20年=62.4萬元，三項(xiàng)合計(jì)288萬元；3、傷殘賠償金（按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)）611064元；4、護(hù)理費(fèi)：前期護(hù)理費(fèi)65994÷365×393=71056.55元，后續(xù)護(hù)理費(fèi)65994×20年×50％=659940元，合計(jì)730996.55元；5、誤工費(fèi)162905.73元；6、營養(yǎng)費(fèi)10000元；7、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)22200元；8、差旅費(fèi)13507元；9、精神撫慰金50000元；10、鑒定費(fèi)6000元，總計(jì)4746598.56元。按照鑒定結(jié)論參與度50％計(jì)算，被告應(yīng)賠償原告病情惡化后的損失2373299.28元。被告認(rèn)為，鑒定機(jī)構(gòu)的結(jié)論里面參與度50％過高，不應(yīng)該按照該比例計(jì)算損失。自2016年1月18日至2018年1月18日止，原告匡淞在被告處多次住院，累計(jì)欠醫(yī)療費(fèi)214445.08元未支付，并借支165000元，都應(yīng)在損失中予以核減。原告所患末期腎病屬于可以在農(nóng)村醫(yī)保中報(bào)銷的范圍，因此原告主張的費(fèi)用應(yīng)扣除掉可報(bào)銷費(fèi)用。原告計(jì)算費(fèi)用均以20年為期限進(jìn)行計(jì)算，對被告不公平，因?yàn)槟I病具有不確定性，且原告屬于農(nóng)村戶口，賠償標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)按城鎮(zhèn)戶口標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。一審法院認(rèn)為，原告匡淞雖然是農(nóng)村戶口，但其丈夫系城鎮(zhèn)戶口，醫(yī)療損害發(fā)生前夫妻二人一直在貴州省內(nèi)從事個體經(jīng)營，后在雙峰縣永豐鎮(zhèn)工農(nóng)北路租住匡壽求房屋，生活經(jīng)營均發(fā)生在縣城內(nèi)，可以比照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，腎病雖具有不確定因素，但被告不能提供尿毒癥患者在正常治療的情況下生命不能延續(xù)20年的科學(xué)證明，因此，原告要求對自己的損失按20年的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，并無不當(dāng)。原告現(xiàn)年50歲，按照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條、第二十五條規(guī)定，其殘疾賠償金為33948×20×90％=611064元，一審法院予以認(rèn)定；原告認(rèn)為自己一直從事個體工商行業(yè)，年收入20萬元左右，賠償標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)按上年度職工平均工資計(jì)算，故前期護(hù)理費(fèi)為65994÷365×393=71056.55元，后續(xù)護(hù)理費(fèi)屬于部分護(hù)理，應(yīng)計(jì)算為65994×20年×50％=659940元，合計(jì)730996.55元，一審法院認(rèn)為護(hù)理費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)比照居民服務(wù)和其他服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，故其護(hù)理費(fèi)計(jì)算為（47885÷365×393）＋（47885×20×50％）=530408元；自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)45480.2元有正式發(fā)票，下欠醫(yī)藥費(fèi)214445.08元經(jīng)原被告確認(rèn)屬實(shí)，一審法院予以認(rèn)定自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)259925.28元；后續(xù)治療費(fèi)：血液透析費(fèi)用500元／次×3次／周×52周／年×20年=156萬元，大機(jī)器透析和血液灌流透析費(fèi)用（1700元／月＋1200元／月）×12月×20年=69.6萬；藥物治療費(fèi)用2600元／月×12月×20年=62.4萬元，三項(xiàng)合計(jì)288萬元，系根據(jù)鑒定報(bào)告其中一種計(jì)算方式得出，一審法院予以認(rèn)可；誤工費(fèi)162905.73元，根據(jù)匡淞在城鎮(zhèn)居住情況及鑒定報(bào)告對誤工費(fèi)的認(rèn)定，比照城鎮(zhèn)居民計(jì)算得出誤工費(fèi)為47885÷365×901=118203元；營養(yǎng)費(fèi)10000元，原告匡淞病情加重，需加強(qiáng)營養(yǎng)，一審法院酌情認(rèn)定8000元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)22200元，一審法院認(rèn)定住院天數(shù)111天，故其住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為6660元；差旅費(fèi)13507元，經(jīng)雙方核算確認(rèn)，一審法院予以認(rèn)定；精神撫慰金50000元，一審法院酌情認(rèn)定27000元；鑒定費(fèi)6000元，有鑒定發(fā)票，一審法院予以認(rèn)定，故一審法院認(rèn)定原告匡淞損失為4460767.28元。另查明，原告匡淞欠被告雙峰縣人民醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)214445.08元，并借支165000元，雙峰縣人民醫(yī)院以匡淞名義在農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)110556元。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國民事侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！薄吨腥A人民共和國民事侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的歸責(zé)原則采用過錯原則和過錯推定原則。雙峰縣人民醫(yī)院的醫(yī)療行為被鑒定意見證實(shí)存在過錯，故雙峰縣人民醫(yī)院在本案中應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任，參考鑒定意見認(rèn)定雙峰縣人醫(yī)院在匡淞受損后果中參與度為50％，對其損失應(yīng)賠償4460767.28×50％=2230383.64元。關(guān)于支付年限問題，賠償義務(wù)人可以一次性給付也可以主張定期給付，但主張定期給付的必須提供擔(dān)保。雙峰縣人民醫(yī)院沒有提供定期給付的擔(dān)保，故給付20年的期限并不違反法律強(qiáng)制性的規(guī)定，因此相關(guān)費(fèi)用均以期限20年予以計(jì)算。該期限過后，原告匡淞仍有因此次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，可根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用向雙峰縣人民醫(yī)院再行主張。關(guān)于雙峰縣人民醫(yī)院以匡淞名義報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)否返還給原告匡淞。一審法院認(rèn)為，匡淞因被告的侵權(quán)行為向被告主張賠償醫(yī)療費(fèi)屬于侵權(quán)法調(diào)整的范疇，而匡淞治療疾病期間基于與社保部門存在醫(yī)療保險關(guān)系而報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)屬于保險法調(diào)整的范疇，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)依據(jù)保險合同報(bào)銷了受害人部分醫(yī)療費(fèi)用，并不能免除侵權(quán)人的責(zé)任，故雙峰縣人民醫(yī)院以匡淞名義報(bào)銷的部分醫(yī)療費(fèi)應(yīng)全額返還給原告匡淞。故雙峰縣人民醫(yī)院應(yīng)支付原告匡淞賠償款項(xiàng)為2230383.64＋110556-214445.08-165000=1961494.56元。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事侵權(quán)法》第五十四條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條、第二十五條之規(guī)定，判決如下：被告雙峰縣人民醫(yī)院在判決生效之日起十日內(nèi)支付原告匡淞各項(xiàng)損失共計(jì)1961494.56元；二、駁回原告匡淞的其余訴訟請求。如未按判決所指定的期限履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)9200元，由被告雙峰縣人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)4600元，原告匡淞負(fù)擔(dān)4600元。
本院查明
在二審中，雙峰縣人民醫(yī)院向本院提交如下證據(jù)：1、雙峰縣人民政府辦公室關(guān)于做好2018年健康扶貧“一站式”結(jié)算服務(wù)工作的通知；2、雙峰縣人民政府辦公室關(guān)于實(shí)施健康扶貧“一站式”結(jié)算服務(wù)工作的通知；以上兩份證據(jù)共同證明匡淞是建檔立卡的貧困戶，根據(jù)現(xiàn)有政策，匡淞疾病的治療費(fèi)用可以報(bào)銷90%的比例，該部分報(bào)銷費(fèi)用可以在賠償款中予以抵扣?？镤两?jīng)質(zhì)證后認(rèn)為:對上述證據(jù)的真實(shí)性、合法性沒有異議，但與本案不具有關(guān)聯(lián)性。本案是由醫(yī)療侵權(quán)行為造成的，那么應(yīng)由造成侵權(quán)行為的侵權(quán)人進(jìn)行賠償。對雙峰縣人民醫(yī)院提交的上述證據(jù)，本院將結(jié)合一審中的證據(jù)及與本案事實(shí)的關(guān)聯(lián)性，予以綜合認(rèn)定。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，本案醫(yī)療糾紛發(fā)生后，在一審審理過程中，一審法院委托婁底市湘中司法鑒定中心對雙峰縣人民醫(yī)院的診療行為與匡淞的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力進(jìn)行鑒定，該鑒定中心作出的婁湘中司鑒中心（2018）臨鑒字第277號司法鑒定意見書，該鑒定意見依據(jù)充分，程序合法。一審據(jù)此認(rèn)定雙峰縣人民醫(yī)院對匡淞的損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任并無不當(dāng)。關(guān)于匡淞的賠償標(biāo)準(zhǔn)是按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算還是按照農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的問題?？镤岭m然是農(nóng)村戶口，但其丈夫系城鎮(zhèn)戶口，醫(yī)療損害發(fā)生前夫妻二人一直在貴州省內(nèi)從事個體經(jīng)營，后在雙峰縣永豐鎮(zhèn)工農(nóng)北路租住匡壽求房屋，生活經(jīng)營均發(fā)生在縣城內(nèi)，可以比照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，故一審按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算匡淞的損失亦無不當(dāng)。關(guān)于匡淞的后續(xù)治療費(fèi)支付年限的問題，因匡淞現(xiàn)年50歲，腎病雖具有不確定因素，但雙峰縣人民醫(yī)院不能提供尿毒癥患者在正常治療的情況下生命不能延續(xù)20年的科學(xué)依據(jù)，故一審按照20年的期限計(jì)算后續(xù)治療費(fèi)符合法律規(guī)定。關(guān)于匡淞在醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)是否應(yīng)當(dāng)在本案中扣除的問題?？镤烈螂p峰縣人民醫(yī)院的侵權(quán)行為向雙峰縣人民醫(yī)院主張賠償醫(yī)療費(fèi)屬于侵權(quán)法調(diào)整的范疇，而匡淞治療疾病期間基于與社保部門存在醫(yī)療保險關(guān)系而報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)屬于保險法調(diào)整的范疇，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)依據(jù)保險合同報(bào)銷了受害人部分醫(yī)療費(fèi)用，并不能免除侵權(quán)人的責(zé)任，故匡淞在醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)當(dāng)在雙峰縣人民醫(yī)院予以賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)計(jì)算基數(shù)中予以扣除。
綜上所述，雙峰縣人民醫(yī)院的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)10107元，由雙峰縣人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 曾愛東
審判員 陳友紅
審判員 童志方
二〇一九年四月三日
書記員 張 婷
