審理法院：沈陽(yáng)市中級(jí)人民法院
審判人員：高悅 劉小丹郭凈
案號(hào)：（2019）遼01民終4355號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-05-13
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人陳某某、安某甲、安某因與上訴人遼寧省人民醫(yī)院、被上訴人沈陽(yáng)急救中心醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服沈陽(yáng)市和平區(qū)人民法院（2018）遼0102民初15168號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院于2019年2月15日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
陳某某、安某甲、安某上訴請(qǐng)求：1.依法撤銷一審判決或并依法重新審理；2.二被上訴人共同賠償1297502.5元，并賠禮道歉；3.一審、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、上訴人已經(jīng)向一審法院提出證據(jù)保全，法院沒(méi)有做。二、沈陽(yáng)急救中心對(duì)昏厥患者安某某沒(méi)有用藥和吸氧治療。三、急救中心送到遼寧省人民醫(yī)院急診科長(zhǎng)達(dá)十多分鐘沒(méi)有醫(yī)生或護(hù)士來(lái)管。四、上訴人沒(méi)有不配合醫(yī)生和護(hù)士的行為。五、上訴人的兒子在2016年5月5日晚上十點(diǎn)多從外地回沈陽(yáng)，在不了解父親病情及陳風(fēng)華在醫(yī)院受到各種刁難的情況下簽的字，病友是醫(yī)院在各種刁難我方的情況下嚇跑的，自己轉(zhuǎn)的病房。六、2017年3月21日質(zhì)證后去北京明正鑒定中心交了錢，開了聽證會(huì)后退費(fèi)16000元，鑒定中心主任說(shuō)醫(yī)院沒(méi)有說(shuō)實(shí)話不給鑒定，全額退費(fèi)處理。七、醫(yī)院在2016年4月26日當(dāng)天所做得化驗(yàn)病歷全是造假的，病歷沒(méi)有說(shuō)服力。當(dāng)天大約5點(diǎn)才給插氧氣，只給用了高壓泵注射胰島素。八、白醫(yī)生是病房醫(yī)生不是急診科醫(yī)生，醫(yī)院不拿出監(jiān)控錄像和車載錄像，沒(méi)法證明醫(yī)院對(duì)死者的損害不存在因果關(guān)系。
被上訴人辯稱
遼寧省人民醫(yī)院針對(duì)陳某某、安某甲、安某的上訴辯稱，一、陳某某、安某甲、安某未提供證據(jù)證明遼寧省人民醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及其醫(yī)療行為與患者死亡之間存在因果關(guān)系，陳某某、安某甲、安某未完成相應(yīng)事實(shí)的舉證責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。本案在原審過(guò)程中雖多次委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，但終因陳某某、安某甲、安某對(duì)遼寧省人民醫(yī)院提供的病歷不認(rèn)可導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行司法鑒定（陳某某、安某甲、安某并無(wú)證據(jù)證明遼寧省人民醫(yī)院病歷存在問(wèn)題），此鑒定不能的責(zé)任在陳某某、安某甲、安某。二、遼寧省人民醫(yī)院對(duì)患者診斷明確，診療方式得當(dāng)，患者死亡與遼寧省人民醫(yī)院的診療行為無(wú)關(guān)；家屬多次阻礙、拒絕遼寧省人民醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行救治，嚴(yán)重影響遼寧省人民醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)一步實(shí)施搶救及救治，家屬的行為與患者的死亡不無(wú)關(guān)聯(lián)。患者于2016年4月26日10時(shí)20分入院后，在家屬拒絕掛號(hào)及完善檢查的情況下，直接為其辦理住院手續(xù)。并及時(shí)給予患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查及診治。根據(jù)所述既往史及相關(guān)檢查，患者心梗診斷明確，且病情危重，隨時(shí)有猝死風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)診醫(yī)生及科室各級(jí)醫(yī)生積極進(jìn)行救治，多次向家屬交代病情，建議患者轉(zhuǎn)入循環(huán)內(nèi)科進(jìn)一步治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行搶救及治療。遼寧省人民醫(yī)院已經(jīng)盡到了合理的診療義務(wù)及告知義務(wù)。家屬堅(jiān)決不同意轉(zhuǎn)科治療及進(jìn)入ICU進(jìn)行救治（詳見六次病危通知書），家屬阻礙、拒絕的行為，嚴(yán)重影響了遼寧省人民醫(yī)院對(duì)患者實(shí)施進(jìn)一步的搶救和治療，患者最終死亡與家屬的上述行為存在關(guān)聯(lián)。綜上所述，遼寧省人民醫(yī)院的診療行為并無(wú)過(guò)錯(cuò)，故而無(wú)需承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。
沈陽(yáng)急救中心針對(duì)陳某某、安某甲、安某上訴請(qǐng)求辯稱，患者的死因不明，沒(méi)有進(jìn)行尸檢，所以鑒定機(jī)構(gòu)不予鑒定與其有重要關(guān)系，現(xiàn)在沒(méi)有證據(jù)證明存在因果關(guān)系。我方是出車轉(zhuǎn)運(yùn)，過(guò)程中患者家屬有簽字單，患者是轉(zhuǎn)院14天之后死亡的，所以我方不應(yīng)該承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任。
上訴人訴稱
遼寧省人民醫(yī)院上訴請(qǐng)求：1.改判駁回陳某某、安某甲、安某的全部訴訟請(qǐng)求，判決我方無(wú)需承擔(dān)賠償責(zé)任；2.判令陳某某、安某甲、安某承擔(dān)本案一、二審訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：一審判令我方承擔(dān)40000元的賠償責(zé)任于法無(wú)據(jù)。一審法院認(rèn)定我方存在病歷記載錯(cuò)誤及磁共振檢查等方面的不足，但一審法院對(duì)上述過(guò)錯(cuò)語(yǔ)焉不詳，并無(wú)任何分析評(píng)述。無(wú)證據(jù)證明我方的診療行為存在過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系。
被上訴人辯稱
陳某某、安某甲、安某針對(duì)遼寧省人民醫(yī)院的上訴請(qǐng)求辯稱，我精神正常，我沒(méi)有見過(guò)任何病危通知書，我沒(méi)有簽字，而且我積極配合醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行治療。醫(yī)院應(yīng)該拿出監(jiān)控錄像證明事實(shí)。省醫(yī)院的急診室沒(méi)有病歷，也沒(méi)有給患者做過(guò)化驗(yàn)。
沈陽(yáng)急救中心針對(duì)遼寧省人民醫(yī)院上訴請(qǐng)求述稱，沒(méi)有異議。
一審原告訴稱
陳某某、安某甲、安某向一審法院起訴請(qǐng)求：1、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)急救中心共同賠償死亡賠償金、醫(yī)療費(fèi)、精神損害費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)1800000元。2、本案訴訟費(fèi)由遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)急救中心承擔(dān)。庭審中，陳某某、安某甲、安某變更訴訟請(qǐng)求為：總額變?yōu)?297502.5元。死亡賠償金699860元、喪葬費(fèi)31272.5元、住院醫(yī)療費(fèi)4664元、門診費(fèi)126.5元、急救費(fèi)135元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1300元、護(hù)理費(fèi)1495元（根據(jù)服務(wù)業(yè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）、精神撫慰金50000元、被扶養(yǎng)人安某甲生活費(fèi)507580元（按照2018年標(biāo)準(zhǔn)×20年）、交通費(fèi)900元、復(fù)印費(fèi)120元、快遞費(fèi)50元。要求遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)急救中心承擔(dān)連帶責(zé)任。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：患者安某某與陳某某為夫妻關(guān)系、與安某甲為兄弟關(guān)系、與安某為父子關(guān)系。2017年1月19日五里河街道塔園社區(qū)出具證明：安某甲為智力三級(jí)殘，自2004年與安某某、陳某某共同居住，由二人照顧，安某某去世后，由陳某某照顧。2010年7月26日，安某某的出院記錄記載為不完全混合性失語(yǔ)。2014年11月5日，安某某被相關(guān)部門評(píng)定為完全喪失勞動(dòng)能力。
2016年4月26日沈陽(yáng)急救中心院前出診病歷記載：2016年4月26日9時(shí)30分出診，9時(shí)40分到達(dá)，現(xiàn)場(chǎng)檢查“神清語(yǔ)明、呼吸平穩(wěn)……”途中處置“監(jiān)測(cè)生命體征、平臥位、吸氧、余拒處置”陳某某簽字要求轉(zhuǎn)往省醫(yī)院。
患者安某某在遼寧省人民醫(yī)院住院病案記載：2016年4月26日11時(shí)患者入神經(jīng)內(nèi)七科住院治療。診斷：缺血性腦血管病……。病案第2頁(yè)入院記錄記載：既往史……遺留不能言語(yǔ)……患者簽名處空白。查體：意識(shí)清，不能言語(yǔ)，查體不配合，對(duì)答不能。之后給予心電圖等檢查，心電圖示：廣泛前壁心梗（急性期），后與循環(huán)內(nèi)科會(huì)診后給予患者氯丙格雷、阿司匹林、匹伐他汀等藥物治療……。遼寧省人民醫(yī)院自認(rèn)：5月6日患者磁共振檢查，由于患者理解力差、不能配合，在檢查時(shí)核磁共振成像不理想。
2016年4月26日病危通知書記載：“……患者家屬拒絕轉(zhuǎn)科治療，后果自負(fù)”陳某某簽字。2016年4月27日10時(shí)55分病危通知書記載：“……建議患者給予甲強(qiáng)龍緩解氣道痙攣癥狀，患者家屬認(rèn)為會(huì)出現(xiàn)血糖升高拒絕”陳某某簽字?！啊俅蜗蚧颊呒覍俳淮颊卟∏槲Ｖ兀匾獣r(shí)轉(zhuǎn)入ICU病房治療，患者家屬拒絕”陳某某簽字?！啊ㄗh轉(zhuǎn)入循環(huán)內(nèi)科治療，患者家屬拒絕”陳某某簽字。2016年4月27日17時(shí)07分病危通知書記載：“……建議給予鼻飼治療，患者家屬拒絕”陳某某簽字?！啊俅蜗蚧颊呒覍俳淮颊卟∏槲Ｖ?，需轉(zhuǎn)入ICU病房治療，患者家屬知情并表示不同意”陳某某簽字?！啊俅畏磸?fù)向患者家屬告知，隨時(shí)可能出現(xiàn)猝死、呼吸心跳驟停，家屬知情并理解”陳某某及安某均簽字。2016年5月8日18時(shí)27分病危通知書記載：“……再次向患者家屬交代患者病情危重，需轉(zhuǎn)入ICU病房治療，患者家屬知情并表示不同意”“再次反復(fù)向患者家屬告知，隨時(shí)可能出現(xiàn)猝死、呼吸心跳驟停，家屬知情并理解”安某簽字。2016年5月8日22時(shí)33分病危通知書記載：“……考慮患者目前為休克，病情危重，隨時(shí)呼吸心跳驟停，患者家屬拒絕進(jìn)一步搶救及治療，拒絕胸外心臟按壓，拒絕呼吸機(jī)輔助呼吸，拒絕補(bǔ)液，拒絕其他藥物治療，拒絕抽血”安某簽字。
患者安某某于2016年5月9日7時(shí)20分死亡，死亡原因心源性休克。患方家屬未對(duì)死亡原因提出異議。
本案審理過(guò)程中，一審法院依據(jù)陳某某、安某甲、安某申請(qǐng)委托遼寧大學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，該中心以超出鑒定能力不予受理。
后依據(jù)申請(qǐng)委托北京明正司法鑒定中心鑒定，陳某某、安某甲、安某要求以2016年4月26日救護(hù)車車內(nèi)監(jiān)控錄像、省人民醫(yī)院急診室監(jiān)控錄像為準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，于2017年10月10日申請(qǐng)調(diào)取上述監(jiān)控錄像，遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)急救中心出具書面情況說(shuō)明，因超過(guò)監(jiān)控保留期限，無(wú)法提供。北京明正司法鑒定中心因此終止鑒定。
后依據(jù)申請(qǐng)委托北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心鑒定，該中心認(rèn)為，患者死亡后未進(jìn)行尸體解剖，僅依據(jù)現(xiàn)有病歷，無(wú)法明確實(shí)際病情程度，依據(jù)病歷記載，存在諸多患者治療期間不配合治療情形，患方對(duì)病歷真實(shí)性存在質(zhì)疑，超出該中心鑒定能力，退案處理。
后依據(jù)申請(qǐng)委托復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心鑒定，該中心因陳某某、安某甲、安某對(duì)病歷存有異議，退案處理。
后依據(jù)申請(qǐng)委托北京市公安局司法鑒定中心鑒定，該中心以超出鑒定能力不予受理。
一審法院詢問(wèn)雙方當(dāng)事人是否啟動(dòng)專家輔助人咨詢程序，均明確表示不申請(qǐng)啟動(dòng)。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，本案屬醫(yī)療損害賠償糾紛，其爭(zhēng)議焦點(diǎn)為醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及與患方損害是否存在因果關(guān)系問(wèn)題。該問(wèn)題涉及醫(yī)療技術(shù)專業(yè)領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)通過(guò)相關(guān)鑒定來(lái)加以明確。根據(jù)法律規(guī)定，因醫(yī)療損害責(zé)任引起的侵權(quán)訴訟，由患方就醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，患者死亡后，陳某某、安某甲、安某并未對(duì)其死因提出異議，故而未進(jìn)行尸檢，因患者死亡后未進(jìn)行尸檢，鑒定機(jī)構(gòu)因此不予鑒定。另陳某某、安某甲、安某曾主張以監(jiān)控錄像為鑒定依據(jù)，因超過(guò)錄像保存期，無(wú)監(jiān)控錄像可提供，鑒定機(jī)構(gòu)因此不予鑒定。再者，患方對(duì)病歷真實(shí)性存在質(zhì)疑，但未能提供充分證據(jù)予以證明，鑒定機(jī)構(gòu)因此不予鑒定。綜上，一審法院已經(jīng)委托多家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，均因陳某某、安某甲、安某原因而未能鑒定，一審法院已窮盡司法鑒定程序。最后，雙方明確表示不啟動(dòng)專家輔助人咨詢程序，至此，無(wú)法通過(guò)司法鑒定等專業(yè)參考意見確認(rèn)遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)急救中心診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。因陳某某、安某甲、安某未能提供充分的證據(jù)，以證明遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)急救中心的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及其醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，陳某某、安某甲、安某應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。
《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)病歷記載，陳某某、安某甲、安某方在院方多次以病危通知書形式向患者家屬交代患者病情危重，需進(jìn)行相應(yīng)治療的情況下，均簽字拒絕了院方的治療建議，包括患者妻子即陳某某及患者兒子安某。因此可以認(rèn)定，院方已盡到充分告知義務(wù)，因患方的拒絕而未能采取相應(yīng)治療措施，因此陳某某、安某甲、安某方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。但考慮到遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)急救中心存在病歷記載有誤及磁共振檢查等方面不足，故一審法院酌情由沈陽(yáng)急救中心補(bǔ)償陳某某、安某甲、安某方5000元，遼寧省人民醫(yī)院補(bǔ)償陳某某、安某甲、安某方40000元。陳某某、安某甲、安某因鑒定所發(fā)生的交通費(fèi)等費(fèi)用系為認(rèn)定本案事實(shí)所需要，故應(yīng)由遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)急救中心按以上比例分擔(dān)，即沈陽(yáng)急救中心承擔(dān)100元，遼寧省人民醫(yī)院承擔(dān)800元。陳某某、安某甲、安某其他訴訟請(qǐng)求，不予支持。
一審法院依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十五條、第六十條，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第四條、第五條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：一、沈陽(yáng)急救中心于本判決生效之日起十日內(nèi)補(bǔ)償陳某某、安某甲、安某5000元；二、遼寧省人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)補(bǔ)償陳某某、安某甲、安某40000元；三、沈陽(yáng)急救中心于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償陳某某、安某甲、安某交通費(fèi)100元；四、遼寧省人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償陳某某、安某甲、安某交通費(fèi)800元；五、駁回陳某某、安某甲、安某的其他訴訟請(qǐng)求。如未按本判決指定的期間履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3494元（減半收取、陳某某、安某甲、安某預(yù)交），由沈陽(yáng)急救中心承擔(dān)250元，遼寧省人民醫(yī)院承擔(dān)250元，陳某某、安某甲、安某承擔(dān)2994元。
本院查明
二審中，陳某某、安某甲、安某提交患者的就醫(yī)手冊(cè)，證明醫(yī)院沒(méi)有在就醫(yī)手冊(cè)上寫任何救治的內(nèi)容。遼寧省人民醫(yī)院質(zhì)證意見：現(xiàn)在醫(yī)院都是電子病歷，而且患者入院后家屬拒絕在急診進(jìn)行治療檢查，直接要求住院，我院有全套的患者在醫(yī)院住院的病歷。沈陽(yáng)急救中心同意遼寧省人民醫(yī)院的質(zhì)證意見。本院認(rèn)定的事實(shí)與一審法院認(rèn)定的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，患方應(yīng)當(dāng)舉證證明發(fā)生醫(yī)療損害的事實(shí)和損害后果，同時(shí)應(yīng)當(dāng)舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)。本案中，陳某某、安某甲、安某主張遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)急救中心的診療行為存在過(guò)錯(cuò)并與患者的死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系，但陳某某、安某甲、安某在患者死亡后，并未對(duì)患者的死因提出異議，亦未申請(qǐng)尸檢，因患者死亡后未進(jìn)行尸體解剖，客觀造成鑒定存在障礙。依據(jù)病歷記載，患者家屬在治療期間存在諸多不配合治療的情形?；挤綄?duì)病歷真實(shí)性提出異議，但并未提供明確證據(jù)證明病歷不真實(shí)，亦未申請(qǐng)對(duì)病歷的真實(shí)性進(jìn)行鑒定。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定因陳某某、安某甲、安某對(duì)病歷不認(rèn)可等原因而無(wú)法進(jìn)行。因此，現(xiàn)有證據(jù)不足以證明遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)急救中心的診療行為存在明顯過(guò)錯(cuò)及與患者的死亡之間存在因果關(guān)系，故本院對(duì)陳某某、安某甲、安某的上訴不予支持。關(guān)于遼寧省人民醫(yī)院是否承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任的問(wèn)題。一審中患方提出患者費(fèi)用匯總單上記載有磁共振平掃費(fèi)用，而患者并未進(jìn)行該項(xiàng)檢查，遼寧省人民醫(yī)院陳述因患者理解力差不能配合，在檢查時(shí)成像不理想，該院電子病歷系統(tǒng)下醫(yī)囑默認(rèn)為患者已做檢查。一審法院根據(jù)案情認(rèn)為遼寧省人民醫(yī)院在磁共振檢查等方面存在不足，酌情確定由遼寧省人民醫(yī)院適當(dāng)承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任，并無(wú)不妥。
第二審人民法院應(yīng)當(dāng)圍繞當(dāng)事人的上訴請(qǐng)求進(jìn)行審理,故對(duì)當(dāng)事人沒(méi)有提出請(qǐng)求的部分，不再審理。
綜上所述，上訴人的上訴請(qǐng)求均不成立。本院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)13976元，由陳某某、安某甲、安某負(fù)擔(dān)6988元，遼寧省人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)6988元。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長(zhǎng) 高 悅
審 判 員 郭 凈
審 判 員 劉小丹
二〇一九年五月十三日
法官助理 任 玲
書 記 員 王星丹
