審理法院：湘西土家族苗族自治州中級人民法院
審判人員：孫紅梅 張建英彭四海
案號：（2019）湘31民終402號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-05-16
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經過
上訴人吳某因與上訴人龍山縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服湖南省龍山縣人民法院（2018）湘3130民初86號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月20日立案后，依法組成合議庭，采用詢問方式進行了審理。上訴人吳某及其法定代理人陳芙蓉和訴訟代理人陳林，上訴人龍山縣人民醫(yī)院的法定代表人賈琳未到庭，其訴訟代理人周毅和彭斌到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
吳某上訴請求：一、請求撤銷龍山縣人民法院（2018）湘3130民初86號民事判決書；二、請求依法改判并支持上訴人在一審訴訟中的各項訴訟請求。事實和理由：一、一審法院將被上訴人篡改產科、兒科病歷資料，隱匿胎心監(jiān)測報告等違法違規(guī)行為認定為修改病歷資料、病歷資料存在瑕疵的事實錯誤；二、一審法院在已經推定被上訴人在本案中存在過錯的情況下，依然認為上訴人仍應舉證證明被上訴人的診療行為與損害后果之間存在因果關系及原因力大小的裁判觀點錯誤，一審法院過分拔高了上訴人在本案中的舉證責任，裁判理由牽強附會；三、一審法院酌定被上訴人在本案中承擔約35%（23800元÷67992.56元）的次要責任明顯偏低，該35%的過程參與度既無法彌補上訴人因被上訴人的過錯行為造成的實際損失，也無法彰顯對被上訴人篡改病歷資料等違法違規(guī)行為的懲戒力度，該責任劃分顯失公平；四、一審法院對上訴人主張的誤工費、后續(xù)治療費、律師費不予支持的觀點錯誤。
被上訴人辯稱
龍山縣人民醫(yī)院辯稱，事實方面：1.針對陳芙蓉病歷存在前后不一致，為了便于陳芙蓉去醫(yī)保中心報賬，而出具的是病情說明書；2.患者吳某在新生兒科的紙質病歷和電子病歷是一致的；3.電子病歷是新派生的病歷，在湖南省內都還處于適應性階段，無法定檔。法律方面：1.出院醫(yī)囑上的不一致，我們是認可的，出院醫(yī)囑不屬于診療行為，我們要求對患者吳某的診療過程進行鑒定，上訴方不同意鑒定，院方承擔35%的責任過高，僅僅是陳芙蓉出院醫(yī)囑的不一致，并沒有與吳某的診療過程不一致；2.上訴方主張的誤工費，應不予支持。
上訴人訴稱
龍山縣人民醫(yī)院的上訴請求：一、請求湘西州中級人民法院依法撤銷龍山縣人民法院（2018）湘3130民初86號民事判決書，將本案發(fā)回重審或者直接改判駁回被上訴人一審的訴訟請求；二、請求判令被上訴人承擔本案的訴訟費用。事實和理由：一審判決認定事實不清；適用法律錯誤。
被上訴人辯稱
吳某辯稱，一、關于龍山縣人民醫(yī)院上訴稱“一審判決認定事實不清”的問題，這是上訴人為自己在本案中的過錯行為所做的無謂狡辯；二、依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，上訴人對本案中違背醫(yī)療道德的問題提起訴訟，應當適用《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條的規(guī)定，推定上訴人存在過錯。其次，一審法院審理認定上訴人在本案中存在違法違規(guī)行為，作出相應的判決，事實認定清楚，法律適用正確。
一審原告訴稱
吳某向一審法院起訴請求：1、判令被告支付原告醫(yī)療費32602.43元、交通費5798元、住宿費1247元、住院期間護理費6690.6元、住院伙食補助費4100元、誤工費8484.8元、后續(xù)康復治療費暫計652048.6元（暫計至7歲）、律師費15000元，上述費用暫計725971.43元；2、判令被告承擔本案全部訴訟費用。
一審法院查明
一審法院認定事實：產瘤：3×3×2CM3，……。特殊情況：新生兒出生后1’-7分（皮膚、呼吸、肌張力各扣1分），清理呼吸道、保暖、刺激足底、背部，5’-8分（皮膚、呼吸各1分），10’分鐘仍評8分（皮膚、呼吸各1分），羊水清亮，遵醫(yī)囑轉新生兒科?！?。該份新生兒出生記錄上記錄者簽名處有湯群簽名，并有新生兒腳印、母親手印。被告龍山縣人民醫(yī)院封存的吳某新生兒科住院病案中未裝訂但夾帶的新生兒出生記錄載明以下內容：……。出生時檢查：產瘤：6×5×1.5CM3，……。特殊情況：出生1分鐘評分7分，扣呼吸、張力、皮膚顏色各1分，經清理呼吸道、正壓人工通氣后5分鐘評分8分，扣呼吸、皮膚顏色各1分?！?。該份新生兒出生記錄上記錄者簽名處有吳小江簽名，未有新生兒腳印、母親手印。2017年8月5日2時44分原告吳某因窒息復蘇后氣促、吐沫、哭聲低52分鐘被送入被告龍山縣人民醫(yī)院新生兒科住院治療，入院診斷：1．新生兒窒息復蘇后；2．新生兒××3．新生兒腦病4．產瘤頭顱血腫2017年8月19日11時16分原告吳某出院，出院診斷：1．新生兒窒息復蘇后；2．新生兒顱內出血；3．代謝性酸中毒；4．心肌損害；5．產瘤；6．新生兒高膽紅素血癥；7．低鈉血癥；8．新生兒貧血。
原告吳某以被告龍山縣人民醫(yī)院的上述診療行為存在過錯，造成其患上精神發(fā)育遲緩（精神運動發(fā)育遲緩）、癲癇（痙攣發(fā)作）等疾病的損害后果為由要求被告龍山縣人民醫(yī)院承擔賠償責任，被告龍山縣人民醫(yī)院認為其上述診療行為不存在過錯，不同意原告吳某的賠償請求，雙方因此產生糾紛。
訴訟中，由于龍山縣城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理服務中心保管的陳芙蓉出院記錄與被告龍山縣人民醫(yī)院封存的陳芙蓉出院記錄不一致，原告吳某認為被告龍山縣人民醫(yī)院在原告吳某的母親陳芙蓉出院后對產科住院記錄中的相關重要內容進行了修改。故原告吳某對被告龍山縣人民醫(yī)院封存的陳芙蓉產科住院病歷真實性存疑，其于2018年4月9日申請對被告龍山縣人民醫(yī)院封存的陳芙蓉產科住院病歷的真實性進行司法鑒定。同日，在提出上述司法鑒定申請后，原告吳某認為案涉封存病歷資料來源于電子病歷，故其改為要求對被告龍山縣人民醫(yī)院保存的案涉產科、兒科電子病歷的修改時間、修改內容等重要信息進行電子病歷修改記錄司法鑒定。應原告吳某申請，在充分征求雙方當事人意見后，一審法院于2018年6月12日依法委托湖南迪安司法鑒定中心對以下事項作出司法鑒定：1、對陳芙蓉于2017年8月4日—2017年8月8日的電子病歷是否存在修改，如存在修改，則修改時間是何時，修改的具體內容是什么進行鑒定；2、對吳某在新生兒科的住院病歷的電子病歷是否存在修改，如存在修改，則修改時間是何時，修改的具體內容是什么進行鑒定。2018年6月13日湖南迪安司法鑒定中心受理了上述委托鑒定事項。2018年7月26日湖南迪安司法鑒定中心作出了湘迪安司鑒中心［2018］電鑒字第18號司法鑒定意見書，鑒定意見是：1、醫(yī)院信息系統(tǒng)保存的陳芙蓉、吳某電子病歷仍處于第一版未定稿狀態(tài)，系統(tǒng)中顯示的電子病歷是否被修改不確定。但醫(yī)院信息系統(tǒng)保存的陳芙蓉出院記錄電子文檔與提供的紙質陳芙蓉出院記錄復印件內容有明顯差別，具體見表3。2、傾向于判定對陳芙蓉出院記錄電子文檔的最后一次操作（包含但不限于修改）發(fā)生在2017年8月8日09：30之前。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)保存的吳某出院記錄電子文檔與提供的紙質吳某出院記錄復印件內容無差別，但對吳某“入院記錄”、“首次病程記錄”、“出院記錄”病歷文檔的最后一次操作（包含但不局限于修改）可能發(fā)生在2017年9月11日12時左右。同時，該司法鑒定意見書第5頁載明，表1陳芙蓉電子病歷基本信息中各種病歷文檔的“完成時間”列均空缺，表明陳芙蓉各項電子病歷文檔尚未經過醫(yī)務人員的簽名確認，仍處于可修改的草稿狀態(tài)，這種狀態(tài)下，因文檔尚未形成一個正式版本，對陳芙蓉各項電子病歷文檔所做的任何修改系統(tǒng)均不會進行記錄。表1中自動出院或轉院告知書“當前情況”是“書寫：田蓉在2017-08-0808：33保存（未完成）”，出院記錄“當前情況”是“書寫：向芬在2017-08-0809：30保存（未完成）”。該司法鑒定意見書第9頁載明，表4吳某電子病歷基本信息“當前情況”列給出的保存發(fā)生時間，發(fā)現(xiàn)吳某“入院記錄”、“首次病程記錄”、“出院記錄”病歷文檔的最后一次保存發(fā)生時間均發(fā)生在2017年9月11日12時左右，而吳某的出院時間是2017年8月19日11時16分，二者相差近23天，表現(xiàn)異常。該司法鑒定意見書附件二圖2-4陳芙蓉2017年08月04日至2017年08月09日的電子病歷質量查閱（當前用戶：系統(tǒng)管理員）截圖顯示，事件緣由為2017-08-0808：31出院，出院記錄書寫的基點時間是2017-08-0808：31，出院記錄書寫的要求時間是2017-08-0908：31，備注說明是正在書寫，已超過7400小時。該司法鑒定意見書附件二圖2-6吳某的2017年08月05日至2017年08月19日的電子病歷質量查閱（當前用戶：系統(tǒng)管理員）截圖顯示，事件緣由為2017-08-0502：44入院，入院記錄書寫的基點時間是2017-08-0502：44，入院記錄書寫的要求時間是2017-08-0602：44，備注說明是正在書寫，已超過7476小時；首次病程記錄第1次書寫的基點時間是2017-08-0502：44，首次病程記錄第1次書寫的要求時間是2017-08-0602：44，備注說明是正在書寫，已超過7430小時；事件緣由為2017-08-1911：16出院，出院記錄書寫的基點時間是2017-08-1911：16，出院記錄書寫的要求時間是2017-08-2011：16，備注說明是正在書寫，已超過7133小時。
原告吳某認為，被告龍山縣人民醫(yī)院提供的病歷資料存在下列問題：1、封存病歷中產科出院記錄的部分內容與龍山縣城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理服務中心保管的產科出院記錄部分內容相矛盾，封存病歷中產科出院記錄對出生時間、出血量、出院診斷、出院醫(yī)囑等相關內容存在事后刪改的現(xiàn)象。2、產科病歷中沒有新生兒搶救記錄，更無搶救醫(yī)生、護士的簽名，有關新生兒窒息復蘇搶救的操作方法和步驟不明確，新生兒窒息復蘇搶救的真實性存疑。3、新生兒出生記錄無醫(yī)生和護士簽名，只有記錄人湯群簽名，而產科臨時醫(yī)囑記錄單顯示“8月5日1時52分，臨時醫(yī)囑：行單胎順產接生，醫(yī)生：彭萬花，護士：張靜，執(zhí)行時間：8月5日1時52分，執(zhí)行護士：湯群。”院方的上述行為違反《病歷書寫基本規(guī)范》第八條的規(guī)定。4、產科兩次胎心記錄（19：13-19：33，23：29-1：41）的真實性存疑，且23：29-1：41的胎心記錄結果與新生兒娩出時以及新生兒科的相關記錄相矛盾。產科兩次胎心記錄（19：13-19：33，23：29-1：41）均沒有產婦的姓名、床號、病歷號等確認身份的關鍵信息，且23：29-1：41的胎心記錄沒有記錄結果，只有手寫的“陳芙蓉2017.8.04”、“陳芙蓉2017.8.05”這一識別身份的信息。5、產科病程記錄第3頁有關“立即給予清理呼吸道”、“積極予以清理呼吸道、復蘇囊正壓人工通氣等處理后患兒肌張力好轉”等分娩記錄的內容與產科臨時醫(yī)囑記錄單第2頁“8月5日2時48分，臨時醫(yī)囑：清理呼吸道，醫(yī)師：田蓉，護士：賈春艷，執(zhí)行時間：8月5日2時48分，執(zhí)行護士：陳泓錦；8月5日2時48分，臨時醫(yī)囑：吸痰護理，醫(yī)師：田蓉，護士：賈春艷，執(zhí)行時間：8月5日2時48分，執(zhí)行護士：田慧；8月5日2時48分，臨時醫(yī)囑：嬰兒吸痰器25支／袋，醫(yī)師：田蓉，護士：賈春艷，執(zhí)行時間：8月5日2時48分，執(zhí)行護士：陳泓錦?！钡认嚓P記錄相矛盾，病程記錄第3頁有關分娩記錄的部分內容存在虛假記錄的嫌疑。6、新生兒科新生兒入院護理評估單中的部分內容記錄不真實，并且與新生兒入院記錄、新生兒護理記錄單中的相關內容矛盾。7、新生兒科隱瞞原告吳某患上新生兒缺血缺氧性腦病的事實，為掩蓋產科的過錯故意對原告吳某患上新生兒缺血缺氧性腦病的病情不予確診。8、根據(jù)電子病歷記錄可以發(fā)現(xiàn)被告龍山縣人民醫(yī)院在陳芙蓉出院之后對產科病歷進行修改，在原告吳某出院23天后對新生兒科病歷進行修改，該行為表現(xiàn)相當異常，被告存在違反電子病歷運用規(guī)范第16條、第17條的違法違規(guī)行為。對于原告吳某提出的上述問題，被告龍山縣人民醫(yī)院稱：1、從醫(yī)保機構復印出來的病歷資料，僅僅是用于醫(yī)保機構報銷而臨時打印出來的，屬于一個病情的介紹和住院的證明，不是正規(guī)的病歷。原告出院后，病歷歸檔時，上級醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病歷有不恰當?shù)牡胤蕉M行了一定的修改，不能作為篡改病歷的依據(jù)。出生時間由1點52改成1點53應該是筆誤。出血量是一個估計量，兩個醫(yī)生的判斷有所差別是正常的，以上級醫(yī)生的判斷為準，差別也在正常范圍內。妊娠38周6天和妊娠39周實際上只差一天，醫(yī)生田蓉的上級醫(yī)師彭靜認為妊娠39周更為準確。因原告吳某出生不久已經在新生兒科住院了，所以也沒有必要將黃疸寫在醫(yī)囑里面。醫(yī)生田蓉是根據(jù)診斷流程書寫的醫(yī)囑，上級醫(yī)生彭靜是根據(jù)實際情況書寫的醫(yī)囑，上級醫(yī)生更精確、更準確地告知患者需要復查甲功三項，上級醫(yī)生水平更高，完整病歷上體現(xiàn)甲功三項有異常，需要復查。電子病歷的修改是出院后24小時內，紙質的病歷歸檔是3天之內，被告修改電子病歷的時間在正常時間范圍內。這兩份出院記錄的患者是原告吳某的母親陳芙蓉，被告對原告吳某不存在任何診療過錯。2、新生兒搶救在產房就發(fā)生了，醫(yī)生搶救后就有相關記錄了。3、湯群是助產士，接產者和記錄者都是湯群，所以就只有湯群在新生兒出生記錄上簽名。4、案涉封存病歷中的三份胎心記錄是機器直接打印出來后粘貼到陳芙蓉病歷上面的。5、被告龍山縣人民醫(yī)院所作出的診斷都是醫(yī)生基于專業(yè)知識作出的正確判斷。根據(jù)原告吳某當時的住院情況及醫(yī)學標準，被告不能對原告吳某是否患有缺氧缺血性腦病予以確診，并不是故意對此不予確診。6、案涉鑒定建議第6條第1項，陳芙蓉在產科的電子病歷并沒有任何修改，第6條第3項，新生兒科保存的吳某的電子文檔與紙質文檔一致，也就是說明未修改，并且最后一次操作包含但并不限于修改，并且只是說可能發(fā)生而不是肯定發(fā)生，實際上被告的修改行為未發(fā)生，原告關于被告修改病歷的說法不嚴謹。
庭審中，經詢問，1、針對住院費用總清單載有5次胎心監(jiān)測費但封存病歷中只有3份胎心監(jiān)測記錄的原因，被告龍山縣人民醫(yī)院陳述，住院費用清單中的五次胎心監(jiān)測都已經做了，只是醫(yī)生沒有把另外兩次胎心監(jiān)測記錄打印出來。2、針對被告龍山縣人民醫(yī)院封存的陳芙蓉產科住院病案中的新生兒出生記錄與原告吳某新生兒科住院病案中未裝訂但夾帶其中的新生兒出生記錄內容不同的原因，被告龍山縣人民醫(yī)院陳述，當時原告吳某的情況不好，就轉去了新生兒科，為了便于新生兒科了解新生兒情況，產科給新生兒科抄寫了這份新生兒出生記錄。雖其不清楚兩份新生兒出生記錄中產瘤大小情況不一致的原因，但兩份新生兒出生記錄中Apgar評分相同。吳小江書寫的新生兒出生記錄是根據(jù)湯群書寫的新生兒出生記錄中的評分作出的特殊情況描述，評分的數(shù)字是關鍵，每個醫(yī)生對這個特殊情況描述的習慣不同。3、針對案涉電子病歷尚處于第一版未定稿的原因，被告龍山縣人民醫(yī)院陳述，目前國家不認可電子簽名，所以湖南省電子病歷實施細則目前一直無法出臺，電子病歷還沒有實際運行，全省的縣級醫(yī)院現(xiàn)在都是這種狀態(tài)，所以案涉電子病歷還不能定稿。
庭審前后，經一審法院多次釋明，原告吳某均以被告龍山縣人民醫(yī)院病歷資料不真實為由不申請及不同意進行醫(yī)療損害責任鑒定。
另查明，2017年9月14日原告吳某因手足抽動約20余天被送往被告龍山縣人民醫(yī)院兒科住院治療，入院診斷：手足抽動查因：①腦癱②維生素D缺乏性手足抽搦癥2017年9月25日原告吳某出院，出院診斷：1．手足抽動查因：1）維生素D缺乏性手足抽搦癥2）繼發(fā)性癲癇3）腦性癱瘓2.25-羥維生素D不足。2017年9月29日原告吳某因抽搐55天被送往中南大學湘雅二醫(yī)院住院治療，入院診斷：1．抽搐查因：①癲癇②遺傳代謝性疾?、廴毖毖跣阅X病2017年10月5日原告吳某出院，出院診斷：1．抽搐查因：①癲癇②遺傳代謝性疾?、廴毖毖跣阅X病2．巨細胞病毒感染；3．維生素D缺乏。2017年10月24日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院神經內科門診就診，診斷：抽搐狀態(tài)。2017年10月28日原告吳某在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童神經康復科（兒）門診就診，診斷：抽搐，待查。2017年10月31日原告吳某在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童神經康復科（兒）門診就診，診斷：1、顱內出血（恢復期）；2、抽搐，待查。2017年11月2日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院神經內科門診就診，診斷：腦損傷2017年11月3日原告吳某因間斷肢體抖動2月余被送往恩施自治州中心醫(yī)院、武漢大學恩施臨床學院住院治療，入院診斷：腦發(fā)育不全（中樞性協(xié)調障礙）。2017年11月13日原告吳某出院，出院診斷：精神發(fā)育遲緩（精神運動發(fā)育遲緩）、癲癇（痙攣發(fā)作）。2018年4月2日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院神經內科門診就診，診斷：癲癇2018年4月3日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院神經內科門診就診，診斷：腦損傷。2018年4月12日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院神經內科門診就診，診斷：腦損傷。2018年4月12日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院康復一科門診就診，診斷：發(fā)育遲滯。2018年10月6日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院神經內科門診就診，診斷：發(fā)育遲滯。
2017年8月5日至2017年8月19日原告吳某在被告龍山縣人民醫(yī)院新生兒科住院治療14天，花費醫(yī)療費15549.6元。2017年9月8日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院神經內科門診就診，花費診金22元。2017年9月8日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院門診就診，花費檢查費464元。2017年9月9日原告吳某在被告龍山縣人民醫(yī)院門診就診，花費核磁共振費550元。2017年9月14日原告吳某在被告龍山縣人民醫(yī)院門診就診，花費診查費10元。2017年9月14日至2017年9月25日原告吳某在被告龍山縣人民醫(yī)院兒科住院治療11天，花費醫(yī)療費4023.19元。2017年9月29日原告吳某在中南大學湘雅二醫(yī)院兒科急診就診，花費診金17元。2017年9月29日至2017年10月5日原告吳某在中南大學湘雅二醫(yī)院兒科住院治療6天，花費醫(yī)療費4239.97元。2017年10月3日原告吳某在中南大學湘雅二醫(yī)院門診就診，花費診金22元。2017年10月4日原告吳某在中南大學湘雅二醫(yī)院兩次門診就診，分別花費預交金84元、西藥費91.7元，共計175.7元。2017年10月10日原告吳某在中南大學湘雅二醫(yī)院花費檢測費600元。2017年10月16日原告吳某在恩施州中心醫(yī)院兒科門診就診，花費診金10元。2017年10月24日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院康復三科門診就診，花費診金22元。2017年10月25日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院門診就診，花費醫(yī)藥費5.5元。2017年10月26日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院門診就診，花費檢查費564元。2017年10月28日原告吳某在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經內科門診就診，花費診查費10元。2017年10月30日原告吳某在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科門診就診，花費診金80元。2017年10月31日原告吳某在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經內科門診就診，花費診查費30元。2017年11月1日原告吳某在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童神經康復科門診就診，花費醫(yī)藥費289.8元。2017年11月2日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院神經內科門診就診，花費診金22元。2017年11月3日至2017年11月13日原告吳某在恩施州中心醫(yī)院兒科住院治療10天，花費醫(yī)療費4845.23元。2017年11月15日原告吳某在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童神經康復特需門診就診，花費診查費30元、醫(yī)藥費71.23元，合計101.23元。2017年11月24日原告吳某在龍山縣人民醫(yī)院門診就診，花費康復費450元。2017年11月24日至2017年12月24日原告吳某在被告龍山縣人民醫(yī)院神經內外科住院治療30天，花費醫(yī)療費1350元。2017年11月27日原告吳某在恩施州中心醫(yī)院兒科門診就診，花費掛號費4元、化驗費327.5元、注射費4元，共計335.5元。2017年12月6日原告吳某在恩施州中心醫(yī)院兒科門診就診，花費掛號費4元、化驗費66.6元、注射費4元，共計74.6元。2017年12月13日原告吳某在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童神經康復特需門診就診，花費診查費30元。2017年12月13日原告吳某在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童特診（兒）門診就診，花費診查費84.64元、治療費4.7元，共計89.34元。2017年12月14日原告吳某在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科門診就診，花費診查費10元。2018年1月11日原告吳某在被告龍山縣人民醫(yī)院住院門診治療，花費診查費10元。2018年1月21日至2018年1月25日原告吳某在被告龍山縣人民醫(yī)院兒科住院治療4天，花費醫(yī)療費1639.67元。2018年4月2日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院神經內科門診就診，花費診金22元、西藥費84.68元、檢查費440元、放射費1035元，共計1581.68元。2018年4月3日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院神經內科門診就診，花費診金22元、手術費30元，共計52元。2018年4月12日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院康復一科門診就診，花費診金5元、診金22元，共計27元。2018年4月12日至2018年10月8日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院康復三科住院治療180天，花費醫(yī)療費6107.4元。2018年10月6日原告吳某在湖南省兒童醫(yī)院神經內科門診就診，花費診金22元、西藥費400.22元，共計422.22元。上述醫(yī)療費共計43832.56元。訴訟過程中，原告吳某支出鑒定費20000元、律師費15000元。
一審法院認為
一審法院認為，本案的爭議焦點是：一、根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)能否推定被告存在過錯；二、被告的診療行為與原告的損害后果之間是否存在因果關系及原因力大小。關于爭議焦點一。被告對其提供的病歷資料的真實性、完整性、準確性負有舉證責任。但被告提供的病歷資料存在諸多瑕疵：1、被告對2017年8月8日已完成錄入打印并由醫(yī)師田蓉簽名及加蓋了龍山縣人民醫(yī)院第十三病室醫(yī)療診斷證明章的陳芙蓉產科出院記錄的部分內容進行了修改。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第三十三條的規(guī)定，打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。本案中，陳芙蓉出院時，被告向其出具了一份有醫(yī)師田蓉簽名及加蓋了龍山縣人民醫(yī)院第十三病室醫(yī)療診斷證明章的出院記錄，即現(xiàn)由龍山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理服務中心保管的陳芙蓉產科出院記錄。之后，被告對陳芙蓉出院時持有的上述出院記錄中有關出生時間、出血量、出院診斷、出院醫(yī)囑等內容進行了修改并形成了現(xiàn)封存于陳芙蓉產科住院病案中的出院記錄。無論出于何種原因，被告先后制作兩份內容不同的陳芙蓉產科出院記錄都違反了《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定。2、胎心監(jiān)測記錄不完整、不規(guī)范。案涉住院費用總清單中胎心監(jiān)測數(shù)量為5次，而被告封存陳芙蓉產科住院病案中僅有3份胎心監(jiān)測記錄，且其中2次胎心監(jiān)測記錄的患者身份標識信息只有被告醫(yī)務人員手寫的“16陳芙蓉2017.8.04”、“16陳芙蓉2017-08-05”，另外1次胎心監(jiān)測記錄無患者身份標識信息。被告對此亦未作出合理解釋說明。3、被告電子病歷系統(tǒng)未保存歷次操作印痕，且在陳芙蓉、吳某出院后被告未適時將案涉電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。根據(jù)電子病歷應用管理規(guī)范（試行）第十四條的規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。根據(jù)電子病歷應用管理規(guī)范（試行）第十七條的規(guī)定，電子病歷應當設置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定，在患者門（急）診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。本案中，被告電子病歷系統(tǒng)已設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權限和時限及歸檔狀態(tài)，但被告未按《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》相關規(guī)定進行病歷書寫、審閱、修改及歸檔。被告電子病歷系統(tǒng)保存的陳芙蓉、吳某電子病歷仍處于第一版未定稿狀態(tài)，系統(tǒng)中顯示的電子病歷是否被修改不確定。對于被告電子病歷系統(tǒng)保存的陳芙蓉、吳某電子病歷仍處于未定稿狀態(tài)的原因，被告亦未作出合理解釋說明。被告病歷資料存在上述諸多瑕疵，違反了《病歷書寫基本規(guī)范》及《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》的相關規(guī)定，沒有盡到謹慎的注意義務。根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條的規(guī)定，一審法院依法推定被告存在過錯。關于爭議焦點二。根據(jù)《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條規(guī)定，原告要求被告賠償損失，其應當承擔醫(yī)療過錯行為及因果關系存在的舉證責任。雖一審法院根據(jù)侵權責任法第五十八條的規(guī)定直接推定被告存在過錯，原告已完成對醫(yī)療過錯的舉證責任。但我國現(xiàn)有法律并未明確規(guī)定在推定醫(yī)療機構存在過錯后可以直接推定醫(yī)療機構的診療行為與損害后果之間存在因果關系及診療行為是造成患者損害的全部原因。故原告仍應舉證證明診療行為與損害后果之間存在因果關系及原因力大小。但涉案醫(yī)療病歷在鑒定前，一審法院組織原、被告雙方對案涉病歷資料進行舉證、質證。原告對案涉病歷資料真實性提出異議，經一審法院多次釋明，原告均不申請及不同意進行醫(yī)療損害責任鑒定。在本案現(xiàn)有證據(jù)不足以否認被告病歷資料的真實性的情況下，原告亦未提供證據(jù)證明被告病歷資料存在的瑕疵致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關系無法通過醫(yī)療損害責任鑒定予以認定。吳某作為原告最終未能提供證據(jù)證明被告的診療行為與其損害后果之間存在因果關系及原因力大小，其主張被告承擔全部賠償責任依據(jù)不足，一審法院不予支持。但被告病歷資料存在諸多瑕疵，一審法院依法推定被告存在過錯，其應承擔相應的民事責任。原告吳某要求被告賠償醫(yī)療費44018.26元、交通費11075元、住宿費4212元、住院期間護理費6690.6元、住院伙食補助費4100元、誤工費8484.8元、后續(xù)康復治療費220091.3元（暫計至7歲）、律師費15000元、鑒定費20000元，上述費用合計333671.96元。對原告吳某主張的上述各項損失，一審法院認定如下：1、關于醫(yī)療費44018.26元（2017年8月5日至2018年10月8日）。原告吳某提供了醫(yī)療費票據(jù)予以證明。經核對，原告吳某自2017年8月5日起支出的醫(yī)療費共計43832.56元。故一審法院對43832.56元醫(yī)療費予以確認，但對余下的185.7元醫(yī)療費不予確認。2、關于交通費11075元。原告吳某提供交通費票據(jù)予以證明。雖有部分票據(jù)無法確定系原告就診時所產生，但根據(jù)原告就診情況，原告就診過程中必然產生一定的交通費，且其主張的11075元交通費并不過高，故一審法院對11075元交通費予以確認。3、關于住宿費4212元。雖有部分票據(jù)無法確定系原告就診時所產生，但根據(jù)原告多次外地治療的實際情況，原告及其陪護人員必然產生一定的住宿費，且其主張的4212元住宿費并不過高，故一審法院對4212元住宿費予以確認。4、關于護理費6690.6元（42494元÷12月÷21.7天×41天）。原告主張住院期間護理費6690.6元的計算方式沒有法律依據(jù)。根據(jù)本案實際情況，一審法院酌定對4773元護理費予以確認，對余下的1917.6元護理費不予確認。5、關于住院伙食補助費4100元（100元／天×41天）。原告提供有醫(yī)療費發(fā)票、住院病歷資料等予以證明。原告主張住院伙食補助費4100元，有事實依據(jù)，故一審法院對4100元住院伙食補助費予以確認。6、關于誤工費8484.8元（53889元÷12月÷21.7天×41天）。原告主張該費用為原告父親吳定衛(wèi)在原告吳某住院期間所遭受的誤工損失。但根據(jù)人身損害賠償司法解釋第二十條的規(guī)定，誤工費應根據(jù)受害人而非護理人員的誤工時間和收入狀況確定。故原告在本案中將其父親吳定衛(wèi)在原告住院期間所遭受的誤工損失計入誤工費，于法無據(jù)，一審法院對其不予確認。7、關于后續(xù)治療費220091.3元（暫計至7歲）（44018.26元÷14月×70月）。原告主張其病情決定了其只有進行后續(xù)康復治療，才能有效地控制其病情惡化，且其主張后續(xù)康復治療費按目前每月平均康復治療費的標準計算至七周歲。但根據(jù)人身損害賠償司法解釋第十九條的規(guī)定，醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。本案中，原告未提供證據(jù)證明其主張的后續(xù)治療費220091.3元是確定必然發(fā)生的費用，故一審法院在本案中不予支持。8、關于律師費15000元。原告雖提供有律師費票據(jù)，但其要求被告賠償該筆費用，于法無據(jù)，一審法院對其不予確認。9、關于鑒定費20000元。原告提供有鑒定費票據(jù)，且該鑒定費用是原、被告雙方共同選定的鑒定機構進行鑒定而產生的款項，本案亦對其作為證據(jù)予以采信，故一審法院對20000元鑒定費予以確認。因此，一審法院確認原告吳某的醫(yī)療費、交通費、住宿費、護理費、住院伙食補助費共計67992.56元。對該67992.56元損失，根據(jù)本案的實際情況與被告的過錯程度，一審法院酌情確定被告的賠償數(shù)額為23800元。判決如下：一、被告龍山縣人民醫(yī)院于本判決生效之日起三日內賠償原告吳某23800元；二、駁回原告吳某其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費5000元（原告吳某已交納），由原告吳某負擔4343元，由被告龍山縣人民醫(yī)院負擔657元，鑒定費20000元（原告吳某已交納），由被告龍山縣人民醫(yī)院負擔。
本院查明
本院二審期間，當事人沒有提交新證據(jù)，本院查明事實與一審認定事實基本一致。
本院認為
本院認為，上訴人吳某請求依據(jù)“篡改、偽造”病歷過錯判決上訴人龍山縣人民醫(yī)院承擔全部賠償責任。上訴人龍山縣人民醫(yī)院認為，沒有依據(jù)證明其存在醫(yī)療過錯行為，主張其不承擔賠償責任。針對吳某之請求，一、吳某母親陳芙蓉存檔于龍山縣城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理服務中心的《出院記錄》所反映的“不相符合”記錄，不足以確定診療行為存在過錯；二、吳某完全否認龍山縣人民醫(yī)院存檔病歷導致本案不能進行醫(yī)療損害責任鑒定，亦不能證明醫(yī)方存在診療過錯；三、《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條所規(guī)定的“推定責任”是另行的補充性質的規(guī)定，不同于醫(yī)療損害過錯責任（診療過錯責任），且該條款并未對“推定醫(yī)療機構有過錯”的責任限額作出明確規(guī)定。鑒于責任性質及本案實際，龍山縣人民醫(yī)院承擔全部賠償責任缺少事實依據(jù)和法律依據(jù)；四、原審根據(jù)龍山縣人民醫(yī)院提供的病歷資料中部分記載內容與吳某持有的病歷存在部分不相符記錄，以及電子病歷檔案不符合規(guī)范管理的情況，酌情判決其承擔一定賠償責任，符合本案實際，不違反法律規(guī)定。故本案中，吳某僅以病歷記載差異訴請龍山縣人民醫(yī)院承擔診療過錯責任屬證據(jù)不足，對其上訴請求不予支持。龍山縣人民醫(yī)院是否存在醫(yī)療損害過錯責任（診療過錯責任），該過錯與吳某損害后果是否存在因果關系及后續(xù)醫(yī)療費用賠償問題，吳某可以持相關證據(jù)另行主張權利。根據(jù)上述理由，龍山縣人民醫(yī)院的上訴理由，本院亦不予認定，其上訴請求不予支持。本案原審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理恰當，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5000元，由吳某承擔3000元，由龍山縣人民醫(yī)院承擔2000元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 孫紅梅
審判員 張建英
審判員 彭四海
二〇一九年五月十六日
書記員 龍 娟
