審理法院：哈爾濱市中級人民法院
審判人員：劉春 張振宇王秀麗
案號：（2019）黑01民終3457號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-06-10
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人孫淑琴、唐守華、唐守軍、唐守梅、唐守宏（以下簡稱孫淑琴等五人）因與上訴人黑龍江遠東心血管醫(yī)院（以下簡稱遠東醫(yī)院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)人民法院（2017）黑0110民初6280號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月26日立案后，依法組成合議庭，以閱卷、調(diào)查、詢問當事人的方式審理了本案。上訴人遠東醫(yī)院的委托訴訟代理人竇強、鄭巖，被上訴人孫淑琴、唐守宏到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
孫淑琴等五人上訴請求：1.撤銷一審判決，支持孫淑琴等五人的全部訴訟請求；2.一、二審訴訟費由遠東醫(yī)院承擔。事實和理由：一審判決事實認定不清，證據(jù)不足，適用法律錯誤。一、遠東醫(yī)院對唐先勝的診療過程存在一系列明顯的過錯行為，未盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務，造成唐先勝病情加重至死亡，依法應予賠償。孫淑琴等五人一審時提交了二十一份證據(jù)，證明遠東醫(yī)院存在下列行為：1.責任醫(yī)生不能準確判斷病情，正確輸入診療信息，且有偽造加重唐先勝入院身體狀況之嫌。包括：唐先勝入院基本情形(實為步行入院，醫(yī)生寫為輪椅推入)；病床號(實為27號卻時而寫為26號，時而寫為ICU，如此錯誤有10次之多)；眼睛靈敏度(實為“+”，意為遲鈍，寫為光反射靈敏)；唐先勝輸血史(實無，誤判為有)；術(shù)后體征(臨床診斷腦出血，手術(shù)記錄又矛盾表述“充分止血。腫瘤鏡下全切除，術(shù)區(qū)無活動性出血”，唐先勝復查頭顱往返全程不清醒，卻寫為“唐先勝全麻清醒，安返監(jiān)護室”)；19次檢驗何時送檢何時出報告信息均不準確；出院病情(唐先勝實為因遠東醫(yī)院錯誤診療致病情嚴重及不盡診療義務被迫離開轉(zhuǎn)入醫(yī)大二院，遠東醫(yī)院卻出具了“好轉(zhuǎn)出院”的通知書，而隨即轉(zhuǎn)入的醫(yī)大二院的診斷為“腦瘤術(shù)后出現(xiàn)抽搐、發(fā)熱、氣管切開；查體:昏迷，查體不配合，已經(jīng)處于意識不清狀態(tài)”否定了遠東醫(yī)院的說法)。病歷是醫(yī)務人員診療活動的直觀反映，以上七處三十多次的錯記、漏記，表面體現(xiàn)為病歷書寫上的不客觀、不真實、不完整，實則暴露出醫(yī)務人員診療活動存在明顯的故意，不管是故意或過失，在法律上均應認定為過錯。2.遠東醫(yī)院嚴重不負責任，違反診療規(guī)范，不盡診療義務。包括:麻醉記錄單沒有醫(yī)生簽名；兩次診療活動報告單無醫(yī)生簽名；連續(xù)四天(8月22日至25日)沒有對唐先勝進行血糖檢測記錄；遺漏臨床檢查六次；有三次檢驗報告還未出先簽好了審核手續(xù)；醫(yī)囑血糖檢測一日兩次，有七日護士實際只檢測一次；連續(xù)兩日忘記下醫(yī)囑，導致唐先勝血壓高血氧低、呼吸值高、血糖高達25.8，進而不斷發(fā)熱且不斷抽搐，對剛剛做過腦膜瘤復發(fā)術(shù)后不久的唐先勝損害極大，致使病情日漸嚴重。從8月22日至25日搶救過程中不斷增加搶救措施、儀器和藥品，仍不見好轉(zhuǎn)；病歷第136頁中的長期醫(yī)囑數(shù)項內(nèi)容是偽造的，實際根本沒操作；8月22日下午醫(yī)囑人不明(原責任醫(yī)生一下午在做其他手術(shù)無空關注本案唐先勝，接任醫(yī)生接任時間為醫(yī)囑時間之后)；口服藥醫(yī)囑與實際操作不符；醫(yī)囑吸氧及霧化吸入兩小時間隔屬明顯失誤，按此操作必然導致唐先勝生命危險；未做氣管切除術(shù)時卻下醫(yī)囑做切除術(shù)護理；唐先勝已不能進食要靠胃部注入，醫(yī)囑只為唐先勝開口服藥。因唐先勝產(chǎn)生合理懷疑要求封存監(jiān)控視頻，遠東醫(yī)院沒有醫(yī)德地對重癥患者唐先勝不采取任何診療措施，以致唐先勝無奈要求轉(zhuǎn)院。3.偽造唐先勝簽名和診療事實。入院須知手續(xù)中唐先勝簽字是遠東醫(yī)院偽造。8月23日醫(yī)生根本沒有與唐先勝家屬溝通唐先勝病情卻偽造了溝通記錄；偽造為唐先勝做過二尖瓣手術(shù)的診斷、特殊檢查、治療知情同意書和術(shù)后情況整個事實(病歷98頁)，唐先勝從未在遠東醫(yī)院處做過該手術(shù)。4.遠東醫(yī)院以上行為對唐先勝造成了損害后果。根據(jù)病歷反映及遠東醫(yī)院的自認，唐先勝在遠東醫(yī)院處診療病情越來越重，經(jīng)搶救還是沒有好轉(zhuǎn)。無奈從遠東醫(yī)院處辦理出院手續(xù)后即轉(zhuǎn)入醫(yī)大二院進行搶救，入院診斷:腦瘤術(shù)后出現(xiàn)抽搐、發(fā)熱、氣管切開；查體:昏迷，查體不配合，已經(jīng)處于意識不清狀態(tài)，與當初唐先勝雖患病但能自理、意識清楚、獨立步入遠東醫(yī)院處就診形成鮮明對照。綜上，由于遠東醫(yī)院診療過程中未盡職責，其錯誤的診療行為致使唐先勝的生命健康權(quán)和身體權(quán)受到了極大的傷害，增加了其生存成本及生存風險，完全符合醫(yī)療損害侵權(quán)行為的法定構(gòu)成要件。5.上述遠東醫(yī)院醫(yī)務人員的行為是違反診療規(guī)范和法律法規(guī)的過錯行為，并非僅為原判決所認定的筆誤和描寫錯誤。遠東醫(yī)院偽造病例的行為屬于欺詐，依據(jù)《侵權(quán)責任法》推定遠東醫(yī)院對唐先勝的損害有過錯。病歷是承擔醫(yī)療行為過錯評價的載體，必須客觀真實地反映對唐先勝的全程診療活動。遠東醫(yī)院對病例沒有按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，做到全面、準確、真實、客觀、及時、完整?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)第二十三條規(guī)定，醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。無關內(nèi)容實質(zhì)的錯字可以說是筆誤，未按病歷規(guī)范格式書寫可以說是形式瑕疵，但是從入院記錄開始的一系列不真實記錄、多日多次的操作空白記錄、無中生有的偽造記錄不屬于形式瑕疵與筆誤。綜合本案證據(jù)與法律，應當認定遠東醫(yī)院對唐先勝診療活動實施了一系列違規(guī)違法的過錯損害行為。二、孫淑琴等五人就自己的主張已盡到了舉證責任，而遠東醫(yī)院沒有提交反駁證據(jù)。鑒定不能的后果不應歸責于孫淑琴等五人。孫淑琴等五人的主張于法有據(jù)且證據(jù)確實充分，應當予以支持。1.關于遠東醫(yī)院違反診療義務等損害唐先勝的過錯行為，原審中孫淑琴等五人向法院申請封存了病歷和診療活動的相關監(jiān)控視頻，及時提交了病歷、監(jiān)控視頻、微信截屏、相應票據(jù)、照片、清單共計二十一份證據(jù)，訴請均有相應的病歷、視頻等證據(jù)相佐證，形成了完整的證據(jù)鏈條。2.遠東醫(yī)院未能提供相應的反駁證據(jù)。遠東醫(yī)院所舉4份證據(jù)，一份為結(jié)帳清單，與證明盡責無關，一份為主觀部分的病歷，但主觀部分是醫(yī)院的內(nèi)部行為，而法院審查的是遠東醫(yī)院的外部行為，即針對于唐先勝的客觀診療活動。另兩份證據(jù)術(shù)前頭部影像學檢查與三日血檢測證明未按病歷管理規(guī)定和診療范要求及時記入病歷、交于患者，剝奪了唐先勝的知情權(quán)，該兩份證據(jù)不能形成反駁證據(jù)，卻證明了遠東醫(yī)院在診活動中的隨意性的違規(guī)行為。3.關于鑒定問題，三家鑒定中心不接受鑒定不能證明此案鑒定不能，亦不能就此認定孫淑琴等五人未盡到舉證責任。孫淑琴等五人申請的實體內(nèi)容與程序事項均符合相關法律要求。原審判決孫淑琴等五人承擔不能鑒定的責任有悖法律規(guī)定。且孫淑琴等五人提交的證據(jù)能夠證明遠東醫(yī)院的診療活動因過錯造成了損害，唐先勝病情加重是因遠東醫(yī)院的診療行為不當導致，其因果關系根據(jù)《侵權(quán)責任法》的規(guī)定可以直接推定。4.關于法律適用。1.《最高人民法院民商事第八次審判工作會議紀要》第十八條第二款規(guī)定，患者一方請求醫(yī)療機構(gòu)承擔侵權(quán)責任，應證明與醫(yī)療機構(gòu)之間存在醫(yī)療關系及受損害的事實，并提供醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的初步證據(jù)。第十九條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)以損害是由于患者或者近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療造成，或者醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務，或者限于當時的醫(yī)療水平難以診療等為由，主張不承擔賠償責任的，應承擔舉證責任。故舉證責任不應全部由孫淑琴等五人承擔，而是階段式分配舉證責任；不應苛求孫淑琴等五人承擔全部舉證責任。在孫淑琴等五人提供了初步的證據(jù)后，舉證責任應轉(zhuǎn)移到遠東醫(yī)院，其應為自身已經(jīng)盡責或是免責提供證據(jù)并承擔相應的法律后果。上述《會議紀要》第二十條規(guī)定，對當事人所舉證據(jù)材料，應根據(jù)法律、法規(guī)及司法解釋的相關定進行綜合審查。因當事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病因資料內(nèi)容等致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關系或醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的過錯無法認定的，改變病歷行為的一方當事人應承擔相應的不利后果，制作方對病歷資料存在的明顯矛盾或錯誤作不出合理解釋的，應承擔相應的不利后果。本案孫淑琴等五人提供了初步證據(jù)，而遠東醫(yī)院未能提供證據(jù)證明其已經(jīng)盡職合規(guī)。遠東醫(yī)院偽造改變病歷，應承擔敗訴后果。依據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十四條、第五十五條、第五十七條、第五十八條、第六十條的規(guī)定，遠東醫(yī)院應承擔損害賠償責任。2.關于綏棱醫(yī)院死亡病例討論總結(jié)“該病人診斷明確，治療及時，無處理不當”，因該醫(yī)院不具有給本案定論評價的專業(yè)和法律職能，僅應理解為該醫(yī)院對唐先勝在其機構(gòu)住院期間的診療活動自我評價。綜上，請求二審法院依法支持孫淑琴等五人的上訴請求，撤銷一審判決，維護唐先勝家屬的合法權(quán)益，且有偽造加重患者入院身體狀況之嫌。包括患者入院基本情形（實為步行入院,醫(yī)生寫為輪椅推入）;病床號（實為27號卻時而寫為26號,時而寫為ＩＵ,如此錯誤有10次之多）;眼睛靈敏度（實為“+”,意為遲鈍,寫為光反射靈敏）;患者輸血史（實無誤判為有）;術(shù)后體征（臨床診斷腦出血,手術(shù)記錄又矛盾表述“充分止血。腫瘤鏡下全切除,術(shù)區(qū)無活動性出血”,患者復查頭顱往返全程不清醒,卻寫為“患者全麻清醒,安返監(jiān)護室”）;19次檢驗何時送檢何時出報告信息均不準確;出院病情（患者因被上訴人錯誤診療病情嚴重及不盡診療義務被迫離開轉(zhuǎn)入醫(yī)大二院,被上訴人卻出具了“好轉(zhuǎn)出院”的通知書,而隨即轉(zhuǎn)入的醫(yī)大二院的診斷“腦瘤術(shù)后出現(xiàn)抽搐、發(fā)熱、氣管切開;查體:昏迷,查體不配合,已經(jīng)處于意識不清狀態(tài)”）否定了該說法病歷是
病歷是醫(yī)務人員診療活動的直觀反映,以上七處三十多
次的錯記、漏記,表面體現(xiàn)為病歷書寫上的不客觀、不真實、不完整,實則暴露出醫(yī)務人員診療活動中行為存在明顯的故意,退一步講,不管是故意或過失,在法律上均應認定為過錯,即被上訴人醫(yī)務人員在對患者的診療活動中存在著諸多過錯行為。
2)被上訴人嚴重不負責任,違反診療規(guī)范,不盡診療
義務。包括:麻醉記錄單沒有醫(yī)生簽名;兩次診療活動報告單無醫(yī)生簽名;連續(xù)四天(8月22日至25日)沒有對患者進
被上訴人辯稱
遠東醫(yī)院辯稱，遠東醫(yī)院在患者的診療活動中盡到了與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，術(shù)前告知患者家屬風險及替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者家屬的書面同意，遠東醫(yī)院充分履行了告知義務，不存在偽造病歷等情況。故遠東醫(yī)院不應當承擔賠償責任。一、孫淑琴等五人主張向原審法院提交了二十一份證據(jù)，屬于對其有利的自行理解，與事實不符。遠東醫(yī)院醫(yī)生能準確判斷患者病情，正確輸入診療信息，沒有偽造加重患者入院身體狀況的行為，只是在患者入院基本情況處有筆誤的情況。至于病床號是系統(tǒng)默認打印病歷的病床，不影響診療行為的正確實施。不存在唐先勝輸血情況病歷沒有記載，是患者家屬記憶錯誤，患者全麻情形，此處的清醒為醫(yī)學上的認定，患者家屬認為不清醒并不準確。檢驗何時送檢和輸血報告信息不存在不準確的情況?；颊叱鲈翰∏樵谶h東醫(yī)院為好轉(zhuǎn)出院，在唐先勝轉(zhuǎn)院運輸中可能發(fā)生一系列情況。患者在入其他醫(yī)院前的意識也不是孫淑琴等五人所述的昏迷，而是意識模糊。醫(yī)大二院的病歷不能證明遠東醫(yī)院的病歷書寫錯誤，遠東醫(yī)院的病歷并不存在孫淑琴等五人所說的存在七處三十多次的錯記漏記的情況。二、遠東醫(yī)院不存在違反診療常規(guī)，未盡到診療義務的行為，也不存在偽造病歷的情況。麻醉記錄單是連續(xù)的，不存在沒有醫(yī)生簽名的情況。兩次治療活動報告單由審核醫(yī)師簽名，醫(yī)大二院的診療報告單也只有審核醫(yī)生簽名，不存在連續(xù)四天沒有對患者進行血糖檢測記錄，不存在遺漏臨床檢查及有三次檢驗報告還未出就先簽好審核手續(xù)等情況，不存在連續(xù)兩次錯下醫(yī)囑，導致患者血壓高，血氧低呼吸值高，血糖高達25.8，進而不斷發(fā)熱，不斷抽搐的癥狀，對剛剛做過膠質(zhì)瘤復發(fā)術(shù)后不久的患者損害極大，致使病情日漸嚴重的問題。不存在搶救過程不斷增加搶救措施儀器和藥品仍不見好轉(zhuǎn)的情況。不存在病歷第136頁中長期醫(yī)囑數(shù)項內(nèi)容偽造的情況。不存在8月22日醫(yī)生下的不明確醫(yī)囑，吸氧及霧化吸入量間隔明顯失誤，導致患者生命危險的情況。未做氣管切除術(shù)時卻下醫(yī)囑做切除術(shù)及護理屬于理解錯誤，氣管切開護理，與氣管插管護理，在收費項目上是相同的。患者已不能進食，要靠胃部注入，醫(yī)生為患者開口服藥不屬實。三、遠東醫(yī)院不存在偽造患者簽名和診療事實的情況。入院須知中有患者家屬唐守宏簽名，不存在遠東醫(yī)院偽造患者簽名的情況。醫(yī)患溝通時間是8月17日，遠東醫(yī)院不存在偽造溝通記錄的情況。不存在偽造為患者做過二尖瓣手術(shù)的情況，此處是筆誤。遠東醫(yī)院的醫(yī)療行為無過錯，也從未自認過孫淑琴等五人所說的患者唐先勝在遠東醫(yī)院處診療病情越來越重的情況。五、孫淑琴等五人沒有任何證據(jù)證實遠東醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯，且病歷僅存在錯別字、筆誤等形式瑕疵，不存在偽造病歷的惡劣行徑。本案的案由為醫(yī)療損害賠償糾紛，在證明責任上實行一般的舉證責任，即誰主張誰舉證。違法行為、損害事實、因果關系和醫(yī)療過失四個要件均是由孫淑琴等五人承擔舉證責任。孫淑琴等五人未能盡到相應的舉證責任，應承擔不利后果。綜上，患者唐先勝死于自身疾病，遠東醫(yī)院的診療行為不存在過錯，也不存在推定遠東醫(yī)院存在過錯的情形?；颊咚劳鼋Y(jié)果與醫(yī)療行為無直接因果關系，遠東醫(yī)院不應當承擔任何賠償責任。懇請二審法院依法撤銷原判，并駁回孫淑琴等五人的全部訴訟請求。
上訴人訴稱
遠東醫(yī)院上訴請求：1.撤銷一審判決，改判駁回孫淑琴等五人的全部訴訟請求；2.一、二審的訴訟費由孫淑琴等五人承擔。事實和理由：一審判決認定事實和適用法律方面均存在明顯錯誤，且作出裁判的證據(jù)不足。一、遠東醫(yī)院對唐先勝實施的醫(yī)療行為無過錯，醫(yī)療行為與唐先勝的死亡結(jié)果之間不存在因果關系。1.遠東醫(yī)院對唐先勝的診斷明確，診療方案符合醫(yī)療常規(guī)，診療過程規(guī)范合理，不存在醫(yī)療過錯，唐先勝死于自身疾病發(fā)作，與遠東醫(yī)院的醫(yī)療行為無關。2016年5月31日至2016年6月15日期間，唐先勝因左額膠質(zhì)瘤(腦癌，高度惡性)等疾病入住遠東醫(yī)院治療，住院期間行左額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)，出院醫(yī)囑:腫瘤醫(yī)院放化療。2017年8月16日，唐先勝在當?shù)蒯t(yī)院檢查左側(cè)額頂部腫瘤復發(fā)，轉(zhuǎn)至遠東醫(yī)院處，入院后初步診斷左側(cè)額頂部膠質(zhì)瘤術(shù)后復發(fā)，二型糖尿病，高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，經(jīng)家屬同意，于8月17日行開顱左額復發(fā)膠質(zhì)瘤切除術(shù)，術(shù)后當天轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療，生命體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)良好，給予抗炎降壓，控制血糖，預防癲癇、補液等治療。8月18日9時，唐先勝突發(fā)術(shù)后繼發(fā)性呼吸衰竭，搶救后癥狀改善。8月21日，唐先勝意識清楚，病情好轉(zhuǎn)，從ICU轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)對癥治療。8月22日，出現(xiàn)癲癇發(fā)作。8月23日，在持續(xù)應用抗癲癇藥物過程中，仍有多次癲癇發(fā)作癥狀。8月24日，出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)，雙側(cè)肺不張及胸腔積液。8月25日23時38分，唐先勝出現(xiàn)呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU治療，8月28日唐先勝能自主呼吸，轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科繼續(xù)對癥治療。9月9日，唐先勝意識清，頭部切口對合良好，無紅腫及滲出，右側(cè)體肌力二級，唐先勝家屬強烈要求轉(zhuǎn)至醫(yī)大二院繼續(xù)治療，并要求封存病歷。9月9日當天，唐先勝入醫(yī)大二院治療，住院32天，確定診斷:腦瘤術(shù)后，糖尿病、肺氣腫、××、腔隙性腦梗死。2018年3月2日，唐先勝入綏棱縣人民醫(yī)院治療，住院6天。3月8日，唐先勝被判定臨床死亡。綏棱縣人民醫(yī)院死亡病例討論總結(jié):該病人診斷明確，治療及時，無處理不當，死亡診斷:顱內(nèi)占位××變、癥狀性癲癇、二型糖尿病、低蛋白血癥，冠狀動脈粥樣硬化心臟病，吸入性××。死亡原因:呼吸衰竭。唐先勝生前身患多種疾病，并在多家醫(yī)療機構(gòu)救治。唐先勝死于自身疾病發(fā)展，與遠東醫(yī)院的醫(yī)療行為無關，遠東醫(yī)院的診療行為無過錯。2.遠東醫(yī)院及醫(yī)護人員在唐先勝的診療活動中，盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，術(shù)前告知唐先勝家屬風險，替代醫(yī)療方案等情況，并取得唐先勝家屬的書面同意，遠東醫(yī)院充分履行了告知義務，不存在過錯。3.本案中，遠東醫(yī)院不存在《侵權(quán)責任法》規(guī)定的被推定有過錯的情形。第一，唐先勝轉(zhuǎn)院當天午休時間家屬提出封存病歷，立即打印病歷的要求。當時唐先勝正在治療過程中，病歷正在運行中，日常病程記錄正在形成中，長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單尚在運行中，體溫單、血糖檢測等基礎材料尚在護士站，出院記錄尚未完成。在此種情況下，責任醫(yī)師及護士完善相應簽名，當場書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第22條第20項“出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等”的規(guī)定，遠東醫(yī)院在唐先勝出院后24小時完成出院記錄正確。第二，遠東醫(yī)院不存在隱匿或拒絕提供病歷資料，也不存在偽造、篡改或銷毀病歷資料的行為。孫淑琴等五人一審提供的是正在運行的病歷，即封存病歷，運行病歷是電子簽名，而遠東醫(yī)院提供的是歸檔病歷，即手寫簽名，且打印排版有差異，因此不存在篡改或銷毀病歷資料的行為。二、本案中，孫淑琴等五人未能提供“遠東醫(yī)院對唐先勝實施的醫(yī)療行為有過錯，醫(yī)療行為與唐先勝的死亡結(jié)果之間存在因果關系”的證據(jù)，故孫淑琴等五人應當承擔舉證不能的不利后果。醫(yī)療損害賠償糾紛實行一般的舉證責任規(guī)則，即“誰主張，誰舉證”，違法行為、損害事實、因果關系和醫(yī)療過失四個要件須由孫淑琴等五人承擔舉證責任。一審中，孫淑琴等五人提出鑒定申請，經(jīng)一審法院委托的三家鑒定機構(gòu)均對鑒定申請不予受理，故孫淑琴等五人沒有提供證據(jù)證明遠東醫(yī)院對唐先勝的診療行為存在過錯及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關系，孫淑琴等五人應當對其舉證不能承擔不利后果。三、一審法院認定“雖病歷不等同于診療行為但病歷存在多處問題亦說明遠東醫(yī)院對唐先勝的不負責任”錯誤。第一，病歷中存在的筆誤等形式瑕疵與唐先勝的死亡無關，筆誤瑕疵不構(gòu)成診療失誤，更不會造成唐先勝死亡結(jié)果。第二，根據(jù)《最高人民法院第八次全國法院民事商事審判工作會議(民事部分)紀要》(2016年11月30日)的規(guī)定，關于醫(yī)療損害賠償責任問題，對當事人所舉證據(jù)材料，應根據(jù)法律、法規(guī)及司法解釋的相關規(guī)定進行綜合審查……，病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實性的認定。此紀要說明了形式瑕疵既不影響病歷資料的真實性，也不屬于醫(yī)療機構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)定的行為。第三，病歷存在的形式瑕疵不能推導出“不負責任”的結(jié)論。病歷存在筆誤瑕疵，一沒影響病歷整體真實性，二沒造成診療方案失誤和診療行為不當，不存在失真失責的后果。筆誤瑕疵和唐先勝的死亡結(jié)果之間不存在因果關系，不能簡單宏觀地推定為不負責任，進而概括性地判令遠東醫(yī)院承受實際的損害賠償責任。四、一審法院依據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十五條、第五十七條、第六十一條的規(guī)定，判決遠東醫(yī)院返還孫淑琴等五人醫(yī)療費113,700元，屬于適用法律錯誤，一審法院所作出的判決沒有法律依據(jù)。《侵權(quán)責任法》第五十五條是唐先勝知情同意權(quán)的規(guī)定。本案中，遠東醫(yī)院已經(jīng)提供證據(jù)證實履行了該條款規(guī)定的義務。第五十七條是關于醫(yī)務人員診療過失認定的規(guī)定。孫淑琴等五人未提供證據(jù)證明遠東醫(yī)院存在診療過失。第六十一條是關于病歷資料的制作保存及查詢、復制的規(guī)定。遠東醫(yī)院并不違反該條規(guī)定，孫淑琴等五人也未提供證據(jù)證明遠東醫(yī)院違反該條規(guī)定。遠東醫(yī)院并不違反一審法院判決所依據(jù)的上述三個法律條文。綜上，沒有證據(jù)證明遠東醫(yī)院存在過錯，一審判決事實不清、證據(jù)不足、適用法律錯誤。懇請二審法院依法撤銷原判并駁回孫淑琴等五人的全部訴訟請求。
被上訴人辯稱
孫淑琴等五人辯稱，答辯意見同上訴意見內(nèi)容。
一審原告訴稱
孫淑琴等五人向一審法院起訴請求：遠東醫(yī)院賠償孫淑琴等五人各項經(jīng)濟損失合計1,312,170.93元,其中醫(yī)療費139,263.1元（分別為遠東醫(yī)院114,355.98元，醫(yī)大二院64,156.74元，綏棱醫(yī)院2,353.97元，扣除醫(yī)大二院報銷的金額40,516.55元，實付23,449.69元）、護理費97,333.83元、營養(yǎng)費6200元、伙食補助費6200元；交通費6924元、特護費5000元、護理用品8134元、殘疾人用具費及生活補助金31,004.5元、死亡賠償金247,014元；喪葬費28,033.5元、奔喪路費10,029元、精神撫慰金702,828元、律師費20,000元、復印費等其他費用1476元。公證費1000元，復印證據(jù)的復印費40元，助行器243元、輪椅費690元。
一審法院查明
一審法院認定事實：2016年5月31日至2016年6月15日期間，唐先勝因左額膠質(zhì)瘤等疾病入住遠東醫(yī)院治療，住院期間行左額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)，出院醫(yī)囑：腫瘤醫(yī)院放化療。2017年8月16日，唐先勝再次入住遠東醫(yī)院治療，住院24天，住院費用114,355.98元，唐先勝預交費用113,700元,現(xiàn)住院費用尚未結(jié)算。2017年9月9日，唐先勝入醫(yī)大二院治療，住院32天，確定診斷：腦瘤術(shù)后、糖尿病、肺氣腫、××、腔隙性腦梗死，住院費用63,966.24元。2018年3月2日，唐先勝入綏棱縣人民醫(yī)院治療，住院6天，住院費用2,353.57元。2018年3月8日1:00時唐先勝呼吸心跳停止，頸動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大至邊緣，判定臨床死亡。綏棱縣人民醫(yī)院死亡病例討論總結(jié)：該病人診斷明確，治療及時，無處理不當，死亡診斷：顱內(nèi)占位××變、癥狀性癲癇、二型糖尿病、低蛋白血癥，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，吸入性××。死亡原因：呼吸衰竭。2017年12月21日，綏棱縣機關事業(yè)社會保險局為唐先勝開具綏棱縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算單，核銷了唐先勝部分醫(yī)療費用，核銷金額為40,516.55元。2018年6月，綏棱縣機關事業(yè)社會保險局為孫淑琴等五人開具綏棱縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費墊付結(jié)算單，報銷了唐先勝在綏棱縣醫(yī)院住院期間的部分醫(yī)療費935.14元。遠東醫(yī)院出具的病例中，存在入院體位描寫錯誤、麻醉記錄單無醫(yī)生簽字、CT報告單的審核時間早于報告時間等問題。一審法院在審理本案過程中，唐先勝提出鑒定申請，要求鑒定:1.遠東醫(yī)院對其診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定；2.遠東醫(yī)院的診療過錯行為與唐先勝的損害后果是否有因果關系；3.遠東醫(yī)院的診療過錯行為與唐先勝的損害后果如有因果關系，對其參與度進行鑒定。一審法院依法委托黑龍江民強司法鑒定中心對唐先勝進行鑒定。黑龍江民強司法鑒定中心于2018年6月25日向本院出具不予受理說明，以委托鑒定事項不符合《司法鑒定程序通則》第十五條第二項之規(guī)定，決定對一審法院的委托事項不予受理。2018年7月12日，一審法院再次委托黑龍江新訟司法鑒定中心進行鑒定。黑龍江新訟司法鑒定中心于2018年8月15日向一審法院致函，唐先勝因患腦膠質(zhì)瘤入住黑龍江遠東心腦血管醫(yī)院并行手術(shù)治療，術(shù)后14個月因膠質(zhì)瘤復發(fā)再行入住遠東醫(yī)院，手術(shù)治療。此后又住哈醫(yī)大二院、綏棱縣醫(yī)院。經(jīng)研究認為1.患者病情復雜，在短時間內(nèi)多次復發(fā)、入院、轉(zhuǎn)院治療，對病情的發(fā)生發(fā)展及診療存在認識上的不一致：2.診療行為的過錯患者自述情況與病志材料記載不相一致，造成認定困難。鑒于此，我中心因技術(shù)力量有限，無力承擔此案件的鑒定，請另行委托。該中心決定對一審法院的委托事項不予受理。2018年8月24日，一審法院依法委托西南政法大學司法鑒定中心進行鑒定。該中心于2018年8月30日向一審法院出具不予受理說明：經(jīng)審查所送鑒定材料，由于被鑒定人患有多種疾病，在死亡診斷中有吸入性××、顱內(nèi)占位××變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。本單位經(jīng)過審查，根據(jù)所送鑒定材料不能明確患者死亡的主要原因。以《司法鑒定程序通則》第十五條（五）之規(guī)定為由，決定對一審法院的委托事項不予受理。一審法院在審理過程中，依唐先勝申請，于2017年9月14日作出（2017）黑0110民初6280號民事裁定書，裁定被申請人黑龍江遠東心腦血管醫(yī)院對自2017年8月16日早5時30分至2017年9月9日晚21時止期間被申請人黑龍江遠東心腦血管醫(yī)院設立的所有監(jiān)控視頻錄像不許進行刪除及刪改并妥善保管。唐先勝于2018年3月8日死亡后，一審法院于2018年3月16日作出（2018）黑0110民初第6280號民事裁定，裁定本案中止審理。明確繼承人后，案件恢復審理。
一審法院認為
一審法院認為，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。”《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定：“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)?！睂O淑琴等五人向本院提出鑒定申請，申請鑒定機構(gòu)就遠東醫(yī)院對患者唐先勝的醫(yī)療行為是否存在過錯、醫(yī)療行為與損害后果是否存在因果關系及原因力（事故參與度）大小進行鑒定。上述三鑒定機構(gòu)均對孫淑琴等五人該鑒定申請不予受理，故孫淑琴等五人沒有提供證據(jù)證明遠東醫(yī)院對患者唐先勝的診療行為存在過錯。根據(jù)孫淑琴等五人提供的證據(jù)可認定遠東醫(yī)院出具的病例中存在筆誤、入院體位描寫錯誤、麻醉記錄單無醫(yī)生簽字、CT報告單的審核時間早于報告時間等問題，但無法認定遠東醫(yī)院存在私自改動病例的情形，且即使醫(yī)院存在修改病歷的情況，也需要證明所修改的病歷與患者損害之間存在因果關系，但遠東醫(yī)院作為診療機構(gòu)，其醫(yī)療行為對患者的生命健康具有重要影響，遠東醫(yī)院應盡到認真審慎的義務，其病例中存在的瑕疵不止一處，雖病例不等同于診療行為，但病例存在多處問題亦說明遠東醫(yī)院對患者的不負責任，故對孫淑琴等五人在遠東醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費，應予以免除。綜上，孫淑琴等五人要求遠東醫(yī)院承擔在遠東醫(yī)院處已支付的醫(yī)療費113,700元有理，予以支持；孫淑琴等五人沒有提供證據(jù)證明遠東醫(yī)院在對患者唐先勝的診療過程中存在過錯，且依據(jù)病例可知，唐先勝除該疾病外，還患有2型糖尿病、低蛋白血癥，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病，本身病情復雜，每個人的身體狀況都是實時變化的，醫(yī)療行為本身就具有一定的風險性，唐先勝的死亡診斷為顱內(nèi)占位××變、癥狀性癲癇、2型糖尿病、低蛋白血癥，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，吸入性××，死亡原因為呼吸衰竭。由此可知，唐先勝死亡之前患有多種疾病，無法明確唐先勝死亡的主要原因，孫淑琴等五人亦未提供證據(jù)證明唐先勝的死亡與遠東醫(yī)院診療行為之間具有因果關系，故對孫淑琴等五人其他的訴訟請求不予支持。判決：一、遠東醫(yī)院于本判決生效后立即向?qū)O淑琴等五人返還唐先勝住院期間繳納的醫(yī)療費113,700元；二、駁回孫淑琴等五人的訴訟請求。案件受理費16,610元（孫淑琴等五人已預交），孫淑琴等五人承擔14,036元、遠東醫(yī)院承擔2574元，遠東醫(yī)院承擔部分于判決生效后立即給付孫淑琴等五人。
本院查明
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：孫淑琴等五人舉示了證據(jù)一住院催款通知單;證據(jù)二住院費用匯總清單;證據(jù)三黑龍江省哈爾濱市中級人民法院（2019）黑01行終21號行政判決書;證據(jù)四視頻資料一份。以上證據(jù)不能證明遠東醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯且與損害后果之間存在因果關系，故本院不予采信。本院經(jīng)審查確認一審法院認定的事實。
本院認為
本院認為，關于遠東醫(yī)院是否應當對患者唐先勝的死亡后果承擔侵權(quán)責任的問題?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用的解釋》第九十條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果?！睋?jù)此，患者要求醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療損害責任，應當就“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員在診療活動中存在違法行為，患者在就醫(yī)療過程中出現(xiàn)了損害后果，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員的違法行為與患者的損害后果之間存在因果關系，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員主觀上存在過錯”四個要件承擔舉證責任。以上四個要件均成立的情況下，醫(yī)療機構(gòu)應當對患者的損害承擔侵權(quán)責任。本案，一審法院依據(jù)孫淑琴等五人的申請就遠東醫(yī)院對患者唐先勝的醫(yī)療行為是否存在過錯、醫(yī)療行為與損害后果是否存在因果關系及原因力（事故參與度）大小委托了三家鑒定機構(gòu)進行鑒定，三家鑒定機構(gòu)均未予受理。其中西南政法大學司法鑒定中心在對鑒定申請不予受理的理由中提出“唐先勝患有多種疾病，在死亡診斷中有吸入性××、顱內(nèi)占位××變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，不能明確患者死亡的主要原因?！蓖瑫r，此前唐先勝亦因本案腦瘤疾病進行過手術(shù)，因復發(fā)再次手術(shù)從常理上亦存在相當?shù)娘L險。綜合以上因素，尚不能由病歷中存在的問題直接推定遠東醫(yī)院及其醫(yī)護人員的診療行為與唐先勝的死亡后果之間存在因果關系，亦非因病例中存在的問題導致醫(yī)療行為與損害后果的因果關系或者醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的過錯無法認定。故依據(jù)上述規(guī)定，孫淑琴等五人未能提供充分證據(jù)證明遠東醫(yī)院承擔侵權(quán)責任的全部構(gòu)成要件成立，應當承擔不利的后果，孫淑琴等五人請求遠東醫(yī)院承擔醫(yī)療損害責任沒有事實及法律依據(jù)，本院不予支持。關于一審法院判令遠東醫(yī)院返還全部醫(yī)療費113,700元是否正確的問題。在雙方的醫(yī)療關系中遠東醫(yī)院向患者唐先勝提供的是診療服務，而非單純的病歷記錄，雖然遠東醫(yī)院病例中存在瑕疵及制作不規(guī)范的問題，但沒有充分的證據(jù)證明遠東醫(yī)院偽造、篡改、涂改病例，不能認定遠東醫(yī)院的診療行為存在過錯及與唐先勝的損害后果具有因果關系的事實，故患者唐先勝應當向為其提供診療服務的遠東醫(yī)院支付相應的對價，即醫(yī)療費。在不能認定遠東醫(yī)院應承擔侵權(quán)責任的情況下，一審法院判令遠東醫(yī)院返還醫(yī)療費沒有事實和法律依據(jù)，本院予以糾正。
綜上所述，遠東醫(yī)院的上訴請求成立。依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條、《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、撤銷黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)人民法院（2017）黑0110民初6280號民事判決；
二、駁回上訴人孫淑琴、唐守華、唐守軍、唐守梅、唐守宏的訴訟請求。
一審案件受理費16,610元，由上訴人孫淑琴、唐守華、唐守軍、唐守梅、唐守宏負擔；二審案件受理費19,184元，由上訴人孫淑琴、唐守華、唐守軍、唐守梅、唐守宏負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 劉 春
審判員 王秀麗
審判員 張振宇
二〇一九年六月十日
書記員 張春天
