審理法院：南昌市中級人民法院
審判人員：段毅 劉衛(wèi)平李恒
案號：（2020）贛01民終636號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-08
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人南昌大學第一附屬醫(yī)院因與被上訴人徐等文醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服江西省南昌市東湖區(qū)人民法院（2019）贛0102民初6424號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年3月10日立案后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理，上訴人南昌大學第一附屬醫(yī)院的委托訴訟代理人張磊，被上訴人徐等文及其委托訴訟代理人戚瑩到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
上訴人南昌大學第一附醫(yī)院上訴請求：一、請求撤銷南昌市東湖區(qū)人民法院（2019）贛0102民初6424號民事判決書第一項，依法改判上訴人不承擔賠償責任或發(fā)回重審。二、本案的一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：一、上訴人對患者徐等文的診療行為符合診療規(guī)范?；颊咝斓任囊蚩人?、咳痰，痰中帶血半月余于2019年4月9日入我院治療，曾在余干當?shù)蒯t(yī)院行胸部ＣＴ檢查提示：左肺占位XX變。入我科行初步診斷為：左肺占位XX變。在我院行相關檢查，其中胸部增強ＣＴ提示：考慮左上肺中央型肺癌繼發(fā)肺部感染，左肺門淋巴結(jié)及左肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能，建議結(jié)合支氣管鏡分析。電子支氣管顯示；左上肺支氣管腔高度狹窄。其中左肺上葉鏡下所見：粘膜中度充血水腫，左肺固有上葉支氣管、舌葉支氣管高度官腔狹窄。左肺下葉鏡下所見：粘膜中度充血水腫，輕度管腔狹窄。在左肺下葉鏡下所見：粘膜中度充血水腫，輕度管腔狹窄。在左肺上葉行細胞學、抗酸染色刷檢。細胞學檢查提示：未見惡性腫瘤細胞?？顾崛旧z未見抗酸桿菌。經(jīng)完善相關檢查后，于2019年4月16日行手術(shù)，術(shù)前一天該病歷通過了全科醫(yī)生術(shù)前討論，均認為有明確手術(shù)指證。術(shù)前與患者家屬談話，談及術(shù)中根據(jù)病情選擇手術(shù)方式，有可能全肺切除術(shù)，術(shù)后病理有可能為良性，比如炎性假瘤、XX瘤等，患者表示同意及理解，故次日行了手術(shù)。術(shù)中情況為：該患者可觸及左上肺腫塊在肺門處，術(shù)中肺門處、前縱膈處多個淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，為門釘樣淋巴結(jié)，與氣管、肺動脈各分支、肺靜脈各分支關系密切，粘連致密，難以剝離。術(shù)中請胸外科劉升主任會診，均認為單純左上肺切除難以施行，需行左全肺切除才能將左上肺腫塊完整切除。術(shù)中再次與患者家屬談話，認為要么放棄手術(shù)要么行左全肺切除，患者家屬簽字同意行左全肺切除術(shù)，后施行了左全肺切除術(shù)。4月23日病理報告：左XX?；颊咝g(shù)后康復出院，無痰中帶血癥狀，并口服抗結(jié)核藥出院。我院對患者徐等文診療過程中診療行為符合診療規(guī)范，并進行充分的知情告知，診療行為無過錯，患者徐等文具有左全肺切除手術(shù)指征，其不是醫(yī)療行為造成的損害，與我院診療行為無因果關系。二、江西求實司法鑒定中心對本案所作《司法鑒定意見書》程序違法，對上訴人醫(yī)療行為存在過錯的認定明顯依據(jù)不足，未對所依據(jù)的技術(shù)標準、規(guī)范和方法進行闡述，認定上訴人承擔主要責任嚴重失實。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃材料，人民衛(wèi)生出版社出版《外科學》第9版：1、肺癌診斷方法中影像學檢查方法，ＣＴ,中央型肺癌ＣＴ表現(xiàn)為肺門腫塊，還可表現(xiàn)支氣管內(nèi)占位，管腔狹窄、阻塞、管壁增厚，同時伴有肺門增大，及阻塞性XX或肺不張等改變，鑒別診斷中肺門淋巴結(jié)核，易誤診為中央型肺癌，便是肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年，常有結(jié)核感染癥狀，很少有咯血。同時肺癌可以與XX合并存在。二者的臨床癥狀和Ｘ線證象相似，易被誤診，以致延誤肺癌的旱期診斷與治療。2、XX的外科治療，手術(shù)適應癥：結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴張：瘢痕狹窄可造成肺段或肺葉不張，結(jié)核病灶及肺組織纖維化可造成支氣管擴張，繼發(fā)感染，引起反復咳痰、咯血者。我院在對患者徐等文診療過程中，首先，在上訴人對患者徐等文術(shù)前談話提及患者診斷為：左肺占位XX變，并沒有說絕對是肺癌，而且術(shù)前做了相關鑒別診斷，纖支鏡檢查，未找到癌細胞及結(jié)核桿菌。術(shù)前談話談及有可能是良XX變。其次，患者術(shù)前手術(shù)指征為1、患者有咯血癥狀2、纖支鏡見：左上肺支氣管管腔高度狹窄。故患者有明確的手術(shù)指征。最后，患者徐等文入我院胸外科就疹，具有手術(shù)指征，經(jīng)知情同意后行手術(shù)治療，認定手術(shù)指征是否明確，應看是否符合外科醫(yī)生、外科專家的臨床共識，而求實鑒定在本案專家聽證會中，邀請了2名內(nèi)科專家參與鑒定，《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第9條明文規(guī)定，鑒定人應當從具備相應鑒定能力，符合鑒定要求的專家中確定：《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第34條規(guī)定，醫(yī)學會或司法鑒定機構(gòu)接受委托從事醫(yī)療損害鑒定，應當由鑒定事項所涉及專業(yè)的臨床醫(yī)學、法醫(yī)學等專業(yè)人員進行鑒定。因此，求實鑒定意見程序違法，鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足，原判決應當不予采信，應駁回訴求或準許重新鑒定。綜上所述，上訴人對患者徐等文的診療行為符合診療規(guī)范，患者具有左全肺切除手術(shù)指征，手術(shù)切除是疾病治療，不是醫(yī)療行為造成的損害，與我院診療行為無因果關系，原判決采信錯誤鑒定意見，作出對上訴人高額責任判決，對醫(yī)療事業(yè)發(fā)展不利，對醫(yī)護人員不公，嚴重有損醫(yī)護人員身心健康，請求二審法院公正處理，支持我院上訴請求。
被上訴人辯稱
被上訴人徐等文答辯稱，本案一審認定事實清楚，適用法律準確，被答辯人南昌大學第一附屬醫(yī)院的上訴理由不能成立，請求二審法院駁回上訴，維持原判。一、上訴人術(shù)前未完備相關檢查，對患者徐等文的診療行為不符合診療規(guī)范，造成過度診療，且存在偽造病歷情形，診療行為與損害結(jié)果之間存在明顯的因果關系，應承擔主要過錯責任。首先，病歷中2019年4月9日的《病程記錄》中記錄：“鑒別診斷：2XX：XX球多見于年輕人，ＰＰＤ、痰找菌、血沉等可助鑒別?！钡谥蟮摹叭⒃\療計劃中，卻完全沒有提到對患者進行上述檢查。此外，上訴人在上訴狀中明確闡述“肺癌可以與XX合并存在，二者的臨床癥狀和Ｘ線證象相似，易被誤診，以致延誤肺癌的在其診斷與治療”。可見，醫(yī)方完全了解XX病的檢查方式，且知曉極易誤診的情況下，卻在未完備相關術(shù)前檢查，未進行ＰＰＤ、痰找菌等檢查方式排除XX可能性，且未進行組織細胞活檢排除細胞癌變的情況下，憑借自身經(jīng)驗判斷，在指征未明確的前情下以治療肺癌的方式對患者進行了左全肺切除手術(shù)。其次，在2019年4月10日《病程記錄》中記錄：“查體：全身淺表淋巴結(jié)未見明顯腫大”。在淋巴系統(tǒng)無明顯患癌指征，且未確診為肺癌的情況下，對患者行淋巴結(jié)清除術(shù)，對患者的身體健康造成了極大的損害。再次上訴人在上訴人狀中闡述的“細胞學檢查提示：未見惡性腫瘤細胞?？顾崛旧w刷檢未見抗酸桿菌（即未見結(jié)核桿菌）”。上訴人在未見惡性腫瘤細胞情況下，得出患者為左肺占位XX變，考慮左肺中央型肺癌繼發(fā)肺部感染的結(jié)論，可見醫(yī)方的診療結(jié)論何其荒謬。且其主張的“抗酸染色體刷檢未見抗酸桿菌”的檢驗報告（病歷Ｐ87）是唯一一張無任何檢驗醫(yī)師簽字的檢驗報告，答辯人有理由相信此為事后偽造的檢驗報告，不具備任何證明效力。最后，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，當今癌細胞檢測手段已日趨成熟，癌癥從疑似到確診，再到治療，都有一套完整的檢測流程和治療方法。其中腫瘤的病理學檢查是最為重要的腫瘤診斷方法之一，是直接了解腫瘤細胞的診斷技術(shù)，故被臨床看作是最重要的確診手段?；颊咴诒淮_診為癌癥并接受手術(shù)或放化療技術(shù)治療之前，醫(yī)方通常會對病人的癌變組織進行取樣活檢，確認癌細胞的存在后，再根據(jù)細胞癌變情況及病人自身身體素質(zhì)，選擇相應的治療手段。本案中術(shù)前醫(yī)生未對患者的病肺進行穿刺取樣活檢確定病因，也未進行術(shù)中快速活檢組織病理學檢查，而是在手術(shù)切除了患者的左全肺后，才送做病理檢查，最終確診為XX。鑒定聽證會中，專家也就院方為何在術(shù)前、術(shù)中未進行病理檢測一事詢問上訴人，上訴人始終未給出任何合理的理由加以解釋。醫(yī)方不符合醫(yī)療常規(guī)的醫(yī)療行為，使得患者錯過兩次確診機會，致使本可僅憑藥物治療的XX病，以肺癌的方式進行治療，對患者的身體健康及器官的完整性造成了不可逆的巨大傷害，對其今后的生活帶不極大的困難。上訴人不符合醫(yī)療常規(guī)的診療行為，造成了此次手術(shù)的錯誤，患者左全肺被切除，嚴重影響了患者正常的說話功能，造成患者精神和肉體雙重痛苦，屬于過度診療行為，且存在偽造病歷情形，應承擔要過錯責任。二、江西求實司法鑒定中心對本案所做《司法鑒定意見書》程序合法，過錯認定依據(jù)充足，鑒定結(jié)論客觀公正，應認定上訴人承擔主要責任。首先，本案中兩份《司法鑒定意見書》的鑒定人均為有法醫(yī)職業(yè)資格證書的法醫(yī)師分別為吳瑩瑩、彭先偉、鐘詳先，鑒定人符某律規(guī)定的鑒定人資格，具有相應的鑒定能力，符合鑒定要求。參與本次鑒定聽證會的四位醫(yī)學專家，僅作為有專門的知識的人參與案件聽證，提出聽證意見，供鑒定人員參考，鑒定意見為具有法醫(yī)學資格的鑒定人獨立、客觀、公正作出鑒定意見，程序合法，過錯認定依據(jù)充足。其次，在聽證會中，鑒定人吳某明確詢問了雙方是否對參與聽證會的專家組成人員存在異議并申請回避，醫(yī)患雙方均表示無異議不申請回避。聽證會結(jié)束后，鑒定人明某知，如對鑒定結(jié)果有疑義，可在收到《鑒定意見書》30天內(nèi)來函咨詢。本中心將予以函復，醫(yī)患雙方表示明白、知曉。上訴人對本案鑒定意見存在疑義，卻并未在規(guī)定時間內(nèi)提出，視為無異議。最后，根據(jù)三十七條第二款、第三款的規(guī)定，當事人對鑒定書內(nèi)容有異議的，人民法院應當要求鑒定人作出解釋、說明或者補充。人民法院認為有必要的，可以要求鑒定人對當事人未提出異議的內(nèi)容進行解釋、說明或者補充。第三十八條規(guī)定，當事人在收到鑒定人的書面答復后仍有異議的，人民法院應當根據(jù)《訴訟費用交納辦法》第十一條的規(guī)定，通知有異議的當事人預交鑒定人出庭費用，并通知鑒定人出庭，有異議的當事人不預交鑒定人出庭費用的，視為放棄異議。一審過程中，上訴人僅口頭（未書面）對鑒定意見提出異議申請重新鑒定，但未提供相應證據(jù)佐證其異議，也未要求鑒定人作出解釋、說明或補充，更未申請鑒定人出庭并預交鑒定人出庭費用，應視為上訴人對鑒定意見無異議。綜上所述，本案一審認定事實清楚，證據(jù)確實充分，適應法律準確，為保障患者合法的權(quán)益，從而促使醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員自我糾錯，促進醫(yī)療水平的提高，答辯人請求二審法院依據(jù)事實和法律，駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱
徐等文向一審法院提出訴訟請求：一、判令被告賠償原告人民幣74747.35元；二、本案訴訟費用、鑒定費由被告承擔。本案審理中，原告變更訴訟請求為：一、判令被告賠償原告人民幣488925.72元﹝賠償清單：1.醫(yī)療費：59950.17元-25593.52元=34356.65元；2.住院伙食補助費：100元/天X20天=2000元；3.營養(yǎng)費：50元/天X（20天+90天）=5500元；4.護理費：103元/天X（20天+60天）=8240元；5.誤工費：43733元/年X（20天+180天）÷365天/年=23963.29元；6.交通費：10元/天X20天=200元；7.被扶養(yǎng)人生活費：20760元/年X10年÷4=51900元；8.傷殘賠償金：33819元/年X73%X17年=419693.79元(手術(shù)時63歲)；9.后續(xù)治療檢查費用：5943.42元；10.精神損害撫慰金5萬元；11.鑒定費9360元。前述共計611157.15元，被告承擔主要責任，實際應承擔賠償金額為：611157.15元X80%＝488925.72元﹞。二、本案訴訟費用由被告承擔。
一審法院查明
一審法院審理查明：2019年4月9日，原告因“半月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血”至被告處住院治療，門診擬“左肺占位XX變”收入住院。入院擬初步診斷：肺占位XX變（左）。鑒別診斷：2.XX：XX球多見于年輕人，一般病程較長，發(fā)展緩慢，病變位于，Ｘ線上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和鈣化點，肺內(nèi)常有其他的散在的結(jié)核病灶，ＰＰＤ、痰找菌、血沉等可助鑒別。后原告待明確診斷向患者及家屬交待清楚病情，限期手術(shù)治療。2019年4月15日，高濤副主任醫(yī)師查房示：根據(jù)患者病史及術(shù)前相關檢查，經(jīng)科討論，目前診斷基本明確，認為有手術(shù)指征，擬明日在全麻下行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，做好術(shù)前準備，談話并簽字。2019年4月16日，原告在全身麻醉下行左全肺切除術(shù)＋淋巴結(jié)清掃術(shù)＋胸膜粘連烙斷術(shù)，術(shù)前診斷：肺占位XX變（左），術(shù)后診斷：肺占位XX變（左），標本送檢情況：標本已給家屬過目并送病理檢查。2019年4月23日，被告病理圖文報告單（病理號：1016212）顯示：病理診斷：（左全肺）結(jié)核，（2ｃｍ處融合淋巴結(jié)）淋巴結(jié)結(jié)核，（支氣管斷端、其余肺組織）均未見病變累及，（支氣管旁淋巴結(jié)）淋巴結(jié)內(nèi)見肉芽腫結(jié)構(gòu)形成，另送第7組淋巴結(jié)1枚，內(nèi)見肉芽腫結(jié)構(gòu)形成，第9組淋巴結(jié)1枚：反應性增生，免疫組化示：ＰＳＡ（-）；抗酸染色（＋）；六胺銀（-）。2019年4月29日，原告出院，出院診斷：XX（左），出院時情況：患者精神食欲尚可，大小便正常，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促、無惡心、嘔吐；查體：神清，兩肺聽診呼吸音稍粗，心臟聽診未及異常，切口外敷料干燥、無滲出。出院醫(yī)囑：1.注意休息，加強營養(yǎng)，預防感冒；2.出院后2周視傷口情況拆線，1月后至被告處復查；3.建議出院后繼續(xù)行抗結(jié)核治療半年，并每月定期復查肝功能；4.建議出院后繼續(xù)于當?shù)蒯t(yī)院就診，不適隨診。原告自2019年4月9日至2019年4月29日在被告處住院，住院天數(shù)20天，共計支付醫(yī)療費59950.17元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷金額25593.52元。后原告在江西省胸科醫(yī)院支付醫(yī)療門診費用合計5943.42元。另查明，原告徐等文系居民家庭戶口，其所在的吳艾村民委員會城鄉(xiāng)分類代碼為121。徐政遠系原告兒子，徐政遠于2011年4月3日與余鳳英共同生育女孩徐婉儀，徐政遠于2015年5月14日死亡。審理中，原告向一審法院提出司法鑒定申請，申請事項：1.對被告為原告提供的診療行為是否存在過錯進行鑒定，如有過錯，過錯與原告的損害后果是否存在因果關系及應承擔何種責任；2.對原告的傷殘等級及后續(xù)治療費進行鑒定。一審法院委托江西求實司法鑒定中心就上述事項進行鑒定。2019年10月21日，該鑒定中心出具贛求司［2019］醫(yī)鑒字第08136號《江西求實司法鑒定中心法醫(yī)學鑒定意見書》,該鑒定意見書分析說明部分為：原告因“無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血”至當?shù)蒯t(yī)院行胸部ＣＴ提示左肺占位，并于2019年4月9日至被告處住院治療，入院后行胸部ＣＴ考慮為左上肺中央型肺癌繼發(fā)肺部感染，纖支鏡檢查顯示左上肺支氣管管腔高度狹窄，而細胞學檢查未見惡性腫瘤細胞，抗酸染色刷檢未見抗酸桿菌，據(jù)此醫(yī)方考慮肺癌可能性大，認為具有手術(shù)指征，于4月16日在全麻下行左全肺切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)＋胸膜粘連烙斷術(shù)，術(shù)后病理報告示：XX（左）。醫(yī)方對于肺部陰影相關術(shù)前檢查不充分，支氣管鏡下見多處管腔狹窄，而ＣＴ并未見多處腫塊影，醫(yī)方術(shù)前診斷過于草率，未嚴格按照診療常規(guī)積極進行良XX變的鑒別診斷，尤其是結(jié)核，如行結(jié)核菌素試驗、痰結(jié)核分枝桿菌檢查等以排外XX，術(shù)中在不能完全確定腫塊性質(zhì)情況下亦未積極行快速活檢明確病理診斷，致再次錯過可能明確診斷的機會，醫(yī)方存在誤診誤治過錯。原告臨床癥狀及術(shù)前胸部ＣＴ征象均與肺癌相似，容易被誤診，XX是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性XX，咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血是XX的常見可疑癥狀，胸部Ｘ線檢查是診斷XX的常規(guī)首選方法，痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診XX病的主要方法，每一個有XX可疑癥狀或肺部有異常陰影者，都必須通過系統(tǒng)檢查確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他性質(zhì)，如多次痰涂片檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、纖維支氣管鏡檢查、結(jié)核菌素試驗、Ｙ-干擾素釋放試驗等。對于胸部Ｘ線片、ＣＴ顯示有阻塞性肺不張或支氣管狹窄者，如纖維支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤或反復多次刷片或活檢均無惡性腫瘤證據(jù)時，應高度考慮良性疾病的可能性，嚴格掌握全肺切除的手術(shù)指征和適應癥，在擬行全肺切除時應最好取得病理結(jié)果。XX外科治療的原理主要是手術(shù)切除病灶或用萎陷療法促進愈合，肺切除手術(shù)適應癥主要有：XX空洞、結(jié)核球、毀損肺、結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴張（繼發(fā)感染引起反復咳痰、咯血者）、久治不愈的慢性纖維干酪型XX，結(jié)合原告臨床癥狀及影像學表現(xiàn)，手術(shù)治療指征不明確，醫(yī)方在患者胸部ＣＴ示肺部異常陰影行細胞學檢查未發(fā)現(xiàn)癌細胞，且支氣管鏡檢查結(jié)果與影像表現(xiàn)不相符情況下未積極完善良XX變（尤其是結(jié)核?。╄b別診斷相關檢查，術(shù)前診斷及全肺切除指征把握過于草率，術(shù)中未行快速活檢明確病理診斷，致誤診誤治，屬于醫(yī)方過錯，醫(yī)方過錯與患者損害后果存在主要因果關系，負主要責任。鑒定意見：被告在為原告提供的診療行為中存在誤診誤治過錯，過錯與患者損害后果存在主要因果關系，負主要責任。同日，該鑒定中心出具贛求司［2019］醫(yī)鑒字第08136-1號《江西求實司法鑒定中心法醫(yī)學鑒定意見書》，意見書分析說明部分為：（一）傷殘等級評定。原告因無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血至當?shù)蒯t(yī)院行胸部ＣＴ提示左肺占位，并于2019年4月9日至被告處住院治療，入院后行胸部ＣＴ、纖支鏡檢查，考慮左肺中央型肺癌繼發(fā)左肺感染，于2019年4月16日在全麻下行左全肺切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)＋胸腔粘連烙斷術(shù)。復閱江西省胸科醫(yī)院2019年8月21日ＣＴ片（00113096）示：左全肺切除術(shù)后改變，左肺缺如。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》標準5.4.3.2款之規(guī)定，其左肺切除傷殘等級評定為四級。經(jīng)檢查原告目前可以發(fā)聲，但聲音嘶啞，音調(diào)低。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》標準5.9.2.25款之規(guī)定，其發(fā)聲功能性障礙傷殘等級評定為九級。二、后續(xù)治療費用評定。原告后續(xù)仍需異煙肼片、利福噴丁膠囊、鹽酸乙胺丁醇膠囊、水飛薊賓膠囊等藥物抗結(jié)核及護肝治療，系其自身疾病治療所需，與手術(shù)無關，故其后續(xù)治療費用不予評定。鑒定意見：（一）原告左肺切除傷殘等級評定為四級；（二）原告發(fā)聲功能障礙傷殘等級評定為九級；（三）原告后續(xù)治療系其自身疾病所需，故其后續(xù)治療費用不予評定。原告為此支付鑒定費9360元。后被告認為該鑒定意見認定被告承擔主要責任與客觀事實不符，鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足，不客觀、不公正，向一審法院申請重新鑒定。庭審中，原告提供了兩份由余干縣黃金埠鎮(zhèn)金塘社區(qū)居委會的《證明》，主要內(nèi)容為徐等文自2009年至今一直居住在該居委會轄區(qū)財富小區(qū)內(nèi)，系常住居民，徐婉儀系余鳳英女兒，余鳳英于2012年離家出走，常年未在該轄區(qū)居住，徐婉儀由其祖父徐等文扶養(yǎng)；用以證明原告的賠償標準應適用城鎮(zhèn)標準，被告應當賠償原告因扶養(yǎng)孫女徐婉儀而支出的扶養(yǎng)費。原告稱其每個月的養(yǎng)老保險為1000元左右，徐婉儀的扶養(yǎng)費計算了四分之一。被告稱《證明》無經(jīng)辦人員簽字，不符合證據(jù)要件，徐婉儀非原告法律意義上的被扶養(yǎng)人，被扶養(yǎng)人生活費不應計算；對原告按照城鎮(zhèn)標準計算賠償無異議，住院伙食補助費的計算方式無異議；營養(yǎng)費應按住院天數(shù)以20元／天計算，護理費計算標準過高，計算天數(shù)為實際住院天數(shù)；原告已經(jīng)超過法定退休年齡，誤工費不應計算，殘疾賠償金賠償系數(shù)應為72%，賠償年限應按16年計算，后續(xù)治療檢查費用不應計算，精神損害撫慰金過高；鑒定費計算方式無異議，但是鑒定機構(gòu)認為被告應承擔主要責任，評價不當，請求法院對賠償比例予以考慮或啟動重新鑒定程序。
上述事實，有原告提供的戶口簿、余干縣黃金埠鎮(zhèn)金塘社區(qū)居委會出具的《證明》、余干縣殯儀館出具的《證明》、余干縣公安局黃埠派出所出具的《證明》、江西省醫(yī)療住院收費票據(jù)復印件（南昌大學第一附屬醫(yī)院）、《上饒市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算單》、江西省醫(yī)療門診收費票據(jù)（江西省胸科醫(yī)院）、贛求司[2019]醫(yī)鑒字第08136號《江西求實司法鑒定中心法醫(yī)學鑒定意見書》、贛求司[2019]醫(yī)鑒字第08136-1號《江西求實司法鑒定中心法醫(yī)學鑒定意見書》、鑒定費發(fā)票，原、被告雙方提供的病歷材料及原、被告的陳述等證據(jù)在卷佐證。
一審法院認為
一審法院認為，患者在診療過程中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員存在過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。原告因“半月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血”入被告處住院治療，雙方形成醫(yī)療服務關系，被告負有提供安全醫(yī)療服務的義務，而在診療過程中被告對原告肺部陰影相關術(shù)前檢查不充分，術(shù)前診斷及全肺切除指征把握過于草率，未嚴格按照診療常規(guī)進行良XX變的鑒別診斷，術(shù)中未行快速活檢明確病理診斷，致誤診誤治，存在過錯，該過錯與原告損害后果存在主要因果關系，應承擔主要責任。被告的上述行為經(jīng)江西求實司法鑒定中心的法醫(yī)學鑒定意見書確認，該鑒定經(jīng)一審法院依法委托進行，程序合法，分析說理翔實，被告雖對該鑒定意見有異議并申請重新鑒定，但未提供相應的證據(jù)佐證其異議，故一審法院對該鑒定意見予以采信，對被告申請重新鑒定的請求不予準許。根據(jù)鑒定意見對被告過錯的評判，綜合本案具體案情及原告目前的身體狀況，一審法院確定被告應承擔75%的賠償責任。對于原告主張的各項損失賠償基數(shù)，一審法院綜合認定如下：1.醫(yī)療費扣除報銷部分加上出院后為治病支出的門診治療費為40300.07元（59950.17元-25593.52元＋5943.42元）；2.住院伙食補助費2000元（100元／天X20天）；3.根據(jù)住院天數(shù)及出院醫(yī)囑酌定營養(yǎng)費2000元（20元／天X100天）；4.護理費2060元（103元／天X20天）；5.關于誤工費，因侵權(quán)行為發(fā)生時，原告已年滿60周歲，其未提供證據(jù)證明在侵權(quán)行為發(fā)生前仍在參與勞動或工作，且因遭受人身損害而不能勞動或從事原有工作導致收入實際減少，故一審法院對原告的該項請求不予支持；6.交通費200元；7.關于被扶養(yǎng)人生活費，因原告未提供充分的證據(jù)證明其與徐婉儀之間存在法定的扶養(yǎng)權(quán)利義務關系，故一審法院對原告的該項請求不予支持；8.關于傷殘賠償金，因原告戶籍為居民家庭戶口，被告對按照城鎮(zhèn)標準賠償無異議，故一審法院按照城鎮(zhèn)標準計算殘疾賠償金，根據(jù)鑒定意見確定的傷殘等級及原告遭受損害時為63周歲的事實，確定殘疾賠償金為413944.56元〔33819元／年X（20年-3年）X72%〕。前述合計460504.63元，被告應承擔75%的賠償責任即345378.47元。一審法院另酌定精神損害賠償金為2萬元。綜上，被告南昌大學第一附屬醫(yī)院應賠償原告各項損失合計365378.47元。據(jù)此，依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十八條、第三十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：一、被告南昌大學第一附屬醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告徐等文各項損失合計人民幣365378.47元；二、駁回原告徐等文的其他訴訟請求。如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息案件受理費8630元，鑒定費9360元，合計17990元，由原告徐等文負擔4546元，被告南昌大學第一附屬醫(yī)院負擔13444元（于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告徐等文支付）。
本院查明
本院二審期間，上訴人南昌大學第一附屬醫(yī)院向我院申請律師調(diào)查令，要求向本案鑒定機構(gòu)江西求實司法鑒定中心調(diào)取贛求司（2019）醫(yī)鑒字第08136號、08136-1號徐等文醫(yī)療損害過錯責任、傷殘等級鑒定的相關檔案資料，經(jīng)我院準許并開出調(diào)查令調(diào)取了上述材料包括專家會鑒記錄表、專家會鑒意見、法醫(yī)檢驗記錄表，上訴人質(zhì)證認為該材料能夠證實專家組中僅有一名心胸外科專家，卻有兩名呼吸內(nèi)科專家，與法律規(guī)定由涉及臨床專業(yè)的專家進行鑒定的規(guī)定相違背，并且專家給出的責任比例意見僅為50%，與鑒定意見的主要責任矛盾。被上訴人質(zhì)證認為三名專家皆與被上訴人的病情存在相關性，被上訴人實為XX，鑒定機構(gòu)邀請內(nèi)科專家進行聽證，符合鑒定事項所涉及的專業(yè)臨床范圍，且一名專家提出的50%的責任比例僅為該次鑒定的參考意見，且在鑒定過程中雙方對于參與鑒定的專家組成人員均無異議。此外，本案各方當事人均未提交新證據(jù)證明自己的主張。本院二審查明事實與一審法院一致，本院對此予以確認。
本院認為
本院認為，本案主要爭議焦點為一審進行的醫(yī)療損害責任鑒定是否正確，能否作為本案認定醫(yī)方責任的依據(jù)。上訴人主張本次鑒定中邀請的三名臨床專家中有兩名呼吸內(nèi)科專家，只有一名胸外科專家，與本案鑒定涉及的臨床專業(yè)不符，且其中一名專家出具的責任比例意見僅為50%。對此，被上訴人認為三名專家皆與被上訴人的病情存在相關性，被上訴人實為XX，鑒定機構(gòu)邀請內(nèi)科專家進行聽證，符合鑒定事項所涉及的專業(yè)臨床范圍，且一名專家提出的50%的責任比例僅為該次鑒定的參考意見，且在鑒定過程中雙方對于參與鑒定的專家組成人員均無異議。本院認為，被上訴人的意見能夠成立，本院予以采納。該鑒定經(jīng)一審法院依法委托進行，程序合法，分析說理翔實，上訴人雖對該鑒定意見有異議認為程序違法鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足并申請重新鑒定，但并未提供證據(jù)予以證實。一審法院采信該鑒定意見并認定上訴人承擔75%的賠償責任，本院認為并無不當，可予維持。
綜上所述，上訴人南昌大學第一附屬醫(yī)院的上訴請求不能成立，應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6982.34元，由上訴人南昌大學第一附屬醫(yī)院自行負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 段 毅
審判員 劉衛(wèi)平
審判員 李 恒
二〇二〇年五月八日
法官助理 宋 麗
書記員 陳思思
