審理法院：徐州市中級人民法院
審判人員：王超 孫守明陳禹
案號：（2020）蘇03民終378號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-08
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人徐州市中心醫(yī)院因與被上訴人齊玉英、李賀、李天祥、毛秀蘭醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服徐州市泉山區(qū)人民法院(2019)蘇0311民初6079號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭審理了本案。上訴人徐州市中心醫(yī)院的委托訴訟代理人崔鐵軍、吳海江，被上訴人齊玉英、李賀、李天祥及委托訴訟代理人李強(qiáng)到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
上訴人徐州市中心醫(yī)院的上訴請求為：請求啟動重新鑒定程序，并依據(jù)重新鑒定的結(jié)果依法改判；一審、二審訴訟費由被上訴人承擔(dān)。其事實和理由為：
1、患者肝門部膽管癌終末期(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理診斷為低分化腺癌)伴梗阻性黃疸是基礎(chǔ)疾病，手術(shù)前及手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(包括出血等)與患者家人充分溝通，而且有簽字為證，這一點是基本事實，揚州市醫(yī)學(xué)會出具的鑒定書提到2019-01-02患者入院各項指標(biāo)是正常的，這說明之前給患者2次介入治療是有效的，但同時CT檢查也已經(jīng)證明腫瘤在進(jìn)展，事實證明患者幾天后又開始出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)，說明膽道又梗阻了，才考慮第3次介入治療。
2、關(guān)于失血性休克的診斷證據(jù)不足。醫(yī)療損害鑒定書中提到的①②③(P4第二段)依據(jù)沒有特異性，腫瘤晚期病人均會出現(xiàn)這些表現(xiàn)，而且①中提到的血紅蛋白變化，把2019年1月7日HGB134g/L與2019年1月12日101g/L相比較。實際血紅蛋白變化如下：HGB124g/L(2019-01-02)；HGB134g/L(2019-01-07)；HGB101g/L(2019-01-12)，說明血紅蛋白有波動，但波動不大。即使有出血，出血量也不大。白細(xì)胞的變化如下：WBC6.96x10°/L(2019-01-02)；WBC13x10/L2019-01-07)；WBC25.73X10°/L(2019-01-12)，說明患者的感染在加重，結(jié)合CT表現(xiàn)患者肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，考慮是膽系感染，根據(jù)病人的身體狀態(tài)，選擇介入治療是合適的。
3、關(guān)于提到凝血功能障礙?；颊?019-01-11凝血功能檢查PT為16.0，根據(jù)本科第9版診斷學(xué)關(guān)于PT標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)值(標(biāo)準(zhǔn)參考值為9-13)3秒以上為異常，PT為16.0并無異常。
4、患者從第3次介入治療到患者死亡，均有醫(yī)護(hù)人員在場，在ICU介入科醫(yī)師及ICU醫(yī)師共同參與搶救，由介入科醫(yī)師記錄，整個過程采取各種治療方法(包括支持、保肝、抗炎、準(zhǔn)備輸血、心肺復(fù)蘇、氣管插管等)，但由于患者腫瘤屬于終末期，效果不明顯。綜上所述，揚州市醫(yī)學(xué)會作出的揚州醫(yī)損鑒[2019]022號醫(yī)療損害鑒定書的鑒定結(jié)論不具有科學(xué)性，請求二審法院啟動重新鑒定程序進(jìn)行鑒定。
被上訴人辯稱
被上訴人齊玉英、李賀、李天祥、毛秀蘭辯稱，上訴人在一審中對該鑒定結(jié)論無異議，沒有提出重新鑒定的申請，另外，在鑒定聽證時，主治醫(yī)師吳海江、外科醫(yī)師李歡送及醫(yī)務(wù)處人員在聽證現(xiàn)場，主持聽證人員給予了上訴人足夠充分的時間闡述其意見，鑒定機(jī)構(gòu)綜合其病情及整個診療過程給出了客觀鑒定意見，其申請重新鑒定沒有事實和法律依據(jù)，綜上，請求二審法院依法維持原判。
齊玉英、李賀、李天祥、毛秀蘭向一審法院起訴的請求為：判令賠償各項損失550313.42元（醫(yī)療費23455.33元、死亡賠償金944000元、精神損害撫慰金50000元、交通費1000元、被扶養(yǎng)人生活費36827.5元、喪葬費42344元、辦理喪葬事宜誤工損失及交通費3000元，賠償數(shù)額為以上數(shù)額之和1100626.83元×50%，即550313.42元）；本案的訴訟費、鑒定費由醫(yī)方承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實：2019年1月2日，案外人李躍杉因肝內(nèi)膽管癌術(shù)后入住徐州市中心醫(yī)院。后行經(jīng)皮肝穿膽道外引流術(shù)，術(shù)后李躍杉出現(xiàn)呼吸急促，憋喘不適，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日12點45分去世。在院期間支出醫(yī)療費23455.33元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付11473.47元，個人支付11981.86元。
經(jīng)齊玉英等人申請，一審法院委托揚州市醫(yī)學(xué)會對案涉醫(yī)療爭議進(jìn)行鑒定。2019年7月24日，揚州市醫(yī)學(xué)會出具揚州醫(yī)損鑒【2019】022號醫(yī)療損害鑒定書，其中因果關(guān)系分析：1、根據(jù)現(xiàn)有材料，患者術(shù)后病情變化至死亡期間的臨床表現(xiàn)符合失血性休克，但因患者死亡后未行尸檢，故確切死亡原因不能明確。除失血性休克可能系患者術(shù)后死亡的重要原因外，患者肝門部膽管癌終末期、梗阻性黃疸、××肝硬化失代償期均是導(dǎo)致死亡的基礎(chǔ)疾病，且患者有凝血功能障礙，手術(shù)本身亦是死亡的重要風(fēng)險之一，同時亦不能完全排除其他未知因素所致。故，患者死亡系多種己知和未知因素共同作用所致。2、根據(jù)手術(shù)記錄，醫(yī)院術(shù)后針對患者病情變化的處置存在欠缺：①臨時醫(yī)囑單顯示醫(yī)院己經(jīng)開展輸血的準(zhǔn)備措施，但直至患者死亡也未能完成輸血；②術(shù)后記錄顯示患者病情變化后，醫(yī)院未能有效處置。3、醫(yī)院存在多處違反病歷書寫規(guī)范的行為。綜上分析，雖然患者李躍杉的死亡系多種因素所致，徐州市中心醫(yī)院在術(shù)前與患者簽署手術(shù)知情同意書時亦告知了手術(shù)風(fēng)險，如出血、膽管損傷、膽道系統(tǒng)出血、消化道出血、猝死等，對手術(shù)風(fēng)險有所預(yù)見，但在患者術(shù)后出現(xiàn)病情變化時的處置上存在缺陷，一定程度上影響了患者的有效救治，與患者死亡存在一定的因果關(guān)系，原因力大小為次要因素。結(jié)論為：徐州市中心醫(yī)院在對李躍杉的診療過程中存在過錯，其過錯與李躍杉死亡之間存在因果關(guān)系，原因力大小為次要因素。齊玉英等為此次鑒定支出鑒定費用10000元。
另查明，李躍杉生前與齊玉英系夫妻關(guān)系，李躍杉與李賀、李天祥系父子關(guān)系，毛秀蘭與李躍杉系母子關(guān)系，李躍杉之父李興漢已于2019年3月12日去世，毛秀蘭與李興漢育有四子。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，公民的生命健康權(quán)受到法律保護(hù)，侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)賠償醫(yī)療費、護(hù)理費、交通費等為治療和康復(fù)支出的合理費用以及因誤工減少的收入。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費和死亡賠償金。李躍杉在醫(yī)療診治過程，經(jīng)揚州市醫(yī)學(xué)會鑒定，對診療過程、因果關(guān)系及原因大小都進(jìn)行了闡述和分析，依法予以確認(rèn)。鑒定報告專家意見明確其與醫(yī)方的過錯醫(yī)療行為有因果關(guān)系，其原因力為次要因素，故對于患方所訴請事項，徐州市中心醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)部分賠償責(zé)任。結(jié)合鑒定結(jié)論，一審法院確認(rèn)由徐州市中心醫(yī)院對本案損失承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。
齊玉英等主張損失：1.醫(yī)療費11981.86元，有相應(yīng)票據(jù)來佐證，予以確認(rèn)；2.死亡賠償金944000元（47200×20年），一審法院認(rèn)為，戶籍不是判斷農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的唯一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)齊玉英等所提供證據(jù)，李躍杉生前經(jīng)常居住地是在在江蘇省豐縣御水帝景城小區(qū)，該事實已由小區(qū)物業(yè)公司及社區(qū)居委會證實，另據(jù)齊玉英等所舉李躍杉的特種作業(yè)證件及證人證言，能夠確定其生前從事電力維修工作，工作地點在城鎮(zhèn)范圍內(nèi)，因此，齊玉英等按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計算符合法律規(guī)定，予以確認(rèn)；3.被扶養(yǎng)人生活費36827.5元（29462元/年×5年÷4人），結(jié)合毛秀蘭的農(nóng)業(yè)戶口及居住情況，依法調(diào)整為20708.7元（16567元/年×5年÷4人）；4.喪葬費42344元（84688元/年÷2），依法調(diào)整為39870.5元（79741元÷2）；5.喪葬事宜支出的交通費、誤工損失費用3000元，本院酌定支持1350元（150元×3人×3天）；6.交通費1000元，因齊玉英等并未提供相應(yīng)票據(jù)，結(jié)合案情酌定支持500元。以上費用合計1018411元，醫(yī)方根據(jù)其過錯應(yīng)承擔(dān)305523元（1018411元×30%）的賠償責(zé)任。此外，齊玉英等主張50000元的精神損害撫慰金，根據(jù)醫(yī)方的過錯程度，酌定支持15000元。對于齊玉英等主張鑒定費10000元及鑒定期間所產(chǎn)生交通費用600元，鑒定費用有相應(yīng)票據(jù)佐證，予以支持，醫(yī)方對于鑒定所產(chǎn)生交通費用未有異議，予以確認(rèn)。
遂依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十二條、第二十七條、第二十八條、第二十九條之規(guī)定，判決：本判決生效后十日內(nèi)，徐州市中心醫(yī)院賠償齊玉英、李賀、李天祥、毛秀蘭醫(yī)療費、死亡賠償金、交通費、被扶養(yǎng)人生活費、喪葬費、辦理喪葬事宜誤工損失及交通費等計305523元、精神損害撫慰金15000元。案件受理費3717元，減半收取1858.5元，鑒定費及鑒定交通費用10600元，由徐州市中心醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本院查明
二審期間，本院在庭審中就賠償標(biāo)準(zhǔn)是否變更訴訟請求問題向雙方當(dāng)事人進(jìn)行了釋明，庭后齊玉英、李賀、李天祥、毛秀蘭于2020年4月15日出具書面聲明，明確表示不再申請變更。
雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。本院對一審查明的事實予以確認(rèn)。
根據(jù)雙方當(dāng)事人的訴辯主張，本案二審期間的爭議焦點是：本案應(yīng)否重新進(jìn)行鑒定。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條規(guī)定：當(dāng)事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請重新鑒定，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許：（一）鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的；（二）鑒定程序嚴(yán)重違法的；（三）鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；（四）經(jīng)過質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形。據(jù)此，申請重新鑒定需要提出相應(yīng)證據(jù)證明存在上述情形。本案中，徐州市中心醫(yī)院認(rèn)為涉案鑒定意見中對患者存在失血性休克的診斷證據(jù)不足，并認(rèn)為患者凝血功能并無異常，上訴人的上述意見是依據(jù)患者術(shù)前和術(shù)后血液檢測結(jié)果變化所作的分析，而鑒定機(jī)構(gòu)也是依據(jù)患者術(shù)前和術(shù)后血液檢測結(jié)果以及患者術(shù)前和術(shù)后的血壓、脈搏變化所作的分析而得出的意見，均有分析依據(jù)。因此，從證據(jù)上看，鑒定機(jī)構(gòu)系基于患者在案病歷資料并詳加分析而得出的意見，并非無依據(jù)，徐州市中心醫(yī)院也不能提供證據(jù)證明鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見依據(jù)明顯不足。徐州市中心醫(yī)院也不能證明本案鑒定存在其他需要重新鑒定的情形，且徐州市中心醫(yī)院在一審時對該鑒定意見進(jìn)行質(zhì)證時并無異議，也未申請重新鑒定。徐州市中心醫(yī)院的上訴主張缺乏事實依據(jù)，本院不予采納。
綜上所述，徐州市中心醫(yī)院的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3717元，由上訴人徐州市中心醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 王 超
審判員 陳 禹
審判員 孫守明
二〇二〇年五月八日
書記員 王俞卜
