審理法院：溫州市中級人民法院
審判人員：吳躍玲 白海玲鄧習軍
案號：（2020）浙03民終1515號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-28
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經過
上訴人劉月紅、周福權、任玉琴、周和欽、周建和（以下簡稱劉月紅等五人）、溫州市甌海仙巖仙南村衛(wèi)生室（以下簡稱仙南衛(wèi)生室）因與被上訴人孫小東、丁利玲以及原審被告李容醫(yī)療損害責任糾紛一案，均不服浙江省溫州市甌海區(qū)人民法院（2019）浙0304民初3544號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年3月11日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人訴稱
劉月紅等五人上訴請求：撤銷一審判決，發(fā)回重審或依法改判支持其一審的訴訟請求。事實和理由：1.溫州醫(yī)科大學司法鑒定中心作出溫醫(yī)大司鑒中心[2018]病鑒字第204號法醫(yī)病理鑒定意見書（以下簡稱病理鑒定意見書）的作出，使用了仙南衛(wèi)生室提供的偽造病歷資料，不具有客觀性，且結論過于武斷，不具有科學性，故不應作為法院認定事實的依據。仙南衛(wèi)生室向溫州醫(yī)科大學司法鑒定中心提交的材料皆屬偽造，與當時實際情況不符。既然使用了偽造的病歷資料，則其鑒定意見的客觀性已難以保證，故病理鑒定意見書不應作為法院認定事實的依據。根據系統(tǒng)尸體解剖以及組織病理及檢查結果，受害人雖存在部分冠狀動脈分支狹窄的病理基礎，但也提示患有上呼吸道感染等累及心臟引起多處小灶性心外膜炎及心肌炎。在對于輸液速度、輸液量及輸液藥物無法查明的情況下，推測受害人基于冠心病的基礎，因為上呼吸道感染引起多處小灶性心外膜炎及心肌炎導致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡，明顯依據不充分。2.死者周士標自身疾病不應作為減輕賠償責任的考慮因素。即死者周士標不具有過錯，應當由仙南衛(wèi)生室等人承擔完全賠償責任。（1）醫(yī)療損害的因果關系基本特征是，任何就醫(yī)患者本身都有疾病，大多數醫(yī)療的不良結果都是醫(yī)療行為和原發(fā)病相互作用所致，但這并不代表患者的原發(fā)病就直接減輕醫(yī)療機構及義務人員對不良結果的責任，因為患者本身就是因病就醫(yī)，患者對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員提供的醫(yī)療服務具有基本的期待，如果按原審法院的邏輯，將患者原發(fā)病作為醫(yī)療損害結果的主導或作用因素來減輕醫(yī)方的責任，不符合侵權責任的承擔邏輯。在明確醫(yī)療機構存在過錯的情況下，如果患者也要分擔責任，則必須證明患者存在過錯。（2）根據《侵權責任法》第五十四條和五十七條規(guī)定，醫(yī)療損害責任的歸責原則是過錯責任原則，對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的責任判斷應為是否具有未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務。其過錯程度必須通過醫(yī)療損害鑒定來明確，只是對死亡病例在醫(yī)療損害鑒定前先要進行尸體解剖，并且根據系統(tǒng)尸體解剖以及組織病理學檢查結果形成法醫(yī)病理學診斷，出具法醫(yī)病理鑒定意見書，這僅僅只是醫(yī)療損害鑒定的前置材料，并非是診療行為與死亡后果之間因果關系（參與度）的鑒定。其醫(yī)療過錯行為的參與度只有通過醫(yī)療損害鑒定專家組經過規(guī)定的程序科學分析才能確定，直接將周士標自身疾病作為減輕賠償責任的考慮因素，明顯缺乏證據支撐。（3）具體到本案中，即使如病理鑒定意見書結論所說，死者周士標患有的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、小灶性心外膜炎還有心肌炎，并非醫(yī)學上不可治愈或大概率死亡的疾病，均系常見疾病，以現有的醫(yī)學知識儲備和醫(yī)療條件，完全有能力治愈并保持健康，而且從原審證據監(jiān)控錄像可以看到，死者周士標就診時體態(tài)、舉止、臉色完全正常，然死者周士標卻因前述病癥最終導致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡。發(fā)生急性心衰原因甚多，過快、大量輸液也會引發(fā)急性心衰，加重心衰的藥物也很多，因仙南衛(wèi)生室銷毀、偽造病歷資料的行為導致相關醫(yī)療行為的具體過程及相關事實均無法查明，尤其在輸液速度、輸液量及輸液藥物未明的情況下，無法排除由于醫(yī)方誤診、誤治或其它錯誤診療行為導致患者死亡的原因，包括過快、大量輸液導致心臟負荷過重，也會直接引發(fā)急性心衰抑或心率失常致死。（4）丁利玲，孫小東完全銷毀原始病歷資料重新偽造，其主觀意圖逃脫責任的惡意明顯，根據《侵權責任法》第五十八條之規(guī)定應推定仙南衛(wèi)生室等人存在過錯并承擔完全賠償責任，但一審法院卻認為只需承擔部分損害賠償責任，顯屬法律適用錯誤。劉月紅等五人提供的監(jiān)控錄像可以看出，事發(fā)當天，丁利玲，孫小東為逃避責任，伙同李容對原始病歷進行銷毀重新偽造更改處方、門診登記表等病歷資料，并在溫州醫(yī)科大學司法鑒定中心尸檢過程中提供了前述虛假資料。現因丁利玲，孫小東銷毀、偽造及篡改病歷的行為導致了死者周士標的死亡與醫(yī)療行為的因果關系無法進行鑒定，相關事實無法查清，無法根據事實對其責任進行判斷，如果不對其判定承擔完全賠償責任，則完全不能彰顯對該類惡劣行為的否定性社會評價，也完全不具有任何的懲戒或警示效果。仙南衛(wèi)生室并沒有證明患者存在過錯，故不應減輕仙南衛(wèi)生室的責任。（5）一審法院將“鄉(xiāng)村醫(yī)療機構現有的醫(yī)療水平現狀”納入考量因素沒有事實和法律依據?！爱敃r的醫(yī)療水平”，系指醫(yī)務人員應盡的注意義務與醫(yī)療水準因時間不同而具有差異性，但對于地域的差異全國的法院皆采用全國統(tǒng)一標準，并不因地區(qū)不同對于當時應掌握的醫(yī)療水準而降低注意義務，患者在任何地方包括鄉(xiāng)村醫(yī)療機構都應享受到規(guī)范的醫(yī)療服務，超出其診治能力則還負轉醫(yī)之義務。3.丁利玲、孫小東應與仙南衛(wèi)生室承擔連帶賠償責任。丁利玲、孫小東雖在名義上系仙南衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但實際上該衛(wèi)生室僅為其名義掛靠，兩人為衛(wèi)生室日常經營的實際控制人，衛(wèi)生室的收入支出與兩人的家庭收入支出高度混同，仙南衛(wèi)生室既沒有作為營利性醫(yī)療機構在市場監(jiān)督管理局注冊，也沒有作為民辦非企業(yè)單位在民政局登記，沒有獨立的財產承擔民事責任。
仙南衛(wèi)生室、孫小東、丁利玲辯稱及李容述稱，1.病理鑒定意見書客觀真實。該鑒定意見書是由行政機關溫州市衛(wèi)生和計劃生育委員會委托進行尸體解剖和死因分析，解剖時死者家屬在場，鑒定程序合法。鑒定書第四部分“鑒定過程”全部是對尸體進行檢驗分析，沒有結合之前的就診過程，鑒定書第五部分“分析說明”中“根據系統(tǒng)尸檢以及組織病理學檢查結果……”，完全按照現場檢查的情況進行分析，與之前的就診過程無關。尸檢就是運用病理解剖的有關知識，通過檢查尸體的病變，以診斷疾病的方法。尸檢即尸體解剖，是對已經死亡的機體進行剖驗以查明死亡原因的一種醫(yī)學手段。尸檢對于解決死因不明或對死因有異議而發(fā)生的醫(yī)療事故爭議具有其獨特的無法替代的作用。2.周士標自身疾病應作為減輕賠償責任的考慮因素。首先，醫(yī)療損害責任中要醫(yī)方承擔賠償責任需滿足幾個條件：有醫(yī)療行為、醫(yī)療行為有過錯、患者有損害后果、醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關系。假如患者自身疾病嚴重，是造成死亡的直接原因，醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系，當然就不能構成醫(yī)方承擔賠償責任的條件。其次，醫(yī)療機構是治病救人的地方，但現階段的醫(yī)療水平，不可能治愈所有的疾病，生老病死是自然轉歸，如果不考慮患者自身疾病，將死亡的后果全部歸于醫(yī)療機構，由醫(yī)療機構承擔賠償責任顯然是不符合倫理道德的。再次，醫(yī)療損害責任鑒定是判斷醫(yī)療行為是否存在過錯及與損害后果之間因果關系的一個方法，醫(yī)療損害責任鑒定書是法院的證據之一，經法庭質證后決定是否作為認定案件事實的依據，但不是唯一證據。在沒有醫(yī)療損害責任鑒定書的情況下，法院結合其他證據也可以對案件事實進行認定。本案中，病理鑒定意見書已經明確患者本身疾病是死亡的直接原因，再要求醫(yī)方承擔大部分賠償責任顯然是錯誤的，要求承擔全部賠償責任更是沒有依據。劉月紅等五人認為患者的疾病是常見疾病完全可以治愈沒有依據?；颊呔驮\時間只有一個多小時，在如此短的時間內病情變化快，即使在具備手術條件的三甲醫(yī)院，也來不及手術。病理鑒定意見書意見對心衰的原因進行了分析，其上訴認為輸液導致心衰更是妄自猜測，沒有依據。3.關于病歷，重新書寫病歷在六小時內，符合病歷書寫規(guī)范規(guī)定的急診搶救病歷書寫的時間，并不是惡意銷毀。如果是惡意，也就不會提供監(jiān)控錄像。當時當地不同級別的醫(yī)療機構的醫(yī)療水平應當作為認定醫(yī)療機構過錯責任的依據，不可能將村衛(wèi)生室與三甲醫(yī)院的醫(yī)療水平相提并論。4.關于賠償主體，孫小東、丁利玲承擔連帶賠償責任沒有依據，兩人均是衛(wèi)生室的醫(yī)務人員，是職務行為，相應的過錯應當由仙南衛(wèi)生室承擔。
仙南衛(wèi)生室上訴請求：撤銷一審判決，依法改判駁回劉月紅等五人的一審訴訟請求。事實和理由：1.一審法院推定醫(yī)療行為與死亡結果之間存在因果關系沒有依據。溫州市甌海區(qū)衛(wèi)生健康局的《案件調查終結報告》處理建議中明確記載“患者周士標死因與仙南衛(wèi)生室診治不存在因果關系”；另在泰順縣人民法院（2019）浙0329行初14號行政訴訟案件中，溫州市甌海區(qū)衛(wèi)生健康局的答辯狀中也明確“其銷毀、偽造醫(yī)學文書資料的行為與病人周士標的死亡沒有因果關系”。溫州市甌海區(qū)衛(wèi)生健康局是衛(wèi)生行政主管單位，有醫(yī)學專家，對醫(yī)學知識最為了解。該單位出具的沒有因果關系的意見應當可以作為本案認定事實的依據，2.病歷是認定診療行為的一個依據，但不是認定診療行為與死亡結果之間因果關系的唯一依據。本案即使病歷真實性不予認可，但還有其他材料，比如病理鑒定意見書、視頻監(jiān)控、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的搶救記錄等，這些均可以作為判斷患者死亡原因的依據。一審法院以病歷真實性存在異議就認定診療行為與死亡結果之間因果關無法判斷沒有依據。3.本案關鍵證據病理鑒定意見書，已經明確患者生前心臟疾病程度已相當嚴重。假設沒有其他任何證據的情況下，僅依據該病理鑒定意見書，從醫(yī)學的角度倒推，可以看出，當時患者即使到醫(yī)療條件最好的三甲醫(yī)院，發(fā)生死亡機率也很高。仙南衛(wèi)生室當時的診療行為并沒有過錯，與患者的死亡之間沒有因果關系。4.臺州市醫(yī)學會受理法院鑒定申請后，因患方對病歷真實性提出異議，不同意進行司法鑒定，故臺州市醫(yī)學會回函稱“由于無原始的病歷資料佐證，估計較難作出醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者死亡之間是否存在因果關系的分析與判斷”。可見，臺州市醫(yī)學會并沒有確定說是不能判斷因果關系，而是“估計較難作出”。而對于事實的認定（證據真實性的認定）責任在于法院，法院在委托鑒定前，對于就診經過雙方意見不一致的，可以依據現有的證據作出傾向性的意見，鑒定機構在法院認定的基礎上作出鑒定。本案中，患者就診時的情況，雙方陳述不一致，但是存有現場視頻，可以以視頻中患者的狀況為準?；颊咴谛l(wèi)生室的用藥情況，雙方陳述不一致，如果認為衛(wèi)生室的病歷不真實，可以以鎮(zhèn)衛(wèi)生院和尸檢報告為依據。這些基本事實都可以認定，而且本案又有法醫(yī)病理鑒定意見書（尸體解剖和病因分析、毒物檢測）。依據這些資料，醫(yī)學會作為醫(yī)學損害專業(yè)鑒定機構應當可以對因果關系進行分析判斷。《浙江省醫(yī)學會醫(yī)療損害鑒定辦法（試行）》第七條第二項規(guī)定“由人民法院委托的鑒定，醫(yī)患雙方如對鑒定材料的真實性、完整性有異議，由人民法院組織醫(yī)患雙方質證后重新提交。”為此，本案劉月紅等五人對鑒定材料真實性提出異議，醫(yī)學會退回鑒定后，法院應當組織雙方質證重新提交鑒定，而不是直接放棄做鑒定。5.浙江省高級人民法院民一庭關于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）（2010年）第十三條規(guī)定“因涉及醫(yī)藥專業(yè)性問題，人民法院可以根據當事人的申請或依職權決定，委托醫(yī)學會或其他司法鑒定機構進行醫(yī)療損害鑒定。當事人應當配合鑒定，無正當理由拒不配合的，應承擔相應不利的訴訟后果?！北景竸⒃录t等五人不配合鑒定，應當由其承擔相應不利的訴訟后果，一審法院轉由仙南衛(wèi)生室承擔不利的訴訟后果沒有依據。6.《侵權責任法》第五十八條規(guī)定推定的是“過錯”，不是推定有因果關系。改變病歷資料的內容需達到“致使”因果關系或過錯無法認定的，才由當事人承擔“相應的不利后果”。本案即使沒有仙南衛(wèi)生室的病歷材料，即按照目前實際情況，大多數村衛(wèi)生室或私人診所，都是沒有書寫病歷的，依據患者后來在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病歷及法院病理鑒定意見書，仍然能夠認定因果關系。因果關系是醫(yī)療機構承擔損害賠償責任的必備條件。本案患者心臟疾病已非常嚴重，即使當時患者第一時間選擇了溫州地區(qū)最好的三甲醫(yī)院也是很難搶救成功的，更何況，仙南衛(wèi)生室僅是一村衛(wèi)生室。對于這樣嚴重的病情要村衛(wèi)生室承擔如此嚴重的賠償責任顯然是不尊重醫(yī)學客觀規(guī)律的。除上述法律法規(guī)外，并沒有任何法律法規(guī)明確規(guī)定，醫(yī)療機構篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的就應承擔民事賠償責任，本案一審法院直接以病歷真實性不予認可就認定仙南衛(wèi)生室承擔民事責任沒有依據。7.假使要認定仙南衛(wèi)生室承擔責任，70%的比例也明顯偏高。本案沒有鑒定機構鑒定，法院自行確定責任比例也應當考慮醫(yī)療過錯在醫(yī)療損害后果中所起的作用大小。本案中，一審法院確認周士標生前疾病程度已相當嚴重，符合在嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的基礎上，因為上呼吸道感染引起多處小灶性心外膜炎及心肌炎最終導致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡，可見其本身疾病是主要或全部原因。仙南衛(wèi)生室僅是一村衛(wèi)生室，沒有心電圖、B超、X片等儀器設備，而且患者在診所就診一個多小時，仙南衛(wèi)生室不可能對其疾病有一個全面的檢查和治療。在這樣嚴重疾病的情況下，要求仙南衛(wèi)生室承擔主要責任顯然沒有依據，酌情確定70%賠償責任明顯過高。8.死亡賠償金計算標準有誤。自2020年1月1日開始施行的溫州市中級人民法院關于人事?lián)p害賠償糾紛案件統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民標準等問題的會議紀要規(guī)定，死亡賠償金按照浙江省統(tǒng)計局公布的上一年度“全體居民人均可支配收入”計算，該紀要施行后尚未審結的一、二審案件適用。本案應當按照浙江省2018年全體居民人均可支配收入45840元計算，人均生活消費支出29471元計算。一審法院按照城鎮(zhèn)標準計算，標準有誤。
被上訴人辯稱
劉月紅等五人辯稱，1.一審法院推定醫(yī)療行為與死亡結果之間存在因果關系有依據。溫州市甌海區(qū)衛(wèi)生健康局的《案件調查終結報告》處理建議中記載“患者周士標死因中與溫州市甌海區(qū)仙巖仙南村衛(wèi)生室診治不存在因果關系”及溫州市甌海區(qū)衛(wèi)生健康局答辯狀中“其銷毀、偽造醫(yī)學文書資料的行為與病人周士標的死亡沒有因果關系”。該單位建議及答辯意見不符合客觀事實，不能作為本案認定的事實依據。病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師根據問診，檢查以及對病情的詳細觀察所獲得資料，經過歸納、分析、整理、書寫而成的疾病檔案資料，病歷不但真實反映患者病情，而且在涉及醫(yī)療爭議時，判定法律責任的重要依據。一審法院以仙南衛(wèi)生室偽造病歷，認定診療行為與死亡結果之間存在因果關系判斷是符合觀客事實。2.病理鑒定意見書使用了仙南衛(wèi)生室所提供的偽造的病歷資料，不應作為法院認定事實的依據。鑒定當日，仙南衛(wèi)生室提供偽造病歷材料，事后已查明，仙南衛(wèi)生室向溫州醫(yī)科大學司法鑒定中心提交的材料皆屬偽造，與當時實際情況不符。因此，既然溫州醫(yī)科大學司法鑒定中心在出具病理鑒定意見書時，使用了仙南衛(wèi)生室所提供的偽造的病歷資料，則其鑒定意見的客觀性已難以保證，故病理鑒定意見書不應作為法院認定事實的依據。受害人雖存在部分冠狀動脈分支狹窄的病理基礎，但也提示患有上呼吸道感染等累及心臟引起多處小灶性心外膜炎及心肌炎。在對輸液速度、輸液量及輸液藥物無法查明的情況下，武斷推測受害人基于冠心病的基礎，因為上呼吸道感染引起多處小灶性心外膜炎及心肌炎導致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡，明顯依據不充分，結論不具有科學性。3.臺州市醫(yī)學會醫(yī)學鑒定工作辦公室退回一審法院醫(yī)療鑒定委托符合法律規(guī)定。仙南衛(wèi)生室與患者家屬對患者就診時的狀況陳述不一致。根據溫甌衛(wèi)醫(yī)罰（2018）02114號行政處罰決定，醫(yī)方存在銷毀、偽造病歷的事實。由于無原始的病歷資料佐證，估計較難作出醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者死亡之間是否存在因果關系的分析與判斷。根據《醫(yī)療事故鑒定管理辦法》第十二條之規(guī)定：“對不符合受理條件的，醫(yī)學會不予受理。不予受理的，醫(yī)學會應說明理由。臺州市醫(yī)學會醫(yī)學鑒定工作辦公室退回一審法院醫(yī)療鑒定委托已作出說明。一審法院不應當組織雙方質證重新提交鑒定正確。劉月紅等五人并不是無正當理由拒不配合，由于仙南衛(wèi)生室偽造病歷等原因造成無法鑒定。不應由劉月紅等五人承擔不利的訴訟后果。由于仙南衛(wèi)生室偽造病歷，應當承擔不利的后果。5.仙南衛(wèi)生室應承擔完全賠償責任。本案與醫(yī)療損害賠償責任糾紛中醫(yī)方僅僅對病歷資料進行涂改或補充不同，本案中仙南衛(wèi)生室完全銷毀原始病歷資料重新偽造，其主觀意圖逃脫責任的惡意明顯。根據《侵權責任法》第五十八條之規(guī)定應推定上訴人過錯并承擔完全賠償責任，但一審法院卻認為只需承擔部分損害賠償責任，顯屬法律適用錯誤。監(jiān)控錄像可以明顯看出，事發(fā)當天丁利玲，孫小東為逃避責任，伙同李容對原始病歷進行銷毀重新偽造更改處方、門診登記表等病歷資料，并在溫州醫(yī)科大學司法鑒定中心尸檢過程中提供了虛假資料?，F本案因丁利玲，孫小東銷毀、偽造及篡改病歷的行為導致了死者周士標的死亡與醫(yī)療行為的因果關系無法進行鑒定，相關事實無法查清。死者周士標作為就醫(yī)的患者，完全是被動地配合、服從仙南衛(wèi)生室的醫(yī)療服務措施，并無任何主觀上的故意或過失導致本案損害結果的發(fā)生，根據《侵權責任法》第五十八條規(guī)定，應推定仙南衛(wèi)生室有過錯，并承擔完全賠償責任。由于仙南衛(wèi)生室并沒有證明患者存在過錯，故不應減輕責任。仙南衛(wèi)生室應承擔完全賠償責任。3.丁利玲、孫小東應與仙南衛(wèi)生室承擔連帶賠償責任。丁利玲、孫小東雖在名義上系仙南衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但實際上該衛(wèi)生室僅為其名義掛靠，兩人為衛(wèi)生室日常經營的實際控制人，衛(wèi)生室的收入支出與兩人的家庭收入支出高度混同，仙南衛(wèi)生室既沒有作為營利性醫(yī)療機構在市場監(jiān)督管理局注冊，也沒有作為民辦非企業(yè)單位在民政局登記，沒有獨立的財產承擔民事責任。丁利玲、孫小東掛靠仙南衛(wèi)生室對外經營，仙南衛(wèi)生室對丁利玲、孫小東對外侵權行為應當承擔連帶責任。4.死亡賠償金計算標準由法院依法確定。綜上，請求查明事實，依法判決。
孫小東、丁利玲、李容述稱，同意仙南衛(wèi)生室的上訴意見。
一審原告訴稱
劉月紅等五人向一審法院起訴請求：判令仙南衛(wèi)生室、告丁利玲、孫小東、李容連帶賠償劉月紅等五人精神損害撫慰金50000元、死亡賠償金1206624.5元（含被扶養(yǎng)人生活費95144.50元）、喪葬費33216元，合計1289840.50元。
一審法院查明
一審法院認定事實：劉月紅系周士標母親，周福權系周士標父親，任玉琴系周士標妻子，周和欽、周建和系周士標兒子。仙南衛(wèi)生室系集體所有制形式的非營利性村衛(wèi)生室，已取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，有效期限自2017年10月20日至2022年10月19日，診療科目內科。丁利玲、孫小東系該衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，丁利玲系主要負責人。李容系其他醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。2018年9月12日15時10分許，周士標因身體不適前往仙南衛(wèi)生室就診，經孫小東診治后安排輸液，在輸液過程中周士標突發(fā)意識喪失，當日17時35分許被送至溫州市甌海區(qū)仙巖街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心搶救，病歷記載“意識無、無自主呼吸、無大動脈搏動、瞳孔對光反射無”等，經搶救55分鐘后宣告搶救無效死亡。當日晚上，丁利玲、孫小東、李容在仙南衛(wèi)生室內銷毀了周士標原始處方、原始門診登記資料，重新書寫了新的處方和門診登記資料。2018年10月8日，溫州醫(yī)科大學司法鑒定中心作出溫醫(yī)大司鑒中心[2018]病鑒字第204號法醫(yī)病理鑒定意見書。該意見書分析認為：根據系統(tǒng)尸檢以及組織病理學檢驗結果，周士標不支持機械性窒息死亡，不支持中毒死亡，不支持因過敏性休克死亡。周士標患有嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄗ蠊跔顒用}前降支III-IV級狹窄，左冠狀動脈左旋支及右冠狀動脈主干II-III級狹窄），并存在慢性肺淤血、肺內見大量心力衰竭細胞等慢性心力衰竭的病理改變，該心臟疾病程度已相當嚴重。綜合分析認為，周士標符合在嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的基礎上，因為上呼吸道感染引起多處小灶性心外膜炎及心肌炎，最終導致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡。2018年12月24日，甌海衛(wèi)生局作出溫甌衛(wèi)醫(yī)罰[2018]02114號、02115號行政處罰決定書，以銷毀、偽造醫(yī)學文書資料、情節(jié)嚴重為由，給予丁利玲、孫小東暫停執(zhí)業(yè)活動各一年的行政處罰。本案在審理過程中，經仙南衛(wèi)生室、丁利玲、孫小東、李容申請，一審法院委托臺州市醫(yī)學會對被告方的診療行為與周士標的死亡結果是否存在因果關系等事宜進行司法鑒定。2019年9月5日，臺州市醫(yī)學會醫(yī)學鑒定辦公室函告本院，由于無原始病歷資料佐證，估計較難作出醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者死亡之間是否存在因果關系的分析與判斷，故退回鑒定委托。
一審法院認為
一審法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。被侵權人死亡的，其近親屬有權請求侵權人承擔侵權責任。根據《侵權責任法》第五十八條的規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：……（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀要》規(guī)定，關于醫(yī)療損害賠償責任，因當事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關系或醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的過錯無法認定的，改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷資料一方當事人應承擔相應的不利后果。本案患者周士標在仙南衛(wèi)生室就診死亡后，被告丁利玲、孫小東等人銷毀了周士標的原始病歷資料，該事實仙南衛(wèi)生室、孫小東、丁利玲、李容予以承認，故應推定仙南衛(wèi)生室有過錯。因涉案原始病歷資料被銷毀，劉月紅等五人對仙南衛(wèi)生室事后重新書寫的病歷真實性不予認可，導致仙南衛(wèi)生室的診療行為與死亡結果之間的因果關系無法認定，作為醫(yī)療機構的仙南衛(wèi)生室對此應承擔相應的不利后果，一審法院推定醫(yī)療行為與死亡結果之間存在因果關系。但溫州醫(yī)科大學司法鑒定中心作出的法醫(yī)病理鑒定意見書，明確周士標生前心臟疾病程度已相當嚴重，符合在嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的基礎上，因為上呼吸道感染引起多處小灶性心外膜炎及心肌炎，最終導致其發(fā)生急性心功能衰竭而死亡，即周士標自身疾病對死亡結果的發(fā)生具有不可否認的作用力。在醫(yī)療行為與其他因素共同結合造成同一個醫(yī)療損害后果的情況下，醫(yī)療機構僅對過失醫(yī)療行為引起的部分損害承擔賠償責任。綜上，仙南衛(wèi)生室在診療過程中存在過錯，且該過錯與周士標死亡之間具有因果關系，劉月紅等五人作為周士標的近親屬有權請求仙南衛(wèi)生室承擔賠償責任，仙南衛(wèi)生室提出的不承擔責任的主張，缺乏事實和法律依據，不予采納，但劉月紅等五人要求仙南衛(wèi)生室承擔全部賠償責任，不予支持。丁利玲、孫小東系衛(wèi)生室的醫(yī)務人員，因醫(yī)療行為引發(fā)的相應賠償責任，依法由衛(wèi)生室承擔；李容并非仙南衛(wèi)生室的醫(yī)務人員，未參與對周士標的診療，其行為與周士標死亡之間不存在因果關系，故劉月紅等五人要求該孫小東、丁利玲、李容承擔連帶賠償責任，于法無據，不予支持。綜合考慮仙南衛(wèi)生室的過錯程度、患者自身疾病的嚴重性、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構的醫(yī)療水平現狀等因素，酌情確定仙南衛(wèi)生室承擔70%的賠償責任。劉月紅等五人請求的賠償項目與賠償金額的合理性，經審查后，確認如下：1.死亡賠償金1206624.5元（含被扶養(yǎng)人生活費95144.5元）、喪葬費33216元，合計1239840.5元，仙南衛(wèi)生室等人均無異議，予以認定，仙南衛(wèi)生室承擔70%責任計867888.35元；2.精神損害撫慰金，周士標死亡給劉月紅等五人造成了嚴重的精神傷害，結合仙南衛(wèi)生室的過錯程度及本案具體案情，酌情確定40000元。綜上，劉月紅等五人的合理損失為907888.35元。為此，依照《中華人民共和國侵權責任法》第三條、第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條、第五十八條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第十條的規(guī)定，判決：一、仙南衛(wèi)生室應于判決生效之日起十日內賠償劉月紅等五人907888.35元。二、駁回劉月紅等五人的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案受理費16409元，由劉月紅等五人負擔4859元，仙南衛(wèi)生室負擔11550元。
本院查明
二審審理期間，仙南衛(wèi)生室申請專家證人張某出庭作證，證明周士標的死亡是其自身疾病引起的，證人陳述從尸檢結果看，周士標患有嚴重的冠心病，其死亡風險即使在三甲以上醫(yī)院接受手術治療，死亡率依然非常高，高達30%-60%。劉月紅等五人質證認為，專家證人證言的真實性無異議，但從專家證言可以推斷出仙南衛(wèi)生室在診斷過程中存在大量錯誤，證人提到大量輸液會出現肺部的水腫，正與鑒定報告相印證，可見仙南衛(wèi)生室在治療過程中有大量輸液。證人也提到有些藥物會造成急性心衰，也未對藥物進行鑒定，基于仙南衛(wèi)生室銷毀了原始病歷，可以推定其使用了危險藥物，導致周士標心衰竭。孫小東、丁利玲、李容對專家證人證言無異議。本院認為，雙方對專家證人證言真實性無異議，本院對證人的陳述予以采信。
本院審核了雙方當事人向原審法院提供的證據后，依法對原判認定的事實予以確認。
本院認為
本院認為，《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。第五十八條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。在因醫(yī)療行為引起的侵權糾紛中，醫(yī)療機構是否應承擔賠償責任及如何承擔賠償責任，應根據醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系及醫(yī)療過錯的程度予以確定。對此，人民法院可以委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定，在不具備鑒定條件的情況下，應當根據醫(yī)療的具體情況及相關的法律規(guī)定予以認定。本案中仙南衛(wèi)生室在事故發(fā)生后，將周士標的原始病歷資料銷毀，使得劉月紅等五人無法舉證證明醫(yī)療機構有過錯，也不能對醫(yī)療行為與死亡結果的因果關系作出鑒定，應認定仙南衛(wèi)生室在對周士標治療過程中存在過錯。仙南衛(wèi)生室主張其診療行為與死亡結果不存在因果關系，本院不予支持。
溫州醫(yī)科大學司法鑒定中心作出的[2018]病鑒字第204號法醫(yī)病理鑒定意見書，根據該鑒定意見書中的“鑒定材料”一欄載明系依據周士標的尸體及溫州醫(yī)科大學司法鑒定中心毒物檢驗文書作出的鑒定結論，該鑒定結論并未依據偽造的病歷資料，鑒定程序合法，鑒定人員具備鑒定資質，該鑒定意見書可以采信。劉月紅等五人上訴主張該鑒定意見書系根據偽造病歷作出，雖然鑒定意見書中記載“基本案情”系根據病歷記載，但該部分僅僅系描述基本情況并未作為鑒定依據，故該上訴理由不成立，本院不予支持。根據該鑒定意見書鑒定結論，不支持中毒致死，不支持因過敏性休克而死亡，周士標符合因嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并多處小灶性心外膜炎及心肌炎引起急性心功能衰竭而死亡。專家證人證言也證實周士標自身的疾病比較嚴重，即使經過三甲醫(yī)院搶救也存在一定比例的死亡率，故周士標死亡的結果與其自身疾病有一定的關系，且仙南衛(wèi)生室作為村級醫(yī)療服務機構，其診療水平、診療設備與三甲醫(yī)院均存在一定差距，一審綜合以上因素認定仙南衛(wèi)生室承擔70%的責任，并無不當，本院予以維持。劉月紅等五人上訴主張醫(yī)療機構應承擔全部責任，本院不予支持。
關于劉月紅等五人上訴主張發(fā)生急性心衰原因甚多，過快、大量輸液也會引發(fā)急性心衰，加重心衰的藥物也很多，但這些是否是導致周士標死亡的原因，并無證據證明，雖然專家證人陳述輸液或者用藥不當，會導致人死亡，但同時也指出輸液過快的程度，但是，本案現有證據無法證明周士標輸液過快，及在尸體解剖結論中并未提到周士標死亡系以上原因導致，故該上訴主張本院不予支持。
關于是否應當對因果關系及責任比例進行鑒定。一審法院根據仙南衛(wèi)生室的申請，委托臺州市醫(yī)學會進行鑒定，但臺州醫(yī)學會退回鑒定并作出《關于退回醫(yī)療損害委托的函》，其中明確指出“由于無原始的病歷資料作證，估計較難作出醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者死亡之間是否存在因果關系的分析與判斷”。本案鑒定的因果關系系醫(yī)療行為與患者死亡的因果關系，醫(yī)療行為在無真實病歷予以證明的情況下，僅憑視頻資料及病理鑒定意見書無法完全推斷出具體醫(yī)生用藥、用量及具體診療情況，故本院對仙南衛(wèi)生室該上訴主張不予支持。
關于仙南衛(wèi)生室是否應獨立承擔民事賠償責任。《醫(yī)療機構管理條例》第十六條規(guī)定：“申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記，應當具備下列條件：（一）有設置醫(yī)療機構批準書；（二）符合醫(yī)療機構的基本標準；（三）有適合的名稱、組織機構和場所；（四）有與其開展的業(yè)務相適應的經費、設施、設備和專業(yè)衛(wèi)生技術人員；（五）有相應的規(guī)章制度；（六）能夠獨立承擔民事責任?！北景钢邢赡闲l(wèi)生室已經取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，且系集體所有制形式的非營利性村衛(wèi)生室，應該由仙南衛(wèi)生室獨立承擔責任。孫小東、丁利玲系仙南衛(wèi)生室的工作人員，系執(zhí)行職務行為，依法應該由仙南衛(wèi)生室承擔責任。劉月紅等五人上訴主張孫小東、丁利玲掛靠仙南衛(wèi)生室應當承擔連帶責任，依據不足，本院不予支持。
關于死亡賠償金計算標準。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《最高人民法院關于授權開展人身損害賠償標準城鄉(xiāng)統(tǒng)一試點的通知》等規(guī)定及立法精神，2020年1月1日后新受理和尚未審結的一、二審案件，涉及死亡賠償金、殘疾賠償金的，將按照受訴法院所在地上一年度全體居民人均可支配收入計算，被扶養(yǎng)人生活費按照受訴法院所在地上一年度全體居民人均消費支出計算。故周士標的死亡賠償金應按照2018年全體居民人均可支配收入45840元標準計算，周士標死亡賠償金45840元/年X20年=916800元，被扶養(yǎng)人周福權生活費29471元/年X5年÷4人=36838.75元，被扶養(yǎng)人劉月紅生活費29471元/年X6年÷4人=44206.50元，喪葬費33216元，合計1031061.25元。仙南衛(wèi)生室承擔70%責任計721742.88元。精神損害撫慰金一審認定40000元，予以維持。綜上，仙南衛(wèi)生室應賠償劉月紅等五人合理損失為761742.88元。
綜上所述，仙南衛(wèi)生室的上訴請求部分成立。本院依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條、第二十九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規(guī)定，判決如下：
裁判結果
一、撤銷浙江省溫州市甌海區(qū)人民法院（2019）浙0304民初3544號民事判決；
二、溫州市甌海仙巖仙南村衛(wèi)生室應于本判決生效之日起十日內賠償劉月紅、周福權、任玉琴、周和欽、周建和761742.88元；
三、駁回劉月紅、周福權、任玉琴、周和欽、周建和的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費16409元，由劉月紅、周福權、任玉琴、周和欽、周建和負擔4859元，溫州市甌海仙巖仙南村衛(wèi)生室負擔11550元；二審案件受理費12878.88元，由劉月紅、周福權、任玉琴、周和欽、周建和負擔3863.66元，由溫州市甌海仙巖仙南
村衛(wèi)生室負擔9015.22元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 吳躍玲
審判員 白海玲
審判員 鄧習軍
二〇二〇年五月二十八日
法官助理郭陽平
書記員戴揚
