審理法院：廈門市中級人民法院
案號：《最高人民法院公報》 2004年第2期(總:88期)
案件類型：民事 判決
審判日期：2002-12-10
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
原告方金凱因與被告福建省廈門市同安區(qū)醫(yī)院(以下簡稱同安醫(yī)院)發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛，向福建省廈門市同安區(qū)人民法院提起訴訟。
一審原告訴稱
原告訴稱：我因左小腿被攪拌機絞傷，到被告的外科一區(qū)住院治療。由于被告的醫(yī)生在手術(shù)中不按常規(guī)操作，未能將傷口內(nèi)的泥沙清洗干凈和消毒，引起傷口感染，造成骨髓炎和骨頭壞死。后被告又在給我施行骨頭移植手術(shù)時，造成左腿比右腿短4cm，使我終生殘疾。被告在給我治療的過程中存在過錯，依法應(yīng)承擔賠償責任。請求判令被告給我賠償誤工費48374元、醫(yī)療費19915．38元、殘疾生活補助費33834元、精神撫慰金5639元，共計107762．38元。
原告方金凱提交中國人民解放軍海軍同安閩海醫(yī)院(以下簡稱閩海醫(yī)院)的病例、手術(shù)記錄和廈門市中級人民法院司法技術(shù)鑒定處出具的(2002)廈中法法醫(yī)字第148號法醫(yī)臨床學(xué)鑒定書，用以證明同安醫(yī)院施行手術(shù)后其傷口內(nèi)仍留有煤泥沙，現(xiàn)其左下肢短縮3．3cm，傷殘等級為9級附加10級。
一審被告辯稱
被告辯稱：原告到我院求醫(yī)時，左小腿下端開放性粉碎性骨折，創(chuàng)口附著大量煤渣、泥沙等污染物。根據(jù)其傷情，如果要徹底避免手術(shù)后發(fā)生感染，最好的辦法是截肢，但那樣做肯定會使原告終生殘疾。為了減少原告的損失，我院決定采用清洗創(chuàng)口以及鋼板內(nèi)固定、石膏外固定的手術(shù)，以求保住這條腿。但這樣做，就要冒傷口感染和并發(fā)骨髓炎的風險。這個后果，我院是十分清楚的，因此術(shù)前將手術(shù)風險告知給原告及其親屬，經(jīng)原告的親屬簽字同意才開始手術(shù)。手術(shù)中，雖經(jīng)醫(yī)護人員用500ml雙氧水3瓶、500ml外用生理鹽水15瓶沖洗傷口，但原告的傷情決定了醫(yī)院無法通過一次手術(shù)就把創(chuàng)口清理干凈。第一次手術(shù)后，原告不再配合治療，手術(shù)風險期還未過就要求出院。兩個月后，原告因左小腿重度開放性復(fù)合傷并感染、左脛腓骨骨折并骨髓炎，第二次住進我院。我院為其施行擴開創(chuàng)口將骨折復(fù)位并固定以及植骨等手術(shù)，術(shù)后采用抗炎等綜合治療和引流，使傷口愈合出院。又一個多月后，原告第三次住院。這次查體，見原告左小腿的外固定架松動了，左小腿向內(nèi)成角畸形，說明原告出院后有過過度的運動以至再次骨折。這一次，我院給原告采用了抗炎、輸液治療，把外固定改成石膏管型固定后傷口好轉(zhuǎn)。由于原告并發(fā)骨髓炎、骨頭壞死，使骨折處的骨頭重疊了3cm左右，手術(shù)植入的新骨只能加固，無法撐開重疊部分，終使其左腿不可避免地短于右腿。我院對原告的一系列診療均符合常規(guī)，沒有違反規(guī)則的操作。原告的殘疾是被攪拌機絞傷造成的，并非診療行為導(dǎo)致。經(jīng)區(qū)、市兩級醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，原告的殘疾不屬于醫(yī)療事故。其訴訟請求缺乏依據(jù)，應(yīng)當駁回。
被告同安醫(yī)院提交了原告方金凱三次住院的病例和第三次住院時的X光片，用以證明第一次手術(shù)前已向方金凱及其親屬交代過手術(shù)風險；方金凱到其他醫(yī)院做過手術(shù)后，其傷口內(nèi)仍有去除不掉的污染物；同安醫(yī)院給方金凱的傷口清創(chuàng)、治療，都符合操作規(guī)程；方金凱在第二次手術(shù)后的恢復(fù)期內(nèi)進行了激烈活動，導(dǎo)致再次骨折。
一審法院查明
廈門市同安區(qū)人民法院經(jīng)審理查明：
1998年7月24日12時15分，原告方金凱因左小腿被攪拌機絞傷，入住被告同安醫(yī)院的外科一區(qū)治療。經(jīng)診斷，方金凱的左脛腓骨開放性骨折，左小腿軟組織嚴重挫裂傷。同日下午1時許，經(jīng)方金凱的親屬簽字同意，同安醫(yī)院為方金凱施行“清創(chuàng)術(shù)十左脛骨鋼板內(nèi)固定術(shù)”及“左小腿石膏后托外固定術(shù)”。8月1日，方金凱要求出院，經(jīng)勸阻無效，在方金凱的親屬立下“自動出院，后果自負”的字據(jù)后，同安醫(yī)院給其辦理了離院手續(xù)。
1998年8月1日上午10時25分，原告方金凱入住閩海醫(yī)院的外科治療。8月13日，閩海醫(yī)院為方金凱行植皮術(shù)，10月5日行擴創(chuàng)、病灶清除、去除鋼板、石膏托外固定術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)方金凱的傷口內(nèi)留有煤砂泥。
1998年10月13日，原告方金凱從閩海醫(yī)院出院后，再次入住被告同安醫(yī)院的外科治療。經(jīng)診斷，方金凱的左小腿重度開放性復(fù)合傷并感染、左脛腓骨骨折并骨髓炎。10月21日，同安醫(yī)院為方金凱施行“擴創(chuàng)、骨折復(fù)位加外固定術(shù)、植骨術(shù)”中，見一約5×3×0．3cm的死骨。術(shù)后，同安醫(yī)院為方金凱施行抗炎、引流等綜合治療，使傷口愈合，方金凱于12月24日出院。
1999年2月11日，原告方金凱因左小腿疼痛，再次入住被告同安醫(yī)院治療。查體見方金凱的左小腿向內(nèi)成角畸形，有“假關(guān)節(jié)”活動，外固定架松動，左小腿內(nèi)側(cè)凸出部有0．2×0．2cm滲液，觸痛，縱軸叩擊痛陽性，左小腿比右小腿短縮約2．5cm。經(jīng)抗炎、輸液治療，去除外固定，改石膏管型固定，傷口換藥后癥狀體征好轉(zhuǎn)。方金凱于2001年11月6日自行離院。
1999年4月28日，經(jīng)原告方金凱申請，廈門市同安區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會作出“不屬于醫(yī)療事故”的鑒定結(jié)論。方金凱不服，又向廈門市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請再次鑒定。2002年5月14日，廈門市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定后認為：該患者急診入院時，左小腿外傷嚴重，傷口嚴重污染，軟組織絞裂，骨折端外露，髓腔有大量泥沙等污物，屬Ⅲ型A類開放性骨折，易發(fā)生術(shù)后感染，治療其骨折應(yīng)以外固定架方式為適當。結(jié)論是：不屬于醫(yī)療事故。
經(jīng)被告同安醫(yī)院申請，法院委托廈門市中級人民法院司法技術(shù)鑒定處對原告方金凱的醫(yī)療過程進行鑒定。該處出具的(2002)廈中法法醫(yī)字第154號法醫(yī)學(xué)文證審查意見書認為：方金凱左小腿外傷創(chuàng)面較大，局部肌肉組織毀損污染嚴重，脛腓骨開放性粉碎性骨折，斷端髓腔泥沙填塞，是造成并發(fā)傷口感染及骨髓炎的內(nèi)在因素，雖經(jīng)醫(yī)院清創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)等治療，但并發(fā)癥仍不可避免地發(fā)生。第二次行清創(chuàng)植骨術(shù)后骨髓炎消失，但由于骨折斷端融合使左下肢短縮，踝關(guān)節(jié)部分功能障礙。方金凱的傷殘后果系損傷及損傷后的并發(fā)癥所致，與醫(yī)療行為之間無直接因果關(guān)系。方金凱傷后出現(xiàn)的并發(fā)癥，與其傷口污染嚴重有直接關(guān)系，即使當時對傷口清創(chuàng)更徹底些，也難以保證不并發(fā)感染和骨髓炎。同安醫(yī)院對方金凱傷后采取的治療措施、治療原則、治療方式，符合醫(yī)療規(guī)范。
庭審中，經(jīng)被告同安醫(yī)院申請，法院準許骨科專家楊立民作為專家證人出庭作證。楊立民專家的意見是：原告方金凱的傷情是Ⅲ型A類開放性骨折，屬于較重的骨折類型，客觀上不可能徹底清創(chuàng)，發(fā)生骨髓炎并發(fā)癥難以避免；導(dǎo)致方金凱傷殘的原因，是骨髓炎引發(fā)骨頭壞死，且方金凱在第二次手術(shù)后又過度運動造成再次骨折，骨折處的骨頭重疊了3cm左右，手術(shù)植入的新骨只能加固，無法撐開重疊部分，所以不能恢復(fù)原有長度。
原告方金凱、被告同安醫(yī)院對上述證據(jù)材料的真實性、合法性沒有異議，但方金凱對證據(jù)的關(guān)聯(lián)性有異議，認為其創(chuàng)口并非客觀上無法清洗干凈，而是同安醫(yī)院在清創(chuàng)時未盡到職責才引發(fā)骨髓感染，但方金凱未能舉出相應(yīng)證據(jù)支持這個主張。
經(jīng)廈門市中級人民法院司法技術(shù)鑒定處鑒定，原告方金凱左下肢短縮3．3cm，傷殘等級為9級附加10級。
一審法院認為
廈門市同安區(qū)人民法院認為，本案的爭議焦點有兩個。1．傷口感染并發(fā)骨髓炎，究竟是傷口內(nèi)的污染物客觀上無法徹底清除造成的，還是同安醫(yī)院因主觀上的過失而沒有徹底清創(chuàng)造成的?2．植骨術(shù)與腿短縮之間有無直接因果關(guān)系?
關(guān)于第一點。第一次手術(shù)后，原告方金凱的傷口內(nèi)仍留有部分污染物，并且由于這些污染物的存在，使傷口感染并發(fā)骨髓炎、骨頭壞死，這是不爭的事實。方金凱認為，自己因開放性骨折而住院，傷口是開放的，治療重點就應(yīng)該放在及時、徹底清洗傷口，避免感染。被告同安醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)后仍把部分污染物留在傷口內(nèi)，以至傷口感染并發(fā)骨髓炎、骨頭壞死，說明清創(chuàng)不認真，不徹底，自然應(yīng)當承擔醫(yī)療事故責任。同安醫(yī)院認為，方金凱的傷情決定了不可能通過一次手術(shù)就將污染物徹底清除干凈；方金凱到其他醫(yī)院進行第二次清創(chuàng)后，傷口內(nèi)仍有去除不掉的煤渣等污染物，就足以證明這個觀點；本院明知一次手術(shù)不可能將污染物徹底清除干凈，因此在手術(shù)前將術(shù)后可能發(fā)生的風險，其中包括術(shù)后感染、骨髓炎等，告知給方金凱及其親屬，并在征得他們同意的情況下才進行手術(shù)；醫(yī)院的手術(shù)過程完全符合規(guī)范，結(jié)果也在預(yù)想之中，因此不存在醫(yī)療事故一說。
綜合雙方當事人提交的證據(jù)以及各自觀點，結(jié)合骨科專家根據(jù)多年臨床經(jīng)驗并結(jié)合本案事實發(fā)表的分析意見，以及法醫(yī)，的文證審查意見，應(yīng)當認定：原告方金凱左小腿是Ⅲ型A類開放性骨折，屬于較重的骨折類型，而且外傷面積較大，局部肌肉組織毀損污染嚴重，脛腓骨骨折斷端的髓腔有泥沙填塞，客觀上不可能徹底清創(chuàng)，這是造成術(shù)后感染并發(fā)骨髓炎的直接原因。被告同安醫(yī)院對方金凱傷后采取的治療措施、治療原則、治療方式，是符合醫(yī)療規(guī)范的，不存在醫(yī)療過錯。
關(guān)于第二點。原告方金凱認為，被告同安醫(yī)院為其治療骨折中實施植骨術(shù)，然而該手術(shù)卻使其左下肢短縮3．3cm，超過了醫(yī)學(xué)允許的短縮上限，造成其殘疾。因此，同安醫(yī)院應(yīng)當對該手術(shù)給患者造成的殘疾結(jié)果負責。同安醫(yī)院認為，由于方金凱在治療期間并發(fā)傷口感染、骨髓炎、骨頭壞死，骨折斷端發(fā)生融合，加之其第二次出院后患肢活動過早過激致再次骨折成角畸形，因此左下肢才短縮。左下肢短縮與植骨術(shù)不存在因果關(guān)系，醫(yī)院不應(yīng)當對方金凱的左下肢短縮承擔責任。
根據(jù)專家意見和法醫(yī)學(xué)文證審查意見，應(yīng)當認定：原告方金凱左下肢短縮的原因，是其術(shù)后感染、骨髓炎和斷端融合，以及其在患肢尚未完全康復(fù)的情況下活動過早過激致使再次骨折成角畸形等因素，使骨折處的骨頭重疊造成的，與被告同安醫(yī)院的植骨術(shù)無關(guān)。手術(shù)植入的新骨，只能加固骨折處的愈合，無法撐開骨折處的重疊。
綜上所述，原告方金凱因左小腿被攪拌機絞傷而到被告同安醫(yī)院求醫(yī)，雙方建立了醫(yī)療服務(wù)關(guān)系。入院時，方金凱的左小腿不僅是Ⅲ型A類較重的開放性骨折，而且外傷面積較大，局部肌肉組織毀損污染嚴重，脛腓骨骨折斷端的髓腔內(nèi)有泥沙填塞。根據(jù)醫(yī)學(xué)原理，面對這樣的傷情，同安醫(yī)院可以選擇的醫(yī)療方案有三種：一是截肢，這樣做能徹底清除污染物，避免術(shù)后感染帶來的風險，但無疑會造成患者終生殘疾。二是大面積切除被污染以及可能被污染的軟組織，這樣做可以清除污染物，最大限度地避免術(shù)后感染帶來的醫(yī)療風險，但會損傷患者的神經(jīng)及血管，不利患者日后康復(fù)。三是在盡量不破壞骨骼和軟組織的情況下清創(chuàng)，這樣做就要冒傷口感染并發(fā)骨髓炎的風險，但是一旦成功，則有利于患者康復(fù)；即使失敗，也還可以考慮以截肢或者大面積切除軟組織的方式補救。從為患者負責的角度出發(fā)，同安醫(yī)院在征求患者及其親屬的同意后，選擇了對醫(yī)務(wù)人員來說風險最大的第三種方案，并小心、謹慎地予以實施，其治療措施、步驟、方法均符合醫(yī)療規(guī)范的要求。第一次手術(shù)后的感染，與傷情復(fù)雜有直接關(guān)系。方金凱又在術(shù)后極易感染期間立下“自動出院，后果自負”的字據(jù)出院，增加了感染的機會，以至因并發(fā)骨髓炎、骨頭壞死第二次入院。骨髓炎、骨頭壞死、骨折斷端的融合，以及第二次手術(shù)后過早過激活動造成的再度骨折，是方金凱左小腿短縮的直接原因，與同安醫(yī)院的植骨術(shù)無關(guān)。法律只追究醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療過錯行為應(yīng)承擔的責任。醫(yī)療是有一定風險的事業(yè)。對醫(yī)生為患者利益考慮實施的風險醫(yī)療行為，法律持寬容的態(tài)度。有風險的醫(yī)療行為如果是在征得患者及其親屬同意后實施的，風險責任應(yīng)由患者及其親屬承擔。以這樣的原則解決醫(yī)患糾紛，有利于醫(yī)務(wù)人員救死扶傷，有利于醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)，最終有利于患者的健康，有利于社會的進步。同安醫(yī)院在診治方金凱腿傷的過程中沒有醫(yī)療過錯，不應(yīng)承擔賠償責任。方金凱起訴請求同安醫(yī)院給其賠償誤工費、醫(yī)療費、殘疾生活補助費以及精神撫慰金，該請求缺乏事實根據(jù)，不予支持。
據(jù)此，廈門市同安區(qū)人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，于2002年10月15日判決：
駁回原告方金凱的訴訟請求。
案件受理費3727元，由原告方金凱負擔。
上訴人訴稱
宣判后，方金凱不服，向福建省廈門市中級人民法院提出上訴。上訴理由除堅持清創(chuàng)不徹底與傷腿感染和并發(fā)骨髓炎之間有直接因果關(guān)系，植骨術(shù)后造成上訴人左下肢短縮超過了醫(yī)學(xué)允許的上限，因此被上訴人存在醫(yī)療過錯，應(yīng)當承擔醫(yī)療事故責任的意見外，還提出：被上訴人在一審一直無法提供充分的證據(jù)證明自己的醫(yī)療行為與上訴人的損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，根據(jù)舉證責任倒置的原則，應(yīng)當由被上訴人承擔敗訴責任，一審卻認定被上訴人不存在醫(yī)療過錯，是適用法律錯誤。請求二審撤銷原判，改判滿足上訴人的訴訟請求。
被上訴人辯稱
被上訴人同安醫(yī)院答辯稱：一審判決有充分的事實根據(jù)，適用法律正確，應(yīng)當維持。上訴人的上訴無理，應(yīng)當駁回。
二審期間，上訴人方金凱又遞交《司法鑒定申請書》，提出：在術(shù)后的X光片中未發(fā)現(xiàn)新植入的活骨。請求切開上訴人的左腿骨折處進行鑒定，查驗被上訴人是否給上訴人施行過植骨術(shù)。
本院查明
廈門市中級人民法院經(jīng)審理，除確認了一審查明認定的事實外，還查明：在一審卷宗保存的同安醫(yī)院1998年10月21日手術(shù)記錄中記載：“……其髓腔內(nèi)仍有黑色塵埃樣物附著，將此骨片取出，以刮匙刀片刮也無法將附著物刮洗干凈，置75％酒精浸泡后仍無法清除污物，考慮此骨片已嚴重污染且已有壞死現(xiàn)象，決定將其取出(骨片以10％福爾馬林液浸泡備今后查用)，將兩骨折端髓腔刮通，未見有肉芽存留，直視下試行復(fù)位，估計骨缺損約5×3×0．8cm。在左髂部重新消毒鋪巾后，沿髂骨翼行局麻后切開，取出約6×4×1．5cm的髂骨塊，取骨區(qū)以骨蠟涂上后，查無活動性滲血縫閉切口。取出的髂骨塊修剪成與骨缺損區(qū)相仿嵌入后，查骨折基本完全復(fù)位后，維持此位，以單臂外固定架將骨折遠、近端固定后，試行左下肢被動活動，見骨折固定牢固，對位對線佳，過氧化氫消毒液及生理鹽水反復(fù)沖洗，置入青霉素鈉160萬單位于骨折處，將剩余的髂骨塊嵌入骨折端間，查無活動性滲血，縫閉切口……?！?br/>
本院認為
廈門市中級人民法院認為：
第一次手術(shù)中清創(chuàng)不徹底與傷口感染并發(fā)骨髓炎之間存在因果關(guān)系，這是顯而易見的事實。判斷同安醫(yī)院應(yīng)否對此承擔責任，不僅要看二者之間的因果關(guān)系，更要看導(dǎo)致同安醫(yī)院不能履行徹底清創(chuàng)職責的原因是什么。正如多名醫(yī)學(xué)專家分析的，方金凱的傷情決定了如果要保住這條腿，客觀上難以一次徹底清創(chuàng)?！皟珊ο鄼?quán)取其輕、兩利相權(quán)取其重”，是人們面臨兩難問題時理智的選擇。保住這條腿，既是醫(yī)院更是患者的共同期望，因此當同安醫(yī)院預(yù)告手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥時，方金凱及其親屬仍簽字同意手術(shù)。當預(yù)料的風險出現(xiàn)后，方金凱閉口不談自己事先愿意承擔這個風險，只想以徹底清創(chuàng)是醫(yī)院的職責為由追究醫(yī)院的責任，這樣的訴訟理由是不正當?shù)摹?/p>
從以上引述的手術(shù)記錄可以看到，被上訴人同安醫(yī)院對上訴人方金凱行植骨術(shù)時，除手術(shù)醫(yī)師外，還有正副助手各一名、護士一名、麻醉人員一名，記錄的手術(shù)全過程流暢、真實，符合操作規(guī)范，并無不當。方金凱沒有任何其他根據(jù)，僅以其在術(shù)后X光片中未發(fā)現(xiàn)植入新骨為由懷疑同安醫(yī)院的植骨術(shù)，申請切開活體進行探查，這樣的鑒定沒有必要，該申請不予采納。正如專家所言，骨髓炎并發(fā)骨頭壞死以及手術(shù)后過度運動造成的再次骨折，是使方金凱左下肢因骨頭重疊而短縮的原因。植骨術(shù)植入的新骨，只能加固骨折處的愈合，無法撐開骨折處的重疊。植骨術(shù)與腿短縮之間不存在因果關(guān)系，同安醫(yī)院不能因此承擔醫(yī)療事故責任。
綜上，當上訴人方金凱提起本案醫(yī)療損害賠償?shù)脑V訟后，被上訴人同安醫(yī)院已經(jīng)以充分的證據(jù)證明了事實真相，完成了舉證責任。一審認定的事實清楚，適用法律正確，判處適當，應(yīng)當維持。方金凱的上訴理由不能成立，應(yīng)予駁回。
據(jù)此，廈門市中級人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項的規(guī)定，于2002年12月10日判決如下：
二審裁判結(jié)果
駁回上訴人方金凱的上訴，維持原判。
二審案件受理費3272元，由上訴人方金凱負擔。
