審理法院：延邊朝鮮族自治州中級(jí)人民法院
案號(hào)：（2019）吉24民終238號(hào)
案件類型：民事
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
裁判日期：2019-04-17
合議庭：張玉石 咸柱英 宋蓮姬
審理程序：二審
文書性質(zhì)：判決
審理經(jīng)過
上訴人南某1、金某某、南某2因與被上訴人和龍市人民醫(yī)院（以下簡稱和龍醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服吉林省和龍市人民法院（2018）吉2406民初418號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月14日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。
上訴人訴稱
南某1、金某某、南某2上訴請(qǐng)求：一、請(qǐng)求法院依法撤銷一審判決，依法改判被上訴人承擔(dān)其全部賠償責(zé)任，支持上訴人的原審訴訟請(qǐng)求。二、一審、二審訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:一審判決書第二頁“綜合認(rèn)定如下事實(shí):2018年5月11日下午，死者南哲因頭部有輕微頭暈癥狀到被告醫(yī)院進(jìn)行就診，死者南哲在掛號(hào)后，在一樓向首診醫(yī)生進(jìn)行了檢查。依據(jù)南哲的主訴，首診醫(yī)生向南哲進(jìn)行測(cè)血壓、心臟聽診等診療行為,經(jīng)診療后，未發(fā)現(xiàn)異常，且南哲在首診醫(yī)生診療后，向首診醫(yī)生要求需要一位較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步檢查、診療，故首診醫(yī)生建議南哲到二樓接受門診診療。依據(jù)首診醫(yī)生的建議，南哲自行上二樓，并在診室門外及走廊等候40分鐘，不久南哲昏倒在地，經(jīng)搶救無效死亡，南哲死亡后，被告醫(yī)院向原告釋明了尸體解剖的必要性及重要性，并向原告出具了尸體解剖協(xié)議書,原告南某2在家屬代表簽字欄中書‘不同意’表示不同意進(jìn)行尸體解剖對(duì)此簽字確認(rèn)，因原告不同意進(jìn)行尸體解剖，故對(duì)南哲的死亡原因無法查清?！?上訴人認(rèn)為一審法院認(rèn)定的上述事實(shí)毫無證據(jù)及理由。理由如下:1.死者南哲就診到首診醫(yī)生是可由掛號(hào)單據(jù)和視頻資料來可以證明，但南哲是否因有輕微頭暈癥狀，首診醫(yī)生在測(cè)血壓和心臟聽診后未發(fā)現(xiàn)異常的事實(shí)以及死者南哲主動(dòng)提出要求到其他醫(yī)生就診的事實(shí),均無證據(jù)證明,因?yàn)槭自\醫(yī)生未書寫門急）診病歷,門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,初診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、可別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見等。本案中首診醫(yī)生未書寫門診病歷的前提下,一審法院僅憑被上訴人的一面之詞認(rèn)定了上述事實(shí)，明顯缺乏依據(jù)和證據(jù)。本案中，上訴人認(rèn)為，死者南哲實(shí)際就診情況是如何，是否是輕微頭暈還是胸悶癥狀、為何到二樓等待某位醫(yī)生，是醫(yī)生要求還是患者自愿、因首診醫(yī)生未書寫病歷，均無證據(jù)證明。2.被上訴人向上訴人之一的南某2釋明尸檢的重要性和必要性，向原告出具尸體解剖協(xié)議書的事實(shí)與客觀事實(shí)不符。被上訴人出具的是尸體解剖協(xié)議書而不是尸體解剖告知書，被上訴人讓其南某2簽字時(shí)間是2018年5月11日,就是南哲死亡當(dāng)天,當(dāng)天簽字時(shí)被上訴人并沒有實(shí)際告知尸檢意義和必要性，即多長時(shí)間內(nèi)尸檢、怎么保管尸體等事宜。尸檢解剖協(xié)議書是在明確告知死者家屬尸檢意義之后才能簽字的文書,但被上訴人在未告知其風(fēng)險(xiǎn)前提下讓其簽字,顯然未盡到向家屬充分告知義務(wù)。其次,在本案中尸檢并不影響其認(rèn)定被上訴人存在過錯(cuò)、存在因果關(guān)系的結(jié)果,因?yàn)獒t(yī)療損害糾紛案件中關(guān)于尸檢的相關(guān)規(guī)定意義和目的是為了由尸檢來明確死亡原因,在診療行為技術(shù)鑒定時(shí)，鑒定診療行為的過錯(cuò)與死亡結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系、參與度時(shí)提供科學(xué)依據(jù)。該鑒定是以存在具體診療行為為前提條件，應(yīng)具有相應(yīng)具體診療行為存在。但本案是因被上訴人的不作為醫(yī)療行為、管理混亂導(dǎo)致患者在掛號(hào)到醫(yī)院后，因未接受救助死亡的焦點(diǎn)一案。因此，在本案中尸檢并無任何意義（從視頻和醫(yī)院的自認(rèn)中已充分認(rèn)定了患者南哲是因無任何外部因素情況下，自己在候診室倒下的事實(shí)。二、一審判決書第三頁“另查明,被告醫(yī)院二樓門診有內(nèi)科、中醫(yī)內(nèi)科等多個(gè)科室,被告醫(yī)院在庭審中陳述鑒于患者有選擇醫(yī)療的權(quán)利，除在一樓接受急門診之外,還可上二樓自行選擇所需科室接受診療服務(wù),且陳述被告醫(yī)院二樓門診不只有一個(gè)科室對(duì)南哲的病情提供診療服務(wù)?！睂?duì)法院查明的該事實(shí),上訴人認(rèn)為，一審法院查明的患者有權(quán)利自行選擇科室的事實(shí),缺乏證據(jù)證明。因?yàn)?，患者南哲不是一開始到二樓診室等候，而是先到一樓急診室就醫(yī)，急診室作為首診科室未對(duì)患者進(jìn)行診斷或治療，是不知何種原因到了二樓等待醫(yī)生,該部分事實(shí)因被上訴人未書寫病歷是無法得知的。一審法院只聽一方陳述認(rèn)定事實(shí)缺乏證據(jù)。其次，關(guān)于不只有一個(gè)科室對(duì)患者南哲看病的事實(shí)。上訴人認(rèn)為，被上訴人的搶救病志中對(duì)死亡原因考慮為心源性猝死，那么醫(yī)院考慮南哲是因心臟病死亡，在二樓科室當(dāng)中，僅有內(nèi)科1診室具有診療心臟病的事實(shí)和常人常理選擇內(nèi)科1診室看病的事實(shí)。對(duì)此，上訴人在一審中已提交二樓科室和醫(yī)生擅長范圍的照片作為證據(jù)提供。二樓診室有內(nèi)科1還有中醫(yī)內(nèi)科，內(nèi)科2，其中中醫(yī)內(nèi)科診室的醫(yī)生簡介和醫(yī)生擅長范圍均為慢性疾病,也無心臟病有關(guān)的疾病,內(nèi)科2診室雖為胸痛門診,但無醫(yī)生簡介一審?fù)徍鸵曨l證據(jù)中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)科2診室醫(yī)生當(dāng)時(shí)在崗,對(duì)此上訴人提出異議,但被上訴人未作出合理解釋或舉證證明內(nèi)科2診室醫(yī)生是誰，當(dāng)時(shí)是否在崗的事實(shí)。只有內(nèi)科1診室的醫(yī)生簡介中有心臟病，但該診室醫(yī)生在上班期間不在崗（門已開著，醫(yī)院也無任何解釋。因此，從醫(yī)院考慮心源性猝死來判斷、急診醫(yī)生是否告知南哲到二樓找內(nèi)科1診室、二樓科室分布及常人一般常理角度來看,患者南哲能看病的科室是內(nèi)科1診室為唯一的事實(shí)。三、一審法院基于上述錯(cuò)誤的事實(shí)為根據(jù),適用的法律錯(cuò)誤。理由如下:1.被上訴人在接受患者南哲之后自稱進(jìn)行了測(cè)血壓、聽診,且無任何異常,患者自行要求到二樓就診。但醫(yī)院因未書寫病志，該部分事實(shí)無法證實(shí)，且因未書寫病志承擔(dān)其不利后果，在侵權(quán)責(zé)任法中一般按照“誰主張、誰舉證”原則，要求患方承擔(dān)舉證責(zé)任，但本案中醫(yī)院自始自終未進(jìn)行書寫病志，患方無法舉證證明，鑒定機(jī)構(gòu)也因此退卷。對(duì)此，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條和最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第六條專門規(guī)定直接推定為醫(yī)院存在過錯(cuò)的情形，該規(guī)定的意義就是因醫(yī)院篡改病歷、違反相關(guān)法律法規(guī)等原因?qū)е禄颊邿o法進(jìn)行舉證證明醫(yī)院診療行為存在過錯(cuò),無法對(duì)其進(jìn)行過錯(cuò)、因果關(guān)系鑒定。因此，一審法院適用了《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，要求患者舉證，明顯不合理。2.法院認(rèn)為因患者未進(jìn)行尸檢，無法查明死亡原因，無法證明被告醫(yī)院的檢查、診療行為與南哲的死亡存在因果關(guān)系的說法，與客觀事實(shí)不符、與具體問題具體分析原則不符。本案中被告醫(yī)院一未寫病志、二未進(jìn)行診療系屬于不作為醫(yī)療行為，判斷死亡原因是否與診療行為有關(guān)的前提是，首先得有診療行為，醫(yī)院急診室不負(fù)責(zé)任的處理方式和二樓診室醫(yī)生在班期間不在崗的不作為行為導(dǎo)致出現(xiàn)患者未得到救助死亡的結(jié)果,是與醫(yī)院實(shí)施了診療行為后導(dǎo)致患者死亡時(shí),討論是否存在因果關(guān)系是不同情況。即使，患者南哲死亡后做了尸檢，只能報(bào)告出具體的死亡原因，那么在醫(yī)院不作為醫(yī)療、無病歷情況下做因果關(guān)系鑒定沒有任何意義，因?yàn)獒t(yī)院未進(jìn)行診療行為。上訴人認(rèn)為,如按一審法院認(rèn)定的事實(shí)和適用的法律來評(píng)判所有醫(yī)療糾紛案件，在醫(yī)院未寫病志、醫(yī)生擅自離崗、機(jī)構(gòu)設(shè)置混亂等原因，患者無法得到及時(shí)救助受害時(shí)也無權(quán)主張權(quán)利，將損害社會(huì)公平正義、嚴(yán)重影響大多數(shù)百姓無法得到及時(shí)就醫(yī)、將給不作為醫(yī)療行為以及混亂的醫(yī)院管理帶來一種法律的保護(hù)傘。綜上所述，上訴人認(rèn)為一審法院認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤、適用法律錯(cuò)誤，完全偏向了被上訴人，損害了上訴人權(quán)利，更損害了更多百姓治病權(quán)利。對(duì)此，懇請(qǐng)二審法院查明事實(shí)、作出最為公正的判決。
被上訴人辯稱
和龍市人民醫(yī)院辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，上訴人沒有新證據(jù)，請(qǐng)求二審法院駁回上訴維持原判。
上訴人南某1、金某某、南某2向一審法院起訴請(qǐng)求：請(qǐng)求法院判令被告支付原告死亡賠償金566380元、喪葬費(fèi)30725.5元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)25063.75元20051元*5年4）、交通費(fèi)1000元、精神撫慰金50000元、醫(yī)療費(fèi)1370.14元，合計(jì)674539.39元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年5月11日下午，死者南哲因頭部有輕微頭暈癥狀到被告醫(yī)院進(jìn)行就診，死者南哲在掛號(hào)后,在一樓向首診醫(yī)生進(jìn)行了檢查。依據(jù)南哲的主訴，首診醫(yī)生向南哲進(jìn)行測(cè)血壓、心臟聽診等診療行為，經(jīng)診療后，未發(fā)現(xiàn)異常，且南哲在首診醫(yī)生診療后，向首診醫(yī)生要求需要一位較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步檢查、診療，故首診醫(yī)生建議南哲到二樓接受門診診療。依據(jù)首診醫(yī)生的建議,南哲自行上二樓,并在診室門外即走廊等候40分鐘，不久南哲昏倒在地，經(jīng)搶救無效死亡，為此原告支出醫(yī)療費(fèi)1370.14元。南哲死亡后，被告醫(yī)院向原告釋明了尸體解剖的必要性及重要性，并向原告出具了尸體解剖協(xié)議書，原告南某2在家屬代表簽字欄中書寫“不同意”表示不同意進(jìn)行尸體解剖并對(duì)此簽字確認(rèn)，因原告不同意進(jìn)行尸體解剖，故對(duì)南哲的死亡原因無法查清。另查明，被告醫(yī)院二樓門診有內(nèi)科、中醫(yī)內(nèi)科等多個(gè)科室，被告醫(yī)院在庭審中陳述鑒于患者有選擇醫(yī)療的權(quán)利，除在一樓接受急診門診之外，還可上二樓自行選擇所需要科室接受診療服務(wù)，且陳述被告醫(yī)院二樓門診不只有一個(gè)科室對(duì)南哲的病情提供診療服務(wù)。再查明,被告醫(yī)院的首診醫(yī)生對(duì)南哲進(jìn)行檢查、診療后，未書寫病志。原告在本案中對(duì)被告醫(yī)院在診療過程中是否存在過錯(cuò)，與南哲的死亡結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系申請(qǐng)鑒定，吉林津科司法鑒定中心以缺少南哲就診時(shí)和龍市人民醫(yī)院門診手冊(cè)、南哲的病歷死因報(bào)告，認(rèn)為鑒定材料不充分，無法進(jìn)行鑒定，將所有材料予以退回，并出具退卷函。
一審法院認(rèn)為，本案系醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。原告主張被告醫(yī)院在診療時(shí)未書寫病志，故被告醫(yī)院違反了《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)適用《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第六條的規(guī)定推定被告醫(yī)院有過錯(cuò)。經(jīng)審查，死者南哲雖然在被告醫(yī)院接受檢查、診斷，被告醫(yī)院首診醫(yī)生亦向南哲實(shí)施心臟聽診、測(cè)血壓等初步的檢查措施，但未檢查出異常，雖初診醫(yī)生未書寫病志，但該行為并非系導(dǎo)致南哲死亡的直接原因，故被告醫(yī)院并不存在侵權(quán)行為，被告醫(yī)院首診醫(yī)生的檢查、診斷、未書寫病志的行為與南哲的死亡不存在因果關(guān)系，即南哲的死亡原因并非為被告醫(yī)院醫(yī)療行為造成，本案中原告以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛進(jìn)行訴訟事實(shí)和法律依據(jù)均不足，其訴訟請(qǐng)求一審法院不予支持。另外，對(duì)于原告對(duì)死者南哲在被告醫(yī)院長時(shí)間等待治療，未得到及時(shí)救治，導(dǎo)致南哲死亡的主張。經(jīng)庭審查明，首診醫(yī)生對(duì)南哲進(jìn)行檢查、診斷后，到被告醫(yī)院二樓等候治療近40分鐘，原告在庭審中主張被告醫(yī)院門診醫(yī)生在診療時(shí)間擅自離崗，管理存在瑕疵。經(jīng)審查，被告醫(yī)院現(xiàn)有的診療程序?yàn)榛颊邅碓合刃袙焯?hào)，可在急診首診醫(yī)生進(jìn)行基本檢查，再按病情及患者需要到二樓門診科室進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。本案中，南哲到二樓之后僅到部分科室進(jìn)行瞭望，大部分時(shí)間在等候內(nèi)科門診醫(yī)生，對(duì)該部分事實(shí)原、被告均沒有異議。另外，死者也未依據(jù)自身的病情主動(dòng)尋醫(yī)治療，南哲自身對(duì)其損害后果亦存在過錯(cuò)，依據(jù)被告醫(yī)院的陳述的診療程序，被告醫(yī)院在本次事故中存在管理瑕疵，如無導(dǎo)診臺(tái)，患者來醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)對(duì)被告醫(yī)院的診療程序及相關(guān)模式均不清楚。但本案案由為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的構(gòu)成應(yīng)具體一定的要件才能成立，在本案中，被告醫(yī)院的診療行為是否存在過錯(cuò)是承擔(dān)責(zé)任的前提，該部分事實(shí)的認(rèn)定是被告醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的前提條件，被告管理瑕疵并不必然導(dǎo)致南哲的死亡。故死者南哲的繼承人即原告以被告在醫(yī)院長時(shí)間等待治療而未得到及時(shí)救治，導(dǎo)致死亡而進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任的賠償請(qǐng)求不能成立。判決如下：駁回原告金某某、南某2、南某1的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)10546元，由原告金某某、南某2、南某1負(fù)擔(dān)。
本院查明
經(jīng)本院審理查明，2018年5月11日下午，死者南哲到和龍醫(yī)院進(jìn)行就診，一樓急診（門診）醫(yī)生進(jìn)行了測(cè)血壓、心臟聽診等診療行為，后南哲自行上二樓,二樓有內(nèi)科、中醫(yī)內(nèi)科等科室，南哲見內(nèi)科門診醫(yī)生不在，在診室門外走廊等候40分鐘，不久南哲昏倒在地，經(jīng)和龍醫(yī)院搶救無效死亡。南哲死亡后，和龍醫(yī)院向上訴人釋明了尸體解剖的必要性及重要性，并向上訴人出具了尸體解剖協(xié)議書，南某2在家屬代表簽字欄中書寫“不同意”表示不同意進(jìn)行尸體解剖并對(duì)此簽字確認(rèn)。另查明，醫(yī)院的急診（門診）醫(yī)生對(duì)南哲進(jìn)行測(cè)血壓檢查、心臟聽診后，未書寫病志。在一審中上訴人對(duì)和龍醫(yī)院在診療過程中是否存在過錯(cuò)，與南哲的死亡結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系申請(qǐng)鑒定，吉林津科司法鑒定中心以缺少南哲就診時(shí)和龍市人民醫(yī)院門診手冊(cè)、南哲的病歷死因報(bào)告，認(rèn)為鑒定材料不充分，無法進(jìn)行鑒定，將所有材料予以退回。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，本案是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”，該規(guī)定是一般過錯(cuò)責(zé)任原則?；颊咭环秸?qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)舉證證明患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療關(guān)系，就醫(yī)后發(fā)生醫(yī)療損害結(jié)果，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)與損害后果之間存在因果關(guān)系。南哲在和龍醫(yī)院就醫(yī)，上訴人并沒有舉出和龍醫(yī)院診療行為存在過錯(cuò)、與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系的證據(jù)，故應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。關(guān)于上訴人提出的和龍醫(yī)院違反診療規(guī)范沒有書寫門診病歷，應(yīng)當(dāng)適用過錯(cuò)推定的主張，本院認(rèn)為，依照《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料的規(guī)定，直接推定醫(yī)院存有過錯(cuò)，判決承擔(dān)責(zé)任”之規(guī)定，南哲在和龍醫(yī)院就診，急診（門診）醫(yī)生實(shí)施測(cè)血壓、心臟聽診等初步的檢查措施，后南哲自行步行到二樓欲要接受進(jìn)一步檢查,雖然急診（門診）醫(yī)生未書寫病志，但應(yīng)當(dāng)認(rèn)定和龍醫(yī)院對(duì)南哲的檢查、診療行為尚未結(jié)束，該情形亦不符合《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定的法定過錯(cuò)推定的情形。關(guān)于上訴人提出的醫(yī)院在管理上存在過錯(cuò)，導(dǎo)診形同虛設(shè)，機(jī)構(gòu)設(shè)置混亂，醫(yī)生長時(shí)間缺崗，不作為醫(yī)療的主張，本院認(rèn)為，管理上的缺陷并不必然導(dǎo)致患者的死亡，且上訴人放棄尸檢，故無法確定患者確切死亡原因，亦無法確定死亡原因與醫(yī)生缺崗導(dǎo)致延誤診療沒有得到及時(shí)救治有無因果關(guān)系。綜上，上訴人以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛要求醫(yī)院賠償?shù)脑V訟請(qǐng)求，原審不予支持并無不當(dāng)。上訴人的上訴理由不成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
二審裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)10546元，由上訴人南某1、金某某、南某2負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長宋蓮姬
審判員張玉石
審判員咸柱英
裁判日期
二〇一九年四月十七日
書記員
書記員孫健
