案號：（2019）川04民終1054號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-12-11
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人鐘國華、劉芳因與被上訴人攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服四川省攀枝花市東區(qū)人民法院（2017）川0402民初3307號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月10日立案后，依法組成合議庭，于2019年12月2日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人鐘國華及其與劉芳的共同委托訴訟代理人陳高，被上訴人攀枝花市中心醫(yī)院的委托訴訟代理人金德華、張華到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
鐘國華、劉芳上訴請求：1.撤銷一審判決，改判攀枝花市中心醫(yī)院賠償劉芳住院治療所產(chǎn)生的損失，其中醫(yī)療費(fèi)22820.17元、誤工費(fèi)1200元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)640元、陪護(hù)費(fèi)3336.40元、交通費(fèi)300元、精神損害撫慰金123960元；患兒鐘某住院治療及死亡所產(chǎn)生的損失，其中醫(yī)療費(fèi)67981.15元、死亡賠償金664320元、喪葬費(fèi)32358.50元、鑒定費(fèi)9000元。2.本案一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。其事實(shí)和理由如下：一、一審認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，攀枝花市中心醫(yī)院沒有新生兒科醫(yī)生參與患兒的搶救，嚴(yán)重違反《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及診療規(guī)范；二、四川華大司法鑒定所的司法鑒定報(bào)告沒有分析說明，患兒病情危重，喂養(yǎng)不耐受，新生兒科擅自將一直喂養(yǎng)患兒的深度水解奶粉藹爾舒更換為非水解的早產(chǎn)兒奶粉是否是導(dǎo)致患兒消化不良，發(fā)生腹部膨隆并最終不久就發(fā)生死亡的原因；三、鐘國華、劉芳多次提交筆跡鑒定申請，并在多次質(zhì)證中提出筆跡鑒定要求，但一審法院未采納，嚴(yán)重違反法定程序；四、四川華大司法鑒定所是雙方當(dāng)事人搖號確定的，該所無產(chǎn)科、新生兒科專家，不具備產(chǎn)科和新生兒科鑒定資質(zhì)，且鑒定人未依法出庭接受質(zhì)詢，鐘國華、劉芳不認(rèn)可鑒定意見，依法不應(yīng)采納該鑒定意見作為證據(jù)；五、攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員無相關(guān)執(zhí)業(yè)證書，違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)推定攀枝花市中心醫(yī)院存在過錯(cuò)；六、四川華大司法鑒定所的鑒定意見書一直在摘抄文獻(xiàn)，并未對攀枝花市中心醫(yī)院對患兒的治療措施是否符合診療規(guī)范進(jìn)行醫(yī)學(xué)分析，并沒有回答上訴人提出的問題；七、2016年7月2日，做剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，醫(yī)生劉芳、劉秀麗沒有在手術(shù)室，也沒有上班，但上訴人劉芳病歷的剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄上簽署的手術(shù)醫(yī)生姓名卻是劉芳、劉秀麗，故該簽名是偽造的；八、成都蓉城司法鑒定中心因沒有產(chǎn)科專家，不能按委托要求出具鑒定報(bào)告，四川華大司法鑒定所沒有產(chǎn)科、新生兒科專家，因此其出具的鑒定意見應(yīng)無效；九、攀枝花市中心醫(yī)院沒有診斷清楚上訴人劉芳陰道出現(xiàn)血凝塊的原因，對上訴人劉芳陰道流血未用止血針、止血藥等止血措施及時(shí)處理，耽誤了三次止血的最佳時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致上訴人劉芳陰道流血加劇，人為導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)；十、鐘國華未在《住院病人家屬離院責(zé)任書》上簽字，一審法院認(rèn)定屬實(shí)錯(cuò)誤；十一、患兒鐘某在搶救過程中，鐘國華未主動(dòng)提出出院要求；十二、四川華大司法鑒定所未對鐘國華、劉芳提交的《醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定陳述書》中160多項(xiàng)鑒定事項(xiàng)及問題逐一進(jìn)行分析、全部進(jìn)行鑒定，且鑒定人拒不出庭作證，該鑒定意見依法不得作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)；十三、四川華大司法鑒定所采用的鑒定檢材不完整、不合法，該鑒定意見無效；十四、2016年8月2日至21日，攀枝花市中心醫(yī)院未將患兒鐘某的病情告知鐘國華、劉芳；十五、上訴人劉芳與患兒鐘某應(yīng)當(dāng)合并審理；十六、攀枝花市中心醫(yī)院給患兒鐘某輸血錯(cuò)誤；十七、瑕疵病歷不能作為鑒定檢材，故四川華大司法鑒定所出具的鑒定意見無效；十八、攀枝花市中心醫(yī)院存在耽誤治療、醫(yī)療不規(guī)范、新生兒科醫(yī)生未參與搶救、超劑量用藥以及違規(guī)配伍用藥；十九、鐘國華沒有抱離患兒鐘某；二十、攀枝花市中心醫(yī)院采用欺騙手段讓鐘國華簽字，導(dǎo)致上訴人劉芳早產(chǎn)，患兒鐘某在出院前夕離奇死亡，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；二十一、新生兒科病區(qū)是無陪病房、全托管式病區(qū)、患兒住院期間母嬰分離，攀枝花市中心醫(yī)院不允許家長陪伴孩子，患兒鐘某的病情診斷、治療、用藥、喂奶、護(hù)理等全部由醫(yī)生護(hù)士封閉式管理全權(quán)完成，因此，攀枝花市中心醫(yī)院對患兒鐘某的死亡，應(yīng)承擔(dān)不可推卸的賠償責(zé)任；二十二、一審法院遺漏認(rèn)定事項(xiàng)，認(rèn)定事實(shí)不清。
被上訴人辯稱
攀枝花市中心醫(yī)院辯稱，一審判決正確，攀枝花市中心醫(yī)院在診療過程中，符合醫(yī)療規(guī)范和診療常規(guī)，不存在過錯(cuò)。
一審原告訴稱
鐘國華、劉芳向一審法院起訴請求：判令攀枝花市中心醫(yī)院賠償劉芳住院治療所產(chǎn)生的損失：醫(yī)療費(fèi)22820.17元、誤工費(fèi)1200元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)640元、陪護(hù)費(fèi)3336.40元、交通費(fèi)300元、精神損害撫慰金123960元；患兒鐘某住院治療及死亡所產(chǎn)生的損失：醫(yī)療費(fèi)67981.15元、死亡賠償金664320元、喪葬費(fèi)32358.50元、鑒定費(fèi)9000元。事實(shí)和理由：鐘國華、劉芳為夫妻關(guān)系，其與鐘某為父母子女關(guān)系。2016年7月2日，劉芳腹部不適，到云南省華坪縣人民醫(yī)院進(jìn)行了檢查，醫(yī)生告知存在輕微宮縮，建議到上級醫(yī)院保胎治療。鐘國華就陪同妻子劉芳到攀枝花市中心醫(yī)院進(jìn)行保胎治療。攀枝花市中心醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在鐘國華、劉芳還沒有說完患者病情、未問清楚病情的情況下，就用手和棉簽盲目地、反復(fù)地、粗暴地在劉芳子宮里掏，前后粗暴野蠻地檢查宮口及子宮四次，并在劉芳的肚子上使勁地按，野蠻檢查、過度檢查以及違反診療規(guī)程檢查。因醫(yī)務(wù)人員診療操作不當(dāng)，導(dǎo)致孕婦的子宮受到刺激而宮縮加重，引發(fā)孕婦陰道流血。此時(shí)，攀枝花市中心醫(yī)院并未引起高度重視，未對子宮收縮和胎兒心率進(jìn)行監(jiān)測，未采取止血措施及時(shí)治療，未采取更有效的抑制宮縮等措施。攀枝花市中心醫(yī)院沒有循序漸進(jìn)的使用保胎藥；沒有使用利托君而選擇阿托西班抑制早產(chǎn)宮縮；沒有告知替代治療方案且沒有告知各種保胎藥的優(yōu)缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)；沒有診斷孕婦陰道出現(xiàn)血凝塊的原因；沒有對孕婦陰道流血采用止血針、止血藥等止血措施，導(dǎo)致劉芳陰道流血加劇。在沒有充分討論評估孕婦病情、沒有觀察孕婦陰道出血是否為持續(xù)性出血的情況下，攀枝花市中心醫(yī)院就草率地作出“考慮產(chǎn)前出血，為大人生命安全，建議立即終止妊娠”的結(jié)論?？偠灾?，劉芳住院目的就是保胎治療，而攀枝花市中心醫(yī)院在病情診斷、治療、用藥、護(hù)理等方面存在嚴(yán)重的過錯(cuò)，人為導(dǎo)致劉芳早產(chǎn)。在剖宮產(chǎn)手術(shù)前，攀枝花市中心醫(yī)院沒有備血，沒有輸血，沒有復(fù)查血象了解貧血程度，以致手術(shù)中沒有及時(shí)輸血；在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，攀枝花市中心醫(yī)院又沒有安排新生兒科醫(yī)生參與搶救。早產(chǎn)兒鐘某出生時(shí)體重2.6斤，隨即入住新生兒科。住院期間，攀枝花市中心醫(yī)院對鐘某診療、用藥、喂養(yǎng)、護(hù)理等全權(quán)負(fù)責(zé)封閉式進(jìn)行，不允許父母陪護(hù)。鐘某在攀枝花市中心醫(yī)院全封閉式病房住院治療52天，體重由2.6斤增至4.6斤。但在出院前夕，患兒鐘某卻在醫(yī)院突然離奇死亡。對此，攀枝花市中心醫(yī)院未作出任何結(jié)論，未作出明確解釋。攀枝花市中心醫(yī)院的錯(cuò)誤醫(yī)療行為侵害了劉芳的權(quán)益，致鐘某死亡，侵害了鐘某的生命權(quán)，并給劉芳的身體以及鐘國華、劉芳的心理造成了嚴(yán)重傷害，同時(shí)也造成了較大的經(jīng)濟(jì)損失。鐘國華、劉芳認(rèn)為，攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)療行為除上述過錯(cuò)外，主要還存在以下幾個(gè)方面的過錯(cuò)：1.攀枝花市中心醫(yī)院隱匿、偽造、篡改病歷，醫(yī)護(hù)人員存在病歷簽字以及無職業(yè)資質(zhì)問題；2.新生兒科醫(yī)生沒有參與對鐘某的搶救治療，嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及診療規(guī)范的規(guī)定；3.攀枝花市中心醫(yī)院存在錯(cuò)誤的輸血行為，即將鐘某應(yīng)輸入的Ｂ型ＲＨＤ陽性血，輸入了Ｂ型ＲＨＤ陰性血，而且嚴(yán)重超出正常輸血量的標(biāo)準(zhǔn)；4.攀枝花市中心醫(yī)院對鐘某超劑量用藥，如維生素Ｋ的用量是國家規(guī)定的1100倍；5.2016年7月21日～2016年8月21日期間，攀枝花市中心醫(yī)院未對鐘某進(jìn)行Ｘ線、ＣＴ檢查，致鐘某的肺部疾病未得到有效治療；6.攀枝花市中心醫(yī)院對鐘某用藥方面主要存在以下過錯(cuò)：2016年7月10日～2016年8月22日，沒有使用沐舒坦進(jìn)行肺部治療，耽誤治療43天；2016年7月26日～2016年8月21日，沒有使用藥物進(jìn)行XX治療，耽誤治療27天；2016年7月19日～2016年8月21日，對低鈣血癥未用藥進(jìn)行治療，耽誤治療34天；2016年8月1日～2016年8月21日，對消化道出血沒有用藥進(jìn)行治療，耽誤治療21天?？偠灾?，攀枝花市中心醫(yī)院存在耽誤治療、醫(yī)療不規(guī)范、超劑量用藥、違規(guī)配伍用藥以及沒有履行告知義務(wù)等；7.攀枝花市中心醫(yī)院未經(jīng)告知就擅自將深度水解奶粉藹爾舒更換為非水解的早產(chǎn)兒奶粉，導(dǎo)致鐘某消化不良、腹部膨隆，而且未針對此癥進(jìn)行影像學(xué)檢查，沒有對消化道疾病進(jìn)行診斷，最終導(dǎo)致其死亡的嚴(yán)重后果?；純虹娔吃卺t(yī)院死亡，攀枝花市中心醫(yī)院至今仍拒絕出具死亡證明。綜上所述，攀枝花市中心醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，其醫(yī)療過錯(cuò)行為與劉芳早產(chǎn)以及鐘某的死亡有直接因果關(guān)系。因此，攀枝花市中心醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定如下事實(shí)：鐘國華、劉芳為夫妻關(guān)系。2016年7月2日19時(shí)，劉芳懷孕因“停經(jīng)7＋月，陰道流血伴腹痛6﹢小時(shí)”入住攀枝花市中心醫(yī)院。2016年7月2日，攀枝花市中心醫(yī)院對劉芳采取“經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)＋宮腔球囊填塞術(shù)＋左側(cè)輸卵管系膜囊腫切除術(shù)”。手術(shù)病歷記錄：術(shù)前胎心110次／分、規(guī)則；新生兒女，體重1300ｇ，身長38ｃｍ，娩出時(shí)間2016-07-0222:37；胎盤大小16X18X2ｃｍ，重300克，附著宮腔后壁，人工剝離清宮。因術(shù)中檢查胎盤胎膜異常，孕期反復(fù)出血，不排除外感染可能，醫(yī)院建議胎盤送病檢，家屬拒絕。因早產(chǎn)兒、極低出生體重兒，母親產(chǎn)前又出血，妊娠合并貧血，患兒在產(chǎn)時(shí)有重度窒息史，在手術(shù)室經(jīng)新生兒科醫(yī)生積極復(fù)蘇后，建議轉(zhuǎn)新生兒科繼續(xù)搶救治療。2016年07月3日，劉芳之女因“早產(chǎn)窒息復(fù)蘇后，無反應(yīng)2小時(shí)3分”入住攀枝花市中心醫(yī)院新生兒科，病史記載為：患兒系Ｇ3Ｐ2孕29周多4天，因“母親產(chǎn)前流血，早產(chǎn)臨產(chǎn)，瘢痕子宮”，于2016年7月2日22時(shí)37分剖宮產(chǎn)出，胎盤粘連?；純撼錾鬅o反應(yīng)，無呼吸、無心跳，無肌張力，全身發(fā)紺。針對此情況，攀枝花市中心醫(yī)院及時(shí)采取了相應(yīng)的搶救治療措施，并發(fā)出了《病危通知》。次日，攀枝花市中心醫(yī)院就患兒病情、住院管理、遠(yuǎn)期預(yù)后、護(hù)理治療、奶粉喂養(yǎng)等事項(xiàng)，以《告知書》的形式告知患兒家屬，主要內(nèi)容有：1.按國家三級醫(yī)院管理要求，新生兒病區(qū)為全托管式病區(qū)，患兒住院期間的一切治療、護(hù)理、喂養(yǎng)均在病區(qū)內(nèi)完成。因病情需要，患兒住院期間暫時(shí)母嬰分離；2.攀枝花市中心醫(yī)院在患兒住院期間會根據(jù)病情不同，選擇不同的奶粉進(jìn)行人工喂養(yǎng)，對足月患兒喂食足月兒配方奶粉，對早產(chǎn)低體重兒喂食早產(chǎn)兒奶粉，對病情危重喂養(yǎng)不耐受的患兒喂食深度水解乳清蛋白奶粉。目前醫(yī)院提供的奶粉，包括足月兒奶粉、早產(chǎn)兒奶粉、深度水解乳清蛋白奶粉。如果同意使用醫(yī)院科室提供的奶粉，可簽字同意。如果不同意使用醫(yī)院科室提供的奶粉，也可自行外購。在該《告知書》的尾部，鐘國華寫下“同意”并簽名。期間，攀枝花市中心醫(yī)院對患兒鐘某相關(guān)病情、醫(yī)療措施以及采取的特殊治療措施等履行了告知義務(wù)并與患者家屬進(jìn)行溝通；鐘國華在《輸注血液／血液制品知情同意書》《新生兒科特殊治療知情同意書》《住院病人家屬離院責(zé)任書》《醫(yī)患溝通記錄表》等均寫有“同意”、“了解病情”、“以充分了解病情”等字樣并簽字或者直接簽名。針對患兒鐘某十分危重的病情，攀枝花市中心醫(yī)院曾向患兒家屬先后數(shù)次發(fā)出《病危通知》。2016年8月22日，攀枝花市中心醫(yī)院再次向患兒家屬發(fā)出了《病危通知》，其主要載明：“診斷：1.新生兒透明膜?。?.新生兒窒息（重度）；3.新生兒肺；4.新生兒呼吸衰竭；5.早產(chǎn)適于胎齡兒；6.極低出生體重兒；7.酸中毒；8.缺氧缺血性心肌損傷；9.低蛋白血癥；10.新生兒硬腫癥；11.低鈣血癥；12.新生兒高膽紅素血癥；13.新生兒貧血；14.凝血功能異常；15.消化道出血；16.支氣管肺發(fā)育不良；17.早產(chǎn)兒腦損傷18.卵圓孔未閉19.房間隔缺損目前患者病情危重，有死亡風(fēng)險(xiǎn)，院方正竭力搶救，但由于當(dāng)今醫(yī)學(xué)尚有一定局限性，疾病過程千差萬別，治療效果存在個(gè)體差異，因此患者疾病的發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸難以預(yù)料，搶救不一定能成功。醫(yī)生已經(jīng)用通俗易懂的語言向患者家屬詳細(xì)交代了病情，如：疾病的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性、治療效果及有可能出現(xiàn)的種種不良預(yù)后等。希望您能理解并積極配合院方的救治工作。如家屬（或患者）或代理人已知情，并同意，請簽字：鐘國華父女10時(shí)30分醫(yī)生簽字：楊榮平2016年8月22日”。同日,患兒鐘某在搶救過程中，鐘國華主動(dòng)提出出院要求，并在《新生兒病區(qū)自動(dòng)出院知情書》上寫明：“了解病情，放棄一切搶救和治療，要求出院，后果自負(fù)。2016.8.22.12點(diǎn)20分”。該知情書還載明：“需繼續(xù)住院治療／進(jìn)一步檢查明確診斷。主管醫(yī)師已向我們詳細(xì)交代，現(xiàn)在出院不利于患兒的治療，可能發(fā)生病情惡化／影響進(jìn)一步診斷。經(jīng)我們充分考慮后表示理解。自動(dòng)出院后發(fā)生的一切后果由我們自己負(fù)責(zé)，與院方無關(guān)。主管醫(yī)師簽字：楊榮平患兒家屬／監(jiān)護(hù)人簽字：鐘國華與患兒關(guān)系：父女2016年8月22日?！蓖?，鐘國華簽字的《新生兒科出院查對交接記錄單》主要載明：“1.家屬已辦理出院……。2.患兒家屬出示身份證，憑出院證明書、住院費(fèi)用結(jié)賬單與責(zé)任護(hù)士一起查對患兒的手記、腳記、性別及床頭卡，均顯示患兒信息為姓名：劉芳之女住院號：215155床號：24性別：女3.醫(yī)生護(hù)士與患兒家屬同時(shí)查對寶寶全身皮膚無破損、無硬結(jié)、無臀紅、尿布疹輸液部位完好?！閷覍伲ㄧ妵A）身份證號碼：5332231976XXXXXXXX查對家屬確認(rèn)以上登記信息真實(shí)并簽名按手?。虹妵A（簽字）與患兒關(guān)系：父女查對護(hù)士簽字：李露抱離新生兒時(shí)間：2016年8月22日13時(shí)32分”。云南省華坪縣中心鎮(zhèn)竹屏社區(qū)居民委員會于2017年8月11日出具了一份《證明》，其上主要內(nèi)容為：“茲有中心鎮(zhèn)竹屏社社區(qū)中心巷102號附2號居民鐘某，女，彝族，2016年7月2日生，身份證號碼：5307232016XXXXXXXX；該居民于2016年8月22日逝世?！痹颇鲜∪A坪縣公安局中心派出所出具的《戶口注銷證明》，其上主要載明：“我轄區(qū)原居民：鐘某，女性，民族：彝族，出生日期：2016年7月2日，公民身份號碼：5307232016XXXXXXXX，戶籍登記地址：云南省麗江市華坪縣附2號，因死亡于2017年8月18日辦理注銷手續(xù)。”鐘國華、劉芳認(rèn)為，攀枝花市中心醫(yī)院錯(cuò)誤醫(yī)療行為致患兒鐘某在醫(yī)院突然離奇死亡，給鐘國華、劉芳造成了嚴(yán)重心理傷害和重大經(jīng)濟(jì)損失，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。由此，因賠償問題釀成糾紛。
一審審理的過程中，鐘國華、劉芳于2017年8月8日提出對攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行司法鑒定申請；于2018年3月1日又提出對住院病歷醫(yī)務(wù)人員劉芳、劉秀麗、劉琴等人筆跡進(jìn)行司法鑒定。最終，鐘國華、劉芳選擇了對攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行司法鑒定。一審法院依照法定程序?qū)?yīng)移送鑒定的住院病歷等資料組織本案當(dāng)事人雙方進(jìn)行了質(zhì)證，雙方當(dāng)事人均認(rèn)可、同意住院病歷等資料作為司法鑒定的送檢材料。在選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)時(shí)，一審法院技術(shù)室工作人員嚴(yán)格依照程序，組織當(dāng)事人隨機(jī)選擇并確定鑒定機(jī)構(gòu)：第一次選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的情況。雙方當(dāng)事人依照司法鑒定程序首次選定司法鑒定機(jī)構(gòu)為成都市聯(lián)合司法鑒定中心，一審法院將經(jīng)過質(zhì)證的住院病歷等鑒定資料移送司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。但在此鑒定期間，鐘國華以成都市聯(lián)合司法鑒定中心負(fù)面新聞多、被舉報(bào)多，被四川司法廳通報(bào)和處罰過等理由阻卻鑒定程序正常進(jìn)行。鑒于此，成都市聯(lián)合司法鑒定中心于2018年4月28日終止鑒定并將送件資料退回一審法院；第二次，雙方當(dāng)事人依照司法鑒定程序再次選擇了一家司法鑒定機(jī)構(gòu)——即成都蓉城司法鑒定中心，但該鑒定機(jī)構(gòu)以不具備鑒定條件為由于2018年7月16日將鑒定材料退回；第三次，雙方當(dāng)事人依照司法程序又一次選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)時(shí)，攀枝花市中心醫(yī)院提出可讓鐘國華在所有具有司法鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)名冊上自由選擇鑒定機(jī)構(gòu)，無論選擇那一家鑒定機(jī)構(gòu)，均予以認(rèn)可。最終，鐘國華選擇了四川華大司法鑒定所，并交納了鑒定費(fèi)用9000元。2018年7月23日，一審法院經(jīng)申請委托四川華大司法鑒定所對鐘國華、劉芳明確要求的鑒定事項(xiàng)進(jìn)行鑒定，即攀枝花市中心醫(yī)院對劉芳及其女鐘某的診療行為是否存在過錯(cuò)，如果存在過錯(cuò)，過錯(cuò)參與度是多少攀枝花市中心醫(yī)院是否盡到了告知義務(wù)鑒定期間，鐘國華、劉芳又提出了經(jīng)質(zhì)證的住院病歷等鑒定資料存在隱匿、偽造、篡改等問題，同時(shí)多次提出申請要求對病歷資料真實(shí)性、完整性以及醫(yī)務(wù)人員簽字的筆跡進(jìn)行鑒定。2019年5月28日，四川華大司法鑒定所作出華大司鑒所〔2019〕臨鑒字第948號《四川華大司法鑒定所法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見書》（以下簡稱：《鑒定意見書》）。針對患兒鐘某高危新生兒、早產(chǎn)兒、新生兒病情等，該《鑒定意見書》經(jīng)審查認(rèn)為：“……醫(yī)院給予重癥監(jiān)護(hù)、特級護(hù)理、生命體征檢測，血糖、膽紅素檢測，血?dú)夥治?血常規(guī)+凝血+肝腎功+胸片等檢測，中心靜脈置管及動(dòng)靜脈置管，肺表面活性劑，抗感染，輔助呼吸、清理呼吸道、機(jī)械輔助排痰、吸痰，藥物排痰氧飽和度檢測，抑酸護(hù)胃，糾酸、糾正貧血，止血，興奮呼吸中樞，改善循環(huán)，氨基酸及脂肪乳腸外營養(yǎng)、深度水解奶粉及早產(chǎn)兒奶粉喂養(yǎng)并根據(jù)情況調(diào)整喂養(yǎng)量、藍(lán)光照射等一系列對癥支持治療符合診療常規(guī)?！贬槍︻^孢哌酮舒巴坦鈉、維生素K1、葡萄糖酸鈣等用藥情況，該《鑒定意見書》經(jīng)審查認(rèn)為：“根據(jù)《中華人民共和國藥典—臨床用藥須知》新生兒及兒童用藥，結(jié)合攀枝花市中心醫(yī)院長期、臨時(shí)醫(yī)囑單顯示的用藥劑量、途徑等，及患兒病程期間的病情變化，醫(yī)院給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、維生素K1、葡萄糖酸鈣、酚磺乙胺、氨茶堿、氨溴索、西咪替丁、乳酸紅霉素等藥物并根據(jù)患兒病情變化調(diào)整劑量、用藥途徑等處理符合診療規(guī)范，且無配伍禁忌、超量超范圍使用情況?！贬槍︶t(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行了告知義務(wù)，該《鑒定意見書》經(jīng)審查認(rèn)為：“根據(jù)目前送檢材料，有劉芳及其子的病情告知，醫(yī)患溝通記錄表，醋酸阿托西班同意書，麻醉及手術(shù)同意書，病危通知書，新生兒病區(qū)入院/自動(dòng)出院知情書，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房/早產(chǎn)兒病情與治療同意書（包括呼吸支持、輸血及血制品、特殊用藥如鈣劑、高級抗生素、靜脈營養(yǎng)支持等），侵入性護(hù)理技術(shù)操作侄倆風(fēng)險(xiǎn)及知情同意書（包括靜脈留置針、PICC、藥物過敏試驗(yàn)、血標(biāo)本采集、留置胃管、吸痰、灌腸、各種注射等），新生兒科靜脈注射特殊藥物（氨基酸、脂肪乳等）同意書，住院新生兒靜脈用藥同意書，高危新生兒用藥同意書，呼吸機(jī)應(yīng)用同意書，外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管記錄，輸注血液/血液制品知情同意書，新生兒科特殊治療（包括氣管插管、肺泡表面活性物質(zhì)等）知情同意書等告知記錄和患者及家屬簽字記錄?！痹摗惰b定意見書》的最后鑒定意見為：“1.根據(jù)送檢資料，在劉芳入院時(shí)陰道流血量不大而同時(shí)存在宮縮的情況下先予以促胎肺成熟、抑制宮縮以盡量延長孕周，在陰道出血量持續(xù)增加有可能失血、休克影響母體生命安全而同時(shí)早產(chǎn)征象有頭手復(fù)合先露、臍帶脫垂等危及胎兒安危情況時(shí)，醫(yī)院在極短時(shí)間內(nèi)采取全麻下急診剖宮產(chǎn)以及對產(chǎn)后出血的相應(yīng)處理符合診療常規(guī)。2.根據(jù)劉芳之子出生后的病情變化，醫(yī)院給予新生兒窒息復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)、特級護(hù)理、輔助通氣、清理呼吸道、機(jī)械輔助排痰、吸氧、檢測生命體征、監(jiān)測血糖及膽紅素、血常規(guī)、肝腎功，藥物排痰、肺表面活性劑、藍(lán)光照射、抑酸護(hù)胃、抗感染、調(diào)理腸道菌群、糾正酸堿失衡、糾正低鈣、輸血輸液、氨基酸及脂肪乳營養(yǎng)支持、深度水解奶粉及早產(chǎn)兒奶粉喂養(yǎng)并根據(jù)患兒情況調(diào)整喂養(yǎng)量等處理符合診療常規(guī)。劉芳之子在前述對癥支持治療基礎(chǔ)上仍出現(xiàn)多次呼吸暫停，氧飽和度及心律下降，呼吸欠規(guī)則，吃奶時(shí)氧飽和度下降等病情的進(jìn)展惡化，符合極低體重早產(chǎn)兒各器官臟器發(fā)育及功能不全、新生兒肺透明膜病、新生兒重度窒息及相關(guān)合并癥所致?！贬槍υ摗惰b定意見書》，鐘國華、劉芳認(rèn)為該鑒定結(jié)論缺乏鑒定依據(jù)、鑒定人員無資質(zhì)、鑒定人員簽名非本人所簽，同時(shí)提出質(zhì)詢問題并要求鑒定人員出庭接受質(zhì)詢、要求撤銷《鑒定意見書》。
一審法院還查明，攀枝花市中心醫(yī)院新生兒科住院病歷存在以下問題：（一）2016年7月22日18時(shí)15分《新生兒護(hù)理記錄單（2）》輸入的血型記載內(nèi)容為：“‘B’型RH（-）新鮮冰凍血漿”，輸入液量為28ml。但與此同時(shí)，當(dāng)日相關(guān)病歷記載，即1.《臨時(shí)醫(yī)囑單》載明：“新鮮冰凍血漿（B型RHD陽性，8ml/h，28百/0.28靜脈輸血ST”。2.《攀枝花市中心醫(yī)院輸血科配血報(bào)告單》載明的血型為B型，RH（D）為陽性，血液品種為新鮮冰凍血漿，血量為70ml，配型結(jié)果為同型；“復(fù)檢血型：正定型：B型RH（D）：陽性反定型：B型不規(guī)則抗體篩選實(shí)驗(yàn)結(jié)果：陰性；……發(fā)血時(shí)間：2016年7月22日17:12:26”。3.2016年7月22日18時(shí)15分，病歷中《新生兒病室護(hù)理記錄單（1）》載明：“病情及護(hù)理措施：楊榮平醫(yī)生和趙陽護(hù)士、彭座璇護(hù)士三人攜病歷至床旁核對無誤后予B型RHD陽性新鮮冰凍血漿28ml泵入8ml/小時(shí)。4.2016年7月22日《病程記錄》載明：“患者姓名：劉芳之女性別：女年齡：2天3小時(shí)血型：B型RH（D）：陽性﹙+﹚輸血指證：……患兒為早產(chǎn)兒，極低出生體重兒，目前患兒有消化道出血，感染重，今日復(fù)查凝血功能凝血四項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間：89.2秒↑；予以輸注新鮮冰凍血漿改善凝血功能及加強(qiáng)抗感染。輸血過程：血漿由血庫領(lǐng)回后由楊榮平醫(yī)師、趙楊護(hù)士核對輸血者姓名、性別、床號、住院號、年齡、血型、血袋號及輸血種類及配血結(jié)果等輸血信息無誤后由楊榮平醫(yī)師開出醫(yī)囑，由楊榮平醫(yī)師、趙楊護(hù)師及彭座璇護(hù)士攜帶病歷到床旁核對輸血信息無誤后予以B型、RhD陽性新鮮冰凍血漿28ml靜脈輸注，每小時(shí)8ml，血袋號：0230815021358，采血時(shí)間：2016年03月09日，失效期：2017年03月09日，于2016年07月22日21︰50輸注完畢，輸注過程中彭文主治醫(yī)師多次床旁查看患兒，輸注過程順利，患兒無不良反應(yīng)”。5.患兒其他相關(guān)病歷資料，均顯示輸入的血型為B型RHD陽性。（二）患兒病歷第三頁，即病歷中醫(yī)院管理附頁載明：手術(shù)開始時(shí)間為：“2016-08-2223︰27”。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，劉芳生育一女鐘某，并在攀枝花市中心醫(yī)院住院治療。因此，雙方之間存在醫(yī)患關(guān)系。攀枝花市中心醫(yī)院對劉芳及其女鐘某的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、是否存在因果關(guān)系以及是否應(yīng)予賠償?shù)葐栴}，雙方各執(zhí)己見以致釀成民事糾紛。針對引發(fā)當(dāng)事人雙方糾紛的問題，本案應(yīng)厘清以下事實(shí)，并逐一作出評判：一、作為賠償權(quán)利人，鐘國華、劉芳是否可以在本案中既要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對劉芳住院治療所產(chǎn)生的損失進(jìn)行賠償，又要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其女鐘某住院治療、死亡所產(chǎn)生的損失進(jìn)行賠償?shù)葐栴}二、攀枝花市中心醫(yī)院是否存在隱匿、偽造、篡改病歷以及醫(yī)務(wù)人員無職業(yè)資質(zhì)且簽字非本人所簽等問題三、華大司鑒所〔2019〕臨鑒字第948號《鑒定意見書》是否存在缺乏鑒定依據(jù)、鑒定人員無資質(zhì)、鑒定人員非本人簽名以及該《鑒定意見書》是否應(yīng)予撤銷且需重新鑒定等問題本案鑒定人員出庭接受質(zhì)詢的問題四、攀枝花市中心醫(yī)院是否履行告知義務(wù)，對患兒鐘某的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)以及是否應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任等問題
一、作為賠償權(quán)利人，鐘國華、劉芳是否可以在本案中既要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對劉芳住院治療所產(chǎn)生的損失進(jìn)行賠償，又要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其女鐘某住院治療、死亡所產(chǎn)生的損失進(jìn)行賠償?shù)葐栴}。
鐘國華、劉芳要求對劉芳住院治療所產(chǎn)生損失的予以賠償，同時(shí)在本案中又要求對其女鐘某住院治療及死亡所產(chǎn)生損失予以賠償，缺乏法律依據(jù)。首先，賠償主體不同。原告劉芳住院治療所產(chǎn)生的損失，主張賠償?shù)臋?quán)利人只能是劉芳本人而不存在其他賠償權(quán)利人；患兒鐘某住院治療及死亡所產(chǎn)生的損失，主張賠償?shù)臋?quán)利人是其父母，即鐘國華、劉芳；其次，案件事實(shí)不同。劉芳住院治療的客觀事實(shí)與其女住院治療的客觀事實(shí)雖有關(guān)聯(lián)，但屬完全不同的住院治療情況：首次，劉芳入住產(chǎn)科搶救治療、手術(shù)剖宮、娩出胎兒等；患兒鐘某出生后因病情危重，即入住新生兒科住院治療、托管喂養(yǎng)、持續(xù)搶救等；其次，劉芳及其女鐘某住院時(shí)間、入住病區(qū)、醫(yī)療方案、用藥情況、搶救措施等均不相同；再次，賠償項(xiàng)目及金額不同。劉芳可主張其住院治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等賠償項(xiàng)目；鐘國華、劉芳主張患兒鐘某住院治療及死亡所產(chǎn)生的損失，除醫(yī)療費(fèi)等部分費(fèi)用外，還應(yīng)包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金等單獨(dú)的賠償項(xiàng)目。二者即便是賠償項(xiàng)目相同，賠償金額也不同。因此，賠償權(quán)利人主張劉芳住院治療所產(chǎn)生損失的賠償案，與賠償權(quán)利人主張患兒鐘某住院治療及死亡所產(chǎn)生損失的賠償案，本質(zhì)是法律關(guān)系相同，但在賠償主體、案件事實(shí)、賠償項(xiàng)目及賠償金額等方面均不相同的民事賠償案件。因此，該二案應(yīng)分別處理。本案中，鐘國華、劉芳作為賠償權(quán)利人既已主張患兒鐘某住院治療及死亡所產(chǎn)生損失，那么劉芳主張其住院治療所產(chǎn)生損失則應(yīng)另案進(jìn)行處理，而不宜在本案中一并處理。需要說明的是：劉芳雖然于2018年6月20日就其在本案中主張的全部事實(shí)、理由及訴訟請求另案[案號：（2018）川0402民初2256號]提起了訴訟，但因其對在先起訴的本案未撤訴的情形下又另案提起了訴訟，不符合相關(guān)法律規(guī)定。因此，本院于2018年6月20日依法裁定駁回了劉芳（2018）川0402民初2256號案的起訴。
二、攀枝花市中心醫(yī)院是否存在隱匿、偽造、篡改病歷以及醫(yī)務(wù)人員無職業(yè)資質(zhì)且簽字非本人所簽等問題。
1.鐘國華、劉芳在案件審理過程中多次主張住院病歷存在隱匿、篡改、偽造等問題。當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。本案中，鐘國華、劉芳提出攀枝花市中心醫(yī)院存在隱匿、篡改、偽造病歷問題等訴訟主張，缺乏事實(shí)依據(jù)，且與其訴訟行為相矛盾。鐘國華、劉芳既然經(jīng)慎重考慮選擇了醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，且同意向司法鑒定機(jī)構(gòu)移送經(jīng)本案當(dāng)事人雙方質(zhì)證認(rèn)可的病歷等鑒定資料，并交納了司法鑒定費(fèi)用。鐘國華、劉芳的鑒定行為，就意味著案涉病歷資料能夠作為本案鑒定的依據(jù)，真實(shí)可信。但在鑒定期間，鐘國華、劉芳卻又要求對病歷資料真實(shí)性、完整性以及醫(yī)務(wù)人員的筆跡進(jìn)行司法鑒定，意圖否定作為鑒定依據(jù)的病歷資料的真實(shí)性。由此可見，鐘國華、劉芳在本案訴訟過程中前后不一致，行為反復(fù)且相互矛盾。概而言之，鐘國華、劉芳提出攀枝花市中心醫(yī)院隱匿、篡改、偽造病歷等訴訟主張，缺乏事實(shí)依據(jù)，且與其訴訟行為相矛盾，依法應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。
2.鐘國華、劉芳主張醫(yī)務(wù)人員無職業(yè)資質(zhì)且部分醫(yī)務(wù)人員的簽字存在偽造問題。鐘國華、劉芳提出的該項(xiàng)主張，并據(jù)此提出對醫(yī)務(wù)人員的簽字筆跡進(jìn)行司法鑒定的主張，缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。首先，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中所形成的病歷，應(yīng)當(dāng)是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的。病歷是按照規(guī)定的內(nèi)容書寫的，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。醫(yī)務(wù)人員簽名，一般來講無須進(jìn)行筆跡鑒定，除非相關(guān)醫(yī)務(wù)人員直接否認(rèn)其簽名，否認(rèn)已形成病歷的真實(shí)性，進(jìn)而否認(rèn)所實(shí)施的醫(yī)療行為。然而，本案事實(shí)是：案涉主要醫(yī)務(wù)人員在出庭作證時(shí)，均認(rèn)可病歷上簽字筆跡為本人親筆所簽或?yàn)楸救祟A(yù)留認(rèn)可的電子簽章，也認(rèn)可所參與實(shí)施的醫(yī)療行為，更認(rèn)可相關(guān)住院病歷的客觀真實(shí)性。需要說明的是，如果醫(yī)務(wù)人員存在未按規(guī)定在病歷上簽字的問題，患方提出的異議雖然成立，但不能據(jù)此簡單地否認(rèn)相關(guān)病歷的真實(shí)性，更不能認(rèn)定該行為與醫(yī)療損害后果存在直接因果關(guān)系。也就是說，如果醫(yī)療行為本身并不存在問題，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)只應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的管理責(zé)任；如果醫(yī)療行為存在問題并對患者造成了損害，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任，而病歷中所存在的問題將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)加大、責(zé)任比例增加。鑒于此，一審法院對鐘國華、劉芳提出醫(yī)務(wù)人員無職業(yè)資質(zhì)且部分醫(yī)務(wù)人員的簽字存在偽造等訴訟主張均不予支持。
3.鐘國華、劉芳提出要對攀枝花市中心醫(yī)院五十多位醫(yī)護(hù)人員職業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查的問題。鐘國華、劉芳提出該問題不恰當(dāng)、不合理，且超出了案件審理的范圍。首先，患者住院治療，其主治醫(yī)生、主要護(hù)理人員是確定的且數(shù)量有限。鐘國華、劉芳起初提出了要求對醫(yī)院一百多位醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查，后來又變更申請即要求對醫(yī)院五十多位醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審查。此項(xiàng)請求，明顯超出了個(gè)案司法審查范圍的合理要求；其次，如果醫(yī)護(hù)人員職業(yè)資質(zhì)普遍存在無證行醫(yī)問題，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等規(guī)定，鐘國華、劉芳完全可要求醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)職業(yè)資質(zhì)問題進(jìn)行處理，而不應(yīng)將司法機(jī)關(guān)在案件審理過程中對個(gè)案的司法審查與衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的全面行政管理職責(zé)相混同；再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員雖然尚未取得相關(guān)職業(yè)資質(zhì)，但經(jīng)批準(zhǔn)仍可從事醫(yī)療法律法規(guī)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療活動(dòng)。本案在審理過程中，案涉主要醫(yī)務(wù)人員在出庭作證時(shí)均出示了職業(yè)資質(zhì)證書，屬正當(dāng)合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)，需要說明的是：即便是個(gè)別醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)資質(zhì)經(jīng)審查存在問題，也不能據(jù)此簡單否認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，更不能據(jù)此認(rèn)定該問題與損害后果存在直接因果關(guān)系。也就是說，如果醫(yī)療行為本身并不存在問題，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)只應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的管理責(zé)任；如果醫(yī)護(hù)人員職業(yè)資質(zhì)存在問題且對患者造成了損害，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任，而醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)問題將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)加大、責(zé)任承擔(dān)比例增加。同時(shí)，人民法院通過對案件的審理，可對發(fā)現(xiàn)存在的問題以司法建議等形式要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、進(jìn)行整改，并建議衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督管理，以提高本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平。
綜上，鐘國華、劉芳提出攀枝花市中心醫(yī)院存在隱匿、篡改、偽造病歷問題等訴訟主張，缺乏事實(shí)依據(jù)，一審法院不予支持；同時(shí)，一審法院對鐘國華、劉芳已選擇醫(yī)療行為過錯(cuò)司法鑒定的情形下，又提出對病歷資料真實(shí)性、完整性以及醫(yī)務(wù)人員簽字筆跡進(jìn)行司法鑒定的主張也不予支持。
三、華大司鑒所〔2019〕臨鑒字第948號《鑒定意見書》是否存在缺乏鑒定依據(jù)、鑒定人員無資質(zhì)、鑒定人員非本人簽名以及該《鑒定意見書》是否應(yīng)予撤銷且需重新鑒定等問題；本案鑒定人員出庭接受質(zhì)詢的問題。
針對上述問題，鐘國華、劉芳不服司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見并申請重新鑒定。2018年4月12日至2018年7月26日期間，本案司法鑒定過程如前所述，一審法院經(jīng)申請三次委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。最終，鐘國華、劉芳在攀枝花市中心醫(yī)院不持異議的情況下選擇了四川華大司法鑒定所為本案進(jìn)行司法鑒定，并交納了相關(guān)鑒定費(fèi)用。2019年5月28日，四川華大司法鑒定所作出華大司鑒所〔2019〕臨鑒字第948號《鑒定意見書》。鐘國華、劉芳對該鑒定意見不服，提出鑒定人員不具有鑒定資質(zhì)、鑒定人員簽名非本人所簽，且鑒定缺乏依據(jù)。對此具體問題，審查如下：
1.鐘國華、劉芳提出鑒定人員不具有鑒定資質(zhì)以及鑒定人員簽名非本人所簽等問題。針對該問題，四川華大司法鑒定所作出的《關(guān)于“劉芳及其子”一案出庭質(zhì)詢回函》（以下簡稱《質(zhì)詢回函》）認(rèn)為：“華大司鑒所〔2019〕臨鑒字第948號司法鑒定意見書落款處鑒定人簽字部分，均系鑒定人李某1、徐某、劉某手寫簽字，三位鑒定人的執(zhí)業(yè)范圍為法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)病理鑒定，在鑒定過程中關(guān)于專科問題進(jìn)行了專家咨詢，符合《司法鑒定程序通則》相關(guān)規(guī)定?！辩妵A、劉芳提出鑒定人員不具有鑒定資質(zhì)、鑒定人員簽名非本人所簽等訴訟主張，除其本人陳述外并未提交其他相關(guān)證據(jù)予以證明。對此，鐘國華、劉芳應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
2.鐘國華、劉芳提出鑒定結(jié)論依據(jù)不足以及鑒定人員應(yīng)出庭接受質(zhì)詢等問題。針對所提出鑒定結(jié)論依據(jù)不足的問題，該《質(zhì)詢回函》認(rèn)為：“原告方提供的陳述意見書中提及醫(yī)院存在一百六十項(xiàng)過錯(cuò)，經(jīng)我所鑒定人審閱、核對，其中相當(dāng)部分的表述存在重復(fù)，故鑒定意見書中對關(guān)鍵問題進(jìn)行了統(tǒng)一、簡潔的解釋和說明，詳見鑒定意見書。”針對鑒定人員出庭接受質(zhì)詢的問題，四川華大司法鑒定所《質(zhì)詢回函》進(jìn)行了說明：“……因路途遙遠(yuǎn)、時(shí)間緊迫、工作繁忙，該案鑒定人無法準(zhǔn)確到庭，經(jīng)與法院溝通后，決定以書面形式回復(fù)相關(guān)方提出的質(zhì)詢意見……”一審法院認(rèn)為，四川華大司法鑒定所作出華大司鑒所〔2019〕臨鑒字第948號《鑒定意見書》《質(zhì)詢回函》，符合事實(shí)，依法應(yīng)予采信。鐘國華、劉芳申請重新鑒定的主張，缺乏充分的事實(shí)依據(jù)，不應(yīng)支持。與此同時(shí)，四川華大司法鑒定所《質(zhì)詢回函》說明了鑒定人員“因路途遙遠(yuǎn)、時(shí)間緊迫、工作繁忙，該案鑒定人無法準(zhǔn)確到庭”而書面回復(fù)鐘國華、劉芳提出的全部質(zhì)詢意見，未違反相關(guān)法律規(guī)定。
3.鐘國華、劉芳提出要求撤銷四川華大司法鑒定所作出的華大司鑒所〔2019〕臨鑒字第948號《鑒定意見書》的問題。在醫(yī)患糾紛案件中，司法鑒定意見雖然很重要，且往往是定案的主要依據(jù)。但是，司法鑒定意見也只是證據(jù)的一種形式。如果鑒定意見存在瑕疵，可依法通過補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法加以解決；如果經(jīng)審查該證據(jù)缺乏應(yīng)有的證明力，人民法院可依法不予采信，而不存在所謂撤銷司法鑒定的問題。一審法院認(rèn)為，鐘國華、劉芳提出要求撤銷華大司鑒所〔2019〕臨鑒字第948號《鑒定意見書》并申請重新進(jìn)行司法鑒定等主張，缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，不應(yīng)支持。
四、攀枝花市中心醫(yī)院是否履行告知義務(wù)，對患兒鐘某的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)以及是否應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任等問題。
1.攀枝花市中心醫(yī)院是否履行告知義務(wù)的問題?；颊咧闄?quán)是患者一方的法定權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反此項(xiàng)義務(wù)，并對患者造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。本案中，攀枝花市中心醫(yī)院對患兒鐘某住院管理、護(hù)理喂養(yǎng)、治療搶救及醫(yī)療措施，需要特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等均履行了充分的告知義務(wù)；作為患者家屬，鐘國華也在醫(yī)院《告知書》《輸注血液/血液制品知情同意書》《新生兒科特殊治療知情同意書》《住院病人家屬離院責(zé)任書》《醫(yī)患溝通記錄表》上寫有“同意”、“了解病情”、“以充分了解病情”等字樣并簽字或者直接簽名。鐘國華、劉芳提出攀枝花市中心醫(yī)院未履行告知義務(wù)的主張，缺乏事實(shí)依據(jù)。
2.攀枝花市中心醫(yī)院病歷存在錯(cuò)誤的問題：問題之一，《新生兒護(hù)理記錄單（2）》記載的“‘B’型RH（-）新鮮冰凍血漿”，明顯錯(cuò)誤且與客觀事實(shí)不符?！啊瓸’型RH（-）新鮮冰凍血漿”錯(cuò)誤記錄僅此一處，綜合對輸血醫(yī)囑、配血報(bào)告單、病程記錄以及病室護(hù)理記錄單等多份無問題病歷進(jìn)行審查，能夠印證該錯(cuò)誤記錄僅此一處，屬一般瑕疵；根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，即《中華輸血學(xué)》第二編第二節(jié)相容型輸血的原則（2017年11月第一版第一次印刷第275頁）：“……RhD（+）患者的紅細(xì)胞帶D抗原，一般情況不會產(chǎn)生抗-D。RhD（-）供者的紅細(xì)胞不帶D抗原。把RhD（-）紅細(xì)胞輸給RhD（+）患者，雖然是異型輸血，但是安全。反之，把RhD（+）紅細(xì)胞輸給RhD（-）患者，則不一定安全，是否安全取決于患者體內(nèi)有無抗-D。還要指出的是，至今沒有發(fā)現(xiàn)“抗RhD（-）抗體”。簡而言之，對于任何血型系統(tǒng)，異型輸血時(shí)都遵循的規(guī)律是：供者紅細(xì)胞無某種抗原，患者有某種抗原，輸血安全；供者紅細(xì)胞有某種抗原，患者無某種抗原，輸血不一定安全（是否安全取決于患者有無針對該抗原的抗體）。……”根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)知識，人體ABO血型有：A型、B型、O型、AB型四種。凡人體血液紅細(xì)胞含D抗原（又稱Rh抗原），就是Rh陽性，否則為Rh陰性。所以，A型、B型、O型、AB型四種血型的人，又被劃分為Rh陽性和Rh陰性兩種，因Rh陰性血十分稀有，又被俗稱為“熊貓血”。我國99%以上的人Rh血型者屬陽性，Rh陽性患者是可以接受ABO血型同型的Rh陰性血的，不會發(fā)生任何問題。由于Rh陰性血源珍貴，血站是不會給Rh陽性的患者發(fā)Rh陰性血的，否則是對Rh陰性“熊貓血”的浪費(fèi)。需要說明的是由于Rh陰性血源珍貴，其價(jià)格遠(yuǎn)比Rh陽性血貴。鐘國華、劉芳未提交證據(jù)證明患兒實(shí)際輸入了Rh陰性“熊貓血”，且是按該Rh陰性“熊貓血”繳納了輸血費(fèi)用；鐘國華、劉芳也未提交相關(guān)證據(jù)證明患兒鐘某因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸血行為而造成了嚴(yán)重?fù)p害后果；《臨時(shí)醫(yī)囑單》上載明：“新鮮冰凍血漿（B型RHD陽性，8ml/h，28百/0.28靜脈輸血ST”。鐘國華、劉芳據(jù)此認(rèn)為，醫(yī)院超量輸血達(dá)到28百毫升量，顯然屬于錯(cuò)誤理解、錯(cuò)誤解讀。案涉病歷雖存在上述血型錯(cuò)誤記錄的瑕疵，但該錯(cuò)誤記錄與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際醫(yī)療行為并不相符，不能據(jù)此而否定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整個(gè)醫(yī)療行為；問題之二，患兒病歷的第三頁，即病歷中醫(yī)院管理附頁載明：手術(shù)開始時(shí)間為：“2016-08-2223︰27”。該附頁記載明顯錯(cuò)誤，且與客觀事實(shí)不符。首先，患者病歷附頁是患者出院、整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)終止后，醫(yī)務(wù)人員在辦理出院病歷時(shí)填寫的整個(gè)醫(yī)療過程回顧性總結(jié)，而非患者住院治療過程中實(shí)際醫(yī)療行為的記錄；其次，此處錯(cuò)誤的記載并無其他相關(guān)病歷記錄印證，顯屬筆誤，且與鐘國華書寫“了解病情，放棄一切搶救和治療，要求出院，后果自負(fù)。2016.8.22.12點(diǎn)20分”的事實(shí),與鐘國華當(dāng)日13時(shí)32分簽字，并抱離新生兒的事實(shí)相矛盾；再次，鐘國華、劉芳未提交其他證據(jù)證明在鐘國華簽字放棄搶救治療并履行手續(xù)簽字抱離孩子后，患兒卻仍留在醫(yī)院。因此，該處錯(cuò)誤記錄問題應(yīng)屬患兒鐘某出院后，醫(yī)務(wù)人員在填寫病歷附頁時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)發(fā)生的錯(cuò)誤，與實(shí)際診療活動(dòng)無關(guān)。
一審法院認(rèn)為，案涉病歷客觀存在著上述瑕疵和錯(cuò)誤，但不能由此否定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整個(gè)醫(yī)療行為，否定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的真實(shí)性，不能據(jù)此而認(rèn)定與患兒鐘某住院搶救及死亡存在因果關(guān)系，更不能認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿、篡改或偽造病歷。但是，案涉病歷存在的上述問題確實(shí)反映出了醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理措施等不到位等問題。
3.鐘國華、劉芳提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在諸如耽誤治療、醫(yī)療不規(guī)范、新生兒科醫(yī)生未參與搶救、超劑量用藥以及違規(guī)配伍用藥過錯(cuò)等訴訟主張，除其單方面主觀陳述、分析、判斷外，并未提交其他相關(guān)證據(jù)加以證明，且與司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見不符，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。針對上述用藥等問題，華大司鑒所〔2019〕臨鑒字第948號《鑒定意見書》分析認(rèn)為，“根據(jù)《中華人民共和國藥典—臨床用藥須知》新生兒及兒童用藥，結(jié)合攀枝花市中心醫(yī)院長期、臨時(shí)醫(yī)囑單顯示的用藥劑量、途徑等，及患兒病程期間的病情變化，醫(yī)院給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、維生素K1、葡萄糖酸鈣、酚磺乙胺、氨茶堿、氨溴索、西咪替丁、乳酸紅霉素等藥物并根據(jù)患兒病情變化調(diào)整劑量、用藥途徑等處理符合診療規(guī)范，且無配伍禁忌、超量超范圍使用情況?！被诖?，一審法院對鐘國華、劉芳提出的該項(xiàng)主張不予支持。
4.鐘國華、劉芳主張患兒鐘某在醫(yī)院死亡以及拒絕出具死亡證明等事實(shí)，并據(jù)此要求攀枝花市中心醫(yī)院承擔(dān)民事賠償責(zé)任等訴訟主張，事實(shí)依據(jù)不足。首先，鐘國華、劉芳提出患兒鐘某在醫(yī)院死亡而且遺體至今仍在醫(yī)院的主張，缺乏事實(shí)依據(jù)且與一審法院查明認(rèn)定的事實(shí)不符。此主張與事實(shí)不符。如果孩子在醫(yī)院死亡且遺體仍在醫(yī)院，原告鐘國華怎么會親筆書寫了“了解病情，放棄一切搶救和治療，要求出院，后果自負(fù)”等字樣，而且履行了相關(guān)審核手續(xù)，并于2016年8月22日13時(shí)32分簽字抱離孩子；如果孩子在醫(yī)院死亡且遺體仍在醫(yī)院，鐘國華、劉芳怎么可能提交由云南省華坪縣中心鎮(zhèn)竹屏社區(qū)居民委員會出具患兒鐘某死亡的證明材料。此主張與情理不符。如果患兒鐘某在醫(yī)院死亡且遺體至今仍在醫(yī)院，醫(yī)院就應(yīng)出具死亡證明；如果患兒鐘某確實(shí)是在醫(yī)院死亡的，如果醫(yī)院為掩蓋事實(shí)真相或者其他非法目的而拒絕出具死亡證明，那么鐘國華、劉芳可以向衛(wèi)生行政部門舉報(bào)，并檢舉、控告相關(guān)涉事醫(yī)務(wù)人員，或者依法向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。但是，鐘國華、劉芳在本案中并沒有就上述事實(shí)提交證據(jù)證明其曾向衛(wèi)生行政部門舉報(bào)，并檢舉、控告相關(guān)涉事醫(yī)務(wù)人員或者依法向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。其次，鐘國華、劉芳主張因患兒鐘某住院治療且死亡而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任，因未對患兒鐘某遺體進(jìn)行解剖，以致無法確定患兒鐘某的死因，最終無法確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。概而言之，鐘國華、劉芳提出要求攀枝花市中心醫(yī)院應(yīng)對患兒鐘某住院治療及死亡的醫(yī)療過錯(cuò)行為予以賠償?shù)仍V訟主張，缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。
綜上，一審法院對鐘國華、劉芳提出要求攀枝花市中心醫(yī)院賠償因患兒鐘某住院治療及死亡所產(chǎn)生的損失（醫(yī)療費(fèi)67981.15元、死亡賠償金664320元、喪葬費(fèi)32358.50元、鑒定費(fèi)9000元）等訴訟請求均不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決駁回鐘國華、劉芳的訴訟請求。
本院查明
本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。同時(shí)，四川華大司法鑒定所鑒定人李某2庭接受質(zhì)詢。
本院二審審理查明的事實(shí)，與一審基本一致，在此予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，綜合分析上訴人提出的二十二項(xiàng)上訴請求，結(jié)合被上訴人的辯解理由，本案的爭議焦點(diǎn)應(yīng)歸納為：一、四川華大司法鑒定所出具的《鑒定意見》是否應(yīng)當(dāng)采信；二、攀枝花市中心醫(yī)院在對劉芳及其患兒的診療過程是否符合診療規(guī)范。根據(jù)本案查明的事實(shí)證據(jù)，對上述焦點(diǎn)問題分析評判如下：
一、關(guān)于四川華大司法鑒定所出具的《鑒定意見》是否應(yīng)當(dāng)采信的問題。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條規(guī)定“當(dāng)事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請重新鑒定，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許：（一）鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的；（二）鑒定程序嚴(yán)重違法的；（三）鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；（四）經(jīng)過質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形。對有缺陷的鑒定結(jié)論，可以通過補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定?！奔磋b定結(jié)論若不能被采信或啟動(dòng)重新鑒定的條件須符合以上四種情形。本案中，選取四川華大司法鑒定所作為鑒定機(jī)構(gòu)，是鐘國華、劉芳與攀枝花市中心醫(yī)院共同申請，并經(jīng)一審法院許可進(jìn)行委托的，其選定程序不違反法律規(guī)定，四川華大司法鑒定所出具《鑒定意見》的依據(jù)也是本案雙方當(dāng)事人共同提供的檢材（病歷資料）并經(jīng)過一審法院組織雙方當(dāng)事人予以了質(zhì)證，鑒定人李某1、徐某、劉某的執(zhí)業(yè)范圍為法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)病理鑒定，鑒定人員以及鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)符合鑒定所必須的資質(zhì)要求。同時(shí)，在鑒定過程中，關(guān)于新生兒醫(yī)學(xué)?？茊栴}，四川華大司法鑒定所特地進(jìn)行了專家咨詢。鑒于本案的特殊性，一審時(shí)鑒定人未出庭作證，在二審中本院通知四川華大司法鑒定所鑒定人李某2庭作證，就《鑒定意見》的鑒定過程以及結(jié)論形成的依據(jù)進(jìn)行了當(dāng)庭說明并接受了上訴人和被上訴人的質(zhì)詢。鐘國華、劉芳提出鑒定檢材不完整、不真實(shí)以及四川華大司法鑒定所不具備鑒定資質(zhì)為由主張?jiān)摗惰b定意見》無效的意見。對此質(zhì)疑，由鐘國華、劉芳應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任，由于鐘國華、劉芳提供的現(xiàn)有證據(jù)尚無法證明其主張，本院審查后亦未發(fā)現(xiàn)鑒定結(jié)論有明顯違反法律行政法規(guī)之處，故一審法院以四川華大司法鑒定所出具的《鑒定意見》作為主要證據(jù)，綜合審查對本案予以評判并無不當(dāng)，本院予以支持。
二、關(guān)于攀枝花市中心醫(yī)院在對劉芳及其患兒的診療過程是否符合診療規(guī)范的問題。醫(yī)療損害賠償責(zé)任的構(gòu)成需要有違法行為、損害后果、因果關(guān)系以及主觀過錯(cuò)四個(gè)條件。鐘國華、劉芳認(rèn)為攀枝花市中心醫(yī)院沒有給劉芳進(jìn)行止血、保胎藥使用阿托西班、給患兒更換奶粉等行為不符合診療常規(guī)，但醫(yī)學(xué)診療是一系列的專業(yè)性活動(dòng)，是否符合診療常規(guī)不能僅憑某一個(gè)行為來判定，特別是涉及因果關(guān)系和主觀過錯(cuò)內(nèi)容具有很強(qiáng)的專業(yè)性、科學(xué)性和隱蔽性。因此，根據(jù)四川華大司法鑒定所出具的《鑒定意見》可以看出，導(dǎo)致發(fā)生患兒死亡的原因并非系被上訴人不當(dāng)診療行為所致，鐘國華、劉芳上訴認(rèn)為攀枝花市中心醫(yī)院不符合診療常規(guī)與四川華大司法鑒定所出具的《鑒定意見》不符，本院依法不予采信。
綜上所述，鐘國華、劉芳的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5029元，由鐘國華、劉芳共同負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 萬 偉
審判員 鄧 華
審判員 黃 群
二〇一九年十二月十一日
法官助理 劉滔滔
書記員 沙 花
