審理法院：潮州市中級人民法院
審判人員：江?！ 垥韵祭钫招?/p>
案號：（2019）粵51民終435號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-09-29
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經過
上訴人潮州市婦幼保健院因與被上訴人莫煩、謝波醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服潮州市湘橋區(qū)人民法院（2016）粵5102民初669號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月1日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人潮州市婦幼保健院的委托訴訟代理人林偉、陳蔓青，被上訴人莫煩及其與謝波的共同委托訴訟代理人肖猷崇到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
潮州市婦幼保健院上訴請求：1、撤銷潮州市湘橋區(qū)人民法院（2016）粵5102民初669號民事判決，依法改判為潮州市婦幼保健院不存在醫(yī)療過錯，無須承擔責任。2、本案的一切訴訟費用由莫煩、謝波承擔。事實和理由：（一）汕頭大學司法鑒定中心的鑒定意見書缺乏客觀性，不能作為認定本案事實的依據(jù)。由于鑒定人員對整個事件及醫(yī)療技術處理過程主要矛盾把握不準確（主要矛盾是病人家屬拒絕剖宮產，應負全責），導致該司法鑒定意見書與事實不符合，結論不正確。潮州市婦幼保健院在本案的整個診療過程中符合診療技術規(guī)范，并沒有過錯，不應承擔任何責任。1、潮州市婦幼保健院積極治療處理，履行了醫(yī)療方面法律法規(guī)的要求，而莫煩、謝波不予配合，再三拒絕剖宮產，是造成新生兒窒息的主要原因，應承擔全部責任。2、潮州市婦幼保健院申請人工破膜處理符合診療技術規(guī)范。3、肛周的小疤痕沒有影響產道和分娩，不是造成宮內胎兒窘迫的因素，潮州市婦幼保健院不存在對產婦進行相關評估不足問題。（二）潮州市婦幼保健院根據(jù)病情變化，及時全面履行告知義務，先后三次進行病情告知，家屬完全清楚告知的內容及病情的嚴重性。導致后續(xù)胎兒重度窒息的原因是產婦及其家屬在病情危急、胎兒生命安全受到嚴重威脅，只有進行緊急剖宮產手術才能糾正胎兒窒息的情況下，病人及家屬簽字拒絕醫(yī)院行剖宮產手術的正確意見，錯失了挽救胎兒生命的最佳時機，這是導致不良后果的直接原因，根據(jù)誰簽字誰擔責的原則，家屬應承擔全部責任。綜上所述，原審法院根據(jù)汕頭大學司法鑒定中心不符合實際的鑒定意見書，造成認定事實不清，證據(jù)不足，適用法律錯誤，懇請二審法院依法查清事實，撤銷一審判決，支持潮州市婦幼保健院的上訴請求。
被上訴人辯稱
莫煩、謝波辯稱，1、汕頭大學司法鑒定中心的鑒定意見具備足夠充分的真實性、關聯(lián)性與合法性，是在尊重事實和具有充分證據(jù)的基礎上做出的，完全可以作為本案的判決依據(jù)。2、潮州市婦幼保健院在上訴狀中所述的意見，汕頭大學司法鑒定中心已經做出解釋和說明。在司法鑒定意見書做出后，潮州市婦幼保健院向一審法院提出上述意見，一審法院于2018年9月27日向汕頭大學司法鑒定中心發(fā)函詢問，汕頭大學司法鑒定中心于2018年10月8日出具《關于謝沐恩醫(yī)療損害鑒定意見的答復》，在進行充分說理和論證的基礎上，否定了潮州市婦幼保健院的意見。3、汕頭大學司法鑒定中心具有足夠的合法性、權威性。4、汕頭大學司法鑒定中心的鑒定意見具有充分的公正性，雖然認定潮州市婦幼保健院對本次事故負主要責任，但也認定莫煩、謝波拒絕剖宮術具有一定的責任。綜上，請二審法院駁回潮州市婦幼保健院的上訴請求。
一審原告訴稱
莫煩、謝波向一審法院起訴請求：1、判令潮州市婦幼保健院賠償謝沐恩醫(yī)療費116246.35元、護理費137280元、營養(yǎng)費14600元、適當交通費14400元、精神損害撫慰金100000元、康復器具費20980元、住院伙食補助費27600元、鑒定費12026元，合計443132.35元；2、本案訴訟費用由潮州市婦幼保健院承擔。
一審法院查明
一審法院認定事實：2014年8月19日至2015年1月12日間，莫煩先后在潮州市婦幼保健院產前檢查共8次，未發(fā)現(xiàn)異常。2014年8月26日唐氏綜合征篩查報告結論：風險結果為低風險。2014年10月6日四維彩色多普勒超聲檢查報告：超聲所見：胎頭位置：臍右上方；胎方位：LSA;胎先露：單臀。雙頂徑61mm,頭圍229mm；胎心率148次/分，心率規(guī)則。腹圍220mm；股骨徑43mm。顱骨光環(huán)形態(tài)未見異常；腦室未見擴張。眼顯示，鼻顯示，上唇連線。脊柱排列整齊連續(xù)。四腔心結構顯示左右房室大小基本對稱，左右心室流出道顯示。胃泡顯示，雙腎顯示，雙側腎盂無擴張，膀胱顯示。左右上肢顯示；左右下肢顯示。臍動脈兩條。胎盤位于子宮左右壁，厚度27mm，成熟度0級。羊水暗區(qū)：57mm.臍動脈血流指標：PSV：42.8cm/s;S/D：2.46。超聲提示：宮內妊娠，單活胎。胎兒如孕24+周。臍動脈血流指標未見明顯異常。2015年1月12日胎監(jiān)Krehs評分：9分。2015年1月19日30分，莫煩因停經38+6周，腹陣痛6+小時，至潮州市婦幼保健院住院待產，莫煩、謝波在病人談話書上簽名表示自愿選擇陰道分娩，如出現(xiàn)異常情況同意醫(yī)師處理。莫煩試產過程中，當天15時20分宮口開大4ｃｍ，行人工破膜后，莫煩出現(xiàn)胎心率減慢，當天16時40分莫煩宮口開全，開始出現(xiàn)胎心音不規(guī)則，波動于88-110ｂｐｍ,律不齊。因莫煩在試產過程中出現(xiàn)胎心率減慢，潮州市婦幼保健院將莫煩病情以及胎兒窘迫可能新生兒窒息需搶救、搶救無效或死產等情況告知莫煩及家屬，建議行剖宮術終止妊娠，謝波于當天16時50分簽名仍要求陰道試產，拒絕剖宮產術。期間，予吸氧、補堿、靜推氨茶堿等處理后，癥狀反復。直到當天17時30分,胎心音80，不規(guī)則，羊水混濁Ⅲ度，潮州市婦幼保健院考慮“胎兒窘迫”向莫煩及家屬交代病情，告知莫煩及家屬擬行“會陰側剪+鉗產術”助產，莫煩及家屬表示同意在產科手術同意書上簽名。于當天17時40分行會陰側剪+鉗產術+縫合術助娩足月成熟一活男嬰（即為謝沐恩），體重3300ｇ，外觀發(fā)育正常，后羊水混濁Ⅲ度。新生兒（即為謝沐恩）阿氏評分1分鐘-2分，5分鐘-4分，10分鐘-5分，因謝沐恩出生后重度窒息，兒科醫(yī)生到場協(xié)助搶救，當天18時07分，潮州市婦幼保健院以新生兒重度窒息、病情嚴重為由建議轉潮州市中心醫(yī)院治療，謝波簽名表示同意后，當天18時15分由潮州市婦幼保健院聯(lián)系潮州市中心醫(yī)院急診醫(yī)生轉診。莫
莫煩于2015年1月24日出院，出院診斷：1、胎兒窘迫2、1孕1胎宮內妊娠38+6周3、新生兒重度窒息4、足月成熟一活男嬰。出院醫(yī)囑：1、產后42天到門診檢查2、注意產褥期營養(yǎng)衛(wèi)生3、母乳喂養(yǎng)、不適隨診。
謝沐恩于2015年1月19日晚轉送至潮州市中心醫(yī)院進行治療，經潮州市中心醫(yī)院診斷為：1、新生兒重度窒息；2、新生兒缺氧缺血性腦?。?、新生兒××并胸腔積液；4、右額顳部硬膜外血腫；5、新生兒心肌損害；6、頭皮血腫；7、代謝性酸中毒；8、新生兒低鈣血癥。經住院治療，謝沐恩至2015年1月26日出院，住院天數(shù)為7天，期間用去醫(yī)療費共12283.89元，其中醫(yī)保支付8480.81元，個人繳費3803.08元。
2015年1月26日，謝沐恩被送至汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院進行治療，被診斷為：1，新生兒重度窒息，2，新生兒重度缺氧缺血性腦病，3，新生兒××并胸腔積液，4，右額顳部硬膜外血腫，5，頭皮血腫等癥狀。經住院治療，謝沐恩至2015年2月15日出院，住院天數(shù)為21天，期間用去醫(yī)療費共26089.23元，其中醫(yī)保支付14470.85元，個人繳費11618.38元。出院醫(yī)囑：1.建議繼續(xù)治療；2.小心喂養(yǎng)，防治嗆咳和窒息。3.帶藥：茴拉西坦分散片1/3片2次/天多維鐵口服液1ml3次/天。門診隨訪要求：1.一周后（周一至周五上午）門診新生兒科?？崎T診復診，不適時隨診。2.一周后耳鼻喉科行聽力篩查。3.出院后立即至我院兒科康復門診行神經行為評估，行神經康復治療。4.出生2月后復查甲狀腺功能。
2015年2月27日，謝沐恩被送至汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院進行治療，至2015年3月13日出院，住院天數(shù)為15天，期間用去醫(yī)療費共6101.03元，其中醫(yī)保支付2946.64元，個人繳費3154.39元。出院醫(yī)囑：雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（自備）0.5g/次口服3次/天。門診隨訪要求：1.注意觀察右側腹肌溝區(qū)腫物情況，如無法回納腹腔，及時去小兒外科就診。2.定期觀察至患兒6個月大，6個月后來小兒外科就診。3.2周后兒童康復科門診復診，不適時隨診。
2015年3月27日，謝沐恩被送至汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院進行治療，至2015年4月10日出院，住院天數(shù)為15天，期間用去醫(yī)療費共9423.25元，其中醫(yī)保支付3682.22元，個人繳費5741.03元。出院醫(yī)囑：維生素AD滴劑（自備）1?？诜?次/天；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（自備）1片口服3次/天。門診隨訪要求：2周后周二門診復診，兒童康復科繼續(xù)康復訓練，不適我科隨診。
2015年4月25日，謝沐恩被送至汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院進行治療，至2015年5月8日出院，住院天數(shù)為14天，期間用去醫(yī)療費共14663.62元，其中醫(yī)保支付7005.63元，個人繳費7657.99元。出院醫(yī)囑：1.帶藥：生理鹽水2ml+注射用鼠神經生長因子30ug肌注3天1次*6次2.密切關注患兒斜疝情況，小兒外科復診。門診隨訪要求：2周后周二門診復診，兒童康復科醫(yī)院繼續(xù)康復訓練，小兒外科隨訪雙側隱睪情況，不適時隨診。
期間，謝沐恩于2015年3月3日、2015年4月28日在汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院經Gesell生長發(fā)育測試，謝沐恩的總發(fā)育商分數(shù)分別為67分、45分。
2015年5月29日，謝沐恩被送至南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院進行治療，至2015年6月11日辦理出院，同日又再次住院進行治療，至2015年6月21日出院，兩次住院天數(shù)共24天，期間共用去醫(yī)療費18718.3元，其中醫(yī)保支付8312.95元，個人繳費10405.35元。出院診斷：1.缺血缺氧性腦病恢復期2.腦性癱瘓出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)康復訓練；2.隨診。
2015年7月3日，謝沐恩被送至南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院進行治療，至2015年7月16日辦理出院，同日又再次住院進行治療，至2015年7月26日出院，兩次住院天數(shù)共24天，期間共用去醫(yī)療費15930.90元，其中醫(yī)保支付8412.34元，個人繳費7518.56元。出院診斷：1.腦性癱瘓2.缺血缺氧性腦病恢復期出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)家庭康復；2.不適隨診。
2015年8月16日，謝沐恩被送至南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院進行治療，至2015年8月29日出院，住院天數(shù)為14天，期間用去醫(yī)療費共11070.30元，其中醫(yī)保支付5087.83元，個人繳費5982.47元。出院診斷：1.腦性癱瘓2.缺血缺氧性腦病恢復期3.癲癇4.腹瀉病出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)家庭康復訓練；2.門診隨診調整抗癲癇藥物；3.不適隨診。
2015年10月15日，謝沐恩被轉送至南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院進行治療，至2015年10月29日出院，住院天數(shù)為15天，期間用去醫(yī)療費共16379.90元，其中醫(yī)保支付6168.87元，個人繳費10211.03元。出院診斷：1.腦性癱瘓（痙攣型四肢癱）2.癲癇3.缺血缺氧性腦病后遺癥期4.急性上呼吸道感染出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)家庭康復訓練，建議加強肩胛的負重及運用，練習拉坐起、發(fā)展頭控能力，牽拉肌腱等；2.定期返院行康復訓練治療；3.不適隨診。
2015年11月27日，謝沐恩被送至南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院進行治療，至2015年12月12日出院，住院天數(shù)為16天，期間用去醫(yī)療費共13088.50元，其中醫(yī)保支付6370.28元，個人繳費6718.22元。出院診斷：1.腦性癱瘓（痙攣型四肢癱）2.癥狀性癲癇3.缺血缺氧性腦病后遺癥期出院醫(yī)囑：1.規(guī)律服用抗癲癇藥物，繼續(xù)行家庭康復訓練，；2.定期返院行康復訓練治療，不適隨診。
2015年12月18日，謝沐恩被送至汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院進行治療，至2015年12月24日出院，住院天數(shù)為7天，期間用去醫(yī)療費共2482.51元，其中醫(yī)保支付796.9元，個人繳費1685.61元。
2016年1月9日，謝沐恩被送至佛山市南海區(qū)婦幼保健院進行治療，至2016年1月29日出院，住院天數(shù)為21天，期間用去醫(yī)療費共12589.60元，其中醫(yī)保支付6172.58元，個人繳費6417.02元。
2016年2月16日，謝沐恩被送至佛山市南海區(qū)婦幼保健院進行治療，至2016年3月9日出院，住院天數(shù)為23天，期間用去醫(yī)療費共11765.8元，其中醫(yī)保支付5756.92元，個人繳費6008.88元。
2016年3月9日，謝沐恩被送至南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院進行治療，至2016年3月19日出院，住院天數(shù)為11天，期間用去醫(yī)療費共13821.42元，其中醫(yī)保支付3934.22元，個人繳費9887.20元。出院診斷：1.腦性癱瘓（痙攣型四肢癱）2.癲癇3.缺血缺氧性腦病后遺癥期出院醫(yī)囑：1.堅持家庭康復訓練，3-4周返院治療，再次評估及接受康復指導；2.監(jiān)測肝功能、血藥濃度、血常規(guī)，定期復查腦電圖。
2016年3月26日，謝沐恩被送至佛山市南海區(qū)婦幼保健院進行治療，至2016年4月16日出院，住院天數(shù)為22天，期間用去醫(yī)療費共9828.40元，其中醫(yī)保支付4891.76元，個人繳費4936.64元。
2016年7月22日，謝沐恩被送至南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院進行治療，至2016年8月6日出院，住院天數(shù)為16天，期間用去醫(yī)療費共11494.97元，其中醫(yī)保支付4994.97元，個人繳費6500元。
2017年1月8日，謝沐恩被送至南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院進行治療，至2017年1月18日出院，住院天數(shù)為11天，期間用去醫(yī)療費共11909.12元，其中醫(yī)保支付3909.52元，個人繳費7999.60元。
謝沐恩自2015年1月19日至2017年1月8日間共辦理住院手續(xù)19次，住院天數(shù)合共276天，期間用去醫(yī)療費共計217640.74元，其中醫(yī)保支付101395.29元，個人繳費116245.45元。
另查明，因謝沐恩病情需要，莫煩于2015年8月31日以12000元的價格購買KX-3C型痙攣肌治療儀（四通道），用于謝沐恩家庭康復訓練。莫煩于2015年9月15日以8980元的價格購買中頻高電位治療儀（健明希牌JMX-9000系列低）1臺及配套產品針灸器1支，用于謝沐恩家庭康復訓練。
又查明，謝沐恩于2017年2月16日因病在家中去世。
一審審理期間，莫煩于2016年6月23日申請一審法院委托鑒定機構對謝沐恩的下列事項進行鑒定：1、傷殘等級（含智力）；2、營養(yǎng)費；3、護理人數(shù)和護理期限；4、繼續(xù)治療必要的康復費；5、后續(xù)治療費；6、殘疾輔助器具費。一審法院依法委托汕頭大學司法鑒定中心對莫煩上述申請事項進行鑒定。汕頭大學司法鑒定中心于2016年10月13日發(fā)出《不予受理鑒定通知》，認為限于謝沐恩目前只有1周歲，處于幼兒生長發(fā)育階段（如學說話、學行走等），無法配合智力等各項檢查，無法進行鑒定，無法客觀評價上述委托事項。一審法院于2017年10月17日將上述《不予受理鑒定通知》送達給莫煩。莫煩之委托代理人肖猷崇于2017年10月23日聲明考慮到謝沐恩的年齡以及發(fā)育狀況，暫不要求進行傷殘等級（含智力）的鑒定。
一審審理期間，莫煩于2016年6月23日申請一審法院委托鑒定機構對被告潮州市婦幼保健院涉訟診療行為是否具有過錯、損害結果與醫(yī)方過錯之間是否具有因果關系、過錯參與度等項目進行鑒定。一審法院依法委托汕頭大學司法鑒定中心對莫煩上述申請事項進行鑒定。汕頭大學司法鑒定中心于2018年8月7日出具汕大司法鑒定中心【2017】臨監(jiān)字等5883號法醫(yī)臨床司法鑒定意見書，作出分析如下：被告醫(yī)方對產婦的整個診療過程存在過錯，主要包括：①分娩前產婦肛周疤痕大小對產道尤其是陰道后壁擴張有無影響的相關評估不足；②分娩過程中對產婦予以提前人工破膜，是導致被鑒定人宮內窘迫的主要原因；③分娩過程中破膜后未能及時正確評估病情，采取果斷有效的措施防范相關風險，是導致被鑒定人后續(xù)重度窒息的另一重要原因。以上過錯與被鑒定人的重度窒息、缺血缺氧性腦病等一系列后遺癥存在相關性。需要指出的是，分娩過程中患方拒絕醫(yī)方行剖宮產術，在被鑒定人的相關損害中也應承擔一定的責任。其鑒定意見為：被告醫(yī)方潮州市婦幼保健院對產婦（被鑒定人之母莫煩）的診療過程存在過錯，該過錯在被鑒定人（謝沐恩）重度窒息、缺血缺氧性腦病等一系列后遺癥中起主要作用，屬于主要因素，參與度為61%-90%。
莫煩支付汕頭大學司法鑒定中心鑒定費8830元、鑒定聽證費1766元。
潮州市婦幼保健院對汕頭大學司法鑒定中心上述鑒定意見有異議，于2018年9月3日申請重新鑒定，一審法院于2018年9月25日發(fā)函給原鑒定機構汕頭大學司法鑒定中心問詢，該中心于2018年10月8日答復了潮州市婦幼保健院提出的相關問題。鑒于潮州市婦幼保健院沒有提供證據(jù)證明存在《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條規(guī)定的應當準許重新鑒定的情形，一審法院依法不準許重新鑒定。
2018年8月16日，莫煩、謝波向一審法院申請對謝沐恩的護理人數(shù)和護理期限、營養(yǎng)費進行鑒定。一審法院依法委托廣東華民司法鑒定所對莫煩、謝波上述申請事項進行鑒定。廣東華民司法鑒定所于2019年3月29日出具華民司鑒所〔2018〕臨鑒字第720號法醫(yī)臨床書證審查司法鑒定意見書。其鑒定意見為：被審查人謝沐恩于2015年1月19日出生，2017年2月16日去世：評定：護理期730天，營養(yǎng)期730日（建議：護理期內，住院治療276天配護理人員2名/天，余454天配護理人員1名/天；營養(yǎng)期內，增加營養(yǎng)費共14600元）。
莫煩支付廣東華民司法鑒定所鑒定費1430元。
一審法院認為
一審法院認為，本案爭議焦點是潮州市婦幼保健院對莫煩的診療過程存在過錯，應否對謝沐恩重度窒息、缺血缺氧性腦病等一系列后遺癥承擔賠償責任。對此，經司法鑒定，潮州市婦幼保健院對莫煩的診療過程存在過錯，該過錯在謝沐恩重度窒息、缺血缺氧性腦病等一系列后遺癥中起主要作用，屬于主要因素，參與度為61%-90%。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任”之規(guī)定，潮州市婦幼保健院對謝沐恩重度窒息、缺血缺氧性腦病等一系列后遺癥的后果，應承擔相應的賠償責任。
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第十六條“侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金”之規(guī)定，謝沐恩有權要求潮州市婦幼保健院對其造成的人身損害進行賠償，現(xiàn)謝沐恩在訴訟期間死亡，根據(jù)《中華人民共和國繼承法》第二條“繼承從被繼承人死亡時開始”、第五條“繼承開始后，按照法定繼承辦理；有遺囑的，按照遺囑繼承或者遺贈辦理；有遺贈扶養(yǎng)協(xié)議的，按照協(xié)議辦理”、第十條“遺產按照下列順序繼承：第一順序：配偶、子女、父母。第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。繼承開始后，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承。本法所說的子女，包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有扶養(yǎng)關系的繼子女。本法所說的父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有扶養(yǎng)關系的繼父母。本法所說的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有扶養(yǎng)關系的繼兄弟姐妹”之規(guī)定，謝波、莫煩是謝沐恩的父、母，故莫煩、謝波是謝沐恩的合法繼承人。參照《廣東省2018年度人身損害賠償計算標準》，莫煩、謝波可主張的謝沐恩人身損害賠償項目有：
1.醫(yī)療費。根據(jù)上述《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條第一款“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任”、第二款“醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償”之規(guī)定，結合潮州市中心醫(yī)院、汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院、汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、佛山市南海區(qū)婦幼保健院的醫(yī)療費發(fā)票，謝沐恩的醫(yī)療費共計217640.74元，其中醫(yī)保已支付101395.29元，個人繳費116245.45元。對其主張超過部分，依據(jù)不足，不予采納。而潮州市婦幼保健院當庭提出由于被告在診療過程中不存在過錯，被告不應當承擔原告所支出的費用，其具體的醫(yī)療費用請法院依法審查的意見，鑒于其未能提供證據(jù)證明謝沐恩的治療沒有必要性和合理性，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)”、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果”之規(guī)定，潮州市婦幼保健院應承擔舉證不能的不利后果。
2.康復費。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條第二款之規(guī)定，本案謝沐恩需要家庭康復訓練，有就診醫(yī)院的出院醫(yī)囑和票據(jù)為據(jù)，其主張康復費20980元，依據(jù)充分，可予采納。
3.護理費。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條第一款“護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定”、第二款“護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)”之規(guī)定，結合鑒定意見，莫煩、謝波可主張的謝沐恩護理費為150元/日×住院276日×2人+120元/日×出院后護理454天×1人=137280元。莫煩、謝波主張謝沐恩住院期間及出院在家的護理費合計137280元的請求，可予支持。
4.營養(yǎng)費。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條“營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定”之規(guī)定，謝沐恩的醫(yī)療機構出院醫(yī)囑雖未提及其需加強營養(yǎng)，但根據(jù)謝沐恩的病情，結合鑒定意見，莫煩、謝波可主張營養(yǎng)費14600元。
5.住院伙食補助費。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條第一款“住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定”之規(guī)定，莫煩、謝波可主張的住院伙食補助費為100元/日×276日=27600元。
6.精神損害撫慰金。根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第二十二條“侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償”、第十八條“受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的，適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。精神損害撫慰金的請求權，不得讓與或者繼承。但賠償義務人已經以書面方式承諾給予金錢賠償，或者賠償權利人已經向人民法院起訴的除外”之規(guī)定，本案由于原謝沐恩處于幼兒生長發(fā)育階段（如學說話、學行走等），無法配合智力等各項檢查，無法對殘疾等級進行鑒定，但事故已造成謝沐恩重度窒息、缺血缺氧性腦病等一系列后遺癥的嚴重后果，且謝沐恩經多次住院治療后死亡，客觀上已經給謝沐恩造成的精神損害較為嚴重，且謝沐恩在生前已起訴請求精神損害撫慰金，因此，莫煩、謝波請求的謝沐恩精神損害撫慰金可酌定為30000元。對其主張超過部分，依據(jù)不足，不予采納。
7.鑒定費。莫煩支付汕頭大學司法鑒定中心和廣東華民司法鑒定所出具的發(fā)票，本案莫煩支付鑒定費及鑒定聽證費共計12026元，故其該主張，依據(jù)充分，可予采納。
對于莫煩、謝波請求的到市外就醫(yī)的交通費14400元，根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十二條“交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應當以正式票據(jù)為憑；有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合”之規(guī)定，同時參照2018年粵高法2018年39號文附件1《廣東省道路交通事故損害賠償項目計算標準（試行）》，因其沒有提供交通費發(fā)票證明，故一審法院對此依法不予認定。
綜上所述，莫煩、謝波可主張的各項損失共計358731.45元。
莫煩、謝波主張潮州市婦幼保健院對謝沐恩人身損害造成的各項經濟損失應承擔全部賠償責任。而潮州市婦幼保健院提出其在整個診療過程中沒有過錯，病人及家屬簽字拒絕剖宮產是導致不良后果的直接原因，其不應承擔任何責任的辯解意見。本案在審理過程中，經司法鑒定，潮州市婦幼保健院對莫煩的診療過程存在過錯，該過錯在謝沐恩重度窒息、缺血缺氧性腦病等一系列后遺癥中起主要作用，屬于主要因素，參與度為61%-90%。分娩過程中患方拒絕醫(yī)方行剖宮產術，在謝沐恩的相關損害中也應承擔一定的責任。據(jù)此，根據(jù)潮州市婦幼保健院在診療過程中的過錯程度，對謝沐恩的各項經濟損失，潮州市婦幼保健院應承擔70%的賠償責任，即應賠償莫煩、謝波251112.02元。對莫煩、謝波超過部分的主張，依據(jù)不足，不予采納。
一審法院依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十一條第一款和第二款、第二十三條第一款、第二十四條、第二十六、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：一、被告潮州市婦幼保健院應賠償原告莫煩、謝波因謝沐恩人身損害的各項經濟損失251112.02元，于本判決生效之日起10日內一次性付清。二、駁回原告莫煩、謝波的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案受理費7947元,由莫煩、謝波負擔2880元，潮州市婦幼保健院負擔5067元。
本院查明
二審中，當事人均沒有提交新證據(jù)。經審理，本院對一審法院查明的事實予以確認。
本院認為
本院認為，本案為醫(yī)療損害責任糾紛，根據(jù)當事人的訴辯意見，二審爭議的焦點問題為：1、汕頭大學司法鑒定中心作出的鑒定意見書是否可以作為認定本案事實的依據(jù)；2、潮州市婦幼保健院的涉訴診療行為是否存在過錯，應否在本案中承擔相應賠償責任本院分析如下：
經一審法院委托，汕頭大學司法鑒定中心于2018年8月7日出具汕大司法鑒定中心【2017】臨監(jiān)字等5883號法醫(yī)臨床司法鑒定意見書，鑒定意見為：潮州市婦幼保健院對產婦（被鑒定人之母莫煩）的診療過程存在過錯，該過錯在被鑒定人（謝沐恩）重度窒息、缺血缺氧性腦病等一系列后遺癥中起主要作用，屬于主要因素，參與度為61%-90%。潮州市婦幼保健院對該鑒定意見有異議，于2018年9月3日向一審法院申請重新鑒定，一審法院于2018年9月25日發(fā)函給汕頭大學司法鑒定中心問詢，汕頭大學司法鑒定中心于2018年10月8日出具《關于謝沐恩醫(yī)療損害鑒定意見的答復》，就相關問題進行答復。主要內容為：1、病人及家屬簽字拒絕剖宮產是導致不良后果的直接原因，應承擔全部責任問題。答：出現(xiàn)胎兒窘迫醫(yī)方積極提出剖宮產終止妊娠，而患方拒絕剖宮產在一定程度延誤胎兒窘迫處理，致新生兒重度窒息應承擔一定責任；但是患者當時宮口已開全，終止妊娠不僅僅只能選擇剖宮產，也可以選擇陰道助產，甚至陰道助產有時比剖宮產能更快娩出胎兒，但醫(yī)方卻沒有告知患方可以選擇陰道助產或不能陰道助產的理由，期間雖予吸氧、補堿、靜推氨茶堿等處理，但癥狀仍反復，直到50分鐘以后方考慮產鉗助產，故醫(yī)方負有一定責任。2、肛周的小疤痕沒有影響產道和分娩，不是造成宮內胎兒窘迫的因素，潮州市婦幼保健院不存在對產婦進行的相關評估不足問題。答：根據(jù)既往手術記錄，肛周疤痕部位對產道影響不大，不是造成宮內胎兒窘迫的因素。但醫(yī)方在產婦分娩前若有記錄肛周疤痕情況則評估更全面。3、潮州市婦幼保健院人工破膜處理符合診療技術規(guī)范。答：根據(jù)診療常規(guī)，人工破膜術適應癥為：①羊水過多者；②胎盤早剝或低置胎盤者；③因各種原因需終止妊娠，且宮頸已成熟者；④臨產后宮口擴張3cm以上，產程進展緩慢者，可施行人工破膜，以加速產程；⑤決定分娩方式之前，根據(jù)所流出的羊水性狀，了解胎兒是否缺氧。患者產程進展順利，尤其15：00宮口開大3cm，15：20宮口開大4cm，醫(yī)方在沒有說明任何原因的情況下隨意施行人工破膜，違反上述規(guī)范。4、潮州市婦幼保健院積極治療處理，履行了醫(yī)療方面法律法規(guī)的要求，而莫煩、謝波卻不予配合，是造成宮內胎兒窒息的主要原因。答：根據(jù)送檢材料，產婦和胎兒在產前檢查未見明顯異常，破膜前產婦和胎兒情況基本穩(wěn)定，胎心平穩(wěn)，即在此之前不存在可能引起胎兒窘迫的高危因素。15：00宮口開大3cm，15：20宮口開大4cm，人工破膜，羊水清，16：40宮口開全，開始出現(xiàn)胎心音不規(guī)則，波動于88－110bpm，律不齊。從宮口開大3cm至宮口開全產程進展較快，本例胎兒窘迫發(fā)生在產程中，醫(yī)方在產程進展較快的情況下，隨意施行人工破膜，無疑進一步加速產程進展；而產程中宮縮過強、產程過快可造成子宮胎盤缺血缺氧，繼而引起胎兒窘迫。故醫(yī)方隨意施行人工破膜，可導致或加重胎兒宮內窘迫的發(fā)生。在胎兒窘迫發(fā)生后，患方不配合治療、延誤處理致新生兒重度窒息負有一定責任；醫(yī)方在此期間雖予吸氧、補堿、靜推氨茶堿等處理，但癥狀仍反復，直到50分鐘以后方考慮產鉗助產，故醫(yī)方負有一定責任。因此，出現(xiàn)胎兒窘迫后，因延誤處理致新生兒重度窒息，醫(yī)患雙方均負有不可推卸的責任。根據(jù)《廣東省高級人民法院關于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條之（二）規(guī)定，醫(yī)方在對產婦的診治過程中存在過錯，該過錯在謝沐恩重度窒息、缺血缺氧性腦病等一系列后遺癥中起主要作用，屬于主要因素，參與度為61%－90%，建議參與度61%。綜上，汕頭大學司法鑒定中心該份《關于謝沐恩醫(yī)療損害鑒定意見的答復》，已就潮州市婦幼保健院有關質疑逐項進行了詳細答復。本院認為，潮州市婦幼保健院雖對汕頭大學司法鑒定中心出具的鑒定意見不予認可，認為該鑒定意見缺乏客觀性、不能作為認定本案事實的依據(jù)，但潮州市婦幼保健院并未提供足以推翻該鑒定意見的證據(jù)，故原審對該鑒定意見予以采信并無不當。根據(jù)鑒定意見，潮州市婦幼保健院對產婦的診療過程存在過錯，該過錯在謝沐恩重度窒息、缺血缺氧性腦病等一系列后遺癥中起主要作用，屬于主要因素。根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任”之規(guī)定，原審判決潮州市婦幼保健院對謝沐恩重度窒息、缺血缺氧性腦病等一系列后遺癥的后果，承擔70%的賠償責任，處理正確，本院予以維持。潮州市婦幼保健院關于該院在診療過程中符合診療技術規(guī)范，并沒有過錯，不應承擔任何責任的上訴意見，缺乏事實依據(jù)，本院不予采納。
綜上所述，潮州市婦幼保健院的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5067元，由潮州市婦幼保健院負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長 江 海
審 判 員 李照雄
代理審判員 張曉霞
二〇一九年九月二十九日
書 記 員 許澤敏
