審理法院：煙臺(tái)市中級(jí)人民法院
審判人員：張莉莉
案號(hào)：（2019）魯06民終7245號(hào)
案件類(lèi)型：民事 判決
審判日期：2019-12-11
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院因與被上訴人戚國(guó)勝、戚健飛醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服山東省煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民法院（2018）魯0691民初1715號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱(chēng)
煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院上訴請(qǐng)求：1、撤銷(xiāo)一審判決，發(fā)回重審或查明事實(shí)依法改判，駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求；2、一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：一、患者肖永莉的死亡未進(jìn)行死因鑒定，一審法院先后兩次委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及原因力大小進(jìn)行司法鑒定，均因患者死亡原因無(wú)法查明而未予受理，故患者死亡后果的發(fā)生與上訴人診療行為之間不存在任何因果關(guān)系，被上訴人應(yīng)當(dāng)就死亡原因無(wú)法查明的事實(shí)承擔(dān)不利的法律后果，上訴人不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。二、一審法院適用《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，判定上訴人存在過(guò)錯(cuò)并承擔(dān)賠償責(zé)任，適用法律錯(cuò)誤。首先，在患者家屬簽署的手術(shù)知情同意書(shū)中，明確書(shū)面告知患者家屬“手術(shù)存在可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出”?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》司法解釋第十一條第三項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說(shuō)明義務(wù)、取得患者或者患者近親屬書(shū)面同意的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)專(zhuān)門(mén)問(wèn)題進(jìn)行司法鑒定，一審審理中被上訴人未申請(qǐng)鑒定，一審法院也未依職權(quán)對(duì)此進(jìn)行鑒定，在此情況下，不能認(rèn)定上訴人未履行告知義務(wù)。其次，按照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提是造成患者損害，本案中患者發(fā)生死亡的后果與醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)之間無(wú)法確定因果關(guān)系，不能認(rèn)定上訴人的醫(yī)療行為造成患者損害，也就不能判令上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任。三、一審法院片面以相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料作為裁判依據(jù)，沒(méi)有結(jié)合患者的病情進(jìn)行全面專(zhuān)業(yè)的分析，對(duì)案件事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤，且違反《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條關(guān)于過(guò)錯(cuò)推定的法律規(guī)定。1、關(guān)于是否預(yù)防應(yīng)用抗凝：病人高齡、腫瘤，確實(shí)存在高凝因素，但患者肖永莉必要的凝血功能檢查都正常，既往也無(wú)血栓、心梗病史，入院查體也無(wú)雙下肢血栓的體征。本可以考慮預(yù)防應(yīng)用抗凝。但病人入院時(shí)，由于腫瘤巨大，腫瘤中央組織及皮膚壞死、破潰，出血明顯，局部加壓包扎都難以控制出血，故未抗凝治療，以免引起大出血。首先考慮控制出血的加重，積極作各項(xiàng)必要準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前必要的檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于瘤體巨大乳房周?chē)軘U(kuò)張，創(chuàng)面出血明顯，雖經(jīng)嚴(yán)密的止血，但巨大創(chuàng)面的滲血難以控制，行切口縫合后加壓包扎，術(shù)后未行預(yù)防性抗凝治療，以免引起術(shù)后大出血。關(guān)于止血抗凝這個(gè)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，并非隨意引用甚至斷章取義一些零散的醫(yī)學(xué)知識(shí)就可以作為依據(jù)，確認(rèn)案件事實(shí)。2、術(shù)后第一天，病人生命體征穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，無(wú)雙下肢不適，也無(wú)雙下肢腫脹，更無(wú)呼吸異常表現(xiàn)。為防止下肢深靜脈血栓，告訴病人活動(dòng)下肢，盡早下地活動(dòng)，以防下肢深靜脈血栓形成。當(dāng)天晚上病人上廁所過(guò)程中突發(fā)呼吸困難，進(jìn)一步惡化出現(xiàn)血壓下降、心跳停止，診斷肺栓塞予以搶救。肺栓塞患者救治成功率極低，在一審中也有相關(guān)說(shuō)明。本案患者能挽救生命，已屬不易。因此，患者發(fā)生所有后果，實(shí)屬病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸的結(jié)果，醫(yī)學(xué)干預(yù)已無(wú)能為力，需要患者自己承受之生老病死，絕不應(yīng)轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)院。
被上訴人辯稱(chēng)
被上訴人戚國(guó)勝、戚健飛辯稱(chēng)，上訴人在對(duì)患者肖永莉治療過(guò)程中存在三個(gè)過(guò)錯(cuò)：一、術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病人處于高血壓二期，未采取任何防范措施。二、由于醫(yī)囑錯(cuò)誤導(dǎo)致患者發(fā)生肺栓塞。三、院方?jīng)]有在手術(shù)前向患者家屬履行告知發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率極高，搶救成功很小的義務(wù)。一審判決正確。
一審原告訴稱(chēng)
原審原告戚國(guó)勝、戚健飛向一審法院起訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求判令被告給原告付醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害賠償金、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)損失合計(jì)452018.43元。2、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)用由被告承擔(dān)。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，一審法院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，一審法院予以確認(rèn)并在卷佐證。根據(jù)雙方的陳述和無(wú)異議的證據(jù)，一審法院認(rèn)定以下事實(shí)：
原告戚國(guó)勝系死者肖永莉丈夫，原告戚健飛系死者肖永莉兒子。
2017年4月25日肖永莉因左乳腫大、破潰到被告單位就診，初步診斷結(jié)果為1、左側(cè)乳腺瘤、乳腺癌2、子宮肌瘤伴鈣化，3、高血壓病2級(jí)高危
2017年4月27日被告對(duì)肖永莉行左側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)，麻醉方式為全麻。手術(shù)前的手術(shù)知情同意書(shū)中列舉了手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策，其中不包含肺栓塞和深靜脈血栓。2017年4月28日9點(diǎn)06分醫(yī)師查房時(shí)，囑患者鼓勵(lì)咳嗽咳痰，防止肺部感染，囑患者床上多活動(dòng)下肢或多下床活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。2017年4月29日凌晨00：20分，肖永莉如廁后即感明顯呼吸困難，返回病床后出大汗淋漓、呼吸深快，伴明顯煩躁，后因突發(fā)呼吸、心跳停止給予心肺復(fù)蘇術(shù)后，為進(jìn)一步治療于2017年4月29日1時(shí)40分轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行救治，2017年4月30日查房記錄記載肖永莉臍下兩橫指以下觸覺(jué)喪失，雙下肢無(wú)水水腫，足背動(dòng)脈波動(dòng)正常，雙下肢肌力0級(jí)，治療至2017年5月15日，肖永莉家屬要求自動(dòng)出院，出院記錄載明出院診斷為1、急性肺動(dòng)脈栓塞，2、脊髓前動(dòng)脈栓塞，3、雙下肢深靜脈血栓，4、心肺復(fù)蘇術(shù)后，5、左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性癌，6、子宮肌瘤伴鈣化，7、高血壓病2級(jí)高危。肖永莉出院到煙臺(tái)海港醫(yī)院住院治療一天，2017年5月16日肖永莉到煙臺(tái)山醫(yī)院住院治療11天，診斷為雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞，截癱，乳腺癌術(shù)后，入院情況為：患者于17天前（乳腺癌手術(shù)后3天）下地活動(dòng)時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸心跳驟停，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院積極搶救后意識(shí)恢復(fù)，完善檢查后診斷肺栓塞、雙下肢深靜脈血栓形成，搶救后遺留自肋弓平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)喪失，言語(yǔ)不能，上肢肌力減退。2017年6月27日肖永莉到煙臺(tái)海港醫(yī)院住院治療21天，診斷為脊髓病變，雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞，截癱，乳腺癌術(shù)后，泌尿道感染，雙膝關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤，右肺肺大泡。2017年7月18日，肖永莉又到煙臺(tái)市醫(yī)院住院治療32天，診斷為褥瘡，雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞，截癱，乳腺癌術(shù)后，泌尿道感染，肖永莉出院后在敬老院生活，2018年1月22日死亡，原告方將肖永莉尸體進(jìn)行火化。一審?fù)徶?，原告出具威海市文登區(qū)文登營(yíng)鎮(zhèn)沙里店村村民委員會(huì)的證明一份，載明：肖永莉，女，68歲，于2017年11月13日入住我村辦幸福院，入院時(shí)肖永莉女士腦癱并全身癱瘓，需要24小時(shí)護(hù)理。肖永莉女士于2018年1月22日凌晨4時(shí)許出現(xiàn)呼吸困難癥狀，幸福院負(fù)責(zé)人王靜及時(shí)用手機(jī)撥打了120急救電話(huà)，在120救護(hù)車(chē)還沒(méi)到達(dá)前肖永莉女士就停止了呼吸，最終在我村幸福院去世了。
原告主張被告在醫(yī)療過(guò)程中存在以下過(guò)錯(cuò)：1、被告對(duì)肖永莉術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病人處于高血壓二期，但未采取任何防凝血預(yù)防措施，2、被告在2017年4月28日，即病人肖永莉手術(shù)后的第一天，牟新東副主任醫(yī)師查房后指出患者床上多活動(dòng)下肢或多下床活動(dòng),肖永莉于2017年4月29日凌晨0時(shí)20分聽(tīng)信牟新東副主任醫(yī)囑而自行下床入廁，導(dǎo)致發(fā)生肺栓塞。2018年8月，經(jīng)原告方申請(qǐng)，法院委托原、被告雙方協(xié)商的青島正源司法鑒定所對(duì)被告醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，肖永莉死亡損害后果與被告醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系，如存在因果關(guān)系，被告的過(guò)錯(cuò)參與度進(jìn)行鑒定。2018年11月1日，青島正源司法鑒定所給法院出具（2018）青正司鑒退字第276號(hào)退案說(shuō)明，內(nèi)容為經(jīng)審查，被鑒定人肖永莉已經(jīng)死亡，且未行尸檢，根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條（二）之規(guī)定，本所不予受理，特將案件退回法院。2018年12月15日，原、被告雙方經(jīng)協(xié)商均要求委托司法鑒定科學(xué)院對(duì)被告醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，肖永莉死亡損害后果與被告醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系，如存在因果關(guān)系，被告的過(guò)錯(cuò)參與度進(jìn)行鑒定，經(jīng)法院委托司法鑒定科學(xué)院，2019年1月15日司法鑒定科學(xué)院質(zhì)量管理處出具退卷函，內(nèi)容為經(jīng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)鑒定人員研究，認(rèn)為本案缺少被鑒定人肖永莉死亡后的尸體解剖報(bào)告，其確切死亡原因不明，無(wú)法就現(xiàn)有材料進(jìn)行鑒定，根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條（二）之規(guī)定，決定不予受理，故退卷。
原告主張賠償范圍有扣除報(bào)銷(xiāo)后自行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)14852.36元，死亡賠償金404679元，喪葬費(fèi)34652.5元，被告對(duì)原告主張的上述賠償數(shù)額沒(méi)有異議，但認(rèn)為被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，原告還主張營(yíng)養(yǎng)費(fèi)每天120元，住院20天合計(jì)2400元，被告認(rèn)為住院伙食補(bǔ)助費(fèi)應(yīng)按每天100元計(jì)算。關(guān)于精神撫慰金50000元，被告認(rèn)為被告診療行為不存在過(guò)錯(cuò)，不應(yīng)承擔(dān)精神撫慰金的相關(guān)責(zé)任，護(hù)理費(fèi)按上一年度職工工人平均工資69305元計(jì)算，兩人護(hù)理81天合計(jì)11152元，被告認(rèn)為護(hù)理費(fèi)應(yīng)按城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出36789元計(jì)算。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，原告住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為2000元，精神撫慰金按照本案具體情況，按20000元計(jì)算較為適宜。護(hù)理費(fèi)應(yīng)按城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，按1人護(hù)理81天，護(hù)理費(fèi)合計(jì)8777元，原告損失總額合計(jì)484960.47元。
關(guān)于被告診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)以及該過(guò)錯(cuò)與原告所受傷害的因果關(guān)系，法院兩次委托鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，均以被鑒定人肖永莉已經(jīng)死亡且未行尸檢為由未出具鑒定報(bào)告。
《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)通識(shí)，乳腺癌手術(shù)出現(xiàn)肺栓塞比較罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道為0.13%和0.51%，但發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率極高，搶救成功的很少。本案中被告沒(méi)有在手術(shù)前向患者或者其家屬履行告知義務(wù)。
肖永莉死亡后沒(méi)有進(jìn)行尸檢，沒(méi)有明確的死因鑒定。但肖永莉在2017年4月25日到被告醫(yī)院住院檢查時(shí)，除了乳腺癌，其他基本正常，術(shù)后肺栓塞、雙下肢深靜脈血栓，搶救后遺留自肋弓平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)喪失，言語(yǔ)不能，此后直至其死亡上述并發(fā)癥也未治愈。根據(jù)羅德光、黃云飛所著《乳腺癌圍手術(shù)期肺栓塞猝死1例分析》（發(fā)表于《中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)》2002年第9卷第1期）中表述，肺栓塞出現(xiàn)的原因：血液的高凝狀態(tài)，使病人處于血栓前狀態(tài)，隨時(shí)都可能使病人發(fā)生各種動(dòng)靜脈血栓栓塞疾病，其中最嚴(yán)重的是深靜脈血栓和肺栓塞，而血液高凝狀態(tài)的首位因素是惡性腫瘤。……癌癥病人手術(shù)期發(fā)生栓塞的原因也包括：手術(shù)創(chuàng)傷和全身麻醉，3%-10%的病人手術(shù)后4-22天出現(xiàn)肺栓塞，以胸腹手術(shù)發(fā)生率為高?！嗡ㄈ?0%-95%來(lái)源于深部靜脈的血栓脫落，其中下肢占90-95%，術(shù)后經(jīng)檢查，股、腘深靜脈血栓占67.3%，故病人蹲或者坐位擠壓股、腘靜脈，突然站立后誘發(fā)栓子脫落，導(dǎo)致肺栓塞。……預(yù)防措施：因肺栓塞早起診斷困難，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率極高。所以，預(yù)防性治療應(yīng)放在首位。既然癌癥病人處于血栓前狀態(tài)，因此血栓預(yù)防治療適用于所有癌癥病人。具體做法：1、首先肝素皮下注射，簡(jiǎn)便、有效、安全。2、嚴(yán)格慎用止血藥物。3、口服潘生丁、丹參等，降低血液的高凝狀態(tài)。4、肥胖型病人，尤伴動(dòng)脈硬化或已患過(guò)血栓病的病人應(yīng)高度警惕，積極預(yù)防治療。5、病人逐漸下床活動(dòng)，并應(yīng)緩慢，尤蹲位站立時(shí)，要緩慢進(jìn)行，以防股、腘靜脈血栓脫落。根據(jù)上述分析，肺栓塞和雙下肢深靜脈血栓形成原因是血液的高凝狀態(tài)，而血液高凝狀態(tài)的首位因素是惡性腫瘤。因此，本案肖永莉的肺栓塞和雙下肢深靜脈血栓形成的首要原因是自身的惡性腫瘤。而被告未采取預(yù)防措施以及醫(yī)囑床上多活動(dòng)下肢或多下床活動(dòng)等，應(yīng)推定為肖永莉的肺栓塞和雙下肢深靜脈血栓形成的次要因素。因此，綜合全案，法院酌定被告賠償二原告120000元。依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十五條以及其他相關(guān)法律規(guī)定，一審法院于2019年8月30日判決：被告煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院在判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告戚國(guó)勝、原告戚健飛各項(xiàng)損失120000元。如果被告未按判決指定的期限履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)8080元，由原告負(fù)擔(dān)5935元，被告負(fù)擔(dān)2145元。
本院審理查明的事實(shí)與一審一致。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，本案當(dāng)事人爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題是：一審法院判令上訴人煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院賠償被上訴人戚國(guó)勝、戚健飛120000元是否合理。《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！币粚彿ㄔ合群笪星鄭u正源司法鑒定所、司法鑒定科學(xué)院對(duì)上訴人煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院在對(duì)肖永莉的診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，上述鑒定機(jī)構(gòu)均以肖永莉已死亡且未行尸檢為由予以退鑒。一審法院審理查明，上訴人煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院于2017年4月27日對(duì)肖永莉進(jìn)行手術(shù)前的手術(shù)知情同意書(shū)中列舉了手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策，但不包括肺栓塞和深靜脈血栓。一審法院認(rèn)定上訴人煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院沒(méi)有在手術(shù)前向患者肖永莉或者其家屬履行告知義務(wù)，并無(wú)不當(dāng)。一審法院根據(jù)本案實(shí)際情況，推定上訴人煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院未采取預(yù)防措施以及醫(yī)囑床上多活動(dòng)下肢或多下床活動(dòng)等系造成肖永莉肺栓塞和雙下肢深靜脈血栓形成的次要因素，并酌情判令上訴人煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院賠償被上訴人戚國(guó)勝、戚健飛120000元，也無(wú)不妥。綜上，上訴人煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)8080元，由上訴人煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 殷連澤
審判長(zhǎng) 王天松
審判長(zhǎng) 張莉莉
二〇一九年十二月十一日
書(shū)記員 趙廣娜
