審理法院：廣州市中級人民法院
審判人員：喬營 康玉衡李婷
案號：（2020）粵01民終2857號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-14
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人邱洪杰、李梅華、廣州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱市一醫(yī)院）因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院（2018）粵0104民初36311號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
邱洪杰、李梅華上訴請求：1.撤銷一審判決；2.改判市一醫(yī)院賠償我方醫(yī)療費59927.21元、住院伙食補助費1500元、死亡賠償金573650元、喪葬費46784.5元、精神損害撫慰金100000元、辦理喪事事宜支出的交通費2000元、辦理喪事事宜誤工損失2000元，共785861.71元，市一醫(yī)院承擔40%的責(zé)任為314344.68元；3.市一醫(yī)院承擔本案一、二審訴訟費用、鑒定費用。上訴理由：一、市一醫(yī)院不同意“鑒定機構(gòu)在無死因鑒定的情況下根據(jù)現(xiàn)有材料并結(jié)合醫(yī)學(xué)知識進行分析推斷”，一審判決認定雙方均沒有提出不同意“鑒定機構(gòu)在無死因鑒定的情況下根據(jù)現(xiàn)有材料并結(jié)合醫(yī)學(xué)知識進行分析推斷”完全違背客觀事實。二、我方已向市一醫(yī)院表示要求尸解，市一醫(yī)院也在門診病歷中予以記載，但其一直未聯(lián)系我方安排尸解，故我方在沒有得到市一醫(yī)院的清晰指引下，于患者死亡第四天將尸體火化，一審判決將沒有進行尸解的責(zé)任完全歸責(zé)于我方錯誤。三、即使僅依《鑒定書》認定的過錯，市一醫(yī)院在患者死亡后果的參與度絕對不止5%，應(yīng)當是主要因素。四、本案《鑒定書》一方面認定市一醫(yī)院存在多方面的過錯，但另一方面又僅認定5%的參與度，是對醫(yī)方不同意死因推定妥協(xié)的結(jié)果，但一審判決對死因推定問題認定錯誤，對鑒定書認定的參與度盲目采信。
市一醫(yī)院上訴請求：1.撤銷一審判決第一、二項，并依法改判我方不需要承擔責(zé)任；2.邱洪杰、李梅華承擔一、二審訴訟費。上訴理由：一、一審法院認定我方在抗心絞痛藥物的用藥方面存在過錯，沒有事實依據(jù)，且用藥與患者死亡無因果關(guān)系。二、我方根據(jù)患者家屬的意愿，綜合考慮各種因素選擇PCT符合診療常規(guī)。一審法院以鑒定意見認為我方應(yīng)優(yōu)選CABG和術(shù)前未針對治療方案組成內(nèi)心科及心外科團隊進行評價存在過錯沒有事實及法律依據(jù)。三、我方已按相關(guān)診療常規(guī)針對糖尿病治療并盡相應(yīng)義務(wù)，不存在沒有針對糖尿病進行指導(dǎo)治療的事實。四、鑒定意見所引用的文獻內(nèi)容與分析內(nèi)容不相符，一審法院卻沒有經(jīng)過分析就采信該鑒定意見，造成事實認定錯誤。
被上訴人辯稱
邱洪杰、李梅華與市一醫(yī)院均答辯稱不同意對方的上訴請求。
一審法院查明
邱洪杰、李梅華在一審中主張的損失包括醫(yī)療費59927.21元、住院伙食補助費1500元、死亡賠償金573650元、喪葬費46784.5元、精神損害撫慰金100000元、辦理喪事支出的交通費2000元、辦理喪事誤工損失2000元，共785861.71元。要求市一醫(yī)院承擔40%的責(zé)任賠償314344.6元。
市一醫(yī)院在一審中辯稱：不同意邱洪杰、李梅華的訴訟請求，患者死因不明確，現(xiàn)有資料并不支持其死亡結(jié)果與其診療行為存在因果關(guān)系。
一審法院審理查明：李梅華是患者邱立光的妻子，邱洪杰是兩人的婚生兒子。
2015年3月2日，患者因“反復(fù)勞力性胸痛1年”入住市一醫(yī)院治療?；颊咧髟V1年前開始反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛。疼痛多于體力活動時發(fā)作，范圍約巴掌大小，持續(xù)時間約5分鐘，停止活動安靜休息后可自行緩解。無伴大汗及瀕死感，疼痛無向它處放射。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖未見明顯異常，未予以任何治療，癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。市一醫(yī)院為患者查心電圖示：竇性心動過緩，V4-V6段壓低0.05mv?；颊咦云鸩∫詠?，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱、咳嗽、咯血，無腰背部撕裂樣疼痛，無氣促、心悸，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排柏油樣便。?？茩z查：體溫36.5℃，脈搏：75次／分，呼吸：18次／分，血壓：109／49mmHg。頸動脈搏動無增強和減弱，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心前區(qū)無異常搏動，無震顫及心包摩擦感，心界不大，心率75次／分，律整，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。無水沖脈、大動脈槍擊音。腹平軟，無壓痛和反跳痛。雙下肢無浮腫。輔助檢查：門診心電圖：竇性心動過緩，V4-V6段壓低0．05mv。入院心電圖：竇性心律，IIIIIAVF可見q波。初步診斷：“胸悶查因：冠心病”。
2015年3月3日的查房記錄顯示，入院后查：心肌三項：磷酸肌酸激酶MB同工酶1.1ng／ml、肌紅蛋白25.1ng／ml、肌鈣蛋白0.00ng／ml、凝血四項、生化：葡萄糖10.75mmol／L、血常規(guī)、D-二聚體未見異常。查房后示：患者老年男性，并有勞累后胸痛、心電圖提示有ST-T改變，考慮冠心病可能性大，今日開始給予雙聯(lián)抗血小板凝集、降脂穩(wěn)定斑塊等冠心病二級預(yù)防治療，建議患者行冠脈CTA明確血管情況，患者表示同意?；颊呱瞧卟慌懦刑悄虿】赡?，注意OGTT結(jié)果?，F(xiàn)給予患者戒糖飲食并監(jiān)測血糖情況。行心彩超等檢查以評估靶器官功能，觀察病情變化。
2015年3月4日查房記錄顯示，今日查房，昨日餐后血糖波動在13-14mmol／L。查體：血壓130／67mmHg。查糖化血紅蛋白7.7％、OGTT：空腹血糖7.35mmol／L、餐后2H葡萄糖18.80mmol／L。生化：載脂蛋白B1.33g／L、總膽固醇6.42mmol／L、高密度脂蛋白膽固醇0.90mmol／L、尿酸443umol／L、總膽汁酸83.3umol／L、總蛋白59.5g／L、甘油三酯4.26mmol／L、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶125.3u／L、甲功五項：促甲狀腺素8.587ulU／ml、三碘甲狀腺原氨酸1.96nmol／L、甲狀腺素86.0nmol／L、游離T34.62pmol／L、游離T413.35pmol／L、大便0B陰性、尿常規(guī)未見異常。心臟彩超：左房擴大，主動脈增寬并輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，中度三尖瓣關(guān)閉不全，輕中度肺動脈高壓，輕度左室舒張功能不全，EF60％。頸血管彩超：左側(cè)頸動脈硬化：左側(cè)頸總動脈，中等回聲斑塊，左側(cè)頸外動脈中等回聲斑塊。右側(cè)頸動脈硬化：右側(cè)頸總動脈中等至強回聲斑塊，右側(cè)頸內(nèi)動脈中等至強回聲斑塊，其余未見異常。胸片：兩側(cè)胸膜增厚。陳平安副教授查房：患者多次餐后血糖大于11.1mmol／L，糖化血紅蛋白升高，考慮為2型糖尿病，今日開始口服達美康并繼續(xù)監(jiān)測血糖情況。
2015年3月10日查房記錄顯示，動態(tài)心電圖報：竇性心律，偶發(fā)房早，ST-T改變。心臟CTA：左側(cè)冠狀動脈主干見少許鈣化斑，相應(yīng)管腔狹窄約40-50％。左前降支近段見大量鈣化斑及多發(fā)非鈣化斑形成，相應(yīng)管腔不同程度狹窄，最窄處管腔約狹窄60-70％；D1見少許非鈣化斑，D2見少許鈣化斑，管腔輕度狹窄。左旋支近段見少許鈣斑及多發(fā)非鈣化斑形成，距左冠開口約32mm處見較大非鈣化斑，相應(yīng)管腔重度狹窄，狹窄約70-80％；OMl見多發(fā)非鈣化斑。右側(cè)冠狀動脈見少許非鈣化斑，相應(yīng)管腔輕度狹窄。陳平安副教授查房示：患者有典型心絞痛發(fā)作癥狀，心電圖及動態(tài)心電圖示ST—T改變，CTA提示冠脈嚴重狹窄，診斷冠心病：不穩(wěn)定型心絞痛明確。有行介入治療指征。詳細向患者及家屬說明，患者表示需要考慮。繼續(xù)抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)心肌等治療。
2015年3月11日查房記錄顯示，結(jié)合目前資料，診斷冠心病明確。有冠脈造影+介入治療的指征，無禁忌癥，和患者及家屬講明冠脈造影及介入治療的意義，并告知必要時給予植入支架，相關(guān)風(fēng)險已經(jīng)充分的告知患者及家屬，患者及家屬同意手術(shù)并簽字，擬明天行冠脈造影+介入治療術(shù)，今日給予術(shù)前準備，繼續(xù)抗血小板、穩(wěn)定斑塊、降壓、改善循環(huán)和對癥支持治療。
2015年3月12日手術(shù)記錄顯示，手術(shù)名稱：選擇性冠狀動脈造影，擇期經(jīng)皮冠狀動脈(前降支、回旋支)介入治療。冠脈造影結(jié)果：優(yōu)勢：右冠優(yōu)勢型；左主干：未見明顯局限狹窄，血流TIMl3級；左前降支：近段90％偏心狹窄，遠段90％局限狹窄，血流TIMl3級，對角支：細，40％-50％狹窄，血流TIMl3級。回旋支：近段99％局限狹窄，血流TIMI3級；鈍緣支：未見明顯局限狹窄，血流TIMI3級。右冠狀動脈：中遠段10％-20％局限狹窄，血流TIMI3級；左室后支、后降支：未見明顯局限狹窄，血流TIMI3級。側(cè)支循環(huán)：缺少。手術(shù)經(jīng)過：先行回旋支PCI。指引導(dǎo)管MedtronicLauncherEBU3.56F在0.035英寸J頭導(dǎo)絲引導(dǎo)下送至主動脈竇，抽出導(dǎo)絲。測壓，壓力正常，造影劑顯影，調(diào)整指引管，銜接左冠狀動脈。導(dǎo)絲ASAHISION通過回旋支近段病變送至遠段。沿導(dǎo)絲送入Maverick2.0×20mm球囊至回旋支近段病變處以12ATM預(yù)擴張，退出球囊，注射硝酸甘油200ug復(fù)查造影，回旋支狹窄減輕。沿導(dǎo)絲送入AbbottXienceXpeditionSV2.25×18mm支架至回旋支近段病變處，以14ATM打開支架，抽氣，退出球囊造影。注射硝酸甘油200ug復(fù)查造影，支架內(nèi)未見殘余狹窄，血流TIMI3級，未見夾層、穿孔。調(diào)整導(dǎo)絲送至前降支遠段。沿導(dǎo)絲送入Maverick2.0×20mm球囊至前降支近段病變處以12ATM預(yù)擴張，退出球囊復(fù)查造影，前降支近段狹窄減輕。沿導(dǎo)絲送入EXCEL，2.5×28mm支架至前降支近段病變處，支架近端定位于前降支開口，以14ATM打開支架，抽氣，退出球囊造影。沿導(dǎo)絲送入Maverick2.0×20mm球囊至前降支遠段病變處，以12ATM預(yù)擴張，退出球囊復(fù)查造影，沿導(dǎo)絲送入AbbottXienceXpeditionSV2.25×15mm支架至前降支遠段病變處，以14ATM打開支架，抽氣，退出球囊造影。沿導(dǎo)絲送入QuantumMaverick2.5×15mm球囊至前降支近段支架內(nèi)以18ATM后擴張，退出球囊，注射硝酸甘油200ug復(fù)查造影，上述支架內(nèi)未見殘余狹窄，血流TIMI3級，未見夾層、穿孔。
2015年3月15日查房記錄顯示，術(shù)后第3天。近日血糖波動在10mmol／L左右。查體：血壓131／75mmHg。神清，雙肺未聞及干濕羅音。心率70次／分，律整。腹平軟，無壓痛和反跳痛。右橈動脈穿刺口無血腫形成。雙下肢無浮腫。醫(yī)師查房后示：診斷冠心病明確，成功行介入治療，術(shù)后無并發(fā)癥。經(jīng)治療后患者癥狀緩解，一般情況可，病情轉(zhuǎn)穩(wěn)定，明日可予安排出院門診隨診。詳細向患者及家屬指導(dǎo)相關(guān)注意事項，患者接受。出院醫(yī)囑：1．注意休息、飲食，按時服藥，適量運動，注意大便性狀，監(jiān)測心率、血壓、血糖，避免低血糖癥的發(fā)生；2．心內(nèi)科、內(nèi)分泌科定期隨診，如無禁忌癥建議長期服用阿司匹林、他汀類藥物，氯吡格雷療程1年以上。門診根據(jù)病情需要啟動ACEI、受體阻滯劑等藥物；3．出院帶藥：阿司匹林腸溶片0.1g每天1次，氯吡格雷片75mg每天1次，格列齊特緩釋片30mg每天1次，瑞舒伐他汀鈣片10mg每晚1次，雷貝拉唑鈉腸溶片10mg每天1次。
2015年3月21日，患者突發(fā)胸痛半小時，伴嘔吐、頭暈、乏力、四肢濕冷，由家屬送往廣州市荔灣區(qū)橋中街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診治療。經(jīng)體查：神志淡漠、呼喚能應(yīng)答，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，皮膚濕冷。廣州市荔灣區(qū)橋中街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷：休克。予吸氧、靜滴多巴胺處理并撥打120，由120送往市一醫(yī)院搶救。患者到達市一醫(yī)院時已死亡，《死亡醫(yī)學(xué)證明》記載為猝死。當日的病歷記載：“患者家屬要求尸解，已通知總值班聯(lián)系相關(guān)事宜，通知出尸工人做好相關(guān)工作”。但之后邱洪杰、李梅華因“以為已經(jīng)向市一醫(yī)院表達了就可以”直接辦理了火化，故沒有進行尸體解剖。
一審法院于訴訟過程中接受當事人的申請，經(jīng)搖珠確定委托了廣東經(jīng)緯司法鑒定中心就市一醫(yī)院對患者告實施的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯以及邱洪杰、李梅華所訴之損害后果與市一醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系作醫(yī)療過錯鑒定。廣東經(jīng)緯司法鑒定中心專家組經(jīng)分析認為：根據(jù)病歷材料，被鑒定人邱立光患有糖尿病合并冠心病伴多支冠狀動脈狹窄，醫(yī)方予完善診療計劃如監(jiān)測生命體征、抗心肌缺血、抗血小板凝集、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)心肌等強化藥物治療，醫(yī)方的診療行為符合診療常規(guī)。同時，醫(yī)方擬行血運重建，在選擇PCI方案后，排除禁忌癥，醫(yī)方與患者及家屬簽署心導(dǎo)管診療知情同意書，并行PCI術(shù)，術(shù)中放置藥物洗脫支架，就行PCI術(shù)而言，醫(yī)方的診療行為符合常規(guī)。根據(jù)病歷資料，醫(yī)方行PCI術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥，經(jīng)治療后患者癥狀緩解，一般情況可，病情較穩(wěn)定，醫(yī)方予安排出院，開具詳細的出院醫(yī)囑，包括飲食、適量運動、監(jiān)測心率、血壓、血糖，定期隨診(心內(nèi)科、內(nèi)分泌科)，長期服藥建議等，在重點針對溶栓和抗凝治療的問題上，出院帶藥包括阿司匹林及氯吡格雷兩種溶栓類藥物，因此，醫(yī)方在預(yù)防PCI術(shù)后并發(fā)癥的問題上已盡注意義務(wù)，醫(yī)方的診療行為符合常規(guī)。但醫(yī)方存在以下不足：1)在抗心絞痛藥物的使用上未規(guī)范用藥，雖然診療計劃中擬給予阻滯劑如倍他樂克、鈣拮抗劑如絡(luò)活喜，硝酸酯類藥如硝酸甘油等，但從長期、臨時醫(yī)囑可見未使用抗冠心病的一線藥物，只使用了并非一線藥物的“曲美他嗪”，醫(yī)方的行為存在不足；2)在血運重建方案的選擇上存在不足，術(shù)前未請心外科?？茣\并組成專家團隊，未就采用PCI術(shù)或CABG進行細致評估；3)針對患者糖尿病的問題，未進行內(nèi)分泌科的會診，以指導(dǎo)治療。縱觀整個病程，患者符合PCI術(shù)后并發(fā)急性血栓致心性猝死。首先，醫(yī)方在住院期間使用“曲美他嗪”而非抗冠心病的一線藥物，雖然存在不足，但客觀上與其死亡后果并無因果關(guān)系。其次，在醫(yī)方血運重建方案的選擇上，雖然醫(yī)方在采取PCI術(shù)，術(shù)中使用藥物洗脫支架，就PCI術(shù)而言符合常規(guī)，但是，從各種相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻及教科書可見，患者的病情采用CABG優(yōu)于PCI術(shù)，并且，醫(yī)方在術(shù)前未針對治療方案組成心內(nèi)科及心外科的團隊進行評價。再次，醫(yī)方未針對糖尿病治療問題予糖尿病?？浦笇?dǎo)。綜上，醫(yī)方的診療行為存在不足，在一定程度上可能增加患者發(fā)生冠心病PCI術(shù)后急性血栓致心性猝死的風(fēng)險，其行為與患者的死亡后果存在一定的因果關(guān)系。綜上所述，依據(jù)本糾紛發(fā)生時的診療規(guī)范及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展水平，醫(yī)方廣州市第一人民醫(yī)院對被鑒定人邱立光的診療過程中存在不足，與被鑒定人邱立光死亡后果存在因果關(guān)系。
2018年7月16日，廣東經(jīng)緯司法鑒定中心作出【粵緯司鑒所（2018）司鑒（醫(yī)）字第18號】《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：“1、醫(yī)方廣州市第一人民醫(yī)院對被鑒定人邱立光實施的診療過程中存在不足。2、醫(yī)方廣州市第一人民醫(yī)院的診療行為與被鑒定人邱立光死亡后果之間存在因果關(guān)系，原因力為輕微因素，建議醫(yī)療行為的過錯參與度為5％”。對該鑒定意見，邱洪杰、李梅華質(zhì)證認為：“真實性予以確認，合法性不予確認。在鑒定前，鑒定機構(gòu)已經(jīng)在給法院和雙方的函中明確說明，如無死因鑒定，雙方需要同意鑒定所根據(jù)現(xiàn)有材料并結(jié)合醫(yī)學(xué)知識進行分析推斷或由雙方確定一個共同死因，如果任何一方不同意死因推斷的將不予受理本案。而實際上，在鑒定會當天，市一醫(yī)院是明確表態(tài)不同意作死因推斷的，那么，依照鑒定機構(gòu)的函，在這樣的情況下，應(yīng)當不予受理，而不是勉強繼續(xù)進行鑒定。在這份鑒定意見書中，我方也沒有看到鑒定機構(gòu)對患者的死亡給出比較明確的死因。如果連死因也不清楚的話，我們無法得知這個5%的參與度是怎么樣得出的。但是鑒定意見所認定的市一醫(yī)院過錯，我方認為是比較客觀的，希望法院在對鑒定意見書進行采納時對過錯比例要結(jié)合本案的病歷及其他證據(jù)進行綜合的認定，而不能盲目認定這個5%的結(jié)論?！笔幸会t(yī)院質(zhì)證認為：“我方對鑒定意見的真實性、合法性不存異議，我方認為不存在鑒定意見所述的診療不足，亦不認同鑒定意見中的診療不足與死亡結(jié)果存在因果關(guān)系分析?！?/p>
邱洪杰、李梅華為證明共產(chǎn)生醫(yī)療費59927.21元，提供醫(yī)療費單據(jù)為證。市一醫(yī)院對數(shù)額沒有異議，但不同意賠償。
邱洪杰、李梅華主張以每天100元的標準，按住院15天計算住院伙食補助費為1500元。市一醫(yī)院對計算方式?jīng)]有異議。
邱洪杰、李梅華主張以2017年度人身損害賠償標準40975元計算14年的死亡賠償金為573650元。市一醫(yī)院對計算方式?jīng)]有異議。
邱洪杰、李梅華主張以2017年度人身損害賠償標準93569元計算6個月的喪葬費為46784.5元。市一醫(yī)院對計算方式?jīng)]有異議。
邱洪杰、李梅華酌情主張辦理喪事交通費2000元。市一醫(yī)院對此有異議，認為沒有證據(jù)證實，不予確認。
邱洪杰、李梅華酌情主張辦理喪事誤工損失2000元。市一醫(yī)院對此有異議，認為沒有證據(jù)證實，不予確認。
邱洪杰、李梅華主張精神損害撫慰金100000元。市一醫(yī)院對此有異議，認為數(shù)額過高，而且其不存在過錯，已盡了善意的義務(wù)，不同意賠償。
一審法院認為
一審法院認為：首先，市一醫(yī)院對患者的診療過程中是否存在過錯的問題，鑒定意見已作出結(jié)論。市一醫(yī)院對此雖提出異議，但并未提供足以反駁的相反證據(jù)和理由。因此，一審法院對市一醫(yī)院所提異議不予接納。其次，對市一醫(yī)院的上述過錯與患者的死亡是否存在因果關(guān)系及參與度是多少的問題，現(xiàn)邱洪杰、李梅華、市一醫(yī)院均表示對鑒定意見有異議。一審法院對此分析如下：一、邱洪杰、李梅華雖然向市一醫(yī)院提出了尸解的要求，但在尸解之前邱洪杰、李梅華就直接把尸體辦理火化了，因此，導(dǎo)致尸解沒有進行的責(zé)任在于邱洪杰、李梅華。二、對本案沒有死因鑒定的客觀事實，邱洪杰、李梅華、市一醫(yī)院都很清楚。但在廣東經(jīng)緯司法鑒定所受理本案時，邱洪杰、李梅華、市一醫(yī)院均沒有提出不同意鑒定所“在無死因鑒定的情況下根據(jù)現(xiàn)有材料并結(jié)合醫(yī)學(xué)知識進行分析推斷”，也沒有哪一方表示鑒定所不應(yīng)受理此案、不應(yīng)作出鑒定?，F(xiàn)在鑒定意見作出來后，雙方才以不同意鑒定所“在無死因鑒定的情況下根據(jù)現(xiàn)有材料并結(jié)合醫(yī)學(xué)知識進行分析推斷”為由對鑒定結(jié)論提出異議，這是不能成立的。三、鑒定意見已明確“縱觀整個病程，患者符合PCI術(shù)后并發(fā)急性血栓致心性猝死”、“醫(yī)方的診療行為存在不足，在一定程度上可能增加患者發(fā)生冠心病PCI術(shù)后急性血栓致心性猝死的風(fēng)險，其行為與患者的死亡后果存在一定的因果關(guān)系”。鑒于廣東經(jīng)緯司法鑒定中心所作的鑒定意見是在一審法院委托下，由相關(guān)醫(yī)學(xué)專家召開了專門聽證會及充分分析討論的情況下作出的，經(jīng)審查并無不當。因此，一審法院對該鑒定意見予以采信，并以此為依據(jù)確認市一醫(yī)院應(yīng)承責(zé)5%。
關(guān)于邱洪杰、李梅華主張的各項賠償項目：對醫(yī)療費、住院伙食補助費、死亡賠償金、喪葬費這四項的數(shù)額或計算方式，市一醫(yī)院均沒有異議，且符合法律規(guī)定，一審法院予以確認。對交通費，邱洪杰、李梅華探望患者等事宜確需乘坐交通工具，一審法院依據(jù)時間、路程等因素酌定為1000元。對邱洪杰、李梅華主張的誤工費問題，由于邱洪杰、李梅華沒有提供證據(jù)予以證實，故一審法院不予確認和支持。此外，對市一醫(yī)院應(yīng)向邱洪杰、李梅華賠償?shù)木駬p害撫慰金，一審法院根據(jù)市一醫(yī)院的過錯程度結(jié)合司法實踐確定為5000元。
經(jīng)計算，市一醫(yī)院需向邱洪杰、李梅華賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、死亡賠償金、喪葬費、交通費合共34143元【（59927.21元+1500元+573650元+46784.5元+1000元）×5%】，賠償精神損害撫慰金5000元。
綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第五十四條之規(guī)定，作出如下判決：一、廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)于判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、死亡賠償金、喪葬費、交通費合共34143元給邱洪杰、李梅華。二、廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)于判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)賠償精神損害撫慰金5000元給邱洪杰、李梅華。三、駁回邱洪杰、李梅華的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案一審訴訟費20072元由邱洪杰、李梅華負擔19068.4元、廣州市第一人民醫(yī)院負擔1003.6元。
本院查明
二審中，邱洪杰、李梅華提供了一份《遺體火化證明》復(fù)印件，用以證實患者的火化情況。市一醫(yī)院對真實性無異議，但認為只能證明患者火化的事實。
本院二審查明的其他事實與一審查明的一致。
本院認為
本院認為：根據(jù)醫(yī)患雙方的訴辯意見，本案主要爭議焦點為醫(yī)療損害責(zé)任比例的認定問題。
關(guān)于死因鑒定（尸檢）的問題。本案中，患者死亡后，根據(jù)病歷記載，其家屬已要求進行尸檢，市一醫(yī)院亦“通知總值班聯(lián)系相關(guān)事宜，通知出尸工人做好相關(guān)工作。”鑒于雙方已就尸檢問題達成一致，故本案并不存在患方主張的市一醫(yī)院未履行提示尸檢義務(wù)的問題。之后，患方因“以為已經(jīng)向被告表達了就可以”直接進行了火化，未能進行尸體解剖。此系患方的誤解，不能歸咎于醫(yī)方。故本案未能進行尸檢的責(zé)任，應(yīng)由患方負擔。假如因此未能進行醫(yī)療損害鑒定或醫(yī)療損害鑒定不被采信，應(yīng)由患方承擔舉證不能的后果。
關(guān)于鑒定意見的問題。首先，本案中，雙方對市一醫(yī)院曾在鑒定過程中表示不同意“在無死因鑒定的情況下根據(jù)現(xiàn)有材料并結(jié)合醫(yī)學(xué)知識進行（死因）分析推斷”均無異議，對該事實本院予以確認。邱洪杰、李梅華二審中申請調(diào)取涉案鑒定聽證會的錄音，即為證實該問題，現(xiàn)因雙方無異議，已無必要，故本院對該調(diào)取證據(jù)的申請不予準許。其次，上述異議系市一醫(yī)院在鑒定過程中提出，但鑒定意見出具后，該醫(yī)院未再對此提出異議，對鑒定意見的真實性和合法性并無異議，只是對其認定的醫(yī)方存在的診療不足及診療不足與死亡結(jié)果存在因果關(guān)系的分析不予確認。而邱洪杰、李梅華在鑒定過程中未對市一醫(yī)院的上述異議提出意見，反而在鑒定結(jié)束后以此為由否認整個鑒定結(jié)論，認為鑒定機構(gòu)本就不應(yīng)進行鑒定，理據(jù)不足，本院不予支持。本院認定涉案鑒定意見可作為審查醫(yī)患雙方責(zé)任比例分配的證據(jù)之一。
關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任比例的認定問題。本案中，邱洪杰、李梅華提出醫(yī)方共有6項過錯行為。結(jié)合鑒定意見和雙方提交的證據(jù)及訴辯意見，本院認為，醫(yī)方在住院期間使用“曲美他嗪”而非抗冠心病的一線藥物，醫(yī)方未針對糖尿病治療問題予糖尿病?？浦笇?dǎo)，及結(jié)合病歷記載，醫(yī)方未行“旋磨術(shù)”等方面，確實存在不足，應(yīng)認定存在醫(yī)療過錯。但上述醫(yī)療過錯，與患者死亡的后果并不具有直接的因果關(guān)系。至于診療方案的選擇，即便從醫(yī)學(xué)層面分析，亦存在爭議，本案并無充分有效的證據(jù)證實，涉案診療方案存在禁忌癥或不符合診療規(guī)范、常規(guī)，亦無證據(jù)證實選擇其他診療方案即可避免患者死亡的后果。而審查涉案病歷，邱洪杰、李梅華主張市一醫(yī)院違反說明告知義務(wù)，依據(jù)不足，本院不予支持。故此，據(jù)上述分析，一審法院認定市一醫(yī)院承擔5%的責(zé)任，基本符合本案案情，二審不再調(diào)整。
故，又因雙方對一審法院認定的各項損失數(shù)額均無異議，一審法院判決市一醫(yī)院共向邱洪杰、李梅華賠償各項損失共計39143元，并無不當，本院予以確認。
綜上所述，原審認定事實清楚，適用法律正確，判決并無不當，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費2376元，由邱洪杰、李梅華負擔1876元，由廣州市第一人民醫(yī)院負擔500元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 喬 營
審判員 康玉衡
審判員 李 婷
二〇二〇年五月十四日
書記員 姚 菲
