審理法院：唐山市中級(jí)人民法院
審判人員：董媛媛 劉群勇徐萬(wàn)啟
案號(hào)：（2020）冀02民終2233號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-14
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)院因與被上訴人谷友芝醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民法院（2018）冀0208民初1951號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年4月7日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院上訴請(qǐng)求：1、撤銷唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民法院（2018)冀0208民初1951號(hào)民事判決書(shū)；2、發(fā)回重審或依法改判；3、一審、二審訴訟費(fèi)用均由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。一、一審法院在沒(méi)有鑒定意見(jiàn)的情況下適用過(guò)錯(cuò)推定原則，推定上訴人存在過(guò)錯(cuò)，并承擔(dān)80％的責(zé)任，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。1、一審法院認(rèn)定血糖監(jiān)測(cè)存在過(guò)錯(cuò)是對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的片面理解。因此18、19日未監(jiān)測(cè)血糖并不屬于診療過(guò)錯(cuò)。2、低血糖反應(yīng)是糖尿病病人常見(jiàn)的并發(fā)癥。而這次爭(zhēng)議的突發(fā)低血糖反應(yīng)是由于被上訴人注射胰島素后未及時(shí)進(jìn)餐導(dǎo)致。對(duì)于常見(jiàn)的低血糖反應(yīng)的病因及預(yù)防都向被上訴人及家屬進(jìn)行了告知，家屬理解并簽字。3、注射記錄問(wèn)題：上訴人一審提交的長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單明確記錄注射時(shí)間為9月20日6:00，不存在“沒(méi)有記錄導(dǎo)致該時(shí)間不能確定”的問(wèn)題。二、一審法院對(duì)被上訴人的損失認(rèn)定缺乏證據(jù)支持。1、醫(yī)療費(fèi)：被上訴人在一審中沒(méi)有提交18次住院病歷，因被上訴人自身具有慢性支氣管炎病史、冠心病病史、再生障礙性貧血病史、胸椎壓縮性骨折、慢性胃炎等，無(wú)法確定上述醫(yī)療費(fèi)與本案的關(guān)聯(lián)性，也不能排除其是治療自身疾病發(fā)生的費(fèi)用。同理，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)認(rèn)定79天缺乏關(guān)聯(lián)性證據(jù)。2、門(mén)診費(fèi)用及外購(gòu)藥均是治療自身疾病而發(fā)生的費(fèi)用，不應(yīng)由上訴人承擔(dān)。一審法院認(rèn)定被上訴人多次拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第60條，患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。
被上訴人辯稱
谷友芝答辯稱，1、一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)充分，程序合法，適用法律正確。2、被答辯人上訴狀中所提上訴理由不能成立。第一，司法鑒定意見(jiàn)并不是醫(yī)療損害賠償糾紛案件認(rèn)定案件事實(shí)的唯一依據(jù)，只是法院確定醫(yī)院承擔(dān)多少責(zé)任的參考依據(jù)。一審法院綜合全案分析，推定被答辯人承擔(dān)過(guò)錯(cuò)，并承擔(dān)賠償責(zé)任，符合侵權(quán)責(zé)任法第58條第一項(xiàng)關(guān)于過(guò)錯(cuò)規(guī)定的規(guī)定。第二，被答辯人在上訴狀中提出的醫(yī)療費(fèi)、門(mén)診費(fèi)以及外購(gòu)藥，是治療自身疾病而發(fā)生的費(fèi)用，不應(yīng)由被答辯人承擔(dān)，這一點(diǎn)上訴理由不能成立。答辯人因被答辯人的過(guò)錯(cuò)造成低血糖發(fā)生，因此而造成胸椎壓縮性骨折、上呼吸道感染、XX、曲霉菌感染，因此造成答辯人喪失自理能力和嚴(yán)重后果。答辯人發(fā)生的費(fèi)用理應(yīng)由被答辯人承擔(dān)，被答辯人一審對(duì)治療的必要性和合理性均沒(méi)有提出異議，因此對(duì)答辯人治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)等費(fèi)用的必要性和合理性是認(rèn)可的。第三，被答辯人稱答辯人多次拒絕到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行和資料，為此應(yīng)根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第60條的規(guī)定，被答辯人不存在責(zé)任，對(duì)于以上理由不能成立，答辯人不是不配合被答辯人，由于當(dāng)時(shí)答辯人的身體狀況根本不能轉(zhuǎn)院，答辯人親屬也在相關(guān)的通知中標(biāo)注書(shū)寫(xiě)了不能轉(zhuǎn)院的理由，所以答辯人的行為不符合侵權(quán)責(zé)任法第60條的規(guī)定。綜上，請(qǐng)二審法院依法駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱
谷友芝向一審法院起訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求判決被告賠償原告谷友芝各項(xiàng)損失10萬(wàn)元（最終賠償款以司法鑒定結(jié)果確定）；2、本案訴訟費(fèi)依法由被告承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：谷友芝是糖尿病患者，曾在豐潤(rùn)中醫(yī)院治療。2014年9月15日8時(shí)許再次到豐潤(rùn)中醫(yī)院就醫(yī)，病例記錄記載：當(dāng)日8:30由門(mén)診收入該院內(nèi)分泌科。入院診斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽(yáng)兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病心絞痛4.再生障礙性貧血入院后豐潤(rùn)中醫(yī)院為谷友芝制定了診療計(jì)劃，其中西醫(yī)治療包括：降糖治療（諾和靈30Ｒ筆芯早25ｕ晚15ｕ餐前半小時(shí)皮下注射，監(jiān)測(cè)血糖）、改善血循環(huán)（5%葡萄糖液250ｍｌ＋肌氨肽苷針8ｍｌ＋胰島素針2ｕｌ／日靜點(diǎn)）、抗感染治療（0.9%氯化鈉注射液100ｍｌ＋頭孢呋辛納針3ｇ2／日靜點(diǎn)）、對(duì)癥治療。上述治療和用藥一直持續(xù)至2014年9月20日早晨谷友芝發(fā)生低血糖癥。2014-9-20日病程記錄記載：谷友芝6:50進(jìn)食早餐時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、流涎、面色蒼白，大汗，意識(shí)喪失，四肢抽搐，口吐白沫，小便失禁。考慮患者皮下注射胰島素后活動(dòng)，并未按時(shí)進(jìn)食早餐導(dǎo)致低血糖誘發(fā)抽搐。谷友芝發(fā)生低血糖后，豐潤(rùn)中醫(yī)院立即給予50％葡萄糖液60ｍｌ靜推，10％葡萄糖液500ｍｌ靜點(diǎn)，吸氧、心電監(jiān)護(hù)等急救措施，急請(qǐng)心內(nèi)科、中風(fēng)科會(huì)診，協(xié)助診治。當(dāng)日9:00結(jié)合患者病情，轉(zhuǎn)ＩＣＵ55床。谷友芝訴后背部疼痛難忍，經(jīng)查體及創(chuàng)傷科、心內(nèi)科會(huì)診，印象：Ｔ6、Ｔ9壓縮性骨折骨質(zhì)疏松癥。建議臥床；可局部貼敷通力康貼劑，活血止痛；可予鹿瓜多肽針靜點(diǎn)；練習(xí)四肢肌肉收縮防止血栓形成；予通力康貼劑貼患處。后谷友芝發(fā)生曲霉菌感染，致上呼吸道感染和XX。關(guān)于胰島素注射時(shí)間，豐潤(rùn)中醫(yī)院主張注射時(shí)間是早晨6:00，谷友芝主張卻是5:08，并主張上述低血糖癥的發(fā)生時(shí)間是5:38，而不是6:50。谷友芝主張，豐潤(rùn)中醫(yī)院采取諾和靈302筆芯早25ｕ晚15ｕ餐前半小時(shí)皮下注射屬于預(yù)混胰島素，應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前的血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量。以5%葡萄糖液250ｍｌ＋肌氨肽苷針8ｍｌ＋胰島素針2ｕｌ／日靜點(diǎn)治療，是使用胰島素過(guò)量。豐潤(rùn)中醫(yī)院的血糖監(jiān)測(cè)不符合《內(nèi)科學(xué)》第二十一章糖尿病要求（人民衛(wèi)生出版社第八版，749頁(yè)），依據(jù)《中國(guó)二型糖尿病防止指南》第6.6（2013年版），豐潤(rùn)中醫(yī)院應(yīng)對(duì)谷友芝每天監(jiān)測(cè)4-7次血糖，或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖得到控制。由于豐潤(rùn)中醫(yī)院未嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血糖濃度變化，胰島素過(guò)量使用后致谷友芝低血糖癥發(fā)生。還主張低血糖癥發(fā)生后豐潤(rùn)中醫(yī)院未盡到護(hù)理職責(zé)，又造成其胸椎壓縮性骨折，在入住重癥監(jiān)護(hù)室期間，導(dǎo)致院內(nèi)曲霉菌感染、上呼吸道感染和XX。豐潤(rùn)中醫(yī)院主張谷友芝胸椎壓縮性骨折系因其原發(fā)有骨質(zhì)疏松、再生障礙性貧血，且長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療，這都是胸椎骨折的易發(fā)因素；入住ＩＣＵ后，發(fā)生霉菌感染、上感XX等，是由于糖尿病患者自身抵抗力差本就極易引發(fā)各種感染。且抗生素的副作用就可能導(dǎo)致霉菌的感染，這些都是治療患者不可避免的并發(fā)癥。另查明，自2014年9月15日入院至2014年9月20日早原告谷友芝發(fā)生低血糖癥，豐潤(rùn)中醫(yī)院對(duì)其共進(jìn)行了九次血糖監(jiān)測(cè)，具體為：2014年9月15日三次，8:30-13ｍｍｏｌ／Ｌ、19:55-10.3ｍｍｏｌ／Ｌ、21:50-11.1ｍｍｏｌ／Ｌ；9月16日四次，6:00-6.2ｍｍｏｌ／Ｌ、9:50-15.4ｍｍｏｌ／Ｌ、19:20-11.8ｍｍｏｌ／Ｌ、21:30-9.1ｍｍｏｌ／Ｌ；9月17日二次，6:00-6.4ｍｍｏｌ／Ｌ、9:00-11.3ｍｍｏｌ／Ｌ。9月16日8:22對(duì)谷友芝進(jìn)行糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)，數(shù)值為6.6%。據(jù)豐潤(rùn)中醫(yī)院病程記錄記載：2014年10月18日對(duì)谷友芝病情階段性小結(jié)，“目前診斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽(yáng)兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無(wú)癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥”。2014年11月13日對(duì)谷友芝病情階段性小結(jié)，“目前診斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽(yáng)兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無(wú)癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血藥物性肝損5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥”。2014年12月14日對(duì)谷友芝病情階段性小結(jié)，“目前診斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽(yáng)兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無(wú)癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血藥物性肝損5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥8.上呼吸道感染”。2015年1月1日谷友芝轉(zhuǎn)入豐潤(rùn)中醫(yī)院肺脾胃科，轉(zhuǎn)科目的：繼續(xù)治療慢性支氣管炎急性發(fā)作、XX?！澳壳霸\斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽(yáng)兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無(wú)癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥8.上呼吸道感染9.XX”。2015年2月3日至2015年7月3日豐潤(rùn)中醫(yī)院七次對(duì)谷友芝病情階段性小結(jié)，病程記錄中記載的“目前診斷”與2015年1月1日的“目前診斷”相同。豐潤(rùn)中醫(yī)院自2014年9月15日至2015年2月13日共20余次組織本院和其他醫(yī)院醫(yī)生會(huì)診。2015年7月27日谷友芝出院，出院診斷：“中醫(yī)診斷：消渴病陰陽(yáng)兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無(wú)癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥8.上呼吸道感染9.XX。出院醫(yī)囑：1.調(diào)情志，節(jié)飲食，適勞逸；2.堅(jiān)持服藥；3.監(jiān)測(cè)血壓、血糖,定期復(fù)查血分析，肝腎功能；4.病情變化，隨時(shí)復(fù)診”。2014年9月23日豐潤(rùn)中醫(yī)院告知谷友芝目前診斷情況，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院血液轉(zhuǎn)科治療，其家屬以“傷疼不能動(dòng)”為由拒絕。2014年12月31日豐潤(rùn)中醫(yī)院建議谷友芝轉(zhuǎn)呼吸科或上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，其家屬以“體弱運(yùn)動(dòng)受限”為由拒絕，并以“運(yùn)動(dòng)困難”為由拒絕做肺ＣＴ。2015年2月11日豐潤(rùn)中醫(yī)院認(rèn)為谷友芝目前病情嚴(yán)重隨時(shí)可能出現(xiàn)猝死，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入ＩＣＵ或到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，其家屬拒絕。谷友芝出院后在其他醫(yī)院住院情況：1、唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院（下稱豐潤(rùn)區(qū)醫(yī)院）住院一次計(jì)2天（2018年12月4日-12月6日），個(gè)人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)893.31元。2、唐山市豐潤(rùn)區(qū)第二人民醫(yī)院（下稱豐潤(rùn)二院）住院九次共計(jì)45天（2017年1月10日-1月25日住院15天；2018年9月19日-9月22日住院3天；2018年10月25日-10月27日住院2天；2018年11月14日-11月18日住院4天；2018年12月22日-12月24日住院2天；2019年1月17日-1月22日住院5天；2019年2月14日-2月18日住院4天；2019年8月5日-8月7日住院2天；2019年8月22日-8月30日住院8天），個(gè)人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)25165.94元。3、華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院（下稱華北理工醫(yī)院）住院八次共計(jì)32天（2018年8月8日-8月18日住院10天；2018年8月21日-9月1日住院11天；2019年3月15日-3月17日住院2天；2019年4月3日-4月4日住院1天；2019年4月25日-4月28日住院3天；2019年5月26日-5月27日住院1天；2019年6月18日-6月20日住院2天；2019年7月16日-7月18日住院2天），個(gè)人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)15078.04元。以上住院共計(jì)79天，個(gè)人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)41137.29元。谷友芝提交的門(mén)診購(gòu)藥證據(jù)：1、2018年9月3日-2019年1月2日豐潤(rùn)二院門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)12張，計(jì)1212.6元；2、2018年1月1日-2019年10月15日豐潤(rùn)區(qū)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)53張，計(jì)1156.28元；3、2017年1月9日-2017年1月13日華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院（下稱理工附屬醫(yī)院）門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)2張，計(jì)914.48元；4、2014年9月28日-2014年10月24日河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院（下稱聯(lián)合附屬醫(yī)院）門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)4張，計(jì)1419.72元；5、2015年2月20日-2018年9月17日豐潤(rùn)中醫(yī)院門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)6張，計(jì)14217.98元。以上合計(jì)18921.06元，主張由豐潤(rùn)中醫(yī)院賠償。谷友芝還提交2018年10月24日-2019年6月18日唐山豐潤(rùn)新華醫(yī)院血細(xì)胞分析費(fèi)用單據(jù)9張，計(jì)240.8元。主張由豐潤(rùn)中醫(yī)院賠償。谷友芝提交的外購(gòu)藥證據(jù)：1、2018年12月16日-2019年10月27日唐山仁心醫(yī)藥連鎖有限公司（下稱仁心醫(yī)藥）購(gòu)藥發(fā)票9張，計(jì)7900元；2、2015年9月12日-2018年7月24日唐山市唐人醫(yī)藥商場(chǎng)有限公豐潤(rùn)南關(guān)店（下稱唐人醫(yī)藥）購(gòu)藥發(fā)票4張，計(jì)2115.6元（其中含2016年7月6日購(gòu)輪椅費(fèi)用845元）元；3、2017年1月9日唐山市工人醫(yī)院醫(yī)藥商場(chǎng)（下稱工人醫(yī)院藥場(chǎng)）購(gòu)藥發(fā)票1張，計(jì)528.5元；4、2018年8月21日唐山市華佗藥房連鎖有限公司（下稱華佗藥房）購(gòu)藥發(fā)票1張，計(jì)736元；5、2017年7月20日唐山市豐潤(rùn)區(qū)濟(jì)蕓堂藥房（下稱濟(jì)蕓堂藥房）購(gòu)藥發(fā)票1張，計(jì)1475.25元；6、2015年2月14日北京友誼仁博大藥房有限責(zé)任公司（下稱北京友誼藥房）購(gòu)藥發(fā)票1張，計(jì)14339.36元；7、2016年3月12日在唐山市豐潤(rùn)區(qū)安康藥房（下稱安康藥房）購(gòu)藥發(fā)票1張，計(jì)104元;8、2016年3月12日唐山市德順堂醫(yī)藥連鎖有限公司（下稱唐山德順堂）購(gòu)藥發(fā)票1張，計(jì)160元;9、2018年12月27日-2019年10月21日唐山市豐潤(rùn)區(qū)城西診所（下稱城西診所）購(gòu)藥發(fā)票4張，計(jì)6747元。以上合計(jì)34105.71元，主張由豐潤(rùn)中醫(yī)院賠償。谷友芝還提交了2017年7月20日豐潤(rùn)區(qū)城西診所藥費(fèi)收據(jù)1張，計(jì)2350元；2018年8月10日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院檢測(cè)費(fèi)收據(jù)1張，計(jì)2130元；2019年1月26日唐山市豐潤(rùn)區(qū)和佳醫(yī)療器械有限公司助聽(tīng)器收據(jù)1張，計(jì)408元。主張由豐潤(rùn)中醫(yī)院賠償。谷友芝按照40元／天、住院716天，主張住院期間伙食補(bǔ)助28640（716天＊40元／天）元，主張由豐潤(rùn)中醫(yī)院賠償。豐潤(rùn)中醫(yī)院認(rèn)為谷友芝未提交其他醫(yī)院住院病歷，對(duì)醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的關(guān)聯(lián)性不予認(rèn)可；外購(gòu)藥物均是治療其自身原發(fā)性疾病，對(duì)關(guān)聯(lián)性均不予認(rèn)可；因未提交門(mén)診病歷，對(duì)城西診所的票據(jù)關(guān)聯(lián)性不予認(rèn)可；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院的收據(jù)非正式票據(jù)，對(duì)關(guān)聯(lián)性不予認(rèn)可；助聽(tīng)器費(fèi)用與豐潤(rùn)中醫(yī)院的診療行為無(wú)關(guān)，對(duì)關(guān)聯(lián)性不予認(rèn)可；因未提交在其他醫(yī)院的住院病歷，對(duì)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)不予認(rèn)可。谷友芝稱自2014年9月15日在豐潤(rùn)中醫(yī)院住院入院治療起共交住院押金3000元。目前仍在豐潤(rùn)中醫(yī)院治療，尚未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。谷友芝主張2014年9月20日以前在豐潤(rùn)中醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)由自己負(fù)擔(dān)，此后在該院發(fā)生的費(fèi)用由豐潤(rùn)中醫(yī)院負(fù)擔(dān)。但未提供證據(jù)。谷友芝主張其2014年9月15日入院的《病歷記錄》共3頁(yè)，其中第1頁(yè)、第3頁(yè)記載的床號(hào)均為32，而第2頁(yè)記載的床號(hào)為55，多次要求醫(yī)院出示第2頁(yè)原始病歷，至今未出示，存在隱匿、篡改病歷情形；《病程記錄》第7頁(yè)上數(shù)第5行以及《一般護(hù)理記錄單》第1頁(yè)下數(shù)第11行所記載的“隨機(jī)血糖2.7ｍｍｏｌ／Ｌ”數(shù)值是偽造的；《病歷記錄》中記載的“患者周身時(shí)有針刺樣疼痛”與事實(shí)不符，該部分的記載為偽造事實(shí)；《病程記錄》第7頁(yè)下數(shù)第7行記載的08:00“追問(wèn)患者”內(nèi)容，與事實(shí)不符；《長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單》中“9-1517:00、9-166:00、9-1617:00、9-176:00、9-1717:00、9-186:00、9-1817:00、9-196:00、9-1917:00、9-206:00”的字跡均為一人在同一時(shí)間書(shū)寫(xiě)，所以長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單是后期所寫(xiě)，系偽造；《出院記錄》未依照《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第三條“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”，及第二十三條（二十）“出院記錄是指經(jīng)主治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等”之規(guī)定書(shū)寫(xiě)，診療經(jīng)過(guò)過(guò)于簡(jiǎn)單，未能完整的體現(xiàn)整個(gè)診療過(guò)程。谷友芝還主張，豐潤(rùn)中醫(yī)院未做餐前血糖監(jiān)測(cè)就盲目注射胰島素降血糖才是患者發(fā)病的主要原因，但病程記錄中只字未提，卻將責(zé)任全部推卸給患者。且從目前已查到的資料來(lái)看，低血糖癥的誘因有多種，但均未找到豐潤(rùn)中醫(yī)院提出的上述誘因。谷友芝起訴后要求對(duì)豐潤(rùn)中醫(yī)院實(shí)施的診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系、豐潤(rùn)中醫(yī)院有無(wú)偽造、篡改、隱匿病歷情況及病歷真實(shí)性、谷友芝的傷殘程度、護(hù)理等情況進(jìn)行鑒定，2018年5月22日經(jīng)本院委托唐山市中級(jí)人民法院司法技術(shù)輔助室（以下簡(jiǎn)稱唐山中院技術(shù)室），先后對(duì)外委托至唐山物證司法鑒定中心、上海潤(rùn)家司法鑒定所、北京明正司法鑒定中心，天津明正司法鑒定中心，唐山證源司法鑒定所、法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所，上述機(jī)構(gòu)均不予受理。
本院查明
一審法院認(rèn)為，本案的焦點(diǎn)問(wèn)題是原告谷友芝于2014年9月20日在被告豐潤(rùn)中醫(yī)院處就醫(yī)引發(fā)低血糖癥狀的原因和原告谷友芝損失的認(rèn)定。本案受理后先后七次委托六家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，六家鑒定機(jī)構(gòu)均不予受理，未能對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，故對(duì)本案適用過(guò)錯(cuò)推定原則。關(guān)于引發(fā)原告谷友芝低血糖癥狀的原因問(wèn)題，本院分析認(rèn)定如下：第一、血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射問(wèn)題。從病歷反應(yīng)，自原告谷友芝2014年9月15日住院至20日早晨發(fā)生低血糖，只在15、16、17日三天（共九次）有血糖監(jiān)測(cè)，而2014年9月18日、19日未進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，原告谷友芝恰于2014年9月20日早晨注射胰島素后進(jìn)餐時(shí)突發(fā)低血糖癥。原告谷友芝是患2型糖尿病多年的患者，此前曾在豐潤(rùn)中醫(yī)院醫(yī)治，本次門(mén)診檢查后入院，入院診斷：“中醫(yī)診斷：消渴病陰陽(yáng)兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病心絞痛4.再生障礙性貧血”。在此情形下被告豐潤(rùn)中醫(yī)院對(duì)原告谷友芝的血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)持更加謹(jǐn)慎的態(tài)度，自17日9:00最后一次監(jiān)測(cè)血糖至20日早晨注射胰島素已連續(xù)近70個(gè)小時(shí)未監(jiān)測(cè)血糖。在此情況下，仍然沿用原來(lái)的計(jì)量注射胰島素，不排除存在胰島素注射劑量與谷友芝實(shí)際血糖濃度不符而導(dǎo)致低血糖癥發(fā)生的可能。故本院推定被告豐潤(rùn)中醫(yī)院在對(duì)原告谷友芝使用胰島素治療期間未能嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，在空腹、餐后、夜睡前等血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射劑量上均存在過(guò)錯(cuò)。第二、胰島素注射記錄問(wèn)題。對(duì)注射胰島素的記錄，谷友芝稱注射時(shí)間是5:08，豐潤(rùn)中醫(yī)院稱注射時(shí)間是6:00，并主張導(dǎo)致低血糖發(fā)生的原因是患者注射后未及時(shí)進(jìn)餐或過(guò)量運(yùn)動(dòng)，但雙方都沒(méi)有確鑿證據(jù)。被告豐潤(rùn)中醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，記錄胰島素的注射時(shí)間是其具體理療行為的一部分，而本案沒(méi)有記錄導(dǎo)致該時(shí)間不能確定，加之餐前沒(méi)有監(jiān)測(cè)血糖，故推定被告豐潤(rùn)中醫(yī)院對(duì)原告谷友芝低血糖癥的發(fā)生存在過(guò)錯(cuò)。第三、“按時(shí)進(jìn)餐”等醫(yī)囑的執(zhí)行問(wèn)題。案發(fā)時(shí)被告豐潤(rùn)中醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境和條件雖不具備給所有糖尿病患者統(tǒng)一注射胰島素、統(tǒng)一進(jìn)餐，但針對(duì)原告谷友芝這種年老、患病多、患糖尿病多年的特殊患者，可監(jiān)督或者督促其準(zhǔn)確全面執(zhí)行“按時(shí)進(jìn)餐”等醫(yī)囑，以防低血糖癥的發(fā)生。庭審過(guò)程中，雙方對(duì)是否及時(shí)進(jìn)餐沒(méi)有一致意見(jiàn)，結(jié)合沒(méi)有注射胰島素的記錄，推定被告豐潤(rùn)中醫(yī)院對(duì)“按時(shí)進(jìn)餐”醫(yī)囑的執(zhí)行存在一定過(guò)錯(cuò)。第四、偽造、篡改病歷問(wèn)題。原告谷友芝起訴后要求對(duì)被告豐潤(rùn)中醫(yī)院偽造、篡改病歷及病歷真實(shí)性等情況進(jìn)行鑒定，本院委托唐山中院技術(shù)室，先后七次對(duì)外委托至唐山物證司法鑒定中心、上海潤(rùn)家司法鑒定所、北京明正司法鑒定中心，天津明正司法鑒定中心，唐山證源司法鑒定所、法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所六家鑒定機(jī)構(gòu)，但均不予受理，更沒(méi)有鑒定結(jié)論。原告谷友芝以血糖監(jiān)測(cè)2.7ｍｍｏｌ／Ｌ數(shù)值曾涂改過(guò)；以入院病歷記錄床號(hào)為32，而第2頁(yè)記載的床號(hào)為55；以病歷中記載的“患者周身時(shí)有針刺樣疼痛”、《病程記錄》第7頁(yè)下數(shù)第7行記載08:00追問(wèn)患者與事實(shí)不符；以長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單為一人所寫(xiě)，后期所寫(xiě)；以《出院記錄》書(shū)寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)過(guò)于簡(jiǎn)單，未能完整的體現(xiàn)整個(gè)診療過(guò)程等為由，主張被告豐潤(rùn)中醫(yī)院存在隱匿、偽造、篡改病歷的違法行為證據(jù)不足，本院難以認(rèn)定。況且上述情形是否存在對(duì)當(dāng)日原告谷友芝低血糖癥的發(fā)生并無(wú)影響。第五、以5%葡萄糖液250ｍｌ＋肌氨肽苷針8ｍｌ＋胰島素針2ｕｌ／日靜點(diǎn)治療，是否存在使用胰島素過(guò)量問(wèn)題。被告豐潤(rùn)中醫(yī)院稱，原告谷友芝除患有2型糖尿病外還患有雙下肢浮腫，應(yīng)盡量減少生理鹽水（氯化鈉）的輸入，可改用5%的葡萄糖，并以加入2ｕｌ的胰島素配合使用。原告谷友芝以此為由主張存在使用胰島素過(guò)量并沒(méi)有鑒定結(jié)論或科學(xué)依據(jù)，故本院認(rèn)為，理?yè)?jù)不足，不予認(rèn)定。第六、低血糖癥發(fā)生后被告豐潤(rùn)中醫(yī)院是否盡到診療職責(zé)問(wèn)題。原告谷友芝主張被告豐潤(rùn)中醫(yī)院未盡到護(hù)理職責(zé)，造成了其胸椎壓縮性骨折，在轉(zhuǎn)入ＩＣＵ后霉菌感染，導(dǎo)致上呼吸道感染和XX。而被告豐潤(rùn)中醫(yī)院主張?jiān)婀扔阎ケ旧砘加性偕系K性貧血且長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療，都是胸椎骨折的易發(fā)因素；入?。桑茫蘸?，發(fā)生霉菌感染、上感XX等，是由于患者本身患糖尿病抵抗力差所引發(fā)。就此本院認(rèn)為，原告谷友芝發(fā)生低血糖癥后，被告豐潤(rùn)中醫(yī)院立即組織急救治療，并及時(shí)轉(zhuǎn)入ＩＣＵ治療，并自2014年9月20日低血糖癥發(fā)生后至2014年10月18日11次組織會(huì)診，可以說(shuō)盡到了一定的診療職責(zé)。因沒(méi)有鑒定結(jié)論，雙方的上述主張都難以完全成立。但原告谷友芝入院時(shí)患有多重疾?。ㄈ朐涸\斷：中醫(yī)診斷：消渴病陰陽(yáng)兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病心絞痛4.再生障礙性貧血）體質(zhì)較弱，此次低血糖癥的發(fā)生對(duì)谷友芝的體質(zhì)造成了傷害，也不利于其疾病的治療。關(guān)于原告谷友芝的損失認(rèn)定問(wèn)題。原告谷友芝在2015年7月27日出院后，先后在豐潤(rùn)區(qū)理工醫(yī)院住院治療，個(gè)人共計(jì)負(fù)擔(dān)住院費(fèi)41137.29元；在豐潤(rùn)區(qū)醫(yī)院門(mén)診支付醫(yī)藥費(fèi)1156.28元，在豐潤(rùn)二院門(mén)診支付醫(yī)藥費(fèi)1212.6元，在理工附屬醫(yī)院支付門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)914.48元，在豐潤(rùn)中醫(yī)院支付門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)14217.98元。上述住院費(fèi)和門(mén)診藥費(fèi)合計(jì)58638.63元，證據(jù)形式合法，可以認(rèn)定。原告谷友芝提交的仁心醫(yī)藥購(gòu)藥發(fā)票計(jì)7900元，工人醫(yī)院藥場(chǎng)購(gòu)藥發(fā)票528.5元，華佗藥房購(gòu)藥發(fā)票736元，濟(jì)蕓堂藥房購(gòu)藥發(fā)票1475.25元，北京友誼藥房購(gòu)藥發(fā)票14339.36元，安康藥房購(gòu)藥發(fā)票104元，唐山德順堂購(gòu)藥發(fā)票160元，城西診所購(gòu)藥發(fā)票計(jì)6747元，唐人醫(yī)藥購(gòu)藥發(fā)票三張計(jì)1270.6元，以上外購(gòu)藥費(fèi)33260.71元，證據(jù)形式合法，可以認(rèn)定。原告谷友芝按照40元／天標(biāo)準(zhǔn)主張住院期間伙食補(bǔ)助，本院予以采信，但住院時(shí)間以在豐潤(rùn)醫(yī)院、豐潤(rùn)二院、華北理工醫(yī)院住院共79天為準(zhǔn)，住院伙食補(bǔ)助為3160（79天＊40元／天）元。原告谷友芝在唐人醫(yī)藥購(gòu)買(mǎi)輪椅845元，不能證明與本案的關(guān)聯(lián)性，本院不予采信。在聯(lián)合附屬醫(yī)院支付門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)1419.72元，發(fā)生在原告谷友芝于被告豐潤(rùn)中醫(yī)院住院期間，故本院不予采信。原告谷友芝提交的唐山豐潤(rùn)新華醫(yī)院做血細(xì)胞分析費(fèi)用240.8元，豐潤(rùn)區(qū)城西診所藥費(fèi)收據(jù)2350元，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院檢測(cè)費(fèi)收據(jù)2130元，唐山市豐潤(rùn)區(qū)和佳醫(yī)療器械有限公司助聽(tīng)器收據(jù)408元，均不是合法收費(fèi)票據(jù)，證據(jù)形式不合法，本院不予采信。原告谷友芝稱自2014年9月15日在豐潤(rùn)中醫(yī)院住院治療共交住院押金3000元，目前仍在豐潤(rùn)中醫(yī)院治療，尚未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，故對(duì)其在豐潤(rùn)中醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)助本案不予涉及。綜上，本院認(rèn)定原告谷友芝的損失為住院費(fèi)41137.29元，門(mén)診藥費(fèi)17501.34元，外購(gòu)藥費(fèi)33260.71元，住院伙食補(bǔ)助3160元，合計(jì)95059.34元。原告谷友芝主張2014年9月20日以前的費(fèi)用自己負(fù)擔(dān)，此后的由被告豐潤(rùn)中醫(yī)院負(fù)擔(dān)，對(duì)方不予認(rèn)可，且未提供證據(jù)證明，故本院不予采信。鑒于被告豐潤(rùn)中醫(yī)院的血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射及記錄、監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行等診療行為存在過(guò)錯(cuò)；此次低血糖癥的發(fā)生對(duì)谷友芝的體質(zhì)造成了傷害，不利于疾病的治療；比較原告谷友芝入院診斷病情（中醫(yī)診斷：消渴病陰陽(yáng)兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病心絞痛4.再生障礙性貧血）與出院診斷病情（中醫(yī)診斷：消渴病陰陽(yáng)兩虛兼瘀；西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病大血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變低血糖癥2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.冠心病無(wú)癥狀心肌缺血4.再生障礙性貧血5.慢性胃炎6.胸椎壓縮性骨折7.骨質(zhì)疏松癥8.上呼吸道感染9.XX。）；結(jié)合原告谷友芝在2014年9月23日拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院血液轉(zhuǎn)科治療、2014年12月31日拒絕轉(zhuǎn)呼吸科或上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治和拒絕做肺ＣＴ、2015年2月11日拒絕轉(zhuǎn)入ＩＣＵ或到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，以及其自身的身體狀況，本院酌定由被告豐潤(rùn)中醫(yī)院對(duì)原告谷友芝2015年7月27日出院后在其他醫(yī)院的住院費(fèi)、門(mén)診藥費(fèi)、外購(gòu)藥費(fèi)、住院期間伙食補(bǔ)助的損失承擔(dān)80%的責(zé)任，即41137.29元＋17501.34元＋33260.71元＋3160元＝95059.34元，95059.34元X80%＝76047.47元。遂判決：一、被告唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院賠償原告谷友芝76047.47元，于本判決生效后五日內(nèi)履行；二、駁回原告谷友芝的其它訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)551元，由原告谷友芝負(fù)擔(dān)110元，由被告唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院負(fù)擔(dān)441元。
本院二審期間，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。二審法院查明的事實(shí)與一審法院查明的相一致。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，2014年9月20日，被上訴人谷友芝在上訴人唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院治療期間引發(fā)低血糖癥狀。因上訴人在對(duì)谷友芝使用胰島素治療期間未能嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，在空腹、餐后、夜睡前等血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射劑量上均存在過(guò)錯(cuò)，一審法院綜合考慮谷友芝拒絕轉(zhuǎn)入ICU或到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治的情況，及其自身的身體狀況，酌定由唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院對(duì)被上訴人谷友芝的損失承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，并無(wú)明顯不妥。一審法院關(guān)于本案適用過(guò)錯(cuò)推定原則的說(shuō)法及法律適用不妥，本院予以糾正。綜上所述，唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)院的上訴請(qǐng)求部分成立，部分不成立，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，但適用法律欠妥。本院依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條、第二十三條之規(guī)定，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)560元，由上訴人唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 董媛媛
審判員 徐萬(wàn)啟
審判員 劉群勇
二〇二〇年五月十四日
書(shū)記員 王 玫
