審理法院：濟南市中級人民法院
審判人員：明霞
案號：（2020）魯01民終4357號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-19
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（以下簡稱省中醫(yī)）因與被上訴人杜振英醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服濟南市歷下區(qū)人民法院(2019)魯0102民初10096號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年4月22日立案后，依法審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
省中醫(yī)上訴請求：1.撤銷一審判決，并改判駁回杜振英的訴訟請求；2.一審、二審案件受理費用由杜振英承擔。事實和理由：一、省中醫(yī)的診療行為不存在過錯，與杜振英損害后果之間不具有因果關系。在一審訴訟過程中，法院就“省中醫(yī)的診療行為是否存在過錯、如有過錯與損害后果之間是否存在因果關系及原因力大小的問題”委托鑒定機構出具了滬潤司鑒（2018）臨醫(yī)鑒字15號鑒定意見，但省中醫(yī)認為該鑒定意見理論依據(jù)明顯不足，不能作為認定省中醫(yī)存在醫(yī)療過錯的證據(jù)。一審法院依據(jù)該鑒定意見認定省中醫(yī)診療行為存在過錯沒有事實及法律依據(jù)，望二審法院依法改判。理由如下：1.省中醫(yī)的診療行為符合診療規(guī)范，應做檢查項目都已做，對病因認真分析、鑒別，診斷結果合理明確，不存在過錯。（1）杜振英末次月經(jīng)2017年7月20日，8月20日出現(xiàn)少量陰道流血，持續(xù)10天，未予診療，9月16日又出現(xiàn)陰道流血，量多，以陰道流血量多而就診。省中醫(yī)門診行彩超檢查示宮內早孕。門診以“異常子宮出血”“異位妊娠”“不全流產(chǎn)”“繼發(fā)貧血”收入院。根據(jù)病史及超聲檢查結果提示杜振英本次妊娠期間存在“先兆流產(chǎn)”，而非其自述的發(fā)現(xiàn)早孕后選擇終止妊娠。杜振英對自己的“先兆流產(chǎn)”未能及時發(fā)現(xiàn)并及時就診，9月16日來我院就診時陰道流血較多，且彩超提示妊娠囊位于官腔下端，無胎心搏動，即提示胚胎已停止發(fā)育，“難免流產(chǎn)”診斷成立。鑒于疾病的復雜性以及醫(yī)學特點，疾病的診斷是動態(tài)的過程，是漸進的過程，并非一次性明確診斷。就本案而言，緊急對癥處理流血過多才是關鍵。杜振英就診當日，陰道流血較多，彩超提示妊娠囊位于宮腔下段，無胎心搏動，即提示胚胎已停止發(fā)育，“難免流產(chǎn)”診斷成立。入院后急查血常規(guī)示：87g/L。因當時杜振英流血較多，綜合分析其病史、癥狀、體征及輔助檢查，在難免流產(chǎn)診斷明確、陰道流血較多的緊急情況下，采取清宮手術盡快清除宮腔內的胚胎組織，同時給與其他的輔助治療（促進子宮收縮及糾正貧血等）減少和控制流血是有效和必須的。并且在完善必要的檢查及術前準備后，盡快通過清宮手術使胚胎組織完全排除是首選和有效的治療措施。因此在對杜振英的初始診療過程中，省中醫(yī)的診療行為符合診療規(guī)范，不存在過錯。（2）在對杜振英進行清宮手術過程中，出現(xiàn)了出血較多（約150ml）和出現(xiàn)頭暈、血壓驟降、心率加快突發(fā)情況，省中醫(yī)及時分析和探查其出現(xiàn)上述病情突然變化的具體原因，在沒有明確依據(jù)能診斷為瘢痕妊娠的情況下，考慮為杜振英胚胎停育時間較長，組織機化與宮壁有粘連、宮腔組織炎性反應、胚胎組織自著床位置部分剝離致創(chuàng)面出血，影響子宮收縮所致，這在初始診療過程中是符合疾病的診療規(guī)范的。2.省中醫(yī)在治療中盡到了謹慎的注意義務和風險防范義務，診療過程符合診療規(guī)范，不存在未盡謹慎注意義務之過錯。（1）針對突發(fā)情況，省中醫(yī)采取了正確而有效的治療措施，經(jīng)過術中應用縮宮素及其他治療后，子宮出血逐漸減少，生命體征恢復正常，術中治療措施有效。術后杜振英陰道流血少，無腹痛，生命體征平穩(wěn)，說明清宮手術是規(guī)范和有效的，在清宮術后第二天及時復查彩超以明確是否清宮徹底及子宮恢復情況是符合診療規(guī)范的。在手術當時的情況下沒有證據(jù)支持“子宮瘢痕妊娠”的診斷，也沒有調整手術方案的依據(jù)。醫(yī)方出于創(chuàng)傷性較小的考慮，9月22日建議杜振英轉至齊魯醫(yī)院行介入治療，而并非杜振英所說，因醫(yī)療水平有限，而無法進行搶救。杜振英9月22日于齊魯醫(yī)院住院，入院時病情穩(wěn)定，一般情況可，9月26日行經(jīng)腹瘢痕處妊娠病灶清除術。瘢痕處妊娠病灶清除術是瘢痕妊娠疾病本身造成的，而并非杜振英所說錯過了及時手術治療“子宮瘢痕妊娠”或選擇其他損傷較小手術治療的機會。（2）關于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療，2016年子宮瘢痕妊娠診治專家共識指出，“一旦子宮瘢痕妊娠明確應給予終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物，終止妊娠時應盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷。治療方法有藥物治療、手術治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術是用于輔助治療子宮瘢痕妊娠的重要手段，與藥物治療或手術治療聯(lián)合可更有效地處理子宮疤痕妊娠。手術方法分為清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術”。因此該疾病的特征、病灶的類型以及病情發(fā)展的期別和是否存在緊急性決定了不同的治療手段及并非通過一次手術治療即可達到徹底治愈的可能。杜振英所患子宮瘢痕妊娠的疾病性質是造成損害后果的直接原因，由于杜振英就診不及時及病史、癥狀、體征、輔助檢査的不典型性使得剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷未能及早明確，鑒于杜振英入院時“1、難免流產(chǎn)2、貧血（中度）”診斷明確及病情的緊急性，省中醫(yī)的診療措施是規(guī)范和有效的?？紤]到術中出現(xiàn)的特殊病情變化，在清宮術后第二天及時復查彩超以明確是否清宮徹底及子宮恢復情況，在清宮術后復查超聲提示“子宮瘢痕妊娠”可能時，與杜振英進行了充分的溝通，給予了合理的治療建議。綜上所述，省中醫(yī)的診療行為符合診療規(guī)范，不存在醫(yī)療過錯。3.杜振英的損害后果是其自身所患疾病的特殊性造成，與省中醫(yī)的診療行為不存在因果關系。杜振英在清宮術后，損害后果即再次手術治療的發(fā)生，如上所述，是其自身所患疾病的特殊性造成的。杜振英最終出現(xiàn)的損害后果是其自身所患疾病的特殊性、早期就診不及時、入院時病情緊急造成的，與省中醫(yī)無關。省中醫(yī)的診療過程規(guī)范、不存在醫(yī)療過錯，與杜振英目前的損害后果無必然因果關系。二、一審法院認定事實錯誤，判決省中醫(yī)承擔75%賠償責任比例過高，省中醫(yī)的診療行為不存在過錯，依法不應承擔賠償責任。另，一審法院對賠償項目的計算是認定事實錯誤，適用法律錯誤，望二審法院依法改判。1.關于醫(yī)療費，杜振英在一審法庭辯論終結后提交的山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)療費票據(jù)不屬于新證據(jù)，依法不應當作為定案依據(jù)。一審法院將該醫(yī)療費票據(jù)作為認定案件事實的證據(jù)違反了法律規(guī)定，望二審法院依法改判。（1）杜振英于法庭辯論終結后，向法院提交了一張其本人于2017年9月20日至9月22日在省中醫(yī)處產(chǎn)生的住院醫(yī)療費單據(jù)一張（金額4175.18元），該份證據(jù)不屬于新證據(jù)，不應作為定案依據(jù)。（2）因本案的損害后果是杜振英第二次治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，故杜振英在省中醫(yī)處第一次住院治療其原發(fā)疾病所產(chǎn)生的4175.18元醫(yī)療費不是本案的損害后果，與省中醫(yī)的診療行為不具有因果關系，不應當由省中醫(yī)承擔。2.一審法院計算杜振英2天住院伙食補助費是認定事實錯誤。杜振英在2017年9月20日至9月22在省中醫(yī)處住院2天是為了治療其原發(fā)疾病，故其第一次住院期間（2天）產(chǎn)生的住院伙食補助費不是本案的損害后果，與省中醫(yī)的診療行為沒有因果關系，不應當由省中醫(yī)來承擔。
被上訴人辯稱
杜振英辯稱，一審判決認定事實清楚，但適用法律不當。對杜振英的誤工費和護理費，應適用城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的標準計算。省中醫(yī)的診療過程存在嚴重過錯，其建議杜振英轉院治療是因其過錯造成的，其本身不具有醫(yī)療能力，并非善意告知杜振英轉院治療。
一審原告訴稱
杜振英向一審法院起訴請求：1、判令省中醫(yī)賠償杜振英醫(yī)藥費32017.97元、住院伙食補助費1200元、交通費1000元、誤工費9900元、護理費6600元、營養(yǎng)費3000元、精神損害撫慰金5000元，共計58717.97元;2、案件受理費、鑒定費19950元等訴訟費用全部由省中醫(yī)承擔。
一審法院查明
一審法院認定事實：2017年9月20日，杜振英因“停經(jīng)63天，陰道流血4天”入省中醫(yī)住院治療。入院癥見：停經(jīng)63天，陰道流血，流血量多于月經(jīng)量，色紅，感頭暈，惡心，無嘔吐，無腰酸腹痛，無小腹下墜感，無肛門下墜感，納眠可，二便調。當日婦科彩超提示：1、宮內早孕（符合8.8孕周，宮腔下段內口上方探及一妊娠囊，大小約4.9×4.7×3.6㎝，頭臀長2.34，未探及胎心搏動）；2、盆腔積液。中醫(yī)診斷：胎墮難留，腎虛。西醫(yī)診斷；1、難免流產(chǎn)2、貧血（中度）。省中醫(yī)于2017年9月20日下午為杜振英行人工流產(chǎn)術。2017年9月22日婦科彩超提示：宮體前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處包塊性質待查（瘢痕處妊娠）（大小約7.6×5.8×5.5㎝），當日醫(yī)師查房記錄載明：劉金星主任醫(yī)師結合患者目前病情及婦科彩超結果，考慮患者瘢痕妊娠的可能性大，建議患者行介入治療。2017年9月22日，杜振英辦理出院手續(xù)。杜振英在省中醫(yī)共住院2天，花費醫(yī)療費4175.18元。省中醫(yī)住院病案出院小結記載：“出院醫(yī)囑：1、避風寒、暢情志、適勞逸、節(jié)飲食；2、禁盆浴……3、外院繼續(xù)治療?！?/p>
2017年9月22日，杜振英為求進一步診治到山東大學齊魯醫(yī)院急診科就診，初步診斷：“瘢痕妊娠、清宮術后、中度貧血?！倍耪裼⒂诋斎辙k理入院手續(xù)。2017年9月26日，山東大學齊魯醫(yī)院在全麻下為杜振英行“經(jīng)腹瘢痕處妊娠病灶清除術+子宮成形術+盆腔粘連松懈術”。杜振英于2017年10月2日出院，在山東大學齊魯醫(yī)院共住院10天。杜振英此次就診花費門診醫(yī)療費2274.22元，花費住院醫(yī)療費25402.36元。2017年10月30日，杜振英到山東大學齊魯醫(yī)院門診復查，花費醫(yī)療費166.21元。
本案審理過程中，根據(jù)杜振英的申請和雙方選定的鑒定機構，一審法院技術室委托上海潤家生物醫(yī)藥科技有限公司司法鑒定所對“1、省中醫(yī)對杜振英的診療行為是否存在過錯，若存在過錯，與杜振英的損害后果之間是否存在因果關系以及原因力大小；2、被鑒定人杜振英的傷殘程度；3、杜振英的誤工期、護理期限、營養(yǎng)期及護理人數(shù)”進行鑒定。2018年11月16日，上海潤家生物醫(yī)藥科技有限公司司法鑒定所出具滬潤司鑒[2018]臨醫(yī)鑒字15號司法鑒定意見書，鑒定意見為：（一）省中醫(yī)對被鑒定人杜振英的診療行為存在過錯。醫(yī)方過錯與杜振英的損害后果之間存在因果關系，是杜振英損害后果發(fā)生的主要原因。（二）被鑒定人杜振英不宜評定傷殘。（三）被鑒定人杜振英二次手術后的誤工期為90日，護理期為60日，營養(yǎng)期為60日；評定護理人數(shù)為1人護理。2018年12月14日，省中醫(yī)對該鑒定意見書提出異議，2019年9月10日，上海潤家生物醫(yī)藥科技有限公司司法鑒定所作出書面回復函，回復了省中醫(yī)提出的異議。杜振英為此次鑒定支付鑒定費19950元。
一審法院認為
一審法院認為，公民的生命權、健康權依法應當?shù)玫奖Ｗo。根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。根據(jù)滬潤司鑒[2018]臨醫(yī)鑒字15號鑒定意見書給出的鑒定意見，省中醫(yī)對杜振英的診療行為存在過錯，該過錯與被鑒定人杜振英的損害后果之間存在因果關系，是杜振英損害后果發(fā)生的主要原因。雖然省中醫(yī)對該鑒定意見提出異議，但上海潤家生物醫(yī)藥科技有限公司司法鑒定所對其異議進行了答復，且省中醫(yī)未能提交足以推翻該鑒定意見的有效證據(jù)，故對該司法鑒定意見，予以采信。結合庭審查明的事實以及雙方意見，在綜合考慮杜振英的基礎疾病、醫(yī)療風險、省中醫(yī)的醫(yī)療水平、過錯行為等因素的基礎上，一審法院酌定省中醫(yī)應對杜振英的損害后果承擔75%的賠償責任?！吨腥A人民共和國侵權責任法》第十六條規(guī)定，侵害他人造成人身傷害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。據(jù)此，對杜振英主張的各項損失賠償，根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關法律規(guī)定和標準，結合滬潤司鑒[2018]臨醫(yī)鑒字15號鑒定意見書的鑒定意見，一審法院認定如下：1.醫(yī)療費：杜振英提交的山東省醫(yī)療門診收費票據(jù)、山東省醫(yī)療住院收費票據(jù)可以證實杜振英在省中醫(yī)住院期間花費醫(yī)療費4175.18元；杜振英在山東大學齊魯醫(yī)院就診期間花費門診醫(yī)療費2440.43元，花費住院醫(yī)療費25402.36元。對上述醫(yī)療費中省中醫(yī)應當按比例予以賠償。因此，省中醫(yī)應賠償杜振英醫(yī)療費（4175.18+2440.43元+25402.36）×75%＝24013.48元。2.住院伙食補助費：根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條第一款規(guī)定，住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。山東省國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準為每天100元。杜振英住院共計12天，故省中醫(yī)應按承擔責任比例賠償杜振英住院伙食補助費100元/天×12天×75%＝900元。3.誤工費：根據(jù)滬潤司鑒[2018]臨醫(yī)鑒字15號鑒定意見書的鑒定意見，杜振英誤工期為90日。杜振英主張按照2018山東省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入計算誤工費，但并未提交證明其經(jīng)常居住地在城市或以城市收入作為生活來源的證據(jù)，杜振英戶籍地濟南市\(zhòng)'style=\'cousor:pointer\'>為濟南市，庭審中自認從事家畜養(yǎng)殖業(yè)，其未對最近三年的平均收入進行舉證，酌定誤工費參照2018年度山東省農(nóng)村居民人均可支配收入16297元計算。因此，省中醫(yī)應按比例賠償誤工費16297元÷365天×90天×75%=3013.83元。4.護理費：根據(jù)滬潤司鑒[2018]臨醫(yī)鑒字15號鑒定意見書，杜振英的護理期間為60日，護理人數(shù)為一人護理。杜振英主張由其配偶崔景坤進行護理，但未提交證據(jù)證明護理人員因護理導致收入實際減少狀況，其主張護理費參照2018年度山東省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標準計算，未超出當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準，予以支持。省中醫(yī)應按比例賠償護理費39549元÷365天×60天×75%=4875.90元。5.精神損害撫慰金：本案中，杜振英并未提交證據(jù)證明其精神受損造成嚴重后果，故對其要求省中醫(yī)賠償精神損害撫慰金的訴訟請求，不予支持。6.營養(yǎng)費：根據(jù)滬潤司鑒[2018]臨醫(yī)鑒字15號鑒定意見書，杜振英營養(yǎng)期限60天；其要求按照50元/天的標準主張營養(yǎng)費，符合法律規(guī)定。省中醫(yī)應按照比例賠償杜振英營養(yǎng)費60天×50元/天×75%=2250元。7.交通費：杜振英未提交證據(jù)證明其交通費實際支出情況，考慮到杜振英多次就醫(yī)必然支出一定的交通費，根據(jù)其就醫(yī)地點及次數(shù)，結合省中醫(yī)的承擔比例，本院酌定省中醫(yī)賠償杜振英交通費400元。8.鑒定費：杜振英向上海潤家生物醫(yī)藥科技有限公司司法鑒定所預交鑒定費19950元，省中醫(yī)應當按比例承擔賠償責任，為19950元×75%=14962.50元。
綜上，依據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第六條第一款、第十五條、第十六條、第五十四條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第三十五條、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第八條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、省中醫(yī)于判決生效之日起十日內賠償杜振英醫(yī)療費24013.48元；二、省中醫(yī)于判決生效之日起十日內賠償杜振英住院伙食補助費900元；三、省中醫(yī)于判決生效之日起十日內賠償杜振英誤工費3013.83元；四、省中醫(yī)于判決生效之日起十日內賠償杜振英護理費4875.90元；五、省中醫(yī)于判決生效之日起十日內賠償杜振英交通費400元；六、省中醫(yī)于判決生效之日起十日內賠償杜振英營養(yǎng)費2250元；七、省中醫(yī)于判決生效之日起十日內賠償杜振英鑒定費14962.50元；八、駁回杜振英的其他訴訟請求；九、駁回原告杜振英超出部分的訴訟請求。如果未能按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1770元，減半收取885元，由省中醫(yī)負擔。
本院查明
本院二審期間，當事人未提交新證據(jù)。
一審查明的事實屬實，本院予以確認。
本院認為
本院認為，關于省中醫(yī)對杜振英的診療行為是否存在醫(yī)療過錯問題。一審中，根據(jù)杜振英的申請，雙方共同選定了鑒定機構，就省中醫(yī)對杜振英的醫(yī)療行為是否存在過錯及醫(yī)療行為與杜振英的損害后果之間是否存在因果關系及原因力進行了鑒定，鑒定機構對省中醫(yī)的異議進行了回復，省中醫(yī)未提交足以推翻上述鑒定意見的其他證據(jù)，一審判決依據(jù)鑒定意見認定省中醫(yī)對杜振英的醫(yī)療行為存在過錯，并酌情認定省中醫(yī)對杜振英的損害后果承擔75%的賠償責任，并無不當。省中醫(yī)的重新鑒定申請不符合《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十條的規(guī)定的情形，本院不予準許。
關于杜振英在省中醫(yī)住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費及住院伙食補助費問題。杜振英在省中醫(yī)住院期間，省中醫(yī)因存在遺漏對杜振英“子宮瘢痕妊娠”的診斷，未對杜振英的疾病進行有效治療，省中醫(yī)應按過錯比例承擔杜振英由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用及住院伙食費。
另外，杜振英未在上訴期內提起上訴，且其主張按城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的標準計算其誤工費和護理費，無事實及法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，省中醫(yī)的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1770元，由上訴人山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判員 明霞
二〇二〇年五月十九日
書記員 劉彤
