審理法院：廣州市中級人民法院
審判人員：黃嵩 喬營康玉衡
案號：（2020）粵01民終6603號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-28
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（以下簡稱南方醫(yī)院）因與被上訴人唐放軍醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服廣東省廣州市白云區(qū)人民法院（2019）粵0111民初21771號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年4月1日立案后，依法組成合議庭進行了審理?，F(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
上訴人南方醫(yī)院上訴請求：1.撤銷一審判決第一項，改判駁回唐放軍對南方醫(yī)院的相應(yīng)訴訟請求；2.維持一審判決第二項；3.由唐放軍承擔(dān)一、二審的訴訟費用和鑒定費。事實和理由：一審法院對本案事實認(rèn)定明顯有誤，采信主觀推斷的鑒定結(jié)論，判定南方醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任沒有依據(jù)，陳述理由如下：一、患者手術(shù)指征明確，南方醫(yī)院診療措施符合醫(yī)療臨床規(guī)范、常規(guī)，盡到了診療義務(wù)，不應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害過錯責(zé)任。毛細(xì)胞型星型細(xì)胞瘤是組織學(xué)偏良性的顱內(nèi)腫瘤，手術(shù)是唯一有效的治療手段。但患者病變位于左側(cè)額葉，靠近功能區(qū)，手術(shù)后存在語言和運動功能障礙的可能。根據(jù)患者的病情，要求手術(shù)切除范圍考慮腫瘤和周邊水腫帶，而且需清除血腫，我院手術(shù)術(shù)前討論己充分考慮，術(shù)中仔細(xì)分離完整切除腫瘤，盡最大可能保護患者額葉功能區(qū)，已盡到高度謹(jǐn)慎的診療義務(wù)。二、患者訴稱損害系正常的手術(shù)并發(fā)癥，與診療行為無因果關(guān)系。（一）患者術(shù)后第13天突發(fā)病情加重，神志轉(zhuǎn)模糊，左側(cè)瞳孔放大，對光反射消失，立即復(fù)查CT，提示左額葉繼發(fā)血腫，應(yīng)考慮患者基礎(chǔ)疾病腦血管硬化、高血壓波動所導(dǎo)致，急診二次手術(shù)清除出血腦組織和顳極組織，術(shù)中見顳底和頂枕葉表面也有較多血腫，并可見顳底一橋靜脈有滲血，予以徹底止血，經(jīng)處理腦搏動恢復(fù)好，顱壓不高，放置硬膜外引流管，術(shù)中出血估計約200ml，因為考慮是第二次手術(shù)，損傷大，所以輸同型紅細(xì)胞200ml。術(shù)后第二天，患者神志清醒，呼吸平順，可執(zhí)行簡單指令，頭部骨窗張力不高，以上情況均說明第二次手術(shù)也是及時的，手術(shù)針對性解除了導(dǎo)致患者病情加重的顱內(nèi)高壓。（二）患者第一次手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)血腫是術(shù)后患者基礎(chǔ)疾病因素高血壓、腦血管硬化的結(jié)果，此情況在術(shù)前己經(jīng)充分估計，在第一次手術(shù)前的知情同意書中多次談及因術(shù)后腦血管因素可能需二次手術(shù)，嚴(yán)重者可能造成長期昏迷，甚至有生命危險。顱內(nèi)繼發(fā)血腫、腦腫脹，是涉及腦組織手術(shù)的常見并發(fā)癥，尤其患者相對高齡，手術(shù)耐受力差，關(guān)鍵在于患者行顱腦腫瘤切除手術(shù)，同時存在長期高血壓病史，腦血管硬化，又因顱內(nèi)占位腦卒中相對急診手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥及腦神經(jīng)功能障礙的出現(xiàn)在某種程度上不存在有或無的問題，只是輕、重程度的差別?；颊咝g(shù)前已經(jīng)合并占位病變卒中，入院檢查后，屬于相對急診手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險增加。手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師向家屬充分說明了手術(shù)的必要性和風(fēng)險，術(shù)前顱內(nèi)占位卒中，高血壓無法完全控制平穩(wěn)再擇期手術(shù)，心、腦動脈硬化等基礎(chǔ)病理因素?zé)o法改善，使得患者術(shù)后較其他人更容易合并腦水腫、繼發(fā)血腫，進而發(fā)生腦疝，但手術(shù)接近關(guān)顱時腦組織壓力不高，術(shù)中診斷為毛細(xì)胞性星形細(xì)胞，為偏良性腫瘤，手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)以保證功能為主，術(shù)畢采取帶氣管插管返回神經(jīng)外科ICU、持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、呼吸機輔助呼吸等積極措施，診療方案完全符合腦腫瘤術(shù)后的處理原則。患者術(shù)后一天出現(xiàn)病情變化，治療醫(yī)生第一時間發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦疝，早期即盡最大可能爭取時間并實施了積極的再次手術(shù)救治，挽救了患者生命，術(shù)中減壓充分，術(shù)后減壓窗壓力不高，且患者術(shù)后第2日即神志轉(zhuǎn)清醒，呼吸平順，可執(zhí)行簡單指令。但是隨后相繼出現(xiàn)的顱內(nèi)感染和××、低蛋白血癥等，增加患者治療的難度，經(jīng)過積極和有效治療措施，患者病情明顯改善，治療效果是滿意的。患者主要病情穩(wěn)定后，家屬拒絕進一步的康復(fù)治療，在一定程度上影響了患者的功能恢復(fù)。三、一審采信的鑒定分析和結(jié)論，應(yīng)全盤否定。本醫(yī)案鑒定人的鑒定邏輯是因為在腰大池引流后出現(xiàn)了病情變化，就可以認(rèn)定醫(yī)方腰大池引流腦脊液存在過快、過速的情形，如果這種鑒定分析成立的話，幾乎每一例出現(xiàn)不良治療效果的醫(yī)療損害案都可以認(rèn)定醫(yī)方存在過錯行為，這顯然是荒謬的。而且，本醫(yī)案鑒定顯然在很大程度上把患方的單方陳述作為了診療事實。正常腦脊液主要由側(cè)腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，有人認(rèn)為室管膜和腦實質(zhì)也有產(chǎn)生腦脊液的作用，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，腦脊液產(chǎn)生的速率為0.一ml／min，日分泌量4—2m1，各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液都匯至第四腦室并經(jīng)第四腦室的正中孔和外側(cè)孔流入腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔。關(guān)于顱內(nèi)出血，關(guān)鍵在于患者基礎(chǔ)疾病腦血管硬化、高血壓波動所導(dǎo)致。診療事實表明，患者在病情變化前，因為基礎(chǔ)病情的存在，血壓難以控制平穩(wěn)、波動較大，會引起顱內(nèi)灌注壓差變化，而患者又需要行腰大池引流控制顱內(nèi)感染，在這種情況下，因顱壓變化使腦皮質(zhì)塌陷或繼發(fā)腦血管損傷，屬于臨床上有一定發(fā)生概率的醫(yī)療風(fēng)險，與醫(yī)方醫(yī)療措施沒有關(guān)聯(lián)。四、患者術(shù)后身體情況與原發(fā)病和術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染直接相關(guān)。首先，大腦額葉負(fù)責(zé)人的情感和認(rèn)知功能，患者本身病變位置在優(yōu)勢的左側(cè)額葉，其病變所累及位置與切除病變本身就很會引起情感和認(rèn)知相關(guān)的功能障礙。其次，顱內(nèi)感染本身也會造成腦功能障礙，有時甚至是嚴(yán)重的。對于患者當(dāng)前的認(rèn)知和精神障礙，顱內(nèi)感染起到了協(xié)同與加重的作用。北京博愛康復(fù)醫(yī)院的檢查結(jié)果提示患者存在感覺異常，常識認(rèn)為額葉和顳葉手術(shù)不會影響感覺，顱內(nèi)感染則可能導(dǎo)致較廣泛的腦損害，因此，患者存在的感覺異常與手術(shù)本身無關(guān)，不屬于醫(yī)療過錯行為。腰大池引流是治療顱內(nèi)感染的常規(guī)治療方法，在治療過程中不存在過錯。另外沒有直接證據(jù)顯示顱內(nèi)血腫是造成目前功能障礙的主要原因，患者病變位于左側(cè)功能匿，且術(shù)后合并顱內(nèi)感染，我方已經(jīng)提供大量文獻(xiàn)證據(jù)表明，原發(fā)病和顱內(nèi)感染能造成明顯的功能障礙，故認(rèn)為司法鑒定中心的“小于40％”的鑒定結(jié)論存在錯誤。五、一審判決的部分賠付項目缺乏法律依據(jù)。給付誤工費賠償沒有依據(jù)。唐放軍診療時，年齡已超過60歲，一審中唐放軍僅提供營業(yè)執(zhí)照，但近親屬互相代為辦理工商登記手續(xù)并不鮮見，唐放軍又拒不提供任何收入的相關(guān)材料予以佐證，一審判決誤工損失缺乏依據(jù)。唐放軍的愈后關(guān)鍵與其原發(fā)腫瘤和術(shù)后并發(fā)癥-顱內(nèi)感染相關(guān)，判決精神撫慰金的損害賠償，不符合侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害賠償前提之須成立法律因果關(guān)系的基本原則。
被上訴人辯稱
被上訴人唐放軍辯稱：涉案鑒定意見書的鑒定結(jié)論嚴(yán)謹(jǐn)，在一審中鑒定單位接受質(zhì)詢，歷經(jīng)兩年做出鑒定，作出的鑒定結(jié)論科學(xué)合理。南方醫(yī)院本案推卸其責(zé)任，在唐放軍接受腰大池引流手術(shù)后，長達(dá)18小時沒有進行任何引流量、速度、顏色的監(jiān)測。其稱要隔24小時后才進行監(jiān)測，不符合正常醫(yī)療范圍內(nèi)的診療規(guī)范。唐放軍在做腰大池引流手術(shù)之前，做過五次腰椎穿剌手術(shù)，對引流量、顏色都有監(jiān)測、記錄，做完五次腰椎穿剌手術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn)，而且腰大池引流手術(shù)18個小時沒有監(jiān)測、記錄，導(dǎo)致引流過大、流速過快，引發(fā)腦疝。關(guān)于參與度問題，一審認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)40%責(zé)任，具有合理性。鑒定意見認(rèn)為南方醫(yī)院過錯的原因力為40%以下，一審按40%認(rèn)定其責(zé)任是合理的，并且僅僅因為醫(yī)方在診療過程中的失誤，就導(dǎo)致患者5級殘疾、9級精神殘疾，只要醫(yī)方在診療過程中細(xì)心一點，在做手術(shù)過程中有進行監(jiān)測，就可以避免該損害。南方醫(yī)院在推卸責(zé)任，將患者出現(xiàn)腦疝的原因，推卸給術(shù)手并發(fā)癥，根據(jù)鑒定機構(gòu)意見明確說明腦疝就是因引流過量造成的。關(guān)于誤工費，南方醫(yī)院稱患者經(jīng)營公司是代親屬辦理，但其從未舉證證明，而其唐放軍在東莞市從事塑膠批發(fā)長達(dá)十多年，每年營利至少50萬元，現(xiàn)僅以批發(fā)行業(yè)每年收入6萬元計算，唐放軍的實際損失遠(yuǎn)超法院判決金額。南方醫(yī)院認(rèn)為不應(yīng)支付誤工費，沒有任何事實和法律依據(jù)。綜上，我方同意一審判決，請求駁回南方醫(yī)院的上訴請求。
一審原告訴稱
唐放軍向一審法院起訴請求：判令南方醫(yī)院賠償唐放軍1,597,765.87元（損失包括醫(yī)療費325,547.99元、誤工費187027元、住院伙食補助費6,000元、護理費9,890元、殘疾賠償金82,685.5元、交通費8,000元、住宿費9,400元、營養(yǎng)費10,000元、生活護理費365,000元、精神損失費100,000元、后續(xù)治療費（單側(cè)顱骨修補費用35,000元）、后續(xù)治療交通費10,000元、鑒定費14,040元、被扶養(yǎng)人生活費38,655.38元）；判令南方醫(yī)院登報并在其官網(wǎng)向唐放軍公開道歉；判令本案訴訟費由南方醫(yī)院承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實：唐放軍的戶籍為家庭戶（戶口簿中服務(wù)場所登記為石油公司），其與匡滿姣系夫妻關(guān)系。南方醫(yī)院為大型綜合性三級甲等醫(yī)院。
唐放軍在南方醫(yī)院處就醫(yī)病歷記載：2016年4月19日，唐放軍4天前無明顯誘因，頭部脹痛，間斷胸悶，到東莞常平醫(yī)院就診，頭顱MR示左額葉占位××變。為進一步診治轉(zhuǎn)南方醫(yī)院醫(yī)院。門診以“左側(cè)額葉占位××變性質(zhì)待查”收神經(jīng)外科。唐放軍起病以來，神志清醒，飲食、睡眠、二便均正常，近期體重?zé)o明顯變化。
唐放軍既往高血壓病史20余年，未正規(guī)診治，有時口服“減壓藥”。未服減血壓藥時隨機血壓140-150/100-110mmHg。平時間斷胸悶癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖考慮“血管老化”，未見心電圖報告單及相關(guān)病歷資料，未行心臟彩超及Hotel檢查?！啊痢列∪枴辈∈?，自述已治療轉(zhuǎn)陰，預(yù)防接種史。
家族史：唐放軍妹妹高血壓、糖尿病多年。其父親40余年前因“腸癌”外院手術(shù)治療，現(xiàn)仍健在。母親去世前糖尿病、高血壓病史多年。否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族性腫瘤病史。
T36.5℃，P65次/分，R18次/分，BP181/108mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。自動體位，查體合作。瞳孔等大同圓直徑約3mm，光反射靈敏。舌苔未見異常，伸舌無偏斜、震顫。頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾無觸及。腸鳴音4次/分。
?？魄闆r：神清，精神好，對答如流，理解力、記憶力、定向力正常。雙側(cè)鼻腔嗅覺粗測正常，雙側(cè)視力野粗測正常，雙側(cè)眼球各方向運動粗測正常，雙側(cè)額紋存在，雙側(cè)眼瞼無下垂，雙側(cè)面部感覺未見明顯異常。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。雙側(cè)聽力粗測正常。懸雍垂居中，舌前2/3味覺正常。頸軟，轉(zhuǎn)頸及聳肩有力。四肢肌力正常，肌張力不高。雙側(cè)Hoffmann征及Babinki征陰性。初步診斷：1.左側(cè)額葉占位××變性質(zhì)待查：膠質(zhì)瘤2.高血壓3級，很高危組。
診斷依據(jù)：男性老年患者，“頭部脹痛4天余”起病，病程較短，平素?zé)o明顯頭部脹痛癥狀。未見明顯陽性體征。外院MR示：左側(cè)額葉占位××變，影像特征符合膠質(zhì)瘤改變。
鑒別診斷：腦膜瘤：通常生長較緩慢，病程較長，癥狀較輕微，多先有刺激癥狀，繼而麻痹癥狀。MR見腫物以硬膜為基底，可發(fā)現(xiàn)腦膜尾征。唐放軍起病較急，病程短，以頭部脹痛起病，未見明顯刺激性癥狀及麻痹癥狀。MR不符合腦膜瘤形態(tài)，目前不考慮此診斷。
診療計劃：1.血、尿、糞常規(guī)。2.胸片、心電圖、頭顱MR增強掃描、功能成像、波譜成像。3.進一步完善相關(guān)檢查，請示上級醫(yī)生。
術(shù)前補充臨床診斷：4-191.左額葉占位：膠質(zhì)瘤2.高血壓3級，很高危組。4-201.額葉惡性腫瘤（左額葉，膠質(zhì)瘤）；2.高血壓3級，很高危組；3.右下肺××；4.心電軸豆薯左偏；5.T波改變；6．主動脈硬化；7.主動脈瓣退行性變伴輕度返流；8．三尖瓣輕度返流；9.左室舒張期順應(yīng)性減退；10.胸12椎體輕度壓縮性骨折。4-21肝實質(zhì)回聲細(xì)密；膽囊多發(fā)結(jié)石。4-23左額葉腫瘤合并卒中。
病程記錄：4-19(16:05)同上。4-20(14:45)病情平穩(wěn),一般情況好,睡眠、飲食可，大小便無異常。余體征同上。血常規(guī)示：NEU%78.2%，考慮為腫瘤繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)所致。血電解質(zhì)示：K3.79mmol/L，××兩對半示：HBeAb、HBsAb、HBcAb陰性。凝血功能示：國際標(biāo)準(zhǔn)比率(PT-INR)1.31。ABO血型為O，RHD（+)。唐放軍××兩對半檢查考慮為既往病史所致，不影響手術(shù)。凝血功能輕度異常，術(shù)中注意止血，術(shù)前加強備血。完善術(shù)前相關(guān)檢查。4-21（13:44）體征同上。PT-PA陰性，HIV抗體陰性，××特異性抗體陰性。大便常規(guī)正常，大便隱血陰性。目前病情穩(wěn)定，完善相關(guān)檢查。胸部平片見右上腹部高密度影，腹部B超見膽囊結(jié)石。暫無需特殊處理。心臟彩超示：高血壓改變。予觀察病情變化。4-22（10:43）病情平穩(wěn)，體征同上。繼續(xù)完善檢查，觀察病情變化。注意觀察血壓變化。4-23（21:58）唐放軍精神欠佳，訴頭痛，頭暈，無嘔吐，血壓波動在（），BP180/100mmHg，其余體征同上。急查頭顱CT示：左側(cè)額葉腦出血，有水腫。予轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護室對癥治療。4-24（20:24）精神一般，睡眠正常。其余體征同上。現(xiàn)唐放軍生命體征尚穩(wěn)定，23日頭顱CT考慮腦腫瘤出血，出血量不多，中線結(jié)構(gòu)居中。積極行術(shù)前準(zhǔn)備，明日行左側(cè)額葉開顱顱內(nèi)占位性××切除術(shù)。
術(shù)前診斷：1.左額葉占位：膠質(zhì)瘤2.高血壓3級，很高危組。
手術(shù)指征：老年患者，以“頭部脹痛4天余”入院。顱腦MR示：左側(cè)額葉占位性××。病史短，入院后出現(xiàn)腫瘤卒中，考慮膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可能性大，惡性可能性大，必須手術(shù)切除腫物，緩解病情。
手術(shù)名稱：左額葉占位性××切除術(shù)
麻醉方式：全麻插管
圍手術(shù)期注意事項：唐放軍為老年患者，病情短，病情發(fā)展快，考慮惡性膠質(zhì)瘤可能性大。術(shù)前出現(xiàn)腫瘤卒中，凝血功能輕度異常，明確高血壓病史，術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，可能出血增多，術(shù)后再出血可能性也很大。予術(shù)中備血，術(shù)后加強止血治療。術(shù)后病檢結(jié)果如為高級別膠母細(xì)胞瘤，則需繼續(xù)進一步放化療；如為轉(zhuǎn)移瘤，則需進一步尋找原發(fā)病灶。
4月25日（18:30-23:00）第一次手術(shù)記錄：左側(cè)額葉占位切除+硬膜修補術(shù)+顱骨成形術(shù)。氣管插管麻醉生效后，唐放軍仰臥位，標(biāo)記腫瘤體表投影、左額顳弧形切口，常規(guī)消毒皮膚，沿切口標(biāo)志切開頭皮，夾止血，骨膜下分離，暴露額骨、顳上線，關(guān)鍵孔和額部顱骨鉆孔兩枚，銑刀和磨鉆開顱，游離骨窗，骨窗上方至眶上約3cm，左側(cè)至顳下，右側(cè)至中線偏左約3cm，骨瓣撬起后暴露硬膜，清除粘膜，膜出血點電凝止血，硬膜懸吊妥善后，顯微鏡下U形剪開硬膜，腦表面未見腫瘤，分離側(cè)裂前部，額下回三角部和島蓋部分離，前方分離側(cè)裂暴露到額底，顯示左側(cè)嗅神經(jīng)，嗅神經(jīng)外側(cè)切開軟膜，嗅三角前方、內(nèi)側(cè)中線旁約2cm處沿皮層切開，將整個額極切開，深部可見占位，占位內(nèi)血腫，沿周邊將腫瘤頂蓋打開，清除血腫后，見血腫周邊顏色灰紅色的不正常組織，予鉗取送冰凍病理檢查，結(jié)果提示（腫瘤）主要為退變壞死組織，周圍少許膠質(zhì)細(xì)胞增生，局灶少許細(xì)胞有異型，待石蠟切片進一步確診?？紤]可能為慢性血腫后含鐵血黃素沉積組織，進一步清除異常組織，留取病理后，瘤床徹底止血，沖水清亮后，腦表面覆蓋止血棉，硬膜下放置12號引流管，5×5cm大小人工硬膜覆蓋，間斷縫合硬膜。硬膜外放置14號引流管，頭皮另戳切口引出，骨瓣復(fù)位，三枚鈦條固定骨瓣，分層縫合頭皮，引流管外接引流袋。手術(shù)過程順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約200ml，未輸血。術(shù)畢后，生命體征穩(wěn)定，帶氣管插管，安返ICU病房。切除標(biāo)本送檢常規(guī)石蠟切片病理檢查。術(shù)后診斷：同術(shù)前診斷。
第1次術(shù)后病程記錄:4-25（23:24）術(shù)中見術(shù)區(qū)腦內(nèi)血凝塊，病灶周圍未見明顯異常腦組織，予病灶壁多處夾取組織送冰凍切片，術(shù)中回報為正常腦組織，予清除局部血凝塊，切除病灶周圍額葉部分腦組織。妥善止血后關(guān)顱。予留置硬膜外及硬膜下引流管各1條。術(shù)后診斷：l.左額葉占位；2.高血壓3級，很高危組。術(shù)后予止血、預(yù)防感染、清除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、制酸、營養(yǎng)支持及對癥治療。特別注意觀察：頂部硬膜外及硬膜下引流管引流情況，神志、瞳孔、生命體征、肢體運動情況等。目前南方醫(yī)院處于麻醉未醒狀態(tài)，無自主呼吸，予呼吸機輔助呼吸，頭部創(chuàng)口敷料干燥，未見明顯滲出。頂部硬膜外及硬膜下引流管均通暢，少量血性液引出。雙瞳孔等大等圓直徑約2.5mm，光反射靈敏。頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未聞及明顯雜音。尿管通暢，可見淡黃色尿液引出。雙側(cè)巴氏征陰性。明晨抽血查生化指標(biāo)。4-26（9:41）BP123/72mmHg，SPO298%。仍處于麻醉狀態(tài)，有自主呼吸，氣管插管通暢在位，仍予呼吸機輔呼吸，血氧飽和度平穩(wěn)。血壓尚平穩(wěn)，予硝普鈉持續(xù)泵入控制血壓、尼莫通預(yù)防腦血管痙攣。頂部硬膜外引流管術(shù)后引流240ml血性液，硬膜下引流管術(shù)后引流量約10ml。額頂部手術(shù)切口敷料干燥，未見異常液體滲出。雙瞳孔等大等圓直徑約2.0mm，光反射遲鈍。其余體征同上。予停用術(shù)后鎮(zhèn)靜藥物，嚴(yán)密觀察意識情況，如不能耐受氣管插管，可考慮拔除氣管插管。繼續(xù)給予止血、清除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、制酸、營養(yǎng)支持及對癥治療。4-27（9:10）神清，已拔除氣管插管，可簡單對答，切題，構(gòu)音清，無發(fā)熱、抽搐等，靜脈降壓藥，血壓平穩(wěn)，頂部硬膜外引流管術(shù)后引流70ml血性液，硬膜下引流管術(shù)后引流量約10ml。南方醫(yī)院病情較前好轉(zhuǎn)，可拔除傷口引流管，改口服降壓藥，繼續(xù)抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)、對癥支持治療。4-28（9:21）精神較前好轉(zhuǎn)，其余同上。唐放軍病情較前好轉(zhuǎn)，逐漸停用硝普鈉，改降壓藥為口服，待血壓穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)出普通病房治療。繼續(xù)抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)、對癥支持治療。4-29（9:20）昨日下午起發(fā)熱，T38.5℃，神清，查體合作。其余同上。頭部切口敷料干潔，頸稍抵抗。唐放軍發(fā)量熱，伴頸抵抗，未排除顱內(nèi)感染，指示行腰穿查腦脊液常規(guī)及生化。繼續(xù)抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)、對癥支持治療。4-29（10:53）腰椎穿刺記錄：唐放軍右側(cè)臥位，取腰4-5間隙正中穿刺點，常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因2ml皮下及穿刺徑路局部麻醉后，9號穿刺針垂直緩慢穿入，進針約6cm明顯落空感，拔出針芯，見其他()談黃色腦脊液流出，初壓450mmH2O，壓腹試驗通暢，頸試驗雙側(cè)通暢，留取16ml送常規(guī)、生化檢查，末壓120mmH20。拔針術(shù)畢，唐放軍未訴不適，囑去枕平臥不少于6小時。4-30（9:28）術(shù)后血壓高，需要持續(xù)泵注較大劑量硝普鈉控制，前日開始口服降壓藥，效果不理想。昨日再增加美托樂爾緩釋片，效果還不好。心內(nèi)科會診建議：口服阿羅洛爾和靜注亞寧定控制血壓。昨日發(fā)熱，最高T38.5℃，懷疑顱內(nèi)感染，腰穿顱內(nèi)壓力>400mmH2O，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)1680個/uL，不排除顱內(nèi)感染，靜滴頭孢哌酮他唑巴坦+萬古霉素控制感染。今日T36.8℃，唐放軍一般情況好，運動性失語改善，四肢活動有力。血壓高與高顱壓有關(guān)，昨日開始靜滴甘露醇脫水，今日復(fù)查腰穿了解顱內(nèi)壓變化。按心內(nèi)科會診意見調(diào)整降壓藥。今晨體溫不高，暫時不用留置腰大池外引流治療，繼續(xù)間斷腰穿檢查，指導(dǎo)后續(xù)治療。術(shù)后病理報告是()毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，WHOI級。術(shù)中顯微鏡下未見明確腫瘤殘余，如復(fù)查MRI無殘余腫瘤，則預(yù)后好。向唐放軍家屬說明病情，取得理解與配合。4-30（10:05）腰椎穿刺記錄：初壓350mmH2O，取30ml送常規(guī)、生化、細(xì)菌檢查，末壓240mmH20。余操作同上。5-1（10:03）唐放軍病情好轉(zhuǎn)，近1天不發(fā)熱。調(diào)整降壓藥后血壓控制滿意，但還需硝普鈉靜注協(xié)助降壓。提示：唐放軍顱內(nèi)感染可疑，靜滴抗生素后，昨日腰穿腦脊液細(xì)胞數(shù)顯著下降，繼續(xù)維持，今日不需腰穿，可間隔1-2日再復(fù)查。目前情況，可逐漸減少硝普鈉劑量，直至停用該藥。唐放軍顱內(nèi)壓較前日下降，脫水治療有效，繼續(xù)維持。注意復(fù)查血清鉀鈉氯，防治低血鈉和低血鉀，維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定，遵囑執(zhí)行。5-3（10:27）病情好轉(zhuǎn)，今晨稍低熱，T37.6℃，調(diào)整降壓藥后控制滿意，仍需硝普鈉靜注降壓。神清，頸稍抵抗。唐放軍顱內(nèi)感染可疑，今日低熱，需要腰穿，了解顱內(nèi)壓力情況，可適量鞘內(nèi)注入抗菌素。逐漸減少硝普鈉劑量，直至停用該藥。繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等對癥治療。其余同上。5-3（10:27）腰椎穿刺記錄：初壓250mmH20，取30ml送常規(guī)、生化檢查，末壓l20mmH20。緩慢注入0.1%古霉素10ml。其余同上。5-4（16:16）椎穿刺記錄：初壓110mmH20，取13ml送常規(guī)、生化檢查，末壓80mmH20，其余同上。5-6（10:24）唐放軍精神差，胃納、睡眠一般，無明顯發(fā)熱，調(diào)整降壓藥后血壓控制不穩(wěn)定，還需硝普鈉靜注協(xié)降壓。神清，言語欠清，手術(shù)切口敷料干結(jié)，無滲液，頸稍抵抗。今日無明顯發(fā)熱，再次行腰產(chǎn)，了解顱內(nèi)壓力及腦脊液情況。血壓控制不穩(wěn)定，請心內(nèi)科會診，轉(zhuǎn)科治療。繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等對癥治療，遵囑執(zhí)行。5-6（10:30）腰椎穿刺記錄：初壓180mmH20，緩慢放出腦脊液約25ml，末壓80mmH20。其余同上。5-7（11:23）腰大池置管引流記錄：唐放軍腦脊液白細(xì)胞持續(xù)偏高，葡萄糖、氯離子偏低，為改善腦積液循環(huán)，床邊行腰大池置管引流術(shù)（引流術(shù)評估、討論、放出腦脊液量），淡黃色腦脊液流出，流速正常，置入引流管硬膜下約5cm，引流通暢，接引流袋平床頭。術(shù)中、術(shù)后唐放軍無不適反應(yīng)。囑唐放軍去枕平臥6小時。5-8（6:50）5:35病情加重，神志模糊，左瞳孔放大，直徑約5mm，光反射消失，復(fù)查頭顱CT示：左額葉繼發(fā)血腫。唐放軍左額葉繼發(fā)出血，考慮為腦血管硬化，血壓波動引起，目前腦疝形成，需急診行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，予完善術(shù)前準(zhǔn)備。4-29補充診斷：1.低蛋白血癥；2.左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤并卒中；3.顱內(nèi)感染。
5月8日第2次術(shù)前小結(jié)。病情摘要：入院后唐放軍血壓頑固性升高，口服藥物降壓效果不理想，需靜脈泵注硝普鈉降壓。4-25行左額部占位性病變××術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)。4-28中度發(fā)熱，次日腰穿發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓高，腦脊液白細(xì)胞汁數(shù)1680個/uL，多個核細(xì)胞(GRA%)95%，高度懷疑顱內(nèi)感染，予腰穿釋放炎性腦脊液，靜滴萬古霉素和頭孢派酮+他唑巴坦治療，病情好轉(zhuǎn)，腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌生長，細(xì)胞數(shù)下降緩慢。5-7留置腰大池外引流。今日凌晨病情加重，神志轉(zhuǎn)模糊，左側(cè)瞳孔放大，直徑5mm，光反射消失，復(fù)查頭顱CT示：左額葉繼發(fā)血腫。5-8左側(cè)額葉占位切除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)大量積血并大腦鐮下疝形成，右側(cè)腦室前后角積血；蛛網(wǎng)膜出血；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮腦梗塞并軟化灶形成，基本同前；腦白質(zhì)變性；左側(cè)額顳頂部硬膜下積液，較前增多；左側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫，較前增多；左側(cè)額顳部皮下血腫形成；雙側(cè)篩竇、蝶竇輕度炎癥，較前稍好轉(zhuǎn)。術(shù)前診斷：1.左額毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤；2.左額葉腦出血；3.顱內(nèi)感染；4.高血壓3級，很高危組；5.低蛋白血癥；6.低鈉血癥；7.低氯血癥；8.代謝性堿中毒；9．右下肺炎；××.T12椎體輕度陳舊壓縮性骨折。手術(shù)指征：唐放軍今日凌晨5:35病情加重，神志轉(zhuǎn)模糊，左側(cè)瞳孔放大，直徑5mm，對光反射消失，復(fù)查頭顱CT示左額葉可見大量積血，大腦鐮下疝形成。向家屬告知病情后，家屬要求積極手術(shù)。手術(shù)名稱：左側(cè)額葉血腫清除+顳極切除+硬膜擴大減壓+顳肌下減壓術(shù)。
5月8日7:40-12:00第二次手術(shù)記錄。術(shù)前診斷：1.左額葉占位：膠質(zhì)瘤2．高血壓3級，很高危組。術(shù)中見硬膜張力不高，沿原硬膜切口切開硬膜，黑色淤血緩慢流出。咬骨鉗四周擴大骨窗，向下咬平中顱窩底，骨緣以骨蠟止血。顯微鏡下清除左側(cè)額葉原術(shù)區(qū)血腫，將顳極切除，向內(nèi)側(cè)充分減壓，切除海馬頭部，暴露動眼神經(jīng)全長，透過環(huán)中腦蛛網(wǎng)膜，可見大腦后動脈。向后方探查，見顳底和頂枕葉表面較多血腫，予消除，見顳底-橋靜脈滲血，予徹底止血。完全切除血腫和顳極切除后，腦搏動逐漸恢復(fù)，顱壓不高。雙氧水棉片和雙極電凝瘤床徹底止血后，術(shù)腔貼覆止血棉，放置12號硬膜下引流管。用l張7cm×7cm人工硬膜行硬膜減張縫合。放置硬膜外引流管，原骨瓣的顳肌下方骨質(zhì)去除，額部骨瓣放回，縫合頭皮各層，術(shù)后,左側(cè)瞳孔直徑5mm，右側(cè)直徑2mm,光反射遲鈍,未拔出氣管插管,送ICU病房。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約200ml,輸紅細(xì)胞200ml，血漿200ml。術(shù)后診斷：1.左側(cè)額葉毛細(xì)胞性星形細(xì)胞、術(shù)后；2.左側(cè)額葉血腫。
第2次術(shù)后病程記錄。5-8（13:16）術(shù)后予止血、營養(yǎng)神經(jīng)對癥支持治療。特別注意觀察：生命體征及顱腦情況，保持引流管通暢，根據(jù)引流量調(diào)整引流袋高度，抽血查有關(guān)生化指標(biāo)。5-8（15:00）搶救記錄：目前診斷：1．左額毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤；2．左額葉腦出血；3.顱內(nèi)感染；4.高血壓,3級，很高危組；5.低蛋白血癥；6.低鈉血癥；7.低氯血癥；8.代謝性堿中毒；9.右下肺炎；××.T12椎體輕度陳舊壓縮性骨折。唐放軍未拔除氣管插管，未聞及明顯啰音，心律齊，未聞及明顯雜音。雙側(cè)巴氏征陰性。其他體征同上。繼續(xù)嚴(yán)密觀察意識、頭部引流管引流情況，止血、清除氧自基、營養(yǎng)神經(jīng)、制酸、營養(yǎng)支持及對癥治療。5-9（9:25）仍處于麻醉狀態(tài)，自主呼吸，氣管插管通暢在位，仍呼吸機輔助呼吸,血氧飽和度平穩(wěn),血壓尚平穩(wěn),予硝普鈉持續(xù)泵入控制血壓，泵入尼莫通預(yù)防腦血管痙攣。頂部硬膜外引流200ml血性液，硬膜下引流約150ml。額頂部手術(shù)切口敷料干燥，未見異常液體滲出。骨窗張力不高，雙側(cè)瞳孔不等大，右直徑約2.0mm、左直徑3.0mm，光反射遲鈍。頸軟，雙側(cè)巴氏征陰性。逐漸減少鎮(zhèn)靜藥物，嚴(yán)密觀察意識情況。繼續(xù)予止血、清除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、制酸、營養(yǎng)支持及對癥治療。5-10（9:45）唐放軍神志轉(zhuǎn)清醒，口腔氣管插管通暢，停呼吸機后呼吸平順，無發(fā)熱、抽搐等，靜脈用降壓藥,血壓平穩(wěn)，硬膜外、硬膜下引流管引出淡紅色液體。神清，可執(zhí)行簡單指令。頭部切口敷料干潔，骨窗張力不高。唐放軍術(shù)后病情較前好轉(zhuǎn)，可拔除口腔氣管插管，復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)壓血腫情況,若情況允許，拔除引流管，繼續(xù)目前抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)、對癥支持治療……5-16（9:12/20:19）交接班記錄：今日轉(zhuǎn)交重癥組。入院診斷：1.左額葉占位：膠質(zhì)瘤2.高血壓3級，很高危組。近期內(nèi)環(huán)境紊亂，低鈉、低鉀和代謝性堿中毒、白蛋白低和血壓仍高，估計需神經(jīng)外科ICU監(jiān)護較長時間，經(jīng)協(xié)商今天上午轉(zhuǎn)重癥組。目前情況：間斷低熱，T37.5℃。小劑量硝普鈉泵注維持下血壓119-145/77-99mmHg。嗜睡,四肢活動較好,全身乏力,存在舌后墜和吞咽困難，已留置鼻咽通氣道和鼻飼管喂食。留置右側(cè)上腔靜脈置管和導(dǎo)尿管通暢、固定好。左側(cè)顳部骨窗架力不高,切口尚未拆線。昨日腦脊髓液白細(xì)胞計數(shù)822個/uL，多個核細(xì)胞80%,氯離子103.7mmol/L,葡萄糖0.57mol/L,總蛋白濃度1.76g/L，K3.39mmol/L，Na129mmol/L，CI91.7mmol/L(未見檢查單。靜滴補充白蛋白。復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)情況穩(wěn)定。目前診斷：l.左額毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤；2.左額葉腦出血,顳肌下減壓術(shù)后；3.顱內(nèi)感染；4.高血壓3級，很高危組；5.低蛋白血癥；6.低鈉血癥；7.低氯血癥；8.代謝性堿中毒；9.右下肺炎；××.T12椎體輕度陳舊縮性骨折。交班注意事項：繼續(xù)就診內(nèi)環(huán)境紊亂和藥物治療顱內(nèi)感染，保持腰大池引流通暢，注意各管道固定和通常（，情況，預(yù)防血液感染，支持和對癥處理。必要時再請心內(nèi)科會診協(xié)助調(diào)整降血壓藥物。5-17（17:17）病情仍不穩(wěn)定，一般情況差，精神差，飲食予鼻飼流質(zhì)。GCS=8分(E3V2M3)，昨日總?cè)肓?463ml，出量6251ml，其中腰大池引流液131ml，大便100ml，尿6020ml。T38.5℃，P108次/分，R24/分，BP138/69mmHg,嗜睡狀,能呼喚睜眼,能極簡單遵囑動作。頭部手術(shù)創(chuàng)口敷料干燥。窗壓力不高。目前考慮診斷：左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤、顱內(nèi)感染、肺部感染、注意腦脊液及痰病原學(xué)檢測回報。萬古霉素+頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染方案，其中頭孢類抗菌藥頻率改為Q8H，提高血藥濃度，繼續(xù)萬古霉素20wu鞘內(nèi)注射控制顱內(nèi)感染。密切監(jiān)測唐放軍肝腎功。注意維持唐放軍水電解質(zhì)平衡及出入量平衡。5-18（18:00）精神較昨日好轉(zhuǎn)GCS=8分(E3V2M3)，昨日總?cè)肓?273ml，出量5881ml，其中腰大池引流液141ml，大便Oml，尿5740ml。T38.3℃，Pl00次／分，R25次/分，BP138/63mmHg（硝酸甘油持續(xù)泵入1ml/h)，CVP8mmHg。左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)瞳孔2mm,光反射靈敏，其余同上。一般情況較前稍好轉(zhuǎn)，腦脊液復(fù)查結(jié)果細(xì)胞數(shù)明顯升高，不除外感染控制不佳或誤差所致，注意復(fù)查腦脊液。同意目前萬古霉素+頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染方案,明日查萬古霉素血藥濃度，必要時調(diào)整萬古霉素為100wuQ8H，繼續(xù)予萬古霉素20wu鞘內(nèi)注射Bid控制顱內(nèi)感染。注意監(jiān)測唐放軍肝腎功能，維持唐放軍水電解質(zhì)平衡及出入量平衡。遵囑執(zhí)行。5-19腦科觀察記錄：腰大池置管處滲液。5-20（11:00）腦科觀察記錄：拔除腰大池引流管。5-20（18:17）復(fù)查胸片：1.右下肺炎癥；××右側(cè)水平裂增厚；3.主動脈硬化；4.心影增大。一般情況同上。唐放軍一般情況較前稍好轉(zhuǎn)，繼續(xù)萬古霉素20wu鞘內(nèi)注射Bid控制顱內(nèi)感染，若腦脊液情況好轉(zhuǎn)提示顱內(nèi)感染控制良好，可拔除腰大池，該腰椎穿刺送檢。注意監(jiān)測唐放軍肝腎功能，注意維持唐放軍水電解質(zhì)平衡及出入量平衡。遵囑執(zhí)行。5-20（19:00）介段小結(jié)：入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷：同上。診療計劃：繼續(xù)就診內(nèi)環(huán)境紊亂和藥物治療顱內(nèi)感染，必要時可拔除腰大池引流改隔日腰穿檢查。5-22（12:40）腰椎穿刺記錄：無色透明腦脊液流出，初壓240mmH2O，取6ml分送常規(guī)、生化檢查，放出約24ml，末壓100mmH20。其余同上。5-22（18：17）病情穩(wěn)定，一般情況較可，昨日發(fā)現(xiàn)腰大池引流管周圍滲漏明顯，予拔除。精神較昨日好轉(zhuǎn)，鼻飼流食。左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)瞳孔2mm，光反射靈敏，余與前相同。今日唐放軍一般情況較前稍好轉(zhuǎn)，抗感染方案同上，今日復(fù)查腰穿：腦脊液細(xì)胞數(shù)較前下降，提示顱內(nèi)感染控制情況良好。注意監(jiān)測肝腎功能，注意維持水電解質(zhì)平衡及出入量平衡……6-16（16:55）唐放軍病情尚平穩(wěn)，一般情況好，精神可，飲食可，大小便無異常。查體同上。唐放軍目前顱腦情況基本穩(wěn)定，間有思維紊亂，血壓控制尚好，間訴排尿困難、尿痛，為促進唐放軍神經(jīng)功能恢復(fù)，請康復(fù)醫(yī)師會診，申請轉(zhuǎn)科治療。6-17（16:41）唐放軍病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，神志清,言語有時錯亂，肢體活動較好但力量欠佳，需要坐輪椅。排尿較前順暢，每次可排尿200-300ml，尿痛減輕。今下午家屬表示：經(jīng)多方咨詢康復(fù)專家,覺得放棄轉(zhuǎn)科康復(fù),出院回家休養(yǎng),明日出院。5-8補充診斷：左額葉自發(fā)性腦出血；5-10補充診斷：中度貧血；6-9補充診斷：急性膀胱炎（插管相關(guān)性）。
6月18日出院小結(jié)。出院診斷：1.左額毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤并卒中;2.左額葉自發(fā)性腦出血;3.顱內(nèi)感染;4.高血壓3級，很高危組;5.右下肺肺炎;6××蛋白血癥;7.中度貧血；8.急性膀胱炎（插管相關(guān)性）;9．心電軸顯著左偏;10.T波改變;11.主動脈硬化；12.主動脈瓣退行性變伴輕度返流;13.三尖瓣輕度返流；14.左室舒張期順應(yīng)性減退；15.胸12椎體輕度壓縮性骨折；16.肝實質(zhì)回聲細(xì)密；17.膽囊多發(fā)結(jié)石。繼續(xù)門診后續(xù)康復(fù)治療。出院醫(yī)囑：1．出院后加強護理，觀察病情變化；2．定期復(fù)查頭顱MRI;3．不適我科隨診。
2016年11月14日北京博愛醫(yī)院，單絲感覺檢查報告：臨床診斷：腦卒中，印象：唐放軍雙側(cè)額部、面部、手掌及足背保護性感覺減退或喪失，注意保護；預(yù)防外傷。唐放軍存在認(rèn)知功能障礙，以上結(jié)果請結(jié)合臨床具體分析。QuantitiativeSomatosensoryTestReport:印象：唐放軍雙足踇趾振動覺大致正常，雙手中指震動覺不同程度減退，提示唐放軍雙手本體感覺減退；影響雙手精細(xì)動作。唐放軍存在認(rèn)知功能障礙，以上結(jié)果請結(jié)合臨床具體分析。Fugl-Meyer運動功能評定報告：障礙學(xué)診斷：總分：66分。其中上肢：39分；下肢：27分；運動功能為II級；提示：患肢顯著運動障礙?？祻?fù)治療建議：1.加強右側(cè)上肢分離運動；2.加強右側(cè)腕、手精細(xì)動作訓(xùn)練；3.加強右側(cè)下肢分離運動；4.加強右側(cè)肢體運動協(xié)調(diào)性與速度訓(xùn)練。唐放軍配合欠佳，以上結(jié)果請結(jié)合臨床具體分析。Berg平衡量表評定報告：臨床診斷：腦出血恢復(fù)期，右側(cè)癱。障礙學(xué)診斷：平衡功能較好，唐放軍可獨立步行?？祻?fù)治療建議：1.加強支持面減小的站立位靜態(tài)平衡功能訓(xùn)練；2.加強站立位動態(tài)平衡功能訓(xùn)練；3.加強雙下肢單腿負(fù)重能力訓(xùn)練。功能獨立性測量評定報告：障礙學(xué)診斷：總分42分；其中軀體性ADL33分，認(rèn)知性ADL9分；提示：ADL重度依賴。Holden功能行走分級評定報告：障礙學(xué)診斷Holden分級：3級；Holden報告結(jié)論：監(jiān)護下行走。靜態(tài)平衡功能測定（首次）：睜眼和閉眼測試結(jié)果顯示：閉／睜測試比值欠佳；位移運動軌跡長度和面積均增大；重心后傾，左偏。單最大負(fù)重維持時間（秒）：L/R=17.5/2.9。雙下肢支撐能力差。提示：站立位靜態(tài)平衡功能障礙。動態(tài)平衡功能測定：穩(wěn)定極限范圍:明顯縮??；到達(dá)目標(biāo)準(zhǔn)確性：差；到達(dá)目標(biāo)時間：延遲。提示:軀干調(diào)整反應(yīng)能力障礙。跌倒姿勢描記圖：跌倒風(fēng)險指數(shù)為:78%。提示：跌倒風(fēng)險為高危。防止摔跤，注意保護。全面的評估：診斷：腦出血恢復(fù)期，右下肢活動不利。
2016年11月15日北京博愛醫(yī)院康復(fù)評定報告：臨床診斷：左額葉毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤并卒中。經(jīng)認(rèn)知測查，COTCA總分42/91分，MOCA4/30分。WCST未完成分類，持續(xù)性錯誤數(shù)增多。臨床記憶測查行為記憶檢查不能完成。失常癥檢查提示多位數(shù)減法、乘法以及除法運算障礙。
目前存在的主要問題：1.時間、地點定向障礙：重度；2.不完全物識別障礙：重度3.左右失認(rèn)：重度4．圓形背景分辨障礙：輕度5.結(jié)構(gòu)性失用：重度6.思維障礙：重度7.注意障礙:中度8．記憶障礙：重度9.計算障礙10.語部障礙。
印象:認(rèn)知功能障礙。建議：認(rèn)知訓(xùn)練。
一審訴訟中，根據(jù)唐放軍的申請以及雙方的共同選定，一審法院委托汕頭大學(xué)司法鑒定中心（以下簡稱鑒定中心）對本病案進行醫(yī)療損害司法鑒定以及對唐放軍人身損害傷殘等級進行司法鑒定。
2019年1月17日，鑒定中心就唐放軍精神傷殘程度作出《司法鑒定意見書》，鑒定意見認(rèn)為：根據(jù)中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和其它證據(jù)，唐放軍精神?？品矫婺壳暗呐R床診斷為腦器質(zhì)性精神障礙、器質(zhì)性人格改變、神經(jīng)癥樣綜合征；唐放軍目前存在人格改變和神經(jīng)癥樣綜合征等精神異常表現(xiàn)，有輕度功能障礙，并造成較明顯影響；存在一般的醫(yī)療依賴，無護理依賴；日常生活有關(guān)的活動能力中度受限；工作與學(xué)習(xí)能力下降；社會交往能力部分受限；根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5.9.1.1及附錄A.9規(guī)定，唐放軍目前的精神傷殘等級評定為九級傷殘。
2019年1月21日，鑒定中心就唐放軍的肢體傷殘等級、后續(xù)治療費和護理依賴程度作出《司法鑒定意見書》，鑒定意見認(rèn)為：（1）傷殘等級。軀體殘疾方面：現(xiàn)唐放軍因左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，左側(cè)額葉占位切除+硬膜修補術(shù)+顱骨成形術(shù)后、腰大池置管引流術(shù)后、左側(cè)額葉血腫清除+顳極切除+硬膜擴大減壓+顳肌下減壓術(shù)后2年多，主要后遺癥有：自己進食、翻身、小便、起坐困難，需他人幫助完成洗漱、穿衣。四肢抬舉困難，肌張力強直、肌力4級+，肘、腕、膝、跟關(guān)節(jié)腱反射亢進，右側(cè)亢進明顯。依照《人體損傷致殘程度分級》5.5.1.7規(guī)定，評定為唐放軍2016年4月19日-2016年6月18日在南方醫(yī)院醫(yī)院住院，醫(yī)療后五級傷殘1處。（2）后續(xù)治療費?，F(xiàn)唐放軍右側(cè)額-顳-頂部手術(shù)瘢痕、顱骨缺損凹陷約10cm×7cm，依照廣東省司法鑒定協(xié)會《法醫(yī)臨床司法鑒定行業(yè)指引》（附件3）《人身損害醫(yī)療費的審核與評定準(zhǔn)則》，評定唐放軍尚需擇期行單側(cè)顱骨修補費用約35000元。（3）護理依賴程度。依照《人身損害護理依賴程度評定(GB/T31147-2014)》>4.1和4.2規(guī)定，結(jié)合唐放軍：進食(5分)、床上活動（5分）、穿衣（0分）、修飾（0分）、洗澡（0分）、床椅轉(zhuǎn)移(10分)、行走(10分)、小便始末(10分)、大便始末(5分)、用廁(0分)等日常生活活動能力各項目的評定，總分值為45分，評定唐放軍目前的護理依賴程度為部分護理依賴。
2019年2月21日，該鑒定中心就本病案作出《司法鑒定意見書》，鑒定分析說明意見如下：
1、疾病診斷方面
(1)基于：①2016年4月17日東莞常平醫(yī)院頭顱MR示：左額葉出血性病變；××大腦多發(fā)缺血性腦梗塞；腦萎縮。②4月23日南方醫(yī)院醫(yī)院CT示:左側(cè)額葉急性期腦出血；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮腦梗塞并軟化灶形成；腦白質(zhì)變性；右側(cè)額顳部硬膜下積液;雙側(cè)篩竇輕度炎癥。4月24日MR示：左側(cè)額葉異常信號影，考慮腦出血可能性大，不除外膠質(zhì)瘤合并出血可能；雙側(cè)外囊異常信號，考慮陳舊性出血灶并軟化灶形成；左側(cè)胼胝體及右側(cè)側(cè)腦室后角旁急性腔隙性腦梗塞灶；腦白質(zhì)變性；腦萎縮；DTI示左側(cè)額葉病灶周圍皮質(zhì)脊髓束及胼胝體束膝部纖維束輕度受壓移位，數(shù)量減少；雙側(cè)腦室旁皮質(zhì)脊髓束纖維稀疏、減少，胼胝體束體部分纖維束中斷及破壞。③19日、22日心電圖示：竇性心動過緩、心電軸顯著左偏、T波改變。21日超聲心動圖示：主動脈瓣退行性變伴返流（輕度）；三尖瓣返流（輕度）；左室舒張順應(yīng)性減退。④20日胸片示：右下肺炎癥;××脈硬化;心影增大;右上腹高密度影；胸12椎體輕度壓縮骨折。⑤21日腹部彩超示：肝實質(zhì)回聲細(xì)密；膽囊多發(fā)結(jié)石；脾、胰未見明顯異常等輔助檢查。
結(jié)合：①4月19日唐放軍入院訴頭部脹痛4天余，間斷有胸悶。神清,精神自動體位，對答流利，遵囑動作，理解力、記憶力、定向力正常，飲食、睡眠、二便正常。高血壓病史20余年,住院血壓持續(xù)偏高,高達(dá)181/108mmHg,入院診斷:1.左額葉占位：膠質(zhì)瘤2.高血壓3級，很高危組。②19日入院-25日第1次術(shù)前病情平穩(wěn),一般情況好,無特殊不適,精神一般／欠佳,頭痛頭暈。③20日、23日PTINR偏高。術(shù)前補充診斷：額葉惡性腫瘤（左額葉，膠質(zhì)瘤）、左額葉腫瘤合并卒中；右下肺肺炎；心××顯著左偏、T波改變、主動脈硬化、主動脈瓣退行性變伴輕度返流、三尖瓣輕度返流、左室舒張期順應(yīng)性減退；胸12椎體輕度壓縮性骨折；肝實質(zhì)回聲細(xì)密、膽囊多發(fā)結(jié)石。
因此，符合本例唐放軍2016年4月19日入院-25日第1次術(shù)前，存在：①左額葉占位；②高血壓3級（很高危組），心電軸顯著左偏、T波改變、主動脈硬化、主動脈瓣退行性變伴輕度返流、三尖瓣輕度返流、左室舒張期順應(yīng)性減退；③右下肺肺炎；④××2椎體輕度壓縮性骨折；膽囊多發(fā)結(jié)石。
(2)基于：①4月25日病理檢查：（腫瘤）主要為退變壞死組織，周圍少許膠質(zhì)細(xì)胞增生，局灶少許細(xì)胞有異形；29日病理檢查：（左額葉）毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，WHOI級。②5月8日CT示：左側(cè)額葉占位切除術(shù)后改變,術(shù)區(qū)大量積血并大腦鐮下疝，右側(cè)腦室前后角積血；蛛網(wǎng)膜出血；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮腦梗塞并軟化灶形成；腦白質(zhì)變性；左額顳頂部硬膜下積液；左額顳頂枕部硬膜下血腫；左額顳部皮下血腫形成；雙篩竇、蝶竇輕度炎癥等輔助檢查。
結(jié)合：①4月25日第1次行左額部占位性病變切××，25日-27日硬膜外及硬膜下引流出血性液；4月26日-5月7日精神好轉(zhuǎn)，可簡單對答，切題，構(gòu)音清，間有發(fā)熱，波動于36.2-38.5℃。②4月28日、5月6日2次生化示：TP、ALB低；4月29日—5月3日3次腰穿示:顱內(nèi)高壓、感染；4月29日—5月7日6次腦脊液檢查示:白細(xì)胞計數(shù)、總蛋白濃度高，Cl、GLU低；4月29日補充診斷:低蛋白血癥、左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤并卒中、顱內(nèi)感染。③5月4日、6日2次腰穿示：顱內(nèi)壓力正常、感染。④5月6日凝血檢驗示:PT、APTT、TT、PT-INR、PT-R偏高，PT%偏低;電解質(zhì)示:K、Cl偏低。⑤7日11:23-8日5:35行腰大池置管術(shù)，持續(xù)引流，未見初末壓、腦脊液引流量、流速等相關(guān)觀察記錄（8日12:00第1次記錄持續(xù)夾閉狀態(tài)，至20日拔出引流管前多次夾閉和開放）。8日5:35病情加重，神志模糊，左瞳孔放大約5mm、光反射消失。補充診斷：左額葉自發(fā)性腦出血。⑥8日7:40行左側(cè)額葉血腫清除+顳極切除+硬膜擴大減壓+顳肌下減壓術(shù)。
因此，符合本例唐放軍第2次手術(shù)前，存在①左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、左額葉占位血腫、蛛網(wǎng)膜出血；②顱內(nèi)壓高、顱內(nèi)感染；③低蛋白血癥；④低鉀、低氯血癥等電解質(zhì)紊亂。即本例南方醫(yī)院存在第2次術(shù)前①漏診低鉀血癥、低氯血癥等電解質(zhì)紊亂；②7日-8日約18個多小時持續(xù)腰大池引流量、流速，以及腦脊液壓力等相關(guān)指標(biāo)觀測、記錄以及監(jiān)護不足的醫(yī)療過錯。
(3)5月8日病歷記錄：“患者左額葉繼發(fā)出血，考慮為腦血管硬化，血壓波動所引起”。第2次手術(shù)程記錄：“顳底-橋靜脈有滲血，予徹底止血”，提示術(shù)中的橋靜脈出血不是高血壓所致，高血壓出血多為動脈，橋靜脈是靜脈。因此，南方醫(yī)院在腰大池引流術(shù)過程中存在一定的醫(yī)療過錯。
(4)基于：①第2次術(shù)后一般情況差/可，精神漸好轉(zhuǎn)，可執(zhí)行簡單命令。②4月19日-6月1日14次血常規(guī)：NEU%高，RBC低，Hgb波動于80-113g/L，5月10日補充診斷：中度貧血。③5月21日-6月12日4次尿常規(guī)：WBC、RBC、上皮、酵母菌升高；6月9日補充診斷：急性膀胱炎）插管相關(guān)性）。④6月17日出院病情穩(wěn)定，神清，言語有時錯亂，肢體活動較好但力量欠佳,需坐輪椅。因此，符合本例唐放軍第2次術(shù)后,存在①泌尿系統(tǒng)感染；②輕-中度貧血。即南方醫(yī)院第2次術(shù)后未發(fā)現(xiàn)存在明顯的誤診漏診的醫(yī)療過錯。
2、臨床治療方面
基于：①4月29日-5月6日5次腰穿示：顱內(nèi)高壓-壓力正常；4月29日-5月7日6次腦脊液生化示：腦脊液白細(xì)胞計數(shù)呈下降趨勢。4月29日體溫38.5℃，30日36.8℃，5月1日無發(fā)熱，3日37.5℃，6日無明顯發(fā)熱。腦脊液壓力下降，顱內(nèi)感染基本得到控制,唐放軍第1次術(shù)后病情基本穩(wěn)定,處于受控范圍。②7日11:23-20日ll:00持續(xù)性行腰大池引流術(shù)（期間，8日12:00之后多次夾閉和開放），8日5:35出現(xiàn)病情加重，神志模糊，左瞳孔放大直徑5mm,光反射消失,頭顱CT示：左額葉繼發(fā)血腫，考慮腦疝形成。特別是7日11:23-8日5:35行期間,未見相關(guān)常規(guī)醫(yī)護觀察記錄腰大池置管位置、腦脊液壓力及其液平波動、引流量、流速、顏色等引流情況（但家屬稱“7日晚7、8點,引流出腦脊液呈鮮紅色,大概700-800ml,唐放軍頭部劇痛,開始發(fā)燒、嘔吐、煩躁不安”）。③5月8日病歷記錄：“患者左額葉繼發(fā)出血，考慮為腦血管硬化，血壓波動所引起”。第2次手術(shù)程記錄：“顳底-橋靜脈有滲血，予徹底止血”，提示這種出血不是高血壓所致（高血壓出血多為動脈，橋靜脈是靜脈），而符合引流速度過快，引流量過多所致。因此，在前期6次腰穿提示唐放軍病情逐步好轉(zhuǎn)、腦壓趨于正常的情況下，7日11:23-8日5:35行腰大池引流術(shù)的目的、作用、護理和監(jiān)控存在一定的醫(yī)療過錯。
3、病歷記錄方面
(1)第2次手術(shù)記錄“切除海馬頭部”，之后，南方醫(yī)院組織專家復(fù)習(xí)術(shù)后CT片：發(fā)現(xiàn)左側(cè)海馬基本完整,未被切除。提示手術(shù)南方醫(yī)院存在一定的手術(shù)定位操作判斷，或者手術(shù)記錄記載方面的失誤。
(2)4月23日心電圖報告單、6月8日高壓氧治療科會診記錄、4月23日-5月5日、5月8日-27日腦科觀察記錄等,均字跡潦草，難以辨識。因此,南方醫(yī)院存在一定的病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)療過錯。需要指出：本例唐放軍的左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤及其頭暈頭痛等癥狀，屬于“左側(cè)額葉占位切除+硬膜修補術(shù)+顱骨成形術(shù)”的適應(yīng)癥。但是，南方醫(yī)院在5月8日前第2次手術(shù)前存在的腰大池引流術(shù)等診治方面的醫(yī)療過錯，對于唐放軍目前不良后果（五級軀體殘疾1處、九級精神殘疾1處、部分護理依賴）的發(fā)生和發(fā)展具有一定的促進作用。
綜上，本例唐放軍符合在左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤基礎(chǔ)上,行左側(cè)額葉占位切除+硬膜修補術(shù)+顱骨成形術(shù)后，腰大池置管引流術(shù)等相關(guān)處置的醫(yī)療過錯，繼發(fā)左額葉占位血腫、蛛網(wǎng)膜出血、顱內(nèi)壓高、顱內(nèi)感染、腦疝,以及高血壓3級（很高危組）、中度貧血、右下肺肺炎、低××血癥、電解質(zhì)紊亂等病癥，綜合導(dǎo)致目前不良后果（五級軀體殘疾1處、九級精神殘疾1處、部分護理依賴），應(yīng)分別屬于根本原因、中介原因、直接原因、輔助原因。
參照WHO-ICD的傷殘因果關(guān)系及其原因力分析表：（1）直接原因方面:1.5級、9級殘疾各1處的不良后果（目前）,傷殘后果,原因力100%;2.左側(cè)額葉血腫清除+顳極切除+硬膜擴大減壓+顳肌下減壓術(shù)（2年多）,直接原因;3.左額葉占位血腫、蛛網(wǎng)膜出血、顱內(nèi)壓高、腦疝（2年多），中介原因（協(xié)同），原因力≤40%；4.腰大池置管引流術(shù)等相關(guān)處置中存在的醫(yī)療過錯（2年多），中介原因（協(xié)同），原因力≤40%；5.左側(cè)額葉占位切除+硬膜修補術(shù)+顱骨成形術(shù)、顱內(nèi)感染（2年多），根本原因，原因力>50%；6.左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（多年），根本原因，原因力>50%。（2）輔助原因方面：1.高血壓3級（很高危組）（多年），輔助原因，原因力≤10%；2.貧血（長期），輔助原因，原因力≤10%。（3）傷殘方式：意外（醫(yī)療損害）。
鑒定意見認(rèn)為:本例唐放軍符合在左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤基礎(chǔ)上，行左側(cè)額葉占位切除+硬膜修補術(shù)+顱骨成形術(shù)后，腰大池置管引流術(shù)等相關(guān)處置的醫(yī)療過錯，繼發(fā)左額葉占位血腫、蛛網(wǎng)膜出血、顱內(nèi)壓高、顱內(nèi)感染、腦疝，以及高血壓3級（很高危組）、中度貧血、右下肺肺炎、低××血癥、電解質(zhì)紊亂等病癥，綜合導(dǎo)致目前的不良后果（五級軀體殘疾1處、九級精神殘疾1處、部分護理依賴），應(yīng)分別屬于根本原因、中介原因、直接原因、輔助原因。其中，醫(yī)療過錯的原因力為40%以下。唐放軍為此支付司法鑒定費14,040元（10,560元+960元+2520元）。
該鑒定意見出具后，唐放軍對鑒定意見沒有異議，但認(rèn)為南方醫(yī)院醫(yī)療過錯的參與度在本病案中應(yīng)為80%以上。南方醫(yī)院質(zhì)證認(rèn)為：1、鑒定中心就本病案的鑒定專家資質(zhì)不符合鑒定要求，鑒定人員中僅有一人為臨床醫(yī)師。2、本次鑒定對基本診療事實認(rèn)定錯誤。關(guān)于唐放軍行腰大池引流，在腦科觀察記錄等病案資料中有相應(yīng)的記錄，診療過程并未出現(xiàn)引流腦脊髓液短時間大量增加的情形。鑒定人憑患方的單方陳述，表明該鑒定意見以單方事后表述作為基本診療事實，明顯違反了醫(yī)療損害鑒定必須以審理法院認(rèn)定的事實為鑒定依據(jù)的基本原則。3、鑒定依據(jù)不足，醫(yī)療過錯原因力大小小于40%的鑒定結(jié)論錯誤。鑒定人對腰大池引流術(shù)的目的和作用認(rèn)識不足。由于唐放軍經(jīng)過6次腰穿后腦脊髓液細(xì)胞數(shù)仍然不能降至正常，且有反復(fù)，而腰大池能持續(xù)引流感染的腦脊髓液，方便鞘內(nèi)注藥，可以明顯利于唐放軍顱內(nèi)感染的治愈，并減少反復(fù)腰穿帶來的不適以及減少逆行感染的機會，符合醫(yī)療診療規(guī)范。唐放軍原發(fā)疾病和術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染是治療結(jié)果的根本原因，其原發(fā)疾病和手術(shù)正常風(fēng)險與唐放軍治療后果之原因力判斷過低，自身因素應(yīng)負(fù)最主要責(zé)任。據(jù)此，南方醫(yī)院申請就本病案進行重新鑒定，并申請鑒定人出庭質(zhì)詢。
針對南方醫(yī)院提出的質(zhì)證意見，鑒定中心復(fù)函認(rèn)為：1、關(guān)于鑒定專家專業(yè)資質(zhì)不符鑒定要求的問題。本病案鑒定過程中，除兩位法醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)鑒定人（其中1人為腦外科主任醫(yī)師）外，還按規(guī)定咨詢了兩家三甲綜合性醫(yī)院腦外科主任醫(yī)師各1人，均有書面咨詢意見存檔備案。2、關(guān)于鑒定對基本醫(yī)療事實認(rèn)定錯誤的問題。本病案鑒定依據(jù)的相關(guān)證據(jù)均為法院審核后的證據(jù)材料，符合法律規(guī)定。3、關(guān)于醫(yī)療過錯原因力小于40%的鑒定結(jié)論錯誤的問題。本病案中，唐放軍在4月25日術(shù)后病情基本穩(wěn)定，4月27日已經(jīng)神清，拔除氣管插管，可簡單對答、切題等，病情逐漸好轉(zhuǎn)。但南方醫(yī)院7日-8日予18個多小時持續(xù)腰大池引流過程中，突然病情惡化，意識喪失，左瞳孔散大，頭顱CT示左額葉繼發(fā)血腫，腦疝形成，最終導(dǎo)致目前的醫(yī)療損害后果?；凇爱?dāng)時醫(yī)療水平的”相關(guān)醫(yī)學(xué)理論和臨床常規(guī)，認(rèn)為本病案中唐放軍系在左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤及其左側(cè)額葉占位切除+硬膜修補術(shù)+顱骨成形術(shù)（屬于根本原因）基礎(chǔ)上，腰大池置管引流術(shù)等相關(guān)處置的醫(yī)療過錯（屬于中介原因），繼發(fā)左額葉占位血腫、蛛網(wǎng)膜出血、顱內(nèi)壓高、顱內(nèi)感染、腦疝（屬于直接原因）。參照WHO-ICD的事實因果關(guān)系及具原因力分析的一般觀點，中介原因的原因力應(yīng)為≤40%。
針對鑒定中心上述復(fù)函意見，南方醫(yī)院堅持其就本次鑒定缺乏基本診療事實和醫(yī)學(xué)臨床科學(xué)依據(jù)，要求對本病案南方醫(yī)院的醫(yī)療過程行為與唐放軍的損害后果是否存在因果關(guān)系和責(zé)任程度進行重新鑒定，并申請本病案的司法鑒定人出庭接受質(zhì)詢。
根據(jù)南方醫(yī)院的申請，鑒定中心就本病案的鑒定人員于曉軍、陸四方作為本病案的司法鑒定人員出庭，針對唐放軍、南方醫(yī)院就司法鑒定意見提出的異議接受雙方的質(zhì)詢，具體質(zhì)詢意見如下：1、對于南方醫(yī)院對唐放軍實施腰大池引流術(shù)的目的、作用、護理和監(jiān)護存在的醫(yī)療過錯問題。唐放軍在第一次手術(shù)后，經(jīng)過幾次引流治療，已逐漸持續(xù)性好轉(zhuǎn)，但在5月7日第二次手術(shù)前的引流，以此持續(xù)了18個多小時，引流期間沒有見到相關(guān)的臨床護理、醫(yī)生對引流的位置、高度、引流的速度、引流量的相關(guān)觀察和記載。唐放軍在該期間出現(xiàn)了一些異常的表現(xiàn)，比如頭痛、躁動，但并沒有得到南方醫(yī)院醫(yī)護人員的處置。直到第二天即5月8日的早晨，唐放軍此時已昏迷，并出現(xiàn)了腦出血，緊急實施了第二次手術(shù)。南方醫(yī)院在這18個多小時的引流中并沒有按照常規(guī)進行記錄和觀察，而唐放軍在該引流期間發(fā)生病情惡化。具體就本病案，南方醫(yī)院對唐放軍采取的腰大池引流腦脊髓液存在過速、過量的情形，而唐放軍出現(xiàn)的硬膜下出血的出血點是橋靜脈，也是腰大池引流術(shù)常見的合并癥之一，南方醫(yī)院對此存在一定的醫(yī)療過錯。2、對于北京博愛醫(yī)院對唐放軍運動功能的診斷問題。唐放軍在北京博愛醫(yī)院的檢查總共四個量表，鑒定中心對唐放軍的傷殘評定與其中一個量表評分結(jié)果是一致的，對唐放軍傷殘評定是符合客觀事實的。其中，南方醫(yī)院為此支付鑒定人出庭費用5,170元。
一審?fù)徶?，唐放軍、南方醫(yī)院對于以下調(diào)查問題各自陳述意見如下：
1、對于唐放軍病情診斷的問題。南方醫(yī)院陳述對唐放軍入院診斷為膠質(zhì)瘤的依據(jù)是影像學(xué)報告，結(jié)合唐放軍入院時劇烈頭痛和乏力的臨床表現(xiàn)以及影響報告所顯示的顱內(nèi)占位作出的，確切的診斷是需要依據(jù)手術(shù)后的病理診斷；手術(shù)后對唐放軍的診斷為左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤分1級到4級，膠質(zhì)瘤惡性程度最高。
2、對于唐放軍第二次手術(shù)前的腰大池引流術(shù)的目的和術(shù)后監(jiān)護問題。南方醫(yī)院陳述腰大池引流術(shù)是穿刺，目的在于唐放軍術(shù)后出現(xiàn)的顱內(nèi)感染，需要控制感染引流炎性腦脊液；引流腦脊液可以通過引流袋放高或放低控制引流腦脊液的數(shù)量和速度，一般是由護士進行觀察，24小時觀察并記錄引流量，但本病案唐放軍還沒有到24小時觀察記錄的時間就出現(xiàn)腦疝的情況，南方醫(yī)院馬上對唐放軍進行了第二次的手術(shù)。
3、對于本案主張的賠償責(zé)任和項目損失。唐放軍主張南方醫(yī)院的診療行為存在過錯，對唐放軍因此造成的人身損害后果和損失承擔(dān)賠償責(zé)任。對于項目損失，唐放軍主張如下：（1）醫(yī)療費325,547.99元，費用組成為唐放軍在南方醫(yī)院住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費297,542元（其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償120,000元）+中醫(yī)治療費289元（就診時間2016年6月21日）+海南省老年病醫(yī)院就診治療費用3,679.38元（就診期間2016年7月至同年11月）+北京博愛醫(yī)院就診治療費用3,346.2元（就診時間2016年11月）+購買白蛋白等藥品的費用20,378.5元（期間2016年4月至2017年10月）。唐放軍就此提交了醫(yī)療費票據(jù)、費用清單、醫(yī)療保險住院補償表、診斷證明書、評定報告、發(fā)票及銷售小票就費用金額予以證實。（2）誤工費187,027.9元。唐放軍主張按照零食和批發(fā)行業(yè)年工資68,061元的標(biāo)準(zhǔn)計算1003天（2016年4月18日至2019年1月16日）。唐放軍就此提交了字號名稱為東莞市常平茂隆塑膠經(jīng)營部的個體工商戶營業(yè)執(zhí)照（登記經(jīng)營者為唐放軍，發(fā)證日期為2009年3月20日）、稅務(wù)登記證書以及公司名稱為東莞市永誠塑膠有限公司的營業(yè)執(zhí)照（登記的法定代表人為唐放軍，成立日期為2016年3月29日）。（3）住院伙食補助費6,000元。按每天100元的標(biāo)準(zhǔn)計算60天。（4）護理費9,890元。唐放軍住院期間由其妻子和1名護工進行護理，按每天230元的標(biāo)準(zhǔn)計算43天（2016年5月12日至2016年6月23日）。唐放軍并提交了護理人“曾有娣”、落款日期為2016年6月23日的收據(jù)，內(nèi)容為收到唐放軍護理費9,890元。（5）殘疾賠償金482,685.5元。按城鎮(zhèn)居民年支配收入40,975元的標(biāo)準(zhǔn)以傷殘系數(shù)62%計算19年。（6）交通費8,000元，酌情主張。（7）住宿費9,400元。唐放軍主張該費用為唐放軍家屬陪護唐放軍所發(fā)生的房屋租賃費用（8400+1000），就此提交了收據(jù)兩張（其中8,400元的收據(jù)載明租賃期從2016年4月24日至同年6月24日共2個月，租賃地點為南方醫(yī)院151棟1319房）。（8）營養(yǎng)費10,000元，酌情主張。（9）生活護理費365,000元。唐放軍主張以1人護理、每天100元的標(biāo)準(zhǔn)，按部分護理依賴程度50%計算20年（365天×100×20年×50%）。（10）精神損失費100,000元，酌情主張。（11）后續(xù)治療費35,000元，該費用系唐放軍單側(cè)顱骨修補費用，依鑒定意見主張。（12）后續(xù)治療交通費10,000元，從2016年6月19日計至2017年10月22日，酌情主張。（13）鑒定費14,040元。唐放軍主張該費用包括了醫(yī)療過錯鑒定、傷殘等級和精神殘疾三項鑒定所發(fā)生的鑒定費用。（14）被扶養(yǎng)人生活費38,655.38元。唐放軍主張被扶養(yǎng)人為唐放軍的父親唐剛成，其居住在廣州，要求按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)以扶養(yǎng)義務(wù)人4人計算5年。唐放軍并提交了邵陽縣塘渡鎮(zhèn)鳳凰社區(qū)居民委員會出具的親屬關(guān)系證明以及唐剛成4名子女的身份證復(fù)印件。
南方醫(yī)院認(rèn)為鑒定意見包括鑒定人出庭意見均不能作為本案的認(rèn)定依據(jù)，南方醫(yī)院在本病案中并不存在醫(yī)療過錯，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。對于唐放軍主張的賠償項目和損失，南方醫(yī)院意見如下：對于醫(yī)療費項目，損失金額只應(yīng)計算患者個人自負(fù)部分；對于誤工費，唐放軍在55歲退休，沒有提供相關(guān)誤工損失的證據(jù)，且住院治療時已達(dá)61歲，不存在誤工情況；對于住院伙食補助費沒有異議；對于護理費，對收據(jù)的三性無法確認(rèn)，且天數(shù)應(yīng)為38天，費用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為100元/天；對于殘疾賠償金的計算標(biāo)準(zhǔn)沒有異議；對于交通費由法院酌情認(rèn)定；對于住宿費，應(yīng)按唐放軍提供的證據(jù)認(rèn)定，包括唐放軍治療的關(guān)聯(lián)性；對于營養(yǎng)費，由法院酌定，且唐放軍也沒有提供醫(yī)療機構(gòu)的依據(jù)；對于生活護理費的計算標(biāo)準(zhǔn)沒有異議，但唐放軍的護理依賴程度應(yīng)為25%，護理年限由法院酌定；對于精神損害撫慰金，由法院酌定；對于后續(xù)治療費，由于該費用并沒有實際發(fā)生，不予認(rèn)可；對于后續(xù)治療交通費，該項并不是法定賠償項目；對于鑒定費，由法院依法認(rèn)定；對于被扶養(yǎng)人生活費，由法院依法認(rèn)定。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為：唐放軍因病患在南方醫(yī)院接受治療，雙方之間形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。南方醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的一方負(fù)有提供安全、有效、及時的醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任和義務(wù)，而唐放軍作為接受治療的一方負(fù)有積極配合醫(yī)院治療的責(zé)任和義務(wù)。綜合唐放軍的起訴意見和南方醫(yī)院的答辯意見，雙方的爭議焦點在于：（1）南方醫(yī)院在對唐放軍的診療過程中采取的治療措施是否符合診療規(guī)范；（2）唐放軍人身損害結(jié)果與南方醫(yī)院診療行為之間是否存在因果關(guān)系。
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。對于本案舉證責(zé)任的分配，唐放軍應(yīng)當(dāng)對以下事實承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任：（1）南方醫(yī)院的診療行為存在過錯或者南方醫(yī)院或其醫(yī)務(wù)人員存在侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定的推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯的情形；（2）南方醫(yī)院的診療行為與患者損害后果之間存在因果關(guān)系。南方醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對存在侵權(quán)責(zé)任法第六十條規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的法定事由情形承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，唐放軍對于其所負(fù)舉證責(zé)任申請進行司法鑒定，南方醫(yī)院對此予以配合。一審法院委托鑒定中心對本病案的診療行為是否存在醫(yī)療過錯進行鑒定。鑒定中心就本病案作出《司法鑒定意見書》，鑒定意見認(rèn)為：本病案唐放軍符合在左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤基礎(chǔ)上，行左側(cè)額葉占位切除+硬膜修補術(shù)+顱骨成形術(shù)后，腰大池置管引流術(shù)等相關(guān)處置的醫(yī)療過錯，繼發(fā)左額葉占位血腫、蛛網(wǎng)膜出血、顱內(nèi)壓高、顱內(nèi)感染、腦疝，以及高血壓3級（很高危組）、中度貧血、右下肺肺炎、低××血癥、電解質(zhì)紊亂等病癥，綜合導(dǎo)致目前的不良后果（五級軀體殘疾1處、九級精神殘疾1處、部分護理依賴），應(yīng)分別屬于根本原因、中介原因、直接原因、輔助原因。其中，南方醫(yī)院醫(yī)療過錯的原因力為40%以下。
一審訴訟中，針對上述鑒定意見中指出的南方醫(yī)院存在的醫(yī)療過錯行為以及唐放軍、南方醫(yī)院就鑒定意見所提出的異議，鑒定人出庭接受雙方質(zhì)詢，對于鑒定意見中指出的南方醫(yī)院存在的醫(yī)療過錯行為進一步闡述依據(jù)和理由。綜合三方的意見，對于本病案爭議的腰大池置管引流術(shù)與唐放軍左額葉繼發(fā)出血之因果關(guān)系問題，根據(jù)南方醫(yī)院病程記錄記載，唐放軍在4月25日第一次手術(shù)后至4月27日期間病情好轉(zhuǎn)，但自4月28下午起發(fā)熱，南方醫(yī)院對唐放軍行腰穿查腦脊液常規(guī)及生化以排除是否顱內(nèi)感染。其中，4月29日、4月30日、5月3日、5月4日、5月6日，南方醫(yī)院連續(xù)對唐放軍進行腰椎穿刺，病程記錄了每次穿刺情況以及放取的腦脊液量。對于5月7日進行的腰大池置管引流術(shù)，病程記錄中記載引流術(shù)的病歷記錄時間為5月7日11:23分，5月8日6:50分的病程記錄記載5：35分唐放軍出現(xiàn)“病情加重，神志模糊，左瞳孔放大，直徑約5mm，光反射消失，復(fù)查頭顱CT示左額葉繼發(fā)血腫”，上述期間18個多小時內(nèi)并無唐放軍生命體征的護理記錄，無引流腦脊液速度、引流量和引流液顏色的護理記錄。由于唐放軍在腰大池置管引流術(shù)前的8天內(nèi)已先后進行5次腰椎穿刺術(shù)，已應(yīng)嚴(yán)加注意和防范腦疝形成。在5月6日病程記錄中已就唐放軍“精神差，血壓控制不穩(wěn)定”的病情記錄情況下，在行引流術(shù)后更應(yīng)認(rèn)真觀察和記錄唐放軍生命體征的變化，術(shù)中護理包括觀察和記錄體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志及瞳孔變化。訴訟中，南方醫(yī)院雖就術(shù)后護理解釋為對唐放軍進行24小時觀察及記錄引流量，本案唐放軍還沒有到24小時觀察記錄的時間就出現(xiàn)腦疝的情況，但該解釋意見顯然不符合南方醫(yī)院所應(yīng)盡到的注意義務(wù)。結(jié)合唐放軍第二次手術(shù)記錄中就“見顳底和頂枕部表明較多血腫，予消除，見顳底-橋靜脈滲血，予徹底止血”的臨床記錄，鑒定人就本病案唐放軍出現(xiàn)的橋靜脈出血性質(zhì)和特點與南方醫(yī)院腰大池置管引流腦脊液過量、過速存在因果關(guān)系以及南方醫(yī)院對唐放軍行腰大池置管引流術(shù)的護理和監(jiān)控存在一定醫(yī)療過錯的分析意見符合本病案唐放軍病癥的發(fā)展情形。
據(jù)此，鑒定中心根據(jù)唐放軍的原發(fā)病癥情況、疾病特點以及南方醫(yī)院對唐放軍診療行為存在的過錯就本病案作出的鑒定意見分析論述詳實，論理充分。鑒定中心及本病案的司法鑒定人員具有專業(yè)鑒定資質(zhì)，鑒定程序合法。對于唐放軍、南方醫(yī)院存有異議的部分，鑒定人亦出庭接受質(zhì)詢予以說明，解釋充分，故一審法院對鑒定中心就本病案作出的司法鑒定意見予以采納，對南方醫(yī)院就本病案重新鑒定的申請不予采納。根據(jù)鑒定意見就本病案中南方醫(yī)院醫(yī)療過錯行為與唐放軍人身損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系的認(rèn)定、醫(yī)療過錯與損害后果之間原因力程度的評價意見，綜合考慮到醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性以及本病案實際情形，對比上述因素與唐放軍人身損害結(jié)果之間所存在的因果關(guān)系和原因力大小，一審法院認(rèn)定南方醫(yī)院在本病案中對唐放軍人身損害結(jié)果應(yīng)承擔(dān)40%的責(zé)任。
基于對本病案中唐放軍的損害結(jié)果、因果關(guān)系以及參與度的認(rèn)定，經(jīng)審查，一審法院對唐放軍主張南方醫(yī)院賠償?shù)尼t(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、精神損失費、交通費、住宿費、營養(yǎng)費、生活護理費、后續(xù)治療費、后續(xù)治療交通費、鑒定費項目損失認(rèn)定如下：
1、醫(yī)療費。唐放軍主張的醫(yī)療費損失為325,547.99元（297,542元+28,005.99元，費用發(fā)生至2017年10月22日）。唐放軍就此提交的票據(jù)顯示費用組成包括：唐放軍在南方醫(yī)院處住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費297,542元（其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險已補償120,000元；中醫(yī)治療費289元（就診時間2016年6月21日）；海南省老年病醫(yī)院就診治療費用3,679.38元（就診期間2016年7月至同年11月）；北京博愛醫(yī)院就診治療費用3,346.2元（就診時間2016年11月）；購買白蛋白等藥品費用20,378.5元（期間2016年4月至2017年10月）。上述票據(jù)計算的醫(yī)療費總金額為325235.08元。對于上述醫(yī)療費發(fā)生的必要性、合理性，唐放軍并提交了費用清單、醫(yī)療保險住院補償表、診斷證明書、評定報告對此予以證實，故一審法院對唐放軍醫(yī)療費損失核定為325235.08元。
2、誤工費。唐放軍因本病案致殘，自南方醫(yī)院處出院后持續(xù)治療，并于2019年1月17日評定傷殘等級，現(xiàn)護理依賴程度為部分護理依賴，故合理的誤工期間可從2016年4月19日計至2019年1月16日，實際可按唐放軍主張的1003天計算。結(jié)合唐放軍提交的營業(yè)執(zhí)照，參照廣東省2018年人身損害賠償計算標(biāo)準(zhǔn)（下稱賠償標(biāo)準(zhǔn)）中批發(fā)零售業(yè)國有同行業(yè)在崗職工年平均工資68,061元的標(biāo)準(zhǔn)計算，唐放軍誤工費損失應(yīng)為187,027.9元（68061÷365×1003）。
3、住院伙食補助費。庭審中，南方醫(yī)院對唐放軍主張的6,000元（60×100）伙食補助費并無異議，對此予以認(rèn)定。
4、護理費。本病案中，考慮到唐放軍治療期間病情的危重程度以及病患對生活自理能力的影響，唐放軍主張治療期間由兩人（唐放軍妻子和護工曾有娣）陪護合理，對此予以支持。對于護理期間，結(jié)合唐放軍提交的收據(jù)以及出院醫(yī)囑，期間可按唐放軍主張的2016年5月12日至2016年6月23日為43天計算。經(jīng)計算，該期間的護理費為9,890元（43×230）。
對于唐放軍主張的生活護理費，該項損失亦應(yīng)包括在護理費損失項目之內(nèi)。根據(jù)唐放軍的年齡、軀體傷殘等級、精神傷殘等級以及護理依賴程度，就本病案，出院后的護理費可暫計10年（即從2016年6月24日開始起算）。對于上述期間的護理費，按部分護理依賴50%程度，以1人陪護、100元/天的標(biāo)準(zhǔn)計算，護理費為182,500元（100×365×10×50%）。對于唐放軍因?qū)嶋H護理需要超出本案暫計年限的護理費損失部分，唐放軍可另行主張權(quán)利。
兩項合計，唐放軍護理費損失為192,390元（9890+182500）。
5、殘疾賠償金。唐放軍戶籍為家庭戶。結(jié)合唐放軍就醫(yī)前從事的工作性質(zhì)和居住情況，其殘疾賠償金項目損失應(yīng)按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計算。唐放軍已被評定為5級軀體殘疾1處以及9級精神殘疾1處，傷殘系數(shù)可為62%。由于唐放軍評定傷殘等級時已年滿63周歲，按上述賠償標(biāo)準(zhǔn)中的一般地區(qū)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入40,975元的標(biāo)準(zhǔn)算17年，該項損失應(yīng)為431,876.5元（40975×17×62%）。
對于唐放軍主張的被扶養(yǎng)人生活費，該項損失亦應(yīng)包含在傷殘賠償金項目之內(nèi)。結(jié)合唐放軍提交的親屬關(guān)系證明、戶籍資料以及唐放軍的自述內(nèi)容，符合被扶養(yǎng)人條件的為唐放軍父親唐剛成（1930年1月12日出生），扶養(yǎng)年限為5年，扶養(yǎng)義務(wù)人為4人。按上述賠償標(biāo)準(zhǔn)中一般地區(qū)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入30,198元的標(biāo)準(zhǔn)計算，唐放軍主張的被扶養(yǎng)人生活費應(yīng)為23,403.45元（30198×5×62%÷4）。
以上兩項合計，唐放軍主張的傷殘賠償金項目損失應(yīng)為455279.95元（431876.5+23403.45）
6、交通費。訴訟中，唐放軍雖就其主張的交通費損失數(shù)額未充分舉證，但考慮到唐放軍外地就診及家屬陪護的實際需要，結(jié)合住院天數(shù)、交通里程以及選乘交通工具的合理性，一審法院對唐放軍主張的交通費損失酌情認(rèn)定為6,000元。至于唐放軍另行主張的后續(xù)治療交通費，其該項請求已包含在交通費損失核定之內(nèi)，其再行主張后續(xù)交通費損失事實依據(jù)不足，對此不予認(rèn)定支持。
7、住宿費。唐放軍于2016年4月19日至同年6月18日在南方醫(yī)院處住院治療，期間共60天。對于住宿費的發(fā)生，唐放軍明確系其家屬陪護租住房屋所發(fā)生的費用，并就此提交了收據(jù)以證實主張的9,400元費用組成?？紤]到住宿費發(fā)生與唐放軍病患治療之間的必要性和合理性，按唐放軍第二次手術(shù)至出院的期間（5月8日至6月18日）計40天，以收據(jù)顯示的月租金4,200元標(biāo)準(zhǔn)計算，一審法院對唐放軍主張的住宿費酌定為6,300元（4200×1.5）。
8、營養(yǎng)費。唐放軍在本病案中致殘，出院醫(yī)囑中亦明確唐放軍出院后繼續(xù)門診康復(fù)治療。結(jié)合唐放軍的住院天數(shù)和實際傷勢，一審法院對唐放軍主張的營養(yǎng)費酌情認(rèn)定為5,000元
9、精神損失費（應(yīng)為精神損害撫慰金）。唐放軍在本病案中致5級軀體殘疾1處、9級精神殘疾1處，因此造成的精神損害實際存在，綜合考慮本病案的過錯責(zé)任以及實際損害后果，一審法院對唐放軍主張的精神損害撫慰金酌定以40,000元為宜。
10、后續(xù)治療費。對于后續(xù)治療內(nèi)容以及治療費用，唐放軍提交的司法鑒定意見已就此予以明確，且南方醫(yī)院對唐放軍顱骨修補的必要性亦無異議，故對唐放軍據(jù)此主張的35,000元后續(xù)治療費予以認(rèn)定支持。
11、鑒定費。唐放軍因本病案醫(yī)療過錯鑒定以及傷殘等級鑒定所發(fā)生的鑒定費14,040元亦屬直接損失，故對該項損失數(shù)額予以認(rèn)定。
以上合計，唐放軍的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、交通費、住宿費、營養(yǎng)費、后續(xù)治療費、鑒定費項目損失為1232272.93元，南方醫(yī)院按責(zé)任比例應(yīng)賠償492909.17元（1232272.93×40%）。合計應(yīng)賠付的精神損害撫慰金，南方醫(yī)院應(yīng)賠償唐放軍損失532909.17元（492909.17+40000）。對于唐放軍主張的賠禮道歉，由于南方醫(yī)院就本病案的醫(yī)療過錯行為并不存在主觀故意之侵權(quán)情形，未侵害唐放軍的人格名譽，且本案已就唐放軍主張的精神損害撫慰金予以認(rèn)定支持，故對唐放軍該項訴訟請求不予支持。至于鑒定人出庭質(zhì)詢費用5,170元，根據(jù)舉證責(zé)任的分配以及本案過錯責(zé)任的承擔(dān)，該費用由南方醫(yī)院自行承擔(dān)。
綜上，一審法院根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第二條、第六條、第十六條、第二十二條、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十八條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決：一、在判決生效之日起五日內(nèi)，南方醫(yī)院賠償唐放軍醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、交通費、住宿費、營養(yǎng)費、后續(xù)治療費、鑒定費、精神損害撫慰金，合計532909.17元；二、駁回唐放軍的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費8488元，由唐放軍負(fù)擔(dān)5657元，南方醫(yī)院負(fù)擔(dān)2831元。
經(jīng)二審審查，一審法院查明事實無誤，本院予以確認(rèn)。
本院查明
二審中，雙方當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
另查明，據(jù)南方醫(yī)院病歷資料中《腦科觀察單》顯示，2016年5月7日-8日期間，南方醫(yī)院對唐放軍的生命體征（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）相隔約1小時觀測記錄一次，對其意識、肢體活動情況、瞳孔狀況亦相隔約4小時左右觀測記錄一次。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為：關(guān)于本案責(zé)任認(rèn)定問題。從南方醫(yī)院的診療護理過程來看，唐放軍于2016年4月25日進行第一次手術(shù)后病情基本穩(wěn)定，處于受控范圍，自4月28下午起發(fā)熱，南方醫(yī)院于4月29日、4月30日、5月3日、5月4日、5月6日多次對唐放軍行腰穿以了解顱內(nèi)壓力情況，病程記錄了每次穿刺情況以及放出的腦脊液量。5月7日11:23行腰大池置管引流術(shù)，至5月8日5：35出現(xiàn)病情加重，神志模糊，左瞳孔放大，直徑約5mm，光反射消失，查頭顱CT示左額葉繼發(fā)血腫，并形成腦疝。根據(jù)醫(yī)學(xué)常識，腦疝的發(fā)生與不適當(dāng)?shù)臋z查治療有關(guān)，如腦脊液引流過量、過快等，均可誘發(fā)或加重腦疝。在唐放軍已進行過5次腰椎穿刺術(shù)的情況下，在行腰大池引流術(shù)后更應(yīng)注意觀測和記錄相關(guān)引流情況，以防范腦疝形成。而南方醫(yī)院行腰大池引流術(shù)后近18個小時期間內(nèi)，雖有對唐放軍各項生命體征的護理記錄，但未見腰大池置管位置、腦脊液壓力、引流腦脊液速度、引流量和顏色等情況的觀測護理記錄，可見其護理和監(jiān)控存在不足。二審中南方醫(yī)院提出患者病情加重應(yīng)考慮其基礎(chǔ)疾病腦血管硬化、高血壓波動所導(dǎo)致，但根據(jù)第二次手術(shù)記錄，見顳底和頂枕葉表面較多血腫，并見顳底-橋靜脈滲血，鑒定中心對這種出血已排除為高血壓所致（高血壓出血多為動脈，橋靜脈是靜脈），而認(rèn)為符合引流速度過快，引流量過多所致。再結(jié)合引流術(shù)后短時間內(nèi)即出現(xiàn)腦疝的情形考慮，對鑒定中心上述意見可予采納。
本案鑒定中心根據(jù)唐放軍的原發(fā)病癥情況、疾病特點以及南方醫(yī)院的過錯作出醫(yī)療損害鑒定意見，認(rèn)為唐放軍符合在左額葉毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤基礎(chǔ)上，行左側(cè)額葉占位切除+硬膜修補術(shù)+顱骨成形術(shù)后，腰大池置管引流術(shù)等相關(guān)處置的醫(yī)療過錯，繼發(fā)左額葉占位血腫、蛛網(wǎng)膜出血、顱內(nèi)壓高、顱內(nèi)感染、腦疝，以及高血壓3級（很高危組）、中度貧血、右下肺肺炎、低××血癥、電解質(zhì)紊亂等病癥，綜合導(dǎo)致目前的不良后果（五級軀體殘疾1處、九級精神殘疾1處、部分護理依賴），應(yīng)分別屬于根本原因、中介原因、直接原因、輔助原因。其中，南方醫(yī)院醫(yī)療過錯的原因力為40%以下。該醫(yī)療損害鑒定委托程序合法，分析論證理據(jù)充分，應(yīng)予以采納。一審判決根據(jù)上述鑒定意見，結(jié)合本案具體案情認(rèn)定南方醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)40%的民事責(zé)任，在其裁量權(quán)范圍內(nèi)，并無明顯不當(dāng)之處。南方醫(yī)院上訴請求改判駁回唐放軍訴訟請求的理據(jù)欠充分，本院不予支持。
關(guān)于具體賠償項目的認(rèn)定問題。關(guān)于誤工費，唐放軍提交了登記其為經(jīng)營者及法定代表人的營業(yè)執(zhí)照，反映其在批發(fā)零售行業(yè)工作，且必然存在收入，一審法院依據(jù)同行業(yè)職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)計算誤工費，并無不當(dāng)。南方醫(yī)院認(rèn)為唐放軍系代近親屬辦理工商登記手續(xù)，并無證據(jù)證實，本院不予采納。關(guān)于精神損害撫慰金，唐放軍的損害后果為5級軀體殘疾1處、9級精神殘疾1處，該嚴(yán)重后果確造成精神損害，一審綜合考慮本病案的過錯責(zé)任以及實際損害后果，酌情支持精神損害撫慰金40000元，并無明顯不當(dāng)，亦可維持。
綜上所述，南方醫(yī)院的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，處理并無不當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8488元，由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 黃 嵩
審判員 喬 營
審判員 康玉衡
二〇二〇年五月二十八日
