審理法院：北京市第三中級(jí)人民法院
審判人員：張印龍 楊夏林存義
案號(hào)：（2019）京03民終9267號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-08-02
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人唐XX因與被上訴人首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱朝陽醫(yī)院）醫(yī)療損害賠償糾紛一案，不服北京市朝陽區(qū)人民法院（2016）京0105民初37951號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月3日立案后，依法組成合議庭公開開庭進(jìn)行了審理，上訴人唐XX的法定代理人鐘素靈、委托訴訟代理人唐雪婷、被上訴人朝陽醫(yī)院的委托訴訟代理人孫俊楠到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
唐XX上訴請求：撤銷一審法院判決，改判支持唐XX的訴訟請求。事實(shí)和理由：一審判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，唐XX在住院時(shí)本身沒有腦梗，朝陽醫(yī)院在手術(shù)中操作不當(dāng)造成唐XX中毒性休克，這是唐XX腦梗發(fā)生的直接原因。朝陽醫(yī)院明知病歷會(huì)作為鑒定依據(jù)而故意篡改病歷，朝陽醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)全部賠償責(zé)任。鑒定機(jī)構(gòu)的《鑒定意見》及《答復(fù)函》，不應(yīng)成為認(rèn)定本案事實(shí)的依據(jù)，一審法院判決采用自由心證，明顯不公。一審期間，朝陽醫(yī)院護(hù)士違反醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，在唐XX的患臂即右臂輸液，醫(yī)院護(hù)士技術(shù)操作不規(guī)范，影響唐XX后續(xù)治療及康復(fù)，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)院在做手術(shù)的時(shí)候違反告知義務(wù)，觸犯了職業(yè)醫(yī)師法的第二十六條，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，醫(yī)院違規(guī)沒有進(jìn)行預(yù)先的檢查，也是其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的理由。病歷里面日期、內(nèi)容都不對，唐XX明明是腦梗，但是醫(yī)院記錄的是腦出血，記錄不對癥，病歷中有太多的錯(cuò)誤，十分混亂，是不真實(shí)的。醫(yī)院不應(yīng)篡改、隱匿病歷，應(yīng)當(dāng)按照實(shí)施記載。唐XX認(rèn)為醫(yī)療鑒定結(jié)論不正確，唐XX的損害程度應(yīng)當(dāng)定為重度殘疾。由于鑒定結(jié)論不正確，鑒定費(fèi)用應(yīng)當(dāng)全部由對方負(fù)擔(dān)。
被上訴人辯稱
朝陽醫(yī)院辯稱，同意一審法院判決，不同意唐XX的上訴請求及理由。
一審原告訴稱
唐XX向一審法院起訴請求：要求朝陽醫(yī)院賠償1、醫(yī)療費(fèi)333365.03元；2、誤工費(fèi)1263882.24元；3、護(hù)理費(fèi)435490元；4、交通費(fèi)48767.5元；5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)19550元；6、營養(yǎng)費(fèi)21184.87元；7、復(fù)印費(fèi)94.8元；8、殘疾賠償金1123308元；9、殘疾輔助器具費(fèi)29112元；10、精神損害撫慰金50萬元；11、住房公積金528640元；12、企業(yè)年金220223.4元。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2014年9月24日，唐XX因“發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石8年，突發(fā)右側(cè)疼痛1天”入朝陽醫(yī)院泌尿外科住院治療。2014年9月26日，行右輸尿管軟鏡碎石術(shù)。術(shù)后，唐XX出現(xiàn)感染中毒性休克，繼續(xù)治療。2014年9月27日，行頭顱MRI片示左枕頂顳大面積腦梗塞。2014年9月27日行開顱探查左側(cè)顳頂枕去骨瓣減壓術(shù)。
案件審理過程中，經(jīng)唐XX申請，商朝陽醫(yī)院同意，一審法院委托北京盛唐司法鑒定所就“1、唐XX的損害后果是什么；2、朝陽醫(yī)院針對唐XX的醫(yī)療行為有無過錯(cuò)，如有過錯(cuò)，與唐XX的損害后果有無因果關(guān)系及責(zé)任程度；3、唐XX的損害后果是否構(gòu)成傷殘以及傷殘等級(jí)；4、唐XX的護(hù)理依賴程度，護(hù)理人數(shù)及護(hù)理期限”進(jìn)行鑒定。唐XX預(yù)交了司法鑒定費(fèi)14000元。
2018年3月20日，北京盛唐司法鑒定所出具京盛唐司鑒所[2017]臨鑒字第6660號(hào)司法鑒定意見書，該鑒定意見書中“五、分析說明”部分為：
1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的診療過程概述……
2、對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的診療行為進(jìn)行評(píng)價(jià)
入院后醫(yī)方根據(jù)病史、體格檢查、B超檢查等初步診斷為：腎結(jié)石（右）、腎盂積水（右）、泌尿道感染，該診斷正確無誤。在行右輸尿管軟鏡碎石術(shù)后，被鑒定人唐XX出現(xiàn)氧合降低、寒戰(zhàn)、憋氣、二氧化碳潴留、皮膚瘀斑等表現(xiàn)后，醫(yī)方考慮存在感染中毒性休克，給予面罩吸氧、泰能、氨茶堿后，轉(zhuǎn)入SICU繼續(xù)治療，該處置符合診療常規(guī)。入SICU后，醫(yī)方給予監(jiān)測生命體征、抗感染、補(bǔ)液等對癥支持治療，其處置亦符合診療常規(guī)。2014年9月27日，被鑒定人唐XX病情加重，醫(yī)方查頭顱CT、頭顱MRI片示左枕頂顳大面積腦梗死，手術(shù)指征明確，遂于2014年9月27日行開顱探查左側(cè)顳頂枕去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)過程順利，手術(shù)效果滿意。術(shù)后醫(yī)方繼續(xù)給予對癥支持治療，其處置均符合診療常規(guī)。
但醫(yī)方存在以下過錯(cuò)：在右腎結(jié)石、右腎盂積水并發(fā)尿路感染的情況下行右輸尿管軟鏡碎石術(shù)。上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，否則易發(fā)生炎癥擴(kuò)散甚至出現(xiàn)膿毒血癥，必須先控制感染。因此，未控制的泌尿道感染是輸尿管鏡取石術(shù)的禁忌證。2014年9月24日送檢尿常規(guī)示尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC(UF))418.0/ul、細(xì)菌計(jì)數(shù)(BACT)25615.4/ul，2014年9月24日送檢住院普通細(xì)菌培養(yǎng)（尿）結(jié)果為陰溝腸桿菌>10萬cfu/ml，2014年9月26日右輸尿管軟鏡碎石術(shù)中見腎盂結(jié)石表面及周圍可見膿苔覆蓋，以上均提示被鑒定人唐XX存在泌尿道感染。醫(yī)方在被鑒定人唐XX存在泌尿道感染的情況下行右輸尿管軟鏡碎石術(shù)，極大增加了被鑒定人發(fā)生膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)，存在過錯(cuò)。
3、對被鑒定人唐XX的損害后果、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的診療行為與被鑒定人唐XX損害后果之間的因果關(guān)系、責(zé)任程度進(jìn)行分析
結(jié)合病歷材料記載、法醫(yī)檢驗(yàn)所見綜合分析認(rèn)為：被鑒定人唐XX的損害后果主要表現(xiàn)為偏癱、混合性失語。
2014年9月27日頭顱CT、頭顱MRI片提示被鑒定人唐XX左枕頂顳大面積腦梗死，系被鑒定人出現(xiàn)偏癱、混合性失語等損害后果的直接病因。2014年11月4日主動(dòng)脈弓+全腦血管造影片提示被鑒定人唐XX顱外動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成伴左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，其影像學(xué)表現(xiàn)符合動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)，動(dòng)脈粥樣硬化是被鑒定人唐XX腦梗死的根本病因。動(dòng)脈粥樣硬化系被鑒定人唐XX的自身疾病，與醫(yī)方的過錯(cuò)行為不存在因果關(guān)系。但是，醫(yī)方過錯(cuò)致使被鑒定人唐XX發(fā)生感染中毒性休克，感染、血壓劇烈波動(dòng)、腦灌注不足等均可在被鑒定人自身動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上誘發(fā)腦梗死，因此醫(yī)方過錯(cuò)與被鑒定人唐XX的損害后果存在一定的因果關(guān)系。鑒于被鑒定人損害后果的發(fā)生需建立在其動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，其自身疾病系主要因素，院方過錯(cuò)行為僅起到誘發(fā)作用，故參照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，建議醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。
4、對被鑒定人唐XX的傷殘等級(jí)、護(hù)理依賴程度、護(hù)理人數(shù)及護(hù)理期限進(jìn)行評(píng)定
被鑒定人唐XX腦梗死遺留偏癱（右上肢肌力III級(jí)、右下肢肌力Ⅳ+級(jí)），根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.7.1.4)條之規(guī)定，其目前狀況屬七級(jí)傷殘；被鑒定人唐XX腦梗死遺留混合性失語，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.3.1.2)條之規(guī)定，其目前狀況屬三級(jí)傷殘。
參照《人身損害護(hù)理依賴程度評(píng)定》(GB/T31147-2014)對被鑒定人唐XX的軀體傷殘日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分，其總分值為55分，根據(jù)《人身損害護(hù)理依賴程度評(píng)定》(GB/T31147-2014)第4.2.2.1條之規(guī)定，被鑒定人唐XX需要部分護(hù)理依賴。醫(yī)方過錯(cuò)在其護(hù)理依賴后果中僅為誘因，參照《人身損害護(hù)理依賴程度評(píng)定》(GB/T31147-2014)第A.2.4條之規(guī)定，醫(yī)方損傷參與度為25%。
由于全國無統(tǒng)一的護(hù)理人數(shù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合被鑒定人唐XX的實(shí)際情況，建議其需要1人護(hù)理。由于被鑒定人唐XX已構(gòu)成護(hù)理依賴，護(hù)理依賴為長期所需，故其護(hù)理期限不宜評(píng)定。
六、鑒定意見
1、被鑒定人唐XX的損害后果為腦梗死所遺留的后遺癥，主要表現(xiàn)為偏癱、混合性失語；2、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院對被鑒定人唐XX的醫(yī)療行為存在一定的過錯(cuò)，該過錯(cuò)與被鑒定人唐XX的損害后果存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)方過錯(cuò)應(yīng)對被鑒定人唐XX的損害后果負(fù)輕微責(zé)任；3、被鑒定人唐XX右側(cè)肢癱、混合性失語分別構(gòu)成七級(jí)、三級(jí)傷殘；4、被鑒定人唐XX需要部分護(hù)理依賴，醫(yī)方過錯(cuò)損傷參與度為25%，建議被鑒定人唐XX需要1人護(hù)理，被鑒定人唐XX護(hù)理期限不宜評(píng)定。
經(jīng)向北京盛唐司法鑒定所咨詢，北京盛唐司法鑒定所答復(fù)稱“護(hù)理依賴有單獨(dú)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，部分護(hù)理依賴中醫(yī)方過錯(cuò)損傷參與度25%指的是部分護(hù)理依賴中醫(yī)方的過錯(cuò)參與度”，唐XX不予認(rèn)可，認(rèn)為唐XX是完全護(hù)理依賴。朝陽醫(yī)院認(rèn)可部分護(hù)理依賴的結(jié)果，但不認(rèn)可25%的責(zé)任比例，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是輕微責(zé)任。
唐XX不認(rèn)可鑒定結(jié)論，申請就以下問題申請進(jìn)行書面質(zhì)詢：1.菌血癥是術(shù)中感染而不是術(shù)后；2.家屬曾帶CT片找天壇醫(yī)院專家咨詢，專家明確表示中毒性休克是腦梗發(fā)生的直接原因，鑒定意見卻認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化系唐XX自身疾病，且系腦梗死的主要原因，但實(shí)際是腦梗導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；3.患者2017年在宣武醫(yī)院再次做輸尿管軟鏡取石手術(shù)，該手術(shù)效果與朝陽醫(yī)院的手術(shù)效果完全不一樣，宣武醫(yī)院大夫表示“石頭不是大事，取出來就行了，上次手術(shù)造成患者感染嚴(yán)重，都打爛了，擔(dān)心腎功能有問題”；4.2014年9月25日CT報(bào)告與病歷不符，朝陽醫(yī)院有篡改病歷的嫌疑；5.補(bǔ)充提交7張朝陽醫(yī)院CT診斷報(bào)告，請鑒定機(jī)構(gòu)確定是否影響責(zé)任比例分配；6.朝陽醫(yī)院張建中大夫剛從國外留學(xué)回來，拿唐XX練手，造成本次重大醫(yī)療事故；7.請說明陰溝大腸桿菌的感染途徑；8.朝陽醫(yī)院大夫術(shù)中操作不當(dāng)造成菌血癥及中毒性休克，并最終導(dǎo)致患者發(fā)生腦梗、腎損傷，偏癱失語生活不能自理，智商等同于兩歲兒童的智商。
北京盛唐司法鑒定所向本院出具《答復(fù)函》，內(nèi)容為：“1、司法鑒定意見書分析說明中‘術(shù)后被鑒定人唐XX出現(xiàn)感染中毒性休克’并不存在描述不準(zhǔn)確的問題。據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2014-09-26術(shù)后病程記錄載：全麻蘇醒后氧合降低，寒戰(zhàn)，憋氣，復(fù)查血?dú)夥治鎏崾径趸间罅簦脱跹Y，查體：神清，精神弱，血壓200/lOOmmHg，心率76次／分，呼吸音粗，全身皮膚可見瘀斑，考慮感染中毒性休克存在。說明被鑒定人唐XX的感染中毒性休克的臨床表現(xiàn)是在手術(shù)完成后、全麻蘇醒后出現(xiàn)的，因此本所司法鑒定意見書中相關(guān)表述是準(zhǔn)確、合理的。2、關(guān)于腦梗死的直接原因，本所司法鑒定意見書分析說明第3部分已詳細(xì)闡釋了本所鑒定人的意見，在此不再贅述。3、梗阻是導(dǎo)致泌尿系感染的重要原因。如先天性泌尿系統(tǒng)異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生或神經(jīng)源性膀胱，引起尿液潴留，降低尿路上皮防御細(xì)菌的能力。而被鑒定人唐XX右腎結(jié)石、右腎盂積水是其上尿路感染的原因，并不是醫(yī)方診療行為導(dǎo)致其上尿路感染的發(fā)生。關(guān)于醫(yī)方過錯(cuò)本所司法鑒定意見書中已經(jīng)明確：醫(yī)方在被鑒定人唐XX存在泌尿道感染的情況下行右輸尿管軟鏡碎石術(shù)，極大增加被鑒定人發(fā)生膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)，存在過錯(cuò)。4、CT、B超系兩種不同的輔助檢查方法，由于檢查方法的特點(diǎn)，兩種檢查方法的結(jié)果有時(shí)會(huì)不完全一致，這是符合常理的。一般來講，醫(yī)方的診療行為也并不是僅僅根據(jù)某一種檢查結(jié)果來進(jìn)行，而是綜合多種輔助檢查結(jié)果相互印證、相互補(bǔ)充。被鑒定人唐XX兩次檢查結(jié)果不一致并不影響醫(yī)方對被鑒定人唐XX的診療過程。5、鑒定材料中是否缺少CT診斷報(bào)告并不影響本所評(píng)價(jià)醫(yī)方過錯(cuò)責(zé)任程度。手術(shù)安全核對表、手術(shù)收費(fèi)單、手術(shù)室護(hù)理記錄單、麻醉知情同意書日期記載問題應(yīng)系筆誤，亦并不影響本所評(píng)價(jià)醫(yī)方過錯(cuò)責(zé)任程度。關(guān)于醫(yī)方是否存在篡改病歷的行為，應(yīng)該委托相應(yīng)鑒定來明確，評(píng)價(jià)是否是篡改病歷已超出法醫(yī)鑒定的范疇。6、關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，本所是通過對法院提供的鑒定材料進(jìn)行客觀分析來進(jìn)行的。關(guān)于醫(yī)患雙方私下交談，本所無法評(píng)判，也不能將其拿來作為鑒定的依據(jù)。7、泌尿系統(tǒng)感染途徑主要有四種，包括上行感染、血行感染、淋巴感染、直接感染，被鑒定人唐XX泌尿系感染為上行感染可能性大。8、關(guān)于醫(yī)方過錯(cuò)責(zé)任程度，本所已在司法鑒定意見書中詳細(xì)論述，并已做出的鑒定意見。被鑒定人方提供的新材料亦不能更改本所的鑒定意見。”
唐XX不認(rèn)可鑒定機(jī)構(gòu)的書面答復(fù)，并以“1.鑒定意見認(rèn)為唐XX是術(shù)后出現(xiàn)氧合降低、寒戰(zhàn)、憋氣、二氧化碳潴留、皮膚瘀斑、感染中毒性休克等，違背客觀事實(shí)，實(shí)際該情況是術(shù)中發(fā)生的；2.唐XX住院時(shí)無腦梗；3.唐XX終身需要護(hù)理依賴；4.認(rèn)定朝陽醫(yī)院存在過錯(cuò)，且與唐XX損害后果存在因果關(guān)系，卻認(rèn)定過錯(cuò)參與度為25%，無事實(shí)和法律依據(jù)；5.唐XX構(gòu)成2級(jí)傷殘，鑒定意見卻認(rèn)定構(gòu)成七級(jí)和三級(jí)傷殘，有失公平、公正”為由申請重新鑒定。因唐XX的重新鑒定申請不符合《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條之規(guī)定，故對其重新鑒定申請，該院不予準(zhǔn)許。
朝陽醫(yī)院亦不認(rèn)可鑒定結(jié)論和鑒定機(jī)構(gòu)的書面答復(fù)，認(rèn)為：“1.患者無全身性感染，其泌尿系統(tǒng)感染和感染性結(jié)石互為因果，泌尿系感染是結(jié)石造成的，從根本上治療泌尿系統(tǒng)感染必須進(jìn)行碎石術(shù)，對此我院術(shù)前也積極給予預(yù)防性抗感染治療，故輸尿管鏡取石術(shù)符合規(guī)范，不存在禁忌；2.患者出現(xiàn)感染性休克是由于自身原發(fā)結(jié)石碎石難以避免的正常并發(fā)癥，腦梗塞也是其自身原發(fā)疾病的自然演變；3.同一部位和性質(zhì)的殘疾不應(yīng)采用兩條以上的條款進(jìn)行相加，偏癱和混合型失語都屬于腦梗死遺留的后遺癥，屬于同一性質(zhì)的殘疾，不應(yīng)分別評(píng)定傷殘，即便按照鑒定意見，也應(yīng)重殘吸收輕殘，為三級(jí)傷殘；4.過錯(cuò)責(zé)任比例與部分護(hù)理依賴的比例矛盾，部分護(hù)理依賴的賠償系數(shù)應(yīng)為50%，再乘以責(zé)任程度?！?/p>
訴訟過程中，唐XX提交醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，證明唐XX醫(yī)療費(fèi)支出333365.03元。朝陽醫(yī)院認(rèn)可由正規(guī)發(fā)票原件的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的真實(shí)性，不認(rèn)可關(guān)聯(lián)性，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付部分的金額為114924.06元。經(jīng)核實(shí)，唐XX提交的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)金額總計(jì)304066.9元。
唐XX提交專用收據(jù)（金額總計(jì)27690元）、收條，證明護(hù)理費(fèi)損失。朝陽醫(yī)院不認(rèn)可其真實(shí)性，認(rèn)為都是收條，無銀行流水、護(hù)理合同、完稅證明等佐證。
唐XX提交汽油費(fèi)發(fā)票、約車服務(wù)費(fèi)發(fā)票、北京市政交通一卡通發(fā)票、客運(yùn)服務(wù)費(fèi)發(fā)票、停車費(fèi)發(fā)票、出租車發(fā)票等交通費(fèi)票據(jù)，證明交通費(fèi)損失。朝陽醫(yī)院認(rèn)可真實(shí)性，但不認(rèn)可關(guān)聯(lián)性。
唐XX提交營養(yǎng)費(fèi)票據(jù)，證明營養(yǎng)費(fèi)支出。朝陽醫(yī)院對發(fā)票的關(guān)聯(lián)性均不認(rèn)可，對打印的電子發(fā)票真實(shí)性不予認(rèn)可。
唐XX提交復(fù)印費(fèi)票據(jù)（金額94.8元），證明復(fù)印費(fèi)損失。朝陽醫(yī)院認(rèn)可加蓋醫(yī)院公章的票據(jù)的真實(shí)性，但認(rèn)為非法定賠償項(xiàng)目，不同意賠償。
唐XX提交北京市自來水集團(tuán)禹通市政有限公司出具的收入證明（顯示：唐XX2014年7月總收入13617.69元，個(gè)人所得稅960.35元，稅后總收入12657.34元；2014年8月總收入12510.69元，個(gè)人所得稅758.95元；稅后總收入11751.74元；2014年9月總收入12872.69元，個(gè)人所得稅831.35元，稅后總收入12041.34元）、證明兩份（其中一份內(nèi)容顯示：茲證明我單位退休職工唐XX自2014年8月至2015年1月任北京市自來水集團(tuán)禹通市政工程有限公司宣武維修所經(jīng)理兼黨支部書記職務(wù)；另一份內(nèi)容顯示：茲證明我單位退休職工唐XX2015年9月住房公積金和企業(yè)年金繳納情況如下：住房公積金：個(gè)人部分2240元；企業(yè)部分2240元；總繳存額4480元；企業(yè)年金個(gè)人部分933.15元；企業(yè)部分933.15元；總繳存額1866.3元。唐XX同志于2015年10月因病退休，自當(dāng)月起停止住房公積金和企業(yè)年金的繳納）、完稅證明、病退證、殘疾人證、勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)結(jié)論通知書復(fù)印件，證明唐XX住院前總收入13000元，每月住房公積金4480元，企業(yè)年金1866.3元；唐XX實(shí)繳稅15508.11元，提前病退，喪失勞動(dòng)能力，構(gòu)成二級(jí)殘疾。朝陽醫(yī)院認(rèn)可其真實(shí)性，但不認(rèn)可唐XX構(gòu)成二級(jí)或三級(jí)傷殘，認(rèn)為應(yīng)提交銀行流水和2014年9月之后的收入證明，不能證明實(shí)際收入有減少；唐XX從2015年10月退休，不存在誤工損失，企業(yè)年金和住房公積金應(yīng)有住房公積金管理中心等行政部門出具證明予以證明；唐XX的職務(wù)與本案無關(guān)；完稅證明可以證明唐XX收入沒有減少；殘聯(lián)評(píng)定的殘疾等級(jí)分三級(jí)，其二級(jí)殘疾指的是司法鑒定的四級(jí)到七級(jí)傷殘，也就是說本案評(píng)定的三級(jí)傷殘過高。
唐XX提交洗澡椅、便盆、康復(fù)訓(xùn)練保護(hù)腰帶、護(hù)理餐桌、護(hù)理墊、擔(dān)架、體位墊、治療儀、康復(fù)健身私教課程等票據(jù)（金額總計(jì)29112元，其中私教課程金額為2萬元），證明殘疾輔助器具費(fèi)支出。朝陽醫(yī)院對有正式發(fā)票的票據(jù)真實(shí)性予以認(rèn)可，對發(fā)票抬頭顯示是個(gè)人的發(fā)票關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可，唐XX是偏癱，自己可以行動(dòng)，不需要護(hù)墊。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，經(jīng)北京盛唐司法鑒定所鑒定，唐XX的損害后果是腦梗死遺留后遺癥，主要表現(xiàn)為偏癱、混合型失語。朝陽醫(yī)院對唐XX的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與唐XX的損害后果之間存在輕微責(zé)任的因果關(guān)系。該鑒定意見系有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)法律規(guī)定作出，鑒定程序合法，鑒定結(jié)論明確，唐XX、朝陽醫(yī)院雖不認(rèn)可鑒定結(jié)論但未提供證據(jù)予以反駁，故該院采信該鑒定結(jié)論，確定由朝陽醫(yī)院對唐XX的合理損失按照10%的責(zé)任比例予以賠償。
關(guān)于醫(yī)療費(fèi)，唐XX主張于法有據(jù)，該院予以支持，確定由朝陽醫(yī)院按責(zé)任比例對本院依法核實(shí)的醫(yī)療費(fèi)金額予以賠償。
關(guān)于誤工費(fèi)，誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。本案中，唐XX已經(jīng)主張了殘疾賠償金，而殘疾賠償金系對受害人因殘疾導(dǎo)致收入減少或生活來源喪失而給予的財(cái)產(chǎn)損害性質(zhì)的補(bǔ)償，故對定殘之后的誤工費(fèi)，該院不予支持。對定殘之前的誤工費(fèi)，唐XX提交的證據(jù)可以證明其于2015年10月辦理退休，但不能證明退休后的收入，即該院難以確認(rèn)唐XX實(shí)際產(chǎn)生誤工損失的具體金額?？紤]到唐XX因就醫(yī)不能上班，確實(shí)會(huì)產(chǎn)生誤工，故該院酌定由朝陽醫(yī)院賠償唐XX誤工費(fèi)2萬元。
關(guān)于護(hù)理費(fèi)，護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。本案中，經(jīng)鑒定，唐XX構(gòu)成部分護(hù)理依賴，護(hù)理人數(shù)1人，需長期護(hù)理，朝陽醫(yī)院過錯(cuò)參與度為25%。唐XX主張的護(hù)理期為2014年10月10日至2016年6月14日（共計(jì)613天），不超過鑒定結(jié)論確定的護(hù)理期，該院對此不持異議。結(jié)合唐XX提交的證據(jù)，綜合考慮案件情況，該院確定由朝陽醫(yī)院按照每天140元的標(biāo)準(zhǔn)乘以613天乘以50%的護(hù)理依賴程度再乘以25%的責(zé)任比例予以賠償。
關(guān)于交通費(fèi)，交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。綜合考慮案件情況，該院酌定由朝陽醫(yī)院賠償唐XX交通費(fèi)3000元。
關(guān)于住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，唐XX主張于法有據(jù)，主張標(biāo)準(zhǔn)不高于法律規(guī)定，該院對此不持異議，但主張住院天數(shù)有誤，經(jīng)核實(shí)，唐XX提交的證據(jù)顯示其住院天數(shù)總計(jì)289天，該院確定由朝陽醫(yī)院按每天50元的標(biāo)準(zhǔn)乘以住院天數(shù)289天乘以責(zé)任比例予以賠償。
關(guān)于營養(yǎng)費(fèi)，綜合考慮案件情況，唐XX目前病情構(gòu)成傷殘，確實(shí)需要加強(qiáng)營養(yǎng)，故該院酌定由朝陽醫(yī)院賠償唐XX營養(yǎng)費(fèi)2000元。
關(guān)于復(fù)印費(fèi)，系唐XX的實(shí)際損失，該院確定由朝陽醫(yī)院按責(zé)任比例賠償。
關(guān)于殘疾賠償金，唐XX右側(cè)肢癱、混合型失語分別構(gòu)成七級(jí)、三級(jí)傷殘，故該院酌定傷殘賠償系數(shù)為85%，確定由朝陽醫(yī)院按照2017年度北京市城鎮(zhèn)居民人均可支配性收入62406元乘以20年乘以85%的傷殘賠償系數(shù)，再乘以責(zé)任比例予以賠償。
關(guān)于殘疾輔助器具費(fèi)，考慮到唐XX當(dāng)前存在偏癱、混合型失語的損害后果，對于唐XX購買擔(dān)架、便盆等殘疾輔助器具的費(fèi)用，該院予以支持，確定由朝陽醫(yī)院按責(zé)任比例賠償。關(guān)于康復(fù)健身私教課程的費(fèi)用21000元，考慮到唐XX的病情，康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用具有合理性，故對該筆費(fèi)用，該院予以支持。
關(guān)于精神損害撫慰金，唐XX主張于法有據(jù)，但主張金額過高，對過高部分，該院不予支持。
關(guān)于住房公積金和企業(yè)年金，住房公積金是在職職工及單位繳存的長期住房儲(chǔ)金，具有國家強(qiáng)制性，根據(jù)《住房公積金管理?xiàng)l例》規(guī)定，職工住房公積金的月繳存額為職工上一年度月平均工資乘以職工住房公積金繳存比例。單位為職工繳存的住房公積金的月繳存額為職工本人上一年度月平均工資乘以單位住房公積金繳存比例。住房公積金管理中心建立職工住房公積金明細(xì)賬，記載職工個(gè)人住房公積金的繳存、提取等情況。現(xiàn)唐XX僅憑北京市自來水集團(tuán)禹通市政工程有限公司出具的證明，并不能證明其因遭受醫(yī)療侵權(quán)而導(dǎo)致住房公積金受損的具體情況，故對該項(xiàng)訴訟請求，該院不予支持。
企業(yè)年金是企業(yè)及其職工在依法參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿建立的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。唐XX主張的系其2015年10月退休后到2026年7月達(dá)到法定退休年齡期間的企業(yè)年金損失，結(jié)合北京市自來水集團(tuán)禹通市政工程有限公司出具的證明，可知唐XX2015年10月退休之后至2018年3月19日定殘前一日，該公司停止為其繳納企業(yè)年金，導(dǎo)致其企業(yè)年金收入減少，對該部分損失，朝陽醫(yī)院應(yīng)按責(zé)任比例賠償。但定殘之后的企業(yè)年金，已經(jīng)包含在殘疾賠償金中，故對該部分訴訟請求，該院不予支持。
判決：一、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)賠償唐XX醫(yī)療費(fèi)三萬零四百零六元六角九分、誤工費(fèi)二萬元、護(hù)理費(fèi)一萬零七百二十七元五角、交通費(fèi)三千元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)一千四百四十五元、營養(yǎng)費(fèi)二千元、復(fù)印費(fèi)九元四角八分、殘疾賠償金十萬六千零九十元二角、殘疾輔助器具費(fèi)二千九百一十一元二角、精神損害撫慰金二萬元、企業(yè)年金二千七百九十九元四角五分；二、駁回唐XX的其他訴訟請求。
本院查明
二審中，唐XX提交以下新證據(jù)材料：手機(jī)拍攝的視頻和照片，證明朝陽醫(yī)院給唐XX右臂輸液，影響后期恢復(fù)。朝陽醫(yī)院發(fā)表質(zhì)證意見認(rèn)為，對真實(shí)性及證明目的均無法確認(rèn)。本院經(jīng)審查認(rèn)為，依照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十一條第（二）項(xiàng)“二審程序中的新的證據(jù)包括：一審?fù)徑Y(jié)束后新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)；當(dāng)事人在一審舉證期限屆滿前申請人民法院調(diào)查取證未獲準(zhǔn)許，二審法院經(jīng)審查認(rèn)為應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許并依當(dāng)事人申請調(diào)取的證據(jù)”的規(guī)定，唐XX在本院審理期間提交的新證據(jù)材料所指向的事實(shí)在一審法院審理期間已經(jīng)客觀存在，唐XX未予提供，結(jié)合本案現(xiàn)有其他證據(jù)，唐XX提交的新證據(jù)材料所需證明的事實(shí)亦不能證明其所主張的事實(shí)成立，故唐XX在二審審理期間提交的新證據(jù)材料不屬于新證據(jù)，本院不予確認(rèn)。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審法院查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，關(guān)于涉案鑒定意見的證明力問題。一審法院審理中，唐XX、朝陽醫(yī)院均同意一審法院委托北京盛唐司法鑒定所對唐XX的損害后果是什么、朝陽醫(yī)院對唐XX的醫(yī)療行為有無過錯(cuò)，如果有過錯(cuò)，與唐XX損害后果有無因果關(guān)系及責(zé)任程度、唐XX的損害后果是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)、唐XX的護(hù)理依賴程度、護(hù)理人人數(shù)及護(hù)理期限的事項(xiàng)進(jìn)行鑒定，北京盛唐司法鑒定所出具了《鑒定意見》，隨后，北京盛唐司法鑒定所就當(dāng)事人的質(zhì)詢出具了《答復(fù)函》。依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果”、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第一款“當(dāng)事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請重新鑒定，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許：（一）鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的；（二）鑒定程序嚴(yán)重違法的；（三）鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；（四）經(jīng)過質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形”的規(guī)定，在唐XX提供的證據(jù)不能證明北京盛唐司法鑒定所出具的《鑒定意見》不具有證明力的情形下，依照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十一條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力”的規(guī)定，涉案鑒定結(jié)論具有證明力，故本院對唐XX“朝陽醫(yī)院病歷不真實(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)的《鑒定意見》及《答復(fù)函》不正確，不應(yīng)成為認(rèn)定本案事實(shí)的依據(jù)，不應(yīng)負(fù)擔(dān)鑒定費(fèi)”的上訴理由和請求不予采納。
醫(yī)療損害賠償責(zé)任是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，在診療護(hù)理活動(dòng)中受到損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任。本案中，經(jīng)北京盛唐司法鑒定所鑒定，唐XX的損害后果是腦梗死遺留后遺癥，主要表現(xiàn)為偏癱、混合性失語，唐XX右側(cè)肢癱、混合性失語分別構(gòu)成七級(jí)、三級(jí)傷殘，唐XX需要部分護(hù)理依賴，朝陽醫(yī)院過錯(cuò)損傷參與度為25%，朝陽醫(yī)院對唐XX的醫(yī)療行為存在一定的過錯(cuò)，該過錯(cuò)與唐XX的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，朝陽醫(yī)院對唐XX的損害后果負(fù)輕微責(zé)任。根據(jù)上述鑒定結(jié)果，一審法院酌定朝陽醫(yī)院對唐XX的合理損失按照10%的責(zé)任比例予以賠償?shù)奶幚硪庖娪姓`，應(yīng)酌定朝陽醫(yī)院對唐XX的合理損失按照25%的責(zé)任比例予以賠償。一審法院判決朝陽醫(yī)院賠償唐XX的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、復(fù)印費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、精神損害撫慰金、企業(yè)年金的處理意見有誤，應(yīng)予糾正。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)，唐XX提交醫(yī)療費(fèi)票據(jù)為304066.9元，根據(jù)本院酌定責(zé)任比例，經(jīng)核算朝陽醫(yī)院應(yīng)賠償唐XX76016.73元。唐XX住院伙食補(bǔ)助費(fèi)每天按50元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算289天，根據(jù)本院酌定責(zé)任比例，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)應(yīng)為3612.5元。唐XX主張的營養(yǎng)費(fèi)21184.87元，根據(jù)本院酌定的責(zé)任比例，營養(yǎng)費(fèi)酌定5000元。唐XX主張的復(fù)印費(fèi)是94.8元，根據(jù)本院酌定責(zé)任比例，復(fù)印費(fèi)酌定23.7元。唐XX的殘疾賠償金，唐XX右側(cè)肢癱、混合型失語分別構(gòu)成七級(jí)、三級(jí)傷殘，一審法院酌定傷殘賠償系數(shù)為85%并無不妥，確定由朝陽醫(yī)院按照2017年度北京市城鎮(zhèn)居民人均可支配性收入62406元乘以20年乘以85%的傷殘賠償系數(shù)，再乘以本院確定的責(zé)任比例，應(yīng)予以賠償265225.5元。唐XX主張殘疾輔助器具費(fèi)是29112元，根據(jù)本院酌定責(zé)任比例，應(yīng)予賠償7278元。關(guān)于唐XX主張的企業(yè)年金，截止至2018年3月19日（定殘前一日）企業(yè)年金減少的損失為27994.5元，根據(jù)本院酌定的責(zé)任比例，應(yīng)予賠償6998.63元。關(guān)于唐XX主張的精神損害撫慰金，一審法院酌定的2萬元應(yīng)予適當(dāng)調(diào)整為5萬元。
綜上所述，唐XX的上訴請求部分成立，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，處理結(jié)果有誤，應(yīng)予糾正。依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第三款、第十八條、第十九條第一款、第二十五條、第二十六條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、維持北京市朝陽區(qū)人民法院（2016）京0105民初37951號(hào)民事判決第二項(xiàng)；
二、變更北京市朝陽區(qū)人民法院（2016）京0105民初37951號(hào)民事判決第一項(xiàng)為朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)賠償唐XX醫(yī)療費(fèi)七萬六千零一十六元七角三分、誤工費(fèi)二萬元、護(hù)理費(fèi)一萬零七百二十七元五角、交通費(fèi)三千元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)三千六百一十二元五角、營養(yǎng)費(fèi)五千元、復(fù)印費(fèi)二十三元七角、殘疾賠償金二十六萬五千二百二十五元五角、殘疾輔助器具費(fèi)七千二百七十八元、精神損害撫慰金五萬元、企業(yè)年金六千九百九十八元六角三分。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)40105元，由唐XX負(fù)擔(dān)30078.75元（已交納），由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院負(fù)擔(dān)10026.25元（于本判決生效后七日內(nèi)交納）。
一審的司法鑒定費(fèi)14000元，由唐XX負(fù)擔(dān)10500元（已交納）；由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院負(fù)擔(dān)3500元（于判決生效后七日內(nèi)交納）。
二審案件受理費(fèi)40105，由唐XX負(fù)擔(dān)30078.75元（免交），由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院負(fù)擔(dān)10026.25元（于本判決生效后七日內(nèi)交納）。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長 張印龍
審 判 員 林存義
審 判 員 楊 夏
二〇一九年八月二日
法官助理 高玉珠
書 記 員 李月明
