審判人員：陳文建 巢澍望楊耀星
案號：（2019）贛09民終940號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-06-25
案由：責(zé)任保險合同糾紛
審理經(jīng)過
上訴人陽光財產(chǎn)保險股份有限公司宜春中心支公司（以下簡稱陽光財保公司）因與被上訴人宜春市第三人民醫(yī)院責(zé)任保險合同糾紛一案，不服江西省宜春市袁州區(qū)人民法院（2019）贛0902民初274號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月16日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
陽光財保公司上訴請求：1.撤銷一審判決，改判陽光財保公司不承擔(dān)宜春市第三人民醫(yī)院的各項損失共計237574.1元；2.一審、二審訴訟費用均由宜春市第三人民醫(yī)院承擔(dān)。事實和理由：一、陽光財保公司醫(yī)療責(zé)任保險條款B款（2015版）第三條保險責(zé)任中明確約定，陽光財保公司的理賠范圍為：患者在診療活動中受到人身損害，被保險人及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的。在（2017）贛0902民初5253號民事判決書中，法院認(rèn)定的事實為：夏侯月平自縊的損害后果，并非是由于宜春市第三人民醫(yī)院的診療行為不符合規(guī)范導(dǎo)致的，而是由于宜春市第三人民醫(yī)院未盡到監(jiān)護職責(zé)。本案中，夏侯月平的死亡是自縊而亡，并不是在宜春市第三人民醫(yī)院的診療活動過程中受到的損害。因此，本案不屬于醫(yī)療責(zé)任保險的保險責(zé)任范圍。二、保險條款第六條責(zé)任免除第十款約定：因被保險人的公共設(shè)施存在缺陷，或被保險人或其雇員對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的公共設(shè)施管理不善或操作、維護不當(dāng)……等，保險人不負(fù)責(zé)賠償。本案中，醫(yī)護人員對夏侯月平進行了手腳約束后，夏侯月平掙脫束縛后自縊而亡，是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的公共設(shè)施管理不善或操作不當(dāng)。本案事故的發(fā)生，屬于保險條款中的免責(zé)情形。
被上訴人辯稱
宜春市第三人民醫(yī)院辯稱，陽光財保公司的上訴理由沒有證據(jù)支持，依法不能成立。陽光財保公司在上訴狀中提出本案不屬于醫(yī)療責(zé)任保險的保險責(zé)任范圍，與保險合同約定不符。保險合同“釋義”第3點對診療活動作了明確解釋，其中特別提到：“本保險合同中診療包含護理工作。護理工作主要是指醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的下述行為：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)，根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。”本案爭議的保險事實中，患者夏侯月平在宜春市第三人民醫(yī)院住院治療過程中發(fā)生自縊身亡事件的責(zé)任問題，（2017）贛0902民初5253號民事判決和（2018）贛09民終716號民事判決中均明確指出：宜春市第三人民醫(yī)院對患者未盡到高度注意義務(wù)和監(jiān)護職責(zé)，對患者的死亡后果存在過錯。保險合同中關(guān)于診療活動包含護理工作及護理工作的內(nèi)容的解釋，人民法院的兩次判決對宜春市第三人民醫(yī)院在護理過程中存在疏忽與隱患的過錯認(rèn)定，足以說明本案保險事實的發(fā)生。二、陽光財保公司提出本案事故屬于保險條款中的免責(zé)情形的上訴理由是錯誤的。醫(yī)護人員針對夏侯月平住院后情緒激烈，對其進行了一只手和一只腳保護性約束，本身就是診療過程中的一部分。夏侯月平作為××人，宜春市第三人民醫(yī)院對其進行全封閉的住院治療，與普通醫(yī)院一般病人住院可以有陪護家屬不同，××患者的疾病確診、治療、護理、保護性措施均屬于正常的診療活動。陽光財保公司在一審階段并未提供證據(jù)證實宜春市第三人民醫(yī)院的公共設(shè)施存在管理不善或操作不當(dāng)。陽光財保公司應(yīng)用的免責(zé)條款，與保險合同其他關(guān)于診療、護理等釋義自相矛盾，該合同是陽光財保公司的格式合同，對格式條款有兩種以上解釋的，依法應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。
一審原告訴稱
宜春市第三人民醫(yī)院向一審法院起訴請求：1.依法判令陽光財保公司在其承保的醫(yī)療責(zé)任保險范圍內(nèi)向宜春市第三人民醫(yī)院賠償保險金212609.10元和訴訟費、代理費等28965元，合計241574.10元；2.本案訴訟費由陽光財保公司承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實：宜春市第三人民醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)，向陽光財保公司投保了醫(yī)療責(zé)任保險：保險單號為：1345518032017000039；保險期間自2017年1月1日至2017年12月31日；累計賠償限額2000000元；每次事故賠償限額500000元；每次事故每位患者賠償限額400000元；每次事故每位患者精神損害撫慰金賠償限額50000元；累計法律費用賠償限額100000元;該保單保險條款[《陽光財產(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療責(zé)任保險條款B款(2015版)》]第三條約定：在保險單中列明的保險期間或追溯期內(nèi)，被保險人及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資質(zhì)相符的診療活動中，發(fā)生下列情形，患者或其近親屬或其代理人在保險期間內(nèi)首次向被保險人提出人身損害賠償請求，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險人按照本合同約定負(fù)責(zé)賠償：1、患者在診療活動中受到人身損害，被保險人及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，……4、因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，造成患者人身損害的；第五條約定：發(fā)生可能引起本保險合同項下賠償?shù)那樾螘r，被保險人被提起訴訟或仲裁，事先經(jīng)保險人書面同意支付的合理的、必要的訴訟費、鑒定費、取證費、案件受理費、評估費、公證費、律師費、仲裁費及其他相關(guān)費用等，保險人依照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償；第七條約定：因下列情形造成患者人身損害，保險人不負(fù)責(zé)賠償：……（十）因被保險人的公共設(shè)施存在缺陷，或被保險人或其雇員對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的公共設(shè)施管理不善或操作、維護不當(dāng)，或被保險人提供的食品引發(fā)食物中毒或其他食源性疾患的；釋義第3條約定診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動。本保險合同中診療包含護理工作，護理工作主要是指醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的下述行為：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
患者夏侯月平于2016年底出現(xiàn)精神異常，在醫(yī)院治療后效果不佳。2017年10月8日下午，夏侯月平在其妻子盧桂花的陪同下到宜春市第三人民醫(yī)院處治療，經(jīng)宜春市第三人民醫(yī)院診斷夏侯月平患有偏執(zhí)型精神分裂癥，盧桂花為夏侯月平辦理了住院手續(xù)，并與宜春市第三人民醫(yī)院簽訂了《非自愿住院治療入院知情同意書》、《保護性約束知情同意書》、《患者住院期間病情治療等相關(guān)事項告知書》及《住院須知》，主要告知夏侯月平診斷為精神分裂癥，可能存在的風(fēng)險有自殺、自傷、傷人等，盧桂花同意接受入院治療，并愿意承擔(dān)因此而帶來的各種各樣風(fēng)險，宜春市第三人民醫(yī)院還告知其護理情況為一級護理。夏侯月平住院后情緒激烈，醫(yī)護人員對其進行了左手右腳保護性約束。次日凌晨1點13分鐘，醫(yī)院護士在巡房時發(fā)現(xiàn)夏侯月平在病床上用自己的襯衫自縊，經(jīng)搶救無效死亡。嗣后，夏侯月平親屬向本院提起訴訟，該院經(jīng)審理后于2018年1月8日作出（2017）贛0902民初字5253號民事判決書，以宜春市第三人民醫(yī)院未盡到高度的注意義務(wù)和監(jiān)護職責(zé)，致使夏侯月平在監(jiān)控未及范圍的病房內(nèi)發(fā)生自縊，存在一定的疏忽與隱患為由判決由宜春市第三人民醫(yī)院賠償夏侯月平親屬212609.1元，承擔(dān)案件受理費3401元。宜春市第三人民醫(yī)院對此判決不服，上訴至本院，本院經(jīng)審理后以宜春市第三人民醫(yī)院對夏侯月平的監(jiān)護措施存在疏漏等為由于2018年6月6日作出（2018）贛09民終716號民事判決書，判決：駁回上訴，維持原判。二審案件受理費4564元由上訴人（宜春市第三人民醫(yī)院）承擔(dān)。
判決生效后，宜春市第三人民醫(yī)院履行了賠償義務(wù)，向夏侯月平家屬支付了賠償款212609.1元。此后，宜春市第三人民醫(yī)院向陽光財保公司提出索賠申請，陽光財保公司以宜春市第三人民醫(yī)院的保險索賠不屬于保險合同約定的賠償范圍為由拒賠，宜春市第三人民醫(yī)院遂訴至法院。
另查明，因夏侯月平家屬向宜春市第三人民醫(yī)院提起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟，宜春市第三人民醫(yī)院聘請律師花費律師費17000元（一審14000元、二審3000元）。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，本案屬于醫(yī)療責(zé)任保險合同糾紛。宜春市第三人民醫(yī)院、陽光財保公司間的保險合同關(guān)系是雙方的真實意思表示，內(nèi)容合法，受法律保護，雙方當(dāng)事人應(yīng)按照保險合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。本案爭議的焦點問題是：1、夏侯月平的死亡是否因宜春市第三人民醫(yī)院診療中的過錯造成的。2、本案是否在訴爭保險合同的理賠范圍之內(nèi)。對此，該院認(rèn)為，首先，患者夏侯月平雖系自縊身亡，但（2017）贛0902民初5253號民事判決書以宜春市第三人民醫(yī)院對患者未盡到高度的注意義務(wù)和監(jiān)護職責(zé)、存在一定的疏忽與隱患為由判決宜春市第三人民醫(yī)院向夏侯月平親屬支付賠償款，（2018）贛09民終716號民事判決書也以宜春市第三人民醫(yī)院對患者的監(jiān)護措施存在疏漏為由駁回了宜春市第三人民醫(yī)院提起的上訴請求，足以認(rèn)定對患者夏侯月平死亡的后果宜春市第三人民醫(yī)院存在一定的過錯；其次，案涉保險條款釋義第3條明確約定“本保險合同中診療包含護理工作”。本案中，由于患者夏侯月平情緒激烈，宜春市第三人民醫(yī)院醫(yī)護人員對其進行手腳約束，其目的亦是為了能夠?qū)颊唔樌枰栽\療；再次，陽光財保公司在庭審中提出本案屬監(jiān)護人責(zé)任保險理賠范圍，但其并未提供任何證據(jù)證明存在單獨的監(jiān)護人責(zé)任保險險種，若該險種確實存在，陽光財保公司亦未向宜春市第三人民醫(yī)院明確提示因監(jiān)護職責(zé)造成的損害賠償不在本案訴爭保險合同理賠范圍之內(nèi)。綜上，本案患者夏侯月平自縊身亡的事故與宜春市第三人民醫(yī)院在對患者夏侯月平進行診療護理過程中的過錯存在因果關(guān)系，本案屬于訴爭醫(yī)療責(zé)任保險合同理賠范圍?，F(xiàn)宜春市第三人民醫(yī)院已經(jīng)對夏侯月平家屬賠付了212609.1元，履行了賠償義務(wù)，該款項未超過保險合同約定的賠償限額，陽光財保公司應(yīng)向宜春市第三人民醫(yī)院予以理賠。另，根據(jù)案涉保險合同約定，對因夏侯月平家屬提起訴訟宜春市第三人民醫(yī)院所花費律師費17000元、案件受理費7965元（3401元+4564元），陽光財保公司亦應(yīng)向宜春市第三人民醫(yī)院予以理賠。綜上，陽光財保公司共應(yīng)向宜春市第三人民醫(yī)院支付理賠款數(shù)額為237574.1元（212609.1元+17000元+7965元）。該院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條規(guī)定，判決：一、限陽光財保公司在判決生效之日起十五日內(nèi)向宜春市第三人民醫(yī)院支付人民幣237574.1元；二、駁回宜春市第三人民醫(yī)院的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費4924元，減半收取計幣2462元，由陽光財保公司負(fù)擔(dān)（宜春市第三人民醫(yī)院已墊付，陽光財保公司付款時徑付給宜春市第三人民醫(yī)院）。
本院查明
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
本院二審查明的事實與一審法院查明的事實一致，對一審法院查明的事實，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，宜春市第三人民醫(yī)院與陽光財保公司的保險合同合法有效，發(fā)生保險事故后，陽光財保公司應(yīng)按合同約定賠償保險金。
雙方的保險合同條款中對“診療活動”的釋義為“是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動。本保險合同中診療包含護理工作，護理工作主要是指醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的下述行為：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)，根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。”根據(jù)本院（2018）贛09民終716號民事判決查明的事實，宜春市第三人民醫(yī)院對患者夏侯月平進行住院治療，在住院期間，宜春市第三人民醫(yī)院對夏侯月平進行的保護性約束等護理措施，屬于保險合同中約定的診療活動范圍。上述生效判決亦認(rèn)定宜春市第三人民醫(yī)院對患者夏侯月平的死亡存在過錯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。因此，陽光財保公司關(guān)于本案不屬于醫(yī)療責(zé)任保險的保險責(zé)任范圍的上訴主張，與合同約定及案件事實不符，本院不予采納。根據(jù)上述生效判決，宜春市第三人民醫(yī)院在護理過程中對患者采取的監(jiān)護措施存在疏漏，但無證據(jù)證明宜春市第三人民醫(yī)院的公共設(shè)施存在缺陷或有管理不善、操作、維護不當(dāng)?shù)那樾?，陽光財保公司主張免除保險責(zé)任，缺乏事實和法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，陽光財保公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4924元，由上訴人陽光財產(chǎn)保險股份有限公司宜春中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長 陳文建
審 判 員 巢澍望
審 判 員 楊耀星
二〇一九年六月二十五日
代書記員 徐 斌
