審理法院：廣州市中級人民法院
審判人員：崔利平
案號：（2019）粵01民終4584號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-07-11
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人詹某因醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服廣東省廣州市黃埔區(qū)人民法院（2018）粵0112民初4869號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
詹某上訴請求：一、撤銷一審判決；二、改判中山一院賠償詹某醫(yī)藥費90980元、陪護費6901.53元（74090元÷365天×34天）、傷殘賠償金332400元（55400元×10年×60%計算）、殘疾用具費6000元（按普及型器具的費用計算）、護理費296360元（按廣州市2017年度職工平均工資74090元×4年）、精神撫慰金20000元、后續(xù)治療費50000元（按基本醫(yī)療費計算），共計802641.53元；三、請求中山一院對其過錯書面道歉。由中山一院承擔本案訴訟費。事實和理由：一、一審判決適用法律錯誤。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，中山一院抗辯稱不存在過錯，但未舉證證實，應(yīng)承擔舉證不能的法律責任。且依據(jù)該解釋第十三條規(guī)定，鑒定意見應(yīng)當經(jīng)當事人質(zhì)證。一審只要求中山一院代理人對案涉兩份鑒定意見書進行質(zhì)證，未要求詹某進行質(zhì)證，該兩份鑒定意見書不能作為認定事實和判決的依據(jù)。一審僅認定詹某不申請醫(yī)療損害鑒定，應(yīng)承擔舉證不能的法律后果，卻忽略了中山一院不依法對其抗辯進行舉證應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任不當。二、一審認定事實錯誤。1.根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第三條、第二十七條的規(guī)定，廣州市醫(yī)學會應(yīng)依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范，客觀公正作出鑒定。廣州市醫(yī)學會鑒定意見認為醫(yī)方診斷正確，具有手術(shù)指征缺乏有力的醫(yī)學依據(jù)。2.中山一院同時為詹某實施胸椎和腰椎手術(shù)不當。實際上，詹某的腰椎滑脫于多年前已確診，由于無明顯腰腿痛等癥狀，無明顯手術(shù)指征，故無需手術(shù)。詹某秉持誠信理念，實話實說“腰椎滑脫診斷明確，也有手術(shù)指征，但無施行手術(shù)的條件”。此外，我國目前尚無法定統(tǒng)一的診療護理規(guī)范，僅有行為方面的法規(guī)。為規(guī)范胸椎管狹窄癥診療技術(shù)，提高胸椎管狹窄癥的療效，中華醫(yī)學會組織權(quán)威專家制訂了《胸椎管狹窄癥診療指南》，對胸椎管狹窄癥診療具有權(quán)威性。鑒定專家組應(yīng)依據(jù)上述指南判定醫(yī)方的診斷是否符合診療規(guī)范。3.廣東省醫(yī)學會認為醫(yī)方對患者胸椎手術(shù)指征把握偏寬松，存在過失?；颊咧饕\斷為腰4椎滑脫癥，第二診斷為胸9、10椎管狹窄癥，但患者術(shù)前無明顯脊髓壓迫的臨床癥狀和體征，僅為影像學形態(tài)有壓迫。根據(jù)《胸椎管狹窄診療指南》第四條（二）中胸椎管狹窄的手術(shù)指征的描述，醫(yī)方此時對患者行手術(shù)干預(yù)不當，應(yīng)先保守治療。且患者基礎(chǔ)疾病較多，如焦慮、高血壓、糖尿病、房顫等，雖然術(shù)前基底動脈狹窄并供血不足、高血壓病等基礎(chǔ)病不是手術(shù)禁忌癥，但亦應(yīng)該謹慎考慮是否手術(shù)。故中山一院對詹某作出胸椎管狹窄癥的診斷是錯誤的。4.腰痛、間歇性跛行不是胸椎管狹窄癥患者特有的癥狀，腰椎疾患常有腰痛的臨床表現(xiàn)。臨床中胸椎管狹窄癥患者有約60%會間歇性跛行。詹某術(shù)前是無腰痛伴間歇性跛行體征及癥狀，不能僅憑其訴有腰痛伴間歇性跛行作診斷。5.按一審查明的事實，醫(yī)方先診斷后檢查、未完善檢查就治療的行為已違反診療常規(guī)，然鑒定意見未發(fā)現(xiàn)此錯誤。此外，脊柱外科術(shù)者梁春祥用錯誤的符號描述第四腰椎，違背醫(yī)德。胸椎MRI只能掃描胸段，為胸段疾病作出影像學診斷，然中山一院以胸椎MRI結(jié)果作為診斷腰4椎體滑脫癥錯誤。一審采納鑒定意見認定診療行為符合常規(guī)，僅認定醫(yī)方存在術(shù)后未將切除組織做病理檢查及與患者溝通不夠充分的不足之處錯誤。病理資料是法律規(guī)定要求醫(yī)療機構(gòu)提交的材料，但醫(yī)方?jīng)]有病理資料，違反相關(guān)法律法規(guī)，故一審以案涉鑒定意見作為認定事實依據(jù)不當。三、一審判決錯誤。詹某認可一審關(guān)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定費8000元的計算結(jié)果，對其他判決及賠償費的計算均不服。1.一審判決中山一院只對患者該次手術(shù)住院期間的損失承擔20%責任不合理。一審僅支持醫(yī)療費個人繳費部分13931.05元(實際產(chǎn)生的住院總費用為90981.14元)不合法、不合理。依據(jù)醫(yī)療損害賠償標準，醫(yī)療費應(yīng)按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用計算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用。確需繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付。2.陪護費，詹某同時施行胸腰椎3級以上手術(shù)，手術(shù)切口長達20CM,24小時需專人陪護，應(yīng)按照廣州市2017年度職工個人平均工資74090元/年來計算，一審按照80元/天計算不當。3.后續(xù)醫(yī)療費，詹某有提供后續(xù)門診藥費發(fā)票，且其同時施行3種3級以上手術(shù)，術(shù)后嚴重恢復不良，不賠后續(xù)醫(yī)藥費是不合理。一審認為患者術(shù)后出院產(chǎn)生的所有醫(yī)療費與醫(yī)院的診療行為無關(guān)不當。4.精神損害撫慰金，一審判決中山一院賠償精神損害撫慰金2000元過低。5.傷殘賠償金，詹某因中山一院行胸腰椎手術(shù)后造成行動不便，需拄拐扶行是事實。根據(jù)傷殘等級標準，詹某術(shù)后不能完全獨立生活，需經(jīng)常有人監(jiān)護，如無他人協(xié)助完全無法離開家里出外活動。一審也認可中山一院存在過錯并造成了損害，但卻不采納詹某提出的傷殘賠償金矛盾。6.殘疾用具費，一審對詹某拄拐在家屬攙扶下進入法庭開庭的情況視若無睹，還認定沒有證據(jù)證明實際發(fā)生不當。詹某術(shù)前并未使用殘疾用具，此類費用出現(xiàn)于術(shù)后出院，因此與醫(yī)院診療行為有關(guān)并且費用是實際發(fā)生的。7.專護費，詹某因術(shù)后不能完全獨立生活，需經(jīng)常有人監(jiān)護，應(yīng)有陪護費。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定，詹某因術(shù)后造成的損害引起的生活自理能力缺失，一審未支持不當。8.案件受理費。一審并未按照其判定責任比例來認定受理費不當。一審案件受理費18304元（由詹某預(yù)付），認定由詹某負擔18216元，由中山一院負擔88元有誤。四、一審以案涉兩份鑒定意見作為判決的唯一標準，導致判決錯誤。理由如下：1.依據(jù)民事訴訟法第六十三條規(guī)定，鑒定意見只是證據(jù)中的一種，不是認定事實的唯一證據(jù)。鑒定意見不規(guī)范、公信力不足不應(yīng)被采納。2.廣東省醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的分析中，評定醫(yī)方在手術(shù)過程中存在行胸椎手術(shù)指征把握偏寬松、檢查欠完善、術(shù)前準備不夠充分的醫(yī)療過失行為。3.一審無視詹某提交的書證，并以案涉兩份鑒定結(jié)論作為認定事實的依據(jù)是錯誤的。案涉兩份鑒定意見認為患者雙膝關(guān)節(jié)變形、雙踝關(guān)節(jié)腫脹，考慮與骨質(zhì)酥松、關(guān)節(jié)退化等因素有關(guān)，與醫(yī)方的醫(yī)療行為及上述醫(yī)療不足之間不存在因果關(guān)系，但并未對詹某主張的醫(yī)方違反診療規(guī)范進行分析認定。比如，醫(yī)方違反《胸椎管狹窄癥臨床診療指南》第二條及第四條（二）、（五）規(guī)范，未為患者完善檢查、在患者胸椎管狹窄癥診斷并未明確、且未取得患者及家屬的書面同意、術(shù)前準備不充分的情況下，倉促對患者施行手術(shù)，切除其胸9、10椎、腰4、5椎部分椎板及棘突。醫(yī)方術(shù)式模糊、術(shù)中違規(guī)操作致傷脊髓，還刻意隱瞞患者病情，致使病情發(fā)展加重，導致患者術(shù)后第80天胸腰椎MRI檢查提示“胸9、10腰4、5椎體見偽影，相應(yīng)術(shù)區(qū)周圍軟組織及胸腰背部皮下軟組織水腫；術(shù)后18個月，以“頸段為主的全脊柱廣泛明顯骨質(zhì)增生、狹窄、壓迫脊膜囊”和“胸9、10椎及腰4、5椎因偽影重無法觀察到周圍組織”；術(shù)后僅兩個月的時間，患者的“左心房由30mm增大至36mm”并出現(xiàn)“主動脈瓣及二尖瓣關(guān)閉不全”、“II度1型房室傳導阻滯”、“交界性逸搏”；高血壓病由1級發(fā)展至3級（很高危組）；由血糖受損發(fā)展至糖尿病等難以逆轉(zhuǎn)的身體損害和精神傷害。因此，案涉兩份鑒定結(jié)論并不是詹某本案所主張，與本案無關(guān)聯(lián)性。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條、《侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定，詹某已向一審提交其就診、受到損害的書證及在中山一院就診的病歷等資料，證明該醫(yī)院違反診療規(guī)范，且該醫(yī)院的過錯與損害之間存在因果關(guān)系。一審未采信詹某提交的材料，而采信了未經(jīng)詹某質(zhì)證的、無關(guān)聯(lián)性的醫(yī)學會作出的無公信力鑒定意見，導致判決錯誤。五、一審違反了法定程序。1.經(jīng)查詢廣州法院網(wǎng)訴訟服務(wù)中心網(wǎng)站獲悉，一審進行了兩次庭審，但詹某并未收到第二次開庭傳票，為此，其致電了一審書記員。書記員回復稱只開了一次庭，沒有第二次開庭的筆錄，故詹某對一審是否進行兩次庭審表示存疑。上述違反了誠實信用原則。2.一審未查明案涉兩份鑒定意見書內(nèi)容的真實性、合理性，且未經(jīng)詹某質(zhì)證，不應(yīng)被采納。3.中山一院提交的病歷材料其中許多重要內(nèi)容系被偽造篡改，但一審對此只字未提。4.一審庭審無法庭辯論，違反《民事訴訟法》第十二條規(guī)定。
被上訴人辯稱
中山一院辯稱，1.對一審判決有異議，詹某在一審經(jīng)過法庭釋明，明確不申請醫(yī)療損害鑒定，一審適用《侵權(quán)責任法》的規(guī)定作出判決。兩份醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見明確患者目前的狀況與中山一院實施的手術(shù)無關(guān)，在這種情況下判決該醫(yī)院承擔責任無法律依據(jù)。2.不認可詹某的上訴請求。詹某認為手術(shù)存在錯誤，但根據(jù)本案查明的事實，醫(yī)方采取手術(shù)治療不存在錯誤。根據(jù)文獻及?？瀑Y料，腰椎手術(shù)指征把握無嚴格標準，不同醫(yī)生把握程度有區(qū)別，故詹某上訴不成立。3.關(guān)于費用計算，詹某提交的很多費用證據(jù)是治療其自行疾病發(fā)生的，與案涉主張的損害無關(guān)聯(lián)性。故請求駁回詹某的上訴請求。
詹某一審訴訟請求為：1.判令中山一院向詹某支付醫(yī)藥費115000元、住院護工費4160元、住院伙食補助費1600元、傷殘賠償金554000元、殘疾用具6558元、專護費740900元、精神賠償金3萬元、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定費8000元、后續(xù)治療費5萬元。2.判令中山一院承擔本案訴訟的全部費用。庭審中，詹某當庭變更第一項訴訟請求各項為：醫(yī)療費105703.56元（住院82530.42元+門診23173.14元，其中門診費是在另案中主張的門急診醫(yī)療費總額中分出了23173.14元在本案中主張，住院費是2016年4月1日住院的費用）；護工費3640元（術(shù)前4天按60元/天計算，術(shù)后17天按200元/天計算）；住院伙食補助費1600元（按100元/天計算術(shù)后16天）；傷殘賠償金554000元（按55400元×10年計算）；殘疾用具按網(wǎng)購中位數(shù)算出6558元；專護費740900元（按廣州市2017年度職工個平均工資74090元×10年）；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定費8000元，其中向廣州市醫(yī)學會鑒定中心支付3500元、向廣東省醫(yī)學會鑒定中心支付4500元；精神損害撫慰金、后續(xù)治療費都是估算。
一審法院查明
一審法院查明：詹某因“頭暈10余天”于2016年4月1日進入中山一院（黃埔院區(qū)）神經(jīng)三科治療。詹某既往有“血糖異?！辈∈?；有“陣發(fā)性房顫”病史。入院前10余天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，站立及行走時明顯，坐下或平臥時可稍緩解，頭暈伴有視物晃動，有惡心，無嘔吐，不伴耳鳴、聽力下降，每次持續(xù)時間為半小至數(shù)小時不等，曾在廣東省中醫(yī)院就診，行DSA、超聲TCD等檢查，考慮后循環(huán)缺血，予改善循環(huán)等對癥治療后稍有好轉(zhuǎn)，但詹某仍自覺頭暈較明顯，為進一步診治到醫(yī)方住院治療。入院體查：T36℃，P66次/分，R20次/分，Bpl33/76mmHg，神清，對等切題，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)深淺感覺對稱存在，Romberg征陰性，Babinski征未引出，腦膜刺激征陰性。2016年3月24日外院彩超檢查提示：左側(cè)椎動脈管徑細；左側(cè)椎動脈走行變異、起源異常；右側(cè)椎動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈近段、無名動脈未見明顯異常。動態(tài)心電圖診斷：竇性心動過緩；頻發(fā)房性早搏，部分成對，部分房早二聯(lián)律及三聯(lián)律；ST段異常。初步診斷：頭暈查因：后循環(huán)缺血；心律失常頻發(fā)房性早搏；2型糖尿病入院后，中山一院予完善相關(guān)檢查，行心臟彩超、甲狀腺功能等檢查。予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗頭暈及體外反搏等治療，頭暈逐漸緩解。4月8日行胸椎MRI平掃提示：胸l/2-胸9/10椎間盤變性；胸7-12椎體輕度骨質(zhì)增生；胸9/10椎間水平黃韌帶輕度增厚；胸2推體右側(cè)部小圓形異常信號灶，注意血管瘤可能。詹某又訴腰痛伴間歇性跛行，無大小便障礙。4月12日經(jīng)脊柱外科會診，診斷L4椎體滑脫癥，建議轉(zhuǎn)脊柱外科。詹某于4月14日轉(zhuǎn)往脊柱外科治療。轉(zhuǎn)入脊柱外科時查體：雙側(cè)下肢皮膚感覺稍減退，肌力4級。雙下肢足背動脈可觸及。左側(cè)跟腱反射稍減弱。左下肢直腿抬高試驗陰性，左側(cè)踝反射減弱。雙側(cè)膝反射對稱正常。雙側(cè)髕陣攣(-)，踝陣攣(-)，雙側(cè)Babinski征(-)，雙下肢病理征(-)。診斷：腰椎滑脫癥；椎管狹窄癥；頭暈和眩暈；后循環(huán)缺血；2型糖尿病；高血壓病1級；胸椎血管瘤。4月15日胸腰椎X線檢查示：腰4及其以上椎體相對于腰5稍向前移位，移位程度小于1/4推體寬度，以過伸位明顯?？紤]4/5椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)，建議必要時進一步CT檢查。中山一院結(jié)合詹某的轉(zhuǎn)入體查、檢查情況及4月8日胸椎MRI檢查結(jié)果，在征得詹某知情同意后于4月18日在全麻下行后路L4/5左側(cè)椎板減壓、椎間Cage植骨融合，椎弓根內(nèi)固定+T9/10椎板切除減壓、椎弓根螺釘固定融合術(shù)。其中于L4/5左側(cè)推板間開窗，見神經(jīng)根受壓腫脹，神經(jīng)根張力高，可見椎間盤膨出，在左側(cè)潛行減壓右側(cè)，切除黃韌帶及對側(cè)少許腰5上關(guān)節(jié)突，可見減壓徹底；于L4/5左側(cè)開窗處，用神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，暴露突出椎間盤，尖刀切開纖維環(huán)，以髓核鉗清除椎間盤髓核組織；在T9/10手術(shù)中可見黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，局部骨質(zhì)增生壓迫脊髓，椎板咬骨鉗切除T9椎板、增生的黃韌帶。術(shù)程順利。術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)、心電監(jiān)測、預(yù)防感染等治療。術(shù)后查體患者雙下肢皮膚感覺及肌力均正常。定制支具。4月20日胸椎、腰椎X光片示：胸、腰椎內(nèi)固定術(shù)后改變；胸5-11椎體左側(cè)旁及胸5-8椎體右旁可見梭形增厚軟組織密度影，性質(zhì)待定；氣管右移，頸胸段交界處氣管前緣可見弧形壓跡。術(shù)后第5天詹某訴切口疼痛緩解。查體：雙下肢各肌力5級，雙下肢皮膚感覺正常，佩戴支具下床活動。術(shù)后第ll天患者頭暈癥狀較入院時好轉(zhuǎn)，雙下肢疼痛麻木較轉(zhuǎn)入時好轉(zhuǎn)，雙下肢活動較術(shù)前好轉(zhuǎn)，未訴其他特殊不適，予營養(yǎng)神經(jīng)治療，停用抗菌素，繼續(xù)佩戴腰圍下地功能鍛煉治療，經(jīng)治療后，詹某于同年5月4日出院，出院診斷：腰椎滑脫癥；胸椎管狹窄癥；頭暈和眩暈；后循環(huán)缺血；2型糖尿?。桓哐獕翰?級；胸椎血管瘤。
2016年6月30日，詹某又因“腰、胸椎術(shù)后2月余，腰背隱痛10+天”進入中山一院（黃埔院區(qū)）康復科治療。7月7日患者心床邊心電圖提示心房撲動，轉(zhuǎn)為竇性心律過程中出現(xiàn)較長時間停搏，請心內(nèi)科會診后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。經(jīng)治療后，詹某于同年7月28日出院。
因詹某認為中山一院的上述診療行為構(gòu)成醫(yī)療事故，經(jīng)廣州市黃埔區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局移交，2017年8月8日，廣州市醫(yī)學會就中山一院對詹某所實施的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。詹某主張，醫(yī)院在患者胸椎MRI未顯示胸椎管狹窄及臨床診斷未明確的情況下，予其行胸椎管減壓術(shù)，盲目地切除胸椎椎板；術(shù)前己知患者基底動脈狹窄并供血不足，并有高血壓病、糖尿病、陣發(fā)性房顫等基礎(chǔ)病史下，未邀請相關(guān)?？茣\，亦未制定相關(guān)防范風險措施，就予其行胸9/10椎及腰4/5椎部分椎板切除減壓及內(nèi)固定術(shù)，加大術(shù)后風險和并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后未將切除組織做病理檢查；術(shù)后第2天胸片示氣管右移、胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后改變下，未將病情告知患方，亦未給予補救措施；造成患者雙膝關(guān)節(jié)變形、雙踝關(guān)節(jié)腫脹，至今仍站不穩(wěn)的損害后果。廣州市醫(yī)學會分析意見為：(一)患者詹某，女，62歲。因“頭暈10余天”于2016年4月1日入住中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)三科診治。入院后完善相關(guān)檢查，醫(yī)方予患者改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗頭暈及體外反搏等治療，頭暈逐漸緩解。4月8日胸椎MRI平掃示：胸1/2-胸9/10椎間盤變性；胸7-12椎體輕度骨質(zhì)增生；胸9/10椎間水平黃韌帶輕度增厚；胸2椎體右側(cè)部小圓形異常信號灶，注意血管瘤可能。患者又訴腰痛伴間歇性跛行，無大小便障礙。4月12日經(jīng)脊柱外科會診：診斷L4椎體滑脫癥，建議轉(zhuǎn)脊柱外科?；颊哂?月14日轉(zhuǎn)往該科治療。轉(zhuǎn)入查體：雙側(cè)下肢皮膚感覺稍減退，肌力4級。雙下肢足背動脈可觸及。雙側(cè)膝反射存在正常，左側(cè)跟腱反射稍減弱。左下肢直腿抬高試驗陰性，左側(cè)踝反射減弱。雙側(cè)膝反射對稱正常。雙側(cè)髕陣攣(-)，踝陣攣(-)，雙側(cè)Babinski征(-)，雙下肢病理征(-)。轉(zhuǎn)科診斷：腰椎滑脫癥；胸椎管狹窄癥；頭暈和眩暈；后循環(huán)缺血；2型糖尿??；高血壓病1級；胸椎血管瘤。4月15日胸腰椎X線檢查示：腰4及其以上椎體相對于腰5稍向前移位，移位程度小于l/4椎體寬度，以過伸位明顯。考慮腰4/5椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)，建議必要時進一步CT檢查。醫(yī)方結(jié)合患者轉(zhuǎn)入檢查、體查情況及4月8日胸椎MRI檢查結(jié)果，在征得患方知情同意下，于4月18日在全麻下行后路L4/5左側(cè)椎板減壓、椎間Cage植骨融合、椎弓根內(nèi)固定+T9/10椎板切除減壓、椎弓根螺釘固定融合術(shù)。術(shù)后第11天患者頭暈癥狀較入院時好轉(zhuǎn)，雙下肢疼痛麻木較轉(zhuǎn)入時好轉(zhuǎn)，雙下肢活動較術(shù)前好轉(zhuǎn)，未訴其他特殊不適。查體：雙下肢皮膚感覺及肌力均正常。予營養(yǎng)神經(jīng)治療，停用抗菌素，繼續(xù)佩戴腰圍下地功能鍛煉治療。經(jīng)治療后，患者于同年5月4日出院。鑒定專家組認為，醫(yī)方對患者的整個處置過程和實施的診治措施符合骨科臨床診療規(guī)范。(二)關(guān)于患方認為“醫(yī)方在患者胸椎MRI未顯示胸椎管狹窄癥、診斷未明確的情況下，予其施行胸椎管減壓術(shù)，盲目地切除胸椎椎板，造成患者胸9/10椎部分椎板及棘突缺如”的問題。鑒定專家組認為，該患者訴有腰痛伴間歇性跛行，根據(jù)體格檢查情況及胸椎MRI、胸腰椎X線檢查結(jié)果，醫(yī)方對患者的診斷正確，患者具有手術(shù)指征，術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌癥，術(shù)式的選擇恰當，不存在盲目手術(shù)治療。(三)關(guān)于患方認為“術(shù)前醫(yī)方已知患者基底動脈狹窄并供血不足，并有高血壓病、糖尿病、陣發(fā)性房顫等基礎(chǔ)病史下，未邀請相關(guān)專科會診”的問題。據(jù)鑒定會現(xiàn)場患者陳述及詢問后獲悉，患者有高血壓、陣發(fā)性房顫10年以上等病史，平時定期到醫(yī)院內(nèi)科診療。2016年4月1日入住醫(yī)方，相繼進行了心電圖、心臟彩超、甲狀腺功能等術(shù)前檢查，符合診療常規(guī)。4月18日復查心電圖提示竇性心動過緩、T波改變，無請心內(nèi)科會診的指征。第2次住院期間，7月7日患者出現(xiàn)房顫、房撲，醫(yī)方按常規(guī)請心內(nèi)科會診，并予其轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進一步治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。鑒定專家組認為，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方在患者的診療過程中存在違反診療常規(guī)。(四)關(guān)于患方認為“醫(yī)方予患者手術(shù)操作不當，導致其相繼出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)變形、雙踝關(guān)節(jié)腫脹”的問題。醫(yī)方于4月18日在全麻下予患者行后路L4/5左側(cè)椎板減壓、椎間Cage植骨融合、椎弓根內(nèi)固定+T9/10椎板切除減壓、椎弓根螺釘固定融合術(shù)。其中于L4/5左側(cè)椎板間開窗，見神經(jīng)根受壓腫脹，神經(jīng)根張力高，可見椎間盤膨出，術(shù)中在左側(cè)潛行減壓右側(cè)，切除黃韌帶及對側(cè)少許腰5上關(guān)節(jié)突；于L4/5左側(cè)開窗處，用神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，暴露突出椎間盤，尖刀切開纖維環(huán)，以髓核鉗清除椎間盤髓核組織；在T9/l0手術(shù)中，可見黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，局部骨質(zhì)增生壓迫脊髓，椎板咬骨鉗切除T9椎板、增生的黃韌帶。鑒定專家組認為，醫(yī)方按手術(shù)常規(guī)進行，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作不當之情形，患方所訴患者雙膝關(guān)節(jié)變形、雙踝關(guān)節(jié)腫脹，與手術(shù)無相關(guān)，考慮與骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退化等因素有關(guān)。(五)鑒定專家組同時認為，醫(yī)方在對患者的診療過程中存在以下醫(yī)療不足：1.術(shù)后未將切除組織做病理檢查；2.與患者溝通不夠充分。綜上所述，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和診療護理規(guī)范、常規(guī)；無醫(yī)療過失行為，存在醫(yī)療不足；患方所訴患者雙膝關(guān)節(jié)變形、雙踝關(guān)節(jié)腫脹，考慮與骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退化等因素有關(guān)，與醫(yī)方的醫(yī)療行為及上述醫(yī)療不足之間不存在因果關(guān)系。綜上，廣州市醫(yī)學會作出結(jié)論：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第三十三條，本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故。
詹某對此不服，要求廣州市黃埔區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局委托廣東省醫(yī)學會對該醫(yī)案作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，詹某認為中山一院在診斷未明確情況下為其施行胸椎管減壓術(shù)，切除胸椎板導致胸9/10部分椎板及棘突缺如、胸腰椎全段廣泛病變、氣管右移，行動不便；第二次住院神經(jīng)內(nèi)科護理人員護理不當，導致患者出現(xiàn)房顫伴心跳停搏。廣東省醫(yī)學會受理后于2018年1月3日進行鑒定，分析意見為：患者詹某，因“頭暈10余天”于2016年4月1日入中山一院(黃埔院區(qū))神經(jīng)三科治療。初步診斷：頭暈查因：后循環(huán)缺血；心律失常頻發(fā)房性早搏；2型糖尿病4月12日，查胸MRI提示：胸l/2-胸9/10椎間盤變異性；胸7-12椎體輕度骨質(zhì)增生；胸9/10椎間水平黃韌帶輕度增厚。胸2椎體右側(cè)部小圓形異常信號灶，注意血管瘤可能。經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入脊柱外科，診斷：1.腰椎滑脫癥；2.胸椎管狹窄癥；3.頭痛和眩暈：后循環(huán)缺血；4.脂肪肝；5.高甘油三脂血癥；6.2型糖尿??；7.高血壓I級；8.胸椎血管瘤。4月18日全麻下行后路L4/5椎弓根螺釘固定減壓融合+胸椎椎弓根螺釘固定減壓融合術(shù)。術(shù)后予康復治療。目前情況見現(xiàn)場體查情況。鑒定組專家認真閱讀了鑒定資料，聽取了醫(yī)患雙方的陳述，并進行了現(xiàn)場體檢及詢問調(diào)查，經(jīng)討論合議認為：(一)、對醫(yī)方醫(yī)療行為的分析。l、醫(yī)方神經(jīng)內(nèi)科對患者診斷、治療符合診療常規(guī)。患者因“頭暈10余天，”于2016年4月1日入醫(yī)方神經(jīng)三科治療。醫(yī)方對其診斷正確，檢查完善，予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗頭暈及體外反搏等治療，經(jīng)治療后患者頭暈癥狀逐漸緩解。4月8日行胸椎MRI檢查提示：胸l/2-胸9/10椎間盤變異性；胸7-12椎體輕度骨質(zhì)增生；胸9/10椎間水平黃韌帶輕度增厚。胸2椎體右側(cè)部小圓形異常信號灶，注意血管瘤可能。醫(yī)方能及時請脊柱外科會診，隨后根據(jù)會診意見將患者轉(zhuǎn)入脊柱外科治療，以上診療行為符合診療規(guī)范。2、醫(yī)方脊柱外科對患者診斷明確?；颊哂?月12日轉(zhuǎn)入醫(yī)方脊柱外科，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查資料，醫(yī)方診斷為：1.腰椎滑脫癥；2.胸椎管狹窄癥；3.頭痛和眩暈：后循環(huán)缺血；4.脂肪肝；5.高甘油三脂血癥；6.2型糖尿病；7.高血壓I級；8.胸椎血管瘤。診斷明確。3、醫(yī)方存在如下過失行為：(1)醫(yī)方對患者胸椎手術(shù)指征把握偏寬松?；颊咧饕\斷為腰4椎滑脫癥，第二診斷為胸9、10椎管狹窄癥?；颊哐?滑脫手術(shù)指征明顯，而MRI檢查雖然提示胸9、10椎管狹窄，但患者術(shù)前無明顯脊髓壓迫的臨床癥狀和體征，僅為影像學形態(tài)有壓迫，根據(jù)《胸椎管狹窄診療指南》第四條(二)胸椎管狹窄的手術(shù)指征“1.胸脊髓損傷癥狀明顯，一旦確診應(yīng)手術(shù)治療；2.胸脊髓損害癥狀較輕：可暫不手術(shù)，予密切隨訪，如果發(fā)現(xiàn)癥狀呈漸進性加重趨勢，即應(yīng)手術(shù)治療?！北纠颊呱袩o明顯胸脊髓損傷、壓迫的臨床癥狀和體征，醫(yī)方此時對患者行手術(shù)干預(yù)，手術(shù)指征把握偏寬松，應(yīng)先予保守治療為宜。且患者基礎(chǔ)疾病較多，如焦慮、高血壓、糖尿病、房顫等，雖然術(shù)前基底動脈狹窄并供血不足、高血壓病、糖尿病、陣發(fā)性房顫等基礎(chǔ)病不是手術(shù)禁忌癥，但亦應(yīng)該謹慎考慮是否施行手術(shù)為妥。(2)醫(yī)方術(shù)前準備不夠充分，檢查欠完善?；颊咭灶^暈為主訴入院，4月12日行胸椎MRI檢查，明確診斷胸椎管狹窄癥，但醫(yī)方未經(jīng)系統(tǒng)保守治療觀察，未行肌電圖檢查等，在病者無明顯胸脊髓損害癥狀情況下，倉促手術(shù)。醫(yī)方對患者術(shù)前準備不夠充分，檢查欠完善。(3)醫(yī)患雙方溝通不足。(二)、對醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者所訴損害后果之間的因果關(guān)系分析。醫(yī)方雖然存在行胸椎手術(shù)指征把握偏寬松、檢查欠完善、術(shù)前準備不夠充分的醫(yī)療過失行為，但醫(yī)方手術(shù)方式選擇正確，術(shù)中操作是規(guī)范的，術(shù)后護理符合診療常規(guī)?；颊咚鲂g(shù)后出現(xiàn)的諸多癥狀，如氣管右移、行動不便、不能平臥、雙膝關(guān)節(jié)變形、雙踝關(guān)節(jié)腫脹等癥狀，與手術(shù)本身沒有關(guān)聯(lián)，考慮與其頸椎疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病等有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)的“房顫伴心跳停搏”考慮與患者原有高血壓、糖尿病、心律失常等基礎(chǔ)疾病發(fā)展有關(guān)。綜上，鑒定組專家認為，醫(yī)方的上述醫(yī)療過失行為與患者所訴的損害后果之間無因果關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第三十三條，本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故。
庭審中，經(jīng)一審法院釋明，詹某堅持不申請醫(yī)療損害鑒定，并確認清楚知悉相關(guān)法律后果。因沒有進行醫(yī)療損害鑒定，詹某明確其主張的損害后果是醫(yī)院在不符合胸椎管狹窄癥的標準時就切除其胸9/10部分椎板及棘突，也不應(yīng)該植入內(nèi)固定。詹某對腰椎的診斷無異議，但認為做手術(shù)的時機不對，造成了損害及并發(fā)癥。
上述事實有相關(guān)病歷、廣州市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書、廣東省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書及當事人陳述等證據(jù)證實。以上證據(jù)經(jīng)過庭審質(zhì)證，符合證據(jù)規(guī)則的要求，一審法院予以采信。
一審法院認為
一審法院認為：依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)。
本案中，詹某主張因中山一院在2016年4月18日的手術(shù)中，在不符合胸椎管狹窄癥的手術(shù)標準時就切除其胸9/10部分椎板及棘突，還另外植入內(nèi)固定等行為有過錯從而導致其身體造成了損害及并發(fā)癥。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，在廣州市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中，對詹某提出的上述主張均給予回應(yīng)并認為醫(yī)院的診斷正確、不存在盲目手術(shù)治療、診療過程符合診療常規(guī)，僅存在術(shù)后未將切除組織做病理檢查及與患者溝通不夠充分的不足之處。但患者所述的損害后果與醫(yī)方的醫(yī)療行為及醫(yī)療不足之間均不存在因果關(guān)系。在廣東省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中，對詹某的上述主張，專家組認為，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對患者診斷、治療符合診療常規(guī)，脊柱外科對患者診斷明確，但存在如下過失行為：1、醫(yī)院對患者胸椎手術(shù)指征把握偏寬松；2、術(shù)前準備不夠充分，檢查欠完善；3、醫(yī)患雙方溝通不足。綜合醫(yī)方的整個診療過程，廣東省醫(yī)學會鑒定組專家認為，雖然醫(yī)方存在行胸椎手術(shù)指征把握偏寬松、檢查欠完善、術(shù)前準備不夠充分的醫(yī)療過失行為，但醫(yī)方手術(shù)方式選擇正確，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)后護理符合診療常規(guī)?；颊咚鲂g(shù)后出現(xiàn)諸多癥狀，與手術(shù)本身沒有關(guān)聯(lián)，考慮與其自身原有基礎(chǔ)疾病有關(guān)，因此廣東省醫(yī)學會認定醫(yī)方的上述醫(yī)療過失行為與患者所訴的損害后果之間無因果關(guān)系。對此，一審法院認為，本案是醫(yī)療損害責任糾紛，詹某經(jīng)一審法院釋明仍堅持不申請醫(yī)療損害鑒定，其應(yīng)承擔舉證不能的法律后果。鑒于兩個鑒定機構(gòu)均認為醫(yī)方的行為與詹某所訴的損害后果之間沒有因果關(guān)系，詹某也沒有其他證據(jù)證實兩者間有因果關(guān)系存在，因此一審法院認定醫(yī)院的診療行為與詹某的損害后果之間并無因果關(guān)系。另外，從廣東省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的分析中可知，醫(yī)方在手術(shù)過程中存在行胸椎手術(shù)指征把握偏寬松、檢查欠完善、術(shù)前準備不夠充分的醫(yī)療過失行為，中山一院作為本區(qū)域業(yè)內(nèi)規(guī)模較大醫(yī)療水平較高的綜合性醫(yī)院，患者對其會抱有更高的期望和依賴，其亦應(yīng)對自身各項診療行為給予更為嚴謹?shù)臉藴剩湓诒敬卧\療過程中存在多處過失行為實屬不應(yīng)。依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”。故中山一院應(yīng)就該過失行為承擔相應(yīng)的賠償責任，一審法院酌定該賠償責任范圍為對患者該次手術(shù)住院期間所造成的損失的20%。
經(jīng)核算，詹某本次住院期間（2016年4月1日至5月4日）的損失計算如下：
（一）醫(yī)療費：住院總費用為90981.14元，其中個人繳費為13931.05元，詹某的損失應(yīng)僅計算個人繳費部分；至于后續(xù)治療費，詹某未有證據(jù)證實后續(xù)治療的發(fā)生與醫(yī)院的診療行為有關(guān)，故一審法院不予支持；（二）住院護工費：詹某主張為3640元但單據(jù)已丟失，故一審法院按一般護理人員80元/天計算，其共住院34天，應(yīng)為2720元；（三）住院伙食補助費：詹某主張100元/天及16天共計1600元，一審法院予以確認；（四）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定費：詹某兩次鑒定共支付8000元，有票據(jù)為證；（五）精神損害撫慰金：根據(jù)患者的自身病情、醫(yī)方的過失程度及雙方的責任分擔等，一審法院酌定為2000元。至于詹某主張的傷殘賠償金、殘疾用具費、專護費均未有證據(jù)證實，亦并未實際發(fā)生，一審法院不予采納。綜上，除精神損害撫慰金外，詹某的其余各項損失合計為26251.05元，中山一院應(yīng)按責承擔該損失的20%即5250.21元，故中山一院應(yīng)向詹某支付各項損失5250.21元及精神損害撫慰金2000元。
據(jù)此，一審法院于2019年1月29日作出判決如下：一、中山一院于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向詹某支付醫(yī)療費等各項損失5250.21元及精神損害撫慰金2000元；二、駁回詹某的其他訴訟請求。未按照本判決指定期間履行給付義務(wù)的，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費18304元，由詹某負擔18216元，由中山一院負擔88元。
本院查明
二審期間，患者提交了中華醫(yī)學會骨科學分會脊柱外科學組《胸椎管狹窄癥診療指南》、有關(guān)醫(yī)學文獻《胸椎管狹窄癥的手術(shù)方式與適應(yīng)證》、《胸椎管狹窄癥的手術(shù)風險有多大》、《“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)治療單節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥的療效及其影響因素》、《漂浮法后路椎板切除治療胸椎黃韌帶骨化并發(fā)脊髓病的遠期療效》以及《胸椎管狹窄癥后路手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生原因及處理》供法庭參考。
二審中患者申請醫(yī)療損害鑒定，理由為一審未向其充分釋明?；颊咧鲝堘t(yī)方存在如下過失：1.醫(yī)方診斷其為胸椎管狹窄癥錯誤，存在診斷過失；2.胸椎管狹窄癥手術(shù)方式不符合規(guī)范，不符合《胸椎管狹窄癥診療指南》；3.病歷資料存在偽造。詹某認為其《住院病案首頁》記載的手術(shù)名稱只有1項只記錄了1項，實際做了3項手術(shù)；以及手術(shù)記錄的簽名是偽造的，手術(shù)記錄的內(nèi)容第4點存在偽造?；颊咧鲝埶軗p害為醫(yī)療過失行為致其胸椎9/10部分椎板被切除，而導致內(nèi)臟受損。醫(yī)方解釋稱梁春祥是上級醫(yī)生，對手術(shù)記錄第4點有補充，在歸檔的時候確有修改。
根據(jù)《住院病案首頁》，患者于2016年4月1日入院，同年5月4日出院。住院期間，主要診斷為“腰椎滑脫癥”，其他診斷為“胸椎管狹窄癥、頭暈、后循環(huán)缺血、I型DM、HISP(I級)、胸椎血管病”。該首頁記載2016年4月18日，患者接受“腰椎滑脫復位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)者梁春祥?！堵樽碇橥鈺?、《骨科手術(shù)知情同意書》記載：臨床診斷腰椎滑脫癥+胸椎管狹窄癥，擬定手術(shù)后路腰椎固定減壓融合術(shù)+后路胸椎固定減壓融合術(shù)?；颊叽_認該知情同意書上“詹某”簽名屬實，但認為后路胸椎固定減壓融合術(shù)是醫(yī)方后來添加的，醫(yī)方術(shù)前未告知說明。2016年4月18日《手術(shù)記錄》中手術(shù)名稱為打印字體，記載為“后路L4/5左側(cè)椎板減壓、椎間Cage植骨融合、椎弓根內(nèi)固定+T9/10椎板切除減壓、椎弓根螺絲固定融合術(shù)”。2016年5月3日《疾病證明書》診斷為：腰椎滑脫癥、胸椎管狹窄癥、頭暈和暈眩：后循環(huán)缺血、脂肪肝、高甘油三酯血癥、高血壓病1級、胸椎血管瘤。
二審查明的其他事實與一審查明事實一致。
本院認為
本院認為，關(guān)于醫(yī)療過失及其因果關(guān)系的舉證責任分配問題。第一，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條規(guī)定“患者依據(jù)侵權(quán)責任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的，應(yīng)當提交到該醫(yī)療機構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)?；颊邿o法提交醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應(yīng)予準許。醫(yī)療機構(gòu)主張不承擔責任的，應(yīng)當就侵權(quán)責任法第六十條第一款規(guī)定情形等抗辯事由承擔舉證責任?！庇纱丝梢?，患者應(yīng)當對到醫(yī)療機構(gòu)就診以及受到損害的事實承擔舉證責任。同時考慮到醫(yī)療糾紛案件涉及醫(yī)學專門性問題，如患者不能就醫(yī)療過失及其因果關(guān)系提供證據(jù)，法律允許患者申請醫(yī)療損害鑒定。據(jù)此，應(yīng)認定患方有申請醫(yī)療損害鑒定以證明醫(yī)方存在過錯及過錯與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系的舉證義務(wù)。第二，詹某主張醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當就其沒有過錯承擔舉證責任，其依據(jù)在于上述解釋第四條第三款的規(guī)定。依據(jù)該款規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當就侵權(quán)責任法第六十條第一款規(guī)定情形等抗辯事由承擔舉證責任。《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第六十條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任?！备鶕?jù)本條解釋，醫(yī)療機構(gòu)對三種情形承擔舉證責任。從舉證次序上看，醫(yī)療機構(gòu)承擔的這一舉證責任應(yīng)當在患方完成舉證后。即患方首先應(yīng)當通過申請鑒定等方式證明醫(yī)方有過錯及過錯與損害后果之間有因果關(guān)系。況且，本案中，中山一院未主張上述抗辯事由。據(jù)此，詹某主張應(yīng)當由中山一院承擔舉證不能的法律后果理據(jù)不充分，本院不予支持。
關(guān)于廣州市醫(yī)學會及廣東省醫(yī)學會先后作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見的證明力問題。本案醫(yī)療糾紛在訴前已經(jīng)廣州市黃埔區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局先后委托廣州市、廣東省兩級醫(yī)學會就本醫(yī)案進行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。根據(jù)一審庭審筆錄，一審法院已經(jīng)組織雙方就該兩份醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見進行質(zhì)證，患方稱一審法院未組織雙方質(zhì)證缺乏依據(jù)，本院不予采納。參照原衛(wèi)生部《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條第一款的規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定包含對“醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度”等醫(yī)學專業(yè)性問題的分析評價，該三項內(nèi)容也是醫(yī)療損害鑒定的主要內(nèi)容。本案患者一審期間經(jīng)釋明拒絕申請醫(yī)療損害鑒定而導致一審法院未能委托醫(yī)療損害鑒定，二審期間患者以一審未充分釋明為由要求進行醫(yī)療損害鑒定缺乏充分依據(jù)，也已無必要，本院不予準許。本案應(yīng)根據(jù)省市兩級醫(yī)學會作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見，結(jié)合病歷資料等全案證據(jù)評判醫(yī)方診療行為是否存在過失及有無因果關(guān)系。
關(guān)于醫(yī)方是否存在錯誤診斷患者罹患胸椎管狹窄癥的問題。省市兩級醫(yī)學會鑒定意見均認定醫(yī)方關(guān)于患者罹患胸椎管狹窄癥的診斷明確，根據(jù)患者入院后至手術(shù)前的病歷資料記載，患者入院時經(jīng)影像學檢查提示胸9/10椎間水平黃韌帶輕度增厚，主訴無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、腰痛伴間歇性跛行、雙側(cè)下肢皮膚感覺稍減退，肌力4級、左側(cè)跟腱反射稍減弱等臨床癥狀和體征。上述影像學檢查及臨床癥狀符合《胸椎管狹窄癥診療指南》的規(guī)定，醫(yī)方診斷患者胸椎管狹窄癥符合診療規(guī)范，本院予以確認?；颊咧鲝堘t(yī)方診斷其罹患胸椎管狹窄癥屬于診斷錯誤缺乏充分理據(jù)，不足以否定省市兩級醫(yī)學會鑒定鑒定意見，本院不予采納。
關(guān)于醫(yī)方是否存在偽造病歷資料的問題及未經(jīng)告知說明取得患者同意而行胸椎管狹窄手術(shù)問題。根據(jù)患者的主張，其主張醫(yī)方偽造病歷資料的主要依據(jù)有2項：一是《住院病案首頁》記載的手術(shù)名稱只有1項只記錄了1項，實際做了3項手術(shù)；二是手術(shù)記錄的簽名是偽造的，手術(shù)記錄的內(nèi)容第4點存在偽造。本院認為，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條的規(guī)定，病歷資料除手術(shù)、特殊檢查、特殊治療知情同意書需患方簽名確認外，其他病歷資料均為醫(yī)方單方面書寫，一般情形下并無需患方簽名確認。除非患方有充分理據(jù)證明醫(yī)方存在篡改、偽造病歷資料的情形，否則應(yīng)認定醫(yī)方單方書寫的病歷資料的真實性?！蹲≡翰“甘醉摗穬H記載了一項手術(shù)，但《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《手術(shù)記錄》、《疾病證明書》等病歷資料均可證明醫(yī)方診斷患者罹患腰椎滑脫與胸椎管狹窄癥，并在患者住院期間為其實行了后路腰椎固定減壓融合術(shù)+后路胸椎固定減壓融合術(shù)。故《住院病案首頁》記載的手術(shù)不全面應(yīng)屬病歷書寫瑕疵而不構(gòu)成偽造、篡改病歷?；颊咧鲝堘t(yī)方向其隱瞞胸椎管狹窄癥手術(shù)，未經(jīng)其同意實施胸椎管狹窄癥手術(shù)，與上述病歷資料的記載矛盾，且并無其他證據(jù)予以證明，本院不予采納。
關(guān)于本案責任認定問題。廣東省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見認為，醫(yī)方存在對患者胸椎手術(shù)指征把握偏寬松、術(shù)前準備不夠充分、檢查欠完善以及醫(yī)患雙方溝通不足等三項醫(yī)療過失行為，該意見分析有據(jù)，足以采納。但省市兩級醫(yī)學會兩次鑒定均認定醫(yī)方診斷患者胸椎管狹窄癥正確，醫(yī)方經(jīng)告知說明取得患者同意后行后路腰椎固定減壓融合術(shù)+后路胸椎固定減壓融合術(shù)，術(shù)后恢復良好。一審判決綜合全案判決醫(yī)方承擔20%的民事責任并無明顯不當，本院予以維持。
關(guān)于損害賠償?shù)恼J定與計算。關(guān)于醫(yī)療費，醫(yī)療費90981.14元中自費部分為13931.05元，一審判決僅計算其自費部分符合法律規(guī)定，本院予以維持。醫(yī)方因醫(yī)療保險而免于承擔的醫(yī)療費責任，可由醫(yī)療保險基金與醫(yī)方另行處理。關(guān)于后續(xù)治療費，系患者自行估算，缺乏充分依據(jù)，本案不予支持。關(guān)于住院護理費，一審按80元/天計算無明顯不當，本院予以維持。關(guān)于住院伙食補助費、兩次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定費用、精神損害撫慰金三項，一審認定得當，本院予以維持?；颊咧鲝堘t(yī)方過失致其胸椎9/10部分椎板被切除，導致內(nèi)臟受損。但根據(jù)廣東省醫(yī)學會鑒定意見，患者出現(xiàn)“房顫伴心跳停博”考慮與患者原有高血壓、糖尿病、心律失常等基礎(chǔ)疾病發(fā)展有關(guān)，與醫(yī)療過失無因果關(guān)系。故患者主張殘疾賠償金、殘疾輔助用具費用及出院后護理費三項請求無充分事實依據(jù)，一審判決未予支持并無不當，本院予以維持?；颊哒埱筢t(yī)方賠禮道歉屬于二審增加的訴訟請求，本院依法不予處理。
綜上所述，詹某的上訴請求均不成立，本院不予支持。一審法院審理程序合法，判決認定事實清楚，實體處理結(jié)果并無明顯不當，本院予以維持。唯本案醫(yī)療損害責任糾紛應(yīng)按人格權(quán)案件收費，一審按財產(chǎn)案件收費不當，本院予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費7602元，由詹某負擔7514元，由中山大學附屬第一醫(yī)院負擔88元。二審案件受理費4077元，由詹某負擔。
本判決為終審判決。
年亞
審判人員
審判員 崔利平
審判員 喬 營
二〇一九年七月十一日
本件記員何
