審理法院：咸寧市中級人民法院
審判人員：徐金美 侯欣芳陳繼高
案號：（2019）鄂12民終633號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-08-12
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人通山縣人民醫(yī)院因與被上訴人汪燕玲醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服湖北省通山縣人民法院（2018）鄂1224民初918號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
通山縣人民醫(yī)院上訴請求：1.撤銷原判，查明事實后依法改判或?qū)⒈景赴l(fā)回重審。2.一、二審案件受理費由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：1.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所做出的武醫(yī)法［2018］臨床第342號《司法鑒定意見書》建議本案的過錯參與度為61－90％。一審酌定上訴人承擔(dān)90%的責(zé)任顯失公平，適用法律不當(dāng)。該鑒定意見有三層意思：一是不屬于醫(yī)療事故，不屬于醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療水平問題；二是上訴人只存在治療方案告知不充分的過失，即清宮存在風(fēng)險，有其他治療方案替代的情況下可優(yōu)先保守治療；三是個體體質(zhì)存在差異，選擇治療方案時要結(jié)合醫(yī)療條件和醫(yī)療水平綜合考慮。該鑒定意見對醫(yī)療行為進行了5處評價，其中4處醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范。汪燕玲分娩后即發(fā)現(xiàn)胎盤殘留并進行了清宮，后仍有胎盤殘留，再次進行清宮，說明其個體體質(zhì)存在差異，與一般人的臨床愈后存在差異。一審適用《湖北省醫(yī)療損害司法鑒定實施暫行規(guī)定（試行）》第十八條規(guī)定不當(dāng)。上訴人至今未找到該規(guī)定的條款，也沒有找到相應(yīng)的“參與度理論數(shù)值范圍”的依據(jù)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十二條、第十六條規(guī)定，鑒定意見可以按照導(dǎo)致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無因果關(guān)系，表述診療行為或者醫(yī)療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小。對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進行認定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。根據(jù)以上條文規(guī)定，沒有賦予鑒定機構(gòu)鑒定責(zé)任比例值的權(quán)限。一審也沒有說明選取90%的責(zé)任比例的理由。2.一審認定的多項損失數(shù)額不當(dāng)，應(yīng)予糾正。上訴人承擔(dān)的6738.99元醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)計入而沒有計入醫(yī)療費總額中。汪燕玲的傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費不應(yīng)參照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計算，應(yīng)按農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)計算。汪燕玲的戶籍地為通山縣××南成村，自認的經(jīng)常居住地為通山縣通羊鎮(zhèn)柏樹下村，汪燕玲沒有提交其收入來源于城鎮(zhèn)的證據(jù)，應(yīng)按農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)計算相關(guān)損失。同時，一審按12%的傷殘賠償指數(shù)計算傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費亦缺乏依據(jù)。法醫(yī)鑒定費損失應(yīng)當(dāng)以正式發(fā)票為準(zhǔn)。律師代理費無正式稅票和代理合同印證，將律師代理費列入賠償范圍亦缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)的規(guī)定。雖然汪燕玲構(gòu)成兩處十級傷殘，但一審認定精神損害賠償金6000元過高，不應(yīng)超過3000元。3.一審確定的受理費數(shù)額及分擔(dān)不符合《訴訟費用交納辦法》的規(guī)定。
被上訴人辯稱
汪燕玲辯稱，武醫(yī)法［2018］臨床第342號《司法鑒定意見書》確認了上訴人醫(yī)療行為存在的過錯并指出該過錯與答辯人的損害后果存在因果關(guān)系，并建議本案的過錯參與度為61－90％。一審在該數(shù)值范圍內(nèi)作出判決并無不當(dāng)。上訴人在答辯人分娩后檢查胎盤娩出不完整，沒有及時完整清出。導(dǎo)致殘留胎盤在答辯人體內(nèi)半個月并引起腹痛，第二次清宮時，居然造成答辯人子宮穿孔、腸穿孔住院一個多月，此后，又因手術(shù)切口脂肪液化第三次住院，上訴人本應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。2.答辯人第一次住院的費用并未要求上訴人承擔(dān)，第二次住院答辯人預(yù)付了300元，該費用因為答辯人交納了新農(nóng)村合作醫(yī)療保險才報銷了大部分醫(yī)療費，上訴人承擔(dān)的數(shù)額也遠低于醫(yī)療費90%的比例，本應(yīng)由上訴人承擔(dān)。答辯人在通山縣農(nóng)業(yè)局工作，每月工資3600元，并在通山縣購買了商品房，經(jīng)常居住地和收入來源地均為城鎮(zhèn)，關(guān)于傷殘賠償指數(shù)，鑒定機構(gòu)作出了補充鑒定意見，一審對傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費的計算正確。一審委托武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所進行鑒定時，答辯人預(yù)付了鑒定費9000元，當(dāng)時雙方均在場，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所也出具了收費收據(jù)，其中有3000元載明為專家會診費，領(lǐng)取鑒定書時武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所僅對鑒定所收取的鑒定費6000元出具了含稅發(fā)票，專家會診費3000元僅出具普通收據(jù)，但答辯人支付了該費用屬實，并非不存在該損失。答辯人因本案糾紛構(gòu)成兩處十級傷殘，造成身體及精神傷害，一審結(jié)合本案的實際情況，酌定精神損害賠償金為6000元符合實際情況。本案糾紛是因為上訴人的過錯造成，事后又拒絕賠償，引發(fā)訴訟，答辯人支出的代理費有通山縣通羊法律服務(wù)所蓋章出具的收據(jù)為證，一審支持的代理費數(shù)額亦符合湖北省基層法律服務(wù)收費管理辦法的規(guī)定，該損失是因為上訴人的醫(yī)療過錯行為及事后拒絕賠償造成，一審判決由上訴人承擔(dān)體現(xiàn)了法、理、情相結(jié)合的原則。訴訟費由敗訴方承擔(dān)，本案是因為上訴人的侵權(quán)行為導(dǎo)致，一審確定訴訟費由上訴人承擔(dān)并無不妥。請求二審維持原判。
一審原告訴稱
汪燕玲向一審法院起訴請求：1.判令被告賠償其因醫(yī)療事故造成的各項損失共174154.22元（含訴訟代理費）。2.案件受理費用由被告承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認定的事實：2017年11月11日，汪燕玲在通山縣人民醫(yī)院順產(chǎn)生下女兒后，回家坐月子期間發(fā)現(xiàn)身體不適，半個月后，于2017年11月28日到通山縣人民醫(yī)院就診，經(jīng)婦科醫(yī)生檢查后認為是胎盤胎膜娩出不完整，需進行清宮手術(shù)。汪燕玲交費后由婦產(chǎn)科醫(yī)生兩人先后對其進行清宮，清宮完畢后，汪燕玲當(dāng)即腹痛異常，痛得面色蒼白，大汗淋漓，醫(yī)生即意識到清宮出現(xiàn)了問題，建議立即住院治療。汪燕玲于當(dāng)天下午5點53分住院，經(jīng)檢查確診，汪燕玲腹痛的原因系清宮時醫(yī)生操作不當(dāng)，造成子宮穿孔，腸穿孔，住院治療一個月。汪燕玲出院近一個星期后，發(fā)現(xiàn)傷口尚未完全愈合，仍然腹痛，大便閉結(jié)，于2018年1月2日再次住院治療20多天。同時查明，2018年3月26日，咸寧歸真司法鑒定中心做出咸歸真中心司鑒［2018］臨鑒字第0034號《臨床法醫(yī)司法鑒定意見書》鑒定意見：1.汪燕玲腸穿孔修補術(shù)后評為十級傷殘，子宮穿孔修補術(shù)后評定為十級傷殘；2.汪燕玲的誤工時間評定為90天，護理時間為60天，營養(yǎng)期為90天。還查明，2018年12月20日，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所接受一審法院委托，對本次醫(yī)療過錯損害后果責(zé)任比例做出武醫(yī)法［2018］臨床第342號《司法鑒定意見書》鑒定意見：通山縣人民醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯，該過錯與汪燕玲的損害后果之間存在因果關(guān)系，建議過錯參與度為61－90％。
一審法院認為
一審法院認為，公民的生命健康權(quán)受法律保護。《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條規(guī)定，行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。依據(jù)本案查明的事實，汪燕玲因陰道分娩后出現(xiàn)胎盤組織殘留住院治療，通山縣人民醫(yī)院工作人員在行第二次清宮術(shù)前存在治療方案告知不充分的不足，在清宮過程中導(dǎo)致汪燕玲子宮穿孔、腸穿孔，通山縣人民醫(yī)院存在未盡到謹慎注意義務(wù)的過錯，該過錯與汪燕玲的損害后果之間存在因果關(guān)系。依照《湖北省醫(yī)療損害司法鑒定實施暫行規(guī)定（試行）》第十八條醫(yī)療過錯行為與損害后果參與度判定，通山縣人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按E級（參與度理論數(shù)值范圍61-90％）損害后果主要是醫(yī)療過錯造成的鑒定結(jié)論，由通山縣人民醫(yī)院按90％責(zé)任承擔(dān)汪燕玲醫(yī)療損害的各項損失。
汪燕玲因本次醫(yī)療損害造成的損失核定如下：1.醫(yī)療費814.29元、2.營養(yǎng)費1350元（15元/天×90天）、3.住院伙食補助費2850元（50元/天×57天）、4.護理費5788.60元（35214元/年÷365天×60天）、5.誤工費8682.90元（35214元/年÷365天×90天）、6.傷殘賠償金76557.60元（31889元/天×20年×12％）、7.被撫養(yǎng)人生活費22978.08元、8.法醫(yī)鑒定費10300元、9.交通費酌定800元、10.律師代理費6000元、11.精神撫慰金6000元。以上合計142121.47元，由通山縣人民醫(yī)院按90％承擔(dān)127909.32元。據(jù)此判決：一、限通山縣人民醫(yī)院在判決生效后30日內(nèi)賠償汪燕玲醫(yī)療損害的各項損失為127909.32元。二、駁回汪燕玲其他訴訟請求。案件受理費2343元，由通山縣人民醫(yī)院負擔(dān)。
本院查明
二審中，汪燕玲向法院提交了兩組證據(jù)：
第一組證據(jù)：1.2018年1月1日通山縣農(nóng)業(yè)局與通山縣南林橋鎮(zhèn)人民政府、通山縣南林橋鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)技術(shù)服務(wù)中心簽訂的通山縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)技服務(wù)中心公益性服務(wù)合同一份。2.通山縣南林橋鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)技術(shù)服務(wù)中心與汪燕玲簽訂的通山縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)技服務(wù)中心公益性服務(wù)合同一份（該合同中通山縣南林橋鎮(zhèn)人民政府為鑒證方）。3.通山縣南林橋鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)技術(shù)服務(wù)中心聘書一份。4.通山縣農(nóng)業(yè)局在職收入證明一份。5.汪燕玲2018年工資發(fā)放的銀行流水清單。以上證據(jù)欲證明汪燕玲從2011年8月起在通山縣農(nóng)業(yè)局工作，2016年9月通過公開考試受聘作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)“以錢養(yǎng)事”農(nóng)業(yè)公益性服務(wù)人員，現(xiàn)借用到通山縣農(nóng)業(yè)局工作，年平均收入為36000元。
第二組證據(jù)：汪燕玲產(chǎn)后與通山縣美霖月嫂服務(wù)中心簽訂的聘用合同。欲證明汪燕玲產(chǎn)后因病請月嫂照顧自己及嬰兒的事實，每月支付給月嫂報酬4300元。
通山縣人民醫(yī)院未提交新證據(jù)。
經(jīng)質(zhì)證，對于第一組證據(jù)的真實性無異議，但是汪燕玲產(chǎn)后三個月內(nèi)單位并沒有停發(fā)其工資，不存在誤工損失。第二份證據(jù)與本案無關(guān)聯(lián)性。
本院認為
本院認為，汪燕玲提交的兩組證據(jù)能夠證明其本次醫(yī)患糾紛發(fā)生前，從事農(nóng)業(yè)公益性服務(wù)工作，年平均收入為36000元。其產(chǎn)后因胎盤殘留，二次清宮時導(dǎo)致子宮穿孔、腸穿孔住院治療，嬰兒無人照料，雇請月嫂并支付報酬的事實。
二審查明，汪燕玲于2017年11月28日至2017年12月27日住院共花費15747.68元，因汪燕玲投保了新農(nóng)村合作醫(yī)療保險，在該保險報銷了9008.69元，其余部分6738.99元由通山縣人民醫(yī)院支付。汪燕玲于2018年1月2日至2018年2月1日在通山縣人民醫(yī)院住院的費用由通山縣人民醫(yī)院自行解決（未出具治療發(fā)票）。2018年12月7日，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所接受一審法院委托，對本案醫(yī)療過錯行為與患者損害后果的因果關(guān)系及參與度進行鑒定時，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所收取了汪燕玲鑒定費6000元、專家會診費3000元，當(dāng)日出具了兩份普通收據(jù)（不含稅），后武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所僅出具了鑒定費6000元的正式含稅發(fā)票。2019年1月16日，咸寧歸真司法鑒定中心對汪燕玲的傷殘賠償指數(shù)作出了補充鑒定，評定汪燕玲兩個十級傷殘的賠償指數(shù)為12%。一審中汪燕玲主張的訴訟代理費為8000元，并提供了通山縣通羊法律服務(wù)所出具的收據(jù)。還查明，汪燕玲的丈夫成俊賢于2013年在通山縣城購買了商品房，汪燕玲與成俊賢婚后在該房屋居住。
對一審認定的其他事實，二審繼續(xù)予以認定。
本院認為，1.關(guān)于本案責(zé)任比例劃分問題。武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所做出的武醫(yī)法［2018］臨床第342號《司法鑒定意見書》載明，2017年11月28日醫(yī)方與患者談話告知再次清宮相關(guān)手術(shù)風(fēng)險時，沒有提供其他治療方案（如保守治療、宮腔鏡下組織切除等）的選擇，存在不足，當(dāng)天清宮手術(shù)記錄空缺，無相關(guān)記載。因此，不能證明醫(yī)方在手術(shù)操作過程中盡到了謹慎注意義務(wù)，存在過錯，該過錯行為與汪燕玲子宮穿孔、腸穿孔的損害后果之間存在因果關(guān)系。雖然鑒定意見建議醫(yī)方過錯的原因力大小為主要作用，參與度為61-90%。但在具體酌定責(zé)任比例時，應(yīng)當(dāng)結(jié)合該類手術(shù)一般臨床愈后以及相應(yīng)的醫(yī)療條件、醫(yī)療水平、損害后果綜合評定。首先，分娩后胎盤部分殘留的處理方法有藥物保守治療和清宮手術(shù)治療，通山縣人民醫(yī)院在治療方案選擇時未盡到告知義務(wù)，剝奪了患者對治療方案的選擇權(quán)。其次，清宮是婦產(chǎn)科常做的小手術(shù)，而且患者就診于縣級醫(yī)院的婦產(chǎn)?？?，醫(yī)療條件、醫(yī)療水平相對較好，出現(xiàn)子宮穿孔的可能性應(yīng)當(dāng)相對較小。最后，因醫(yī)方手術(shù)操作過程中未盡到謹慎注意義務(wù)，造成患者的損害后果較嚴重，不僅造成患者子宮穿孔，還造成腸穿孔，導(dǎo)致患者必須進行腸穿孔修補、子宮損傷修補手術(shù)。故一審綜合以上情況，酌定對本案糾紛由通山縣人民醫(yī)院承擔(dān)90%的責(zé)任，在司法鑒定意見的參與度范圍內(nèi)，系自由裁量權(quán)范圍，二審繼續(xù)予以確認。2.關(guān)于汪燕玲的相關(guān)損失認定問題。汪燕玲第一次在通山縣人民醫(yī)院住院分娩的費用并沒有納入損失范圍。第二次住院共花費15747.68元，在新農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷了9008.69元，其余部分6738.99元由通山縣人民醫(yī)院支付。汪燕玲于2018年1月2日至2018年2月1日在通山縣人民醫(yī)院住院的費用由通山縣人民醫(yī)院解決，未出具發(fā)票。因為后兩次住院費用與通山縣人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為有因果關(guān)系，且確定的參與度為90%。汪燕玲的第二次住院費用是因為其交納了新農(nóng)村合作醫(yī)療保險費而報銷了大部分，通山縣人民醫(yī)院實際承擔(dān)的費用并未達到90%，故一審對通山縣人民醫(yī)院實際承擔(dān)的6738.99元未納入醫(yī)療費損失范圍，并非加重通山縣人民醫(yī)院的賠償負擔(dān)。經(jīng)查，汪燕玲的經(jīng)常居住地為城鎮(zhèn)，主要收入來源地亦為城鎮(zhèn)，故一審對其傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計算并無不當(dāng)，且汪燕玲的兩處十級傷殘經(jīng)補充鑒定傷殘賠償指數(shù)為12%，故一審對于汪燕玲的傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費數(shù)額認定正確。同時，一審根據(jù)汪燕玲的傷殘程度，酌定其精神撫慰金為6000元，亦系自由裁量權(quán)范圍，并非畸高，二審亦不作調(diào)整。汪燕玲的法醫(yī)鑒定費中有3000元為武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所在鑒定過程中請專家會診的費用，對此，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所蓋章出具了普通收據(jù)，汪燕玲確實支付了該項費用，其損失客觀存在，雖然該項費用武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所未出具正式發(fā)票，但對此不可歸責(zé)于汪燕玲，故該損失為汪燕玲的實際財產(chǎn)損失，應(yīng)當(dāng)納入賠償范圍。關(guān)于汪燕玲因訴訟支付的代理費是否應(yīng)納入賠償問題?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第二十條規(guī)定，侵害他人人身權(quán)益造成財產(chǎn)損失的，按照被侵權(quán)人因此受到的損失賠償。上述規(guī)定中的財產(chǎn)損失，不僅包括直接的財產(chǎn)損失，還包括間接的財產(chǎn)損失，受害人為彌補或恢復(fù)損害所發(fā)生的費用，也屬于受害人的間接損失，受害人為維護自身合法權(quán)益而支付的合理的訴訟代理費屬于間接損失。理由如下：首先，受害人在法律賦予的權(quán)利下，為維護自身合法權(quán)益，依賴法律救濟途徑，為了收集證據(jù)、提起訴訟，需要支付一定的代理費、訴訟費，這些費用不受受害人的主觀愿意影響。如果不是因為遭受侵權(quán)，受害人不會有人身損害而產(chǎn)生損失，也不會向侵權(quán)人索要賠償。如果侵權(quán)人依法主動承擔(dān)責(zé)任，受害人不用尋求法律救濟，也不會產(chǎn)生訴訟代理費。其次，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的訴訟程序非常專業(yè)，普通百姓不一定懂得如何尋求救濟渠道，為維護自身合法權(quán)益，尋求法律服務(wù)幫助在情理之中。雖然受害人權(quán)益受侵害時，并非必然要尋求法律服務(wù)。但為了體現(xiàn)法律正義性和社會效應(yīng)，更應(yīng)側(cè)重保護受害人的權(quán)益。本案為醫(yī)療損害賠償糾紛，訴訟標(biāo)的較大，汪燕玲實際支付訴訟代理費8000元屬于合理范圍，未違反基層法律服務(wù)收費管理規(guī)定。故一審酌情支持汪燕玲主張的訴訟代理費6000元并無不當(dāng)。
綜上，上訴人通山縣人民醫(yī)院主張一審對案件受理費的確定和負擔(dān)不符合國務(wù)院《訴訟費用交納辦法》的規(guī)定理由成立，本院依法予以糾正，其余上訴請求不能成立，依法予以駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理并無不當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費3783元，由通山縣人民醫(yī)院負擔(dān)2778元，由汪燕玲負擔(dān)1005元；二審案件受理費2343.5元，由通山縣人民醫(yī)院負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 徐金美
審判員 侯欣芳
審判員 陳繼高
二〇一九年八月十二日
書記員 李 燦
