審理法院：長沙市中級人民法院
審判人員：柳ＸＸ 張文歡趙康寧
案號：（2019）湘01民終3035號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-05-21
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華因與被上訴人中南大學湘雅二醫(yī)院（以下簡稱湘雅二醫(yī)院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服湖南省長沙市芙蓉區(qū)人民法院（以下簡稱一審法院）作出的（2016）湘0102民初5407號民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭開庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
上訴人李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華上訴請求：對于長沙市芙蓉區(qū)人民法院作出的(2016）湘0102民初5407號民事判決，認可本院認為的第三點、第七點，不認可一、二、四、五、六、八、九、十點。1、請求法院判令醫(yī)方全額（1206677.68元）賠償（按就診醫(yī)院長沙市職工及城鎮(zhèn)居民的標準計算)，另加回懷化的救護車車費10000元；2、請求法院依法判令醫(yī)方退還多收取的醫(yī)療費24243.6元；3、必要時請求法院委托市醫(yī)學會進行鑒定，鑒定醫(yī)方在診斷、治療、用藥、護理上是否有錯，是否過度醫(yī)療；4、因文檢鑒定程序違規(guī)，申請重新鑒定（如果法院認可我的證據(jù)，認定有創(chuàng)診療不是我本人簽名，就不用重新鑒定)；5、本案的鑒定費用及訴訟費用由醫(yī)方承擔。事實與理由：一、1、關于違規(guī)多收費。我對醫(yī)院的藥品、診療措施、檢查項目及報告單等均按照醫(yī)方的臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、日清單、總費用清單、護理記錄進行了一一比對，我去國家衛(wèi)計委、國家發(fā)改委、省發(fā)改委、省委駐省衛(wèi)計委紀檢監(jiān)察組、省委巡視第六組進行投訴舉報，2017年3月15日在省發(fā)改委進行了調(diào)解，但未達成調(diào)解協(xié)議，詳細的證據(jù)材料見“違規(guī)亂收費的報告”。2、判決書第8頁第四行：李某入住ICU的入院初步診斷，1、2、3、4、5、6、7、8、9、10與事實不符。有以下幾點：（1）疾病5“皮疹”改成了“酒精肝”導致醫(yī)方忽視患者是一個有重型藥疹的病人，而使用了大量的高致敏藥物，而藥疹卻得不到及時的對癥治療。（2）8月12日患者李某人還在懷化，龔勛竟然開具了入住ICU的住院證，不符合常理。（3）急診醫(yī)生與ICU醫(yī)生間隔20分鐘，開具的診斷結論卻截然不同，持有異議。3、判決書第九頁第一行、第二行“李某于2015年8月24日零時30分從中南大學湘雅二醫(yī)院出院后死亡”與事實不符。我在10月16日開庭時已提出：患者不能自主呼吸，靠呼吸機維持，醫(yī)方的出院記錄上有寫“患者不能脫機”，而且深度昏迷，一個不能自主呼吸的病人，呼吸機的管子一拔，人還能活嗎（1）長期醫(yī)囑單上記載患者已于8月24日00：30出院，主治醫(yī)生賀志飚自己寫的今日結帳出院，但是早上8：00還在開處方，明顯不符合常理。另外，賀志飚在法庭親口承認“臨時、長期醫(yī)囑單上的賀志飚簽名不是他本人所簽”，這足以證明，把我們騙出院的是龔勛、何博（廣西桂林進修醫(yī)生），而主治醫(yī)生賀志飚卻并不知情。（2）臨時醫(yī)囑單第26頁顯示，最后一次醫(yī)囑時間為8月23日的20：47分，復方氯化鈉已執(zhí)行。（3）8月23日的住院病人日清單第2頁倒數(shù)第6行的六項收費充分說明：8月23日21:84分醫(yī)方對患者李某已停止了呼吸機輔助呼吸、持續(xù)呼吸功能監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、心電監(jiān)測、重癥監(jiān)護以及微電腦輸液泵靜脈輸液(即對患者已停止使用藥物進行治療)；患者是8月24日00：30出院，院方在患者出院前整整3小時40分鐘停止了所有治療措施。(4)8月23日的長期醫(yī)囑單與8月23日的日清單所停止的項目是對應得上的，而當時我們又沒有拖欠醫(yī)院費用，交的錢還有多，醫(yī)方于8月23日21：50擅自停了持續(xù)呼吸機輔助呼吸，終結了患者的生命，而醫(yī)方在上訴狀中認為患者于2015年8月24日00：30死亡，而00：30正好是患者的出院時間，以為患者只要出了ICU就可免責了，就可以掩蓋患者死于ICU的事實，以此來逃避“未行尸檢告知義務”的重大失職行為，以及導致不能做司法鑒定，以明確因果關系的責任，《用藥知情同意+簽字單》、《病情告知書》、《自動出院告知書》均無告知醫(yī)生簽名；判決書第9、第10頁漏記了告知醫(yī)生簽字的事實。4、該案判決有以下三種情形：根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百條第三款、第五款和第十一款，現(xiàn)針對判決書的十種情形舉證。（1）、中南大學湘雅二醫(yī)院是否偽造、篡李某的病歷資料。歷次病歷質(zhì)證都已注明病歷有瑕疵，我方已向法院交了“病歷異議”、“病歷質(zhì)證的異議”的書面材料予以佐證。（2）、中南大學湘雅二醫(yī)院是否向李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華履行了告知義務，沒有告知者簽名，而只有中南大學湘雅二醫(yī)院簽名的告知行為不成立，醫(yī)方、患方不是站在同一起跑線上，如自動出院告知書，血液透析各種告知書，抗生素的使用等均未徹底告知，避重就輕，對替代方案未告知。（3）、中南大學湘雅二醫(yī)院是否違反法律法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定。醫(yī)方違反了《侵權責任法》第五十五條、《職業(yè)醫(yī)師法》第二十六條、第二十四條、《醫(yī)療事故處理條例》第十三條、第三十一條、第三十三條未嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，違反了轉醫(yī)義務，對患者未盡到注意義務和結果避免義務，違反《處方管理辦法》第三十五條、第三十七條、第四十四條。（4）、中南大學湘雅二醫(yī)院是否存在誘騙、欺騙李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華同李某入住ICU及出院的行為。住急診科也能享受一定比例的藥費報銷，當時急診科醫(yī)生隱瞞了這一事實，整整五個小時未對患者用藥治療，胰腺內(nèi)科的醫(yī)方開了兩支力爾寧也不給患者用，只是四個人圍著我說ICU的好處，還欺騙我說可以帶手機，出院卻說低于10%的希望，入院說有70%希望，資源緊張不能占床位，恐嚇我們說不出院就要火化，就留不了全尸，這是明明白白的欺騙、誘騙行為。(5)、中南大學湘雅二醫(yī)院是否違規(guī)使用約束帶。《ICU中心家屬知情同意收簽字單》有“根據(jù)病情可能，需使用約束帶”，但是這一同意書是與使用先進儀器、貴重藥品綁定，為什么不把使用約束帶單獨列出意味著如果不簽字同意，患者就得不到先進儀器及貴重藥品的治療，是強迫患者同意的侵權行為，加之當時醫(yī)方未向我解釋什么是約束帶及功能，如果我知道需脖子四肢捆綁，我又怎么會簽字，這是非常明顯的醫(yī)患不平等條約。我在陳述詞中并不是單獨以殯儀館工作人員的證詞來證明醫(yī)方違規(guī)使用約束帶及對患者身體造成的損害，我是以醫(yī)方的護理記錄上的皮損擴展等來進行論證。使用約束帶是終極行為，只有當患者的自主活動危及自身安全與診療操作時或危及他人安全時，在幫助措施無效的情況下使用約束性措施（病歷中患者無此種情況發(fā)生，卻被約束帶約束住，這是傷害患者身體及人格尊嚴的違法行為）。病歷記載8月20日、21日（人已昏迷）四腳予約束帶保護性約束，無原因、無詳細的約束過程記載，后兩天再無記錄，使用約束帶對我愛人的身體、皮膚、心理、各器官都造成了損傷，纏頸造成呼吸室息，使肺部感染加重，胸部受壓造成窒息，護理記錄上多次寫到“患者胸部有多少散在小水泡，皮膚創(chuàng)傷及潰瘍，從8月17日、8月23日、8月21日、8月20日、8月22日入院護理記錄上可以看出使用約束太久未松解所致造成氣道吸出褐色痰液(氣道、肺部受創(chuàng)），皮膚高度腐爛。對于一個有藥物性皮疹且全身有抓痕、有破皮，并且還有肺部感染，氣道狹窄且又未對他人及自身造成危害的已昏迷的患者使用約束帶，是絕對不合理的。約束太久未松解所致加重感染對身體造成了一系列的傷，這難道不是違規(guī)使用約束帶嗎難道不應該賠償嗎(6)、對于李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華稱中南大學湘雅二醫(yī)院李某的醫(yī)療行為中存在漏診、漏治、誤診、誤治、無指征用藥、過度醫(yī)療、過度用藥、過度輸液、過度抽血、不當配伍用藥、禁忌癥內(nèi)危險用藥、醫(yī)源性感染、醫(yī)生護士極端不負責任、護理不到位等，認為我不能夠提供證據(jù)證明其以上事實主張，屬法院對具體事實認識不清。雖然該案件被鑒定機構退回，鑒定不成，雖說法官不是專業(yè)人士難以決斷診斷、治療、用藥的對錯，但最起碼的常識應該懂，主治醫(yī)生賀志飚幾乎每個小時都在給患者開處方，這是白紙黑字可以從長期臨時醫(yī)囑單上找到的，就算是一個腎功能良好的人，也受不了24小時大劑量地向身體輸液，身體短時間內(nèi)無法排出大量藥水，入院了33小時用了43種不同藥物，其中針劑149支，輸液188瓶，透析后針劑178支，輸液193瓶，還不包括最后一天的，后又加了23種藥物及多種口服藥，另有枸緣酸鉀溶液920ml，共抽血33次，而住院時間僅為145.3小時，排泄不了，多種藥物毒素在體內(nèi)蓄積，導致患者全身水腫，這么多種藥物在患者體內(nèi)，誰也不能保證都沒有配伍禁忌，也不能保證這些藥物是否在禁忌癥內(nèi)，患者入院大小便正常(見入院記錄)，而入院治療一天竟然沒有尿了，多次向醫(yī)方反應氣促不適，這就是急性腎功能衰竭導致無尿心衰，所以醫(yī)方要我必須簽字同意作血透排藥毒，這是基本醫(yī)學常識，再者通過我對所有藥品檢查項目從臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、目清單、總費用清單、護理記錄五項一一比對，醫(yī)方有無醫(yī)囑用藥、無醫(yī)囑檢查的，有先執(zhí)行后有醫(yī)囑的，有多用藥、少用藥、延遲用藥、提前用藥的、白紙黑字，并且血透有重大過錯，有一天竟然作了兩次(把人搞錯了，做到一個人身上了），我們明明簽的是無肝素血液透析，而在血透時做的是有肝素的血透，搞反了，導致出血難以控制，患者低血容量性休克死亡。這些都是很直白很明顯的錯誤，患者在ICU雙臂骨折、牙齒全部脫落，醫(yī)方護理不當，企圖隱瞞，這難道不是錯嗎人身意外傷害，難道不用賠償嗎（7）、患方多次向法院申請調(diào)取相關病歷材料：首先，2016年11月17日請求法院請湘雅二醫(yī)院提交相關材料的申請共計十三項，住院證、出院證原件、8月20日、22日有創(chuàng)診療、操作知情同意書原件、8月20日、22日麻醉無痛內(nèi)鏡檢查的影像片及報告單、8月23日的一日清單、8月20日由陳娟手寫簽名的李某X線影像片、8月22日由曾雙林手寫簽名的李某X線影像片、8月20日床旁X線攝影14*17寸激光片的影像片及報告單、8月22日、23日的“血液透析濾過”記錄單以及8月20日、21日、22日、23日由“周振華、李紫皓”共同簽署的“血液透析濾過知情同意書”，提供賀志飚、袁婷、何博、龔勛、陳金、朱建玲的醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證以及賀志飚的“麻醉處方”醫(yī)方資質(zhì)、龔勛“纖維支氣管鏡”培訓合格證，朱建玲的“血透”培訓合格證，陳星的“血透”培訓合格證，提交深靜脈置管、氣管插管、纖維支氣管鏡兩次檢查置胃管、置導尿管的手術及麻醉記錄，提交8月20日9：30大搶救的詳細記錄、提交發(fā)票上面各項費用的詳細清單，以及各自是怎么計算得來的。其次，請求法院在司法鑒定前訴前調(diào)查取證的申請共計十一項，上述兩項醫(yī)方未提交，法院也未調(diào)查取證，2017年3月15日消費者權益日在省發(fā)改委價格協(xié)調(diào)會上，醫(yī)方ICU有主治醫(yī)生賀志飚、主任醫(yī)生袁婷、護士長等6人到場，我向法院要求調(diào)取會場監(jiān)控，也與發(fā)改委辦公室樓主任協(xié)商好了，他說只要是法院需要調(diào)取，他們就會全力配合，但法院未調(diào)取監(jiān)控，協(xié)調(diào)會上醫(yī)方承認溝通不夠，主治醫(yī)生還說過如果在發(fā)改委賠償了，到時候法院還得判賠償就成了二次賠償，主持人發(fā)改委梅主任在會上說，醫(yī)方必須為自己的多收費行為買單。去年3月15日之后，血透室護士長周琳多次電話，短信與我溝通，讓我去取多收我的錢，說是領導讓她們主動找我退還，還說可以多退還一些，血透室主任、護士長周琳、護士楊X桃熱情地給我買了中飯，說我是好人，她們都還年輕前途很重要，她們讓我提要求，多一點都能接受，但是我只拿了四百五十元，ICU主治醫(yī)生賀志飚和護士長向我道歉，承認醫(yī)患溝通不夠，勸我節(jié)哀。（3）2017年6月1日，我通過去國家衛(wèi)計委、國家發(fā)改委、省人民政府信訪使得省衛(wèi)計委向中南大學湘雅二醫(yī)院下達調(diào)查書，請求對李某醫(yī)療糾紛進行調(diào)查的報告，中南大學湘雅二醫(yī)院、患者李某（住院號：1162271）與你院的醫(yī)療糾紛依據(jù)中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的回函，現(xiàn)省衛(wèi)計委轉你院處理，請按照《信訪條例》的規(guī)定，根據(jù)政策法規(guī)及下列事項逐項調(diào)查，并將調(diào)查處理意見書面回復信訪人：共計49項，而湘雅二醫(yī)院一直未書面回復我,上述種種，加之我在醫(yī)方的每一個錯點下均有詳細的陳述、論證，均能充分說明醫(yī)方的醫(yī)療行為確實有錯,（詳見陳述詞）。最后關于判決書的賠償比例，賠償范圍和金額；我婆婆當年未滿七十五歲，應該按六年計算，公公已八十多歲了，白發(fā)人送黑發(fā)人，我懇請二審法院能夠按就診當?shù)亻L沙市職工及長沙市城鎮(zhèn)居民標準進行計算，我堅信二審法院的公平與公正，定能給予我們患方合理的賠償。三年多了，里里外外，上上下下都是我一個人跑，還得忍受多種流言，及我愛人家父母兄妹的指責，我只想為他做一些身后事，該走的路，該干的事，該走的程序都走，不留遺憾，面對強大的醫(yī)療機構，我勢單力孤，只身一人，但我相信人間有公道在，邪不難正！另我方增加以下訴求：一、請將一審法院判定的50000元精神損害賠償費單獨算，而不能加在所有賠償款中按賠償?shù)陌俜直人?。二、一審法院對事實認識不清，漏判的以及對我提出的某些情況，對與錯，一審法院未提及的。事實與理由：一、關于違規(guī)多收費，我對醫(yī)方有違規(guī)多收費的藥品、診療項目、檢查項目及報告單與醫(yī)方的臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、日清單、總費用清單、護理記錄一一比對，具體到頁到行。二、患者死亡的確切地點與時間，醫(yī)方因未告知患者親屬有關尸檢的規(guī)定，導致不能做司法鑒定，進而不能明確因果關系以及醫(yī)方的過錯參與度，未作尸檢的責任完全在醫(yī)方，因此醫(yī)方應承擔全部醫(yī)療損害賠償責任?！夺t(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)療機構應當告知患者或者其親屬下列事項，患者死亡的，還應當告知其近親屬有關尸檢的規(guī)定。三、患者一入院就是藥物過敏，重癥剝脫性皮炎重型藥疹，可醫(yī)方在患者住院的六天時間里，一直把患者當成一個“無藥物過敏的人”來治療，對“重癥剝脫性皮炎藥疹”、“漏診”、“漏治”，導致患者藥物過敏性休克死亡，在一審判決書上未提及藥物過敏一事。四、醫(yī)生的資質(zhì)、跨地域執(zhí)業(yè)、跨執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第九條患者一方在訴訟中對實施診療行為的個別醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)資格有異議的，人民法院應當要求醫(yī)療機構提供該醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)資格證書。我在司法鑒定陳述詞中將醫(yī)生的資質(zhì)問題放在了醫(yī)方過錯的首位，但是一審法院在審判書中提都未提及。五、醫(yī)方存在偽造、篡改隱匿李某病歷資料的行為，醫(yī)方的病歷資料不全，一審對該事實認識不清。六、中南大學湘雅二醫(yī)院有違反法律法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定。1、醫(yī)方違反了告知義務?；颊呙髅髟贗CU內(nèi)死亡，但是醫(yī)方卻未向患者家屬告知尸檢的有關事項。2、違反了隔離消毒制度?！夺t(yī)院感染管理辦法》第十四條、《全國醫(yī)院工作條例》第十二條規(guī)定醫(yī)院應嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，遵守無菌操作規(guī)程，防止交叉感染，《護理部工作制度》規(guī)定對有嚴重感染、免疫功能低下的患者應與其他患者隔離。3、違反了轉醫(yī)義務。《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》第十條入、出院制度，患者出院，病房護理人員應依法發(fā)給出院證、出院小結等文件。4、醫(yī)方違規(guī)使用約束帶?！禝CU中心家屬知情同意簽字單》有“根據(jù)病情可能需要使用約束性”上將這一回意書與使用先進儀器、貴重藥品綁定，不管是誰只要進了ICU就必須簽字同意，不然就得不到先進儀器與貴重藥品的治療。5、患者在ICU受到了意外傷害，雙臂骨折，氣管插管、纖維支氣管鏡檢查龔勛操作粗暴，患者牙齒全部脫落、舌頭被插爛，口內(nèi)有一出血點，醫(yī)方未采取任何措施止血。6、醫(yī)方在診斷、治療、護理、用藥上存在過錯，且過度醫(yī)療（過度輸液、過度用藥、過度抽血、對度檢查）禁忌癥內(nèi)血透，禁忌癥內(nèi)有創(chuàng)檢查。7、醫(yī)方對患者未盡到危險注意義務和結果避免義務，未盡到與其三甲醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)療水平相應的診療義務。
被上訴人辯稱
中南大學湘雅二醫(yī)院辯稱：1、湘雅二醫(yī)院并不存在違規(guī)多收費的情況，李某入院時已經(jīng)病危，患者的診斷依據(jù)（詳見提交書面的診斷意見材料），簡要說明如下：（1）重癥××；（2）嚴重濃度血；（3）慢性堵塞性肺疾病。2、2018年8月24日周振華簽署了自動離院的風險告知書。3、針對認為醫(yī)方擅自停用治療設備的情形，2015年8月23日由周振華簽訂離院告知書的情況下，醫(yī)方尊重患者意愿。4、醫(yī)方并無偽造篡改病歷的情形。5、醫(yī)方已經(jīng)盡到了病情、輸血等事項告知義務。6、針對是否違規(guī)使用約束帶情形，醫(yī)方并不存在違規(guī)使用約束帶情形。
上訴人訴稱
中南大學湘雅二醫(yī)院上訴稱：一、請求依法判撤銷原判決并予以改判；二、本案訴訟費用全部由李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華承擔。上訴理由：1、《醫(yī)療糾紛處理條例》并未規(guī)定醫(yī)方尸檢告知責任，且患者死亡時并無該法律規(guī)定，原審判決適用法律錯誤。原審判決所依據(jù)的《醫(yī)療糾紛處理條例》第18條僅規(guī)定當事雙方在對死亡結果存在異議的情況下應當進行尸檢，本案中，患者并未在醫(yī)療機構死亡，其死亡結論并非由中南大學湘雅二醫(yī)院做出，因此不存在醫(yī)患雙方對死亡結果存在異議的情形。在此背景下，原審法院擴張解釋認為醫(yī)療機構應當承擔尸檢告知責任，而且是在患者未死亡時預見性的告知，屬于法律適用錯誤，加重醫(yī)方責任。《醫(yī)療糾紛處理條例》的性質(zhì)為行政規(guī)章，且并無溯及力條款，依據(jù)《立法法》第84條應當無溯及力，本案患者于2015年8月24日00：30后死亡，不應適用該條例。2、原審判決在無證據(jù)證明損害后果及因果關系的前提下，以簽名錯誤為由判決中南大學湘雅二醫(yī)院承擔責任，系適用法律錯誤?，F(xiàn)行《侵權責任法》為平衡醫(yī)患雙方責任，已將醫(yī)方過錯推定責任調(diào)整為過錯責任，這表示受害人應當就醫(yī)方加害行為、自身損害、因果關系、醫(yī)方過錯進行舉證。在本案中，原審判決未認定李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華損害與中南大學湘雅二醫(yī)院之間存在因果關系，亦未認定醫(yī)方有任何加害行為，僅憑醫(yī)生簽名錯誤認定醫(yī)方責任實屬荒謬。即使醫(yī)方員工存在簽名錯誤，但該簽名行為不會也不可能對患者人身造成任何損害，依據(jù)《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第17條應當不予支持李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華的賠償要求。3、患者基礎疾病極其嚴重，醫(yī)方已盡應有義務?；颊呃钅匙陨頌橹匕Y××、嚴重膿毒血癥、膿毒癥休克、重癥藥疹、合并多系統(tǒng)損害的患者，基礎疾病非常危重，醫(yī)方對患者原發(fā)疾病的治療成功，盡到了高度負責的責任義務，故對原發(fā)疾病后續(xù)治療不承擔責任。原審法院忽略患方自行拒絕治療、基礎疾病極其危重、李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華就損害事實及因果關系舉證不能等情況，采用“和稀泥”的方式判決，既未維護醫(yī)療秩序、亦未樹立法律權威，公正不彰，實乃罔顧法律。綜上，原判決判令中南大學湘雅二醫(yī)院向李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華賠償經(jīng)濟損失182116元(含50000元精神撫慰金)，沒有事實依據(jù)和法律依據(jù)，且明顯不公正，請求上級人民法院依法查清本案事實，正確適用法律，支持中南大學湘雅二醫(yī)院的全部上訴請求。
被上訴人辯稱
李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華辯稱：一、針對中南大學湘雅二醫(yī)院的上訴理由第一點作出如下答辯：1、2018年10月1日起執(zhí)行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第二十三條明確規(guī)定，醫(yī)方有尸檢告知責任?；颊咚劳龅?，還應當告知其近親屬有關尸檢的規(guī)定。2、中南大學湘雅二醫(yī)院稱本案中患者并未在醫(yī)療機構死亡，其死亡結論并非由醫(yī)院做出，因此不存在醫(yī)患雙方對死亡結果異議的情形，事實是患者當時就是在醫(yī)療機構ICU內(nèi)死亡，有長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、日清單予以佐證。二、針對醫(yī)方的上訴理由第二點作出如下答辯：1、我對這項判決不服，還對判決書的一、二、三、四、五、六、八、九、十點不服，法院對患方提供的諸多證據(jù)(來自醫(yī)方病歷)認識不清、漏判，現(xiàn)已向上一級人民法院提起上訴。2、依據(jù)《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第八條醫(yī)療機構存在侵權責任法第五十八條規(guī)定情形之一的，人民法院應當認定醫(yī)療機構有過錯?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨藯l患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯。在2016年11月17日請求一審法院要求湘雅二醫(yī)院提交相關材料的申請共計十三項；請求法院在司法鑒定前訴前調(diào)查取證的申請共計十一項；2017年6月1日，我通過去國家衛(wèi)計委、國家發(fā)改委、省人民政府信訪使得省衛(wèi)計委向中南大學湘雅二醫(yī)院下達調(diào)查書共計49項，而中南湘雅二醫(yī)院一直未書面回復。三、針對中南大學湘雅二醫(yī)院的上訴理由第三點作出如下答辯：醫(yī)方說患者自身為重癥××、嚴重膿毒血癥、膿毒癥休克、重癥藥疹、合并多系統(tǒng)損害患者，基礎疾病非常危重與事實不符。醫(yī)方未盡到注意義務：1、患者的原發(fā)疾病有三種“梗阻性腎病”、“剝脫性收炎藥疹”、“肺部感染”。病歷中醫(yī)方未對“梗阻性腎病”采取過治療。2、未嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，導致患者皮膚、肺部雙重感染加重，在ICU獲得了一系列醫(yī)源性感染疾病，嚴重膿毒血癥呼吸窘迫綜合癥，彌漫性凝血功能障礙，藥物性腦炎。3、違反了《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》第十條轉醫(yī)義務，而湘雅二醫(yī)院醫(yī)院未在轉院前明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，只告知患者沒有希望了，直接給患者下了“死亡判決書”。4、對患者未盡到注意義務和結果避免義務，未舍棄危險行為，也未提高注意采取安全措施，沒有將可以預見到的治療和檢查的風險降之最低，未注重個體差異，未測體重，許多藥物的用量與體重息息相關，導致超劑量用藥，超濾液過多。5、醫(yī)方未盡到與其三甲醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)療水平相應的診療義務，因醫(yī)方工作人員的嚴重不負責任，漏診、漏治、過度醫(yī)療、未詳細詢問即往史及藥物過敏史、不進行全面的體格檢查、過于相信自己的經(jīng)驗、只按ICU的治療常規(guī)行事，不考慮特殊情況、開大處方、查大項目、不注重基礎疾病的治療、主次不分，反映不出上級醫(yī)生的水平，未盡到危險避免、未采取措施將危險降至最低。
一審原告訴稱
李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華向一審法院起訴請求：1、中南大學湘雅二醫(yī)院賠償李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華各項損失共計961731.85元（醫(yī)療費133502.35元，護理費127元/天×6=762元、交通費5000元、住宿費2000元、住院伙食補助費、100元/天×6=600元、精神損害撫慰金50000元、喪葬費5500/月×6=33000元、被扶養(yǎng)人生活費23163元/年×5年/4人×2人=57907.5元、死亡賠償金33948元/年×20年=678960元）；2、中南大學湘雅二醫(yī)院退還李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華多收取的醫(yī)療費24243.6元；3、中南大學湘雅二醫(yī)院承擔本案訴訟費及鑒定費用。
一審法院查明
一審法院認定的事實：1.死者李某于1964年5月7日出生，瑤族，系李澤好、彭友愛之子，周振華之夫，李紫皓之父，生前住所地湖南省懷化市仙人灣瑤族鄉(xiāng)居委會三組。李澤好、彭友愛夫婦共生育兩子兩女，周振華現(xiàn)在懷化市辰溪縣辰陽鎮(zhèn)中學教書，李紫皓在浙江電視臺工作。
2.李某患有腎結石20余年，2013年4月25日因“肉眼血尿”到當?shù)蒯t(yī)院就診；2015年5月26日，李某到辰溪縣醫(yī)院住院，出院后間斷服用別嘌醇兩周，2015年7月5日開始，大腿出現(xiàn)點片狀紅色皮疹，由大腿處向上、下蔓延，無脫屑。2015年7月25日，李某出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳黃色濃痰，可拉絲并明顯發(fā)熱，原皮疹再發(fā)加重，大片出現(xiàn)；2015年7月25日至2015年7月28日，李某在北京中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)，診斷為“發(fā)熱待查，肺部感染，慢性腎功能不全，低鉀血癥”，予以抗感染治療；2015年7月30日至2015年7月31日，李某在北京協(xié)和醫(yī)院就醫(yī)，診斷為“藥疹、慢性腎功能不全”，給甲潑尼龍片2#bid,2015年8月5日李某將甲潑尼龍片減至1#bid；2015年8月7日，李某再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，咳黃包濃痰，并伴有氣促、胸悶。
3.2015年8月17日，李某入住中南大學湘雅二醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房（以下簡稱ICU），入院初步診斷為“1.重癥××（真菌混合細菌感染可能性大）；2.嚴重濃毒血癥多器官功能性障礙綜合征；3.慢性阻塞性肺疾病肺大泡；4.梗阻性腎病慢性腎功能不全；5.酒精性肝?。?.藥物性皮疹7.白細胞升高查因：白血病類白血病反應8.胰腺囊腫；9.代謝性酸中毒（代償期）；10.××”。李某在中南大學湘雅二醫(yī)院處病案單記載診療計劃：⑴完善常規(guī)檢查：三大常規(guī)、肝、腎功能等相關檢查；⑵予以抗感染、化痰、護衛(wèi)、補液等對癥支持治療；⑶詳細告知患者及家屬病情及診療計劃。該病案單上有醫(yī)師龔勛、何博、陳金金等人的簽名。從2015年8月17日23時25分至2015年8月23日21時57分，每日均有ICU醫(yī)生查房記錄及醫(yī)生簽名。李某出院診斷“1.重癥××；2.嚴重濃毒血癥、膿毒癥休克、多器官功能性障礙綜合征（肺、腎、凝血功能、循環(huán)系統(tǒng)）；3.急性呼吸窘迫綜合征；4.慢性阻塞性肺疾病、肺大泡；5.代謝性合并呼吸性酸中毒（失代償期）；6.梗阻性腎病、慢性腎功能不全；7.藥物性皮疹；8.低蛋白血癥；9.酒精性肝??；10.白細胞升高查因：白血病類白血病反應；11.胰腺囊腫”，出院醫(yī)囑：“轉當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療”。李某醫(yī)療費計133502.38元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付53111.7元，個人支付80390.68元。李某于2015年8月24日零時30分從中南大學湘雅二醫(yī)院出院后死亡。
4.《授權委托書》記載，李某在中南大學湘雅二醫(yī)院住院期間，所有與疾病診斷、治療、康復有關的醫(yī)療行為，全權委托周振華代為執(zhí)行知情同意權，上有李某和周振華的簽名；《入院醫(yī)患談話記錄》之一記載，李某入院初步診斷情況、初步治療計劃及住院期間病情的幾種可能變化：“⑴病情進行性加重，甚至出現(xiàn)呼吸、心跳驟停危及生命的可能；⑵病情好轉；⑶其他不可預知的情況。”上有醫(yī)師龔勛和周振華的簽名；《入院醫(yī)患談話記錄》之二記載，李某病情危重，可能因為肺部感染加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，進行氣管插管呼吸機治療?，F(xiàn)因治療需行骨髓穿刺、深靜脈穿刺及使用丙種球蛋白。周振華簽字表示不同意骨髓穿刺、深靜脈穿刺，同意使用丙種球蛋白；《ICU中心家屬知情同意書簽字單》記載，李某予下病危，因李某病情需要，需行深靜脈穿刺置管術與氣管插管術，及手術過程中可能出現(xiàn)的意外，根據(jù)病情可能需使用約束帶等。上有醫(yī)師龔勛、周振華的簽名；此外，《置管操作知情同意書》、《穿刺檢查知情同意書》、《氣管插管術知情同意書》、《輸血及血液制品治療知情同意書》、《有創(chuàng)診療、操作知情同意書》上均有醫(yī)師龔勛與周振華的簽名；《用藥知情同意＋簽字單》、《病情告知書》上有周振華的簽名；《建立臨時血液透析血管通路知情同意書》、《血液透析病人及家屬知情同意書》有家屬周振華、李紫皓的簽名，《血液透析（濾過）治療知情同意書》有周振華的簽名，以上三份同意書無醫(yī)師簽名；《湖南省新農(nóng)合省級定點醫(yī)療機構即時結報參合患者自費項目使用同意書》有周振華的簽名；《自動出院告知書》記載“患者病情重，愈后差，詳細向患者家屬交代病情，患者家屬強烈要求轉回當?shù)蒯t(yī)院，轉院途中可能出現(xiàn)：呼吸、心跳驟停等危及生命，患者家屬表示理解并要求出院，家屬代表簽字為證，一切后果自行承擔”，上有李紫皓的簽名。
5.李某在中南大學湘雅二醫(yī)院處《病歷單》血液凈化透析專頁上有醫(yī)生簽名為“朱建玲”。2016年12月19日，湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會作出《關于周振華同志申請信息公開的函復》記載，“經(jīng)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)》查詢核實：龔勛、袁婷、賀志飚、陳星、朱健玲執(zhí)業(yè)機構為中南大學湘雅二醫(yī)院，其中，龔勛執(zhí)業(yè)范圍為急救醫(yī)學專業(yè)，袁婷、賀志飚、陳星、朱健玲執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)。陳金金為在中南大學湘雅二醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師，何博為該院進修醫(yī)師”。
6.在一審法院審理過程中，周振華于2016年11月17日向法院申請就①2015年8月20日“有創(chuàng)診療、操作知情同意書”上“周振華”的簽名是否為周振華本人筆跡；②2015年8月17日22時“病人病危通知書”的印制方式是否為拼接偽造，進行司法鑒定。一審法院依法委托西南政法大學司法鑒定中心進行鑒定，西南政法大學司法鑒定中心于2018年1月31日出具西政司法鑒定中心[2017]鑒字第6557號西南政法大學司法鑒定中心司法鑒定意見書，鑒定意見：“1.傾向認定落款時間‘2015年08月20日’、姓名‘李某’的《有創(chuàng)診療、操作知情同意書》左下方患者或法定代理人簽名部位的‘周振華’署名字跡與同名樣本字跡是同一人書寫。2.落款時間‘2015年08月17日’、姓名‘李某’的《病人病危通知單》未檢出拼接打印痕跡?！?/p>
7.在一審法院審理過程中，周振華于2018年5月8日向法院申請就①中南大學湘雅二醫(yī)院對患者李某的診療行為是否存在醫(yī)療過錯；②如有過錯，則中南大學湘雅二醫(yī)院對患者李某的診療過錯行為與患者李某的死亡結果是否具有因果關系；③如有因果關系，則中南大學湘雅二醫(yī)院診療行為的過錯參與度為多少，進行司法鑒定。一審法院依法委托西南政法大學司法鑒定中心進行鑒定，西南政法大學司法鑒定中心于2018年7月20日以“被鑒定人李某死后未行尸檢，具體死亡原因不明，無法滿足鑒定條件為由”出具終止鑒定告知書，一審法院依法向李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華、中南大學湘雅二醫(yī)院進行送達。之后，周振華于2018年8月6日申請就以上事項重新進行鑒定，一審法院依法委托重慶法醫(yī)驗傷所進行鑒定，重慶法醫(yī)驗傷所于2018年9月14日以“患者李某死后未行尸體解剖及病理學檢驗，無明確的臨床診斷及確切的死亡原因，故無法以現(xiàn)有提供的材料就中南大學湘雅二醫(yī)院對李某的診療行為是否存在過錯及過錯行為與損害后果之間是否具有因果關系進行法醫(yī)學評價”為由出具退案函。
一審法院認為
一審法院認為：一、中南大學湘雅二醫(yī)院是否偽造、篡改李某的病歷資料。本案中，李某的病歷文字工整、字跡清晰，沒有用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，沒有本來沒有病歷的內(nèi)容而事后補寫的現(xiàn)象，沒有本來沒有檢查卻偽造檢查出報告的現(xiàn)象，沒有在原有病歷本上進行涂抹或者刪減的情況，西政司法鑒定中心[2017]鑒字第6557號司法鑒定意見書的鑒定意見，具有一定的權威性和專業(yè)性，進一步佐證了李某病歷資料的真實性，故一審法院認定中南大學湘雅二醫(yī)院沒有偽造、篡改李某病歷資料的行為。二、中南大學湘雅二醫(yī)院是否向李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華履行了告知義務。根據(jù)李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華、中南大學湘雅二醫(yī)院舉證及庭審查明的事實，周振華作為死者李某的委托代理人，在中南大學湘雅二醫(yī)院向李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華告知的相關知情同意書上簽名，應當視為中南大學湘雅二醫(yī)院在醫(yī)療行為實施前，已向李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華進行了全面、真實、有效的說明，并取得了李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華的理解和同意。故一審法院認為，中南大學湘雅二醫(yī)院在對李某實施醫(yī)療診治行為時，向李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華履行了告知義務。三、中南大學湘雅二醫(yī)院是否違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定。根據(jù)我國衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷應當按照規(guī)定由相關的醫(yī)務人員簽名，但李某住院病歷中《建立臨時血液透析血管通路知情同意書》、《血液透析病人及家屬知情同意書》、《血液透析（濾過）治療知情同意書》沒有醫(yī)師簽名；《病歷單》血液凈化透析專頁上，醫(yī)生簽名為“朱建玲”，與《醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)》上“朱健玲”是中南大學湘雅二醫(yī)院處執(zhí)業(yè)醫(yī)生，名字不相符合，因此，可以認定中南大學湘雅二醫(yī)院在對李某的病歷書寫上有違反我國衛(wèi)生部關于醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范的要求。四、中南大學湘雅二醫(yī)院是否存在誘騙、欺騙李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華同意李某入住ICU及出院的行為。周振華在《入住急診重癥監(jiān)護病房（EICU）知情同意書》、《湖南省新農(nóng)合省級定點醫(yī)療機構即時結報參合患者自費項目使用同意書》簽名同意李某入住ICU，且李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華按照新農(nóng)合醫(yī)保的政策享受了醫(yī)保統(tǒng)籌支付的53111.7元；李某入住ICU后，病情嚴重，治愈希望很小，中南大學湘雅二醫(yī)院向李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華詳細告知了李某的病情狀況，以及即將可能出現(xiàn)死亡的后果，李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華作為李某的家屬，考慮到李某是少數(shù)民族，為使李某免于火化、回鄉(xiāng)安葬，自愿同意李某立即出院回懷化家中。以上證明了中南大學湘雅二醫(yī)院并無誘騙、欺騙李某入住ICU與出院的行為。五、中南大學湘雅二醫(yī)院是否違規(guī)使用約束帶。《ICU中心家屬知情同意書簽字單》有“根據(jù)病情可能，需使用約束帶”，周振華簽字同意，《病案單》中護士記錄“四肢保護性約束”，約束帶綁定的腕關節(jié)及踝關節(jié)，李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華僅以辰溪縣殯葬事業(yè)管理所殯儀人員證詞中“發(fā)現(xiàn)李某全身紅紫，與一般正常死者皮膚顏色、質(zhì)地不一樣”，認為中南大學湘雅二醫(yī)院違規(guī)使用約束帶，使李某身體、皮膚受損，潰瘍、神經(jīng)受損，導致心理疾病，各器官功能衰退，一審法院認為，殯儀人員的證詞不能證明李某的尸體異常與中南大學湘雅二醫(yī)院對李某使用約束帶有因果關系，更不能證明中南大學湘雅二醫(yī)院違規(guī)使用約束帶，故一審法院認定中南大學湘雅二醫(yī)院沒有違規(guī)使用約束帶。六、對于李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華訴稱中南大學湘雅二醫(yī)院對李某的醫(yī)療行為中存在漏診、漏治、誤診、誤治、無指征用藥、過度醫(yī)療、過度用藥、過度輸液、過度抽血、不當配伍用藥、禁忌癥內(nèi)危險用藥、禁忌癥內(nèi)進行血透、醫(yī)源性感染、醫(yī)生護士極端不負責任、護理不到位等，按照法律規(guī)定，李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華應當對中南大學湘雅二醫(yī)院在診療李某過程中存在以上過錯提供證據(jù)加以證明，但李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華不能夠提供證據(jù)證明其以上事實主張，故一審法院對李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華以上陳述不予認可。七、中南大學湘雅二醫(yī)院是否應當向李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華履行告知李某尸體解剖的義務。根據(jù)衛(wèi)生部的相關規(guī)定，患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)療機構應當及時向患方告知尸檢事項及風險，以便患者及時作出是否尸檢的決定，醫(yī)療機構未要求患者一方進行尸檢，導致無法查明死亡原因，并致使無法認定醫(yī)療行為與損害結果之間是否存在因果關系或醫(yī)療機構有無過錯的，醫(yī)療機構應承擔不利的法律后果。本案中，患者李某雖未在醫(yī)院死亡，但從雙方提交的證據(jù)材料來看，可以分析得出，中南大學湘雅二醫(yī)院當時應當已經(jīng)預見到李某的死亡結果，故在辦理出院手續(xù)當時，就應當告知李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華尸檢相關事項及風險。中南大學湘雅二醫(yī)院雖然在為李某辦理出院手續(xù)時考慮了入土為安的風俗民情，但并不能免除其尸檢告知義務，故中南大學湘雅二醫(yī)院應對此承擔相應的法律責任。八、綜合考量，中南大學湘雅二醫(yī)院在對李某病歷書寫上有違反我國衛(wèi)生部關于醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范的行為，以及中南大學湘雅二醫(yī)院未向李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華履行尸檢告知義務，一審法院酌情確定湘雅二醫(yī)院對李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華的各類損失承擔20%的賠償責任。九、賠償范圍和金額。根據(jù)法律、法規(guī)及當事人提供的證據(jù)認定如下：①醫(yī)療費80390.68元（李某的醫(yī)藥費是133502.38元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付53111.7元，個人支付金額是80390.68元，故一審法院僅支持80390.68元，其余部分不予支持）、②護理費700元（100元/天×7天）、③交通費酌情認定為5000元、④住宿費酌情認定為2000元、⑤住院伙食補助費420元（60元/天×7天）、⑥精神撫慰金50000元、⑦喪葬費33000元（2017年長沙市職工年平均工資85187元÷12月×6月=42594元，四舍五入，下同，因李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華訴請喪葬費為33000元，故一審法院支持33000元，其余部分不予支持）、⑧被扶養(yǎng)人生活費57907.5元（2017年長沙市城鎮(zhèn)居民人均消費性支出34645元/年/人×5年×2人÷4人=86613元，因李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華訴求被扶養(yǎng)人生活費為57907.5元，故一審法院僅支持57907.5元，其余部分不予支持）、⑨死亡賠償金678960元（2017年長沙市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入46948元×20年=938960元，因李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華訴求死亡賠償金為678960元，故一審法院僅支持678960元，其余部分不予支持）、⑩鑒定費2200元，以上共計910578元。按照以上確定的賠償比例，由中南大學湘雅二醫(yī)院承擔182116元。故對李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華要求中南大學湘雅二醫(yī)院賠償其961731.85元并承擔本案鑒定費用2200元的訴訟請求，一審法院支持182116元，其余部分不予支持。十、李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華請求法院依法判令中南大學湘雅二醫(yī)院退還多收取的醫(yī)療費24243.6元，因李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華未能提供證據(jù)予以證明，一審法院不予支持。依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十五條、第五十八條、《最高人民法院<關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>》第二條、《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條、《醫(yī)療事故處理條例》第十八條、《最高人民法院<關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋>》第十七條、第十八條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十七條、第二十八條、第二十九條、第三十五條的規(guī)定，判決如下：一、中南大學湘雅二醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華182116元；二、駁回李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華的其他訴訟請求。本案案件受理費1650元，由中南大學湘雅二醫(yī)院負擔330元，由李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華各負擔330元。
本院查明
二審中，雙方當事人沒有提交新證據(jù)。
本院對一審法院查明的事實予以確認。
本院認為
本院認為，一、一審法院通過查閱李某的病歷資料，認為其病歷文字工整、字跡清晰，沒有用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，沒有本來沒有病例的內(nèi)容而事后補寫的現(xiàn)象，沒有本來沒有檢查卻偽造檢查出的報告的現(xiàn)象，沒有在原有病歷本上進行涂抹或者刪減的情況，并結合西政司法鑒定中心【2017年】鑒字第6557號司法鑒定意見書的鑒定意見，認為湘雅二醫(yī)院沒有偽造、篡改李某病歷的行為并無不當，本院予以維持；二、患者在醫(yī)療過程中，對自己的病情、診斷、治療享有知情權，醫(yī)方應當尊重，患者據(jù)此有醫(yī)療選擇權。醫(yī)方施行手術、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意?；颊咧橥鈾喟私鈾唷⒈桓嬷獧?、選擇權、拒絕權和同意權，但不宜告知患者的（仍應告知其家屬）除外。本案中，根據(jù)雙方舉證以及庭審查明的事實，周振華在湘雅二醫(yī)院就李某的治療情況的相關告知書上簽名，一審法院認為應當視為湘雅二醫(yī)院就診療行為充分履行了告知義務，湘雅二醫(yī)院依照臨床診療情況收取相關費用并無不當，本院予以確認，上訴人李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華要求湘雅二醫(yī)院退還違規(guī)多收的費用，卻未能提供相應證據(jù)予以佐證，缺乏事實依據(jù)，本院對此訴請不予支持；三、關于湘雅二醫(yī)院的診療行為是否得當?shù)膯栴}。1、本案中，死者李某在入住ICU以及出院之前，周振華均在《入住急診重癥監(jiān)護病房（EICU）知情同意書》上簽字確認，應當視為周振華同意李某入住ICU治療；在李某入住ICU后，因病情加重，難以治愈，院方經(jīng)與周振華溝通之后，周振華考慮李某是少數(shù)民族，為使其免于火化，回鄉(xiāng)安葬，其自愿同意李某立即出院返還老家。據(jù)此，一審法院認為湘雅二醫(yī)院并無誘騙、欺騙李某入住ICU的行為并無不當，本院予以確認。2、李某在入住ICU之后，《ICU中心家屬知情同意書簽字單》上載明：“根據(jù)病情可能，需使用約束帶”，周振華在該同意書簽字同意。死者李某在ICU治療期間病情危重，身上多處插管，依照相關診療規(guī)定，湘雅二醫(yī)院為防止其自行拔管，嚴密監(jiān)護對其使用約束帶并無不當，且《病案單》中護士明確記錄“四肢保護性約束”，約束帶綁定的腕關節(jié)及踝關節(jié)。上訴人李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華因死者身上出現(xiàn)皮膚損傷，以及辰溪縣殯葬事業(yè)管理所殯儀人員證言“發(fā)現(xiàn)李某全身紅紫，與一般死者皮膚顏色、質(zhì)地不一樣”，即認定李某尸體異常系因湘雅二醫(yī)院違規(guī)使用約束帶造成的上訴理由，并無事實和法律依據(jù)，本院依法不予采信。3、《中華人民共和國民事訴訟法》第九十條：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在判決作出前，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果”，關于湘雅二醫(yī)院對李某的醫(yī)療行為中是否存在漏診、漏治、誤診、誤治、無指征用藥、過度醫(yī)療、過度用藥、過度輸液、過度抽血、不當配伍用藥、禁忌癥內(nèi)危險用藥、禁忌癥內(nèi)進行血透、醫(yī)源性感染、醫(yī)生護士極端不負責任、護理不到位等問題，因本案系醫(yī)療糾紛，需要極其專業(yè)的醫(yī)療知識，一審審理期間，法院已就本案委托鑒定，一審法院曾就①中南大學湘雅二醫(yī)院對患者李某的診療行為是否存在醫(yī)療過錯；②如有過錯，則中南大學湘雅二醫(yī)院對患者李某的診療過錯行為與患者李某的死亡結果是否具有因果關系；③如有因果關系，則中南大學湘雅二醫(yī)院診療行為的過錯參與度為多少，進行司法鑒定。一審法院先后依法委托西南政法大學司法鑒定中心、重慶法醫(yī)驗傷所進行鑒定，兩鑒定機構均不予受理。在無相關鑒定意見的情況下，一審法院認為上訴人李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華應當對湘雅二醫(yī)院在診療過程中存在以上過錯需提供證據(jù)加以證明，在其未能提供其他證據(jù)予以證實的情形下，對其訴稱不予認可并無不當，本院予以維持。四、關于案涉文檢鑒定意見應否重新鑒定的問題。一審采信的西南政法大學司法鑒定中心西政司法鑒定中心【2017】鑒字第6557號司法鑒定意見書，系由長沙市芙蓉區(qū)人民法院委托，該鑒定機構、鑒定人員具備相關的鑒定資格、鑒定程序合法，其鑒定結論合法有效。上訴人李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華在未能提供出相反證據(jù)足以推翻該鑒定結論的情形下，一審法院依法采信該份鑒定意見并無不當，本院予以維持。五、上訴人李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華上訴請求法院判依法全額（1206677.68元）賠償（按就診醫(yī)院長沙市職工及城鎮(zhèn)居民的標準計算，另加回懷化的救護車費壹萬元?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第三十五條之規(guī)定：“本解釋所稱所稱‘城鎮(zhèn)居民人均可支配收入’、‘農(nóng)村居民人均純收入’、‘城鎮(zhèn)居民人均消費性支出’、‘農(nóng)村居民人均年生活消費支出’、‘職工平均工資’，按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定”，且李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華的該項主張超出一審的訴訟請求，不在本案二審的審理范圍，本院依法不予處理。六、一審法院根據(jù)本案的實際情況，依法計算李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華的各項損失，并酌定湘雅二醫(yī)院承擔20%的賠償責任，符合法律規(guī)定。李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華要求將精神損害撫慰金單列計算，沒有事實和法律依據(jù)，本院不予支持。七、湘雅二醫(yī)院主張李某基礎疾病極其嚴重，院方在診療過程中并無不當，不應當承擔責任，但在李某家屬自愿同意李某從ICU出院，返還老家時，院方已經(jīng)預見李某病情危重，難以治愈，有極高的死亡風險，依照當時施行的《醫(yī)療事故處理條例》湘雅二醫(yī)院應當告知李某及其家屬尸檢的相關事項及風險，但其未告知，且湘雅二醫(yī)院在李某的部分病歷資料的管理和記錄上確實存在瑕疵，違反了衛(wèi)生部關于醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范，因此，一審法院酌情認定湘雅二醫(yī)院應當對李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華的損失承擔部分責任并無不妥，本院予以維持。
綜上所述，一審判決認定事實清楚，判決結果正確。上訴人李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華以及上訴人中南大學湘雅二醫(yī)院的上訴理由均不能成立。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
本案二審受理費1650元，上訴人李澤好、彭友愛、李紫皓、周振華負擔825元，上訴人中南大學湘雅二醫(yī)院負擔825元。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長 柳ＸＸ
審 判 員 張文歡
審 判 員 趙康寧
二〇一九年五月二十一日
法官助理 戴 睿
書 記 員 郭 晨
