審理法院：徐州市中級人民法院
審判人員：孫慶 周東海王峰
案號：（2018）蘇03民終3841號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-05-28
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾因與被上訴人徐州市第六人民醫(yī)院（以下簡稱市六院）、原審被告徐州市急救醫(yī)療中心（以下簡稱市急救中心）、徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（以下簡稱徐醫(yī)附院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服江蘇省徐州市泉山區(qū)人民法院（2017）蘇0311民初3660號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭審理了本案。上訴人付某及其與付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾的共同委托訴訟代理人王玉峰，被上訴人市六院的委托訴訟代理人魏賢英、李春芳，原審被告市急救中心的委托訴訟代理人張巍、路璐，原審被告徐醫(yī)附院的委托訴訟代理人葛涵到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
上訴人付某等人上訴請求：請求二審法院依法撤銷一審判決第一項，改判市六院賠償各項損失合計849399元或發(fā)回重審；本案訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：1、一審法院確認孟艷紅的死亡賠償金按照農(nóng)村居民標準計算錯誤。孟艷紅是非農(nóng)業(yè)戶口，系人民教師，有固定的工作，并未從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，系以城鎮(zhèn)收入作為主要生活來源。孟艷紅從畢業(yè)后一直在從事教師工作，且其丈夫也一直在家具廠從事生產(chǎn)工作，一家人均脫離了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，并非以農(nóng)業(yè)收入為主要生活來源。而對于醫(yī)療保險的選擇，是居民的權利，很多在城務工人員或長期居住在城鎮(zhèn)的務工人員在老家即農(nóng)村均辦理了農(nóng)合保，不能由此判定居民的身份，不能判定其為農(nóng)村戶口。同時國家政策也鼓勵人民教師到農(nóng)村工作，應當與城鎮(zhèn)教師有同等的標準，就高不就低也符合當前我國確立的人身損害賠償原則。2、一審法院判決上訴人承擔部分鑒定費用沒有依據(jù)，應全部由市六院負擔。
被上訴人辯稱
市六院辯稱，1、市六院對死者的主體身份存有異議，原告主體不適格。2、死者是農(nóng)村戶口，居住地、生活來源地均在農(nóng)村，應當按照農(nóng)村標準計算損失。其生前冒用他人身份信息，且未提供勞動關系證明及繳納社會保險記錄，并非鄉(xiāng)村教師，且其參加的也是農(nóng)村醫(yī)保，生活居住在農(nóng)村，按照農(nóng)村標準計算損失是正確的。3、依據(jù)鑒定意見，一審法院讓市六院承擔鑒定費用的60%亦是加重被上訴人的責任。
市急救中心述稱，認可一審法院的判決結果。
徐醫(yī)附院述稱，上訴人并未針對徐醫(yī)附院提起上訴。
一審原告訴稱
付某等人向一審法院起訴請求：判令賠償各項損失合計856004元（其中包括醫(yī)療費17827元、死亡賠償金1288330元<含被扶養(yǎng)人生活費415890元>、喪葬費36342元、辦理喪葬事宜誤工費840元之和的60%及精神損害撫慰金50000元）；2、判令承擔本案訴訟費用和因鑒定支出的費用13396元。
一審法院查明
一審法院認定事實，2017年2月3日10時35分，患者孟艷紅因“停經(jīng)39+6周，要求住院待產(chǎn)”入住市六院婦產(chǎn)科，產(chǎn)檢：宮高32cm，腹圍95cm，胎方位LOA，胎心146次/分；彩超提示：宮內，單胎，雙頂徑9.4cm，股骨廠7.5cm，羊水暗區(qū)約4.7cm，內示透聲差，可見光點漂浮，右前壁探及胎盤聲像Ⅱ+級，右后壁另見胎盤回聲。診斷：G3P1孕39+5周，待產(chǎn)，LOA。當日19時50分突然出現(xiàn)胎心減慢80-90次/分，19時55分經(jīng)陰道分娩出一女嬰，體重3400g，產(chǎn)程中出血約300ml，產(chǎn)后檢查胎盤及副胎盤（6×5cm），胎盤、胎膜完整，會陰裂傷Ⅰ度予縫合，予宮縮素、卡孕栓等縮宮治療。新生兒Apgar評分2分，經(jīng)搶救后評分8分，經(jīng)120轉入上級醫(yī)院治療。產(chǎn)后20分鐘（20時20分）產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道出血，約200ml，查宮底臍下一指，輪廓不清，疲軟，予縮宮素等治療，子宮收縮良好，陰道無活動性出血。30分鐘后患者再次發(fā)現(xiàn)陰道出血，量約400ml，子宮疲軟，輪廓不清，予按摩子宮，測血壓90/60mmHg，開放兩路靜脈通道擴容、輸血、止血、促宮縮等治療，宮縮仍無好轉，持續(xù)腹壁按摩宮底效果不佳，改腹部-陰道雙手壓迫子宮，按壓情況下子宮收縮尚可，停止按壓，子宮立即疲軟。21時30分聯(lián)系120轉院。
市急救中心接報后為建議市六院使用其本院救護車以便更快捷運送病人，一分鐘后市六院再次呼叫120稱其無車可派，市急救中心于21時33分50秒調派就近值班車輛于21時43分許到達市六院產(chǎn)科，對患者接診查體示：嗜睡，體溫36℃，脈搏150次/分，呼吸18次/分，血壓80/50mmHg，面白，脈細數(shù)，皮膚彈性差，四肢末梢涼，心率150次/分，律齊。初步診斷：失血性休克。予吸氧、輸液、輸血、按摩子宮、心電監(jiān)護等處理，市六院隨車前往徐醫(yī)附院。
當日22時，急救車到達徐醫(yī)附院急診科，此時患者嗜睡，體溫36℃，心率140次/分，呼吸20次/分，血壓80/50mmHg，血氧飽和度99%。患者由急診科醫(yī)務人員推入產(chǎn)房，檢查見左手肘部帶入懸浮紅細胞靜滴，右手肘部帶入乳酸鈉林格注射液靜滴，患者陰道持續(xù)流出血水，無凝血塊，濕透巾單，雙下肢及外陰血染，患者面色蒼白，四肢厥冷，雙側瞳孔散大約5mm，對光反射微弱，脈搏及血氧飽和度均測不出，血壓78/59mmHg，宮底肌平，子宮輪廓不清，按壓宮底有血水自陰道流出。陰道探查：會陰Ⅱ度裂傷，宮頸探不清。入院后聯(lián)系手術室，患者在轉往手術室途中心臟停跳，予持續(xù)心臟按壓，正壓通氣。徐醫(yī)附院麻醉記錄載：患者于2017年2月3日22時15分入室，入手術室后予心臟按壓，正壓通氣、快速補液、加壓輸血等搶救措施，至2月4日1時55分患者死亡。
患者孟艷紅在市六院治療期間花費醫(yī)療費2822.93元，由市急救中心送往徐醫(yī)附院期間花費130元，在徐醫(yī)附院共計花費22883.53元，其中由銅山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌支付8009.24元，孟艷紅自付14874.29元。
本案立案前，一審法院依付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾的申請委托徐州市醫(yī)學會就市六院對孟艷紅實施的醫(yī)療行為是否構成醫(yī)療事故進行鑒定。徐州市醫(yī)學會于2017年3月29日出具徐州醫(yī)鑒[2017]013號醫(yī)療事故技術鑒定書，認為：1、根據(jù)患者停經(jīng)史結合體格檢查，醫(yī)方診斷G3P1孕39+6周，待產(chǎn)，LOA成立；選擇陰道分娩，分娩方式選擇正確；19時50分胎心突然減慢至80-90次/分，19時55分胎兒娩出，產(chǎn)后檢查胎盤及副胎盤（6×5cm），胎盤，胎膜完整，會陰裂傷Ⅰ度予縫合，予宮縮治療，醫(yī)方的處理符合醫(yī)療規(guī)范；產(chǎn)后20分鐘產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道出血約200ml，查子宮輪廓不清，疲軟，予縮宮素、卡孕栓等治療，子宮收縮良好，陰道無活動性出血，30分鐘后患者再次發(fā)現(xiàn)陰道出血量約400ml，子宮疲軟，輪廓不清，予按摩子宮，測血壓90/60mmHg，血氧飽和度98%-99%，開放兩路靜脈通道擴容、輸血、止血、促宮縮等治療，宮縮仍無好轉，持續(xù)腹壁按摩宮底效果不佳，改腹部-陰道雙手壓迫子宮，按壓情況下子宮收縮尚可，停止按壓，子宮立即疲軟。2017年2月3日21時49分120接診往上級醫(yī)院。醫(yī)方考慮患者宮縮乏力，予上述治療符合醫(yī)療規(guī)范，未延誤搶救治療；醫(yī)方考慮患者年輕（35歲），新生兒重度窒息預后不可預測，故轉至上級醫(yī)院治療，期望保留患者生育功能，未違反醫(yī)療原則，且轉院時患者有轉院條件；2、醫(yī)方存在以下過錯（1）醫(yī)患溝通不全面，在患者病情變化后，醫(yī)方無病重、病危醫(yī)囑，無相關書面告知記錄。（2）根據(jù)《江蘇省病歷書寫規(guī)范》醫(yī)方需在搶救結束后6小時內補記相關搶救記錄，醫(yī)方部分醫(yī)囑記錄未在規(guī)定時間內完成。3、因果關系分析（1）該患者死亡后未行尸體病理解剖，其死亡原因不明，專家組臨床分析可能為宮縮乏力致失血性休克，羊水栓塞等不能排除。（2）患者產(chǎn)后發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)后出血、羊水栓塞等為分娩期并發(fā)癥。（3）根據(jù)《婦產(chǎn)科學》第八版，產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml。是分娩的嚴重并發(fā)癥，羊水栓塞指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發(fā)癥，死亡率高達60%以上，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。（4）縱觀2017年2月3日20時20分產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道出血至2017年2月3日21時49分120接診轉往上級醫(yī)院，醫(yī)方在上述1小時29分鐘內的治療符合醫(yī)療規(guī)范，為保留患者生育功能，轉上級醫(yī)院治療，轉院時患者有轉院條件，未違反醫(yī)療原則，醫(yī)方存在醫(yī)患溝通不全面、病歷書寫不規(guī)范的過錯，但過錯與患者死亡無因果關系。結論為本案例不構成醫(yī)療事故。
付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾對徐州市醫(yī)學會出具的鑒定結論不服，為進行省級醫(yī)療損害鑒定，申請徐州市醫(yī)學會對市急救中心、徐醫(yī)附院在患者孟艷紅診療過程中是否存在過錯以及因果關系與原因力進行鑒定。徐州市醫(yī)學會根據(jù)委托于2017年11月14日出具徐州醫(yī)損鑒[2017]101號醫(yī)療損害鑒定書，鑒定意見為：患者死亡系自身病情危重所致，與市急救中心及徐醫(yī)附院的醫(yī)療行為無因果關系。為此次鑒定花費鑒定費用2200元。
其后，付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾因對徐州市醫(yī)學會出具的上述鑒定意見不服申請江蘇省醫(yī)學會對1、市六院、市急救中心、徐醫(yī)附院的醫(yī)療行為是否存在過錯；2、如有過錯，過錯行為與患者死亡之間有無因果關系及原因力大小進行鑒定。江蘇省醫(yī)學會于2018年3月14日作出江蘇省醫(yī)學會醫(yī)損鑒[2018]016號醫(yī)療損害鑒定意見書，專家意見為：市六院存在醫(yī)療過錯行為，與患者的死亡之間存在一定的因果關系，原因力大小為同等因素。市急救中心不存在醫(yī)療過錯行為。徐醫(yī)附院存在一定的醫(yī)療過錯行為，但與患者的死亡之間不存在因果關系。該醫(yī)療損害鑒定意見書分析說明部分的內容為：（一）診療過程分析。1、孕婦2017年2月3日因“停經(jīng)39+6周，要求住院待產(chǎn)”入住市六院。診斷：G3P1孕39+5周，待產(chǎn)，LOA。19:55經(jīng)陰道分娩出一女嬰，患者產(chǎn)后出現(xiàn)陰道出血，病情嚴重，21:30聯(lián)系120轉院。21:43市急救中心出車，接診后，初步診斷：失血性休克。22：00急救車到達徐醫(yī)附院急診，患者陰道持續(xù)流出血水，在轉往手術室中心臟停跳，予持續(xù)心臟按壓，正壓通氣，22:15患者入室，經(jīng)搶救無效，于2月4日1:55死亡。2、（1）市六院。孕婦因“停經(jīng)39+6周，要求住院待產(chǎn)”入住醫(yī)方，根據(jù)產(chǎn)檢、彩超檢查，醫(yī)方診斷“G3P1孕39+5周，待產(chǎn)，LOA”成立。選擇陰道分娩有指征。2月3日19:50患者突然出現(xiàn)胎心減慢80-90次/分，19：55經(jīng)陰道分娩出一女嬰，產(chǎn)程中出血約300ml，產(chǎn)后檢查胎盤及副胎盤（6×5cm），胎盤，胎膜完整，會陰裂傷Ⅰ度予縫合，予縮宮素、卡孕栓等治療。醫(yī)方的處理符合醫(yī)療規(guī)范。（2）市急救中心。2017年2月3日21:32:54醫(yī)方接到呼救電話，21:33:50派出救護車，21:43到達市六院（根據(jù)行車軌跡圖），共歷時10分鐘。醫(yī)方的出車時間符合《徐州市社會急救醫(yī)療管理辦法》相關規(guī)定。在患者轉運過程中，急救醫(yī)生予以吸氧、輸液、輸血、按摩子宮、心電監(jiān)護等處理，相關措施符合醫(yī)療規(guī)范。（3）徐醫(yī)附院?；颊哂?017年2月3日22:00由急救車送達徐醫(yī)附院急診科，電話聯(lián)系產(chǎn)科會診，急診醫(yī)務人員陪同患者轉至產(chǎn)房后，產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者病情危重，需手術治療，患者在轉往手術室途中心臟停跳（根據(jù)麻醉記錄2017年2月3日22:15患者入室），予持續(xù)心臟按壓，正壓通氣，入手術室后予以一系列搶救措施，直至2月4日1:55患者死亡。醫(yī)方的搶救過程符合醫(yī)療規(guī)范。（二）對醫(yī)療過錯行為詳細分析。1、市六院。（1）根據(jù)《婦產(chǎn)科學》（第8版），子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、相互影響或互為效果。針對子宮收縮乏力，采取的治療措施有按摩子宮、應用宮縮劑、宮腔紗條填塞、子宮壓縮縫合術、結扎盆腔血管、髂內動脈或子宮動脈栓塞、切除子宮。本案醫(yī)方在診斷產(chǎn)后出血時，予以按摩子宮，開放兩路靜脈通道擴容、輸血、止血、促宮縮等治療，但在非手術治療持續(xù)較長時間無效情況下，未及時行手術治療，且醫(yī)方對產(chǎn)后出血的失血量估計嚴重不足，未及時對產(chǎn)婦進行轉運，存在過錯。（2）醫(yī)患溝通及知情同意存在問題。醫(yī)方應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。該患者的病歷中無病危病重告知書，也未見對于患者病情危重性、處理方式及其風險、替代方案等溝通告知，尤其院方未告知家屬以保留生育功能為由予以轉院的措施，在生命權和生育權的選擇上，有違倫理價值判斷。2、市急救中心。醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯行為。3、徐醫(yī)附院。醫(yī)方接診危重病人后，未能立即啟動就地搶救的應急預案，而是搬動病人轉運、周轉到產(chǎn)房、手術室等處，存在過錯。（三）因果關系分析。由于未做尸檢，患者確切死因不能判定。專家鑒定組臨床分析為宮縮乏力致產(chǎn)后大出血，循環(huán)呼吸功能衰竭而亡。產(chǎn)后出血時分娩期的嚴重并發(fā)癥，市六院在診斷產(chǎn)后出血時，未采取有效積極的措施，對產(chǎn)后出血的失血量估計嚴重不足，未及時對產(chǎn)婦進行轉運，直到病情危重時才予轉院，其過錯行為與患者的死亡存在一定的因果關系。鑒于患者病情進展兇險，從分娩（19:55）到徐醫(yī)附院（22:00）短短2小時時間，就出現(xiàn)心跳驟停，病情進展快，且患者轉入徐醫(yī)附院時，其生命體征已不平穩(wěn)，失血量大，雖然存在搬運病人到產(chǎn)房、手術室，影響搶救，但患者此時已失去手術機會。故建議市六院承擔同等責任，市急救中心和徐醫(yī)附院與患者的死亡之間不存在因果關系。付某等人為此次鑒定花費鑒定費10000元。
付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾主張，付某系孟艷紅之夫、付紫楊系孟艷紅之子，孟艷紅原名楊柳，系楊貴仁與陸朝鑾之長女，后因頂替上學而使用孟艷紅之名。為此提交了付某與孟艷紅的結婚證、楊貴仁為戶主的戶口薄、付某、孟艷紅與付紫楊的戶口卡、姓名為孟艷紅的各種證書、蕭縣劉套鎮(zhèn)人民政府、蕭縣劉套鎮(zhèn)趙莊行政村村民委員會、蕭縣郝莊初級中學、蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學校以及徐州市銅山區(qū)劉集鎮(zhèn)丁孟村村民委員會和劉集鎮(zhèn)丁孟幼兒園出具的證明等證據(jù)。
付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾另主張，為去往江蘇省醫(yī)學會進行醫(yī)療損害鑒定，其支付交通費1196元，為此提交了乘車人為付某2018年3月14日往返南京至徐州的火車票兩張及乘車人付某2018年2月28日自徐州往南京、乘車人為胡遠贊、王玉峰、付某于2018年3月14日往返南京至徐州。
一審法院認為
一審法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任；被侵權人死亡的，其近親屬有權請求侵權人承擔侵權責任。
一、關于市六院、市急救中心及徐醫(yī)附院對孟艷紅診療過程中是否存在過錯以及過錯醫(yī)療行為與孟艷紅死亡后果之間的因果關系問題。本案中，患者孟艷紅因生產(chǎn)接受市六院診療，后因病情危重經(jīng)市急救中心轉入徐醫(yī)附院治療，并在徐醫(yī)附院搶救治療期間死亡。雖然徐州市醫(yī)學會作出的醫(yī)療事故鑒定及醫(yī)療損害鑒定認為市六院對孟艷紅的治療符合醫(yī)療規(guī)范未延誤搶救治療、決定孟艷紅轉院時有轉院條件且不違反醫(yī)療原則，醫(yī)方雖存在醫(yī)患溝通不全面、病歷記載束不及時不完整的過錯但與患者死亡無因果關系，因此本案例不構成醫(yī)療事故；認為孟艷紅死亡系自身病情危重所致，與市急救中心及徐醫(yī)附院的醫(yī)療行為無因果關系。但依據(jù)江蘇省醫(yī)學會的鑒定意見，市六院在孟艷紅產(chǎn)后出血時雖然予以按摩子宮，開放兩路靜脈通道擴容、輸血、止血、促宮縮等治療，但在非手術治療持續(xù)較長時間無效情況下未及時行手術治療，對產(chǎn)后出血的失血量估計嚴重不足且未及時對產(chǎn)婦進行轉運，而病歷中無病危病重告知書也沒有對患者病情危重性、處理方式及其風險、替代方案等溝通告知，且在生命權和生育權的選擇上有違倫理價值判斷，據(jù)此認定市六院在對孟艷紅的診療行為中存在過錯且該過錯與孟艷紅的死亡后果之間存在一定因果關系，其原因力大小為同等因素；徐醫(yī)附院的診療行為雖然與孟艷紅的死亡后果之間不存在因果關系，但該院在接診危重病人后未能立即啟動就地搶救的應急預案，而是搬動病人轉運、周轉到產(chǎn)房、手術室等處，亦存在過錯；市急救中心在出車時間上和患者轉運過程中給予相關處理措施符合醫(yī)療規(guī)范，不存在過錯。一審法院認為，根據(jù)孟艷紅的病情以及市六院、市急救中心及徐醫(yī)附院對孟艷紅的診療過程，并結合各主體的醫(yī)療水平，江蘇省醫(yī)學會所作出的鑒定意見較之徐州市醫(yī)學會作出的鑒定意見對對孟艷紅診療過程的分析更具體、更符合客觀情況，對診療過錯的分析更準確，且用于鑒定的材料由各方確認、鑒定人員由各方選定，因此采納江蘇省醫(yī)學會對本案醫(yī)療損害所作出的鑒定意見書，即認定市六院在對孟艷紅的診療行為中存在過錯且該過錯與孟艷紅的死亡后果之間存在一定因果關系，其原因力大小為同等因素；徐醫(yī)附院對孟艷紅的診療行為存在過錯，但該過錯醫(yī)療行為與孟艷紅的死亡后果之間不存在因果關系；市急救中心在對孟艷紅實施診療過程中不存在過錯。
二、關于付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾是否具有本案的原告主體資格問題。孟艷紅在接受診療過程中死亡，因此要求有關侵權責任人承擔侵權責任的求償權轉由孟艷紅的近親屬行使。但在本案中，除付某與孟艷紅的夫妻關系有結婚證、孟艷紅與付紫楊的母子關系有出生證明及付某與付紫楊的戶口信息予以直接證實而能確認付某、付紫楊作為孟艷紅之夫、之子外，楊貴仁、陸朝鑾與孟艷紅的關系則因表征性缺失而需要對相關證據(jù)進行綜合分析論證。楊貴仁、陸朝鑾為證實其系孟艷紅的父母，提交了楊貴仁為戶主的戶口薄、孟艷紅的戶口卡、蕭縣劉套鎮(zhèn)人民政府、蕭縣劉套鎮(zhèn)趙莊行政村村民委員會、蕭縣郝莊初級中學、蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學校等單位出具的證明以及姓名為孟艷紅的各種證書，雖然對方對上述證據(jù)的真實性存疑且質證認為蕭縣劉套鎮(zhèn)人民政府、蕭縣劉套鎮(zhèn)趙莊行政村村民委員會、蕭縣郝莊初級中學、蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學校等單位不具有認定身份關系的權限，但姓名為孟艷紅的各種證書具有發(fā)證單位蓋章、蕭縣劉套鎮(zhèn)人民政府、蕭縣劉套鎮(zhèn)趙莊行政村村民委員會、蕭縣郝莊初級中學、蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學校等單位均沒有理由出具虛假證明，而由蕭縣公安局劉套派出所簽發(fā)的戶口簿則顯示楊貴仁與陸朝鑾的長女楊柳的戶口于1998年9月7日因升學遷往安徽工貿(mào)學校并加注“頂替名陳屯孟艷紅”字樣，與安徽工貿(mào)學校2001年7月10日頒發(fā)的皖中專字（2001）№0044711畢業(yè)證書載明的孟艷紅于1998年9月至2001年7月在該校學習的內容向吻合，其后以孟艷紅的名義取得各種證書與蕭縣郝莊初級中學、蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學校出具證明中的工作簡歷亦能相互印證，故一審法院認為提交的上述證據(jù)能夠形成有效的證據(jù)鏈，足以證明本案的患者孟艷紅即為楊貴仁、陸朝鑾的長女楊柳，雖然楊柳在頂替孟艷紅的身份上學及工作的行為不當甚至涉嫌違法，但卻不能因此否認孟艷紅（楊柳）與楊貴仁、陸朝鑾的親屬關系?；跅钯F仁、陸朝鑾系孟艷紅（楊柳）之父母、付某系孟艷紅（楊柳）之夫、付紫楊系孟艷紅（楊柳）之子，故楊貴仁、陸朝鑾、付某、付紫楊作為本案原告主體適格，其作為孟艷紅（楊柳）的近親屬依法享有要求被告承擔侵權責任的請求權。
三、關于因孟艷紅（楊柳）死亡導致的賠償應適用的賠償標準問題。付某等人主張，孟艷紅生前戶口自安徽省淮南市田家庵區(qū)東苑工貿(mào)學院98級電子3班回遷后落戶于安徽省蕭縣劉套鎮(zhèn)政府集體戶，且畢業(yè)后在家短暫待業(yè)后任教于各學校及幼兒園，故其死亡因適用城鎮(zhèn)居民的標準賠償；市六院等則認為孟艷紅就診時登記的職業(yè)為農(nóng)民、工作單位為銅山丁孟幼兒園，且其醫(yī)療費以銅山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療予以報銷，故對其死亡賠償應以農(nóng)村居民標準進行計算。
一審法院認為，基于我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡的狀況，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民在生活環(huán)境、收入、消費支出等存在的差異是客觀的，《最高人民法院<關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋>》將受害人區(qū)分為城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民并適用不同的賠償標準亦是基于客觀存在的差異作出，根據(jù)該司法解釋的本意，區(qū)分城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民依據(jù)的是受害人的生活、工作、居住環(huán)境和地域，而非戶口或戶籍中記載的非農(nóng)業(yè)人口和農(nóng)業(yè)人口。本案中，根據(jù)提交的證據(jù)，孟艷紅（楊柳）因考入安徽工貿(mào)學校而將戶口由劉套鎮(zhèn)馬場村一組71號農(nóng)業(yè)戶口遷入安徽工貿(mào)學校學生集體戶，其畢業(yè)后又將戶口遷入安徽省蕭縣劉套鎮(zhèn)政府集體戶，其后雖經(jīng)努力取得了教師資格證而任教于蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學校及徐州市銅山區(qū)劉集鎮(zhèn)丁孟幼兒園，但其工作性質應為臨時代課教師，其任教工資收入亦不會超過農(nóng)村居民的平均收入；且并未提交孟艷紅生前經(jīng)常居住地為城鎮(zhèn)的證據(jù)，應當認為其婚前的實際居住地應為其父母所在的蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場村一組71號，其婚后的實際居住地應為其丈夫付某、其子付紫楊所在的徐州市銅山區(qū)劉集鎮(zhèn)張莊村2隊116號；而從孟艷紅就診時登記的職業(yè)性質以及參加、使用銅山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的情況，也不能得出孟艷紅生前的經(jīng)常居住地為城鎮(zhèn)且經(jīng)濟收入、生活來源與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)相分離的結論，因此，綜合考量孟艷紅生前的居住生活情況以及其生活來源，確認因孟艷紅死亡而應獲得的賠償適用農(nóng)村居民的標準。
四、關于應獲得的賠償項目及相關數(shù)額的問題。綜合付某等人訴訟請求，結合上述分析意見，確認孟艷紅在接受診療過程中死亡所產(chǎn)生的損失如下：1、醫(yī)療費。孟艷紅在市六院治療期間計產(chǎn)生醫(yī)療費2822.93元，經(jīng)市急救中心轉院花費130元，在徐醫(yī)附院治療期間產(chǎn)生醫(yī)療費22883.53元，其中自付14874.29元，以此為依據(jù)主張因過錯醫(yī)療行為產(chǎn)生的醫(yī)療費損失為17827元，市六院等對此并未提出異議，一審法院予以確認。2、死亡賠償金。孟艷紅死亡時未滿60周歲，依上述分析，確認孟艷紅的死亡賠償金按照農(nóng)村居民人均純收入標準19158元/年計算，即為383160元（19158元/年×20年）。3、被扶養(yǎng)人生活費?，F(xiàn)行法律并不排斥受害人生前依法應當承擔撫養(yǎng)義務的未成年人或者應當承擔扶養(yǎng)義務成年近親屬在獲得死亡賠償金的同時獲得被扶養(yǎng)人生活費，而有關損害賠償?shù)乃痉ń忉寗t明確將死亡賠償金與被扶養(yǎng)人生活費并列，因此孟艷紅未成年子女及喪失勞動能力而又無其他生活來源的近親屬除可以獲得因孟艷紅死亡由侵權人賠付的死亡賠償金外，還有權要求侵權人賠償被扶養(yǎng)人生活費。本案中，雖然楊貴仁與陸朝鑾在孟艷紅死亡時均接近七十周歲，但楊貴仁自認其每月有3000元退休工資，應不屬于法律規(guī)定的無其他生活來源的成年近親屬，故不屬于孟艷紅生前需要扶養(yǎng)的成年人；陸朝鑾無固定工作且年邁，應當認為其生活來源于楊貴仁的收入及其成年子女的接濟，結合孟艷紅死亡時陸朝鑾尚不滿七十周歲及其育有二女的情況，確認陸朝鑾應獲得的被撫養(yǎng)人生活費為57244元（15612元/年×11年×1/3）；付紫楊為孟艷紅的婚生子且在孟艷紅死亡時尚不滿九周歲，確認付紫楊應獲得的扶養(yǎng)費為78060元（15612元/年×10年÷2人）。上述被扶養(yǎng)人扶養(yǎng)費合計135304元在法律規(guī)定的賠償范圍內，予以確認。4、喪葬費。主張因孟艷紅死亡產(chǎn)生的喪葬費為36342元符合法律規(guī)定，予以支持。5、精神損害撫慰金。孟艷紅的死亡使得楊貴仁、陸朝鑾飽受喪女之殤、付紫楊承受失母之痛、付某承受失妻之苦，其要求精神損害撫慰金50000元符合常情且不違法律規(guī)定，予以支持。6、鑒定費及鑒定過程中產(chǎn)生的交通費。為進行醫(yī)療損害鑒定向徐州市醫(yī)學會交納了鑒定費2200元、向江蘇省醫(yī)學會交納了鑒定費10000元有相應的票據(jù)予以證明，對此亦不持異議，予以確認；主張其在江蘇省醫(yī)學會鑒定過程中產(chǎn)生交通費1196元，雖然市六院等對于提交的打印火車票訂單不予認可，但根據(jù)鑒定程序，付某2018年2月28日去往南京應為抽取鑒定人員需要2018年3月14日胡遠贊、王玉峰、付某往返南京至徐州應系參加鑒定會所需，而從單程單價149.5元的票價來看，有關人員乘坐的應系高鐵二等座，也符合經(jīng)濟原則，因此主張交通費1196元（149.5元/人/次×4人×2次）應確實用于鑒定所需，故予以確認。7、辦理喪葬事宜的誤工費。并未對其主張的包括辦理喪葬事宜產(chǎn)生的誤工費提交證據(jù)，且該部分費用應涵括在喪葬費的損失范圍內，故對該項請求不予支持。
五、關于應承擔的賠償責任及賠償比例問題。依確認的江蘇省醫(yī)學會對本案醫(yī)療損害作出的鑒定意見書的鑒定意見，市六院在對孟艷紅的診療行為中存在過錯且該過錯與孟艷紅的死亡后果之間存在一定因果關系，其原因力大小為同等因素，據(jù)此市六院應對孟艷紅在接受診療過程中死亡所產(chǎn)生的損失承擔相應的賠償責任。綜合考量市六院的過錯程度、損害后果及損失狀況，付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾要求市六院對孟艷紅診療過程中及孟艷紅死亡所產(chǎn)生的損失承擔60%的賠償責任具有合理性，予以支持；市急救中心在對孟艷紅轉運過程中實施的診療行為并不存在過錯，故市急救中心無需承擔基于醫(yī)療損害侵權的賠償責任；徐醫(yī)附院對孟艷紅診療行為雖與孟艷紅的死亡之間不存在因果關系，但其在對孟艷紅診療過程中存在明顯的過錯，故確認徐醫(yī)附院在精神撫慰金賠償金項目下承擔40%的賠償責任。
綜上所述，依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第十八條第一款、第五十四條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十八條、第十九條、第二十七條、第二十八條、第二十九條的規(guī)定，判決：一、徐州市第六人民醫(yī)院于判決生效后十日內賠償付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾各項損失合計381617.4元（含精神損害撫慰金30000元）；二、徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院于判決生效后十日內賠償付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾精神損害撫慰金20000元；二、駁回付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾的其他訴訟請求。一審案件受理費5550元，減半收取2775元，由徐州市第六人民醫(yī)院負擔。
本院查明
二審中，付某等人向本院提交：徐州市全球通精密鋼管有限公司出具的證明，以證明孟艷紅2001年10月至2002年12月在該公司工作，進一步證明孟艷紅畢業(yè)后已經(jīng)脫離了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，靠在外打工的收入維持生活。市六院質證認為，對該份證據(jù)的真實性不認可。孟艷紅的身份不知道是指真正孟艷紅的身份還是患者冒充的身份，且該證據(jù)與本案沒有關聯(lián)性，也不認可其合法性。市急救中心質證認為，無法判定該證據(jù)真實性，由法院依法認定。徐醫(yī)附院認同市急救中心意見。
對于上訴人所提供的上述證據(jù)，本院將結合案件其他證據(jù)予以判斷。
本院二審查明的事實與一審法院一致。
本院認為
本院認為，一、關于孟艷紅死亡賠償金適用標準問題。依據(jù)我國現(xiàn)行的賠償標準，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準計算。本案中，依據(jù)查明的事實，孟艷紅（楊柳）生前雖輾轉任教于蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學校及徐州市銅山區(qū)劉集鎮(zhèn)丁孟幼兒園，但其工作性質為臨時代課教師，上訴人亦未提供證據(jù)證明其收入水平已達到本地城鎮(zhèn)居民人均可支配收入水平。事發(fā)前，孟艷紅（楊柳）較長時間任教于徐州市銅山區(qū)劉集鎮(zhèn)丁孟幼兒園，劉集鎮(zhèn)丁孟幼兒園地處劉集鎮(zhèn)丁孟（大隊），為農(nóng)村地區(qū)，孟艷紅（楊柳）在任教期間亦一直隨其丈夫付某、其子付紫楊居住生活在徐州市銅山區(qū)。從其主要收入來源地和住所地等因素來看，一審法院確定其死亡賠償金按照農(nóng)村居民標準計算，并無不當。
二、關于一審法院對鑒定費費用負擔是否適當?shù)膯栴}。本案鑒定費用的產(chǎn)生系訴訟過程中因鑒定需要而依法應當由當事人負擔的費用，人民法院根據(jù)誰主張、誰負擔的原則，決定由當事人直接支付給鑒定機構。依據(jù)鑒定意見，市六院的診療行為存在過錯且該過錯與孟艷紅的死亡后果之間存在一定因果關系，其原因力大小為同等因素。一審法院依照該鑒定意見，參照《訴訟費用交納辦法》相關規(guī)定，根據(jù)案件的具體情況，決定由付某等人負擔40%的鑒定費用，由市六院負擔60%的鑒定費用數(shù)額，并無不當。
綜上，付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾的上訴請求不能成立，應予駁回。依照《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百二十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費400元，由上訴人付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 孫 慶
審判員 周東海
審判員 王 峰
二〇一九年五月二十八日
書記員 王嫣然
