審理法院：重慶市第五中級(jí)人民法院
審判人員：張雪方 劉健紅胡軍
案號(hào)：（2019）渝05民終136號(hào)
案件類(lèi)型：民事 判決
審判日期：2019-04-03
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人陳某、犍為縣中醫(yī)醫(yī)院因與被上訴人犍為縣人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服重慶市渝中區(qū)人民法院（2018）渝0103民初4303號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月10日立案后，依法組成合議庭公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人陳某的委托訴訟代理人尹柱剛；上訴人犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的委托訴訟代理人竇琴、董燕；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的委托訴訟代理人梁寒、陳啟明到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱(chēng)
陳某上訴請(qǐng)求：1.依法撤銷(xiāo)一審判決并改判如一審訴訟請(qǐng)求。2.由被上訴人承擔(dān)本案一審、二審訴訟費(fèi)用。主要事實(shí)及理由:一審法院對(duì)后續(xù)護(hù)理費(fèi)只支持10年明顯過(guò)低，沒(méi)有法律依據(jù)，應(yīng)支持20年。一審法院對(duì)續(xù)醫(yī)費(fèi)只支持98800元是錯(cuò)誤的，應(yīng)依鑒定支持184800元。一審法院對(duì)上訴人實(shí)際發(fā)生的50144元藥品費(fèi)不支持是錯(cuò)誤的，應(yīng)支持144114.31元。一審法院對(duì)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)確定的金額明顯過(guò)低。一審法院對(duì)精神損害撫慰金支持明顯過(guò)低，應(yīng)支持100000元。一審法院對(duì)犍為縣人民醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)的情況下，不判決該院承擔(dān)精神損害撫慰金是錯(cuò)誤的，犍為縣中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)100%的責(zé)任。
被上訴人辯稱(chēng)
犍為縣中醫(yī)醫(yī)院辯稱(chēng)，1.后續(xù)護(hù)理費(fèi)年限問(wèn)題，相關(guān)法律規(guī)定，只是規(guī)定了受害人生活不能自理的最長(zhǎng)期限為20年，但均未規(guī)定護(hù)理期限應(yīng)達(dá)到20年，護(hù)理期限具體支持多少年，應(yīng)由法院結(jié)合受害人的實(shí)際情況等因素綜合確定。上訴人未舉證證明其健康狀況必須長(zhǎng)達(dá)20年護(hù)理期，護(hù)理時(shí)限和程度會(huì)隨著受害人的健康變化，在一定時(shí)間后發(fā)生改變，一審法院判決護(hù)理期限暫計(jì)算十年過(guò)高，加重了犍為縣中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，護(hù)理時(shí)限暫記5年適宜。護(hù)理期限滿(mǎn)后，上訴人可結(jié)合以后的身體情況及其他客觀情況的變化對(duì)護(hù)理期限重新主張。2.后續(xù)醫(yī)療費(fèi)，一審的鑒定意見(jiàn)是針對(duì)上訴人評(píng)殘鑒定之后的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)的鑒定，該鑒定意見(jiàn)明確載明，上訴人評(píng)殘后后期每月所需醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)醫(yī)療年限，一審法院支持98800元后續(xù)醫(yī)療費(fèi)正確，與司法鑒定意見(jiàn)相符。3.一審未支持醫(yī)藥費(fèi)問(wèn)題，上訴人主張五萬(wàn)多元的治療費(fèi)與其治療腦癱無(wú)關(guān)聯(lián)性和合理性，一審確定醫(yī)療費(fèi)金額正確，符合法律規(guī)定。4.一審法院支持上訴人營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)正確合理。5.一審判決精神撫慰金正確，與犍為縣中醫(yī)醫(yī)院過(guò)錯(cuò)程度等相適宜。6.犍為縣中醫(yī)醫(yī)院偽造病歷無(wú)事實(shí)依據(jù)，責(zé)任比例過(guò)高，應(yīng)依新的鑒定意見(jiàn)判斷責(zé)任比例，陳某上訴理由均不能成立。
犍為縣人民醫(yī)院辯稱(chēng)，1.一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)充分，一審判決應(yīng)當(dāng)予以維持。2.一審適用法律正確，程序合法。
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院辯稱(chēng)，同意犍為縣中醫(yī)醫(yī)院答辯意見(jiàn)的1至5點(diǎn)，對(duì)一審的鑒定意見(jiàn)予以認(rèn)可，不同意重新鑒定。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。
上訴人訴稱(chēng)
犍為縣中醫(yī)醫(yī)院上訴請(qǐng)求：1.請(qǐng)求撤銷(xiāo)原審判決，根據(jù)重新鑒定意見(jiàn)依法改判；2.請(qǐng)求判令被上訴人承擔(dān)本案二審訴訟費(fèi)，并對(duì)一審訴訟費(fèi)的分擔(dān)作出合理裁決。主要事實(shí)及理由：一審法院采信重慶市弘正司法鑒定所的鑒定意見(jiàn)錯(cuò)誤，該鑒定結(jié)論不具有科學(xué)性、公平性。一審法院在鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的情況下，不準(zhǔn)許上訴人重新鑒定，程序明顯不當(dāng)，現(xiàn)上訴人申請(qǐng)重新鑒定。一審法院違背醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，劃分責(zé)任顯失公平，一審判決上訴人承擔(dān)90%的責(zé)任，忽視陳某母親的自身體質(zhì)因素，也沒(méi)有充分考慮上訴人作為基層二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，加重了上訴人的醫(yī)療責(zé)任。一審認(rèn)定護(hù)理時(shí)限10年過(guò)長(zhǎng)，超出了上訴人的支付能力，造成上訴人困境，應(yīng)依鑒定改判護(hù)理時(shí)限暫計(jì)5年。
被上訴人辯稱(chēng)
陳某辯稱(chēng)，1.犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的上訴請(qǐng)求無(wú)客觀依據(jù)，應(yīng)予駁回。2.應(yīng)維持證據(jù)效力較高的合法司法鑒定結(jié)論的相對(duì)穩(wěn)定性。3.本案鑒定程序合法有效，系雙方通過(guò)法院委托鑒定的司法鑒定機(jī)構(gòu)，通過(guò)法定程序作出的合法鑒定結(jié)論。4.犍為縣中醫(yī)醫(yī)院重新鑒定理由不成立。5.重慶市弘正司法鑒定所的鑒定結(jié)論與其樂(lè)山市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論差異巨大的原因，是因?yàn)闃?lè)山市衛(wèi)生系統(tǒng)與犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的關(guān)系非同一般。
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院辯稱(chēng)，采信一審對(duì)我方的鑒定意見(jiàn)。一審程序合法，適用法律正確，維持一審判決。
犍為縣人民醫(yī)院辯稱(chēng)，1.一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)充分，一審判決應(yīng)當(dāng)予以維持。2.一審適用法律正確，程序合法。請(qǐng)求依法駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱(chēng)
陳某向一審法院請(qǐng)求：1、三原審被告賠償陳某醫(yī)療費(fèi)144114.31元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)4800元、護(hù)理費(fèi)1043050.04元、傷殘賠償金643860元、續(xù)醫(yī)費(fèi)184800元、住宿費(fèi)772元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)50000元、交通費(fèi)8631.5元、精神損害撫慰金140000元、鑒定費(fèi)27500元共計(jì)2267527.85元；2、三原審被告賠償陳某自2019年9月9日起之后實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)及交通費(fèi)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：黃某從2011年7月起至今一直在城鎮(zhèn)居住生活。
黃某因“‘停經(jīng)39+1’周，突發(fā)性陰道溢液1小時(shí)”于2014年3月19日零點(diǎn)三十分到犍為縣中醫(yī)醫(yī)院住院，入院診斷為足月孕先兆臨產(chǎn)。入院完善相關(guān)檢查后，胎心監(jiān)測(cè)正常下試產(chǎn)，當(dāng)天八點(diǎn)五十五分宮口開(kāi)全2小時(shí)后，經(jīng)會(huì)陰左側(cè)側(cè)切后，指導(dǎo)產(chǎn)婦充分屏氣用力無(wú)效，考慮胎心探查不清，滯產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦及家屬放棄產(chǎn)鉗助產(chǎn)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)天十一點(diǎn)三十五分到十二點(diǎn)四十五分在腰持聯(lián)合麻醉下于恥骨聯(lián)合上2指行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)及會(huì)陰左側(cè)側(cè)切縫全術(shù)。當(dāng)天十一點(diǎn)四十分，剖宮娩壹活動(dòng)男嬰，新生兒清理呼吸道后無(wú)哭聲、喉反射及肌張力，立即予以胸外按壓，面罩給氧，臍靜脈注射納諾酮針，逐漸好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)兒科治療。
當(dāng)天，新生兒轉(zhuǎn)院至犍為縣人民醫(yī)院住院治療至2014年4月1日。入院后，犍為縣人民醫(yī)院立即予以暖箱支持，鼻導(dǎo)管吸氧改善氧氣交換、予以心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)、予以頭孢美唑鈉針0.15
抗感染、納洛酮針0.2
改善呼吸、維生素K1針5
預(yù)防出血、維生素C針0.2
及維生素B6針0.03
營(yíng)養(yǎng)支持、20%甘露醇5
8h降顱壓，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉針20
營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、環(huán)磷腺苷葡胺針7.5
營(yíng)養(yǎng)心肌等綜合治療。出院醫(yī)囑建議到上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。
2014年3月26日，黃某從犍為縣中醫(yī)醫(yī)院出院。新生兒后取名為陳某。
陳某于2014年9月3日到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院門(mén)診檢查，神清、反應(yīng)不好、頭控不好、姿勢(shì)異常。2014年9月10日腦電圖檢查報(bào)告：異常腦電圖。2014年9月12日的精細(xì)動(dòng)作評(píng)價(jià)報(bào)告：實(shí)際運(yùn)動(dòng)年齡目前相當(dāng)于0-1月小兒水平。2014年9月12日的精大運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)報(bào)告：實(shí)際運(yùn)動(dòng)年齡目前相當(dāng)于0-1月小兒水平。2014年9月12日的
智能發(fā)育診斷量表：患兒總體智能發(fā)育水平較同齡正常小兒明顯落后。
2016年7月15日，陳某在第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行腦電圖檢查，提示：異常小兒腦電圖：清醒期背景快波活動(dòng)增多，睡眠期右側(cè)額極-額-前顳區(qū)、雙側(cè)頂-枕區(qū)大量尖波、尖慢波多灶性發(fā)放。
陳某于2014年3月19日至2014年4月1日在犍為縣人民醫(yī)院產(chǎn)生住院費(fèi)用6733元，其中報(bào)銷(xiāo)1668.1元。門(mén)診費(fèi)194.6元。陳某在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院產(chǎn)生的門(mén)診費(fèi)用為1739.86元。陳某于2014年9月22日至當(dāng)年10月21日在北京爾康百旺醫(yī)院住院，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)14480.4元，報(bào)銷(xiāo)1007.3元。2014年10月12日，陳某在中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)北京市總隊(duì)第三醫(yī)院產(chǎn)生門(mén)診費(fèi)用568.32元。陳某在2014年12月23日至當(dāng)月29日在北京國(guó)醫(yī)中聯(lián)醫(yī)院住院，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)39282.06元，報(bào)銷(xiāo)8066.2元。陳某在2015年2月11日至當(dāng)年3月8日在北京爾康百旺醫(yī)院住院，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)9358.14元。2015年8月2日至當(dāng)月17日，陳某在四川省八一康復(fù)中心產(chǎn)生住院費(fèi)用4611.79元。2015年8月19日至2015年8月27日，陳某在犍為縣人民醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)2005.9元。陳某于2016年7月13日及7月14日在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院門(mén)診治療，產(chǎn)生費(fèi)用1118.5元。陳某就醫(yī)過(guò)程還產(chǎn)生住宿費(fèi)用772元。事發(fā)后，犍為縣中醫(yī)醫(yī)院墊付費(fèi)用6萬(wàn)元。
針對(duì)犍為縣中醫(yī)醫(yī)院、犍為縣人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)程度大小，雙方共同選定由重慶市弘正司法鑒定所進(jìn)行鑒定。2017年9月9日，該鑒定機(jī)構(gòu)作出鑒定意見(jiàn)書(shū)，結(jié)論為：“犍為縣中醫(yī)院在黃某及陳某的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果（陳某腦性癱瘓）的形成過(guò)程中為主要因素。犍為縣人民醫(yī)院在陳某的診療過(guò)程中有過(guò)錯(cuò)，其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果（陳某腦性癱瘓）無(wú)因果關(guān)系。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院在陳某的診療過(guò)程中無(wú)過(guò)錯(cuò)?！?/p>
該鑒定意見(jiàn)書(shū)的分析說(shuō)明載明：
“經(jīng)審閱委托單位提供的病例材料，并聽(tīng)取醫(yī)患雙方當(dāng)面陳述，詢(xún)問(wèn)了診療活動(dòng)中的相關(guān)問(wèn)題，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)及文獻(xiàn)材料，提出以下分析意見(jiàn)：
1、損害后果
陳某腦性癱瘓。在現(xiàn)有鑒定材料不能證實(shí)陳某具有與早產(chǎn)有關(guān)的腦損傷、腦發(fā)育異常、產(chǎn)前危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，可考慮陳某的新生兒窒息及由此產(chǎn)生的缺血缺氧性腦病，為目前損害后果的直接原因。
2、犍為縣中醫(yī)院
（1）診療行為分析
①未履行高度注意義務(wù)
黃某因足月孕先兆臨產(chǎn)到醫(yī)方就診，醫(yī)方進(jìn)行產(chǎn)科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)坐骨結(jié)節(jié)間徑8時(shí)，正常大小的胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。反之，如果兩者之和不能達(dá)到>15時(shí)，正常大小的胎頭則難以通過(guò)后三角經(jīng)陰道娩出。黃某骨產(chǎn)道的出口橫徑稍短，醫(yī)方并未履行高度注意義務(wù)，未檢查后矢徑，說(shuō)明醫(yī)方未充分注意到骨產(chǎn)道出口的重要性，從而未能充分評(píng)估黃某的胎兒能否順利經(jīng)陰道娩出，最終未科學(xué)客觀的對(duì)黃某的分娩方式做出選擇。
②未充分履行告知義務(wù)，侵犯患方知情權(quán)及選擇權(quán)
黃某入院后，醫(yī)方在關(guān)于分娩方式選擇的告知和溝通是，直接建議陰道試產(chǎn)，并未向患方告知可供選擇的醫(yī)療措施還有直接剖宮產(chǎn)，也未告知直接行剖宮產(chǎn)和陰道試產(chǎn)兩種分娩方式的利弊，未向患方說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，侵犯了患方的知情權(quán)，從而也侵犯了患方的選擇權(quán)。
③縮宮素的使用違反診療常規(guī)
按照臨床醫(yī)學(xué)一般原則，縮宮素靜脈滴注應(yīng)以最小濃度獲得最佳宮縮，一般將縮宮素2.5u加于0.9%生理鹽水500
內(nèi)，從4-5滴/分開(kāi)始，根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整間隔為15-30分鐘，每次增加1-2
為宜，最大給藥劑量通常不超過(guò)60滴/分。應(yīng)用縮宮素時(shí)，應(yīng)有醫(yī)師或助產(chǎn)士在床旁守護(hù)，監(jiān)測(cè)宮縮、胎心、血壓及產(chǎn)程進(jìn)展的情況。
據(jù)病理記錄及臨時(shí)醫(yī)囑記載，醫(yī)方于2014年3月19日10：00對(duì)黃某使用縮宮素，5u縮宮素加于0.9%生理鹽水500m內(nèi)，60滴/分靜脈滴注。醫(yī)方的縮宮素使用方法及劑量明顯違背診療原則，且據(jù)住院待產(chǎn)檢查記錄記載，在縮宮素使用期間并未按照要求對(duì)黃某進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。
④胎心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不符合醫(yī)學(xué)常規(guī)，未及時(shí)處置胎兒缺氧
產(chǎn)時(shí)胎心率變化是急性胎兒窘迫的重要征象，正常胎心基線為110-160，基線變異≤5
，伴頻繁晚期減速或重度變異減速時(shí)提示胎兒缺氧嚴(yán)重。黃某的第二產(chǎn)程中，醫(yī)方在使用縮宮素后，每5分鐘檢查一次的胎心率一直在118-126之間波動(dòng)，期間并未發(fā)現(xiàn)缺氧的早期胎心率變化。當(dāng)日11:15胎心率為118，于11:20突然胎心率探查不清，不符合臨床醫(yī)學(xué)中產(chǎn)程的一般規(guī)律。
⑤違反新生兒窒息搶救的原則
黃某陰道試產(chǎn)中滯產(chǎn)，醫(yī)方懷疑宮內(nèi)窘迫，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)終止分娩。按照臨床醫(yī)學(xué)一般原則，醫(yī)方應(yīng)組織產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士及麻醉師共同協(xié)作，參與新生兒窒息的搶救。但醫(yī)方在擁有上述專(zhuān)業(yè)人員的前提下，并未嚴(yán)格執(zhí)行該原則，嚴(yán)重違法新生兒窒息搶救中關(guān)于必備參與人員的要求。
國(guó)際公認(rèn)評(píng)價(jià)新生兒窒息的
評(píng)分認(rèn)為出生后數(shù)秒應(yīng)快速評(píng)估，以判斷是否進(jìn)行初步復(fù)蘇，1分鐘評(píng)分反映窒息的嚴(yán)重程度，5分鐘評(píng)分反映復(fù)蘇的效果及有助于判斷預(yù)后。陳某出生呼吸0分鐘，肌張力0分，喉反射0分，病歷記載面色紅潤(rùn)，皮膚顏色2分。同時(shí)，《剖腹產(chǎn)術(shù)記錄表》中胎兒情況記載呼吸人工，青紫窒息。醫(yī)方的評(píng)分明顯違反醫(yī)學(xué)常理，不具有科學(xué)性。此錯(cuò)誤的評(píng)分導(dǎo)致醫(yī)方對(duì)陳某窒息嚴(yán)重程度的錯(cuò)誤判斷，以及對(duì)復(fù)蘇效果的錯(cuò)誤評(píng)價(jià)，直接影響新生兒窒息的復(fù)蘇。
評(píng)分，要求分別于生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進(jìn)行，如嬰兒需復(fù)蘇，15分鐘、20分鐘仍需評(píng)分。醫(yī)方在對(duì)陳某的復(fù)蘇和評(píng)估中，違反基本原則。僅于生后立刻、1分鐘、5分鐘、10分鐘進(jìn)行評(píng)估。四次評(píng)分雖分值逐步增大，但均顯示輕度窒息。且犍為縣人民醫(yī)院的入院記錄中記載“
評(píng)分，1分鐘4分、5分鐘5分、10分鐘進(jìn)行6分，20分鐘進(jìn)行4分”。提示陳某的復(fù)蘇在出生后10分鐘時(shí)并未穩(wěn)定，而醫(yī)方的病歷對(duì)新生兒窒息復(fù)蘇過(guò)稱(chēng)的記載僅停留于此，違反了復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)原則。
2)診療行為與損害后果的因果關(guān)系
醫(yī)方未履行高度注意義務(wù)，在分娩方式的選擇上未能充分考慮避免陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)方未充分保障患方的知情權(quán)及選擇權(quán)。
現(xiàn)有資料未發(fā)現(xiàn)黃某具有前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、臍帶異常，母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙、母體應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等因素，醫(yī)方的縮宮素不當(dāng)使用，可造成產(chǎn)婦黃某過(guò)強(qiáng)及不協(xié)調(diào)宮縮，宮內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)母血進(jìn)入絨毛間隙的平均動(dòng)脈壓，成為胎兒宮內(nèi)窘迫的重要因素。
由于醫(yī)方在觀察產(chǎn)程時(shí)對(duì)胎心監(jiān)測(cè)的不規(guī)范，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧早期的胎心率變化，延誤了對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧進(jìn)行處置的有效時(shí)機(jī)。
醫(yī)方在陳某新生兒窒息搶救過(guò)程中，嚴(yán)重違反診療常規(guī)，客觀上影響了復(fù)蘇的及時(shí)性和有效性，使陳某圍生期的缺氧未得到及時(shí)有效糾正，導(dǎo)致新生兒腦損傷。
綜上所述，犍為縣中醫(yī)院在黃某的診療過(guò)程中存在上述與損害后果直接相關(guān)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。同時(shí)，黃某骨產(chǎn)道出口橫徑稍短，為其陰道分娩未能順利娩出胎兒的自身因素。根據(jù)重慶市司法局《醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定規(guī)則（試行）》第三十條（二）有過(guò)錯(cuò)、主要因素：指醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，損害后果主要由醫(yī)療行為造成，但存在患方自身因素。確定犍為縣中醫(yī)院在黃某的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果（陳某腦性癱瘓）的形成過(guò)程中為主要因素。
3.犍為縣人民醫(yī)院
（1）診療行為分析
①病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范
據(jù)入院記錄中記載，病史陳述者為患者家屬。但經(jīng)核實(shí)，供史者應(yīng)為犍為縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員?；純宏惸橙朐汉?，醫(yī)方立即予以搶救，并通知了上級(jí)醫(yī)生查房，但上述情況在病歷中未做到如實(shí)記錄。
②診療活動(dòng)符合規(guī)范
醫(yī)方在診療活動(dòng)中向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，并取得其書(shū)面同意，其在診療活動(dòng)中盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。
（2）診療行為與損害后果的因果關(guān)系
醫(yī)方未嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求進(jìn)行病歷記錄，存在一定的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，但上述過(guò)錯(cuò)與損害后果（陳某腦性癱瘓）之間無(wú)因果關(guān)系。根據(jù)重慶市司法局《醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定規(guī)則（試行）》第三十條（六）有過(guò)錯(cuò)、無(wú)因果關(guān)系：指醫(yī)療行為雖存在過(guò)錯(cuò)，但與損害后果無(wú)因果關(guān)系。確定犍為縣人民醫(yī)院在陳某的診療過(guò)程中有過(guò)錯(cuò)，其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果（陳某腦性癱瘓）無(wú)因果關(guān)系。
4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
⑴診療行為分析
陳某于出生后5月+到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院門(mén)診求治，門(mén)診醫(yī)生初步診斷為缺血缺氧性腦病，發(fā)育遲緩，并要求對(duì)陳某進(jìn)行必要的輔助檢查，但家屬在輔助檢查后并未將全部檢查結(jié)果向經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員反饋，而是自行選擇到外地治療。
醫(yī)方的診療活動(dòng)已盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。
⑵診療行為與損害后果的因果關(guān)系
醫(yī)方的診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)。根據(jù)重慶市司法局《醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定規(guī)則(試行）》第三十條（七）無(wú)過(guò)錯(cuò)：指醫(yī)療行為符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī).確定重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院在陳某的診療過(guò)程中無(wú)過(guò)錯(cuò)。”該鑒定產(chǎn)生費(fèi)用22500元。
針對(duì)陳某的傷殘程度、后期醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理時(shí)限、護(hù)理信賴(lài)程度及護(hù)理人數(shù)，雙方共同選定由重慶市弘正司法鑒定所進(jìn)行鑒定。2017年9月9日，該鑒定機(jī)構(gòu)作出鑒定意見(jiàn)書(shū)結(jié)論為：“1、被鑒定人陳某的傷殘程度為Ⅰ（一）級(jí)。2、被鑒定人陳某大小便失禁，后期需給予一次性尿褲等排便排尿護(hù)理及用品，醫(yī)療費(fèi)約為人民幣1000-2000元/月；后期可行腦功能營(yíng)養(yǎng)、系統(tǒng)康復(fù)治療，肢體康復(fù)訓(xùn)練治療，醫(yī)療費(fèi)約為人民幣1000-2000元/月，后期康復(fù)治療原則上不超過(guò)2年，可視臨床治療情況再行評(píng)定；可配置防褥瘡床墊、防褥瘡床墊1400元/個(gè)，2年/換。3、被鑒定人陳某護(hù)理時(shí)限至評(píng)殘前一日。4、被鑒定人陳某需要完全護(hù)理依賴(lài)，護(hù)理人數(shù)建議1人?！痹撹b定產(chǎn)生費(fèi)用2500元。
庭審過(guò)程，陳某舉示康復(fù)理療保健按摩的發(fā)票兩張，第一張，開(kāi)票時(shí)間分別為2016年6月28日，金額為2萬(wàn)元，開(kāi)票人為楊某。第二張，開(kāi)票時(shí)間為2017年10月26日，金額為2萬(wàn)元，由犍為縣國(guó)稅局代開(kāi)，備注代開(kāi)企業(yè)為楊某。犍為縣中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為兩張發(fā)票載明的費(fèi)用與陳某主張的后續(xù)治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)存在重復(fù)主張，認(rèn)為第二張發(fā)票無(wú)法證明在何處進(jìn)行理療及其與腦癱的關(guān)聯(lián)性。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院沒(méi)有異議。
陳某還舉示發(fā)票及送貨單各一張，發(fā)票開(kāi)票時(shí)間為2016年12月7日，金額為50144元。藥品發(fā)票并未加蓋開(kāi)票人的公章。犍為縣中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為，發(fā)票載明的產(chǎn)品為保健品，無(wú)關(guān)聯(lián)性，且產(chǎn)品數(shù)量、每日使用量、保質(zhì)期存在矛盾。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院沒(méi)有異議。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第十六條規(guī)定：“侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。”第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡谖迨鍡l規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?br/>
本案，針對(duì)三原審被告的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，雙方共同選定由專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。該鑒定程序合法，分析說(shuō)明合理，該院對(duì)鑒定結(jié)論予以采信，對(duì)犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的重新鑒定申請(qǐng)不予準(zhǔn)許。鑒定結(jié)論認(rèn)定犍為縣中醫(yī)醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，為主要因素。結(jié)合分析說(shuō)明，該院確定由犍為縣中醫(yī)醫(yī)院對(duì)陳某的損失承擔(dān)百分之九十的責(zé)任。
陳某的損失依法計(jì)算如下：
1、醫(yī)療費(fèi)，據(jù)票據(jù)并扣除報(bào)銷(xiāo)部分，確定為109350.97元。陳某主張的50144元藥品費(fèi)，因舉示的票據(jù)無(wú)法確定關(guān)聯(lián)性且一次性購(gòu)買(mǎi)大量藥品不符合常理。因此該院對(duì)該費(fèi)用不予支持。犍為縣人民醫(yī)院的三張門(mén)診票據(jù)未蓋章，票面金額未納入醫(yī)療費(fèi)范圍。黃某的醫(yī)療費(fèi)未納入本案的處理范圍。2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，每天按50元計(jì)算，住院96天，確定為4800元。3、鑒定之前的護(hù)理費(fèi)，參照四川省居民服務(wù)業(yè)的年平均工資37401元進(jìn)行計(jì)算1269天，確定為130032.5元。鑒定結(jié)論意見(jiàn)作出后的護(hù)理費(fèi)，暫計(jì)算10年，參照四川省居民服務(wù)業(yè)的年平均工資37401元進(jìn)行計(jì)算，確定為374010元。護(hù)理費(fèi)共計(jì)504042.5元。4、殘疾賠償金按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)，按犍為縣中醫(yī)醫(yī)院所在地的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確定為614540元。5、續(xù)醫(yī)費(fèi)，據(jù)鑒定意見(jiàn)，計(jì)算至2019年9月8日的費(fèi)用為98800元（2000*12*2+2000*12*2+1400*2）。6、住宿費(fèi)，結(jié)合雙方的意見(jiàn)及票據(jù)確定為772元。7、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，酌情確定2000元。8、交通費(fèi)酌情確定5000元。9、鑒定費(fèi)，據(jù)票據(jù)確定為25000元。上述損失共計(jì)1364305.47元，由犍為縣中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)百分之九十的責(zé)任即為1227874.92元，扣除已經(jīng)支付的60000元還應(yīng)承擔(dān)金額為1167874.92元。另犍為縣中醫(yī)醫(yī)院還應(yīng)承擔(dān)精神損害撫慰金35000元。根據(jù)鑒定意見(jiàn)，犍為縣人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的行為與陳某的損害后果不存在因果關(guān)系，因此，該院對(duì)陳某要求二兩醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的請(qǐng)求不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第五十四條、第五十五條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條、第一百四十四條之規(guī)定，判決：一、犍為縣中醫(yī)醫(yī)院在本判決生效后三十日內(nèi)支付陳某各項(xiàng)損失1167874.92元；二、犍為縣中醫(yī)醫(yī)院在本判決生效后三十日內(nèi)支付陳某精神損害撫慰金35000元；三、駁回陳某的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費(fèi)減半收取12052元，由陳某負(fù)擔(dān)4239元，犍為縣中醫(yī)醫(yī)院負(fù)擔(dān)7813元。
本院查明
二審中，上訴人陳某舉示陳某父母的離婚資料及撤訴裁定，擬證明現(xiàn)在找不到陳某父親，無(wú)法再做醫(yī)院在一審中提出的完整基因檢測(cè)。犍為縣中醫(yī)醫(yī)院對(duì)此的質(zhì)證意見(jiàn)是不屬于新證據(jù)、與本案無(wú)關(guān)，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院對(duì)該證據(jù)的質(zhì)證意見(jiàn)是真實(shí)性無(wú)異議，但與本案無(wú)關(guān)，不屬于新證據(jù)。因上訴人陳某舉示的證據(jù)與本案無(wú)關(guān)聯(lián)，本院不予采納。
二審查明的事實(shí)與一審一致。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，關(guān)于陳某的上訴請(qǐng)求，一、關(guān)于后續(xù)護(hù)理費(fèi)的時(shí)限問(wèn)題，護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算到受害人恢復(fù)自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。陳某雖為一級(jí)傷殘，但結(jié)合其具體傷殘情況，其后續(xù)護(hù)理情況不排除變化性。故一審法院暫計(jì)10年后續(xù)護(hù)理費(fèi)符合法律規(guī)定。二、關(guān)于續(xù)醫(yī)費(fèi)問(wèn)題，陳某主要對(duì)鑒定前所需的費(fèi)用要求按鑒定意見(jiàn)主張續(xù)醫(yī)費(fèi)84600元。一審辯論終結(jié)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生的數(shù)額計(jì)入醫(yī)療費(fèi)中。在鑒定結(jié)論前的醫(yī)療費(fèi)屬于已發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)計(jì)入醫(yī)療費(fèi)中，陳某要求按鑒定意見(jiàn)來(lái)推斷此前的醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有法律依據(jù)。故其如有支出，可另行處理。三、關(guān)于50144元藥費(fèi)問(wèn)題。該開(kāi)支沒(méi)有書(shū)面處方或醫(yī)囑的印證，且陳某不能證明該開(kāi)支屬于陳某應(yīng)當(dāng)支出的費(fèi)用，故一審法院對(duì)該費(fèi)用沒(méi)有支持是正確的。四、關(guān)于營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和交通費(fèi)問(wèn)題，鑒于陳某的傷情情況，一審法院支持2000元營(yíng)養(yǎng)費(fèi)屬酌定的合理范疇。關(guān)于交通費(fèi)，交通費(fèi)應(yīng)以正式票據(jù)為憑，陳某一審舉示的部分交通費(fèi)票據(jù)不能證明系其治療所產(chǎn)生，故一審法院酌定5000元交通費(fèi)是合理的。五、關(guān)于精神損害撫慰金問(wèn)題，精神損害撫慰金應(yīng)當(dāng)考慮受害人的傷殘情況、侵權(quán)人的過(guò)錯(cuò)等因素，考慮到本案侵權(quán)人的過(guò)錯(cuò)和陳某的傷殘，一審法院判令犍為縣中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)35000元并無(wú)不當(dāng)，陳某要求100000元精神損害撫慰金沒(méi)有法律依據(jù)。六、關(guān)于犍為縣人民醫(yī)院的責(zé)任問(wèn)題，因犍為縣人民醫(yī)院行為與陳某的損害后果不存在因果關(guān)系，故犍為縣人民醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。七、關(guān)于責(zé)任承擔(dān)問(wèn)題，在犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的上訴請(qǐng)求中一并評(píng)述。
關(guān)于犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的上訴請(qǐng)求。一、關(guān)于鑒定的問(wèn)題。犍為縣中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為渝弘正【2015】醫(yī)（臨）鑒字第1374號(hào)司法鑒定意見(jiàn)錯(cuò)誤，不具有科學(xué)性、公平性，但犍為縣中醫(yī)醫(yī)院未提交充分依據(jù)，證明該鑒定意見(jiàn)存在違反法律規(guī)定或鑒定錯(cuò)誤，且需要重新鑒定。重慶市弘正司法鑒定所的鑒定系雙方共同選定，故本院對(duì)該鑒定意見(jiàn)予以采納，并對(duì)犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的重新鑒定申請(qǐng)不予準(zhǔn)許。二、關(guān)于責(zé)任比例問(wèn)題。行為人因過(guò)錯(cuò)造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，其承擔(dān)的責(zé)任比例應(yīng)與侵權(quán)人的過(guò)錯(cuò)相適應(yīng)。犍為縣中醫(yī)醫(yī)院在此醫(yī)療過(guò)程中，依鑒定意見(jiàn)，其過(guò)錯(cuò)比較明顯，且為陳某受損的主要因素，一審法院據(jù)此判決犍為縣中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)90%的責(zé)任有依據(jù)支持。故犍為縣中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為責(zé)任劃分顯失公平的請(qǐng)求本院不予支持，并對(duì)陳某要求犍為縣中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任亦不予支持。關(guān)于犍為縣中醫(yī)醫(yī)院上訴的護(hù)理時(shí)限問(wèn)題，在陳某的上訴請(qǐng)求中已做評(píng)述。
綜上，陳某、犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的上訴請(qǐng)求均不成立，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、判決結(jié)果正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)20789元，由陳某負(fù)擔(dān)7123元，犍為縣中醫(yī)醫(yī)院負(fù)擔(dān)13666元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 張雪方
審判員 劉健紅
審判員 胡 軍
二〇一九年四月三日
書(shū)記員 譚虹滟
