審理法院：蘇州市中級人民法院
審判人員：陳斌 葉剛曾雪蓉
案號：（2018）蘇05民終9143號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-04-04
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人趙云俠、蘇州市吳中人民醫(yī)院（下稱吳中醫(yī)院）因醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服江蘇省蘇州市吳中區(qū)人民法院（2017）蘇0506民初第6353號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
趙云俠上訴請求：二審法院撤銷原審判決并依法改判支持趙云俠一審訴訟請求，一、二審案件受理費由吳中醫(yī)院承擔。事實和理由：一、一審法院有關(guān)爭議事項及過錯責任的認定有誤。1、我方不認可病歷材料記錄內(nèi)容，不僅僅是醫(yī)院當場提交的23日以后的病歷材料。吳中醫(yī)院提供的病歷缺損太多，無法還原。2、一審判決引用了病程記錄中多項家屬拒絕檢查治療的記錄，因無家屬簽字，不能作為鑒定和裁判的依據(jù)。病歷多個事項未記錄，如棉花窒息事故及伴隨癥狀，導致對于患者病情發(fā)展及最終死亡的原因作出完整、連續(xù)的分析和判斷失去依據(jù)。3、收費明細證實23日醫(yī)院未用速尿1支。醫(yī)院辯稱系第二天補收費，未達到合理解釋的要求且未提供醫(yī)囑執(zhí)行單等證據(jù)證實，依法不能支持。4、診療合理性證明責任應(yīng)由醫(yī)院承擔。兩次鑒定均未回應(yīng)是否過度用藥、過度治療。一審判決所謂治療效果遠大于副作用即合理用藥的理論無醫(yī)學依據(jù)。5、醫(yī)療費用中包含治療基礎(chǔ)疾病的費用和因侵權(quán)損害對患者造成損失和損失擴大的費用。我們要求吳中醫(yī)院全部返還。一審判決既認定有侵權(quán)損害，但又認定損害和醫(yī)藥費無關(guān)，這讓人費解，不符合我國民事賠償損失填補和過錯承擔的原則。二、醫(yī)院的醫(yī)療管理不當及護理救治措施不力系患者死亡的主要原因，且多個醫(yī)療行為未鑒定，應(yīng)予補充鑒定，并將鑒定結(jié)果疊加，醫(yī)院至少應(yīng)承擔主要責任，即70%的賠償責任。1、關(guān)于過度醫(yī)療的鑒定問題，兩級鑒定均認定不構(gòu)成過度檢查，但對過度用藥、過度治療均未回應(yīng)，故申請中華醫(yī)學會鑒定。依醫(yī)院管理制度等規(guī)定，藥物的合理應(yīng)用依據(jù)是說明書，超說明書用藥醫(yī)生應(yīng)雙簽字。我方主張醫(yī)院超說明書過度治療，左卡、小牛、核2、鼠神經(jīng)等，說明書中均有“老年用藥：未進行該項實驗且無可靠參考文獻”，證實老人用藥是沒有依據(jù)的。2、抗感染治療是否合理?；颊哂?月11日入ICU治療，15日病程記錄“痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌4+，考慮為鮑曼不動桿菌肺部感染，且為泛耐藥G菌感染，治療棘手，注意加強吸痰護理”。5月18日病程記錄“患者經(jīng)前使用泰能抗感染已達一周，為預(yù)防二重感染今將抗生素降梯為舒普深”，可見醫(yī)院未對癥使用敏感抗菌素，未選用專家共識確定的首選藥物。醫(yī)院采取經(jīng)驗性的治療方法，在對癥使用敏感藥物治療的時間上有所延誤，對治療效果有很大影響，存在過錯，與患者多次感染復(fù)發(fā)、身體抵抗力降低、最終感染加重不治之間存在一定因果關(guān)系。3、兩項危急值同時檢出，23日或24日的1支速尿是不是抗心衰治療、是否進行危急值處置、是否符合診療規(guī)范，省醫(yī)學會鑒定意見和回復(fù)函均未進行實際診療措施與診療規(guī)范的對比分析，故申請對此事項鑒定。4、12月6日至23日這一期間窒息相關(guān)癥狀因病歷無記錄而未認定，現(xiàn)因醫(yī)院確認相關(guān)癥狀存在，具備了鑒定的前提條件，應(yīng)予鑒定。此期間是窒息后患者病情向相反方向發(fā)生量變到質(zhì)變的惡化過程，期間的診療行為是否存在過錯未進行評價，顯然不當。故申請對窒息事故與患者癥狀及其發(fā)展的因果關(guān)系進行鑒定，以重新評價窒息事故與最終不治間的因果關(guān)系。省醫(yī)學會鑒定答復(fù)函認為“窒息后患者出現(xiàn)一系列胃腸道反應(yīng)，因未見相應(yīng)病歷記載，無法做出認定”。一審?fù)徶校t(yī)院認可了患者當庭提交的病歷摘錄，承認確有胃腸道癥狀存在。醫(yī)院卻狡辯稱系腦梗塞所致，但未舉證證實。對此期間醫(yī)方診療行為進行全面審視和評價，應(yīng)當可以確定窒息事故與患者癥狀、病情加重、感染復(fù)發(fā)、最終不治之間是否存在因果關(guān)系。5、褥瘡、窒息病歷均未記錄，鑒定僅是認定兩個不良事件確實存在，但對患者病情恢復(fù)和發(fā)展各有何不利影響，鑒定未予分析認定，故請求鑒定。三、一審判決適用法律錯誤。本案系醫(yī)療損害賠償責任糾紛，現(xiàn)有證據(jù)已能證實醫(yī)院對患者的診治存在多項醫(yī)療過失。如褥瘡后、鮑曼后、窒息后均存在處理延遲、貽誤的過錯，產(chǎn)生近期、遠期不良影響，不排除一定程度上降低了呼吸道風險的意外防范措施以及積極處置，故不排除該多項過失對患者死亡的發(fā)生發(fā)展有一定的加重、促進作用，與患者死亡后果之間存在相當因果關(guān)系。因此，對于患者死亡所致?lián)p失，醫(yī)院應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。我方持有已打印病歷，并不妨礙醫(yī)院電腦打印出其他病歷并及時提交。我方持有與醫(yī)院拒不提交的行為之間不具有因果關(guān)系，我方不具有過錯、不承擔責任。1、12月6日至23日期間，醫(yī)院對窒息相關(guān)情形未做記錄，鑒定組無法評判。根據(jù)現(xiàn)有的病程記錄、護理記錄、會診記錄記載上的缺陷，不能解釋醫(yī)院在患者病情變化時盡到了合理的觀察和診療義務(wù)，醫(yī)院對患者窒息后發(fā)生肺部感染復(fù)發(fā)的可能性認識不足，診療行為存在一定的延誤，與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系，對趙云俠的損失應(yīng)承擔全部責任。2、23日兩項危急值未處置未告知。吳中醫(yī)院存在違反侵權(quán)責任法第55條、第57條、第58條的規(guī)定，應(yīng)由吳中醫(yī)院承擔全部責任。3、23日以后，因醫(yī)院未及時提交23日以后的病歷材料，鑒定無法評判，依照侵權(quán)責任法第58條的規(guī)定，由吳中醫(yī)院承擔全部責任。4、鮑曼桿菌感染。根據(jù)侵權(quán)責任法第57條、60條的規(guī)定，認定醫(yī)院存在過錯，不具有免責事由。嚴格防范和控制院內(nèi)感染是醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)和責任。鑒定并未認定吳中醫(yī)院沒有過錯。一審判決認為不能認定醫(yī)院對患者感染存在過錯與事實不符。鮑曼患者終身帶菌病死率高，患者再無恢復(fù)健康的可能，給患者和家屬造成了沉重的心理負擔和經(jīng)濟壓力，不排除與后期患者窒息后身體抵抗力降低、肺部感染復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性，醫(yī)院應(yīng)承擔責任。感染的原因，鑒定雖未明確是醫(yī)院氣管插管、機械通氣等侵入操作違反常規(guī)，還是在手術(shù)后的管理過程中存在缺陷，但可以認定該院內(nèi)感染與醫(yī)院院感控制措施不完善有關(guān)。醫(yī)院明知鮑曼不動桿菌肆虐，依然讓感染和未感染的病人同處一室，未采取隔離措施，違反患者安置原則，是患者入科后即感染的直接原因，具有全部過錯。對于感染鮑曼及治療期間所支出的費用，無法從醫(yī)療費中單獨析出，醫(yī)院應(yīng)承擔感染確診以后產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用。5、褥瘡。鑒定認定無法完全避免與事實不符。臨床實施褥瘡零容忍制度多年，在家人精心護理下褥瘡于9月底愈合后未再新發(fā)。這說明只要護理到位，完全可以避免。醫(yī)方始終否認是褥瘡，說是失禁性皮炎，且未及時評估和記錄，不知破損出現(xiàn)時間、情況及相應(yīng)的處理措施。醫(yī)方應(yīng)對無記錄、護理不當及診斷治療錯誤承擔責任。褥瘡不但給患者帶來身體上的痛苦，而且惡化了病情、加劇了抗感染治療的難度、延長了恢復(fù)時間，增加了不必要的經(jīng)濟支出和精神負擔。由此導致的直接和間接損失無法與原發(fā)病的質(zhì)量沒有相區(qū)分，故應(yīng)由醫(yī)院全部賠償。6、死亡原因分析結(jié)論武斷，醫(yī)院應(yīng)承擔全部責任。省醫(yī)學會鑒定意見確切死因無法明確患者最終結(jié)局應(yīng)主要與自身疾病的嚴重性及其自然轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性，是對疾病與死亡相關(guān)性的認定，并未排除其他導致死亡的因素。因未行尸檢，存在多種可能性和死因競合問題，確切死亡原因是不可能準確推斷的。一審判決認定自身疾病系最主要原因，存在主要甚至大部分因果關(guān)系是沒有事實依據(jù)的?；颊咴诜尾扛腥竞棉D(zhuǎn)、各項生命指征平穩(wěn)、依會診更換了金屬氣切導管后，發(fā)生棉花窒息事故，造成身體損害，加大了此后治療難度。醫(yī)院的多個過失行為，對患者最終不治有一定加重促進作用。醫(yī)院應(yīng)承擔全部責任。兩級鑒定均認為構(gòu)成醫(yī)療事故，認為醫(yī)院在診療過程中存在隱瞞事實、疏忽、貽誤、違反診療常規(guī)等過錯。醫(yī)患關(guān)系存在的基礎(chǔ)即建立在患者具有原發(fā)病的事實上，患者病情惡化乃至死亡的可能應(yīng)當由于吳中醫(yī)院的積極行為明顯降低乃至消除，而不能因其具備某種病情的內(nèi)在因素而成為醫(yī)院怠職后規(guī)避責任的遁詞，有違醫(yī)療行業(yè)救死扶傷的社會責任。窒息事故醫(yī)院全責?；颊咧舷⒑蠖唐趦?nèi)即連續(xù)出現(xiàn)危急值，尤其是23日兩項危急值同時出現(xiàn)，醫(yī)生仍未引起重視，當庭提交的病歷仍記錄23日“目前治療同前”、24日“今日治療續(xù)前”，并未進行積極的危急值處置、未建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，治療和救助措施明顯不力，明顯的錯過最佳治療時段，造成對患者診治的遲延，構(gòu)成醫(yī)療過失，使本來可能得到救治的患者喪失了可能存貨的機會，與患者的死亡之間具有因果關(guān)系，其應(yīng)承擔全部賠償責任。7、2013年最高院指導案例24號和2017年最高院的司法解釋都明確了傷病比不再納入法律因果關(guān)系的考量范圍。疾病不是過錯，不應(yīng)因疾病對損害結(jié)果有一定影響而減輕侵權(quán)人的責任。侵權(quán)責任法并未規(guī)定在確定醫(yī)療損害責任時依據(jù)受害人的體質(zhì)狀況對損害后果的影響作相應(yīng)的扣減，醫(yī)院免責事由僅限于侵權(quán)責任法第60條的規(guī)定。四、一審判決損失范圍認定錯誤。感染前發(fā)送的醫(yī)療費應(yīng)由我方承擔。感染鮑曼后，根據(jù)共識，在診療過程中，從確診感染起即存在抗生素使用欠合理的情況，不能排除患者肺部感染與醫(yī)院抗生素使用欠合理有關(guān)。故抗生素費用應(yīng)由醫(yī)院承擔。由于院內(nèi)感染，增加了疾病治療的復(fù)雜性，延長了患者的病程，增加了治療費用，對于患者在院內(nèi)感染期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)院應(yīng)承擔一定的責任?；颊咂陂g發(fā)生的醫(yī)療費用減去院內(nèi)感染期間使用的抗生素費用，尚余部分，其中包含因醫(yī)院的過錯而增加的費用，醫(yī)院應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。由于醫(yī)院的診療行為存在一定的過錯，造成患者所發(fā)生的醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費等費用金額的擴大，醫(yī)院對此應(yīng)承擔相應(yīng)責任。
被上訴人辯稱
吳中醫(yī)院辯稱：省醫(yī)學會的鑒定意見已經(jīng)回應(yīng)了趙云俠的鑒定請求。在一審判決中也對趙云俠的相應(yīng)請求以及責任分擔做了相應(yīng)的認定。我方認為趙云俠申請再次鑒定的理由不充分，請求駁回趙云俠的上訴請求。
吳中醫(yī)院上訴請求：事實和理由：二審法院撤銷原審判決并依法改判。一、一審判決認定事實錯誤。1、關(guān)于病歷記載問題，一審時已經(jīng)查明系趙云俠方拿走了病歷，是造成吳中醫(yī)院無法及時補記的主要原因，一審認為發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，要對相關(guān)病歷等在醫(yī)患雙方在場的情況下封存，但事實上，當時并沒有醫(yī)療事故爭議發(fā)生，也沒有趙云俠提出任何請求，后來趙云俠僅是對醫(yī)療費用提出異議，才有后面的鑒定，因此該責任不在吳中醫(yī)院。2、關(guān)于尸檢告知問題。一審法院認為不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)在死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，但事實上趙云俠當時未對死因提出任何異議，也就不存在要尸檢的問題。二、一審判決適用法律錯誤。江蘇省醫(yī)學會的鑒定結(jié)論認定吳中醫(yī)院是輕微責任，是對吳中醫(yī)院在醫(yī)療過程中的相關(guān)問題作出了判斷，是一個權(quán)威部門的論斷，一審法院不是專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，也沒有專業(yè)人員，在確定吳中醫(yī)院責任時酌定30%的責任比例缺乏依據(jù)。
趙云俠辯稱：不同意吳中醫(yī)院的上訴，具體理由同我方上訴意見。另外，當時雙方?jīng)]有醫(yī)療爭議，我方僅是在病房里按照中醫(yī)的方法搶救患者，心電監(jiān)測影像，患者四個指標都是存在的，吳中醫(yī)院說是機器壞了，我方不予認可。吳中醫(yī)院當時拒不給我方開具死亡證明，我方不知道醫(yī)院寫的死亡原因是這樣的，所以當時也不可能提出要求。
一審原告訴稱
趙云俠向一審法院起訴請求：1、判令吳中醫(yī)院全額返還住院醫(yī)療費、醫(yī)囑外購白蛋白及中藥等費用約420000元；2、判令吳中醫(yī)院賠償護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、喪葬費、死亡賠償金、親屬交通誤工住宿等費用、精神損害撫慰金、鑒定費合計541046元。
一審法院查明
一審法院認定事實：2015年5月8日，趙云俠父親趙某因左側(cè)肢體乏力入住吳中醫(yī)院治療，入院診斷為腦梗塞、肺部感染、高血壓?。↖II期）、2型糖尿病，6月10日行經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)。趙某于2015年6月20日出院，當日又入?yún)侵嗅t(yī)院治療，入院診斷為多發(fā)性腦梗塞、高血壓III、2型糖尿病、2型糖尿病性腎?。I小球硬化癥）、肺部感染、低蛋白血癥、中度貧血、永久性氣管切開術(shù)后，于2015年7月18日出院。后趙某先后于7月19日（10月28日出院）、10月28日入住吳中醫(yī)院繼續(xù)治療。入院診斷：腦梗塞后遺癥，肺部感染，氣管切開術(shù)后，高血壓病III期，2型糖尿病，中度貧血，低蛋白血癥。予以抗感染、吸氧等對癥處理。住院治療期間，因趙某病情不穩(wěn)定多次進行搶救，并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室,告病危。另，期間趙某出現(xiàn)頭皮血腫、面部皮膚破損及骶尾部皮膚破損（褥瘡）及2015年12月6日，護士常規(guī)更換氣切內(nèi)套管后家屬發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、出汗、面色改變，血氧飽和度降至約70%，經(jīng)處理發(fā)現(xiàn)套管內(nèi)遺留棉球，但吳中醫(yī)院對上述情況均未予記錄。2015年12月25日0時20分許，趙某因搶救無效死亡。根據(jù)吳中醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學證明（推斷）書，趙某的死亡原因為肺部感染。因趙云俠等親屬對趙某死亡不能接受，認為系吳中醫(yī)院的過錯導致趙某死亡，由此產(chǎn)生糾紛。后雙方共同委托蘇州市醫(yī)學會對趙某的死亡是否構(gòu)成醫(yī)療事故、醫(yī)院診療行為是否存在過錯進行鑒定。2016年5月11日，蘇州市醫(yī)學會作出蘇州醫(yī)鑒[2016]021號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書（下稱蘇州021號技術(shù)鑒定書），該鑒定書認為：1、關(guān)于頭皮血腫、面部破損及褥瘡。頭皮血腫的產(chǎn)生考慮可能是患者糖尿病等基礎(chǔ)上使用肝素等抗凝藥物所致，無法避免,醫(yī)方對于頭皮血腫及面部破損處理及時，但是醫(yī)方書面記錄、評估不到位，存在不足;患者骶尾部有兩處皮膚破損，屬于難免性壓瘡,患者高齡（76歲）、長期臥床，有低蛋白血癥、糖尿病多年等多種基礎(chǔ)疾病，醫(yī)方入院即予氣墊床等措施，但還是難免壓瘡發(fā)生，醫(yī)方對此未及時評估及書面記錄，存在不足。2、關(guān)于是否存在過度檢查的問題。臨床上對于病情危重的患者，需要隨時按病情輕重給予相關(guān)檢查，以隨時判斷病情及療效，醫(yī)方采取的相關(guān)檢查措施合理，是監(jiān)測患者病情所必須，檢查符合診療規(guī)范。3、氣切內(nèi)套管內(nèi)遺留棉花的情況。氣切內(nèi)套管遺留棉花屬于嚴重不良事件，醫(yī)患雙方對缺氧的整個過程表述差異較大，而醫(yī)方?jīng)]有在病歷資料對此事件進行記錄，存在病歷書寫嚴重缺陷。4、關(guān)于搶救。2015年12月19日血氣分析：乳酸1.8mmol/L，21日升至2.1mmol/L，23日中午上升至2.7mmol/L，腦鈉肽8202ng/L，醫(yī)方給予抗感染、解痙平喘，糾正電解質(zhì)等處理治療，符合醫(yī)療規(guī)范，但療效不佳。24日患者病情突然變化，醫(yī)方給予相應(yīng)的搶救措施，但鑒于患者的病情危重和高齡，終因病情復(fù)雜、嚴重，無法扭轉(zhuǎn)結(jié)局。根據(jù)此次嚴重不良事件發(fā)生前后的病歷記錄和現(xiàn)場調(diào)查，棉球遺留氣管10分鐘，造成一過性缺氧。經(jīng)處理后患者神志清楚。該嚴重不良事件（醫(yī)療過錯)與患者一過性缺氧之間存在因果關(guān)系。病人的死亡距離此次不良事件20天之后，患者死亡考慮系肺部感染、糖尿病、多器官功能不全等多種疾病共同參與所致。綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第三十三條等，本病例構(gòu)成四級醫(yī)療事故，醫(yī)方構(gòu)成完全責任。
后趙云俠不服，要求再次鑒定。蘇州市衛(wèi)生和計劃生育委員會（下稱蘇州衛(wèi)計委）委托江蘇省醫(yī)學會對趙某醫(yī)療事故爭議進行再次技術(shù)鑒定。2017年2月28日，江蘇省醫(yī)學會作出江蘇醫(yī)鑒[2016]063號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書（下稱江蘇0**號技術(shù)鑒定書），該鑒定書“診治概要”部分載明“……11月19日，呼吸科會診建議：3、更換氣管導管，必要時機械通氣?！?2月22日病程記錄記載，患者肺部感染嚴重，隨時可出現(xiàn)痰液堵塞氣道引起窒息，危及生命，病情反復(fù)交代家屬，其表示理解。藥物處理繼前。12月23日19:15，臨時醫(yī)囑單記載，呋塞米注射液1支/20mg/靜脈推注。12月24日,腦鈉肽8202ng/L（患方現(xiàn)場陳述系12月23日）。鑒定會現(xiàn)場，醫(yī)方移交了12月23日以后的病程記錄。醫(yī)方陳述部分病歷資料原件當時己被家屬拿走，目前該部分資料來源于醫(yī)方的電子病歷。針對上述情節(jié)，患方否認存在搶奪病歷的情況，并不認可此次醫(yī)方移交的這部分病歷資料。”該鑒定書對于“醫(yī)方的診斷、治療”的分析意見是：1、根據(jù)患者入院時的臨床表現(xiàn)及影像學檢查結(jié)果，醫(yī)方入院診斷：腦梗塞、肺部感染、高血壓?。?期）及2型糖尿病等可行。入院后予以相關(guān)檢查，改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、心血管疾病二級預(yù)防治療、抗感染及氣墊床等對癥處理符合診療規(guī)范。2、骶尾部皮膚破損，考慮系褥瘡。患者診治過程中骶尾部必然長期受壓，醫(yī)方入院即予以氣墊床符合常規(guī)。臨床實踐中褥瘡的出現(xiàn)可以預(yù)見，但是無法完全避免，醫(yī)方發(fā)現(xiàn)后己行必要處理。3、患者在院期間出現(xiàn)頭皮血腫及面部破損，推斷上述異常表現(xiàn)發(fā)生在入院后的可能性較大。根據(jù)現(xiàn)有資料，上述情況未對患者造成實質(zhì)性影響（如腦出血等），且在醫(yī)方的對癥處理下，8月底傷口已愈合。4、臨床上對病情反復(fù)、不穩(wěn)定等患者，需隨時按病情輕重予以相關(guān)檢查，以便及時判斷病情及指導下一步處理，醫(yī)方予以腎功能、血氣分析等檢查未違反診治原則。5、患者既往有糖尿病病史，鑒定會現(xiàn)場患方自訴血糖按期監(jiān)測，未出現(xiàn)明顯異常。6、患者前后四次出、入院手續(xù)應(yīng)與醫(yī)保報銷、結(jié)賬存在相關(guān)性。7、患者為老年糖尿病病人，有腦梗塞、肺部感染，呼吸機輔助呼吸，自身免疫力較差，已成為鮑曼不動桿菌（以下稱Ab)感染的高發(fā)人群。根據(jù)病程記錄記載，該菌系院內(nèi)獲得，這亦是難以完全避免的風險。8、患者住院期間的腦鈉肽數(shù)值異常，提示存在心衰。依據(jù)臨時醫(yī)囑單記載，醫(yī)方己予以呋塞米等抗心衰治療。9、關(guān)于吸痰問題，醫(yī)方的護理人員具備相應(yīng)資質(zhì)。由于醫(yī)患雙方對于12月23日-24日的病歷內(nèi)容有爭議（搶救過程中因為原有氣切套管無法連接呼吸機而予以更換套管的情節(jié)除外），且未見該部分資料的原始記錄，故無法對這期間的診治行為進行評判。該鑒定書對“醫(yī)方診療行為存在的過錯”的分析意見是：1、病歷書寫不規(guī)范。未及時記錄患者出現(xiàn)頭皮血腫、面部皮膚破損及骶尾部皮膚破損的出現(xiàn)時間、情況及相應(yīng)的處理措施。2、氣切內(nèi)套管棉球遺留的事實存在，屬于嚴重不良事件。該棉球?qū)儆卺t(yī)用棉球的可能性大，位置處于內(nèi)套管內(nèi)的可能性較大，造成患者一過性缺氧。鑒于目前無證據(jù)表明該棉球?qū)儆诨挤皆谧o理中不慎所致，故應(yīng)屬于醫(yī)方過錯。此外，醫(yī)方對上述事件在病歷中仍然未予以相應(yīng)記錄。3、患者自身的基礎(chǔ)疾病及本次入院病情決定了褥瘡可以預(yù)見，但無法完全規(guī)避。醫(yī)方雖然入院即予以氣墊床，但在避免褥瘡方面仍然存在護理不到位，如積極翻身、按摩等。4、12月19日患者肺部感染加重，呼吸科會診后建議更換塑料氣切套管，醫(yī)方未能及時落實，直至12月24日搶救時發(fā)現(xiàn)金屬套管不能與呼吸機連接時才予以更換，客觀上延誤了搶救。該鑒定書對“因果關(guān)系”的分析意見是：1、依據(jù)現(xiàn)有資料，目前己無法查明患者死亡時醫(yī)患雙方是否對死因存在疑問，故未行尸檢的責任無法明確。鑒于未行尸檢故本病例患者的確切死因無法明確。2、根據(jù)患者入院前4天出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，入院當天出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，入院時體檢存在四肢癱瘓的體征，結(jié)合頭顱CT檢查示雙側(cè)丘腦梗死，目前臨床推斷該患者系基底動脈頂端閉塞所致基尖綜合征（腦梗塞的一種類型）的可能性較大。臨床實踐中此類患者常常存在球麻痹，極易出現(xiàn)誤吸而并發(fā)肺部感染；結(jié)合患者高齡，自身存在糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，感染則更加難以控制；病程進展迅速，多臟器功能衰竭的出現(xiàn)將難以避免，故患者的最終結(jié)局應(yīng)主要與自身疾病的嚴重性及其自然轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性。3、氣切內(nèi)套管遺留棉球的問題反映了醫(yī)方護理上在氣管套管更換流程上存在檢查不仔細，給患者及其家屬造成心理上的恐懼、身體上的不適。醫(yī)方取出棉球后患者呼吸好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升，故此不良事件與患者當時的脈氧下降之間存在相關(guān)性。2015年12月19日患者肺部感染加重，距離此事件發(fā)生己有10天以上，現(xiàn)有資料無法佐證醫(yī)方在氣切套管內(nèi)遺留棉球事件與患者肺部感染及最終死亡之間存在相關(guān)性。4、鑒于患者12月19日肺部感染加重，請相關(guān)科室會診后建議更換塑料氣切套管，但醫(yī)方未能及時更換。根據(jù)患方陳述及醫(yī)方移交的搶救病歷記載（來源于醫(yī)方的電子病歷檔案），在救治過程中存在“更換氣切套管，連接呼吸機輔助通氣”的情節(jié)，由于醫(yī)方未能及時聽從相關(guān)科室建議予以更換套管，導致在12月24日進行搶救連接呼吸機時失敗，對患者的救治可能存在一定的影響，故醫(yī)方的過錯也與患者的死亡之間存在一定的因果關(guān)系。該鑒定書最終認為，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第四條、《醫(yī)療事故分級標準（試行〉》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任。
然，趙云俠對江蘇省醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書存有異議，要求補充鑒定。蘇州衛(wèi)計委致函至該醫(yī)學會，該醫(yī)學會于2017年4月26日作出《關(guān)于趙某與蘇州市吳中人民醫(yī)院醫(yī)療事故爭議再次技術(shù)鑒定的答復(fù)函》（江蘇醫(yī)鑒案2017【007】），主要內(nèi)容如下：（1）關(guān)于補充鑒定問題?！夺t(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》中均未涉及“補充鑒定”內(nèi)容。如對省級醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不服，可申請中華醫(yī)學會鑒定。此答復(fù)函是根據(jù)當事方要求，就鑒定有關(guān)問題再次組織專家給予進一步解釋、說明，并非補充鑒定。（2）蘇州市吳中人民醫(yī)院在2015年12月23日出具生化檢查報告單，其中記錄腦鈉肽8202ng/L。臨時醫(yī)囑單記載，2015年12月23日19:15醫(yī)方予以呋塞米注射液1支/20mg/靜脈推注。依據(jù)目前已有的病歷記載（即12月23日的生化檢查報告單及12月23日臨時醫(yī)囑單）?；颊咦≡浩陂g的腦鈉肽數(shù)值升高，只是提示存在心功能不全的可能；根據(jù)12月21日-12月24日病程記錄記載，醫(yī)方已考慮到患者有心功能不全，并使用了擴血管及利尿藥物。臨床判斷心功能衰竭要綜合臨床癥狀、體征及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果來考慮。（3）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只能以病歷資料作為判定依據(jù)。病歷資料的缺失及真假的責任認定，不在專家鑒定組鑒定范圍。（4）氣切內(nèi)套管遺留棉球的問題。醫(yī)方在氣管套管更換流程上存在檢查不仔細，給患者及其家屬造成心理上的恐懼、身體上不適。醫(yī)方在取出棉球后患者呼吸好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升，此不良事件與患者當時的脈氧下降之間存在相關(guān)性?；挤皆V在窒息后患者出現(xiàn)一系列胃腸道反應(yīng)，因未見相應(yīng)病歷記錄，無法做出認定。經(jīng)處理后脈氧上升，以上突發(fā)狀況造成患者一過性缺氧。鑒于2015年12月19日患者肺部感染加重，距離此次事件發(fā)生已有10天以上，現(xiàn)有資料無法佐證氣切套管內(nèi)遺留棉球與患者肺部感染及最終死亡之間存在相關(guān)性。
另查明，2015年12月26日7時27分許，蘇州市公安局吳中分局（下稱公安吳中分局）下屬長橋派出所民警接110指令稱有病人突發(fā)腦梗于昨晚11時許在吳中醫(yī)院死亡，家屬不肯把遺體拉走，現(xiàn)場比較混亂，需民警到場。民警至現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)系趙云鳳及李海英、趙尉賓、趙紅麗在醫(yī)生宣布其父親趙某死亡，且已告知心電監(jiān)測數(shù)據(jù)異常的可能原因后，阻止醫(yī)生撤離與遺體連接的急救設(shè)備，致使遺體長時間滯留病房。民警經(jīng)屢次勸導，且向趙云鳳等人出示了關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告材料后，吳中醫(yī)院于2015年12月26日11時許準備撤離急救設(shè)備，將遺體搬離病房。此時趙云鳳手持鋼叉，以揚言拔掉其父呼吸機就自殺的極端方式明確拒絕。民警立即制止趙云鳳的行為，后將其傳喚至派出所。同日長橋派出所將該案受理為行政案件。公安吳中分局經(jīng)調(diào)查后同日作出吳公（長）不罰決字[2015]77號不予行政處罰決定。趙云鳳遂向蘇州市公安局申請復(fù)議。復(fù)議機關(guān)于2016年3月18日作出復(fù)議決定，認為公安吳中分局作出的吳公（長）不罰決字[2015]77號不予行政處罰決定事實清楚，程序合法，但適用法律錯誤，因公安吳中分局已自行撤銷行政行為，確認該不予行政處罰決定違法。2016年3月29日，公安吳中分局經(jīng)處罰前告知，對趙云鳳重新作出吳公（長）不罰決字[2016]37號不予行政處罰決定書，認為趙云鳳及李海英、趙尉賓、趙紅麗阻止醫(yī)生撤離急救設(shè)備，擾亂單位正常秩序，致使部分醫(yī)療不能正常進行，情節(jié)特別輕微，故決定不予行政處罰。趙云鳳仍不服，訴至法院。蘇州市姑蘇區(qū)人民法院于2017年1月24日作出(2016)蘇0508行初301號行政判決，駁回趙云鳳的訴訟請求。后趙云鳳上訴至本院，本院于2017年8月10日作出（2017）蘇05行終143號行政判決，駁回上訴，維持原判。
又查明，趙某出生于1939年10月25日，與妻子龔維秀一共生育四名子女，除趙云俠外，還有長女趙紅麗、次女趙云鳳、兒子趙尉賓。2017年8月16日，龔維秀、趙紅麗、趙云鳳、趙尉賓四人出具《說明》一份，聲明將趙某與吳中醫(yī)院的醫(yī)療損害賠償糾紛處理中的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給趙云俠。本案審理中，趙云俠明確表示其父親趙某之父母在父親很小時就已經(jīng)去世了，除母親和兄弟姐妹外無其他法定繼承人。
再查明，2017年4月10日，趙云俠以吳中醫(yī)院為被告向一審法院提起訴訟，要求吳中醫(yī)院返還醫(yī)療費用1000元（視鑒定結(jié)算結(jié)果調(diào)整），案由為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。該案審理中，趙云俠申請對其父親住院期間的醫(yī)療費用的合理性進行鑒定。鑒定中，雙方共同前往蘇州市醫(yī)學會取回鑒定時提交的趙某的病歷資料，其中有住院號為219305（兩套）、221840、223535的病歷資料四套及雙方共同封存的住院號為229930的病歷資料一套，另外還有2015年12月23-25日的病程記錄（含搶救記錄）一份（兩頁）、2015年12月25日的死亡記錄一份、死亡病歷討論一份。上述住院號229930的病歷資料由趙云俠提交給蘇州市醫(yī)學會，雙方于2016年5月11日共同封訂；病程記錄、死亡記錄及死亡病歷討論由吳中醫(yī)院于醫(yī)療事故鑒定前提交給蘇州市醫(yī)學會，趙云俠不予認可。經(jīng)送鑒，蘇州同濟司法鑒定所以無相關(guān)鑒定標準作退卷處理，鑒定程序終結(jié)。后趙云俠申請撤訴，一審法院于2017年11月10日作出（2017）蘇0506民初2748號民事裁定書，準許趙云俠撤回起訴。2018年4月2日，趙云俠又向一審法院起訴，要求吳中醫(yī)院結(jié)算返還醫(yī)療費用1000元并賠償損失（視鑒定結(jié)算結(jié)果調(diào)整），該案目前尚在審理中。
審理中，雙方一致確認呼吸科會診是在2015年12月19日，并非2015年11月19日。
以上事實，有趙云俠提供的蘇州021號技術(shù)鑒定書、江蘇0**號技術(shù)鑒定書、江蘇省醫(yī)學會醫(yī)學鑒定中心答復(fù)函、居民死亡醫(yī)學證明（診斷）書、家屬關(guān)系證明、干部人事檔案、常住人口登記表，一審法院調(diào)取的行政判決書、接處警工作登記表、公安詢問筆錄、（2017）蘇0506民初2748號案件質(zhì)證筆錄、民事裁定書、終結(jié)鑒定程序通知書、民事起訴狀、鑒定申請書及庭審筆錄、質(zhì)證筆錄等證據(jù)予以證實。
一審法院認為
一審法院認為，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任；第五十七條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。本案中，趙云俠父親趙某在吳中醫(yī)院就醫(yī)，最終搶救無效去世，吳中醫(yī)院的診治行為存在過錯，且與死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系的，則應(yīng)承擔侵權(quán)賠償責任。對此，一審法院就雙方爭議的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書、醫(yī)療過錯大小、因果關(guān)系比例、損失金額等問題，結(jié)合雙方的主張、舉證，分析認定如下：
一、關(guān)于蘇州市、江蘇省兩級醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的意見是否采納的問題。
趙云俠認為，上述兩份醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書所依據(jù)的檢材（病歷）不具有真實性、客觀性和完整性，基于此作出的鑒定意見應(yīng)當不予采信；且鑒定分析意見存在錯誤，遺漏鑒定事項，但由于病歷缺損內(nèi)容無法還原，不同意進行再次鑒定或重新鑒定。吳中醫(yī)院則認為，趙云俠正是不服蘇州021號技術(shù)鑒定書才申請再次鑒定，由江蘇省醫(yī)學會做出最終的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，因此應(yīng)以省醫(yī)學會作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書為準，根據(jù)該報告，其僅承擔輕微責任。一審法院認為，根據(jù)一審法院詢問及雙方在（2017）蘇0506民初2748號案件中對本案所涉病歷資料的質(zhì)證意見，雙方對于住院病號為219305（兩套）、221840、223535、229930的五套病歷資料均無異議，趙云俠不認可的僅是吳中醫(yī)院提交的上述病歷之外的2015年12月23-25日的病程記錄（含搶救記錄）一份（兩頁）、2015年12月25日的死亡記錄一份、死亡病歷討論記錄一份，而前述趙云俠未認可的病歷資料，江蘇省醫(yī)學會在醫(yī)療鑒定過程中并未采納，也未對該病歷對應(yīng)期間的診療行為作出評價，且根據(jù)省醫(yī)學會的答復(fù)函，鑒定專家組亦無法對病歷資料的缺失作出責任認定，因此，江蘇省醫(yī)學會根據(jù)現(xiàn)有雙方認可的真實的病歷資料作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，具有相當?shù)目陀^性、中立性，而該份鑒定書系趙云俠不服蘇州市醫(yī)學會做出的鑒定書再次經(jīng)蘇州市衛(wèi)計委委托給江蘇省醫(yī)學會作出，程序合法，效力高于蘇州021號技術(shù)鑒定書，形式上亦符合《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，故一審法院對于江蘇0**號技術(shù)鑒定書的真實性、合法性、有效性予以認定，該鑒定書應(yīng)當作為一審法院認定醫(yī)方過錯和因果關(guān)系的參考依據(jù)。
二、關(guān)于吳中醫(yī)院的醫(yī)療行為過錯問題。
1、病歷材料的真實性、完整性問題。
首先，病歷記載存在遺漏的不規(guī)范、不完整問題。吳中醫(yī)院未記錄患者出現(xiàn)頭皮血腫、面部皮膚破損及骶尾部皮膚破損（褥瘡）、更換氣切內(nèi)套管遺留棉球事件的有關(guān)情況和處置措施，導致病歷資料不完整，也因此可能導致對于患者趙某病情發(fā)展及最終死亡結(jié)果的原因做出完整、連續(xù)的分析和判斷失去依據(jù)。
其次，2015年12月23-25日的原始病歷去留或缺失問題。吳中醫(yī)院稱，住院病號229330的病歷在2015年12月25日凌晨被趙云俠強行拿走，其當時就病歷問題向公安機關(guān)報警，但趙云俠始終沒有還給其，因為2015年12月23日、24日的病程記錄沒有滿一張紙，加上25日的搶救記錄才寫滿一張紙，所以當時沒有打印出來，只要打印出來由主治醫(yī)生簽字蓋章放到病歷中就是原始的病歷資料。根據(jù)國家規(guī)定，病程記錄可以在搶救結(jié)束之后6小時之內(nèi)補記，當時補記并未完成，趙云俠搶走的是不完整的病歷，不包含2015年12月23-25日的病程記錄（含搶救記錄）一份（兩頁）、2015年12月25日的死亡記錄一份、死亡病歷討論一份，這些材料系其完成后直接交給了醫(yī)學會。為此，吳中醫(yī)院提交了由長橋派出所出具的《處警經(jīng)過》一份。經(jīng)質(zhì)證，趙云俠認為其并沒有在醫(yī)院鬧事，而是采用中醫(yī)的方法對其父親進行搶救，也沒有搶奪病歷。趙云俠同時稱，2015年12月25日凌晨1-2點，其到醫(yī)生辦公室拿病歷看，由于父親當時在搶救，其就把病歷拿到病房去看，值班醫(yī)生曾麗麗在場，并未提反對意見。因為其每周二請中醫(yī)專家會診，多次拿病歷給專家看，醫(yī)院也習以為常了。其后來看到病歷沒有對2015年12月6日的事故進行補記，加之搶救父親緊急，就把病歷放在病房沒有及時歸還，院方當時也沒有要求其歸還，其也沒有做任何的隱匿、毀損或修改。其拿到的病歷中沒有23-25日的病程記錄，后來要求吳中醫(yī)院連同12月6日的事故及事故后的護理癥狀補記給其，但院方不同意，甚至到了醫(yī)調(diào)委都不肯補記。而吳中醫(yī)院在鑒定時提交的病程記錄、死亡記錄和死亡病歷討論是偽造的，其不能認可。
一審法院認為，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第八條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。本案中，在趙云俠于2015年12月25日拿走住院號229930的病歷資料時，沒有12月23日-24日的病程記錄，從吳中醫(yī)院提交的病程記錄看，是和2015年12月25日的搶救記錄打印在一張紙上，吳中醫(yī)院雖述12月23日、24日的病程記錄系當日記錄，但未能提交證據(jù)證明，而前兩日的病程記錄可能存在書寫延遲的情況，一旦書寫延遲，有可能導致記錄的準確性下降，因前兩日并非系搶救記錄，不應(yīng)出現(xiàn)補記的情況。根據(jù)雙方所述，雖然趙云俠在搶救當時經(jīng)醫(yī)院允許可以查閱原始病歷資料，但應(yīng)當及時交還給吳中醫(yī)院，以便吳中醫(yī)院及時將12月23日-25日的病程記錄及死亡記錄、死亡病歷討論歸入原始病歷，而由于雙方在趙某是否已經(jīng)死亡及是否繼續(xù)搶救上存在重大分歧導致不信任、沖突發(fā)生，趙云俠一直單方持有住院號229930的病歷資料，從而導致吳中醫(yī)院無法完成病歷資料的歸檔和后續(xù)封存工作，趙云俠對此存在一定過錯?！夺t(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。吳中醫(yī)院雖持有上述病程記錄、死亡記錄、死亡病歷討論，但直到鑒定前才提供給醫(yī)學會鑒定委員會，未能保證趙云俠的知情權(quán)（復(fù)制權(quán)），也足以導致趙云俠對上述材料的真實性產(chǎn)生合理懷疑，因此吳中醫(yī)院對上述12月23日-25日的病程記錄及死亡記錄、死亡病歷討論未能納入到鑒定材料依據(jù)中存在一定過錯，致使醫(yī)學會無法對該段時間的診療行為是否存在過錯進行評價。
2、住院護理是否到位的問題。
根據(jù)江蘇0**號技術(shù)鑒定書之意見，患者自身的基礎(chǔ)疾病及本次入院病情決定了可以預(yù)見褥瘡的發(fā)生，雖無法完全規(guī)避，但吳中醫(yī)院在避免褥瘡方面存在未能積極翻身、按摩等護理不到位的情況。對此，一審法院予以認定，吳中醫(yī)院在趙某的住院護理方面存在過錯。至于是否有效吸痰，根據(jù)前述鑒定意見書，醫(yī)方的護理人員具備相應(yīng)的資質(zhì)，趙云俠主張吳中醫(yī)院未對其父親有效吸痰造成損害、妨礙恢復(fù)，但未能提供證據(jù)證明醫(yī)方未有效吸痰，該主張缺乏事實依據(jù)，一審法院不予采納。
3、患者出現(xiàn)頭皮血腫、面部皮膚破損的問題。
從已查明事實看，趙某在最初入院時未發(fā)現(xiàn)血腫，由此可推斷上述情況發(fā)生在住院期間可能性較大。根據(jù)蘇州021號技術(shù)鑒定書、江蘇0**號技術(shù)鑒定書之意見，上述情況的出現(xiàn)可能與患者患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上醫(yī)方使用活血藥物、低分子肝素等抗凝藥物有關(guān)。雖然不能完全避免，但吳中醫(yī)院在預(yù)防、評估上存在不足，具有一定過錯。
4、氣切內(nèi)套管遺留棉球的問題。
根據(jù)江蘇0**號技術(shù)鑒定書所載及雙方在庭審中確認，2015年12月6日確實發(fā)生了氣切套管內(nèi)遺留棉球?qū)е纶w某呼吸困難的情況。吳中醫(yī)院陳述，氣切套管用的是細的金屬套管，每8小時需要消毒更換一次，都是由護士操作，護士更換完畢之后觀察了3-4分鐘就離開了，后家屬呼叫，發(fā)現(xiàn)套管里遺留了棉球。一審法院采納江蘇0**號技術(shù)鑒定書的意見，認定上述情況屬嚴重不良事件，系吳中醫(yī)院過錯。
5、未及時更換氣切套管的問題。
根據(jù)病歷記錄及雙方確認，2015年12月19日呼吸科會診時，建議更換氣管導管，以備必要時機械通氣，但直到2015年12月24日搶救上呼吸機失敗時才予以更換，存在落實不到位的問題。吳中醫(yī)院雖抗辯稱會診意見只是給主治醫(yī)師治療方面的參考意見，最終由主治醫(yī)師和科室主任綜合考慮后再決定是否采納。一審法院認為，盡管會診意見是參考性意見，但在搶救趙某時確實出現(xiàn)了臨時更換氣切套管連接呼吸機的情況，足以說明呼吸科的會診意見是正確的，吳中醫(yī)院未能采納正確的專家意見，耽誤了搶救時間，客觀上延誤了搶救，一審法院采納江蘇0**號技術(shù)鑒定書的意見，認定吳中醫(yī)院在搶救的及時性上存在過錯。
6、2015年12月23日有無抗心衰治療的問題。
趙云俠認為，2015年12月23日，其父親腦鈉肽高達8202ng/L、乳酸2.7mmol/L，說明心臟功能嚴重不全，缺氧嚴重，已經(jīng)達到危急值，其多次找到醫(yī)生要求給父親用呋塞米速尿抗心衰，但直到24日晚上5點左右才注射了呋塞米，23日根本沒有注射過，根據(jù)吳中醫(yī)院提交鑒定的12月23、24日的病程記錄記載，沒有顯示吳中醫(yī)院為父親注射了呋塞米，可見吳中醫(yī)院臨時醫(yī)囑單上記載“12月23日19:15呋塞米注射液1支/20mg/靜脈推注”是虛假的。為此，趙云俠提交了收費明細復(fù)印件一份，顯示2015年12月19日、21、22、24、25日有呋塞米注射液收費發(fā)藥記錄。吳中醫(yī)院對收費明細無異議，但認為有時晚上用的藥物要到第二天才能計費，12月23日是晚上7點多注射的呋塞米，所以收費顯示是在第二天即12月24日，按照趙云俠的說法，12月24日收費在早上8點多，到下午5點多才注射，明顯不合常理。
一審法院認為，雖然收費明細未顯示2015年12月23日有呋塞米注射液的記錄，但包括該日醫(yī)囑在內(nèi)的臨時醫(yī)囑單包含在住院病號229930的原始病歷資料中，在趙云俠拿走后一直由趙云俠保存直至2016年5月11日由雙方共同封存，2015年12月23日當時吳中醫(yī)院無偽造當日醫(yī)囑單的動機，2015年12月25日后吳中醫(yī)院無偽造醫(yī)囑單的可能，而吳中醫(yī)院作出的當晚用藥第二日計費的解釋有一定的合理性，故一審法院對趙云俠主張12月23日未用呋塞米的事實不予認定。結(jié)合當日的醫(yī)囑，吳中醫(yī)院給予趙某急診電解質(zhì)、血氣分析、呋塞米注射等治療，應(yīng)認定已履行了積極治療和救助的義務(wù)。
7、過度用藥、過度診療是否存在的問題。
趙云俠提出，其父親入住ICU后肌酐數(shù)值激增，最高達447.6，吳中醫(yī)院多次要求做血透，其未同意，后吳中醫(yī)院停止西藥，指標逐漸回落，最終在6月24日恢復(fù)正常，但沒有哪一個腎功能惡化需要血透治療的病人能在如此短的時間內(nèi)恢復(fù)，明顯是吳中醫(yī)院過度用藥所致；吳中醫(yī)院存在超劑量、違反禁忌癥、超藥品適應(yīng)癥、無指征用藥的問題，比如小牛脾提取物注射液，醫(yī)囑濃度是說明書的四倍，比如核糖核酸Ⅱ，醫(yī)囑長期使用，但腎病、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)××變患者忌用，而其父親有糖尿病、腎病、腦梗中樞神經(jīng)病變，ICU期間血糖高到25，比如左卡尼汀粉針，系低血壓病人增壓用藥，但其父親高血壓，未血透，使用增壓藥物治療方向完全相反，比如地佐辛注射液，屬于鎮(zhèn)痛藥，但其父親腦梗全癱，無疼痛指征；另外，在ICU住院期間，血常規(guī)、生化等幾乎每天都檢查，僅醫(yī)方提供的化驗單就有280余張，大部分是無指征的重復(fù)檢查。為此，趙云俠向一審法院申請對吳中醫(yī)院違反上述診療義務(wù)造成患者人身損害進行司法鑒定，后趙云俠又書面申請撤回鑒定。
吳中醫(yī)院則認為，根據(jù)市、省兩級醫(yī)學會作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，其診療、檢查行為均符合診療規(guī)范，均是對癥用藥，沒有過度用藥、違法用藥。針對小牛脾提取物注射液，其提高藥液濃度可減少輸入病人體內(nèi)的液體總量，減輕心臟前負荷，重癥醫(yī)學科靜脈注射采用輸液泵及注射泵進行，可嚴格控制輸入藥物的速度，采用這種方式輸液，藥物濃度不是主要關(guān)注點，單位時間內(nèi)輸入藥液的速度才是需要關(guān)注的重點。針對核糖核酸Ⅱ，根據(jù)藥物說明，該藥物適用于免疫調(diào)節(jié)，對于老年病人使用免疫調(diào)節(jié)藥物有絕對的適應(yīng)癥，對本品過敏者禁用，無其他禁忌。針對左卡尼汀粉針，左卡尼汀是肌肉細胞尤其是心肌細胞的主要能量來源，該藥物用于營養(yǎng)心肌、保護心臟，而患者血壓控制良好，一直在長期監(jiān)控，使用過程中血壓無升高。針對地佐辛注射液，該藥物主要適用于需要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的各種疼痛，趙某氣管切開、機械通氣，為改善患者治療體驗及促進人機協(xié)調(diào)一致，發(fā)揮呼吸機最大效用，使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療屬于醫(yī)療常規(guī)。從患者的腎功能、電解質(zhì)、血脂分析、生化全套檢驗結(jié)果對比看，患者不存在臟器功能損害情況。為此，吳中醫(yī)院提供地佐辛注射液說明書、小牛脾提取物注射液說明書、注射用左卡尼汀說明書、注射用核糖核酸Ⅱ說明書、臨床診療指南（重癥醫(yī)學分冊）、檢驗報告單五張。經(jīng)質(zhì)證，趙云俠對前述四種藥物說明書真實性無異議，認為根據(jù)說明書可以證實其主張；對2015年5月8、9日的生化報告單的三性不能確認，其他報告單無異議；對臨床診療指南（重癥醫(yī)學分冊）真實性無異議，但不能證明趙云俠的意見，吳中醫(yī)院無指征、超劑量用藥，造成患者身體損害，應(yīng)承擔相應(yīng)責任。
一審法院認為，作為專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，吳中醫(yī)院對于臨床患者的疾病檢查、診斷及根據(jù)疾病類型、適應(yīng)癥采取針對性的治療和用藥，具有專業(yè)技能和經(jīng)驗，患者及其家屬應(yīng)給予信任。根據(jù)江蘇0**號技術(shù)鑒定書，趙某入院診斷患有腦梗塞、肺部感染、高血壓（3期）及Ⅱ型糖尿病，吳中醫(yī)院在其入院后給予相關(guān)檢查，改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、心血管疾病二級預(yù)防治療、抗感染及氣墊床等對癥處理，符合診療規(guī)范。且，臨床上對于病情反復(fù)、不穩(wěn)定的患者，需要隨時按病情輕重給予相關(guān)檢查，以便及時判斷病情及指導下一步處理，吳中醫(yī)院予以腎功能、血氣分析等檢查未違反診治原則。趙云俠認為吳中醫(yī)院存在過度檢查，很多都是無指征的重復(fù)檢查，依據(jù)不足，一審法院不予采納。關(guān)于是否過度用藥的問題，每一種藥物都有其適應(yīng)癥、禁忌癥、副作用（不良反應(yīng)）、用法用量、注意事項等，這些內(nèi)容都集中體現(xiàn)于藥物說明書中，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及患者主治醫(yī)生對于適應(yīng)癥如何用藥及用量均有自己的專業(yè)判斷，往往會根據(jù)自己對病情的判斷和治療需要作出對病患最優(yōu)的選擇，尤其是很多藥物的用法用量除了推薦用量外，還特別注明“或遵醫(yī)囑”，正是對醫(yī)生專業(yè)判斷的尊重，因此，只要治療效果遠大于副作用，或者說不良反應(yīng)是可以接受、可以控制的，就不能認為醫(yī)方對于用藥是過度的，是存在過錯的。對于趙云俠提出的四種藥物的用法、用量，吳中醫(yī)院均作出了中肯、合理的解釋和說明，沒有證據(jù)證明吳中醫(yī)院在趙云俠父親治療過程中違法違規(guī)使用該四種藥物，也無證據(jù)證明上述四種藥物給趙云俠父親造成了實際損害或者損害大于所獲得的療效。綜上，一審法院對趙云俠主張吳中醫(yī)院存在過度診療、過度用藥不予認定。
8、鮑曼不動桿菌（即Ab）是否可以避免的問題。
趙云俠認為，從2015年5月15日發(fā)現(xiàn)到2015年6月13日檢查提示已無鮑曼不動桿菌共18天，此后繼續(xù)在ICU一個月至2015年7月3日轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科，到年底其父親去世200多天再未獲得感染，足見該感染是完全可以避免的。
一審法院認為，根據(jù)江蘇0**號技術(shù)鑒定書及一審法院查閱有關(guān)資料，鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可長期存活，臨床實踐中以ICU最多，其次是呼吸內(nèi)科，對危重患者和ICU、CCU中患者威脅很大，感染病人多是老年患者、危重疾病、機體抵抗力較弱的患者及使用各種侵入性操作和長期使用廣譜抗生素的患者。趙某為老年糖尿病患者，有腦梗塞、肺部感染、高血壓，呼吸機輔助呼吸，自身免疫力較差，系鮑曼不動桿菌感染的高發(fā)對象。從病程記錄看，趙某確實在吳中醫(yī)院住院期間感染鮑曼不動桿菌，但從病理上看，趙某感染該種病原菌的原本風險極高，難以完全避免，因此不能認定吳中醫(yī)院對于趙某感染鮑曼不動桿菌存在過錯。
9、患者未行尸檢的責任問題。
趙云俠提出，雖然死亡醫(yī)學證明書記載其父親死于“肺部感染”，但其不認可該死因，其父親腎臟和呼吸都有問題。被告沒有告知其父親肺部感染，其當時沒有考慮到要尸檢，被告也沒有及時下發(fā)死亡通知書、解剖通知書，沒有提示可以申請尸檢，其父親遺體在去世后第三天就火化了，所以造成死亡原因無法確定的責任在醫(yī)院。從性質(zhì)上，死亡醫(yī)學證明書是醫(yī)院單方記錄死亡結(jié)果的告知書，是給民政部門、殯葬部門、戶口管理機關(guān)等部門辦理相關(guān)事項所用，并非死亡結(jié)果的權(quán)威結(jié)論。吳中醫(yī)院認為，當天患者死亡后，家屬吵鬧，其就報警了，警察就把家屬帶到了派出所。趙某的死亡醫(yī)學證明上是明確死亡原因的，趙云俠父親需要火化，必須拿著死亡證明到派出所開具火化證明，如果趙云俠當時對死亡原因有異議，就應(yīng)該向吳中醫(yī)院提出，但包括之后到醫(yī)調(diào)委，趙云俠對死亡原因均未提出異議，只是對醫(yī)療費用等提出異議。既然當時趙云俠沒有提出異議，其也沒有必要告知趙云俠進行尸檢。
一審法院認為，《醫(yī)療事故處理條例》第十八條規(guī)定，患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。本案中，吳中醫(yī)院未口頭或書面告知原告尸檢系事實，作為專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在患者死亡后應(yīng)當履行尸檢告知的提示義務(wù)，患者家屬是否對死因提出異議則在所不問，不能因為趙云俠當時未提出異議就不予以告知，特別是當時雙方就趙某是否死亡及診療行為是否存在過錯，是否構(gòu)成醫(yī)療事故已經(jīng)產(chǎn)生較大爭議，無論是從自我保護的角度還是從保護患者家屬知情權(quán)的角度，吳中醫(yī)院都更應(yīng)該及時告知趙云俠及家屬對趙某的遺體進行尸檢，避免一旦尸體火化造成確切死因無法明確的后果出現(xiàn)，本案中恰恰出現(xiàn)了這樣的一種結(jié)果。因此，一審法院認定吳中醫(yī)院對未行尸檢存在一定的過錯，應(yīng)承擔一定責任。
三、吳中醫(yī)院的診療行為（過錯）與趙某死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系問題。
1、頭皮血腫、面部皮膚破損及骶尾部皮膚破損（褥瘡）等事件與患者死亡之間的因果關(guān)系。
一審法院認為，因頭皮血腫、面部皮膚破損未對趙某造成實質(zhì)影響，且在吳中醫(yī)院的對癥處理下，2017年8月底已經(jīng)愈合；關(guān)于褥瘡，吳中醫(yī)院雖在護理上存在一定過錯，但與趙某死亡明顯不存在因果關(guān)系。故一審法院對趙某住院期間出現(xiàn)的上述情況與其死亡之間不存在因果關(guān)系予以確認。
2、氣切內(nèi)套管遺留棉球與患者肺部感染加重以及死亡之間是否存在因果關(guān)系。
趙云俠認為，氣切內(nèi)套管遺留棉球?qū)е缕涓赣H窒息，對身體造成較大損害，導致肺部感染復(fù)發(fā)、加重,繼而發(fā)展為感染不可控制，是最終導致其父親死亡的原因。窒息發(fā)生及伴隨癥狀的病史是提供事后診斷的重要資料，但病歷未做記載。事發(fā)當時父親大汗淋漓，大便失禁，血壓脈氧呼吸心率均有較大變化，此后出現(xiàn)大小便一直失禁，反應(yīng)遲鈍、嘔吐、嗜睡、肢體明顯腫脹，乳酸值持續(xù)增高，痰多且咳痰困難等一系列胃腸道反應(yīng)癥狀，出現(xiàn)低鈉血癥、酸中毒等癥狀，肺部感染復(fù)發(fā)加重，但是吳中醫(yī)院沒有及時診斷，沒有及時對癥用藥，導致其父親喪失了及時治療和搶救的機會。為此，趙云俠向一審法院提交匯總說明材料一份及醫(yī)院體溫單、相應(yīng)的病程記錄、護理記錄，證明從現(xiàn)有材料的零星記錄中可以拼湊證實患者有相應(yīng)胃腸癥狀出現(xiàn)。經(jīng)質(zhì)證，吳中醫(yī)院對上述證據(jù)的真實性無異議，但認為趙某患有腦梗塞，腦梗塞是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)支配很多功能，也會導致大小便失禁等消化系統(tǒng)的一系列癥狀，不能證明是窒息導致的。事發(fā)時確實導致趙某呼吸困難，脈氧降至77%，后來加大吸氧流量，進行吸痰處理，脈氧上升至98%，呼吸平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，當時也無需進行其他特殊處置，棉球事件沒有給患者帶來明顯損害，從之后12月7日、12日、14日、19日的相關(guān)檢查看，肌酐、肝功能、尿素氮等指標都是正常的。
一審法院認為，趙某入?yún)侵嗅t(yī)院診斷為腦梗塞、肺部感染、高血壓?。á笃冢?型糖尿病，住院期間一直進行抗感染治療，并且多次搶救，入重癥監(jiān)護室，在第四次入院治療時仍診斷為腦梗塞后遺癥、肺部感染、切管切開術(shù)后、高血壓?、笃凇?型糖尿病以及中度貧血、低蛋白血癥，繼續(xù)進行抗感染、吸氧等對癥處理。由于吳中醫(yī)院的疏忽，在氣切內(nèi)套管內(nèi)遺留棉球造成趙某短時間內(nèi)呼吸困難，即一過性缺氧，對于之后的情況，2015年12月7日以后的有關(guān)病程記錄顯示，患者“神清”、“精神軟”、“體溫正常”、“律齊”、“少許濕羅音”、“粘痰，量不多”，“監(jiān)測血糖偏高，但家屬拒絕調(diào)整降糖降壓藥物”。直至12月12日，通過查血常規(guī)，“提示患者存在炎癥，結(jié)合其長期臥床，肺部感染可能大，建議查胸部CT了解肺部炎癥情況”，但家屬拒絕，加用阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，另電解質(zhì)提示“低鈉低氯血癥”，嚴重時可危及生命，詳細情況告知家屬，加用生理鹽水不能，今日靜脈補鈉量6.3g；12月15日，血氣分析顯示患者血鈉較前升高，繼續(xù)維持水電平衡治療；12月18日，“無發(fā)熱，痰液較前明顯減少”，家屬要求予今日停用阿莫西林克拉維酸鉀，“建議血常規(guī)+CRP、胸部CT了解其肺部炎癥情況，同時復(fù)查電解質(zhì)”，但家屬拒絕。12月19日，“今晨患者痰液較多”，“考慮肺部感染嚴重”，遂請呼吸科會診，建議查血規(guī)+CRP、降鈣素原、血氣分析、痰培養(yǎng)、胸部CT等，加強抗感染，泰能聯(lián)合左克；痰液較多，不宜吸出，“隨時可出現(xiàn)痰液堵塞氣道，引起窒息，同時可出現(xiàn)呼吸衰竭，均可危及生命，予告病重”，可能再次呼吸機輔助通氣治療，治療方案為“泰能聯(lián)合左克抗感染，沐舒坦化痰，可必特、普米克令舒噴解痙治療”。根據(jù)上述病程記錄，12月6日的棉球事件并未對趙某產(chǎn)生明顯的損害或不良影響，也無法證明系遺留棉球直接導致12月19日肺部感染加重及最終的死亡結(jié)果，趙某自入院以來就診斷為腦梗塞、高血壓、糖尿病、肺部感染，尤其是肺部感染的情況一直存在，加上年事已高，病情反復(fù)的可能性和風險較大，這從住院期間多次搶救即可看出，且趙云俠提出的一系列胃腸道反應(yīng)癥狀與趙云俠基礎(chǔ)疾病存在較大可能的相關(guān)性，因此一審法院無法確認氣切內(nèi)套管遺留棉球與趙某肺部感染加重及最終死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系。趙云俠主張吳中醫(yī)院沒有及時診斷，沒有及時對癥處理，最終其父親不治，但吳中醫(yī)院在12月12日就提示趙某肺部存在炎癥，就已經(jīng)予以抗感染治療，且多次建議胸部CT、血常規(guī)等檢查，但趙云俠及家屬未同意，且針對低鈉低氯血癥予以補鈉治療，12月19日聯(lián)合呼吸科會診并予以化痰解痙治療，可見，吳中醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)了肺部炎癥的情況并采取了針對性的治療措施和建議，趙云俠的主張沒有事實依據(jù)，一審法院不予采納。
3、未及時更換氣切套管與患者死亡之間的因果關(guān)系。
因吳中醫(yī)院未能聽從呼吸科專家會診意見，及時更換氣切導管，導致?lián)尵葧r連接呼吸機失敗，在臨時更換導管后才連接上呼吸機用于輔助通氣，客觀上耽誤了搶救時間，對趙某的搶救造成了不利影響，因此一審法院采納江蘇0**號技術(shù)鑒定書的意見，認定吳中醫(yī)院的該過錯行為與趙某的死亡結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系。
4、患者的死亡原因分析。
根據(jù)江蘇0**號技術(shù)鑒定書，江蘇省醫(yī)學會鑒定專家組推斷趙某患有基底動脈頂端閉塞所致基尖綜合征（腦梗塞的一種類型）的可能性較大，認為臨床實踐中此類患者常常存在（真性）球麻痹，極易出現(xiàn)誤吸而并發(fā)肺部感染；趙某高齡，自身存在糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，感染則更加難以控制，多臟器功能衰竭的出現(xiàn)難以避免，故患者趙某的最終結(jié)局應(yīng)主要與自身疾病的嚴重性及其自然轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性。對此，一審法院認為，江蘇省醫(yī)學會根據(jù)趙某的病情診斷、治療情況對其死亡結(jié)果做出的分析和判斷具有專業(yè)性和科學性，一審法院給予尊重并予以采納。從常理分析，趙某患有腦梗塞、高血壓、糖尿病等多種疾病，伴有肺部感染，年齡又高，長期住院臥床治療，疾病本身及并發(fā)癥的各種風險加上年事已高帶來身體各項機能的弱化、喪失，加上醫(yī)院的搶救延誤等多種因素結(jié)合在一起，導致其最終不治，該結(jié)局應(yīng)主要系其自身疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果。一審法院認定，趙某自身疾病系其死亡結(jié)果發(fā)生的最主要原因，與該結(jié)果之間存在主要甚至絕大部分因果關(guān)系。
四、關(guān)于趙云俠主張的各項損失問題。
本案中，趙云俠主張住院伙食補助費23100元（100元/天*231天）、營養(yǎng)費11550元（50元/天*231天）、護理費46280元（神經(jīng)內(nèi)科住院178天*130元/天*2人）、交通費6420元，吳中醫(yī)院對上述住院天數(shù)無異議。一審法院認為，因本案侵權(quán)行為的結(jié)果是趙某死亡，其去世前在吳中醫(yī)院住院治療所需要的伙食補助、營養(yǎng)補助、護理費及期間所產(chǎn)生的交通費均系趙某的原發(fā)疾病所導致，與趙云俠主張吳中醫(yī)院的侵權(quán)行為無關(guān)，非本案損失賠償范圍，故吳中醫(yī)院均不予認定。對于其他各項損失，一審法院認定如下：
1、醫(yī)療費，趙云俠稱，其父親住院治療前后支付給吳中醫(yī)院417119.65元，購買中藥及醫(yī)囑白蛋白的費用超過10000元，總計花費42萬余元，現(xiàn)在就按420000元主張，因吳中醫(yī)院的過錯導致其父親死亡，醫(yī)方應(yīng)承擔全部責任，故其要求吳中醫(yī)院返還全部的醫(yī)療費用。吳中醫(yī)院對趙云俠主張的醫(yī)療費金額無異議，但不同意返還或賠償。經(jīng)一審法院詢問，趙云俠表示，因吳中醫(yī)院存在很多大額錯誤收費問題，其要求吳中醫(yī)院退還，但吳中醫(yī)院拒不退還，其無奈另案起訴至法院。多收的醫(yī)療費，吳中醫(yī)院應(yīng)退還給其，另外的應(yīng)當進入賠償程序。由于另案沒有結(jié)果，其只好將全部的醫(yī)療費提出返還請求。一審法院認為，趙云俠父親趙某到吳中醫(yī)院住院治療，雙方形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，吳中醫(yī)院有權(quán)依照國家、地方規(guī)定的收費標準收取診療及藥物費用。雖然吳中醫(yī)院的診療行為存在過錯，與趙某的死亡結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系，但上述損害后果與住院治療正常收取的醫(yī)療費沒有關(guān)系，也非侵權(quán)行為所導致的損失，趙云俠基于侵權(quán)要求吳中醫(yī)院返還或賠償已支付的醫(yī)療費，沒有法律依據(jù)，一審法院不予認定。至于吳中醫(yī)院是否違規(guī)收取醫(yī)療費用，趙云俠已另案起訴，一審法院在本案中無法理涉。
2、死亡賠償金，趙云俠主張按照江蘇省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入40152元/年計算5年合計200760元。吳中醫(yī)院對城鎮(zhèn)標準無異議，但認為不應(yīng)賠償。后趙云俠表示要按蘇州市2017年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入58806元計算。一審法院認為，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定，因此該賠償標準應(yīng)統(tǒng)一按照江蘇省公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準，而江蘇省2017年度城鎮(zhèn)人均可支配收入為43622元，一審法院按照該標準計算5年，核定死亡賠償金為218110元。
3、喪葬費，趙云俠主張按照蘇州市2016年度職工月平均工資7706元計算6個月合計46236元。一審法院認為，喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算，該“職工平均工資”應(yīng)按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。故喪葬費應(yīng)按江蘇省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)標準計算，經(jīng)一審法院核定為36342元。
4、親屬為辦理喪葬事宜支出的誤工、交通、住宿等合理損失，趙云俠主張4000元，稱沒有票據(jù)，是統(tǒng)算的。因趙云俠的主張有法律依據(jù)，金額亦不超出正常合理范圍，一審法院對該金額予以認定。
5、精神損害撫慰金，趙云俠稱，其考慮吳中醫(yī)院的過錯程度、侵權(quán)行為方式、后果及賠償能力等因素綜合主張200000元，吳中醫(yī)院對此不認可。一審法院認為，根據(jù)有關(guān)司法政策，造成公民死亡的，精神損害撫慰金一般不宜超過50000元，一審法院據(jù)此酌定精神撫慰金50000元。
6、鑒定費，趙云俠提供鑒定費票據(jù)2張，主張2700元，吳中醫(yī)院無異議。因鑒定費系趙云俠為明確吳中醫(yī)院責任而支出的合理費用，符合法律規(guī)定，一審法院予以認定。
綜上，一審法院的各項損失合計人民幣311152元。
一審法院認為，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第六條規(guī)定，行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。一般侵權(quán)責任的構(gòu)成要件包括侵權(quán)行為、過錯、損害事實和因果關(guān)系。醫(yī)療損害責任作為一種特殊侵權(quán)責任形態(tài)，仍要滿足以上四個構(gòu)成要件。否則，醫(yī)療損害責任不能成立。本案中，根據(jù)一審法院前文分析，吳中醫(yī)院在醫(yī)療活動中的過錯包括：病歷記載存在遺漏、記載不完整；住院護理不到位；氣切內(nèi)套管遺留棉球；未及時更換氣切套管；未提示和告知進行尸檢，但前述過錯并非都與趙某的死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系，結(jié)合江蘇0**號技術(shù)鑒定書，一審法院已經(jīng)排除住院護理不到位與損害之間的因果關(guān)系，亦沒有認定氣切內(nèi)套管遺留棉球與損害之間的因果關(guān)系。鑒于未及時更換氣切套管與損害之間存在一定的因果關(guān)系，江蘇0**號技術(shù)鑒定書據(jù)此認定構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，建議醫(yī)方承擔輕微責任，一審法院對此予以采納，認定侵權(quán)責任成立，吳中醫(yī)院應(yīng)當對因趙某死亡導致趙云俠的損失承擔相應(yīng)的賠償責任。對于病歷記載方面的過錯，一審法院認為，病歷資料在訴訟中屬于證據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)不能提供病歷資料的后果是承擔舉證不能的法律后果，并非直接承擔賠償責任，如果該病歷資料屬于關(guān)鍵證據(jù)，缺少該病歷就無法進行醫(yī)療過錯及因果關(guān)系鑒定，則應(yīng)認定因果關(guān)系成立，醫(yī)療機構(gòu)因此應(yīng)承擔賠償責任。若并非關(guān)鍵證據(jù)，則不能直接推定因果關(guān)系成立而由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。從本案的病歷情況看，首先，吳中醫(yī)院未在病歷中記載頭皮血腫、面部皮膚破損、褥瘡及氣切套管遺留棉球的有關(guān)情況導致病歷不完整，但前述病歷資料非本案的關(guān)鍵性證據(jù)，遺留棉球事件經(jīng)雙方的確認也得以在技術(shù)鑒定書中予以認定，其與損害的因果關(guān)系也不能被認定；其次，23-25日的病程記錄、死亡記錄和死亡病歷討論不能納入鑒定材料，從而導致鑒定專家組無法對該期間的診治行為進行評價，根據(jù)一審法院的分析，雙方對于前述結(jié)果的出現(xiàn)都有一定的責任。雖然客觀上吳中醫(yī)院在上述期間繼續(xù)對趙某進行診治并于病危時也進行了搶救，但該期間的病程記錄是整個診療行為的終結(jié)部分，重要性不言而喻，此部分病歷資料的缺失使得專家鑒定組無法完整的審視和評價整個診療行為，也無法對該幾日的診療行為進行客觀評價，更無從對吳中醫(yī)院的搶救行為是否及時、適當及符合診療規(guī)范進行評價，即無法完整評判搶救行為與死亡結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，可以說，該部分資料的缺失對醫(yī)療事故鑒定的完整性造成了一定的影響，一審法院據(jù)此推定該醫(yī)療過錯與損害之間有一定的因果關(guān)系。對于未行尸檢方面的過錯，一審法院認為，患者就醫(yī)后死亡不能確定死因或?qū)λ酪蛴袪幾h，醫(yī)療機構(gòu)未及時要求進行尸檢，致使診療行為有無過錯或者診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系無法認定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔相應(yīng)的不利法律后果。根據(jù)一審法院之前的分析，吳中醫(yī)院對未行尸檢存在一定的過錯，導致趙某的確切死因無法確定，雖然專家鑒定組已經(jīng)認定趙某不治與自身疾病的嚴重性和自然轉(zhuǎn)歸有關(guān)，一審法院亦結(jié)合常理認定患者死亡的最主要原因是自身疾病，但均屬在現(xiàn)有資料情況下作出的推論，未行尸檢盡管未導致無法鑒定或無法確定過錯及因果關(guān)系，但對于死亡原因確定的準確性、科學性產(chǎn)生了一定的不利影響，一審法院據(jù)此判定吳中醫(yī)院應(yīng)承擔相應(yīng)的不利法律后果，即應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。綜上，結(jié)合江蘇0**號技術(shù)鑒定書建議的“輕微責任”，考慮到吳中醫(yī)院的其他過錯與死亡后果之間的因果關(guān)系及應(yīng)承擔的相應(yīng)不利法律后果，一審法院酌定由吳中醫(yī)院承擔30%的賠償責任。趙云俠主張吳中醫(yī)院具有全部過錯，應(yīng)承擔全部的賠償責任，無事實與法律依據(jù)，一審法院不予采納。根據(jù)趙云俠的總損失金額，吳中醫(yī)院應(yīng)賠償趙云俠93345.6元。
綜上，一審法院依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第六條、第五十四條、第五十七條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律問題的解釋》第十七條、第十八條、第二十七條、第二十九條之規(guī)定，判決：一、蘇州市吳中人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償趙云俠人民幣93345.6元。二、駁回趙云俠的其他訴訟請求。案件受理費人民幣5205元，由趙云俠負擔4000元，蘇州市吳中人民醫(yī)院負擔1205元。
本院查明
二審中，當事人均未提供新證據(jù)。二審經(jīng)審理查明的事實與一審法院一致。
本院認為
本院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。本案中，趙云俠的父親趙某于2015年5月8日到吳中醫(yī)院治療，一直治療到2015年12月25日因搶救無效死亡。趙云俠認為吳中醫(yī)院診療行為存在重大過錯，是其父親死亡的主要因素，應(yīng)承擔至少70%的賠償責任；吳中醫(yī)院則認為其對趙云俠父親的死亡只承擔輕微責任，不應(yīng)承擔30%的賠償責任。對此，本院結(jié)合雙方當事人提供的證據(jù)以及相關(guān)陳述作如下分析：首先，雖趙云俠對江蘇省醫(yī)學會作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書不予認可，但該鑒定書是趙云俠不服蘇州市醫(yī)學會走出的鑒定書后經(jīng)蘇州市衛(wèi)計委委托給江蘇省醫(yī)學會作出的，程序合法。鑒定書依據(jù)的病歷是住院病號為219305（兩套）、221840、223535、229930五套病歷，雙方在另案中對該五套病歷均無異議，對于雙方存在爭議的2015年12月23日-25日的病程記錄（含搶救記錄）、2015年12月25日的死亡記錄、死亡病歷討論記錄，江蘇省醫(yī)學會在醫(yī)療鑒定過程中并未采納，也未對該病歷對應(yīng)期間的診療行為作出評價。據(jù)此，江蘇省醫(yī)學會作出的鑒定書程序合法、鑒定依據(jù)客觀、真實，一審法院據(jù)此采信該鑒定書并作為認定醫(yī)方過錯和因果關(guān)系的參考依據(jù)并無不當。趙云俠對該鑒定書提出異議并申請重新鑒定，但未提供充分證據(jù)證明其主張，本院對此不予采信。
其次、江蘇省醫(yī)學會的鑒定意見書已經(jīng)明確氣切套管內(nèi)遺留棉球事件與趙某肺部感染加重相隔10天以上，現(xiàn)有資料無法佐證醫(yī)方該事件與趙某肺部感染及最終死亡之間存在相關(guān)性。住院護理不到位導致的是趙某頭皮血腫、面部皮膚破損及骶尾部皮膚破損，與趙某的死亡之間不存在直接因果關(guān)系。未及時更換氣切套管導致12月24日進行搶救連接呼吸機時失敗，與趙某的死亡之間存在一定的因果關(guān)系，江蘇省醫(yī)學會出具的鑒定意見書已明確吳中醫(yī)院該行為構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，應(yīng)承擔輕微責任，一審法院據(jù)此認定侵權(quán)責任成立，吳中醫(yī)院應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任并無不當。
再次、就病歷記載不完整、不規(guī)范的問題。吳中醫(yī)院未在病歷中記載頭皮血腫、面部皮膚破損、褥瘡及氣切套管遺留棉球等內(nèi)容，但上述內(nèi)容并非本案關(guān)鍵性證據(jù)，不能據(jù)此直接推定吳中醫(yī)院存在醫(yī)療過錯且該醫(yī)療過錯與涉案趙某死亡的后果之間存在因果關(guān)系。至于2015年12月23日至25日期間的病程記錄、死亡記錄、死亡病歷討論缺失的問題。吳中醫(yī)院存在遲延書寫2015年12月23日、24日病程記錄的可能，且直到鑒定前才將該期間的病程記錄、死亡記錄、死亡病歷討論提供給醫(yī)學會鑒定委員會，導致上述材料未能納入鑒定依據(jù)，吳中醫(yī)院對此存在明顯過錯。該期間的病歷資料是整個診療行為的終結(jié)部分，重要性不言而喻，該部分病歷資料的缺失導致專家鑒定組無法完整的審視和評價整個診療行為，無法完整評價搶救行為與死亡結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，上述證據(jù)屬于關(guān)鍵性證據(jù)，一審法院據(jù)此推定吳中醫(yī)院該診療過錯與損害之間存在一定的因果關(guān)系并無不當。趙云俠一方就趙某是否死亡以及是否繼續(xù)搶救上與吳中醫(yī)院存在重大分歧，導致雙方發(fā)生沖突，趙云俠持有住院號229930病歷且不及時返還，導致吳中醫(yī)院無法完成病歷資料的歸檔和后續(xù)封存工作，一審依法據(jù)此認定趙云俠一方自身存在一定過錯并無不當。
最后、吳中醫(yī)院上訴認為其對未尸檢沒有過錯，本院對此不予采信。涉案事故發(fā)生后，雙方就趙某是否死亡以及是否繼續(xù)搶救存在重大分歧，且已發(fā)生了一定沖突。在此情況下，吳中醫(yī)院作為專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，無論是從自我保護的角度還是從保護患者家屬知情權(quán)的角度，都更應(yīng)該在趙某確定死亡后對趙云俠一方履行尸檢告知提示義務(wù)，趙云俠一方是否對死因提出異議不能減免吳中醫(yī)院該提示告知義務(wù)。現(xiàn)吳中醫(yī)院未履行該提示告知義務(wù)，導致趙某的確切死因無法確認，一審法院據(jù)此認定吳中醫(yī)院存在過錯并無不當。
據(jù)此，一審法院綜合江蘇省醫(yī)學會出具的鑒定書并結(jié)合吳中醫(yī)院存在的其他過錯行為以及與趙某死亡后果之間的因果關(guān)系酌定由吳中醫(yī)院承擔30%的賠償責任并無不當。一審法院有關(guān)趙云俠一方的損失認定合法有據(jù)，本院對此予以確認。
綜上所述，趙云俠、吳中醫(yī)院的上訴請求依據(jù)不足，應(yīng)予駁回，原審法院認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5205元，由上訴人趙云俠負擔4000元，由上訴人蘇州市吳中人民醫(yī)院負擔1205元。上訴人趙云俠多預(yù)交的上訴費1205元，本院予以退還；上訴人蘇州市吳中人民醫(yī)院多預(yù)交的上訴費4000元，本院予以退還。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 陳 斌
審判員 曾雪蓉
審判員 葉 剛
二〇一九年四月四日
書記員 姚冰馨
