審理法院：徐州市中級人民法院
審判人員：孫慶 周東海王峰
案號：（2018）蘇03民終3841號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-05-28
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾因與被上訴人徐州市第六人民醫(yī)院（以下簡稱市六院）、原審被告徐州市急救醫(yī)療中心（以下簡稱市急救中心）、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱徐醫(yī)附院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服江蘇省徐州市泉山區(qū)人民法院（2017）蘇0311民初3660號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭審理了本案。上訴人付某及其與付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾的共同委托訴訟代理人王玉峰，被上訴人市六院的委托訴訟代理人魏賢英、李春芳，原審被告市急救中心的委托訴訟代理人張巍、路璐，原審被告徐醫(yī)附院的委托訴訟代理人葛涵到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
上訴人付某等人上訴請求：請求二審法院依法撤銷一審判決第一項(xiàng)，改判市六院賠償各項(xiàng)損失合計(jì)849399元或發(fā)回重審；本案訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：1、一審法院確認(rèn)孟艷紅的死亡賠償金按照農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算錯(cuò)誤。孟艷紅是非農(nóng)業(yè)戶口，系人民教師，有固定的工作，并未從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，系以城鎮(zhèn)收入作為主要生活來源。孟艷紅從畢業(yè)后一直在從事教師工作，且其丈夫也一直在家具廠從事生產(chǎn)工作，一家人均脫離了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，并非以農(nóng)業(yè)收入為主要生活來源。而對于醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇，是居民的權(quán)利，很多在城務(wù)工人員或長期居住在城鎮(zhèn)的務(wù)工人員在老家即農(nóng)村均辦理了農(nóng)合保，不能由此判定居民的身份，不能判定其為農(nóng)村戶口。同時(shí)國家政策也鼓勵(lì)人民教師到農(nóng)村工作，應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)教師有同等的標(biāo)準(zhǔn)，就高不就低也符合當(dāng)前我國確立的人身損害賠償原則。2、一審法院判決上訴人承擔(dān)部分鑒定費(fèi)用沒有依據(jù)，應(yīng)全部由市六院負(fù)擔(dān)。
被上訴人辯稱
市六院辯稱，1、市六院對死者的主體身份存有異議，原告主體不適格。2、死者是農(nóng)村戶口，居住地、生活來源地均在農(nóng)村，應(yīng)當(dāng)按照農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算損失。其生前冒用他人身份信息，且未提供勞動(dòng)關(guān)系證明及繳納社會(huì)保險(xiǎn)記錄，并非鄉(xiāng)村教師，且其參加的也是農(nóng)村醫(yī)保，生活居住在農(nóng)村，按照農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算損失是正確的。3、依據(jù)鑒定意見，一審法院讓市六院承擔(dān)鑒定費(fèi)用的60%亦是加重被上訴人的責(zé)任。
市急救中心述稱，認(rèn)可一審法院的判決結(jié)果。
徐醫(yī)附院述稱，上訴人并未針對徐醫(yī)附院提起上訴。
一審原告訴稱
付某等人向一審法院起訴請求：判令賠償各項(xiàng)損失合計(jì)856004元（其中包括醫(yī)療費(fèi)17827元、死亡賠償金1288330元<含被扶養(yǎng)人生活費(fèi)415890元>、喪葬費(fèi)36342元、辦理喪葬事宜誤工費(fèi)840元之和的60%及精神損害撫慰金50000元）；2、判令承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用和因鑒定支出的費(fèi)用13396元。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)，2017年2月3日10時(shí)35分，患者孟艷紅因“停經(jīng)39+6周，要求住院待產(chǎn)”入住市六院婦產(chǎn)科，產(chǎn)檢：宮高32cm，腹圍95cm，胎方位LOA，胎心146次/分；彩超提示：宮內(nèi)，單胎，雙頂徑9.4cm，股骨廠7.5cm，羊水暗區(qū)約4.7cm，內(nèi)示透聲差，可見光點(diǎn)漂浮，右前壁探及胎盤聲像Ⅱ+級，右后壁另見胎盤回聲。診斷：G3P1孕39+5周，待產(chǎn)，LOA。當(dāng)日19時(shí)50分突然出現(xiàn)胎心減慢80-90次/分，19時(shí)55分經(jīng)陰道分娩出一女嬰，體重3400g，產(chǎn)程中出血約300ml，產(chǎn)后檢查胎盤及副胎盤（6×5cm），胎盤、胎膜完整，會(huì)陰裂傷Ⅰ度予縫合，予宮縮素、卡孕栓等縮宮治療。新生兒Apgar評分2分，經(jīng)搶救后評分8分，經(jīng)120轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。產(chǎn)后20分鐘（20時(shí)20分）產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道出血，約200ml，查宮底臍下一指，輪廓不清，疲軟，予縮宮素等治療，子宮收縮良好，陰道無活動(dòng)性出血。30分鐘后患者再次發(fā)現(xiàn)陰道出血，量約400ml，子宮疲軟，輪廓不清，予按摩子宮，測血壓90/60mmHg，開放兩路靜脈通道擴(kuò)容、輸血、止血、促宮縮等治療，宮縮仍無好轉(zhuǎn)，持續(xù)腹壁按摩宮底效果不佳，改腹部-陰道雙手壓迫子宮，按壓情況下子宮收縮尚可，停止按壓，子宮立即疲軟。21時(shí)30分聯(lián)系120轉(zhuǎn)院。
市急救中心接報(bào)后為建議市六院使用其本院救護(hù)車以便更快捷運(yùn)送病人，一分鐘后市六院再次呼叫120稱其無車可派，市急救中心于21時(shí)33分50秒調(diào)派就近值班車輛于21時(shí)43分許到達(dá)市六院產(chǎn)科，對患者接診查體示：嗜睡，體溫36℃，脈搏150次/分，呼吸18次/分，血壓80/50mmHg，面白，脈細(xì)數(shù)，皮膚彈性差，四肢末梢涼，心率150次/分，律齊。初步診斷：失血性休克。予吸氧、輸液、輸血、按摩子宮、心電監(jiān)護(hù)等處理，市六院隨車前往徐醫(yī)附院。
當(dāng)日22時(shí)，急救車到達(dá)徐醫(yī)附院急診科，此時(shí)患者嗜睡，體溫36℃，心率140次/分，呼吸20次/分，血壓80/50mmHg，血氧飽和度99%?；颊哂杉痹\科醫(yī)務(wù)人員推入產(chǎn)房，檢查見左手肘部帶入懸浮紅細(xì)胞靜滴，右手肘部帶入乳酸鈉林格注射液靜滴，患者陰道持續(xù)流出血水，無凝血塊，濕透巾單，雙下肢及外陰血染，患者面色蒼白，四肢厥冷，雙側(cè)瞳孔散大約5mm，對光反射微弱，脈搏及血氧飽和度均測不出，血壓78/59mmHg，宮底肌平，子宮輪廓不清，按壓宮底有血水自陰道流出。陰道探查：會(huì)陰Ⅱ度裂傷，宮頸探不清。入院后聯(lián)系手術(shù)室，患者在轉(zhuǎn)往手術(shù)室途中心臟停跳，予持續(xù)心臟按壓，正壓通氣。徐醫(yī)附院麻醉記錄載：患者于2017年2月3日22時(shí)15分入室，入手術(shù)室后予心臟按壓，正壓通氣、快速補(bǔ)液、加壓輸血等搶救措施，至2月4日1時(shí)55分患者死亡。
患者孟艷紅在市六院治療期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)2822.93元，由市急救中心送往徐醫(yī)附院期間花費(fèi)130元，在徐醫(yī)附院共計(jì)花費(fèi)22883.53元，其中由銅山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌支付8009.24元，孟艷紅自付14874.29元。
本案立案前，一審法院依付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾的申請委托徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)就市六院對孟艷紅實(shí)施的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)于2017年3月29日出具徐州醫(yī)鑒[2017]013號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，認(rèn)為：1、根據(jù)患者停經(jīng)史結(jié)合體格檢查，醫(yī)方診斷G3P1孕39+6周，待產(chǎn)，LOA成立；選擇陰道分娩，分娩方式選擇正確；19時(shí)50分胎心突然減慢至80-90次/分，19時(shí)55分胎兒娩出，產(chǎn)后檢查胎盤及副胎盤（6×5cm），胎盤，胎膜完整，會(huì)陰裂傷Ⅰ度予縫合，予宮縮治療，醫(yī)方的處理符合醫(yī)療規(guī)范；產(chǎn)后20分鐘產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道出血約200ml，查子宮輪廓不清，疲軟，予縮宮素、卡孕栓等治療，子宮收縮良好，陰道無活動(dòng)性出血，30分鐘后患者再次發(fā)現(xiàn)陰道出血量約400ml，子宮疲軟，輪廓不清，予按摩子宮，測血壓90/60mmHg，血氧飽和度98%-99%，開放兩路靜脈通道擴(kuò)容、輸血、止血、促宮縮等治療，宮縮仍無好轉(zhuǎn)，持續(xù)腹壁按摩宮底效果不佳，改腹部-陰道雙手壓迫子宮，按壓情況下子宮收縮尚可，停止按壓，子宮立即疲軟。2017年2月3日21時(shí)49分120接診往上級醫(yī)院。醫(yī)方考慮患者宮縮乏力，予上述治療符合醫(yī)療規(guī)范，未延誤搶救治療；醫(yī)方考慮患者年輕（35歲），新生兒重度窒息預(yù)后不可預(yù)測，故轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療，期望保留患者生育功能，未違反醫(yī)療原則，且轉(zhuǎn)院時(shí)患者有轉(zhuǎn)院條件；2、醫(yī)方存在以下過錯(cuò)（1）醫(yī)患溝通不全面，在患者病情變化后，醫(yī)方無病重、病危醫(yī)囑，無相關(guān)書面告知記錄。（2）根據(jù)《江蘇省病歷書寫規(guī)范》醫(yī)方需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記相關(guān)搶救記錄，醫(yī)方部分醫(yī)囑記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。3、因果關(guān)系分析（1）該患者死亡后未行尸體病理解剖，其死亡原因不明，專家組臨床分析可能為宮縮乏力致失血性休克，羊水栓塞等不能排除。（2）患者產(chǎn)后發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)后出血、羊水栓塞等為分娩期并發(fā)癥。（3）根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版，產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml。是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，羊水栓塞指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，死亡率高達(dá)60%以上，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。（4）縱觀2017年2月3日20時(shí)20分產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道出血至2017年2月3日21時(shí)49分120接診轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，醫(yī)方在上述1小時(shí)29分鐘內(nèi)的治療符合醫(yī)療規(guī)范，為保留患者生育功能，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，轉(zhuǎn)院時(shí)患者有轉(zhuǎn)院條件，未違反醫(yī)療原則，醫(yī)方存在醫(yī)患溝通不全面、病歷書寫不規(guī)范的過錯(cuò)，但過錯(cuò)與患者死亡無因果關(guān)系。結(jié)論為本案例不構(gòu)成醫(yī)療事故。
付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾對徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)出具的鑒定結(jié)論不服，為進(jìn)行省級醫(yī)療損害鑒定，申請徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)對市急救中心、徐醫(yī)附院在患者孟艷紅診療過程中是否存在過錯(cuò)以及因果關(guān)系與原因力進(jìn)行鑒定。徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)委托于2017年11月14日出具徐州醫(yī)損鑒[2017]101號醫(yī)療損害鑒定書，鑒定意見為：患者死亡系自身病情危重所致，與市急救中心及徐醫(yī)附院的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。為此次鑒定花費(fèi)鑒定費(fèi)用2200元。
其后，付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾因?qū)π熘菔嗅t(yī)學(xué)會(huì)出具的上述鑒定意見不服申請江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)對1、市六院、市急救中心、徐醫(yī)附院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)；2、如有過錯(cuò)，過錯(cuò)行為與患者死亡之間有無因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行鑒定。江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)于2018年3月14日作出江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)損鑒[2018]016號醫(yī)療損害鑒定意見書，專家意見為：市六院存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，與患者的死亡之間存在一定的因果關(guān)系，原因力大小為同等因素。市急救中心不存在醫(yī)療過錯(cuò)行為。徐醫(yī)附院存在一定的醫(yī)療過錯(cuò)行為，但與患者的死亡之間不存在因果關(guān)系。該醫(yī)療損害鑒定意見書分析說明部分的內(nèi)容為：（一）診療過程分析。1、孕婦2017年2月3日因“停經(jīng)39+6周，要求住院待產(chǎn)”入住市六院。診斷：G3P1孕39+5周，待產(chǎn)，LOA。19:55經(jīng)陰道分娩出一女嬰，患者產(chǎn)后出現(xiàn)陰道出血，病情嚴(yán)重，21:30聯(lián)系120轉(zhuǎn)院。21:43市急救中心出車，接診后，初步診斷：失血性休克。22：00急救車到達(dá)徐醫(yī)附院急診，患者陰道持續(xù)流出血水，在轉(zhuǎn)往手術(shù)室中心臟停跳，予持續(xù)心臟按壓，正壓通氣，22:15患者入室，經(jīng)搶救無效，于2月4日1:55死亡。2、（1）市六院。孕婦因“停經(jīng)39+6周，要求住院待產(chǎn)”入住醫(yī)方，根據(jù)產(chǎn)檢、彩超檢查，醫(yī)方診斷“G3P1孕39+5周，待產(chǎn)，LOA”成立。選擇陰道分娩有指征。2月3日19:50患者突然出現(xiàn)胎心減慢80-90次/分，19：55經(jīng)陰道分娩出一女嬰，產(chǎn)程中出血約300ml，產(chǎn)后檢查胎盤及副胎盤（6×5cm），胎盤，胎膜完整，會(huì)陰裂傷Ⅰ度予縫合，予縮宮素、卡孕栓等治療。醫(yī)方的處理符合醫(yī)療規(guī)范。（2）市急救中心。2017年2月3日21:32:54醫(yī)方接到呼救電話，21:33:50派出救護(hù)車，21:43到達(dá)市六院（根據(jù)行車軌跡圖），共歷時(shí)10分鐘。醫(yī)方的出車時(shí)間符合《徐州市社會(huì)急救醫(yī)療管理辦法》相關(guān)規(guī)定。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，急救醫(yī)生予以吸氧、輸液、輸血、按摩子宮、心電監(jiān)護(hù)等處理，相關(guān)措施符合醫(yī)療規(guī)范。（3）徐醫(yī)附院?；颊哂?017年2月3日22:00由急救車送達(dá)徐醫(yī)附院急診科，電話聯(lián)系產(chǎn)科會(huì)診，急診醫(yī)務(wù)人員陪同患者轉(zhuǎn)至產(chǎn)房后，產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者病情危重，需手術(shù)治療，患者在轉(zhuǎn)往手術(shù)室途中心臟停跳（根據(jù)麻醉記錄2017年2月3日22:15患者入室），予持續(xù)心臟按壓，正壓通氣，入手術(shù)室后予以一系列搶救措施，直至2月4日1:55患者死亡。醫(yī)方的搶救過程符合醫(yī)療規(guī)范。（二）對醫(yī)療過錯(cuò)行為詳細(xì)分析。1、市六院。（1）根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版），子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、相互影響或互為效果。針對子宮收縮乏力，采取的治療措施有按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、宮腔紗條填塞、子宮壓縮縫合術(shù)、結(jié)扎盆腔血管、髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞、切除子宮。本案醫(yī)方在診斷產(chǎn)后出血時(shí)，予以按摩子宮，開放兩路靜脈通道擴(kuò)容、輸血、止血、促宮縮等治療，但在非手術(shù)治療持續(xù)較長時(shí)間無效情況下，未及時(shí)行手術(shù)治療，且醫(yī)方對產(chǎn)后出血的失血量估計(jì)嚴(yán)重不足，未及時(shí)對產(chǎn)婦進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，存在過錯(cuò)。（2）醫(yī)患溝通及知情同意存在問題。醫(yī)方應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。該患者的病歷中無病危病重告知書，也未見對于患者病情危重性、處理方式及其風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等溝通告知，尤其院方未告知家屬以保留生育功能為由予以轉(zhuǎn)院的措施，在生命權(quán)和生育權(quán)的選擇上，有違倫理價(jià)值判斷。2、市急救中心。醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯(cuò)行為。3、徐醫(yī)附院。醫(yī)方接診危重病人后，未能立即啟動(dòng)就地?fù)尵鹊膽?yīng)急預(yù)案，而是搬動(dòng)病人轉(zhuǎn)運(yùn)、周轉(zhuǎn)到產(chǎn)房、手術(shù)室等處，存在過錯(cuò)。（三）因果關(guān)系分析。由于未做尸檢，患者確切死因不能判定。專家鑒定組臨床分析為宮縮乏力致產(chǎn)后大出血，循環(huán)呼吸功能衰竭而亡。產(chǎn)后出血時(shí)分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，市六院在診斷產(chǎn)后出血時(shí)，未采取有效積極的措施，對產(chǎn)后出血的失血量估計(jì)嚴(yán)重不足，未及時(shí)對產(chǎn)婦進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，直到病情危重時(shí)才予轉(zhuǎn)院，其過錯(cuò)行為與患者的死亡存在一定的因果關(guān)系。鑒于患者病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，從分娩（19:55）到徐醫(yī)附院（22:00）短短2小時(shí)時(shí)間，就出現(xiàn)心跳驟停，病情進(jìn)展快，且患者轉(zhuǎn)入徐醫(yī)附院時(shí)，其生命體征已不平穩(wěn)，失血量大，雖然存在搬運(yùn)病人到產(chǎn)房、手術(shù)室，影響搶救，但患者此時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。故建議市六院承擔(dān)同等責(zé)任，市急救中心和徐醫(yī)附院與患者的死亡之間不存在因果關(guān)系。付某等人為此次鑒定花費(fèi)鑒定費(fèi)10000元。
付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾主張，付某系孟艷紅之夫、付紫楊系孟艷紅之子，孟艷紅原名楊柳，系楊貴仁與陸朝鑾之長女，后因頂替上學(xué)而使用孟艷紅之名。為此提交了付某與孟艷紅的結(jié)婚證、楊貴仁為戶主的戶口薄、付某、孟艷紅與付紫楊的戶口卡、姓名為孟艷紅的各種證書、蕭縣劉套鎮(zhèn)人民政府、蕭縣劉套鎮(zhèn)趙莊行政村村民委員會(huì)、蕭縣郝莊初級中學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學(xué)校以及徐州市銅山區(qū)劉集鎮(zhèn)丁孟村村民委員會(huì)和劉集鎮(zhèn)丁孟幼兒園出具的證明等證據(jù)。
付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾另主張，為去往江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，其支付交通費(fèi)1196元，為此提交了乘車人為付某2018年3月14日往返南京至徐州的火車票兩張及乘車人付某2018年2月28日自徐州往南京、乘車人為胡遠(yuǎn)贊、王玉峰、付某于2018年3月14日往返南京至徐州。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任；被侵權(quán)人死亡的，其近親屬有權(quán)請求侵權(quán)人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
一、關(guān)于市六院、市急救中心及徐醫(yī)附院對孟艷紅診療過程中是否存在過錯(cuò)以及過錯(cuò)醫(yī)療行為與孟艷紅死亡后果之間的因果關(guān)系問題。本案中，患者孟艷紅因生產(chǎn)接受市六院診療，后因病情危重經(jīng)市急救中心轉(zhuǎn)入徐醫(yī)附院治療，并在徐醫(yī)附院搶救治療期間死亡。雖然徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故鑒定及醫(yī)療損害鑒定認(rèn)為市六院對孟艷紅的治療符合醫(yī)療規(guī)范未延誤搶救治療、決定孟艷紅轉(zhuǎn)院時(shí)有轉(zhuǎn)院條件且不違反醫(yī)療原則，醫(yī)方雖存在醫(yī)患溝通不全面、病歷記載束不及時(shí)不完整的過錯(cuò)但與患者死亡無因果關(guān)系，因此本案例不構(gòu)成醫(yī)療事故；認(rèn)為孟艷紅死亡系自身病情危重所致，與市急救中心及徐醫(yī)附院的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。但依據(jù)江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見，市六院在孟艷紅產(chǎn)后出血時(shí)雖然予以按摩子宮，開放兩路靜脈通道擴(kuò)容、輸血、止血、促宮縮等治療，但在非手術(shù)治療持續(xù)較長時(shí)間無效情況下未及時(shí)行手術(shù)治療，對產(chǎn)后出血的失血量估計(jì)嚴(yán)重不足且未及時(shí)對產(chǎn)婦進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，而病歷中無病危病重告知書也沒有對患者病情危重性、處理方式及其風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等溝通告知，且在生命權(quán)和生育權(quán)的選擇上有違倫理價(jià)值判斷，據(jù)此認(rèn)定市六院在對孟艷紅的診療行為中存在過錯(cuò)且該過錯(cuò)與孟艷紅的死亡后果之間存在一定因果關(guān)系，其原因力大小為同等因素；徐醫(yī)附院的診療行為雖然與孟艷紅的死亡后果之間不存在因果關(guān)系，但該院在接診危重病人后未能立即啟動(dòng)就地?fù)尵鹊膽?yīng)急預(yù)案，而是搬動(dòng)病人轉(zhuǎn)運(yùn)、周轉(zhuǎn)到產(chǎn)房、手術(shù)室等處，亦存在過錯(cuò)；市急救中心在出車時(shí)間上和患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中給予相關(guān)處理措施符合醫(yī)療規(guī)范，不存在過錯(cuò)。一審法院認(rèn)為，根據(jù)孟艷紅的病情以及市六院、市急救中心及徐醫(yī)附院對孟艷紅的診療過程，并結(jié)合各主體的醫(yī)療水平，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)所作出的鑒定意見較之徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)作出的鑒定意見對對孟艷紅診療過程的分析更具體、更符合客觀情況，對診療過錯(cuò)的分析更準(zhǔn)確，且用于鑒定的材料由各方確認(rèn)、鑒定人員由各方選定，因此采納江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)對本案醫(yī)療損害所作出的鑒定意見書，即認(rèn)定市六院在對孟艷紅的診療行為中存在過錯(cuò)且該過錯(cuò)與孟艷紅的死亡后果之間存在一定因果關(guān)系，其原因力大小為同等因素；徐醫(yī)附院對孟艷紅的診療行為存在過錯(cuò)，但該過錯(cuò)醫(yī)療行為與孟艷紅的死亡后果之間不存在因果關(guān)系；市急救中心在對孟艷紅實(shí)施診療過程中不存在過錯(cuò)。
二、關(guān)于付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾是否具有本案的原告主體資格問題。孟艷紅在接受診療過程中死亡，因此要求有關(guān)侵權(quán)責(zé)任人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的求償權(quán)轉(zhuǎn)由孟艷紅的近親屬行使。但在本案中，除付某與孟艷紅的夫妻關(guān)系有結(jié)婚證、孟艷紅與付紫楊的母子關(guān)系有出生證明及付某與付紫楊的戶口信息予以直接證實(shí)而能確認(rèn)付某、付紫楊作為孟艷紅之夫、之子外，楊貴仁、陸朝鑾與孟艷紅的關(guān)系則因表征性缺失而需要對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行綜合分析論證。楊貴仁、陸朝鑾為證實(shí)其系孟艷紅的父母，提交了楊貴仁為戶主的戶口薄、孟艷紅的戶口卡、蕭縣劉套鎮(zhèn)人民政府、蕭縣劉套鎮(zhèn)趙莊行政村村民委員會(huì)、蕭縣郝莊初級中學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學(xué)校等單位出具的證明以及姓名為孟艷紅的各種證書，雖然對方對上述證據(jù)的真實(shí)性存疑且質(zhì)證認(rèn)為蕭縣劉套鎮(zhèn)人民政府、蕭縣劉套鎮(zhèn)趙莊行政村村民委員會(huì)、蕭縣郝莊初級中學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學(xué)校等單位不具有認(rèn)定身份關(guān)系的權(quán)限，但姓名為孟艷紅的各種證書具有發(fā)證單位蓋章、蕭縣劉套鎮(zhèn)人民政府、蕭縣劉套鎮(zhèn)趙莊行政村村民委員會(huì)、蕭縣郝莊初級中學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學(xué)校等單位均沒有理由出具虛假證明，而由蕭縣公安局劉套派出所簽發(fā)的戶口簿則顯示楊貴仁與陸朝鑾的長女楊柳的戶口于1998年9月7日因升學(xué)遷往安徽工貿(mào)學(xué)校并加注“頂替名陳屯孟艷紅”字樣，與安徽工貿(mào)學(xué)校2001年7月10日頒發(fā)的皖中專字（2001）№0044711畢業(yè)證書載明的孟艷紅于1998年9月至2001年7月在該校學(xué)習(xí)的內(nèi)容向吻合，其后以孟艷紅的名義取得各種證書與蕭縣郝莊初級中學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學(xué)校出具證明中的工作簡歷亦能相互印證，故一審法院認(rèn)為提交的上述證據(jù)能夠形成有效的證據(jù)鏈，足以證明本案的患者孟艷紅即為楊貴仁、陸朝鑾的長女楊柳，雖然楊柳在頂替孟艷紅的身份上學(xué)及工作的行為不當(dāng)甚至涉嫌違法，但卻不能因此否認(rèn)孟艷紅（楊柳）與楊貴仁、陸朝鑾的親屬關(guān)系?；跅钯F仁、陸朝鑾系孟艷紅（楊柳）之父母、付某系孟艷紅（楊柳）之夫、付紫楊系孟艷紅（楊柳）之子，故楊貴仁、陸朝鑾、付某、付紫楊作為本案原告主體適格，其作為孟艷紅（楊柳）的近親屬依法享有要求被告承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的請求權(quán)。
三、關(guān)于因孟艷紅（楊柳）死亡導(dǎo)致的賠償應(yīng)適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)問題。付某等人主張，孟艷紅生前戶口自安徽省淮南市田家庵區(qū)東苑工貿(mào)學(xué)院98級電子3班回遷后落戶于安徽省蕭縣劉套鎮(zhèn)政府集體戶，且畢業(yè)后在家短暫待業(yè)后任教于各學(xué)校及幼兒園，故其死亡因適用城鎮(zhèn)居民的標(biāo)準(zhǔn)賠償；市六院等則認(rèn)為孟艷紅就診時(shí)登記的職業(yè)為農(nóng)民、工作單位為銅山丁孟幼兒園，且其醫(yī)療費(fèi)以銅山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療予以報(bào)銷，故對其死亡賠償應(yīng)以農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。
一審法院認(rèn)為，基于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的狀況，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民在生活環(huán)境、收入、消費(fèi)支出等存在的差異是客觀的，《最高人民法院<關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋>》將受害人區(qū)分為城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民并適用不同的賠償標(biāo)準(zhǔn)亦是基于客觀存在的差異作出，根據(jù)該司法解釋的本意，區(qū)分城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民依據(jù)的是受害人的生活、工作、居住環(huán)境和地域，而非戶口或戶籍中記載的非農(nóng)業(yè)人口和農(nóng)業(yè)人口。本案中，根據(jù)提交的證據(jù)，孟艷紅（楊柳）因考入安徽工貿(mào)學(xué)校而將戶口由劉套鎮(zhèn)馬場村一組71號農(nóng)業(yè)戶口遷入安徽工貿(mào)學(xué)校學(xué)生集體戶，其畢業(yè)后又將戶口遷入安徽省蕭縣劉套鎮(zhèn)政府集體戶，其后雖經(jīng)努力取得了教師資格證而任教于蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學(xué)校及徐州市銅山區(qū)劉集鎮(zhèn)丁孟幼兒園，但其工作性質(zhì)應(yīng)為臨時(shí)代課教師，其任教工資收入亦不會(huì)超過農(nóng)村居民的平均收入；且并未提交孟艷紅生前經(jīng)常居住地為城鎮(zhèn)的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為其婚前的實(shí)際居住地應(yīng)為其父母所在的蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場村一組71號，其婚后的實(shí)際居住地應(yīng)為其丈夫付某、其子付紫楊所在的徐州市銅山區(qū)劉集鎮(zhèn)張莊村2隊(duì)116號；而從孟艷紅就診時(shí)登記的職業(yè)性質(zhì)以及參加、使用銅山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的情況，也不能得出孟艷紅生前的經(jīng)常居住地為城鎮(zhèn)且經(jīng)濟(jì)收入、生活來源與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)相分離的結(jié)論，因此，綜合考量孟艷紅生前的居住生活情況以及其生活來源，確認(rèn)因孟艷紅死亡而應(yīng)獲得的賠償適用農(nóng)村居民的標(biāo)準(zhǔn)。
四、關(guān)于應(yīng)獲得的賠償項(xiàng)目及相關(guān)數(shù)額的問題。綜合付某等人訴訟請求，結(jié)合上述分析意見，確認(rèn)孟艷紅在接受診療過程中死亡所產(chǎn)生的損失如下：1、醫(yī)療費(fèi)。孟艷紅在市六院治療期間計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)2822.93元，經(jīng)市急救中心轉(zhuǎn)院花費(fèi)130元，在徐醫(yī)附院治療期間產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)22883.53元，其中自付14874.29元，以此為依據(jù)主張因過錯(cuò)醫(yī)療行為產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)損失為17827元，市六院等對此并未提出異議，一審法院予以確認(rèn)。2、死亡賠償金。孟艷紅死亡時(shí)未滿60周歲，依上述分析，確認(rèn)孟艷紅的死亡賠償金按照農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)19158元/年計(jì)算，即為383160元（19158元/年×20年）。3、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。現(xiàn)行法律并不排斥受害人生前依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)成年近親屬在獲得死亡賠償金的同時(shí)獲得被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，而有關(guān)損害賠償?shù)乃痉ń忉寗t明確將死亡賠償金與被扶養(yǎng)人生活費(fèi)并列，因此孟艷紅未成年子女及喪失勞動(dòng)能力而又無其他生活來源的近親屬除可以獲得因孟艷紅死亡由侵權(quán)人賠付的死亡賠償金外，還有權(quán)要求侵權(quán)人賠償被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。本案中，雖然楊貴仁與陸朝鑾在孟艷紅死亡時(shí)均接近七十周歲，但楊貴仁自認(rèn)其每月有3000元退休工資，應(yīng)不屬于法律規(guī)定的無其他生活來源的成年近親屬，故不屬于孟艷紅生前需要扶養(yǎng)的成年人；陸朝鑾無固定工作且年邁，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為其生活來源于楊貴仁的收入及其成年子女的接濟(jì)，結(jié)合孟艷紅死亡時(shí)陸朝鑾尚不滿七十周歲及其育有二女的情況，確認(rèn)陸朝鑾應(yīng)獲得的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)為57244元（15612元/年×11年×1/3）；付紫楊為孟艷紅的婚生子且在孟艷紅死亡時(shí)尚不滿九周歲，確認(rèn)付紫楊應(yīng)獲得的扶養(yǎng)費(fèi)為78060元（15612元/年×10年÷2人）。上述被扶養(yǎng)人扶養(yǎng)費(fèi)合計(jì)135304元在法律規(guī)定的賠償范圍內(nèi)，予以確認(rèn)。4、喪葬費(fèi)。主張因孟艷紅死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)為36342元符合法律規(guī)定，予以支持。5、精神損害撫慰金。孟艷紅的死亡使得楊貴仁、陸朝鑾飽受喪女之殤、付紫楊承受失母之痛、付某承受失妻之苦，其要求精神損害撫慰金50000元符合常情且不違法律規(guī)定，予以支持。6、鑒定費(fèi)及鑒定過程中產(chǎn)生的交通費(fèi)。為進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定向徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)交納了鑒定費(fèi)2200元、向江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)交納了鑒定費(fèi)10000元有相應(yīng)的票據(jù)予以證明，對此亦不持異議，予以確認(rèn)；主張其在江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定過程中產(chǎn)生交通費(fèi)1196元，雖然市六院等對于提交的打印火車票訂單不予認(rèn)可，但根據(jù)鑒定程序，付某2018年2月28日去往南京應(yīng)為抽取鑒定人員需要2018年3月14日胡遠(yuǎn)贊、王玉峰、付某往返南京至徐州應(yīng)系參加鑒定會(huì)所需，而從單程單價(jià)149.5元的票價(jià)來看，有關(guān)人員乘坐的應(yīng)系高鐵二等座，也符合經(jīng)濟(jì)原則，因此主張交通費(fèi)1196元（149.5元/人/次×4人×2次）應(yīng)確實(shí)用于鑒定所需，故予以確認(rèn)。7、辦理喪葬事宜的誤工費(fèi)。并未對其主張的包括辦理喪葬事宜產(chǎn)生的誤工費(fèi)提交證據(jù)，且該部分費(fèi)用應(yīng)涵括在喪葬費(fèi)的損失范圍內(nèi)，故對該項(xiàng)請求不予支持。
五、關(guān)于應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任及賠償比例問題。依確認(rèn)的江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)對本案醫(yī)療損害作出的鑒定意見書的鑒定意見，市六院在對孟艷紅的診療行為中存在過錯(cuò)且該過錯(cuò)與孟艷紅的死亡后果之間存在一定因果關(guān)系，其原因力大小為同等因素，據(jù)此市六院應(yīng)對孟艷紅在接受診療過程中死亡所產(chǎn)生的損失承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。綜合考量市六院的過錯(cuò)程度、損害后果及損失狀況，付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾要求市六院對孟艷紅診療過程中及孟艷紅死亡所產(chǎn)生的損失承擔(dān)60%的賠償責(zé)任具有合理性，予以支持；市急救中心在對孟艷紅轉(zhuǎn)運(yùn)過程中實(shí)施的診療行為并不存在過錯(cuò)，故市急救中心無需承擔(dān)基于醫(yī)療損害侵權(quán)的賠償責(zé)任；徐醫(yī)附院對孟艷紅診療行為雖與孟艷紅的死亡之間不存在因果關(guān)系，但其在對孟艷紅診療過程中存在明顯的過錯(cuò)，故確認(rèn)徐醫(yī)附院在精神撫慰金賠償金項(xiàng)目下承擔(dān)40%的賠償責(zé)任。
綜上所述，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第十八條第一款、第五十四條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十八條、第十九條、第二十七條、第二十八條、第二十九條的規(guī)定，判決：一、徐州市第六人民醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)賠償付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾各項(xiàng)損失合計(jì)381617.4元（含精神損害撫慰金30000元）；二、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)賠償付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾精神損害撫慰金20000元；二、駁回付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾的其他訴訟請求。一審案件受理費(fèi)5550元，減半收取2775元，由徐州市第六人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本院查明
二審中，付某等人向本院提交：徐州市全球通精密鋼管有限公司出具的證明，以證明孟艷紅2001年10月至2002年12月在該公司工作，進(jìn)一步證明孟艷紅畢業(yè)后已經(jīng)脫離了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，靠在外打工的收入維持生活。市六院質(zhì)證認(rèn)為，對該份證據(jù)的真實(shí)性不認(rèn)可。孟艷紅的身份不知道是指真正孟艷紅的身份還是患者冒充的身份，且該證據(jù)與本案沒有關(guān)聯(lián)性，也不認(rèn)可其合法性。市急救中心質(zhì)證認(rèn)為，無法判定該證據(jù)真實(shí)性，由法院依法認(rèn)定。徐醫(yī)附院認(rèn)同市急救中心意見。
對于上訴人所提供的上述證據(jù)，本院將結(jié)合案件其他證據(jù)予以判斷。
本院二審查明的事實(shí)與一審法院一致。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，一、關(guān)于孟艷紅死亡賠償金適用標(biāo)準(zhǔn)問題。依據(jù)我國現(xiàn)行的賠償標(biāo)準(zhǔn)，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。本案中，依據(jù)查明的事實(shí)，孟艷紅（楊柳）生前雖輾轉(zhuǎn)任教于蕭縣劉套鎮(zhèn)育英幼兒園、蕭縣劉套鎮(zhèn)馬場小學(xué)、蕭縣劉套鎮(zhèn)中心學(xué)校及徐州市銅山區(qū)劉集鎮(zhèn)丁孟幼兒園，但其工作性質(zhì)為臨時(shí)代課教師，上訴人亦未提供證據(jù)證明其收入水平已達(dá)到本地城鎮(zhèn)居民人均可支配收入水平。事發(fā)前，孟艷紅（楊柳）較長時(shí)間任教于徐州市銅山區(qū)劉集鎮(zhèn)丁孟幼兒園，劉集鎮(zhèn)丁孟幼兒園地處劉集鎮(zhèn)丁孟（大隊(duì)），為農(nóng)村地區(qū)，孟艷紅（楊柳）在任教期間亦一直隨其丈夫付某、其子付紫楊居住生活在徐州市銅山區(qū)。從其主要收入來源地和住所地等因素來看，一審法院確定其死亡賠償金按照農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，并無不當(dāng)。
二、關(guān)于一審法院對鑒定費(fèi)費(fèi)用負(fù)擔(dān)是否適當(dāng)?shù)膯栴}。本案鑒定費(fèi)用的產(chǎn)生系訴訟過程中因鑒定需要而依法應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，人民法院根據(jù)誰主張、誰負(fù)擔(dān)的原則，決定由當(dāng)事人直接支付給鑒定機(jī)構(gòu)。依據(jù)鑒定意見，市六院的診療行為存在過錯(cuò)且該過錯(cuò)與孟艷紅的死亡后果之間存在一定因果關(guān)系，其原因力大小為同等因素。一審法院依照該鑒定意見，參照《訴訟費(fèi)用交納辦法》相關(guān)規(guī)定，根據(jù)案件的具體情況，決定由付某等人負(fù)擔(dān)40%的鑒定費(fèi)用，由市六院負(fù)擔(dān)60%的鑒定費(fèi)用數(shù)額，并無不當(dāng)。
綜上，付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百二十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)400元，由上訴人付某、付紫楊、楊貴仁、陸朝鑾負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 孫 慶
審判員 周東海
審判員 王 峰
二〇一九年五月二十八日
書記員 王嫣然
