審理法院：廣州市中級人民法院
審判人員：年亞 喬營崔利平
案號：（2019）粵01民終4585號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-07-11
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人詹某因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服廣東省廣州市黃埔區(qū)人民法院（2018）粵0112民初4870號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
詹某上訴請求：一、撤銷一審判決，改判駁回中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（下稱中山一院）全部訴訟請求；二、改判中山一院賠償詹某醫(yī)藥費30000元（已減自身疾病費用）、住院護工費2800元、住院伙食補助費2800元、精神撫慰金30000元、后續(xù)治療費50000元（安裝起搏器+抗凝費用），共計115600元；三、請求中山一院對其過錯書面道歉。由中山一院承擔(dān)本案訴訟費。事實和理由：一、一審判決顯失公平。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，一審僅認定詹某不申請醫(yī)療損害鑒定，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，忽略了中山一院不依法對其抗辯進行舉證應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任不當(dāng)。二、一審認定事實錯誤。1.一審無視詹某提交的書證，將兩份醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見作為認定事實的依據(jù)錯誤。理由為：一審無視詹某2016年6月30日入院?？企w查中的記載，生命體征平穩(wěn)，神志清醒。實際上，廣州醫(yī)學(xué)會的鑒定意見只對患者提出的爭議要點中的第六條“術(shù)前醫(yī)方未邀請相關(guān)?？茣\”的問題提出分析意見，并未對因轉(zhuǎn)床醫(yī)囑的執(zhí)行“將腰椎術(shù)后恢復(fù)不良伴有心腦血管等諸多基礎(chǔ)疾病的患者詹某從有空調(diào)的正式病房推出至無空調(diào)、無風(fēng)扇約36攝氏度的走廊加床之后，出現(xiàn)的房顫伴長時間心跳停搏的問題”作出分析意見。故廣州醫(yī)學(xué)會的鑒定意見并非詹某所主張的，與本案無關(guān)聯(lián)性。2.廣東醫(yī)學(xué)會的鑒定意見稱患者出現(xiàn)的房顫伴心跳停搏考慮與患者原有高血壓、糖尿病、心律失常等基礎(chǔ)疾病發(fā)展有關(guān)。“考慮”一詞說明為專家鑒定組推測出來的結(jié)論，而非定性準確的結(jié)論，則推測出來的結(jié)論不能作為法院審理認定事實的依據(jù)。且鑒定意見未對詹某就本案所主張的問題，作出分析和認定，違反了《醫(yī)療事故處理條例》第三條和第二十七條的規(guī)定。3.詹某確有房顫20年病史，但近年來已穩(wěn)定，此可參考患者2015年11月-206年7月在中山一院、省中醫(yī)院行常規(guī)心電圖等檢查結(jié)果，以及其手術(shù)中，均未出現(xiàn)房顫、房撲，也未發(fā)現(xiàn)房顫伴長R-R間期。且根據(jù)2016年7月7日9:00的出院醫(yī)囑，證明患者病情穩(wěn)定，可以出院，但在轉(zhuǎn)49床后，患者突發(fā)心血管方面的變化，又轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。中山一院將大手術(shù)后并伴患心腦血管等諸多基礎(chǔ)疾病的老年患者詹某由有空調(diào)的正式病房推出無風(fēng)扇、無空調(diào)等無降溫設(shè)備的走廊，置于36°炎熱的環(huán)境之中，室內(nèi)外溫差10°的環(huán)境中。依據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)原理及文獻，高溫悶熱會引起心律失常，嚴重的甚至死亡。中山一院上述行為嚴重違反了《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》第四條和第六條的規(guī)定。故詹某提出的“因轉(zhuǎn)床至高溫的環(huán)境導(dǎo)致患者房顫伴長時間心跳驟?！笔谴嬖谝蚬P(guān)系。4.依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條、《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，詹某已向一審提交其就診、受到損害的書證及中山一院就診的病歷等資料，證明該醫(yī)院違反診療規(guī)范，且該醫(yī)院的過錯與損害之間存在因果關(guān)系。一審未采信詹某提交的材料，而采信了未經(jīng)詹某質(zhì)證的、無關(guān)聯(lián)性的醫(yī)學(xué)會作出的無公信力鑒定意見，導(dǎo)致判決錯誤。三、一審判決錯誤。1.依據(jù)《民事訴訟法》第六十三條規(guī)定，鑒定意見只是證據(jù)中的一種，不是認定事實的唯一證據(jù)。鑒定意見不規(guī)范、公信力不足不應(yīng)被采納。2.根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十八條的規(guī)定，本案中山一院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)證據(jù)第15頁顯示，有手寫修正診斷，記錄時間為2016年7月5日，此實際為了掩飾詹某住院期間因醫(yī)方的診療過錯導(dǎo)致其出現(xiàn)“房撲伴長時間心跳停搏”的損害而偽造的。且《護理記錄》第4-21頁的頁碼被篡改。然一審認為詹某無證據(jù)證實其“房顫伴心跳停搏”的病情與中山一院的診療行為有因果關(guān)系，該認定錯誤，顯失公正。四、一審違反了法定程序。1.經(jīng)查詢廣州法院網(wǎng)訴訟服務(wù)中心網(wǎng)站獲悉，一審進行了兩次庭審，但詹某并未收到第二次開庭傳票，為此，其致電了一審書記員。書記員回復(fù)稱只開了一次庭，沒有第二次開庭的筆錄，故詹某對一審是否進行兩次庭審表示存疑。上述違反了誠實信用原則。2.一審未查明案涉兩份鑒定意見書內(nèi)容的真實性、合理性，且未經(jīng)詹某質(zhì)證，不應(yīng)被采納。3.中山一院提交的病歷材料其中許多重要內(nèi)容系被偽造，篡改，但一審對此只字未提。4.一審?fù)彑o法庭辯論，違反《民事訴訟法》第十二條規(guī)定。
被上訴人辯稱
中山一院辯稱，不認可詹某的上訴請求。1.詹某認為手術(shù)存在錯誤，但根據(jù)本案查明的事實，醫(yī)方采取手術(shù)治療不存在錯誤。根據(jù)文獻及專科資料，腰椎手術(shù)指征把握無嚴格標(biāo)準，不同醫(yī)生把握程度有區(qū)別，詹某上訴不成立。2.關(guān)于費用計算，詹某提交的很多費用證據(jù)是治療其自行疾病發(fā)生的，與案涉主張的損害無關(guān)聯(lián)性。故請求駁回詹某的上訴請求。
詹某一審訴訟請求為：1.判令中山一院向詹某支付醫(yī)藥費40084.7元、住院護工費2520元、住院伙食補助費2900元、精神賠償金50000元、后續(xù)治療費50000元。2.判令中山一院承擔(dān)本案訴訟的全部費用。庭審中，詹某明確訴訟請求中的醫(yī)療費是在另案中主張的門急診醫(yī)療費總額中分出了20000元在本案中主張，住院費20084.7元是2016年7月28日住院的費用。護工費2520元是按120元/天計算21天；住院伙食補助費按100元/天計算29天；精神損害撫慰金、后續(xù)治療費都是估算。
一審法院查明
一審法院查明：詹某曾因“頭暈10余天”于2016年4月1日進入中山一院（黃埔院區(qū)）住院治療，后于5月4日出院。2016年6月30日，詹某又因“腰、胸椎術(shù)后2月余，腰背隱痛10+天”進入中山一院（黃埔院區(qū)）康復(fù)科治療。入院時?？魄闆r：患者佩戴胸腰背支具外固定，輕度跛行步態(tài)，查體合作。壓頸試驗(-)，雙側(cè)臂叢牽拉試驗(-)；背側(cè)胸、腰椎段各見一長約7cm手術(shù)疤痕，愈合良好，局部壓痛(+)；雙側(cè)腰背肌稍緊張，無痙攣。腰椎各項運動檢查未配合，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)輕腫脹，髕周壓痛(±)，抽屜試驗(-)、側(cè)方應(yīng)力試驗(-)：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)輕腫脹，踝關(guān)節(jié)周圍壓痛(+)；雙側(cè)直腿抬高試驗(-)，加強試驗(-)；雙側(cè)“4”字征(-)；四肢肌張力正常，肌力5--5級，皮膚淺、深感覺，本體覺正常存在。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常對稱存在，雙側(cè)病理征(-)，初步診斷：腰椎滑脫癥術(shù)后恢復(fù)；胸椎管狹窄癥術(shù)后康復(fù)；椎一基底動脈狹窄并供血不足；高血壓3級(很高危組)；陣發(fā)性房性早搏；高脂血癥腎功能異常入院后予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物對癥支持治療及理療等。7月7日患者心床邊心電圖提示心房撲動，轉(zhuǎn)為竇性心律過程中出現(xiàn)較長時間停搏，請心內(nèi)科會診后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。轉(zhuǎn)入后予調(diào)脂、降血壓、降血糖、抗焦慮、改善微循環(huán)等相關(guān)對癥治療。經(jīng)治療后，詹某于同年7月28日出院。出院診斷：心律失常陣發(fā)性房顫伴長R-R間期；原發(fā)性高血壓3級(很高危組)；非胰島素依賴型糖尿病不伴有并發(fā)癥；高脂血癥；焦慮狀態(tài)；腰椎滑脫癥術(shù)后康復(fù)；胸椎椎管狹窄癥術(shù)后康復(fù)；椎基底動脈綜合征；椎基底動脈狹窄并供血不足。
因詹某認為中山一院的上述診療行為構(gòu)成醫(yī)療事故，經(jīng)廣州市黃埔區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局移交，2017年8月8日，廣州市醫(yī)學(xué)會就中山一院對詹某所實施的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。經(jīng)鑒定分析，關(guān)于本案中詹某2016年6月30日再次入院，并于7月7日出現(xiàn)房顫、房撲，醫(yī)方按常規(guī)請心內(nèi)科會診，并予其轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進一步治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。鑒定專家組認為，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方在予患者的診療過程中存在違反診療常規(guī)。廣州市醫(yī)學(xué)會認定本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故。詹某對此不服，再次要求廣州市黃埔區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局委托廣東省醫(yī)學(xué)會對該醫(yī)案作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，再次鑒定中，詹某認為2016年6月30日住院期間神經(jīng)內(nèi)科護理人員護理不當(dāng)，導(dǎo)致其出現(xiàn)房顫伴心跳停搏因而構(gòu)成醫(yī)療事故。廣東省醫(yī)學(xué)會經(jīng)鑒定認為患者出現(xiàn)的“房顫伴心跳停搏”考慮與患者原有高血壓、糖尿病、心律失常等基礎(chǔ)疾病發(fā)展有關(guān)，本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故。
庭審中，經(jīng)一審法院釋明，詹某堅持不申請醫(yī)療損害鑒定，并確認清楚知悉相關(guān)法律后果。
上述事實有相關(guān)病歷、廣州市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書、廣東省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書及當(dāng)事人陳述等證據(jù)證實。以上證據(jù)經(jīng)過庭審質(zhì)證，符合證據(jù)規(guī)則的要求，一審法院予以采信。
一審法院認為
一審法院認為：本案是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，詹某經(jīng)一審法院釋明仍堅持不申請醫(yī)療損害鑒定，其應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。本案中，詹某主張中山一院在2016年7月7日的診療行為有過錯從而導(dǎo)致其身體出現(xiàn)“心房撲動伴長時間心跳停搏”的嚴重后果，但并未舉證證實。而在廣州市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書和廣東省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中，對醫(yī)方的上述診療行為均已明確不存在違反醫(yī)療常規(guī)的情形，且確認詹某出現(xiàn)“房顫伴心跳停搏”應(yīng)考慮與其原有高血壓、糖尿病、心律失常等基礎(chǔ)疾病發(fā)展有關(guān)。因此，詹某無證據(jù)證實其“房顫伴心跳停搏”的病情與中山一院的診療行為有因果關(guān)系，故其主張中山一院應(yīng)向其賠償相關(guān)醫(yī)療費、后續(xù)治療費、住院護工費、住院伙食補助費及精神損害撫慰金等請求均無事實和法律依據(jù)，一審法院不予支持。
據(jù)此，一審法院于2019年1月29日作出判決如下：駁回詹某的全部訴訟請求。案件受理費3210.09元，由詹某負擔(dān)。
本院查明
二審中，患者提交了《高溫?zé)崂藢θ祟惤】档难芯窟M展》、《心房顫動伴長R---R間期患者動態(tài)心電圖特點及預(yù)后分析》、《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范》、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》、《病歷書寫基本規(guī)范》等文獻供法庭參考?；颊咧鲝?，其于2016年6月30日因腰椎、胸椎術(shù)后康復(fù)第二次住院治療，但在住院期間即7月7日突發(fā)心臟停博而轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。該次住院期間花費醫(yī)療費20084.7元，其中自費部分為2008.47元；另有20000元醫(yī)療費是在第二次住院出院后發(fā)生的門診、購藥費用，自費部分為2000元，包含1次MRI檢查費用，但均無病歷。
二審查明的其他事實與一審查明事實一致。
本院認為
本院認為，關(guān)于醫(yī)療過失及其因果關(guān)系的舉證責(zé)任分配問題。第一，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條規(guī)定“患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)?；颊邿o法提交醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應(yīng)予準許。醫(yī)療機構(gòu)主張不承擔(dān)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)就侵權(quán)責(zé)任法第六十條第一款規(guī)定情形等抗辯事由承擔(dān)舉證責(zé)任。”由此可見，患者應(yīng)當(dāng)對到醫(yī)療機構(gòu)就診以及受到損害的事實承擔(dān)舉證責(zé)任。同時考慮到醫(yī)療糾紛案件涉及醫(yī)學(xué)專門性問題，如患者不能就醫(yī)療過失及其因果關(guān)系提供證據(jù)，法律允許患者申請醫(yī)療損害鑒定。據(jù)此，應(yīng)認定患方有申請醫(yī)療損害鑒定以證明醫(yī)方存在過錯及過錯與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系的舉證義務(wù)。第二，詹某主張醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)就其沒有過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，其依據(jù)在于上述解釋第四條第三款的規(guī)定。依據(jù)該款規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)就侵權(quán)責(zé)任法第六十條第一款規(guī)定情形等抗辯事由承擔(dān)舉證責(zé)任?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。”根據(jù)本條解釋，醫(yī)療機構(gòu)對三種情形承擔(dān)舉證責(zé)任。從舉證次序上看，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的這一舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)在患方完成舉證后。即患方首先應(yīng)當(dāng)通過申請鑒定等方式證明醫(yī)方有過錯及過錯與損害后果之間有因果關(guān)系。況且，本案中，中山一院未主張上述抗辯事由。據(jù)此，詹某主張應(yīng)當(dāng)由中山一院承擔(dān)舉證不能的法律后果理據(jù)不充分，本院不予支持。
關(guān)于廣州市醫(yī)學(xué)會及廣東省醫(yī)學(xué)會先后作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見的證明力問題。本案醫(yī)療糾紛在訴前已經(jīng)廣州市黃埔區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局先后委托廣州市、廣東省兩級醫(yī)學(xué)會就本醫(yī)案進行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。根據(jù)一審?fù)徆P錄，一審法院已經(jīng)組織雙方就該兩份醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見進行質(zhì)證，患方稱一審法院未組織雙方質(zhì)證缺乏依據(jù)，本院不予采納。參照原衛(wèi)生部《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條第一款的規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定包含對“醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度”等醫(yī)學(xué)專業(yè)性問題的分析評價，該三項內(nèi)容也是醫(yī)療損害鑒定的主要內(nèi)容。本案患者一審期間經(jīng)釋明拒絕申請醫(yī)療損害鑒定而導(dǎo)致一審法院未能委托醫(yī)療損害鑒定，二審期間患者以一審未充分釋明為由要求進行醫(yī)療損害鑒定缺乏充分依據(jù)，也已無必要，本院不予準許。本案應(yīng)根據(jù)省市兩級醫(yī)學(xué)會作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見，結(jié)合病歷資料等全案證據(jù)評判醫(yī)方診療行為是否存在過失及有無因果關(guān)系。
關(guān)于本案實體處理問題。根據(jù)廣東省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見，患者在2016年7月7日第二次住院期間出現(xiàn)“房顫伴心跳停搏”考慮與患者原有高血壓、糖尿病、心律失常等基礎(chǔ)疾病發(fā)展有關(guān)，與醫(yī)方施行的胸椎管狹窄癥手術(shù)中存在的醫(yī)療過失無因果關(guān)系。根據(jù)上述鑒定意見，患者主張醫(yī)方施行的胸椎管狹窄癥手術(shù)導(dǎo)致其心臟受損，并據(jù)此請求醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任，缺乏事實和臨床醫(yī)學(xué)依據(jù)，本院不予支持。患者本身患有高血壓、糖尿病、心律失常等多種心血管疾病，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，本案不能認定醫(yī)方在患者2016年6月30日第二次住院期間存在醫(yī)療過失并導(dǎo)致患者突發(fā)房顫并心臟停搏?；颊咧鲝堘t(yī)方對其診療存在過失導(dǎo)致其突發(fā)房顫并心臟停搏缺乏充分的事實依據(jù)，本院對其主張不予采納。患者請求醫(yī)方向其書面道歉，是二審增加的訴訟請求，本院依法不予處理。
綜上所述，詹某的上訴請求不成立，本院不予支持。一審法院審判程序合法，判決認定事實清楚，處理結(jié)果并無不當(dāng)，本院予以維持。唯本案醫(yī)療損害責(zé)任糾紛應(yīng)按人格權(quán)案件收費，一審按財產(chǎn)案件收費不當(dāng)，本院予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費827元，由詹某負擔(dān)；二審案件受理費678元，由詹某負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 年 亞
審判員 崔利平
審判員 喬 營
二〇一九年七月十一日
本件記員何
