審理法院：北京市第二中級人民法院
審判人員：白松 劉慧慧王磊
案號：（2019）京02民終12478號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-10-15
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人張月坤、張月珍、張月英、張振華、張振軍（以下簡稱張月坤方）因與被上訴人北京市房山區(qū)第一醫(yī)院（以下簡稱房山第一醫(yī)院）及原審原告、反訴被告鄭玉芬、張小鑫、張小磊（以下簡稱鄭玉芬方）醫(yī)療損害責任糾紛一案，張月坤方不服北京市房山區(qū)人民法院（2017）京0111民初5972號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月10日立案后，依法組成合議庭開庭審理了本案。上訴人張月坤、張月珍及上訴人兼張月坤、張月珍、張月英、張振軍之共同委托訴訟代理人張振華，被上訴人房山第一醫(yī)院之委托訴訟代理人馬瀟、王永貴到庭參加訴訟，原審原告、反訴被告鄭玉芬、張小鑫、張小磊未到庭，向本院申請書面審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
張月坤方上訴請求：撤銷一審判決，依法改判；申請重新鑒定；駁回房山第一醫(yī)院的一審反訴請求。事實和理由：1.一審判決認定事實不清。一審判決引用的鑒定意見書中的表述是首次病歷記錄中的推測和需要診斷的方向，所列的診斷內(nèi)容沒有診斷結(jié)果支持，一審法院對我方的陳述不聞不問，一審法院對病歷中明顯違反醫(yī)療規(guī)程、規(guī)范的情節(jié)視而不見。如我母親孟春萍（以下簡稱患者）入院伊始，房山第一醫(yī)院就超劑量用藥，后面不按會診意見治療、118天未更換插管以致患者死亡后插管不能拔除、護理不到位、不及時吸痰、不積極治療、錯誤用藥、呼吸機出現(xiàn)障礙等等，還篡改病歷。2.一審判決違反法定程序。鑒定人出庭接受我方詢問卻不直接回答問題，一審法院不同意我方的重新鑒定申請，違反法定程序。3.一審中房山第一醫(yī)院提起反訴已經(jīng)超過法定訴訟時效。
被上訴人辯稱
房山第一醫(yī)院辯稱，我院同意一審判決，不同意張月坤方的上訴請求。1.一審判決認定事實清楚。我院針對患者的診斷均有相關(guān)臨床依據(jù)，符合診療常規(guī)和程序。張月坤方所提一審法院對其“陳述原審不聞不問”沒有任何事實依據(jù)。鑒定書對我院診療行為已經(jīng)做出了認定，并非張月坤方上訴狀中所述的“病歷中明顯違反醫(yī)療規(guī)程、規(guī)范的情節(jié)視而不見”。2.一審程序合法。鑒定人出庭接受質(zhì)詢，對張月坤方的提問已經(jīng)一一進行了答復(fù)。鑒定意見書依據(jù)充分，程序合法，張月坤方雖然不認可但未提出足夠反駁的證據(jù)，故不應(yīng)當重新鑒定。3.我院在一審提起反訴并未超過訴訟時效。張月坤方起訴我院主張醫(yī)療損害賠償，雙方債權(quán)債務(wù)關(guān)系處于不確定狀態(tài)，我院待鑒定意見明確過錯及責任比例后再行主張醫(yī)療費并未超過訴訟時效。我院在張月坤起訴前就曾多次催促其支付未結(jié)醫(yī)療費，一審期間也就此多次溝通，因此該醫(yī)療費請求權(quán)的訴訟時效多次中斷。針對張月坤方補充上訴意見中提出的諸多問題，我院逐一回復(fù)。用藥量的問題，經(jīng)過鑒定是符合常規(guī)的，用藥量并未超過范圍。插管當天沒有清理口腔的問題，患者于2013年6月17日出現(xiàn)的呼吸急促，當時予以了吸痰，吸出了痰和食物殘渣，患者情況符合氣管插管的指征。多次不給病人吸痰的問題，患者對科里護士吸痰表示質(zhì)疑，要求更換人員，當時是夜班，人員不足需要調(diào)換，并非不給患者吸痰，家屬曾因為這個問題多次大鬧醫(yī)院。關(guān)于脫機問題，患者氣管插管的第15天，我院調(diào)整了呼吸機的參數(shù)，原來是常規(guī)模式，后來為了促進病人恢復(fù)，變換了模式，并未脫機，在病程中有記載。呼吸機加濕器溫度過高問題，當時因為患者氣管插管的狀態(tài)，呼吸機需要加濕，加濕器溫度在38—39度之間，手摸溫度會有點高，但到達氣管之后應(yīng)與人體溫度差不多。曾有一次檢查呼吸機管，發(fā)現(xiàn)有漏氣現(xiàn)象，當時給予了回路外固定，院方要求更換呼吸機，但家屬表示不更換，這在病程記錄中有記載。護理不積極的問題，院方的插管及褥瘡的護理和翻身這些均是按規(guī)范進行，病歷中有相關(guān)記載，但家屬多次拒絕翻身吸痰，家屬只是用棉簽將痰液蘸出，這會造成痰液聚集的問題，病歷中均有記載?；颊呷朐呵?天意識清楚可自主排痰，沒有吸痰的指征。病歷署名問題，按照病歷書寫規(guī)范，沒有參加搶救的人員如果是上級指導(dǎo)醫(yī)生需要有簽字，所以搶救單中有簽字但病歷中沒有記載?；颊咭虬l(fā)熱咳嗽入院，實為肺部感染，不排除肺癌。接診后完善相關(guān)檢查，按規(guī)范與患者家屬溝通交代病情，根據(jù)診療常規(guī)進行檢查，是符合診療常規(guī)的。對于會診的問題，只有一個神經(jīng)科建議，患者從2013年8月16日開始使用舒血寧到2013年8月31日請神經(jīng)內(nèi)科會診建議停用，向家屬說明后遭到拒絕，在病程中有記載。2013年9月18日再次請神經(jīng)內(nèi)科會診，建議停用，家屬再次拒絕。其他問題，因張月坤在一審中已經(jīng)宣讀過這份長達30多頁的意見，院方也曾出具患者病歷疑問答復(fù)、院方陳述意見等文件，不再一一解釋。
鄭玉芬方向本院申請書面審理，述稱：我們不參與本案上訴，也不發(fā)表對一審判決的意見。
一審原告訴稱
張月坤方向一審法院起訴請求：1.判令房山第一醫(yī)院按照30%的過錯比例賠償醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金、交通費、營養(yǎng)費合計199317.05元；2.判令房山第一醫(yī)院賠償復(fù)印費462.8元（兩項合計199779.85元），訴訟費、12000元鑒定費及1200元出庭費均由房山第一醫(yī)院承擔。
房山第一醫(yī)院向一審法院反訴請求：判令張月坤方及鄭玉芬方支付我院住院費用44236.16元，訴訟費由張月坤方及鄭玉芬方承擔。
一審法院查明
一審法院認定事實：患者出生于1925年10月8日，非農(nóng)業(yè)家庭戶籍，系張振旗（已于2014年6月26日去世）、張月坤、張月珍、張月英、張振華、張振軍之母。鄭玉芬、張小鑫、張小磊分別系張振旗的妻子、女兒、兒子。
患者于2013年6月13日因“發(fā)熱1周，加重伴咳嗽、咳痰、憋喘1天”到房山第一醫(yī)院就診并住院，經(jīng)臨床診斷為發(fā)熱原因待查肺炎肺結(jié)核，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病型心功能Ⅲ級（NYHA分級），高血壓病1級，反流性食管炎。住院期間，房山第一醫(yī)院對患者予以相應(yīng)治療。2013年6月17日12：30，患者突然出現(xiàn)呼吸急促、心臟驟停，經(jīng)搶救后處于昏迷狀態(tài)，經(jīng)口氣管呼吸機機械通氣維持。2013年10月13日，患者死亡。患者死亡后未行尸體解剖。
一審法院審理中，應(yīng)張月坤方申請法院曾先后委托多家鑒定機構(gòu)進行雙方鑒定，但均被退卷。后一審法院委托北京盛唐司法鑒定所針對房山第一醫(yī)院對患者的診療過程中有無過錯；如有過錯，與患者死亡后果是否具有因果關(guān)系及責任程度進行了鑒定，并將經(jīng)雙方質(zhì)證的患者病歷封存后，作為檢材移送至盛唐司法鑒定所。該所經(jīng)鑒定于2018年11月7日出具了司法鑒定意見書，其中分析說明部分為：……①被鑒定人（即患者）入院時就已存在呼吸功能和心臟功能的衰竭，預(yù)后本應(yīng)很差。②2013年6月17日進食時出現(xiàn)呼吸急促、心臟驟停，經(jīng)氣管插管、心肺復(fù)蘇搶救措施，搶救成功，結(jié)合病程記錄記載氣管內(nèi)吸出“黃白色粘痰及大量食物殘渣”，分析心跳驟停為誤吸窒息所致。③雖搶救成功，但被鑒定人一直處于昏迷狀態(tài)，腦組織功能始終未能恢復(fù)，可以認為之后一直處于植物狀態(tài)。在植物狀態(tài)下，各種并發(fā)癥、合并癥相繼出現(xiàn)，且較難控制。因此，推測被鑒定人符合多臟器功能衰竭而死亡。審閱現(xiàn)有送檢材料，房山第一醫(yī)院在對被鑒定人的診斷、用藥、呼吸機的使用等諸多方面的處理上是符合醫(yī)療流程和規(guī)范的。但是，現(xiàn)有送檢材料顯示2013年6月17日12：30突發(fā)呼吸急促并開始搶救，至12：50氣管插管成功，此段病程過于概括，無法了解到具體的實施細節(jié)，且此段時間有些偏長，可能會對腦組織缺氧產(chǎn)生不利，存在不足。綜上，房山第一醫(yī)院對被鑒定人的診療過程中存在一定醫(yī)療過錯。考慮被鑒定人死亡主要與自身高齡、病情危重、昏迷時間長等因素有關(guān)，死亡為疾病發(fā)展過程轉(zhuǎn)歸。分析上述院方過錯在其死亡損害后果中僅起到輕微作用。參照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，建議院方承擔輕微責任。鑒定意見：房山第一醫(yī)院對被鑒定人的診療過程中存在一定醫(yī)療過錯，該過錯與被鑒定人死亡后果之間存在一定因果關(guān)系，建議院方應(yīng)承擔輕微責任。
因張月坤方不認可該鑒定意見，申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢，并墊付出庭費1200元。鑒定人出庭針對張月坤方提出的質(zhì)詢意見（內(nèi)容包括張月坤方二審補充上訴意見中所陳述房山第一醫(yī)院對患者診療存在的問題）逐一予以回答，但張月坤方堅持認為沒有回答清楚。張月坤方曾申請進行重新鑒定，因無充分理由，一審法院未予允許。
經(jīng)庭審質(zhì)證，一審法院審核確認，在考慮房山第一醫(yī)院的過錯責任前，張月坤方、鄭玉芬方本案中的合理損失為：護理費13883.33元、住院伙食補助費11900元、死亡賠償金312030元、喪葬費50802元、精神損害撫慰金60000元、交通費3000元、營養(yǎng)費2000元、復(fù)印費462.8元及鑒定費12000元。
一審法院應(yīng)房山第一醫(yī)院申請，通知了鄭玉芬方3人作為原告及反訴被告參與本案訴訟。
一審法院認為
一審法院認為：因醫(yī)療行為造成患者人身損害并且醫(yī)療機構(gòu)確有過錯的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔相應(yīng)的損害賠償責任。經(jīng)庭審質(zhì)證，本案的司法鑒定機構(gòu)（北京盛唐司法鑒定所）系依程序確定，鑒定程序合法，鑒定結(jié)論明確，故法院將其出具的司法鑒定意見書作為本案審理的重要證據(jù)予以使用。根據(jù)房山第一醫(yī)院醫(yī)療行為中的過錯及患者治療無效最終死亡的損害后果，法院認為房山第一醫(yī)院對因患者死亡給張月坤方及鄭玉芬方導(dǎo)致的合理損失應(yīng)承擔15%的賠償責任為合理。根據(jù)庭審質(zhì)證狀況，扣除預(yù)付的醫(yī)療費外并考慮房山第一醫(yī)院的過錯責任比例后，張月坤方及鄭玉芬方存在欠交醫(yī)療費的情形，實際上并無醫(yī)療費的損失，為此醫(yī)療費訴訟請求法院不予支持。因房山第一醫(yī)院的過錯責任開始于2013年6月17插管日，故護理費損失按每月3500元的標準考慮119天（插管日至孟春萍死亡日），數(shù)額為13883.33元。住院伙食補助費按每天100元的標準考慮119天，數(shù)額為11900元。死亡賠償金及喪葬費損失額合理，法院均予以確定。精神損害撫慰金根據(jù)損害后果等因素確定為60000元、交通費、營養(yǎng)費根據(jù)案情實際狀況分別確定為3000元、2000元。上述損失中的15%（68042.3元）均應(yīng)由房山第一醫(yī)院進行賠償。鑒定費、復(fù)印費系張月坤方及鄭玉芬方為解決糾紛而花費的實際損失，均應(yīng)由房山第一醫(yī)院賠償。出庭費應(yīng)由張月坤方自擔。針對反訴請求經(jīng)審核，房山第一醫(yī)院針對醫(yī)療欠費曾在本案鑒定期間（2014年11月5日）對雙方當事人的談話中主張過，且該醫(yī)療欠費與張月坤方主張的醫(yī)療費訴訟請求系同種款項，該反訴請求法院應(yīng)依法予以受理并處理。經(jīng)核算，患者住院總費用（213682.03元）扣減醫(yī)療保險基金支付的部分（142030.74元）外，剩余的自負部分為71651.29元，考慮院方的過錯責任比例，其中的85%（60903.6元）應(yīng)由張月坤方及鄭玉芬方依法承擔，扣減已付的22500元后，實際應(yīng)支付的費用為38403.6元?；颊呱耙褵o勞動能力屬于被贍養(yǎng)人身份，對上述醫(yī)療欠費張月坤方應(yīng)予以直接償還。鄭玉芬方應(yīng)在繼承患者遺產(chǎn)的范圍內(nèi)承擔給付責任。鄭玉芬方本案中既不愿意參加訴訟，又不表示放棄實體權(quán)利，應(yīng)作為共同原告處理。作為反訴被告，鄭玉芬方經(jīng)法院傳喚未到庭參加訴訟，依法可以缺席判決。綜上所述，張月坤方、鄭玉芬方合理的訴訟請求予以支持，過高及不合理的訴訟請求不予支持。房山第一醫(yī)院合理的辯解意見予以采信，不合理的辯解意見不予采信。房山第一醫(yī)院合理的反訴請求予以支持，過高的反訴請求不予支持。張月坤方合理的辯解予以采信，不合理的辯解不予采信。據(jù)此，一審法院判決：一、北京市房山區(qū)第一醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)賠償張月坤、張月珍、張月英、張振華、張振軍、鄭玉芬、張小鑫、張小磊護理費、住院伙食補助費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金、交通費、營養(yǎng)費、復(fù)印費合計68505.1元。二、張月坤、張月珍、張月英、張振華、張振軍除已支付的22500元醫(yī)療費外，于判決生效之日起十日內(nèi)給付北京市房山區(qū)第一醫(yī)院醫(yī)療費38403.6元。三、鄭玉芬、張小鑫、張小磊在繼承孟春萍遺產(chǎn)范圍內(nèi)對上述第二項賠償義務(wù)承擔賠償責任。四、駁回張月坤、張月珍、張月英、張振華、張振軍、鄭玉芬、張小鑫、張小磊的其他訴訟請求。五、駁回北京市房山區(qū)第一醫(yī)院的其他反訴請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本院查明
二審審理中，各方當事人對一審判決認定的事實并無異議，且均未提交新證據(jù)，本院對于一審判決已經(jīng)認定的事實予以確認。雙方一致確認，一審判決確認的張月坤方的合理損失數(shù)額及判決主文按照房山第一醫(yī)院按15%的比例承擔賠償責任確定的各項數(shù)額均正確。
另，張月坤方認可其在一審最后一次庭審時宣讀的其陳述意見內(nèi)容與二審補充上訴意見基本相同，且該意見也已在鑒定聽證會上進行了陳述，向鑒定人進行了主張；但認為一審判決遺漏部分事實，沒有認定房山第一醫(yī)院在對患者治療過程中存在的其上訴補充意見中提出的問題，且沒有按照新出現(xiàn)的事實準予其重新鑒定申請，是錯誤的，并表示就涂改病歷、不予吸痰、不認真護理等均無證據(jù)佐證；同時認可其所述房山第一醫(yī)院幾次錯誤用藥及呼吸機漏氣后，經(jīng)搶救、調(diào)整用藥，患者病情都得到緩解。房山第一醫(yī)院不認可錯誤用藥。
本院認為
本院認為，因鄭玉芬方表示不參加本案二審，也不對一審判決發(fā)表意見，視為其認可一審判決，且自行放棄出庭、舉證、質(zhì)證發(fā)表意見的權(quán)利。
《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”。一般醫(yī)療損害，應(yīng)當由患者就醫(yī)療機構(gòu)存在過錯，自己存在損害后果且醫(yī)療機構(gòu)的過錯行為與其損害后果之間存在因果關(guān)系承擔舉證責任。因醫(yī)療損害責任糾紛涉及醫(yī)學(xué)問題，專業(yè)性極強，故患者可以申請人民法院委托司法鑒定機構(gòu)針對專業(yè)性問題進行鑒定，鑒定機構(gòu)出具的司法鑒定意見書是人民法院審理此類糾紛的重要證據(jù)。
一審法院為查明事實、分清責任，曾先后委托多家司法鑒定機構(gòu)進行司法鑒定，均被退卷，最終依法委托北京盛唐司法鑒定所就房山第一醫(yī)院針對患者實施的診療行為是否存在過錯，如有過錯與患者死亡的損害后果是否存在因果關(guān)系進行了鑒定。該鑒定機構(gòu)依照法定程序以一審法院經(jīng)雙方當事人質(zhì)證封存的病歷材料作為檢材進行鑒定，出具了鑒定意見書，且鑒定人出庭針對張月坤方提出的質(zhì)疑予以解答。現(xiàn)張月坤方雖不認可該鑒定意見書，認為患者死亡后插管不能拔除是新出現(xiàn)的事實，明顯與其一審書面意見及鑒定質(zhì)證意見不符，且由于患者死亡后未進行尸檢，死亡原因，只能依據(jù)房山第一醫(yī)院出具的死亡診斷進行認定，關(guān)于張月坤方所述房山第一醫(yī)院對患者診療中存在的諸多問題，因其并未提供證據(jù)證實真實存在，本院對此難以采信。且張月坤方并沒有證據(jù)證明房山第一醫(yī)院存在偽造病歷，即檢材真實性不能推翻，而其也沒有提供其他足以推翻該鑒定意見書的證據(jù)，其提出的重新鑒定理由，經(jīng)審查并不符合啟動重新鑒定的法定條件，本院對其重新鑒定申請不予準許，對北京盛唐司法鑒定所出具的鑒定意見書的證明效力，予以確認。
根據(jù)上述司法鑒定意見書可以確認，房山第一醫(yī)院對患者的診療行為中存在瑕疵，與患者死亡的后果存在因果關(guān)系，責任程度為輕微。一審法院判令房山第一醫(yī)院按照15%的比例對張月坤方和鄭玉芬方經(jīng)濟損失中的合理部分予以賠償，是適當?shù)摹堅吕し綀猿忠蠓可降谝会t(yī)院按照30%的比例予以賠償，顯然依據(jù)不足，本院難以支持。至于張月坤方主張的復(fù)印費，因不屬于法定賠償項目，一審判決未予支持，并無不當。關(guān)于鑒定費、訴訟費屬于人民法院依法審核的范疇，張月坤方的訴訟請求未被全部支持，其理應(yīng)承擔相應(yīng)訴訟費用。因雙方當事人對于一審判決確定的張月坤方合理損失數(shù)額及判決主文計算的各項費用數(shù)額表示并無異議，本院不持異議。關(guān)于房山第一醫(yī)院主張欠付醫(yī)療費是否超過訴訟時效一節(jié)，因張月坤方起訴本案，房山第一醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在問題尚不確定，醫(yī)療費是否應(yīng)全額支付也不能確定。房山第一醫(yī)院反訴主張醫(yī)療費并未超過訴訟時效。
綜上所述，張月坤方的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3694元，由張月坤、張月珍、張月英、張振華、張振軍負擔（已交納）。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長 白 松
審 判 員 王 磊
審 判 員 劉慧慧
二〇一九年十月十五日
法官助理 張增彬
書 記 員 韓 錚
