審理法院：北京市第一中級人民法院
審判人員：徐慶斌 馮哲谷世波
案號：（2020）京01民終3135號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-14
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某因與被上訴人北京大學(xué)國際醫(yī)院（以下簡稱北大國際醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服北京市昌平區(qū)人民法院（2018）京0114民初18576號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年4月2日立案后，依法組成合議庭，經(jīng)過閱卷和詢問，經(jīng)當(dāng)事人同意，不開庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某上訴請求：撤銷北京市昌平區(qū)人民法院（2018）京0114民初18576號民事判決，依法改判北京大學(xué)國際醫(yī)院賠償上訴人各項損失共計807127．08元。事實與理由：一、一審法院認(rèn)定責(zé)任比例過低，缺乏事實依據(jù)。1．北大國際醫(yī)院的過錯行為直接導(dǎo)致了劉長曉的死亡，一審認(rèn)定北大國際醫(yī)院與劉長曉死亡的損害結(jié)果之間存在次要因果關(guān)系。司法實踐中次要因果關(guān)系應(yīng)承擔(dān)30%以上的賠償責(zé)任，一審認(rèn)定20%賠償責(zé)明顯過低。2．劉長曉死因明確，醫(yī)患雙方并無異議，不進行尸體解剖并不影響鑒定，一審判決認(rèn)定劉長曉家屬拒絕進行尸體解剖，一定程度上影響過錯責(zé)任鑒定，明顯違背客觀事實。3．在鑒定機構(gòu)在出具鑒定意見時已經(jīng)考量了患者劉長曉死亡后未經(jīng)尸體解剖檢驗，對本次鑒定評價醫(yī)療行為和過錯存在不利因素的情況下，一審法院仍然再次以劉長曉家屬拒絕進行尸體解剖檢驗影響過錯責(zé)任評定的原因認(rèn)定劉長曉家屬承擔(dān)不利后果，屬于“重復(fù)評價”，違反了公平原則和客觀公正原則。二、一審法院認(rèn)定數(shù)額錯誤，判決顯失公平。1．劉長曉享受醫(yī)療保險，并不能減輕或免除北大國際醫(yī)院的賠償責(zé)任，涉案醫(yī)療費金額應(yīng)全額計算損失，保險報銷部分不應(yīng)扣除。2．因就醫(yī)及鑒定支出產(chǎn)生的鑒定費、交通費和住宿費等均屬于上訴人的合理損失，應(yīng)依法予以支持。三、一審審理程序違法，損害了上訴人的合法權(quán)益。本案于2018年10月9日立案，直至2019年12月31日審理終結(jié)。漫長的審理過程加劇了上訴人的精神煎熬，嚴(yán)重?fù)p害了上訴人的利益。
被上訴人辯稱
北大國際醫(yī)院辯稱：同意一審判決，不同意凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某的上訴請求和理由。
一審原告訴稱
凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某向一審法院起訴請求：1．請求判令北大國際醫(yī)院賠償醫(yī)療費99176．19元、護理費1196．86元、住院伙食補助費700元、交通費6121．5元、住宿費850元、死亡賠償金1934002元（含被扶養(yǎng)人凌淑鳳、劉某1、劉某2生活費685882元）、喪葬費50799．5元、處理喪事誤工費5000元、處理喪事交通費2000元、復(fù)印費604元，以上合計2100450．05元，按照45%計算為945202．52元，另外還要求北大國際醫(yī)院賠償鑒定費15000元，精神損害撫慰金60000元，以上共計1020202．52元；2．本案訴訟費用由北大國際醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實：2017年4月24日，劉長曉主訴“上腹部不適發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物2月”入北大國際醫(yī)院住院接受治療，診斷為“1．腹膜后腫物；2．雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)待查”，后于4月28日全麻行腹膜后病損切除術(shù)。4月30日下午，劉長曉出現(xiàn)休克等癥狀，經(jīng)搶救無效于5月1日23：35被宣布臨床死亡。北大國際醫(yī)院診斷劉長曉死亡原因為“1．腸壞死2．感染中毒性休克3．多臟器功能衰竭”。劉長曉在北大國際醫(yī)院實際住院7天，就醫(yī)過程中共產(chǎn)生醫(yī)療費99176．19元，凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某提交2017年日照市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算單，證明上述醫(yī)療費經(jīng)過報銷，個人負(fù)擔(dān)部分金額為23477．83元。
庭審中，凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某稱劉長曉在北大國際醫(yī)院就診前，曾先后就診于301醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院，上述醫(yī)院均表示手術(shù)風(fēng)險大，建議保守治療。后劉長曉于2017年4月11日前往北大國際醫(yī)院門診治療，門診醫(yī)生對劉長曉所患疾病的治療給予了肯定答復(fù)，因此劉長曉及其家屬協(xié)商選擇在北大國際醫(yī)院做手術(shù)。凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某提交錄音及文字整理內(nèi)容一份，稱系2017年4月11日在北大國際醫(yī)院門診時與醫(yī)生的對話錄音，主張北大國際醫(yī)院醫(yī)生對劉長曉病情的估計判斷有誤，對手術(shù)風(fēng)險控制過于自信，未充分告知手術(shù)風(fēng)險，造成對患者選擇手術(shù)方案的誤導(dǎo)。同時，凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某主張因北大國際醫(yī)院沒有盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，手術(shù)操作不當(dāng)，補救措施不利，造成劉長曉術(shù)后死亡，對損害后果存在過錯。北大國際醫(yī)院認(rèn)可該份錄音中部分對話內(nèi)容，但主張該錄音是在門診偷錄的，與住院治療沒有關(guān)系，并提交手術(shù)知情同意書等證據(jù)，證明其在治療過程中已充分履行告知義務(wù)。
在本案審理期間，雙方經(jīng)協(xié)商一致選擇北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心，就北大國際醫(yī)院給予劉長曉的醫(yī)療行為是否存在過錯以及若存在過錯，過錯醫(yī)療行為與劉長曉死亡后果之間是否存在因果關(guān)系及參與度進行鑒定。北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心于2018年6月25日出具了《司法鑒定意見書》【（京）法源司鑒[2018]醫(yī)鑒字第096號】，載明：“北京大學(xué)國際醫(yī)院對被鑒定人劉長曉的診療過程中存在醫(yī)療過錯，與被鑒定人劉長曉死亡的損害結(jié)果具有一定因果關(guān)系，從技術(shù)鑒定立場建議為次要因果關(guān)系范圍”。針對上述鑒定結(jié)論，北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心出具詳細(xì)分析說明如下：“1．審查送檢病歷材料。醫(yī)方根據(jù)病史、查體及相關(guān)輔助檢查，對患者病情診斷：腹膜后腫物；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)待查，具有醫(yī)學(xué)依據(jù)，醫(yī)方于2017年4月28日實施的全麻下腹膜后病損切除術(shù)，具有手術(shù)指征。醫(yī)方術(shù)前已向患者履行告知義務(wù)并簽字，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定。2．根據(jù)北京腫瘤醫(yī)院所行PET/CT結(jié)果顯示，肝胃間隙腹膜后腫物代謝增高，包繞腹腔干，傾向惡性。該檢查結(jié)果提示腫瘤侵及大血管，手術(shù)難度較大，具有損傷血管的高度風(fēng)險性。本案在手術(shù)過程中，在分離腫瘤時損傷腹腔干小分支腸系膜上動脈，均給予修補；手術(shù)記錄記載修補后小腸血運可，胰腺部分破損也給予修補。以上術(shù)中操作符合臨床治療的基本要求。但手術(shù)記錄也顯示，本案在術(shù)中損傷多支血管，提示手術(shù)操作存在一定的不足。3．患者死亡后未經(jīng)尸體解剖檢驗，以致不能了解清楚患者腹腔內(nèi)腸壞死和腹腔感染的具體病因，是否存在其他組織器官（例如胰腺組織）的病變，也無法客觀觀察和判斷手術(shù)實施情況和治療效果，對于本次鑒定評價醫(yī)療行為和過錯存在不利因素。從現(xiàn)有臨床病例材料記載顯示，本案患者系腸壞死、感染性休克、多臟器功能不全所致死亡，對此，臨床上分析認(rèn)為，該腸壞死與腸系膜血管損傷具有醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)性，即存在腸系膜血管損傷修補術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)血栓形成，繼而引起腸系膜缺血性壞死，繼發(fā)腹腔感染并演變?yōu)楦腥拘孕菘?，最終導(dǎo)致多臟器衰竭死亡。醫(yī)院在術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注腹腔病變情況，必要時進行CT或血管造影檢查，及時采取手術(shù)干預(yù)，但審查送檢病歷材料、醫(yī)院在患者具有腸系膜血管損傷行修補術(shù)史的基礎(chǔ)上，對于其術(shù)后的腸系膜、血管栓塞的防范、觀察不足，以致術(shù)后采取的干預(yù)措施遲緩。因此，醫(yī)院的診療工作存在過錯，該醫(yī)療過錯與患者的死亡結(jié)果具有一定的因果關(guān)系。該案件因果關(guān)系程度評定需要考慮因素有：（1）患者腹膜后腫瘤診斷具有醫(yī)學(xué)依據(jù)，且體積較大，在局部已經(jīng)產(chǎn)生明顯壓迫作用和侵及周圍血管，如不手術(shù)治療，存在腫瘤對血管破壞造成大出血致死的可能性。（2）病理學(xué)檢查本案腫瘤為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，雖然該腫瘤屬良性腫瘤范疇，除可以產(chǎn)生局部侵犯對臨近軟組織、血管、神經(jīng)和骨產(chǎn)生壓迫效應(yīng)之外，少數(shù)病例中該腫瘤還有可能發(fā)生惡性變。（3）該腫瘤化療和放療效果不理想，手術(shù)切除后預(yù)后好，具有手術(shù)指征。（4）本案腫瘤手術(shù)難度較大，侵及大血管和周圍臟器組織，客觀上存在手術(shù)極大的風(fēng)險性。（5）醫(yī)院在術(shù)中操作不足和術(shù)后觀察、防范的不足。（6）死亡后未經(jīng)尸體解剖檢驗?！绷枋瑛P、劉某1、劉某2、鄭某為此支出鑒定費15000元。
北大國際醫(yī)院對該份鑒定意見不予認(rèn)可，認(rèn)為其對患者劉長曉的全部醫(yī)療行為符合診療常規(guī)，搶救及時，不存在過錯，但未提出重新鑒定申請，未要求質(zhì)詢或者鑒定人出庭。針對鑒定意見中提及“患者死亡后未經(jīng)尸體解剖檢驗……對于本次鑒定評價醫(yī)療行為和過錯存在不利因素”情形，經(jīng)法院詢問，系因劉長曉家屬一方拒絕進行尸體解剖。
凌淑鳳系劉長曉之母，劉長曉之父已先于劉長曉去世。鄭某與劉長曉系夫妻關(guān)系，二人育有劉某1、劉某2兩個子女。
凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某主張的各項損失，法院根據(jù)當(dāng)事人提交的證據(jù)結(jié)合本案的具體情況核實確認(rèn)為：醫(yī)療費23477．83元、護理費1050元（150元/天×7天）、住院伙食補助費700元（100元/天×7天）、死亡賠償金1792791元（含被扶養(yǎng)人劉某1、劉某2生活費544671元）、喪葬費47129元（94258元/年÷2）、親屬辦理喪葬事宜的誤工費3000元（酌定）、交通費2000元（酌定）、精神損害撫慰金50000元（酌定），共計1920147．83元，以上金額未劃分責(zé)任比例。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，關(guān)于北大國際醫(yī)院的診療行為是否存在過錯，法院就醫(yī)療糾紛中的專業(yè)問題根據(jù)當(dāng)事人的申請，委托有資質(zhì)的鑒定單位進行司法鑒定。對于鑒定人出具的鑒定意見，當(dāng)事人可以進行反駁，也可以申請重新鑒定，但應(yīng)當(dāng)提出合理的理由以及充分的證據(jù)，否則鑒定意見應(yīng)當(dāng)作為法院認(rèn)定事實的重要參考。本案中，北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心系經(jīng)雙方當(dāng)事人協(xié)商一致選擇的鑒定機構(gòu)，具備鑒定資質(zhì)，鑒定程序合法。該鑒定機構(gòu)所出具的鑒定意見，北大國際醫(yī)院雖提出異議，但未提出合理理由及充分證據(jù)予以反駁，對其證明效力法院予以確認(rèn)，故認(rèn)定北大國際醫(yī)院對劉長曉的診療過程中存在醫(yī)療過錯，與劉長曉死亡的損害結(jié)果之間存在一定因果關(guān)系。
關(guān)于北大國際醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的具體賠償比例，北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心出具鑒定意見，認(rèn)為北京大學(xué)國際醫(yī)院對劉長曉的診療過程與劉長曉死亡的損害結(jié)果具有一定因果關(guān)系，建議為次要因果關(guān)系范圍，并提出因果關(guān)系程度評定需考慮的相關(guān)因素。因此，法院綜合考量患者劉長曉病情情況、可選治療方案及治愈可能性、腫瘤手術(shù)本身風(fēng)險性、北大國際醫(yī)院診療過錯行為等因素，同時結(jié)合劉長曉家屬拒絕進行尸體解剖檢驗，以致形成對鑒定機構(gòu)評價醫(yī)療行為和過錯的阻礙，在一定程度上影響過錯責(zé)任評定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利后果，酌情確定北大國際醫(yī)院對劉長曉的死亡后果承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。
關(guān)于凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某的各項訴訟請求，醫(yī)療費一節(jié)，法院認(rèn)為，結(jié)合鑒定意見中關(guān)于北大國際醫(yī)院診療過錯行為的分析說明，應(yīng)對北大國際醫(yī)院前期診療、術(shù)中操作、術(shù)后觀察及防范的診療行為作整體性評價，北大國際醫(yī)院認(rèn)可劉長曉在其處就醫(yī)支出的醫(yī)療費金額及凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某另提交的醫(yī)療保險費用結(jié)算單，故法院對其個人自負(fù)部分予以支持；護理費一節(jié)，結(jié)合凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某訴求，法院參照市場護工標(biāo)準(zhǔn)按照150元/天支持7天的護理費用；住院伙食補助費一節(jié)，于法有據(jù)，法院予以支持；凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某訴求中為訴訟支出的交通費和住宿費，因不屬于法律確認(rèn)應(yīng)當(dāng)賠付的范疇，法院不予支持；死亡賠償金一節(jié)，法院按照2017年北京市城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計算相應(yīng)金額，依法支持劉某1、劉某2的被扶養(yǎng)人生活費并計入死亡賠償金，關(guān)于凌淑鳳的部分，凌淑鳳庭審中陳述其現(xiàn)為退休人員，每月領(lǐng)取退休金，故對該部分訴求，法院不予支持；喪葬費一節(jié)，法院按照2018年北京市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資核算6個月；親屬辦理喪葬事宜的誤工費、交通費，法院結(jié)合親屬處理喪葬事宜的具體情況酌定相應(yīng)金額；復(fù)印費一節(jié)，于法無據(jù)，法院不予支持；精神損害撫慰金一節(jié)，因患者劉長曉死亡給其家屬造成了嚴(yán)重的精神損害，法院酌定相應(yīng)金額。綜合上述賠償內(nèi)容，法院按照20%的責(zé)任比例計算北大國際醫(yī)院應(yīng)支付的賠償金額。判決：一、北京大學(xué)國際醫(yī)院于判決生效后七日內(nèi)賠償凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某各項經(jīng)濟損失共計人民幣384029．57元；二、駁回凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某的其他訴訟請求。一審案件受理費13982元，由凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某負(fù)擔(dān)11186元，已交納；由北京大學(xué)國際醫(yī)院負(fù)擔(dān)2796元，于判決生效后七日內(nèi)交納。鑒定費15000元，由凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某負(fù)擔(dān)12000元，已交納；由北京大學(xué)國際醫(yī)院負(fù)擔(dān)3000元，于判決生效后七日內(nèi)交納。
本院二審期間，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對一審查明的事實予以確認(rèn)。上述事實，有經(jīng)一審法院質(zhì)證的相關(guān)證據(jù)及雙方當(dāng)事人在本院的陳述在案佐證。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，本案二審爭議的焦點問題主要在于一審判決在責(zé)任比例認(rèn)定中是否存在重復(fù)評價、北大國際醫(yī)院所承擔(dān)的責(zé)任比例是否適當(dāng)以及凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某主張的各項費用數(shù)額的具體認(rèn)定、一審程序是否違反法律規(guī)定。
關(guān)于凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某提出的一審判決就“拒絕尸檢影響過錯責(zé)任評定”存在重復(fù)評價以及北大國際醫(yī)院所承擔(dān)的責(zé)任比例過低一節(jié)，本院認(rèn)為，北大國際醫(yī)院的診療行為已經(jīng)過司法鑒定并由鑒定機構(gòu)出具《司法鑒定意見書》，在鑒定意見中，明確記載北大國際醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，從技術(shù)鑒定立場建議為次要因果關(guān)系范圍。一審法院根據(jù)本案現(xiàn)有證據(jù)及實際情況所確定北大國際醫(yī)院對劉長曉的死亡后果承擔(dān)20%的賠償比例，并無不當(dāng)，且就北大國際醫(yī)院所承擔(dān)的責(zé)任比例認(rèn)定中并不存在重復(fù)評價問題。凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某所提上述理由依據(jù)不足，本院不予采納。
關(guān)于凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某上訴稱北大國際醫(yī)院應(yīng)當(dāng)就已經(jīng)報銷部分的醫(yī)療費用予以賠償一節(jié)，因其并未提交相關(guān)證據(jù)證明該部分醫(yī)療費已經(jīng)構(gòu)成其實際損失，一審法院以其自行承擔(dān)的數(shù)額為基數(shù)確定北大國際醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費賠償數(shù)額，并無不妥。關(guān)于凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某主張的交通費、住宿費，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條之規(guī)定，受害人死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。一審法院結(jié)合親屬處理喪葬事宜的具體情況所確定的數(shù)額并無不當(dāng)，凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某上訴請求侵權(quán)人賠償其為參與訴訟而支出的住宿費、交通費，缺乏法律依據(jù)，本院對其上訴請求不予支持。
另就凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某上訴稱一審案件審理超過審理期限，屬程序違法一節(jié)，經(jīng)本院核實一審程序符合法律規(guī)定，并無不當(dāng)。
綜上所述，凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費11871元，由凌淑鳳、劉某1、劉某2、鄭某負(fù)擔(dān)，已交納。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 徐慶斌
審判員 馮 哲
審判員 谷世波
二〇二〇年五月十四日
法官助理 王澤恒
書記員 崔亞楠
