審判人員：印強(qiáng) 李婷蘇韻怡
案號(hào)：（2019）粵01民終13434號(hào)
案件類(lèi)型：民事 判決
審判日期：2019-09-27
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人張滿(mǎn)、廣州市第一人民醫(yī)院因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，均不服廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院（2019）粵0104民初723號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后依法組成合議庭進(jìn)行審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱(chēng)
張滿(mǎn)上訴請(qǐng)求：1.撤銷(xiāo)原審判決；2.改判廣州市第一人民醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)10761.59元，住院伙食費(fèi)17900元，護(hù)理費(fèi)26850元，誤工費(fèi)539701.15元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)5000元，殘疾賠償金409750元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)50330元，交通費(fèi)3000元，精神損害撫慰金100000元，以上共計(jì)1163292.73元；3.判令廣州市第一人民醫(yī)院承擔(dān)本案一審、二審訴訟費(fèi)用、鑒定費(fèi)用。
被上訴人辯稱(chēng)
廣州市第一人民醫(yī)院辯稱(chēng)，1．本案鑒定書(shū)違背科學(xué)鑒定意見(jiàn)，法院委托技術(shù)鑒定，鑒定原則是要明確過(guò)錯(cuò)，不應(yīng)以推測(cè)意見(jiàn)給予鑒定，本案鑒定書(shū)即使與一審鑒定書(shū)描述的醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，所用的詞語(yǔ)是不排除，所謂不排除是沒(méi)有辦法證實(shí)，本案客觀事實(shí)可知醫(yī)方使用的機(jī)器與鑒定認(rèn)定使用的機(jī)器在構(gòu)造上不相同，根本不會(huì)出現(xiàn)鑒定意見(jiàn)所稱(chēng)的不排除情形，且這種治療造成腎損傷是肯定有一定程度的，只是損傷的輕重而已，并不是醫(yī)療操作過(guò)錯(cuò)問(wèn)題。本案鑒定書(shū)以多項(xiàng)不能排除的方式，認(rèn)定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，是不客觀的。2.在患者出現(xiàn)病情，是積極引流還是保守治療，每個(gè)醫(yī)院有不同方法。醫(yī)院對(duì)張滿(mǎn)采取保守治療沒(méi)有違反診療規(guī)范，醫(yī)院不存在過(guò)錯(cuò)。鑒定機(jī)構(gòu)存在根本性錯(cuò)誤，故我方在一審提出重新鑒定。3.在一審判決中，張滿(mǎn)沒(méi)有證據(jù)證明存在誤工損失。誤工損失應(yīng)有實(shí)際證明實(shí)際損失。綜合本案，張滿(mǎn)陳述是個(gè)體經(jīng)營(yíng)，即使是個(gè)體經(jīng)營(yíng)，誤工費(fèi)也要以實(shí)際損失來(lái)計(jì)算。本案張滿(mǎn)腎損傷的情況不會(huì)導(dǎo)致勞動(dòng)能力喪失和誤工，對(duì)于誤工費(fèi)醫(yī)院沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。
上訴人訴稱(chēng)
廣州市第一人民醫(yī)院上訴請(qǐng)求：1.撤銷(xiāo)原審判決第一項(xiàng)，改判廣州市第一人民醫(yī)院不承擔(dān)賠償責(zé)任；2.一、二審訴訟費(fèi)用由張滿(mǎn)負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：一、一審法院依據(jù)不客觀、不公正的鑒定意見(jiàn)書(shū)，錯(cuò)誤地認(rèn)定廣州市第一人民醫(yī)院存在侵權(quán)事實(shí)并承擔(dān)賠償責(zé)任。1.體外沖擊波碎石對(duì)腎損傷應(yīng)為固有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，且損傷機(jī)理不明，發(fā)生并發(fā)癥是有一定的幾率。根據(jù)2018年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)尿石癥指南，沖擊波碎石的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：有癥狀的腎血腫發(fā)生率為＜1%，無(wú)癥狀腎血腫為4～19%。根據(jù)世界上最權(quán)威的泌尿外科專(zhuān)業(yè)書(shū)Campbell-WalshUrology，體外沖擊波碎石對(duì)腎損傷的發(fā)生率是100%，只不過(guò)臨床上嚴(yán)重的腎損傷少見(jiàn)。至于腎損傷的機(jī)理，迄今還是不明確的。廣州市第一人民醫(yī)院的碎石機(jī)從2012年購(gòu)進(jìn)至今已進(jìn)行體外腎輸尿管碎石治療約5000例次，迄今才出現(xiàn)張滿(mǎn)一例嚴(yán)重的腎損傷，足以說(shuō)明醫(yī)院的機(jī)器性能是良好的，醫(yī)師的操作技術(shù)水平是無(wú)疑問(wèn)的。鑒定意見(jiàn)錯(cuò)誤地將我院ESWL碎石機(jī)當(dāng)作液電沖擊波碎石機(jī)，實(shí)際上醫(yī)院的碎石機(jī)是電磁波源碎石機(jī)，根本不會(huì)存在鑒定意見(jiàn)所述的“電極的損耗”、“能量輸出不穩(wěn)定”和“焦點(diǎn)漂移”的問(wèn)題。2.醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎損傷傷病情，腎挫裂傷首選方案是保守治療，如保守治療效果欠佳，則需介入治療或手術(shù)治療，符合泌尿系統(tǒng)損傷治療指南。后患者出現(xiàn)病情變化、血腫感染，2015年1月30日出現(xiàn)發(fā)熱的時(shí)候，有穿刺引流的明確指征我方進(jìn)行手術(shù)操作，符合規(guī)范，醫(yī)院不存在術(shù)后病情關(guān)注不足、診斷處理不及時(shí)的情形。二、在張滿(mǎn)未提供證據(jù)證明喪失勞動(dòng)能力且未經(jīng)司法鑒定、缺乏相關(guān)診療建議的情況下，一審法院錯(cuò)誤地認(rèn)定張滿(mǎn)的誤工期并支持誤工損失。雖然本案張滿(mǎn)被認(rèn)定存在左腎功能下降（傷殘），但右腎功能未存在損害。在醫(yī)學(xué)上認(rèn)為張滿(mǎn)左腎的傷殘等級(jí)并不導(dǎo)致其喪失勞動(dòng)能力，完全可以正常生活，因此，張滿(mǎn)不屬于因傷殘持續(xù)誤工的情形。
被上訴人辯稱(chēng)
張滿(mǎn)辯稱(chēng)，1.本案醫(yī)療過(guò)錯(cuò)問(wèn)題經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)鑒定，醫(yī)院在一審如果對(duì)鑒定書(shū)存在疑問(wèn)或質(zhì)疑，可以申請(qǐng)鑒定人出庭答疑，但醫(yī)院沒(méi)有申請(qǐng)，醫(yī)院提到的關(guān)于機(jī)器問(wèn)題，都是可以通過(guò)與鑒定人和某專(zhuān)家交流和溝通解決，但不能將該疑問(wèn)交給張滿(mǎn)和法庭評(píng)判。2.關(guān)于腎損傷的問(wèn)題，根據(jù)鑒定書(shū)已經(jīng)清楚可知。故該鑒定書(shū)是客觀的。3．張滿(mǎn)在受到腎損傷后經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間治療，個(gè)人體力受到嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致現(xiàn)在仍無(wú)工作。張滿(mǎn)與妻子共同經(jīng)營(yíng)服裝，因?yàn)樵搨b店被迫停業(yè)。張滿(mǎn)出事后，以商行的名義購(gòu)買(mǎi)社保，到2017年被迫停止社保，以靈活就業(yè)的方式只購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保，從中可知張滿(mǎn)在出事后沒(méi)有就業(yè)，且該損害直接導(dǎo)致服裝店被注銷(xiāo)。
一審原告訴稱(chēng)
張滿(mǎn)向一審法院起訴請(qǐng)求：1.廣州市第一人民醫(yī)院賠償張滿(mǎn)醫(yī)療費(fèi)10761.59元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)17900元，護(hù)理費(fèi)26850元，誤工費(fèi)539701.15元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)5000元，殘疾賠償金409750元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)50330元，交通費(fèi)3000元，精神損害撫慰金100000元，共計(jì)1163292.73元；2．本案訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)15880元，由廣州市第一人民醫(yī)院承擔(dān)。以上包括鑒定費(fèi)共計(jì)1179172.73元。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：張滿(mǎn)于2014年11月23日在廣州市第一人民醫(yī)院處住院，入院診斷為腎絞痛、左腎結(jié)石。住院后患者于2014年11月26日行局麻下行左輸尿管上段結(jié)石體外沖擊波碎石治療術(shù)，術(shù)后患者腰痛，予止痛、補(bǔ)液、抗感染等治療。于2014年11月28日行介入手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：左腎內(nèi)血管顯影清晰，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血血管，予以栓塞可疑出血血管，過(guò)程順利。于2015年2月4日全麻下行左腎包膜下血腫穿刺引流術(shù)?；颊哂?015年4月1日前往廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，行左輸尿管結(jié)石輸尿管軟鏡取石治療。4月21日返回廣州市第一人民醫(yī)院。4月27日予患者辦理出院手續(xù)，出院診斷：1.左輸尿管上段結(jié)石；2.左腎包膜下血腫并感染；3.左側(cè)輸尿管上段結(jié)石體外碎石術(shù)后。以上事實(shí)有張滿(mǎn)提供的在廣州市第一人民醫(yī)院的住院病歷、其在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的出院記錄和診斷證明及廣州市第一人民醫(yī)院提供的病歷資料等證據(jù)予以證實(shí)。經(jīng)質(zhì)證，雙方對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)合法性均無(wú)異議，一審法院對(duì)此予以認(rèn)定。
一審法院經(jīng)張滿(mǎn)、廣州市第一人民醫(yī)院雙方協(xié)商一致同意并確定南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心對(duì)本案中廣州市第一人民醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系及參與度進(jìn)行鑒定。一審法院委托該司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。該鑒定機(jī)構(gòu)于2018年9月5日作出鑒定意見(jiàn)書(shū)。該鑒定意見(jiàn)書(shū)的鑒定意見(jiàn)為“廣州市第一人民醫(yī)院在對(duì)張滿(mǎn)的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)行為在患者損害后果中的原因力大小屬主要因素，參與度擬為61%-90%（僅供參考）。張滿(mǎn)腎功能中度下降的傷殘等級(jí)為六級(jí)”。
該鑒定意見(jiàn)書(shū)中分析說(shuō)明部分的內(nèi)容有：“1、關(guān)于ESWL的手術(shù)適應(yīng)癥本例患者為左輸尿管上段結(jié)石…有明確的體外沖擊破碎石的適應(yīng)證，且該種治療方法為首選、最佳的手術(shù)方法。因此，認(rèn)為醫(yī)方手術(shù)適應(yīng)證把握得當(dāng)，手術(shù)方式選擇合理，不存在過(guò)錯(cuò)行為；2、關(guān)于手術(shù)操作過(guò)程腎臟損傷是ESWL較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于沖擊波主要損傷血管組織，凝血功能異常、服用抗凝劑及阿司匹林等藥物都是SWL后腎臟血腫的危險(xiǎn)因素。本例患者在ESWL術(shù)后出現(xiàn)左腎挫裂傷出血，但其自身并不存在上述危險(xiǎn)因素，故主要與手術(shù)操作有直接相關(guān)性…而隨著ESWL過(guò)程中電極的損耗，可能存在能量輸出不穩(wěn)定及焦點(diǎn)漂移現(xiàn)象。故不能排除是否存在能量輸出不穩(wěn)定，電壓過(guò)高情況而導(dǎo)致腎血管損傷因素的存在…即左輸尿管上段結(jié)石仍存在；以及患者ESWL碎石效果不佳且出現(xiàn)腎挫裂傷大出血，損傷嚴(yán)重的后果分析，不能排除操作過(guò)程中焦點(diǎn)漂移了腎損傷。ESWL臨床實(shí)踐證實(shí)是一種安全而有效的非侵入性治療，導(dǎo)致患者如此嚴(yán)重腎損傷出血，臨床上較罕見(jiàn)。據(jù)現(xiàn)有資料分析，患者腎損傷屬于醫(yī)源性，應(yīng)為手術(shù)操作（人為或機(jī)器因素）直接導(dǎo)致，其中能量控制不穩(wěn)、電壓異常、操作過(guò)程定位焦點(diǎn)漂移等因素均不能排除，故醫(yī)方在ESWL過(guò)程中存在未能善盡規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生的義務(wù)的過(guò)錯(cuò)；3、關(guān)于術(shù)后病情觀察及腎損傷的處理（1）腎損傷出血的診斷…但醫(yī)方未能及時(shí)注意或警惕腎損傷的可能，對(duì)于患者術(shù)后腰腹部有無(wú)腫塊、瘀斑，病歷記錄中也未見(jiàn)描述…28日患者才明確診斷為左腎大量出血。因此，分析認(rèn)為醫(yī)方對(duì)患者術(shù)后病情關(guān)注不足，對(duì)腎損傷出血的診斷欠及時(shí)，存在過(guò)錯(cuò)。（2）腎損傷出血及包膜下血腫的處理…醫(yī)方在患者術(shù)后持續(xù)予以保守治療長(zhǎng)達(dá)約2個(gè)月，期間患者仍有明顯腰痛癥狀，血腫吸收不明顯，醫(yī)方未曾考慮過(guò)進(jìn)行穿刺引流術(shù)以減少血腫，處理欠妥善。2015年1月30日患者出現(xiàn)發(fā)熱，血腫合并了感染，此時(shí)有穿刺引流的絕對(duì)指征，但醫(yī)方繼續(xù)抗感染、保守治療，直至2月4日才全麻B超引導(dǎo)下行左腎包膜下血腫穿刺引流術(shù)…綜上，分析認(rèn)為醫(yī)方對(duì)患者左腎包膜下血腫的處理欠積極，穿刺引流術(shù)實(shí)施不夠及時(shí)，存在過(guò)錯(cuò)。4、張滿(mǎn)的傷殘等級(jí)…腎功能中度下降。僅按照該損害后果而言，參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》之規(guī)定，患者張滿(mǎn)腎功能中度下降的傷殘程度為六級(jí)；5、關(guān)于醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)行為與患者損害后果之間的因果關(guān)系…本例患者在左輸尿管上段結(jié)石行體外沖擊波碎石治療后出現(xiàn)左腎挫裂傷、腎包膜下巨大血腫，屬于醫(yī)源性損傷，與本次手術(shù)操作有直接相關(guān)性。根據(jù)現(xiàn)有資料，為直接手術(shù)操作（人為或機(jī)器因素）所致，其中手術(shù)中能量控制不穩(wěn)、電壓異常、定位焦點(diǎn)漂移等因素均不能排除，而在術(shù)后醫(yī)方又對(duì)患者術(shù)后病情關(guān)注不足，對(duì)腎出血的診斷欠及時(shí)，影響介入治療的時(shí)效性，同時(shí)，對(duì)患者左腎包膜下血腫的處理欠積極，穿刺引流術(shù)實(shí)施不夠及時(shí)，上述系列過(guò)錯(cuò)行為與患者左腎損傷及所致左腎功能損害的不良后果之間存在因果關(guān)系，屬于主要參與因素…但仍屬于并發(fā)癥范疇，患者因疾病治療需要，自身需要承擔(dān)一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)前簽署的體外沖擊波碎石知情同意書(shū)中醫(yī)方已經(jīng)告知有腎損傷相關(guān)的并發(fā)癥。故醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥因素與患者損害后果的發(fā)生亦存在一定因果關(guān)系，屬于次要因素?！币陨鲜聦?shí)均由鑒定意見(jiàn)書(shū)予以證實(shí)，雙方對(duì)其真實(shí)合法性均無(wú)異議，均不申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢(xún)。
關(guān)于本案中醫(yī)方診療行為過(guò)錯(cuò)方面，張滿(mǎn)主張基于上述鑒定意見(jiàn)書(shū)的分析說(shuō)明廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，而把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥作為減輕醫(yī)方責(zé)任是沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)的。廣州市第一人民醫(yī)院則認(rèn)為鑒定意見(jiàn)中所考慮的損傷是醫(yī)療固有的合理范圍內(nèi)損傷，該意見(jiàn)書(shū)未明確損傷是機(jī)械因素還是人為因素；另外意見(jiàn)書(shū)也未考慮病情有合并原有感染的情況，故其分析是不合理不充分的。另外廣州市第一人民醫(yī)院對(duì)傷殘等級(jí)六級(jí)予以認(rèn)可，但認(rèn)為該后果是多種因素造成的。張滿(mǎn)認(rèn)為感染也是因醫(yī)方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致，且廣州市第一人民醫(yī)院存在延誤治療的情況。同時(shí)，廣州市第一人民醫(yī)院提出其實(shí)際使用的電磁沖擊波而不是鑒定意見(jiàn)書(shū)中所涉及的液電沖擊波，但對(duì)此未在病歷記載，故申請(qǐng)重新鑒定。張滿(mǎn)對(duì)此不予同意。
關(guān)于張滿(mǎn)所訴各項(xiàng)損失方面，張滿(mǎn)主張醫(yī)療費(fèi)10761.59元，分別為7000元和3733.8元（對(duì)該筆費(fèi)用商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)2542.83元，由張滿(mǎn)承擔(dān)1190.97元）和2570.62元，均有票據(jù)證明；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)17900元，住院179天（從2014年11月23日至2015年5月21日）；護(hù)理費(fèi)26850元，按每天150元計(jì)算上述179天；誤工費(fèi)539701.15元，按照張滿(mǎn)受傷前月平均工資8500元計(jì)算至定殘前一天共1381天，從2014年11月23日至2018年9月5日；營(yíng)養(yǎng)費(fèi)5000元和交通費(fèi)3000元，酌情認(rèn)定；殘疾賠償金409750元；被撫養(yǎng)人生活費(fèi)50330元，兩個(gè)被撫養(yǎng)人為張滿(mǎn)的兒子和母親，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為30198/2＊2＊0.5+30198/3*7*0.5；精神損害撫慰金10萬(wàn)元，鑒定費(fèi)15880元。廣州市第一人民醫(yī)院對(duì)此的意見(jiàn)為：醫(yī)療費(fèi)7000元為張滿(mǎn)所交付押金是未結(jié)醫(yī)療費(fèi)，且實(shí)際產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)12萬(wàn)多元，對(duì)另外兩筆費(fèi)用無(wú)異議，應(yīng)以實(shí)際數(shù)額為準(zhǔn)；對(duì)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)異議，但應(yīng)以2014年11月23日入院至2015年4月27日出院計(jì)算，期間張滿(mǎn)去了其他醫(yī)院但未辦理出院手續(xù)；護(hù)理費(fèi)應(yīng)以80元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算上述住院時(shí)間；誤工費(fèi)對(duì)其計(jì)算至定殘日不認(rèn)可，同時(shí)對(duì)月工資8500元也太高而無(wú)證據(jù)證明；營(yíng)養(yǎng)費(fèi)沒(méi)有依據(jù)，交通費(fèi)太高僅認(rèn)可100元；殘疾賠償金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)無(wú)異議；被撫養(yǎng)人生活費(fèi)方面對(duì)張滿(mǎn)提供親屬關(guān)系證明無(wú)異議，但應(yīng)以農(nóng)村還是城市標(biāo)準(zhǔn)由法院認(rèn)定；精神損害撫慰金超出法律規(guī)定；鑒定費(fèi)無(wú)異議。張滿(mǎn)對(duì)此解釋其在2015年5月21日曾接受廣州市第一人民醫(yī)院護(hù)理，且之前庭審中經(jīng)一審法院核實(shí)廣州市第一人民醫(yī)院認(rèn)可最終出院時(shí)間為2015年5月21日；認(rèn)可上述7000元為交付的押金，另外陳述張滿(mǎn)夫妻共同經(jīng)營(yíng)服裝商行，故出具了上述誤工證明，且其社保均由其妻子以較低標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)并提供社保證明；另外張滿(mǎn)本人是城鎮(zhèn)戶(hù)口。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，患者張滿(mǎn)在廣州市第一人民醫(yī)院住院接受治療，廣州市第一人民醫(yī)院對(duì)張滿(mǎn)實(shí)施了診斷、護(hù)理及治療等診療行為，雙方之間存在診療服務(wù)合同關(guān)系。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為廣州市第一人民醫(yī)院的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、該診療過(guò)錯(cuò)行為是否導(dǎo)致了患者的最終損害后果及兩者之間的因果關(guān)系和原因力比例，另外是張滿(mǎn)所訴各項(xiàng)費(fèi)用的合理合法性。
關(guān)于診療過(guò)錯(cuò)、損害后果、因果關(guān)系及原因力比例方面，一審法院根據(jù)張滿(mǎn)、廣州市第一人民醫(yī)院的一致同意確定了南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行本案醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的鑒定。該鑒定中心也作出了相應(yīng)的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)。張滿(mǎn)、廣州市第一人民醫(yī)院對(duì)該司法鑒定意見(jiàn)書(shū)的真實(shí)性和合法性均予以認(rèn)可，僅是對(duì)所認(rèn)定的醫(yī)方過(guò)錯(cuò)參與度等方面存在差異。結(jié)合雙方對(duì)該鑒定意見(jiàn)書(shū)的質(zhì)證意見(jiàn)可以認(rèn)定廣州市第一人民醫(yī)院對(duì)被鑒定人張滿(mǎn)的診療過(guò)程中存在未能善盡規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生義務(wù)的過(guò)錯(cuò)、對(duì)患者術(shù)后病情關(guān)注不足和對(duì)腎損傷出血的診斷欠及時(shí)存在過(guò)錯(cuò)、對(duì)患者左腎包膜下血腫的處理欠積極和穿刺引流術(shù)實(shí)施不夠及時(shí)存在過(guò)錯(cuò)等。結(jié)合雙方的質(zhì)證意見(jiàn)及對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的分析可以認(rèn)定醫(yī)方在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，同時(shí)考慮到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥因素等醫(yī)學(xué)中的固有風(fēng)險(xiǎn)，綜合本案上述案情酌情認(rèn)定廣州市第一人民醫(yī)院診療過(guò)錯(cuò)行為參與度為70%。廣州市第一人民醫(yī)院參與了鑒定聽(tīng)證等環(huán)節(jié)且陳述其意見(jiàn)，沒(méi)有充分證據(jù)推翻上述鑒定意見(jiàn)書(shū)，也無(wú)申請(qǐng)鑒定人出庭，故其重新鑒定申請(qǐng)沒(méi)有相應(yīng)的依據(jù)。
關(guān)于張滿(mǎn)所訴各項(xiàng)費(fèi)用的合理合法性方面，醫(yī)療費(fèi)方面因張滿(mǎn)并未全部支付該醫(yī)療費(fèi)僅是支付了押金7000元，故應(yīng)由張滿(mǎn)向廣州市第一人民醫(yī)院結(jié)清醫(yī)療費(fèi)后另行起訴解決，一審法院無(wú)法對(duì)該7000元押金進(jìn)行處理。對(duì)剩余兩筆費(fèi)用1190.97元和2570.62元由書(shū)證予以證明，故醫(yī)療費(fèi)為3761.59元。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)計(jì)算時(shí)間應(yīng)從2014年11月23日計(jì)至2015年5月21日為179天，故17900元。護(hù)理費(fèi)也應(yīng)以每天150元計(jì)算179天為26850元。誤工費(fèi)方面，因張滿(mǎn)無(wú)法提供其確切客觀的收入證明，故參照其社保繳存情況及相近行業(yè)職工平均工資酌情認(rèn)定為每月5000元，計(jì)算時(shí)間為2014年11月23日至2018年9月5日為1381日，故誤工費(fèi)為5000/21.75*1381=317471.26元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和交通費(fèi)方面，因張滿(mǎn)已構(gòu)成傷殘且多次就醫(yī)等情況，一審法院酌情認(rèn)定為營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2000元、交通費(fèi)1000元。殘疾賠償金409750元、鑒定費(fèi)15880元，雙方對(duì)此無(wú)異議，一審法院予以認(rèn)定。被撫養(yǎng)人生活費(fèi)方面，結(jié)合張滿(mǎn)所提供的親屬關(guān)系證明及戶(hù)口薄等材料可以認(rèn)定其主張的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)50330元符合法律規(guī)定，一審法院予以認(rèn)定。
根據(jù)一審法院認(rèn)定的上述過(guò)錯(cuò)責(zé)任比例，可以認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)3761.59元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)17900元、護(hù)理費(fèi)26850元、誤工費(fèi)317471.26元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2000元、殘疾賠償金409750元、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)50330元、交通費(fèi)1000元、鑒定費(fèi)15880元，以上共計(jì)844942.85元。由廣州市第一人民醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，即為591460元。精神損害撫慰金方面，一審法院根據(jù)鑒定意見(jiàn)書(shū)及雙方的質(zhì)證意見(jiàn)，并結(jié)合過(guò)錯(cuò)程度及患者自身情況，酌情認(rèn)定廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)張滿(mǎn)精神損害撫慰金40000元。
一審法院判決：一、廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)在本判決生效之日起五日內(nèi)賠償張滿(mǎn)醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)共計(jì)591460元及精神損害撫慰金40000元。二、駁回張滿(mǎn)的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費(fèi)6395.86元（張滿(mǎn)已預(yù)付），由張滿(mǎn)負(fù)擔(dān)2970.81元，由廣州市第一人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)3425.05元。
本院查明
本院二審期間，張滿(mǎn)、廣州市第一人民醫(yī)院未提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明，一審判決查明事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，關(guān)于廣州市第一人民醫(yī)院在本案中的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，對(duì)此一審法院委托南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行了鑒定。經(jīng)審查，該鑒定意見(jiàn)程序委托合法，分析說(shuō)明充分、合理。關(guān)于廣州市第一人民醫(yī)院上訴稱(chēng)涉案機(jī)器是電磁波源碎石機(jī)，并非是液電沖擊波碎石機(jī)，故不存在“電極損耗”“能量輸出不穩(wěn)定”等問(wèn)題，本院對(duì)此認(rèn)為，對(duì)涉案機(jī)器的是屬于電磁碎石機(jī)，還是液電碎石機(jī)，應(yīng)該由廣州市第一人民醫(yī)院承擔(dān)舉證責(zé)任，而不是由患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任。
根據(jù)病歷中的《體外沖擊波碎石治療記錄》顯示，案涉手術(shù)碎石電壓是3檔，觸發(fā)頻率是80次/分，沖擊波次數(shù)是2100次，但是對(duì)應(yīng)電壓KV值不明確，能源設(shè)定過(guò)程無(wú)客觀記錄，在病歷材料中也無(wú)機(jī)器的具體信息。而鑒定意見(jiàn)也對(duì)此作出了分析，根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范及指南，ESWL一般電壓8-14KV，轟擊次數(shù)＜3000次，沖擊波釋放頻率一般60-90次/分。能量設(shè)定方法是用最低的沖擊劑量開(kāi)始，逐漸增加能量，觀察結(jié)石粉碎后逐漸遞減能量和沖擊次數(shù)達(dá)到碎石效果。控制能量及縮小聚焦區(qū)范圍等措施能夠減少周?chē)M織損傷。由此可見(jiàn)，根據(jù)臨床規(guī)范及指南的要求，對(duì)應(yīng)電壓KV值和能源設(shè)定過(guò)程對(duì)判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)操作規(guī)程是否符合規(guī)范起著重要判斷作用。而在廣州市第一人民醫(yī)院的《體外沖擊波碎石治療記錄》中無(wú)上述數(shù)據(jù)，故鑒定意見(jiàn)作出張滿(mǎn)的腎損傷屬于醫(yī)源性損傷，應(yīng)為手術(shù)操作（人為或機(jī)器因素）直接導(dǎo)致的認(rèn)定，分析充分。且在廣州市第一人民醫(yī)院得知鑒定意見(jiàn)中已經(jīng)明確“能源輸出不穩(wěn)定”“電壓過(guò)高”“焦點(diǎn)漂移”的分析意見(jiàn)后，廣州市第一醫(yī)院本可以申請(qǐng)鑒定人出庭對(duì)鑒定意見(jiàn)中該問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明，但其也沒(méi)有申請(qǐng)鑒定人員出庭。故此，不能將涉案機(jī)器是屬于電磁碎石機(jī)還是液電碎石機(jī)的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給患者，廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，本院對(duì)鑒定意見(jiàn)關(guān)于該問(wèn)題的分析予以采納。
同時(shí)，廣州市第一人民醫(yī)院對(duì)張滿(mǎn)在手術(shù)后的病情觀察存在不足，患者在進(jìn)行體外碎石治療之后，有持續(xù)訴腰痛，疼痛明顯，但是醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)注意或警惕腎損傷的可能，對(duì)于患者手術(shù)之后的腰腹部有無(wú)腫塊、瘀斑也無(wú)描述，直至28日才明確是左腎大量出血，因此醫(yī)院在對(duì)患者術(shù)后病情關(guān)注不足，對(duì)腎損傷出血診斷不及時(shí)。根據(jù)護(hù)理記錄顯示，在11月26日17:01開(kāi)始，患者的左下腹疼痛是重度，17:12,17:36均是重度，在18:55，20:37,21:34重度。即使是在27日的護(hù)理記錄記錄，患者多次訴疼痛加重，但醫(yī)院直至28日才行B超、CT檢查。應(yīng)對(duì)上存在不足，重視不夠。
關(guān)于對(duì)患者術(shù)后采取保守治療是否恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題，在患者腎損傷后，采取保守治療確實(shí)是符合診療規(guī)范要求。鑒定意見(jiàn)也對(duì)此指出，保守治療為絕大多數(shù)腎損傷患者的首選治療方法，大部分患者也可以通過(guò)保守治療獲得治療效果。但在保守治療的過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行觀察，如出現(xiàn)需要穿刺引流的指征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)行手術(shù)介入。鑒定意見(jiàn)指出，在2015年1月30日，患者出現(xiàn)發(fā)熱、血腫合并感染，此時(shí)已經(jīng)具有穿刺引流的絕對(duì)指征。該分析充分合理，本院予以采納。廣州市第一人民醫(yī)院上訴稱(chēng)，采取的治療方式經(jīng)過(guò)了多次全科討論和院外專(zhuān)家會(huì)診討論。根據(jù)病歷記錄顯示，廣州市第一人民醫(yī)院有組織進(jìn)行疑難病歷討論，但邀請(qǐng)外院專(zhuān)家討論是在2015年2月4日，其意見(jiàn)是盡早手術(shù)治療。即外院專(zhuān)家首次參與討論的時(shí)間是在2月4日，其意見(jiàn)也是進(jìn)行手術(shù)治療，故鑒定意見(jiàn)對(duì)此分析充分，本院予以確認(rèn)。
綜上，一審法院在綜合考慮醫(yī)方在本案中存在的過(guò)錯(cuò)，以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥因素等醫(yī)學(xué)中固有風(fēng)險(xiǎn)，酌情認(rèn)定廣州市第一人民醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)參與度為70%，認(rèn)定依據(jù)充分，結(jié)論并無(wú)不當(dāng)，本院予以確認(rèn)。對(duì)張滿(mǎn)和廣州市第一人民醫(yī)院對(duì)該問(wèn)題的上訴理由均不予采納。
關(guān)于賠償費(fèi)用的認(rèn)定問(wèn)題，張滿(mǎn)因?yàn)樯姘羔t(yī)療行為導(dǎo)致腎功能受損，被鑒定為六級(jí)傷殘，故一審法院支持其殘疾賠償金和誤工費(fèi)，并未違反法律規(guī)定。關(guān)于誤工費(fèi)的認(rèn)定，廣州市第一人民醫(yī)院主張根據(jù)《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》（GA/T1193-2014）認(rèn)定誤工期，該規(guī)范第8.5腎損傷載明破裂傷的誤工期為90-120日，而張滿(mǎn)在廣州市第一人民醫(yī)院的住院期間從2014年11月23日至2015年5月21日（共180日），如果按照120天計(jì)算張滿(mǎn)的誤工期，此時(shí)張滿(mǎn)還在住院期間內(nèi)，顯然不足以彌補(bǔ)其誤工損失。但一審法院將張滿(mǎn)的誤工期從2014年11月23日計(jì)算至2018年9月5日依據(jù)亦不充分，理由如下：一是根據(jù)張滿(mǎn)實(shí)際受傷情況，其是一只腎功能受損，從臨床上并無(wú)法證實(shí)其在2018年9月5日之前完全不能工作。二是本案中并無(wú)鑒定機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)張滿(mǎn)的誤工期作出認(rèn)定，在廣州市第一人民醫(yī)院的出院記錄中并未注明張滿(mǎn)需要全休。三是張滿(mǎn)在本案中也沒(méi)有提交證據(jù)證實(shí)其在廣州市第一人民醫(yī)院出院后有在外院的就診，且外院診斷證明其需要全休?？紤]到張滿(mǎn)的自身情況、損傷情況和臨床治療等各項(xiàng)因素，本院對(duì)張滿(mǎn)的誤工時(shí)間酌情認(rèn)定為在張滿(mǎn)出院后再支持120天，即誤工時(shí)間共為300天（180天+120天）。另，張滿(mǎn)上訴稱(chēng)應(yīng)按照72309元/年的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算其誤工標(biāo)準(zhǔn)并未超出法律規(guī)定，本院予以采納。即廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)向張滿(mǎn)支付誤工費(fèi)59432元【72309元×（300日÷365日）】。
對(duì)一審法院認(rèn)定的其他費(fèi)用，本院予以確認(rèn)。
綜上，可以認(rèn)定張滿(mǎn)損失為：醫(yī)療費(fèi)3761.59元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)17900元、護(hù)理費(fèi)26850元、誤工費(fèi)59432元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2000元、殘疾賠償金409750元、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)50330元、交通費(fèi)1000元、鑒定費(fèi)15880元，以上共計(jì)586903.59元。由廣州市第一人民醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，即為410833元。另，廣州市第一人民醫(yī)院還需支付張滿(mǎn)精神損害撫慰金40000元。
綜上所述，一審法院對(duì)廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的比例認(rèn)定正確，但對(duì)誤工費(fèi)用認(rèn)定欠妥，本院予以糾正。依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第二十二條、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十五條以及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)、第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、維持廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院（2019）粵0104民初723號(hào)民事判決第二項(xiàng)。
二、變更廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院（2019）粵0104民初723號(hào)民事判決第一項(xiàng)為：廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)在本判決生效之日起五日內(nèi)賠償張滿(mǎn)醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)共計(jì)410833元及精神損害撫慰金40000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)6395.86元，由張滿(mǎn)負(fù)擔(dān)3950.53元，由廣州市第一人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)2445.33元。
二審案件受理費(fèi)5916元，由張滿(mǎn)負(fù)擔(dān)3623元，由廣州市第一人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)2293元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 印 強(qiáng)
審判員 蘇韻怡
審判員 李 婷
二〇一九年九月二十七日
書(shū)記員 李 爽
